Anna Pardo i PelegrínR2 Medicina Interna – Hospital Universitari Sagrat Cor

Motiu de consulta

Home 70 anys Dispnea de 3 dies d’evolució

Antecedents personals Sense al·lèrgies medicamentoses conegudes Sense hàbits tòxics Viu en medi urbà (Barcelona), amb la seva dona Treballa com a professor de llatí No té contacte amb animals No vacunacions Independent per ABVD. Sense deteriorament

cognitiu. Barthel 100 Sense antecedents familiars d'interès

Antecedents patològics I

Hipertensió arterial de llarga evolució, en tractament dietètic

Compleix criteris de bronquitis crònica. No disposa de PFR. No segueix tractament broncodilatador ni seguiment per Pneumologia

Antecedents patològics II Infecció per VIH, diagnosticada al 2005 a l’Hospital del Mar

arrán de toxoplasmosis cerebral que va cursar amb hemiparèsia dreta (recuperació complerta) + herpes faringo-laringi. CD4 al inici de 398/mL. Segueix TARGA i controls per Medicina Interna (HUSC). Actualment, CD4 827/mL i CV indetectable

Infecció per VHC genotip Ib, diagnosticada l’any 2008. Biòpsia (2008): hepatopatia crònica amb cirrosis, Ishak I. Inicialment tractat amb interferó pegilat + ribavirina, que se suspèn per pielonefritis aguda + pancitopènia. Re-tractament que es para de nou per pancitopènia. Sense ingressos per descompensació

Gammapatia monoclonal amb IgG lambda, amb component estable, diagnosticada l’any 2006

Antecedents patològics III Pneumònia de la comunitat per Moraxella Catharralis,

l’any 2008 Ingrés a UCI per sepsis secundària a infecció del tracte

urinari, l’any 2006 Pielonefritis aguda amb bacterièmia secundària l’any

2008 (durant tractament VHC) Estenosis uretral, que ha cursat amb diversos episodis de

RAO durant el 2012 Espondilodiscitis cervical, amb hemocultius negatius,

tractada de forma quirúrgica fa anys IQ: adenoïdectomia, pleuritis dreta (drenatge vessament

purulent als 10 anys), pòlips nasals, adenoma de pròstata, lipodistròfia facial, herniorràfia engonal esquerra, espondilodiscitis

Tractament habitual: Atripla

Malaltia actual Home de 70 anys Consulta: juliol 2012 Dispnea progressiva de 3 dies d’evolució

que s’inicia poques hores després de caiguda amb policontussions (trauma costal, esquena, canell dret i cama esquerra)

Un dia després de la caiguda, coincidint amb viatge llarg en autobús (des de París), agreujament simptomàtic

Unes hores abans de la consulta, apareix febrícula, calfreds i malestar general

Exploració física a l’ingrés TA 169/89mmHg; FC 125bpm; FR 40rpm; Tª 36.7ºC;

SatO2 86% (basal) MEG, conscient i orientat Sequedat i pal·lidesa cutàneo-mucosa. No es palpen

adenopaties CV: AC rítmica, sense bufs ni frecs. No IJ, no RHI AR: hipofonesis amb crepitants bibasals de predomini

dret ABD: tou i depressible, no dolorós. No es palpen masses ni

organomegàlies. No signes d’irritació peritoneal. Peristaltisme conservat. PPLB negativa

EEII: no edemes ni signes de flebitis. Polsos presents EESS: edema canell dret (dolorós) NRL: sense signes de focalitat ni meningisme

Exploracions complementàries a Urgències ECG: RS a 130bpm, PR normal, eix a 60º, HBA Analítica: Hb 14g/dL; Hto 41%; plaquetes

101.000/mL; leucòcits 2990/mL (N 82.1%); APTT 40.3seg; TP 64.1%; glucosa 1.92g/dL; creatinina 4.25mg/dL; Na 139mmol/L; K 3.3mmol/L; CK 138u/L; troponina T <50ng/L; PCR 435U/L

GAB: pH 7.27; pCO2 47mmHg; pO2 52mmHg; HCO3 21.6mEq/L; SatO2 80.9%

Rx tòrax: ICT <0.5, sinus costofrènics lliures, condensació a LID

Radiografia de tòrax a l’ingrés

Orientació diagnòstica inicial

Orientació diagnòstica inicial

1) Sèpsia greu de focus respiratori

2) Pneumònia de la comunitat a base dreta, FINE V, en pacient immunodeprimit per VIH

