CASO CLÍNICO

Nombre: V.T.AEdad: 78 añosSexo: Masculino.Nacionalidad: MexicanoLugar de Origen: Durango Dgo.Lugar de Residencia: Durango Dgo.Domicilio: Calle las Adelitas # 413 colonia Emiliano Zapata.Religión: CatólicaHospital: Hospital General Regional Zona 1 IMSSPiso: CirugíaCama: 306Fecha de Ingreso:09/ 10/2012Interrogatorio: DirectoEstado civil: Casado

Ficha de identificación

Huérfano.Criado con sus tíos.1 tía y 3 tíos todos finados de causas desconocidas.2 hijas y 1 hijo en ABES.

Niega DM, HTA.

Antecedentes Heredofamiliares

Antecedentes Personales Patológicos

Niega enfermedades infecciosas de la infancia, tuberculosis, neumonías, parasitosis, enfermedades Venéreas, salmonelosis.

Niega intervenciones quirúrgicas, alergia a medicamentos, transfusiones.

Traumatismos: Volcadura por trabajo hace 39 años, sólo presentando escoriaciones.

Antecedentes personales no patológicos

Hábitos personales.Baño: 4 veces por semanaDefecación: 1-2 veces por díaLavado de dientes: 3 veces al día (actualmente usa placa dental).

Vivienda:La casa consta de 2 cuartos con 1 baño y cocina separados, techo de loza, paredes de ladrillo enjarrado con yeso, vitropiso. Cuenta con todos los servicios públicos (agua, luz, red de drenaje). Habitan 2 personas, zoonosis negativa.

Tabaquismo: +, desde los 13 años, 12 cigarrillos por día, lo dejó hace 1 año.

Alcoholismo: +, empezó a los 17 años, disminuyó su consumo desde hace 1 año pero refiere beber de forma ocasional en fiestas.

Toxicomanías: --

Alimentación: Ingiere tres comidas al día, con una dieta variada (cárnicos, pescado, frutas, verduras, cereales, azucares) en buena cantidad. Rica en frijol, arroz y carne blanca.

Deportes: No realiza actividad física.

Sin escolaridad.

Inmunizaciones: Refiere la aplicación de la vacuna hepatitis B, triple viral, sarampión, BCG, influenza estacional.Control de vacunación en la clínica 44. Tiene cita cada mes.

Hipersensibilidad / alergias: -

Trabajo: Jubilado desde hace 10 años, trabajaba en el aserradero como cargador de madera.

Paciente del sexo masculino de 78 años de edad que ingresa al servicio de urgencias por dolor tipo terebrante en epigastrio que se irradia a espalda y ambos hombros.

Presencia de ictericia en conjuntivas, piel y mucosas. Pérdida de peso de 7 Kg en los últimos 2 meses.

El día 4 de Septiembre del 2012 fue a consulta por dolor en epigastrio y se le administró gel de aluminio y ranitidina por sospecha de gastritis.

El día 12 de Septiembre del 2012 vuelve a la consulta por el mismo dolor y se le administra gel de aluminio y ranitidina por diagnostico presuntivo de colitis.

Padecimiento actual.

El día 18 de Septiembre del 2012 acude a la Cruz Azul y se le administra butilhiosina, se le realiza un ultrasonido pero no se encuentran anormalidades.

El 20 de Septiembre inicia con ictericia.

El día 5 de Octubre del 2012 acude con el médico familiar en la clínica 44 y se le realizan un ultrasonido y exámenes de laboratorio por presunto diagnóstico de colitis.

El 9 de octubre del 2012 se le realiza un electrocardiograma y ese mismo día es internado en urgencias porque persiste el dolor.

Interrogatorio por aparatos y sistemas.

Aparato digestivo: refiere boca seca, disfagia, nauseas persistentes, dolor de tipo lacerante en epigastrio e hipogastrio, pujo y tenesmo, diarrea color negra.

Aparato cardiovascular: niega disnea, cianosis, hipertensión, edema, sin palpitaciones, síncope ni cefalea.

Aparato respiratorio: refiere presencia de tos escasa con expectoración amarillenta; niega disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vómica, y alteración de voz

Aparato urinario: refiere coluria, niega alteraciones de la micción, dolor, alteraciones en la cantidad de orina, disminución del calibre del chorro.

Aparato genital: sin datos patológicos.

Aparato hematológico: refiere astenia, adinamia, niega hemorragias.

Sistema endócrino: refiere piel xerótica con presencia de ictericia desde el 20 de Septiembre.

Sistema nervioso: refiere marcha antiálgica por dolor constante, sensibilidad en tegumentos normal, niega convulsiones, cefalea, confusión, parálisis y vértigo.

Sistema sensorial: conjuntivas ictéricas ++++, hipoacusia por edad desde hace 3 años, buena olfacción. Niega pérdida de la visión.

Síntomas generales: refiere astenia +++, adinamia +++, anorexia +++, fiebre - y pérdida de peso.

Diagnósticos anterioresColitis y gastritis.

