NDICE

1. INTRODUCCIN

42. A MANERA DE ANTECEDENTES:

LA PERTINENCIA DE LA POLTICA SANITARIA

103. LA SALUD FAMILIAR EN TUPIZA:

ANLISIS Y REFLEXIN DE DE UNA EXPERIENCIA

334. LA SALUD COMUNITARIA EN CAIZA D Y COTAGAITA:

ANLISIS Y REFLEXIN DE DOS EXPERIENCIAS

495. LA SALUD INTERCULTURAL:

ANLISIS Y REFLEXIN DE DOS EXPERIENCIAS

676. PERSPECTIVA DE LA ORGANIZACIN DE LOS ELEMENTOS, PROCESOS Y ACTIVIDADES SUGERIDOS PARA LA IMPLEMENTACIN DE LA POLTICA SANITARIA (SAFCI)

897. ALGUNAS CONSIDERACIONES FINALES

1078. BIBLIOGRAFA

109

PRESENTACIN

El Ministerio de Salud y Deportes ha asumido la Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) como su poltica sanitaria, con el fin de que la poblacin pueda ejercer su derecho a la salud. Dicha poltica ha sido desarrollada a partir del rescate de aprendizajes en diferentes experiencias implementadas en todo el territorio nacional; as, despus de tres aos de aprobado el D.S. 29601 (de la SAFCI) es importante volver a rescatar insumos operativos que permitan la aplicacin efectiva de la (SAFCI) en los municipios.

En ese marco, la Unidad de Salud Comunitaria y Movilizacin Social y la Unidad de Promocin de la Salud dependientes de la Direccin General de Promocin de la Salud y Deportes, desarrollaron la reunin nacional de Sistematizacin de experiencias municipales sobre la implementacin de la poltica (SAFCI), realizada en la ciudad de Cochabamba del 28 al 30 de enero del 2012, con el fin de rescatar lecciones aprendidas y aprendizajes positivos y negativos de experiencias municipales sobre la implementacin de la (SAFCI), para contribuir en la construccin de lineamientos metodolgicos que dinamicen la operatividad de la poltica sanitaria boliviana, en el entendido de que el anlisis de dichas experiencias permitirn generar los instrumentos operativos que faltan para la efectivizacin de la (SAFCI).

Por otra parte, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional en Bolivia (USAID/Bolivia), a travs de su programa de salud ha dado origen al Proyecto Comunidades Saludables, cuya meta es apoyar a mejorar la calidad de vida de la poblacin boliviana, para lo cual desarrolla actividades en apoyo a la implementacin de la poltica sanitaria (SAFCI) y asistencia tcnica directa canalizada en coordinacin con el Ministerio de Salud y Deportes.

En este marco, ambas instituciones han permitido la realizacin del presente documento titulado Sistematizacin de experiencias municipales sobre la implementacin de la poltica (SAFCI), esperando que pueda fortalecer y dinamizar los procesos de implementacin de la poltica sanitaria (SAFCI) en nuestro pas. 1. INTRODUCCINSe dice que toda sistematizacin de experiencias es emprica, ya que su contenido se origina en el anlisis de fenmenos locales cuyos contextos sociales, histricos y polticos son nicos. Ciertamente es as, sobre todo en experiencias locales en salud; sin embargo, la revisin histrica de estas experiencias refleja la existencia de elementos comunes en el desarrollo de las mismas. Lo cual abre la posibilidad de realizar ejercicios comparativos e incluso formular algunas hiptesis respecto a los procedimientos, actividades y lecciones aprendidas en el desarrollo de estas experiencias locales de salud. Este documento intentar desarrollar ese ejercicio comparativo acerca de las estratgicas, procedimientos y actividades que han venido desarrollando ciertas experiencias municipales en la implementacin de la poltica sanitaria de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) en nuestro pas. Experiencias que se diseminan a lo largo de la diversa geografa boliviana, por lo cual han sido desarrollados por actores tambin diversos: cultural, poltica, econmicamente. Y que han sido iniciadas, en muchos casos, tiempo antes de haber sido decretada la poltica (SAFCI). Por esto la necesidad de sistematizar y rescatar estas valiosas experiencias en salud desarrolladas a lo largo del territorio nacional.

