Servei de Medicina Interna

Anna Pardo i Pelegrín (R1) 09.02.2011

Febre, afàsia i desorientació

Pacient de 77 anys, donada d’alta del Servei de Medicina Interna feia 7 dies

48h abans de la consulta presenta, de forma sobtada, desorientació, afàsia d’expressió i febre de fins a 39ºC, sense calfreds

Cap altra simptomatologia acompanyant

No al·lèrgies medicamentoses conegudes No fumadora. No enolismo. No ADVP No viatges recents No pot rebre transfusions Vacunació: no Animals: no Història laboral: modista Dieta normal Ritmo miccional i deposicional normal Història ginecologica: dos parts eutòcics Independent per ABVD fins a l’anterior ingrés (Barthel

100). Actualment, deambula amb ajuda. Viu amb el seu marit i un fill. Controla esfínters. No deteriorament cognitiu

DM-II

DM-II

FR cardiovascular: - No hipertensió arterial- No diabetes mellitus- No dislipèmia- Obesitat

Angor hemodinàmic al 2008, atribuït a la seva anèmia. Coronariografia: normal. Ecocardiograma (2008): lleu esclerosis valvular mitro-aòrtica sense disfunció hemodinàmica. Moderada hipertròfia septo-basal asimètrica, sense documentar-se obstrucció subaòrtica dinàmica. Cavitat del VE de mida normal, amb funció global i segmentària conservada. FEVE 77%. Lleu alteració de la relaxació diastòlica de VE associada. Mida de AE al límit màxim de la normalidat. Aorta ascendent i crossa de mides normals. Al terç distal de la crossa, placa complexa IIB (6mm de protrusió endoluminal focal, hipoecogènica sense matèria mòbil)

SAOS, portadora de C-PAP nocturna des de març de 2011

Insuficiència renal crònica, estadi III-IV, diagnosticada fa 4 anys. Segueix controls a C.Puigvert. Creatinina habitual de 1.9mg/dL. Ecografia (2009): cortical aprimada, hiperecoïca, abollonada. Gammagrafia (2009): múltiples cicatrius corticals compatibles amb pielonefritis crònica

Cistitis fol·licular de bufeta, des de 2007, amb ITUs de repetició. Portadora d’E.coli BLEA

Tumor vesical, motiu pel qual es va realitzar RTU en 2007

Neoplàsia uterina diagnosticada fa 25 anys, que va precisar cirurgia i radioteràpia

Carcinoma basoescamós de vulva al 2008, amb gangli centinella negatiu i vores lliures, que va requerir vulvectomia unilateral esquerra. Citologia vaginal (2010): cèl·lules escamoses amb atípies de significat indeterminat (ASC-H); no exclou SIL d‘alt grau

Exèresis de quist ovàric dret per laparoscòpia, al 2008 Mamografia (2002): mames simètriques, marcadament

denses, per la presència d’abundant teixit conjuntiu glandular, molt exagerat a l’edat de la pacient, el qual apareix en forma d’ombres mal diferenciades, d’aspecte mastopàtic sever. Calcificacions solitàries benignes a ambdues mames. Calcificacions vasculars a mama dreta. Es recomanen controls ecogràfics

Anèmia hemolítica autoimmune diagnosticada fa 4 anys, amb autoanticossos antiD que dificulten el tractament e impedeixen transfusions sanguínies. En tractament empíric amb corticoides, normalment 20mg/dia. Controlada pels servei d’Hematologia i Medicina Interna. Pendent d’estudi per malaltia sistèmica. ANA + 1/320. Immunologia (desembre 2011): Ac. Antieritrocítics: positiu; anticossos IgG anticardiolipina: <9GPL/mL; anticossos IgM anticardiolipina: 15.1MPL/mL; anticossos anti reactius VDRL: negatius; c-ANCA: negatius; p-ANCA: negatius; x-ANCA: negatius; anticossos antidoble cadena: <1/10

Púrpura trombocitopènica idiopàtica, l’any 2007 Nòduls tiroïdals freds, controlats periòdicament per

Endocrí

Ingrés a Medicina Interna a 2010 per sèpsis biliar i urinària, anèmia hemolítica activa e insuficiència renal crònica aguditzada

Ingrés a MI del 12-12-2011 a 11-1-2012 amb els diagnòstics finals de shock sèptic d'origen urinari per E. coli multisensible, anèmia hemolítica autoimmune activa corticodependent, diabetis per esteroides, hematoma subdural, hemorràgia subaracnoidea i AVC isquèmic. Insuficiència renal crònica estable. Va precisar ingrés a UCI els primers dies per inestabilitat hemodinàmica. Durant el seu ingrés, es va realitzar ecografia reno-vesical, Doppler de TSA i, donat que la clínica neurològica es va repetir a UCI i el TAC cranial era normal, RMN craneal.

