Caso clínico HTA

Patología

Historia clínica

Paciente femenino de 55 años que acude a consulta por HTA de difícil control farmacológico. Fue diagnosticada de HTA a los 35 años de edad, con un control difícil a pesar de varios tratamientos combinados, que se modifica constantemente. En dos oportunidades presentó escotomas, confusión mental (disminución de la atención, aletargamiento y desorientación en tiempo), siendo hospitalizada como Encefalopatía Hipertensiva.

Historia clínica

La paciente acude a la consulta por presentar cefaleas matutinas episódicas, tinnitus y dolores torácicos atípicos (sin relación a esfuerzos, tipo hincada, no irradiado que podía durar 6 a 8 horas), se le realizó hace 18 meses con una prueba de esfuerzo no concluyente. Está tomando una combinación de betabloqueante y diurético.

Madre fallecida a los 69 años por un accidente cerebrovascular y una hermana de 64 años diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo II e HTA

Antecedentes familiares

Presión arterial (media de tres lecturas) después de 10 minutos de reposo de 168/104 mmHg. frecuencia cardiaca de 72 latidos/min. Peso: 96 kg Talla 1.62 m Choque de punta por fuera de la línea medio clavicular, 2° ruido aumentado (componente aórtico). No soplos. Abdomen: no hepatomegalia, no soplos abdominales. Miembros inferiores edemas ++/4+. Fondo de ojo con un cierto grado de espasticidad arterial

Examen físico

Colesterol de 205 mg/dL, Triglicéridos de 180 mg/dL, Ácido úrico 9 mg/dL.

El resto de análisis (hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, enzimas hepáticos, sodio, potasio y sedimento urinario) fueron normales. La proteinuria en orina de 24 horas fue de 0,50 g/24h. El ECG mostraba un patrón de hipertrofia ventricular izquierda, con una suma de la onda S en V1 y de la onda R en V5 de 40 mm. La ecografía renal mostraba siluetas renales de tamaño y morfología normales

Exámenes auxiliares

Se instauró una pauta farmacológica de tres fármacos con inhibidor de la ECA, diuréticos y betabloqueador, en una sola tomamatutina, conjuntamente se le prescribió ácido acetil salicílico 81 mg diarios y se insistió en dieta hiposódica e hipocolesterolémica. En la siguiente visita, tres semanas después, presentaba una media de tres lecturas de presión arterial después de 5 minutos de reposo de 135/85 mmHg, la sintomatología había desaparecido y se realizó un MAPA para evaluar el comportamiento de la presión arterial durante 24 hrs que mostró encontrarse controlada la presión arterial.

Exámenes auxiliares

CASO CLINICO #2

Caso clínico

Paciente masuculino de 50 años consulta al servicio de cardiología en enero del 2007 por palpitaciones

Antecedentes personales

Obesidad• HTA: diagnosticada hace aproximadamente 10 años en tratamiento con nifedipina retard 60 mg/día• DBT II: en tratamiento con glibenclamida 5 mg/ día.

Antecedentes familiares

-Padre: vasculopatía periférica-Madre: diabetes mellitus II

Examen físico

TA 140/100 mmHg Peso 92,500 kg Talla 165 cm IMC 33Obesidad central y soplo sistólico apical 2/6 el resto del examen era normal

Laboratorio

Hcto: 40,6%GB: 9.000 xmm3 Urea: 48 mg% Cr: 1 mg% Colesterol total: 170 mg% TG: 306 mg% Na+:140 mEq/lt K+: 3,1 mEq/lt Serología para Chagas negativa

ECG

Ritmo sinusal. FC 80 l/min. PR: 0,20, QRS 0.08, AQRS 45º. Extrasístoles ventriculares. Sobrecarga Ventricular Izquierda. Trastornos difusos de la repolarización.