En este sentido, la Unidad de Salud Comunitaria y Movilizacin Social y la Unidad de Promocin de la Salud dependientes de la Direccin General de Promocin de la Salud y Deportes, del Ministerio de Salud y Deportes, desarrollaron la reunin nacional de Sistematizacin de experiencias municipales sobre la implementacin de la poltica (SAFCI), realizada los das 28, 29 y 30 del mes de enero de la presente gestin en la Escuela de Salud Pblica de la ciudad de Cochabamba, a la cual asistieron las siguientes experiencias municipales en salud: Cuadro N 1

Experiencias municipales en salud

reas de la (SAFCI)Experiencia MunicipioDepartamento

Salud FamiliarImplementacin de la carpeta familiar en los procesos de salud-enfermedadTupiza (rea urbana)Potos

Implementacin del Carnet de salud escolarEscuela de Salud Pblica del ChacoSanta Cruz

La visita domiciliaria en la Salud FamiliarYotalaChuquisaca

Salud ComunitariaLa construccin del Plan Municipal de SaludCaiza DPotos

La construccin del Plan Municipal de SaludCotagaitaPotos

Implementacin del componente de salud comunitaria (S.A.F.C.I.)Villa RiveroCochabamba

Planificacin local en saludTiraqueCochabamba

Mesas Municipales de SaludVitichiPotos

Salud InterculturalDiagnstico Situacional e interaccin entre ambas medicinasCurvaLa Paz

Interculturalidad en Salud Hospital Boliviano Espaol PatacamayaPatacamayaLa Paz

Interaccin y resolucin de partos con adecuacin de espacios interculturalesSan LucasChuquisaca

Articulando la medicina del cuerpo con la medicina del almaSan Rafael de VelascoSanta Cruz

Interculturalidad en salud Centro de salud TinguipayaTinguipayaPotos

Fuente: Elaboracin propia.

Cada una de estas experiencias expuso las estrategias, procesos y actividades que desarrollaron para implementar la poltica (SAFCI), as como los factores que posibilitaron o contuvieron estos procesos y las lecciones aprendidas que dej cada experiencia. Informacin que sirvi para desarrollar el anlisis y debate entre los participantes, que posibilit a su vez el desarrollo de un modelo consensuado de estrategias, procedimientos y actividades que se deberan desarrollar para la buena implementacin de la poltica sanitaria (SAFCI). Si bien, este modelo de implementacin ha sido creado y validado por los actores locales de salud, es necesario valorar y condensar sus lneas estratgicas, procedimientos y actividades, a travs de un trabajo analtico y comparativo de estos resultados. Anlisis que permita elaborar una propuesta estratgica y procedimental coherente para la implementacin de la poltica (SAFCI), ese es el objetivo de este documento.

Es necesario aclarar que el presente documento no tiene el objetivo de sistematizar cada una de las 13 experiencias municipales de salud en la profundidad que merece cada una de ellas. Sino rescatar las estrategias, procedimientos y actividades, as como las lecciones aprendidas para desarrollar un anlisis comparativo de estos procesos. Por lo cual, hemos seleccionado algunas experiencias municipales segn la temtica, para que sirvan de gua en el anlisis comparativo.

Para el cumplimiento de este objetivo se ha elaborado la siguiente estrategia metodolgica. 1.1 Estrategia metodologa para la sistematizacin de experiencias municipales en salud

Objetivo General

Elaborar una propuesta estratgica y procedimental, a partir de los resultados del encuentro Sistematizacin de experiencias municipales sobre la implementacin de la poltica (SAFCI), con el fin de mejorar y fortalecer los procesos de implementacin de la poltica (SAFCI) en los municipios del pas.

Objetivos especficos

Recopilar y analizar el marco jurdico y operacional de la poltica (SAFCI).

Recopilar y analizar la bibliografa acadmica contempornea respecto a los procesos de salud familiar, comunitaria e intercultural, en Bolivia especficamente, y en Latinoamrica de manera general.

Identificar y analizar las lneas de accin, procedimientos y actividades desarrolladas por las experiencias municipales en la implementacin de la poltica SAFCI.

Analizar los factores internos y externos que obstaculizaron o facilitaron el desarrollo de las experiencias y el logro de los objetivos planteados en la implementacin de la poltica SAFCI. Delinear las lecciones aprendidas para la mejor implementacin de las acciones en salud familiar, comunitaria e intercultural.