3) Insuficiència respiratòria normocàpnica aguda secundària

4) Insuficiència renal aguda

Conducta inicial

Es prenen dos hemocultius, cultiu d’orina i d’esput i antigenúria

Es trasllada inicialment a UCI i s’inicia cobertura amb levofloxacino + ceftriaxona ev

Es retira Atripla i es canvia a Abacavir + 3TC

Primers resultats i evolució a UCI Hemocultius (x2): S.Pneumoniae

multisensible a penicil·lina Antígens en orina: pneumococ(+),

legionella(-) Cultiu d’esput: S.aureus multisensible Cultiu d’orina: negatiu Milloria clínica, gasomètrica i de la funció

renal a les 48h de tractament Pas a planta convencional al 5è dia,

iniciant tractament dirigit amb amoxicil·lina-clavulàmic

Evolució I Inicia pics febrils i dolor articular important a

canell dret i a nivell lumbar Es prenen nous hemocultius, que resulten

negatius i es demana gammagrafia òssia: reacció osteogènica inflamatòria/infecciosa a articulació sacro-ilíaca dreta i ràdio-cúbito-carpiana dreta

S’inicia tractament amb imipenem + vancomicina, pensant en artritis sèptica poliarticular per S.pneumoniae i/o S.aureus

Un frotis nasal descarta MRSA se substitueix vancomicina per cloxacil·lina

Evolució II Se sol·licita gammagrafia amb Ga67: bursitis

pertrocantèria infecciosa activa i acumulacions patològiques a nivell cervical C5-C6, L4-L5, sacro-ilíaca dreta i carp dret

Se sol·licita RMN: espondilodiscitis C4-C5, L4-L5, T12-L1, amb canvis inflamatoris a musculatura paravertebral cervical, lumbar i glútia. Abscés epidural C4-C5 a regió posterior de canal raquidi amb abscés de parts toves al mateix nivell. Sacroileitis.

Es realitza ecocardiograma i TAC toraco-abdominal, sense alteracions a destacar

RMN cervico-dorso-lumbar

Evolució III Una setmana després del canvi d’antibiòtics

(imipenem + cloxacil·lina), desapareixen els pics febrils, amb important milloria clínica i dels paràmetres analítics

Completant 4 setmanes de tractament endovenós, afebril i amb PCR gairebé normal, és donat d’alta amb:Kivexa 0-1-0Sustiva 0-0-1Levofloxacino 500mg 1-0-0Rifampicina 600mg 1-0-0

Diagnòstics finals

1) Pneumònia de la comunitat a LID, FINE V, per S.Pneumoniae

2) Artritis sèptica politòpica, d'origen bacterièmica, per S.Pneumoniae

3) Infecció per VIH

Artritis sèptica en adults I Prevalença: 8-27% Factors predisponents:

>80 anys Diabetes mellitus Artritis reumatoide Pròtesis articular, cirurgia articular recent Infecció cutània, ulceració cutània Abús de drogues endovenoses, alcohol Infecció intraarticular de corticoides Immunosupressió

Focus d’infecció: Traumatisme o mossegada Inoculació directa Disseminació des de focus ossi pròxim

Bacterièmia major risc en ADVP, artritis preexistent,

portadors de catèters i immunosupressió (VIH, AR)

Artritis sèptica en adults II El genoll és l’articulació més afectada. Patògens:

S. Aureus (inclou MRSA) 52% casos S. Pyogenes Streptococcus pneumoniae (3ª causa) N.gonorrhea BGN Micobacteris Fongs Spiroquetes Mycoplasma hominis Polimicrobiana

Mortalitat global del 10-15%

Artritis sèptica per pneumococ Causa rara: 0.5-0.7% El risc varia en funció del serotip Factors de risc d’infecció disseminada per pneumococ (presents

en el 85% casos): <2 anys o bé >65 anys Malaltia cardiovascular, pulmonar, renal o hepàtica crònica Diabetes mellitus Alcoholisme, tabaquisme, cocaïna Pròtesis articulars Asplènia (funcional o anatòmica) Immunosupressió: VIH, ID congènita, mieloma múltiple, AR,

quimioteràpia, etc. Trasplantats o pacients amb implants coclears Fístules LCR Presència d’infecció viral respiratòria concomitant (10% casos)

La majoria dels casos són monoarticulars, si bé l’afectació poliarticular es dóna fins en el 36% dels pacients

