CAS CLÍNIC

DISTROFIA TORACICA ASFIXIANTEO ENFERMEDAD DE JEUNE

I. Badell, J. Cubells, M. González-Palaciosy A. Sardina

Jeune y sus colaboradores describen en el ario 1954 (21) bajo el títulode «policondrodistrofia con bloqueo torácico de evolución fatal», y al ariosiguiente bajo el de «distrofia torácico asfixiante de carácter familiar» (22),un síndrome singular caracterizado por la asociación de tórax estrecho concostillas horizontalizadas y cortas, ensanchadas en u extremidad anterior,situación alta de clavículas, alteraciones epífisc-metafisarias de los huesoslargos, siendo cráneo y columna normales; alteración de la dinámica res-piratoria presentando una respiración de tipo abdominal con inmovilidadtorácica. La evolución, agravada por la frecuente presentación de infec-ciones pulmonares, fue rápidamente fatal.

Posteriormente han sido descritos unos cincuenta casos en la literaturamundial, predominantemente francesa, italiana y americana, con mayoro menor expresividad.

Expondremos los hechos principales hallados en nuestra paciente yharemos revisión general de los distintos aspectos de esta enfermedad.

Observación Mónica G. de 2 arios y medio de edad, ingresa en nuestroservicio por presentar un cuadro de bronquitis espástica.

Padres sanos, no consanguinidad y ningún antecedente familiar deinterés excepto una única hermana mayor fallecida a las pocas horas devida por un cuadro de distress respiratorio.

Embarazo y parto normales. Presentación cefálica. Nace bien, a tér-mino con peso de 3.850 gr. Lactancia mixta con introducción progresiva delos alimentos bien reglada. Desarrollo pondo-estatural dentro de la nor-malidad. Desarrollo psico-motor normal.

Desde los 7 meses presenta procesos bronquiales de repetición conun ritmo mensual e incluso quincenal, siendo en general afebriles.

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La enfermedad actual, se inicia 4 días antes del ingreso con rinorrea,tos y fiebre 38,5° C a los que posteriormente se añaden sibilancias y dificul-tad respiratoria, motivando consultar de urgencia la persistencia del cuadro.

A su ingreso, nos llama la atención su aspecto morfológico disforme:turricefalia, epicantus, oblicuidad palpebral antimongólica, tórax pequeñoen campana, nódulos raquitiformes a nivel de ambas líneas axilares ante-riores, tronco largo a expensas de abdomen que es globuloso, extremidadescortas, y pies y manos con dedos cortos de aspecto tosco, pelvis ancha yrectificación de la lordosis lumbar fisiológica.

TABLA I: Medidas de la niña y valores normales (percentil 50)

Peso: 13 kg. N: 13,43 kg.

Talla: 88 cm. N: 91,4 cm.

Perímetro craneal: 50 cm. N: 48,8 cm,

Perímetro torácico: 46,5 cm. N: 51,5 cm.

Perímetro abdominal: 48,5 cm. N: 47 cm.

Distancia pubis-pie: 36,5 cm. N: 40 cm.

Braza: 78 cm. N: 88 cm.

Diferencia braza-talla: —10 cm. N: —3 cm.

Anchura pelvis: 19 cm. N: 14,8 cm.

Tronco: 58 cm. N: 54,4 cm.

En cuanto a la exploración hallarnos a la niña afebril, con subcianosislabial, inmovilidad torácica, respiración de tipo abdominal con tiraje sub-costal; auscultación cardíaca normal, auscultación respiratoria: taquipnea48 respiraciones por minuto, espiración alargada, sibilantes y estertoressubcrepitantes de gruesa y mediana burbuja diseminados; exploración ab-dominal: hepatomegalia 4 traveses, esplenomegalia 3 traveses.

La radiografía de tórax muestra insuflación pulmonar bilateral sinotras alteraciones parenquimatosas. Silueta cardio-vascular normal. Estadoacido-base y gasometría: acidosis mixta de predominio respiratorio ehipoxemia, pH: 7,24,. p0 2 : 56,7 mm.Hg., pCO2 : 53,6 mm.Hg., Bic.St.: 19,7mEq/L, E.B.: —5,2 mEq/L, Sat.0 2 : 82,8 %, normalizándose posteriormentela acidosis y persistiendo la hipoxemia. El hemograma no muestra alte-raciones. VSG: 30 mm. a la 1." h. Test del sudor: 20 mEq/L de Cl. Gluce-mia: 69 mg/100 ml. Urea en sangre: 36 mg/100 ml. y en orina: 9,5 g/24horas. Creatinemia: 1,6 mg/100 ml., creatininuria: 0,6 g/L. Proteinograma:proteínas totales 68 g/L (Alb. 36,1; alfa, 3,7; alfa2 10,5; beta 7,5; gamma 10,2)destacando el aumento de la fracción alfa2 . GOT: 12 mu/ml. GPT: 4 mu/ml.Calcemia: 8,6 mg/100 ml. Fosforemia: 6,2 mg/100 ml. Fosfatasas alcalinas:121 mu/m1. Ionograma en sangre: Na:145 mEq/L, K:3,3 mEq/L, C1:94mEq/L. Ionograma urinario: Na:13 mEq/24 h., K:25 mEq/24 h., C1:24mEq/24 h.