Los objetos de sistematizacin

Son aquellas experiencias municipales en salud que han dado pasos importantes en la implementacin de alguna de las temticas de la poltica (SAFCI), ya sea salud familiar, salud comunitaria o salud intercultural. Y que han sido seleccionados por la Unidad de Salud Comunitaria y Movilizacin Social del Ministerio de Salud y Deportes, para participar en el encuentro Sistematizacin de experiencias municipales sobre la implementacin de la poltica (S.A.F.C.I.).De estas experiencias municipales en salud se han seleccionado las siguientes: a) Implementacin de la carpeta familiar en los procesos de salud-enfermedad (Tupiza rea urbana); b) Implementacin de la salud comunitaria (Municipios de Caiza D y Cotagaita); c) Interculturalidad en Salud Hospital Boliviano Espaol Patacamaya (Patacamaya rea urbana) y Articulando la medicina del cuerpo con la medicina del alma (San Rafael de Velasco). Estas experiencias han sido seleccionadas por la claridad y coherencia con la que han explicado sus pasos, estrategias y acciones de implementacin de sus experiencias. Por lo mismo, se constituirn en guas que posibiliten los procesos de comparacin con otras experiencias municipales. Ejes de sistematizacin

En concordancia con el objetivo general de la consultora, el eje central de la sistematizacin es la implementacin de la poltica (S.A.F.C.I.) en contextos municipales. Este constituye el inters principal a sistematizar en cada una de las experiencias municipales en salud, dejando de lado otros enfoques o experiencias en salud que pudieron haberse desarrollado en el pas.

El eje central se puede dividir a su vez en ejes secundarios, que sern las tres reas de la poltica: la salud familiar, la comunitaria y la intercultural.

Cuadro N 2:

Eje central y ejes secundarios de la sistematizacin

Objetivo GeneralEje centralEjes secundariosExperiencias seleccionadas

Elaborar una propuesta estratgica y procedimental, a partir de los resultados del encuentro Sistematizacin de experiencias municipales sobre la implementacin de la poltica SAFCI, con el fin de mejorar y fortalecer los procesos de implementacin de la poltica SAFCI en los municipios del pas.

Implementacin de la poltica (S.A.F.C.I.) en contextos municipales.Implementacin de la salud familiar (grupo de experiencias en salud familiar).Implementacin de la carpeta familiar en los procesos de salud-enfermedad (Tupiza rea urbana).

Implementacin de la salud comunitaria (grupo de experiencias en salud comunitaria).Implementacin de la salud comunitaria (Municipios de Caiza D y Cotagaita).

Implementacin de la salud Intercultural (grupo de experiencias en salud intercultural).Interculturalidad en Salud Hospital Boliviano Espaol Patacamaya (Patacamaya rea urbana).

Articulando la medicina del cuerpo con la medicina del alma (San Rafael de Velasco).

Fuente: Elaboracin propia.

El proceso de sistematizacin de las experiencias

Una vez identificados los ejes secundarios de sistematizacin, procederemos ha desarrollar un anlisis comparativo de las experiencias, en cada uno de los ejes secundarios, en base a los siguientes elementos: La situacin inicial de las experiencias, el proceso de la experiencia, la situacin actual o final de la experiencia y las lecciones aprendidas. El proceso se expresa en el siguiente grfico.

Grfico N 1:

Modelo metodolgico para el proceso de sistematizacin de las experiencias

Es en el anlisis de los procesos de las experiencias que delimitaremos con ms cuidado las lneas de accin, procedimientos y actividades desarrolladas por las experiencias en cada eje secundario. Si bien esta es nuestra tarea principal, debemos tambin tomar en cuenta la situacin inicial y la situacin actual de las experiencias para poder inferir las condiciones de xito y de sostenibilidad que dan origen a una experiencia positiva o negativa de implementacin de la poltica (S.A.F.C.I.).

Por otro lado, la relacin existente entre las lecciones prendidas en cada eje secundario nos permitir tener un panorama ms amplio e integro de la implementacin de esta poltica en salud, recordemos que es necesario plantear una propuesta estratgica y procedimental global, que evite la desmembracin de los componentes.