L’articulació més afectada segueix sent el genoll (35% casos), seguida del colze

Només el 50% dels pacients tenen un altre focus aparent d’infecció pneumocòccica:36% pneumònia15% meningitis6% endocarditis

El diagnòstic requereix hemocultius positius per S.pneumoniae, o el seu aïllament en altres líquids estèrils

L’antigenúria acostuma a ser també positiva

Tractament: Es recomana teràpia combinada empírica*:

vancomicina 1g/12h + ceftriaxona 2g/12h ó cefotaxima 2g/6h

La durada del tractament antibiòtic no està establerta (3-4 setmanes, incloent 1-2 setmanes de tractament ev)

És recomanable el drenatge articular sempre que sigui possible

Mortalitat del 17-19% (major les primeres 72h). Risc augmentat en: >60 anys Malaltia severa Immunosupressió Afectació poliarticular

El 95% té bon pronòstic, amb retorn a la funcionalitat articular basal

* infecció pneumocòccia disseminada

VIH i infecció pneumocòccica invasiva VIH augmenta el risc d’infecció disseminada,

especialment si CD4 <200cèls/mm3 Altres factors de risc:

Càrrega viral elevada Cirrosis Tabaquisme Hipoalbuminèmia Alcoholisme, ADVP Episodis previs de pneumònia

Es recomana el cribatge de VIH en tots els casos d’infecció pneumocòccia disseminada

VIH i infecció pneumocòccica invasiva Els pacients VIH, estan en risc d’infecció

invasiva pneumocòccia recurrent, que en part s’explica per una major predisposició a la colonització naso-faríngia

La majoria es deuen a serotips inclosos en les vacunes disponibles es recomana la vacunació antipneumocòccica, tant aviat com sigui possible, si CD4 >200cèls/mm3 (preferentment, 13-valent)

Major risc de resistència antibiòtica

Bibliografia1. Approach to the HIV-infected patient with pulmonary symptoms, Diane E.Stover, UpToDate, January 2013

2. Bacterial pulmonary infections in HIV-infected patients, Gregory M.Lucas, UpToDate, January 2013

3. Septic polyarthritis caused by Streptococcus pneumoniae: primary pneumococcal pneumonia as a risk factor in older patients? A case report. Susanne Habelt, Adrian Schwalker et al. BMJ Case Report, 2009

4. An atypical pneumococcal arthritis. Pascal Rossi, Brigitte Granel et al. BMJ Case Report, 2010

5. Artritis séptica por Streptococcus pneumoniae. M.J.González-Abad. Anales de Pediatría; Cartas al Editor, 2010

6. Septic arthritis due to Streptococcus pneumoniae in Nottingham, United Kingdom, 1985-1998. P.Ispahani, V.C.Weston and P.J.Turner. Clinical Infection Diseases 1999;29;1450-4

7. Artritis neumocócica bacteriémica en un Hospital Universitario de Madrid (1993-2003). Lucía Barahona, Francisco Soriano, Ricardo Fernández Robles et al. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica 2005:23(1):22-4

8. Pneumococcal Septic Arthritis: review of 190 cases. John J.Ross, Charles L.Saltzman, Philip Carlman et al. Clinical Infection Diseases 2003;36:319-27

9. Invasive pneumococcal (Streptococcus pneumoniae) infections and bacteriemia. Daniel J.Sexton. UpToDate, January 2013

10. Septic arthritis in adults. Don L.Goldenberg, Daniel j.Sexton. UpToDate, January 2013

11. Documento de consenso sobre alteraciones osteoarticulares en la infección por el VIH. Grupo de Expertos del Plan Nacional sobre el SIDA y de GESIDA. Junio 20100

12. Pneumococcal immunization in HIV-infected patients. Patricia L.Hibberd. UpToDate, January 2013

13. The stages and natural history of HIV infection. John G.Barthlett. UpToDate, January 2013

14. Selecting antiretroviral regimens for the treatment naive HIV-infected patient. John G.Bartlett. UpToDate, January 2013

15. Normativa SEPAR: Neumonía adquirida en la comunidad. Archivos de Bronconeumología. Septiembre 2010

16. ¿Cuándo, dónde y cómo ingresar al paciente con neumonía adquirida en la comunidad?, A.Julián-Jiménez, J.González-Castillo, F.J. Candel González. Revista Clínica Española. Febrero de 2012.