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En orina pH:5, densidad 1.005, proteinuria discreta de tipo no selec-tivo: 1,6 g/L que posteriormente desciende a 0,95 y 0,44 g/L. No efectua-rnos aclaramiento de urea por presentar una insuficiente diuresis/minuto.Aclaramiento de creatinina: 23,1 ml. min/1,73 m 2 (normal para su edad108,8 +- 13,5 ml. min/1,73 m2).

Sedimento de orina: negativo en un primer examen, muestra discretaleucocituria de 8-10 por campo con urocultivo positivo a Klebsiella. Amino-aciduria: normal. Fondo de ojo: normal. Cariotipo: 46 XX. Llama la aten-ción la oliguria de 250 cc/24 h. y la tendencia a una discreta hipertensión120/180 mm. Hg.

Urografía endovenosa: aumento discreto del tamaño de ambas siluetasrenales, eliminación conservada, distorsión de cuellos calicilares y defor-mación de los mismos por probable displasia quística. Cistografía normal.Gammagrafía renal bilateral normal

Estudio radiológico óseo: caja torácica anormalmente pequeña condisminución del diámetro ántero-posterior y más discreta del lateral. Cos-tillas cortas, con una disposición horizontal, ensanchadas en su parteanterior y que no se extienden alrededor del tórax. Ampliación de la cur-vatura de las costillas inferiores alrededor de las vísceras abdominales dan-do lugar a la configuración de un tórax en campana. Clavículas altas enforma de «manillar de bicicleta», a nivel de C 7 . Cráneo radiológicamentenormal. En pelvis se aprecia ensanchamiento de ambos huesos ilíacos, conlas escotaduras sacroilíacas proyectadas hacia abajo y discretamente haciaafuera, todo esto, unido a la configuración en gancho de la escotaduraciática mayor, le confiere el aspecto de «pelvis en tridente». Existe asi-mismo un marcado aplanamiento de los techos acetabulares. En columnavertebral se observa únicamente una rectificación Je las curvaturas fisioló-gicas. En pies y manos se observa una hipoplasia de las falanges distales,siendo más marcada a nivel de manos. Epífisis discretamente ensanchadasy con tendencia a una configuración en cono. Huesos largos acortados eincurvados. Resto de estudio esquelético es normal. Densidad y madura-ción ósea son normales.

Tratada con Solufilina, Hexoprenalina, Ioduro potásico, Prednisona yAmpicilina, evoluciona lentamente de forma favorable, siendo dada de altaa los 25 días de su ingreso. En dos ocasiones más la observamos porpresentar cuadros de infección respiratoria de tipo bronquial. Pos tenor-mente por traslado de lugar de residencia de nuestra paciente, ésta fuecontrolada en la Clínica Infantil de la Seguridad Social de Bilbao, dondele fue practicada biopsia renal que mosetraba dilatación tubular, esclerosisperiglomerular y nefritis intersticial. Falleció tras agravación súbita de suinsuficiencia renal a la edad de 3 arios.

Comentario La distrofia torácica asfixiante la podemos incluir, se-gún la reciente clasificación de Collado (9) de las enferme-

dades constitucionales de la osificación dentro de las alteraciones del car-tílago de crecimiento con predominio de alteraciones costales junto al sín-drome de Ellis-Van-Creveld y muy próxima a otras enfermedades comoacondroplasia, nanismo diastrófico, nanismo metatrópico, displasias es-póndiloepifisarias y displasia poliepifisaria.

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Podemos distinguir, siguiendo a Combe (10), varias formas clínicas:

1. Forma mayor: correspondiendo a un 50 % de los casos publicados,mortal en el recién nacido o en edad temprana debido a una gran restric-ción respiratoria que condiciona un cuadro de asfixia e infección bronco-pulmonar irreparables. Contribuye a la gravedad la hipotonía muscular.

2. Forma grave: en la que tras un período de tiempo más o menoslargo de infecciones pulmonares reiterativas y de retraso de crecimiento,conseguirá el enfermo superarlo y mantener una vida dentro de la nor-malidad.

3. Forma menor: en general es la descrita en hermanos de pacientescon formas más graves y que tras padecer algunas infecciones respirato-rias poco importantes y sin afectar el desarrollo, se produce un ensancha-miento de la caja torácica siendo las medidas prácticamente normales enla adolescencia.