A continuacin el documento presenta seis captulos. En el primero haremos referencia a la pertinencia de la poltica sanitaria (SAFCI), sus orgenes, su marco jurdico y las experiencias locales de las cuales se rescataron los enfoques de la poltica. En el segundo captulo, pasamos a analizar los pasos y actividades que desarroll la experiencia del municipio de Tupiza en la implementacin de la salud con enfoque familiar, desarrollando algunas de las barreras con las que se encontr y las lecciones aprendidas que dej este proceso. En el tercer captulo, pasamos a analizar los pasos y actividades que desarroll la experiencia de os municipios de Caiza D y Cotagaita en la implementacin de la salud con enfoque comunitario. En el cuarto captulo, analizamos los pasos y actividades que se desarrollaron en la experiencia de los municipios de Patacamaya y San Rafael de Velasco en la implementacin de la salud con enfoque intercultural, desarrollando sus barreras y lecciones prendidas en el proceso. Por ltimo, en el quinto captulo, y en base a los anteriores captulos, se intenta aportar con una perspectiva de la organizacin de los elementos, procesos y actividades sugeridos para la implementacin de la poltica sanitaria (SAFCI), para luego terminar con recomendaciones y conclusiones breves. 2. A MANERA DE ANTECEDENTES:

LA PERTINENCIA DE LA POLTICA SANITARIA (SAFCI) Han sido mltiples los procesos sociales que han dado origen a la poltica sanitaria de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI). Pero existen tres elementos que le dan el sentido de pertinencia a esta poltica pblica: 1) Los altos ndices de exclusin social en salud en Bolivia, datos que reflejan el mediocre funcionamiento de nuestro actual Sistema Nacional de Salud. 2) Los procesos polticos ocurridos en las ltimas dcadas que se han traducido en la promulgacin de una nueva Constitucin Poltica del Estado y la emergencia de nuevas leyes y decretos en el mbito de la salud. Y 3) Los resultados positivos que han logrado determinadas experiencias locales en el mejoramiento de la salud de poblaciones vulnerables, constituyndose en la base material para la construccin de una poltica sanitaria nacional. En este acpite revisaremos estos tres elementos a manera de antecedentes.2.1. Exclusin social en salud en Bolivia y la necesidad de un cambio en la poltica sanitaria del Sistema Nacional de Salud

Ya en 1978, la conferencia internacional de salud (Alma Ata) plante el paradigma de la Atencin Primaria en Salud, como estrategia para llegar a cumplir el desafo salud para todos en el ao 2000. Pese a la popularidad del nuevo paradigma a nivel internacional, el objetivo de salud para todos no fue alcanzado. Un indicador de lo mencionado es el alto ndice de exclusin social de salud que report la Unidad de Anlisis y Planificacin Econmica (UDAPE) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) para nuestro pas en el ao 2004.

La incidencia de exclusin en Bolivia es muy elevada, alcanzando al 77% de la poblacin, porcentaje que supera cualquier expectativa. (UDAPE/OPS, 2004: 4)

Este estudio plantea que la exclusin en salud se caracteriza por ser un problema multicausal, donde pueden distinguirse fuentes externas e internas del sistema de salud que agravan la situacin de exclusin en salud. Por lo cual el 77% de la poblacin boliviana se encuentra excluida del sistema nacional de salud ya sea por causas externas o internas.

Entre las causas externas que agravan la exclusin en salud estn: las econmicas, las geogrficas, las laborales, las culturales y tnicas, entre otras. Y entre las cusas internas podemos encontrar las fallas o dficit de cobertura, de estructura, de procesos y de impacto, de personal, entre otras. En el siguiente cuadro, podemos observar las causas, tanto externas como internas, y su peso relativo en el ndice de exclusin social en salud:Cuadro N 3: Resumen del Peso Relativo de las Categoras Conceptuales

BARRERASCATEGORA

Peso relativo

Categoras

EXTERNASServicios Indirectos23,3%

Econmico-Financieras15,0%

Geogrficas11,9%

Etnico-Culturales9,3%

Sub-total60 %

INTERNASRecursos Humanos16,6%

Infraestructura15,4%

Servicios Directos8,1%

Cobertura0,4%

Sub-total40%

T O T A L100%

Fuente: Elaboracin propia, en base a MECOVI 2002.Primero debemos observar que las causa externas son responsables, en un 60%, de la exclusin social en salud en Bolivia, en cambio, las causas internas lo son en un 40%.