Insuficiència venosa crònica Carcinoma espinocel·lular a braç dret, intervingut al desembre

de 2011 Fractures costals esquerres, per caiguda casual, al 2009 IQ:

pròtesis bilateral de genolls, per artropatia limitant histerectomia + annexectomia bilateral (fa 25 anys) vulvectomia unilateral esquerre (2008) exèresis radical de carcinoma espinocel·lular braç dret exèresis papil·loma parpella superior ull dret (2004) capsulotomia ull dret (2006) exèresis de quist ovàrico dret per laparoscòpia (2008) RTU tumor vesical (2007)

Hematoma subdural Component HSA. Infart isquèmic

Vesicare: 0-1-0 Aragil plus: 1-0-0 Tramadol: 1-1-1 Prednisona 30mg: 0-0-1 Clordiazepato: 1-0-0 Novonorm 1mg: 1-1-1

Pacient conscient i desorientada. Estat general conservat. Fàcies edematosa en relació amb tractament crònic amb esteroides.

Bona hidratació i coloració de pell i mucoses TA: 130/60 mmHg, FC 115 lpm, eupneica, Tª 38ºC, SatO2 92%,

BMTest: 128. Sondatge a Urgències: 1.200cc No es palpen adenopaties. Clatell liure, no signes meningis AR: MVC sense sons sobreafegits CV: ritme regular, no s’ausculten bufs. Polsos presents. No IJ. No

RHI ABD: globulós, tou i depresible, no dolorós a la palpació, no

masses, no organomegàlies. Peristaltisme conservat. Hematomes per administració recent d’heparina. PPLB negativa

EEII: no edemes, no flebitis. Polsos presents NRL: afàsia d’expresió. No dèficit motor ni sensitiu

Analítica:◦ Hemograma Hematies: 4.470.000/μL (3.800.000-5.200.000); Hb:15,7

g/dl (12-17); Hto:47,9 % (36-49); VCM:107,16 fl (80-100); HCM:35,12 pg (26-35); Plaquetes:132.000 /μL (125.000-400.000); Leucòcits:12.110 /μL (4.000-10.800); neutròfils 88,4 % (45-72%); limfòcits 7,1 % (18-45%)

◦ Coagulació APTT:31,6 seg; PT 74,6%◦ Bioquímica Glucosa: 0,98 (0.65-1.10); Creatinina 1,18 mg/dl (0.5-1.1);

FG estimat: 30%; AST:55 U/L (fins a 40); PCR: 211,9 mg/L (fins a 5)

◦ Ionograma Na: 138 mmol/L (135-152); K: 4,4 mmol/L (3.5-5.2) Gasometria venosa: pH 7,46, HCO3 28 mEq/L Rx tòrax: ICT >0.5, amb discret patró intersticial. Pinçament sinus

costofrènic esquerre ECG: Ritme sinusal a 100bpm. PR normal Sediment d’orina: 50-60 leucòcits per camp, flora abundant Es prenen dos hemocultius i un urocultiu

Dona de 77 anys, amb ingrés recent, pluripatològica (probable malaltia sistèmica) amb síndrome febril i focalitat neurològica

Donada la similitud del quadre respecte l’ingrés anterior, s’orienta el cas com infecció urinària i probable AVC i s’ingressa amb tractament antibiòtic (amoxicil·lina-clavulàmic)

D’acord amb el plantejament fet a Urgències, quedem a l’espera dels cultius

Pacient afebril, assimptomàtica. Mantenim pauta antibiòtica iniciada a Urgències.

Sol·licitem una TAC cranial:◦ Discreta dilatació del sistema ventricular i dels

solcs cerebrals, de predomini frontal, en relació a moderada atròfia difusa. No hi ha evidència de lesions ocupants d’espai ni de patologia hemorràgica aguda. No s’observen desplaçaments valorables de les estructures de la línia mitja. Cisternes basals i peritronculars àmplies i lliures. Hiperostosis frontal interna

Urocultiu: E.coli, resistent a cefalotina, ciprofloxací i àcido nalidíxic

Hemocultius: negatius Tot i la bona evolució inicial, la pacient

mostra disminució del nivell de consciència i agreujament de l’afàsia i desorientació, amb important deteriorament de l’estat general. Apareix febre, per primer cop des de la seva arribada (38.2º)

Donat que els canvis a nivell cerebral a l’anterior ingrés, només van visualitzar-se per RMN, en sol·licitem una de forma urgent, a més de valoració pel Servei de Neurologia.