Ecocardiograma doppler (14/03/07): AI: 42 DDVI: 42 SIVD: 14 PPD: 13 FEY 65%Cardiopatía hipertensiva parámetros de doppler cardiaco dentro de los parámetros normales excepto alteración de la relajación del VIComienza tratamiento con amiodarona (600mg/día), carvedilol (6,250/día), enalapril (10mg/día)

1º internación (22/03/09-03/04/09)

A los 6 días de iniciar dicho tratamiento consulta por debilidad generalizada y palpitaciones constatándose una TA 160/100 mmHg y K+ sérico de 1,6 mEq/lt. Se interna para estudio y reposición de K+ en forma EV

TAC de abdomen superior con contraste EV (25/03/07): Formación hipodensa con discreto refuerzo al contraste en relación a la glándula suprarrenal derecha de 24 mm. Esteatosis hepática, litiasis renal izquierda, quistes renales bilaterales.

RMI (30/03/07): Imagen en glándula suprarrenal derecha de 2 cm, con baja señal de resonancia en T1 y T2.

El día 03/04/07 se realizaron determinaciones de laboratorio (Tabla Nº2) luego de 4 días de suspender enalapril (30mg/día) y bajo tratamiento con amplodipina (10 mg/día) y carvedilol (25mg /día)Persistió con registros hipertensivos a pesar del tratamiento farmacológico y se adiciono K+ vía oral (gluconato de K+ 60cc/día)

Tabla n.2

2º internación (31/10/07-03/11/07)

Se reinterna en noviembre por persistir con registros hipertensivos e hipopotasemias reiteradas (Tabla nº1)Se comienza tratamiento con verapamilo (120mg/día), doxasozina (1mg/día) y alfa metil dopa (1000mg/día) por un mes con el fin de realizar nueva determinación de renina y aldosterona con deambulacion. (Tabla Nº2)

Tabla n. 1

Tabla n. 1

Tabla n.2

3º internación (28/11/07-06/12/07)

El día 30/11/2007 se realizan nuevas determinaciones en forma basal y post estimulo (tabla Nº2)Doppler de arterias renales (13/12/07): onda de velocidad con flujo conservado de buena magnitud sin aumento de la velocidad en forma bilateral. Conclusión: ausencia de estenosisInsulinemia 21 u U/ml (Valor de referencia: 3-17) Hb glicosilada 6,3%)

3º internación (28/11/07-06/12/07)

Medicación al alta: espironolactona 200 mg/día, losartan 100mg/día, amlodipina 10mg/día, K+ oral 60cc/día, metformina 500 mg/díaA principios del 2008 durante el seguimiento por consultorio externo persiste con registros hipertensivos TA 170/100 y alteraciones en el laboratorio Glu: 164mg% U: 45mg% Cr: 1,3 mg% Na+: 143meq/lt K+:2,7meq/lt Orina aislada: Densidad: 1015 PH: 6,5 Na+U: 56 mEq/lt K+U: 95 mEq/lt por lo cual se incremento metformina (1000mg/día), espironolactona (300 mg/día) y se agrega enalapril (10mg/día)

4º internación (04/08/08-08/08/08)

Paciente consulta por palpitaciones y debilidad generalizada. Refiere el abandono de la medicación hace 3 meses. Se externa con amlodipina 10 mg/ día con plan de nueva determinación de Aldosterona, Renina y Metanefrina por consultorio

5º internación (20/11/08-28/11/08)

Se realiza interconsulta con endocrinología quien solicita nueva imagen, hormonas tiroideas y bloqueo con espironolactona TAC de abdomen (25/11/08) Esteatosis hepática litiasis renal izquierda formación nodular en suprarrenal derecha que mide 2,5 cm con refuerzo discretamente heterogéneo

Resolución del caso

ADRENALECTOMÍA DERECHA VIDEOLAPAROSCOPICA

Anatomía Patológica: Fragmentos de tejido constituidos por proliferación de células adrenales corticales correspondientes a zona glomerular y fasciculada con núcleos bizarros, multinucleacion, sin imágenes mitóticas ni necrosis. El cuadro histomorfologico es consistente con adenoma adrenocortical .

Evolución: asintomático con K+ normal y TA controlada en tratamiento con Enalapril 20 mg/d y metformina 1000mg/d