4. Formas asociadas con otras lesiones como son: renales (18, 25, 34),polidactilia (10, 17, 33), laringe hipoplásica (4), anomalías dentales (10, 28),fisura de paladar posterior (10), situs inversus (10) e incluso poliquistosishepato-pancreato-epidídimo-renales (25), algunas de las cuales pueden con-dicionar una mayor gravedad en cualquiera de las formas; tal es el caso de

FIGURA 1: Aspecto morfológico dela paciente, destacando el tórax es-trecho en forma de campana y lacortedad de miembros.

FIGURA 2: Radiografía de tóraxmuestra estrechez torácica, cortedady horizontalización de costillas yclavículas altas en «manillar de bi-cicleta».

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nuestra observación en la que la causa de muerte ha sido la insuficienciarenal.

La enfermedad presenta una herencia de tipo autosómica recesiva,siendo la incidencia por igual en los dos sexos. El cariotipo en todos loscasos determinados es normal.

La patogenia es desconocida; Durand y colab. (12) sugirieron la posi-bilidad de un defecto en las neuronas motoras de la médula espinal torá-cica que sería el responsable de la deformidad de la pared; sin embargo,no fue evidenciada lesión en médula espinal. Finegold y colab. (14) tam-poco llegan a una conclusión sobre la etiología de la detención en le desa-rrollo alveolar pulmonar que encuentran.

Clínicamente desde el nacimiento llama la atención la deformidadtorácica con síntomas de dificultad respiratoria: cianosis, tiraje, polipneaque se acentúan al comer o con el llanto. El tórax es estrecho en formade campana, esternón prominente, inmovilidad torácica, respiración abdo-minal, abdomen globuloso. A veces inicia la clínica con una infección bron-copulmonar grave; en general presentan procesos infecciosos respira-torios repetidos. Peso y talla son normales al nacer pero posteriormentepresentarán hipotrofia pondoestatural. Cráneo y columna son normales.Los miembros son cortos así como manos y pies. A veces se asocia poli-dactilia, anomalías dentales, ausencia de 12.a costilla, fisura de paladarposterior, situs inversus e incluso hipotonia muscular. El desarrollo psico-motor suele ser normal.

La fisiopatología en los casos en que presentan gran estrechez torácica,se basa en que no presentan ninguna ampliación inspiratoria, co lo que laventilación se efectúa por el juego de los músculos diafragmáticos. Estocondiciona una disminución de la hematosis y una insuficiencia respira-toria crónica; secundariamente se observa una disminución del crecimientoy de la resistencia a las infecciones broncopulmonares.

La evolución depende del grado de deformidad torácica y de la fre-cuencia de accidentes respiratorios, que puede disminuir al desarrollarseel niño, si también lo hace el tórax. Es curioso que no haya ningún casodescrito en adultos. Quizá por desconocimiento de la enfermedad o bienporque el niño que supera el periodo de la infancia, es porque su tóraxse ha ido desarrollando y alcanza dimensiones normales en edad adulta.De ahí que la denominación de distrofia torácica infantil nos parezcamás adecuada. A menudo se desarrolla una insuficiencia renal cuyo meca-nismo de producción parece ser múltiple. Así vemos como la gravedad deesta enfermedad reside en las infecciones respiratorias, si bien está aumen-tada por la posible afectación renal. En nuestro caso fue ésta la que con-dicionó la evolución rápida, progresiva y fatal.

Biológicamente no hay un patrón específico: el metabolismo fosfo-cálcico suele ser normal. No hay alteraciones en el hemograma. En cuantoa la gasometría puede haber una hipoxemia discreta o importante segúnla forma. Electrolitos, proteinograma y glicemia 'son normales, así comoenzimas hepáticos y musculares. El ECG es normal excepto en fases finalessi hay cor pulmonale. El EMG es normal. En caso de afectación renal,puede encontrarse en una primera fase una moderada proteinuria no selec-tiva y tendencia a hipertensión con desarrollo rápido posterior de unainsuficiencia renal con hipertensión.

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Radiológicamente, tal como hemos observado en nuestra paciente,destaca en el tórax: costillas cortas y horizontalizadas con su extremidadanterior ensanchada; esto se hace más evidente en proyección lateral. Dis-minución de los diámetros ántero-posterior y lateral torácicos. Clavículaselevadas con su extremidad medial a altura de C6, inclinadas hacia afuera yabajo «en manillar de bicicleta», siendo largas en comparación con las cos-tillas que son cortas. Además hay pelvis con huesos ilíacos ensanchados yescotaduras sacroilíacas proyectadas hacia abajo y afuera (pelvis en tri-dente, idéntica al síndrome de Ellis-Van-Creveld) y aplanamiento de lostechos acetabulares.

Las extremidades son cortas e incurvadas con las metáfisis de límiteirregular, con hipoplasia de falanges distalcs de predominio en manos;pueden observarse epífisis en cono.