Canviem el tractament antibiòtic a meropenem, per tractar meningoencefalitis nosocomial/abscés en pacient ID

Actitud inicial:Actitud inicial:

Respecte a la ressonància anterior, s’observa resolució de la fina col·lecció subdural temporo-parieto-occipital esquerre i del petit infart cortical precentral esquerre

A convexitat parieto-occipital esquerre s’observa una fina hipersenyal lineal cortical a seqüències T1 que suggereix necrosis laminar i realça discretament després de l’administració de contrast en relació a possible infart en fase subaguda que no s’identificava a l’estudi anterior, on coincidia amb la col·lecció subdural

Ocupació dels espais subaracnoideus, predominantment a convexitat fronto-parietal, que ha augmentat respecta a l’estudi anterior

A les seqüències de difusió s’observa restricció de l’ocupació subaracnoidea e imatges puntiformes semblants a ambdues banyes occipitals que suggereixen possible origen infecciós

Proptosis ocular bilateral amb augment del teixit gras infraorbitari que suggereix possible oftalmopatia tiroidea

Resta de l’estudi sense canvis Aconsellem PL per descartar un origen infecciós (meningitis i mínim

component de ventriculitis)

Resolució imatges hemorràgiques i isquèmiques

Petites lesions hipercaptants a nivell meningi

Ens plantegem dos possibles grups etiològics:

Infecció del SNC Vasculitis del SNC

A favor Febre i quadre clínic compatible

Malgrat haver exclós per criteris clínics una patologia sistèmica, persistia la sospita**

Pacient inmunodepremida per corticoides a altes dosis, sense profilaxis*

ANA +

RMN compatible

Probable focus urinari

En contra

Lesions isquèmiques i hemoràgiques de localització i presentació atípica

Milloraria amb els corticoides

A l' ingrés anterior es va descartar patologia sistèmica

Parlarem de meningoencefalitis quan hi hagi:◦ Alteració del LCR◦ Manifestacions d’afectació parenquimatosa

(alteració de la consciència i/o la conducta, convulsions, focalitat neurològica…)

Les meningitis, les classificarem en funció de les característiques del LCR:

Pressió (cmH2O)

Aspecte Cèl·lules (/mm3)

Proteïnes Glucosa

LCR normal 8-20 Clar <5 15-45mg 65-80% glicèmia

M. bacteriana Alta Turbi 1000-20000 PMN

100-1000mg Molt baixa

M. vírica Normal / alta Clar <300 MN 40-100mg Normal / baixa

M. tuberculosa Alta Opalescent 50-300 MN 60-700mg Baixa

M. fúngica Alta Opalescent 50-300 MN 100-700mg Baixa

M. carcinomatosa

Alta Clar / turbi 20-300 MN + tumorals

60-200mg Baixa

Meningitis bacterianes:◦ Generalment, es defineixen per un líquid purulent:

>1000 cèl·lules (predominantment, neutròfils), proteïnes elevades i glucosa baixa

◦ La causa més freqüent és S.pneumoniae. En pacients immunodeprimits (ID) cal pensar també en Listeria, H.influenzae, S.agalactiae, Enterococs, S.aureus i BGNs

◦ El focus per sèpsis urinàries està descrit en pacients amb immunodepressió i/o comorbilitats importants

Meningitis “clares” o de predomini limfocític:A) Amb glucosa normalo Acostumen a ser infeccions víriqueso Poques cèl·lules, amb predomini de limfòcits i

proteïnes <1gr/Lo Més freqüent en immunodeprimits

B) Amb glucosa baixao Poden ser gèrmens més característics de líquids

purulents, si ens trobem en les primeres hores d’infecció (sobre tot en el cas de Listeria)

o Freqüent en infeccions per TBC, criptococ, Brucella i Candida

Encefalitis:◦ En immunodeprimits, pot ser afebril◦ Donen un LCR clar, normalment, amb glucosa normal

o poc disminuïda, però proteïnes altes (>1gr/L)◦ Cal pensar en VIH, VVZ, VHS, toxoplasma, criptococ,

sífilis, Brucella, malaltia de Lyme i Chlamydia

Infeccions del SNC en pacients immunodeprimits Listeria:

◦ 1ª causa de mortalitat (major, a menor glucorràquia i major proteinorràquia)

◦ Curs agut o subagut, que pot simular una TBC. És freqüent un antecedent d’afectació gastrointestinal.