Tratamientos empleados anteriormente:Ketorolaco IV 30 mg/8 hButilhiosina AMP IV 20 mg/8 hOmeprazol AMP IV 40 mg/24 hCeftriaxona IV 1/g

Exploración física.FC: 69 l/minTA: 120/70 mmHgFR: 20 r/minTemperatura: 36.0 °Peso actual: 75.300 kgPeso anterior: 82 kgPeso ideal: 80 kg.Estatura: 1.82 m

Exploración general.

Paciente masculino, íntegro, de edad aparente que concuerda con la cronológica, consciente, tranquilo, sin facies característica de dolor, con capacidad para deambular, tez morena con ictericia ++++, posición libremente escogida, orientado en tiempo, espacio y lugar, marcha antiálgica y cooperador.

Cabeza: cráneo normocéfalo, alopecia en la región frontal y coronal, sin dientes, utiliza placa dental completa.Tegumentos de cabeza y cara con presencia de ictericia++++ y conjuntivas con ictericia ++++.

Cuello: sin presencia de ganglios palpables, deglución sin dificultad, cartílago tiroides palpable y con movimiento.

Tórax: tórax normolíneo, ventilación normal, ruidos cardiacos normales, movimientos respiratorios normales.

Exploración regional.

Abdomen: abdomen blando sin resistencia muscular, dolor a la palpación en hipocondrio derecho, e izquierdo al soltar presión. Crecimiento hepático de 4 dedos bajo el reborde costal derecho. Con presencia de ictericia en piel. Ruidos peristálticos 11-12. Signo de Murphy negativo.

Miembros: Miembros superiores: íntegros sin edema, con hiperqueratosis, piel xerótica, con presencia de ictericia. Callosidades en codos y equimosis en antebrazo. Miembros inferiores: íntegros, sin aspecto de edema, piel xerótica y presencia de ictericia, sin deformaciones.

Genitales: no explorados.

Laboratorios.

Biometría Hemática:

Biometria Resultado U.M. Valores de Referencia

Leucocitos 9.13 μl 4.00 – 11.00

Eritrocitos 4.42 μl 4.00 – 6.20

Hemoglobina

13.7 g/dL 11.0 – 18.0

Hematocrito 40.2 % 35.0 – 55.0

VCM 91.0 μm3 80.0 – 100.0

HCM 31.0 pg 26.0 – 34.0

CCMH 34.1 g/dl 31.0 – 35.0

RDW-CV 14.9 % 11.0 – 16.0

Plaquetas 341 mm3 150 – 400

VPM 9.5 μm3 6.0 – 10.0

RDW-SD 49.7 fL 37.0 – 54.0

Biometria Resultado U.M. Valores de Referencia

Linfocitos %

15.3 % 25.0 - 50.0

Monocitos % 8.1 % 2.0 – 10.0

Neutrófilos %

74.8 % 50.0 – 80-0

Eosinófilos %

1.5 % 0.0 – 5.0

Basófilos % 0.3 % 0.0 – 2.0

Linfocitos # 1.40 mm3 1.0 – 5.0

Monocitos # 0.74 mm3 0.10 – 1.0

Neutrófilos # 6.82 mm3 2.00 – 8.00

Eosinófilos # 0.14 mm3 0.00 – 0.40

Basófilos # 0.03 mm3 2.00 – 8.00

TP 19.2 seg 11.2 – 15.2

TTP 28.8 seg 26.0 – 40.0

Fibrinógeno

664 mg/dl 161.0 465.0

Química Sanguínea:

Examen Resultado

U.M Valores de Referencia

Glucosa 99.0 mg/dL 74.0 – 106.0

Urea 28.4 mg/dL 19.0 – 43.0

Nitrógeno Ureico

13.3 mg/dL 7.0 – 20.0

Creatinina 0.8 mg/dL 0.6 – 1.2

Bilirrubina Total

8.60 mg/dL 0.20 – 1.30

Bilirrubina Conjugada

5.00 mg/dL 0.00 – 1.10

Bilirrubina No Conjugada

1.50 mg/dL 0.00 – 1.10

Proteínas Totales

7.33 g/dL 6.3 – 8.2

Globulinas 3.3 g/dL 2.0 – 3.5

Relación A/G 1.2 1.0 – 2.0

Albúmina 4.0 g/dL 3.5 – 5.0

Examen Resultado

U.M Valores de Referencia

ALT 418 UI/L 21 – 72

AST 185 UI/L 17 – 59

FA 893 UI/L 38 – 126

DHL 934 UI/L 313 - 618

Examen Resultado U.M. Valores de referencia

Densidad 1.020

pH 5 4-7

Proteinas 25 mg/dL

Glucosa NORM mg/dL

Cetonas NEG mg/dL

Bilirrubina 6 mg/dL

Urobilinogeno 8 mg/dL

Nitritos POS mg/dL

Leucocitos 25 μl

Hemoglobina 10 μl

Examen general de Orina:

Observaciones: Escasa mucinaSedimento: Leucocitos (3-5 x C) Eritrocitos (0-1 x C) Celulas Epiteliales (Moderadas)

Examen Resultados U.M Valores de referencia

Amilasa 56 UI/L 30-110

Lipasa 160 UI/L 23-300

Diagnóstico?