La columna vertebral y cráneo son normales. La maduración óseasuele ser normal. Recibe por todo lo descrito el nombre de «distrofiatóraco-pélvico-falángica».

El estudio anatomopatológico de la unión condrocostal en los casosefectuados, nos muestra dos tipos de lesiones. Una primera, descrita porChaptal, Razzi (34), y Sacrez (1." caso) (35), semejante a la acondroplasiacon ausencia casi total del cartílago de reserva con sustitución eventual delcartílago seriado e hipertrófico por tejido fibroso, dibujando la línea periós-Cica de Schmidt; existencia de cartílago degenerado y calcificado inmóvil, dedisposición anárquica casi sin penetrar yemas conjuntivo-vasculares y alas que siguen trabéculas gruesas y densas. La osificación perióstica esnormal. La segunda, descrita por Neimann (30) y Sacrez (2. D caso) (35)cuyas lesiones recuerdan la osteomalacia, es decir hiperplasia considerable

FIGURA 3: Radiografía de pelvis con el típico aspecto de pelvis en tridente.

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del cartílago hipertrofiado, disposición anárquica sin ordenarse en columna,con ausencia de calcificación del cartílago degenerado, muy penetrado poryemas conjuntivo-vasculares y seguida de trabéculas osteoides guardandosu aspecto matricial conjuntival no osificado; en cuanto a la osificaciónperióstica es igualmente patológica por falta de depósito mineral sobrelas trabéculas osteoides.

En cuanto a los pulmones, se ha demostrado una hipoplasia alveolar enrelación a las estructuras aéreas, vasculares y conectivas; tienen aproxi-madamente una cuarta parte de los alvéolos que les corresponderían segúnel resto de estructuras. Esto no ha sido descrito en ninguna otra formade hipoplasia pulmonar (14).

Las lesiones histológicas renales no son específicas. Predominante-mente se encuentra fibrosis intersticial, infiltrado por células redondas yatrofia y dilatación tubular (34). En fase terminal hialinización glomeru-lar (18). Todas estas lesiones han sido halladas en nuestro caso. En algúncaso se ha descrito poliquistosis renal (25).

El tratamiento se reduce a la lucha contra las infecciones de vías respi-ratorias y a su prevención, tratamiento de la insuficiencia renal si se pre-senta y si el caso es grave, puede intentarse una intervención quirúrgicapara ensanchar la caja torácica (4, 12), si bien hasta el momento los resul-tados han sido desalentadores.

Podemos establecer el diagnóstico diferencial de la distrofia torácicainfantil con varias entidades clínicas principalmente:

1. Síndrome de Ellis-Van-Creveld o displasia condroectodérmica: pre-senta una herencia autosömica recesiva, está caracterizado por alteracionesectodérmicas, polidactilia constante, cardiopatía c6ngénita frecuente, alte-raciones torácica y de huesos largos poco frecuente, fusión de los huesosdel carpo y deformación de la meseta tibial casi siempre. No afectaciónde cráneo, columna ni psiquismo. Por su semejanza con esta enfermedad,varios autores la han descrito como una variante de ella (17, 31).

2. Acondroplasia: presenta más alteración de huesos largos, cráneo ycolumna están afectados y la deformidad torácica es menos frecuente.

3. Raquitismo: presenta osteomalacia, rosario costal, alteraciones epi-fisarias, niveles de calcio, fósforo y fosfatasas alcalinas sericas alteradas,siendo la pelvis normal.

4. Werdnig-Hoffman: puede tener aspecto semejante el tórax, peropresenta intensa hipo tonía muscular y no hay alteraciones en pelvis.

5. Hipofosfatasia: disminución de la fosfatasa alcalina serica, hiper-calcemia, etanolaminofosfaturia aumentada, hipotonía y alteraciones radio-lógicas semejantes al raquitismo. (*)

(*) RD. Posteriormente a la preparación del caso, nos han informado del naci-miento de una hermana de la paciente con igual deformidad torórica y quepresenta dificultad respiratoria, si bien desconocemos evolución.

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Se presenta niña de 2 arios y medio de edad con problemasrespiratorios de repetición y cuyo estudio clínico, analítico y

radiológico permiten diagnosticarla como distrofia torácica infantil oenfermedad de Jeune. Su evolución nos muestra que se trata de una formagrave asociada con lesión renal, destacando ésta ya que fue la causa de sumuerte a los 3 arios de edad.

Resumen

Summary A 2 and half old girl complaining on repeated respiratoryproblems is presented. According to her radiological, biolo-

gical and clinical data a diagnosis of infantile thoracic distrophy or Jeune'sdisease is made. Her evolution proved that her sickness was a scvere formassociated with renal damage. This complication •was the responsible ofher death when she was 3.

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