◦ Manifestacions típiques: atàxia, mioclònies, tremolors, convulsions i alteracions de la consciència. Freqüentment cursa com una encefalitis, sobre tot de tronc. El síndrome meningi no és típic

◦ LCR característic: glucosa normal, predomini de PMN en el 66% dels casos

◦ Hemocultius positius en el 75%. Gram, normalment, negatiu

Infeccions del SNC en pacients immunodeprimits Tuberculosis:

◦ 5-10% de les formes extrapulmonars. >50% té TBC concomitant, contacte o antecedent

◦ Mortalitat del 10-30%, i aparició de seqüel·les importants◦ Típicament, afecta a immunodeprimits, sobre tot pacients amb VIH◦ Patogènia:

Disseminació hematògena directa per TBC recent o reactivació de focus

Trencament d’un focus parameningi antic al espai subaracnoideu◦ Curs subagut◦ Manifestacions típiques: edema, dèficits focals (infarts

isquèmics/hemorràgics), paràl·lisis de parells cranials, hidrocefàlia◦ LCR: clar, 100-500 cèl·lules, predomini limfocític, augment de

proteïnes, glucosa baixa◦ RMN: tuberculomes, hidrocefàlia, infarts secundaris a vasculitis,

afectació meninges basals◦ Microbiologia molt limitada. Tinció Z-N positiva en 10-85%; cultiu positiu

en el 30-65%. PPD positiu en el 35-65% dels casos Rx anòmala en el 45-70% dels casos

Infeccions del SNC en pacients immunodeprimits Enterococs:

◦ Mortalitat del 6%◦ Típicament, en pacients immunodeprimits, amb

tractament corticoide, neurocirurgia recent o derivacions de LCR

Haemophilus:◦ Mortalitat <5%. Seqüel·les importants◦ Clínica típica: febre i afectació del SNC◦ Possible curs fulminant a les 24h, amb

deteriorament neurològic, augment de la PIC i parada respiratòria

Infeccions del SNC en pacients immunodeprimits Brucella:

◦ Gran polimorfisme clínic. Té molt meningotropisme, sobre tot per les meninges basals

◦ Típicament, té un curs subagut/crònic +/- component d’encefalitis. Pot donar dèficits focals i AVCs.

◦ LCR: clar, predomini limfocític, glucosa normal o baixa, proteïnes altes. Pot augmentar l’ADA

◦ Cultiu positiu en el 50%. Serologies normalment negatives

VHS-1:◦ Inici sobtat. Típica afectació del lòbul temporal◦ LCR: clar, predomini limfocític◦ Normalment, cultiu negatiu i PCR positiva

Etiologia probable Tractament

N.Meningitidis Ceftriaxona

S.Pneumoniae:

-Adult Cefotaxima

-Nen Ceftriaxona

H.Influenzae Ceftriaxona

Bacils gramnegatius Meropenem

Cocs grampositius Vancomicina

Desconegut / Listeria Ceftriaxona +/- ampicil·lina

Encefalitis Aciclovir + ampicil·lina

Tractament empíric: sense gèrmen, es manté 10-15 dies

Poden afectar al SNC: Arteritis de cèl·lules gegants: AVC, demència multiinfart PAN (24-25% casos): infarts lacunars, hemorràgia,

encefalopatia secundària a HTA maligna, alteracions oculars, neuromielitis, convulsions

Wegener (6-9% casos): dèficits focals i convulsius, alteració de parells cranials, infarts, hematoma subdural, HSA

Churg-Strauss: AVC, paràl·lisis parells cranials, mononeuritis Poliangeïtis microscòpica (18% casos): convulsions,

cefalea, alteració parells cranials Crioglobulinèmies (poc freqüent): AVC, síndrome

confusional Malaltia de Behçet: meningoencefalitis, cefalea,

polineuropatia perifèrica Vasculitis primària del SNC (VPSNC)*: cefalea, síndrome

confusional, focalitat neurològica, febre, crisis, atàxia, afàsia, coma, encefalopatia, alteració de la consciència

* Veure annexe

Sol·licitem serologies en sang per Brucel·la i PPD Demanem ecocardiograma:

◦ Lleu esclerosis valvular mitro-aòrtica, IM mínima. Absència de vegetacions. Moderada hipertròfia septal-basal asimètrica, sense documentar-se obstrucció subaòrtica dinàmica. Cavitat VE de mida normal, amb funció sistòlica global i segmentària conservada. FEVE 68%. Patró d’alteració de la relaxació diastòlica VE associada. AE normal. Cavitats dretes de mida normal, amb motilitat VD conservada. Septum auricular normal. Aorta ascendent i crossa de mida normal. Al terç distal de la crossa es documenta placa complexa II-A (5.5mm de gruix placar, heterogènia, sense material mòbil, de vora llisa)

Es realitza punció lumbar i es demanen serologies i PCRs dels gèrmens més probables

Cultiu LCR: no s’observa creixement

B/K LCR: negatiu Cultiu de Löwenstein LCR:

negatiu al moment de l’alta PCR M.tuberculosis a LCR:

negatiu PCR Herpes 1+2 a LCR: negatiu PCR N.meningitidis a LCR:

negatiu ADA a LCR: 4.9U/L Serologies Brucella a LCR:

negatiu al moment de l’alta

VDRL a LCR: negatiu PCR neumococ a LCR: negatiu Anatomia patològica LCR: no

cèl·lules malignes PPD: negatiu Serologia Brucella en sang:

negatiu Serologia Borrellia en sang:

negatiu Antígen Criptococ en sang:

negatiu VDRL en sang: negatiu Quantiferó en sang: negatiu al

moment de l’alta

Bioquímica LCR: eritròcits: 120/mL; leucòcits: 20/mL (L: 55%; N: 45%); proteïnes: 2.07g/L; glucosa: 0.47g/L

Finalment… Considerem un LCR patològic, tot i que

artefactat pel tractament amb antibiòtic La pacient va ser donada d’alta als 15 dies

de tractament amb meropenem, afebril, assimptomàtica i amb nova RMN que evidencia petita resolució de les imatges

Orientem el quadre com meningoencefalitis, probablement bacteriana

◦ Tratado SEIMC de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, Ed. Panamericana.

◦ UpToDate◦ Enfermedades Autoinmunes y Reumatológicas Sistémicas,

Annexe: Vasculitis primària del SNC Pic entre els 60-70 anys Etiologia i patogènia desconegudes. La conseqüència final

és la isquèmia tisular, condicionant una clínica que depén de la mida del vas afectat (sobre tot, petits). Això explica les diferents presentacions i imatges

No té un quadre patognomònic. Pot donar: cefalea, síndrome confusional, focalitat neurològica, febre, crisis, atàxia, afàsia, coma, encefalopatia, alteració de la consciència...

Tres formes de presentació:◦ Clàssica: alteració difusa del SNC, ràpida evolució i mal

pronóstic◦ Aguda focal: formes medul·lars, cerebelosos i pseudotumorals◦ Hemorràgica

Les manifestacions sistèmiques, si existeixen, són lleus. Pot augmentar la VSG i el recompte de leucòcits

Annexe: Vasculitis primària del SNC Diagnòstic: cap prova negativa és excloent,

◦ Exclusió d’altres patologies: analítica complerta, hemocultius, serologies víriques (VIH, VHB, VHC, VVZ), treponema, estudi immunològic, complement, electroforesis, ECA. Descartar limfoma de Hodgkin

◦ Estudi de LCR per excloure patologia infecciosa, amb cultius. Pot aparèixer: 100 cèl·lules, predomini limfocític Proteïnes 100-200g/L Glucosa baixa Bandes oligoclonals

Annexe: Vasculitis primària del SNC

◦ RMN: normal, pràcticament exclou l’entitat. És típic el canvi en el nombre i mida de les lesions. Pot donar: Infarts isquèmics múltiples cortico-subcorticals Expansió de l’espai perivascular Lesions hemorràgiques –HSA Aneurismes

◦ Angiografia: pot ser normal. Són típiques les lesions segmentàries múltiples de vasos bilaterals, no simètriques

◦ Biòpsia vasos leptomeningis + corticals petits/mitjans mostra de l’àrea afectada per RMN. Típic: infiltrat, sobre tot limfocitari i granulomes

Annexe: Vasculitis primària del SNC Diagnòstic diferencial: vasculitis amb

afectació secundària del SNC, TBC, toxoplasma, sífilis, VHS, fongs, tumor SNC

Hi ha dos classificacions amb criteris diagnòstics, però no s’utilitzen

Tractament: ciclofosfamida oral/ev + corticoides orals

Sense tractament, té una mortalitat del 80%. La supervivència mitja és de 6 mesos i ningú ha sobreviscut >4 anys