En la dimensin externa, llama la atencin que la inexistencia de servicios indirectos como la vivienda y la educacin expliquen en 23% el ndice de exclusin en salud. En segundo lugar, se encuentran las barreras econmico-financieras con una contribucin de 15% a la exclusin en salud. Las barreras geogrficas, asociadas a la baja densidad poblacional y el lugar de residencia segn regin explican en 12% la exclusin en salud y finalmente las barreras culturales provenientes de las diferencias tnicas contribuyen en 9% a la exclusin en salud (UDAPE/OPS: 2004).En la dimensin interna, la disponibilidad de recursos humanos explica el 17% de la exclusin en salud. Luego la falta de infraestructura explica en un 15% el ndice de exclusin, y finalmente, la no cobertura de algunas prestaciones contribuye con 8% al ndice de exclusin en salud. Por otro lado, podemos observar una fuerte incidencia de exclusin en salud en poblaciones que residen en el altiplano y valles rurales, la brecha de exclusin es considerable en trminos comparativos con el oriente. Y si realizamos el anlisis por departamento, confirmaremos la menor exclusin en departamentos del oriente (Santa Cruz, Beni, Pando), mientras los departamentos ms excluidos son Potos, Oruro, Chuquisaca. Sin embargo, como se menciona en el documento de la UDAPE y OPS, es importante considerar que existen poblaciones en reas dispersas de los nueve departamentos, que se encuentran altamente excluidas y que el anlisis cuantitativo no permite su identificacin por razones estadsticas. La suma de estas barreras permite contextualizar los procesos de exclusin social en salud en la que un gran porcentaje de la poblacin boliviana vive. Permitiendo entender que la exclusin social en salud en Bolivia se manifiesta en profundas violaciones al derecho a la salud, que son producto de complejos procesos histricos, econmicos, sociales y culturales. Por su magnitud es un problema central, puesto que un porcentaje importante de la poblacin se encuentra excluida de la proteccin social frente a los riesgos de enfermar y morir, por tanto su eliminacin se encuentra entre los temas prioritarios de la agenda nacional de salud, y es abordado a travs de la poltica de Salud Familiar Comunitaria Intercultural.2.2. Los procesos polticos de las ltimas dcadas y la generacin de un marco jurdico oportuno para la poltica sanitaria (SAFCI)

Los procesos polticos de las ltimas dcadas han influido positivamente en el desarrollo de la poltica (SAFCI). En los trminos de la promocin de la salud, se puede indicar que las determinantes estructurales de la salud, como los procesos polticos, econmicos, sociales y culturales han sido afectados por los diferentes procesos polticos ocurridos en las ltimas tres dcadas: Con la marcha por la vida y la posterior reforma de la Constitucin Poltica del Estado; con los procesos de descentralizacin poltica iniciados por la Ley de Participacin Popular y su posterior profundizacin con la Ley del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI); con las movilizaciones de la Guerra del Agua en Cochabamba y Octubre Negro en El Alto y La Paz, que luego posibilitaron la promulgacin de una nueva Constitucin Poltica del Estado. Son estos procesos polticos los que influyeron en las determinantes estructurales de la salud en nuestro pas, generando un marco jurdico oportuno para el nacimiento de la poltica sanitaria de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI). Esto no hubiera sido posible sin la suma de aquellos procesos polticos ocurridos en nuestro pas. En este contexto se promulg la poltica sanitaria Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) a travs del Decreto Supremo N 29601 del 11 de junio del ao 2008. El marco jurdico que precede y posibilita la promulgacin de dicho poltica sanitaria, establece de antemano las siguientes temticas de prioridad en la poltica de salud.

Cuadro N 4: Temticas priorizadas por decreto o ley en el marco jurdico (SAFCI)Temticas de prioridadLey o Decreto

Derecho de la poblacin a la vida, la salud y la seguridad. El cual debe ser asegurado por el Estado a travs de sus diferentes instancias.El inciso a) del artculo 7 de la Constitucin Poltica del Estado.

El Decreto Supremo No 29246, de Proteccin Social y Desarrollo Integral.

La Ley No 3351 de Organizacin del Poder Ejecutivo, que establece las atribuciones y responsabilidades del Ministerio de Salud y Deportes, respecto a la formulacin, desarrollo, supervisin y evaluacin de la implementacin del modelo sanitario.

El Decreto Supremo No 29272, que aprueba el Plan Nacional de Desarrollo 2006 2010.

El Decreto Supremo N 25233, que establece el modelo bsico de organizacin, atribuciones y funcionamiento de los Servicios Departamentales de Salud.

La Ley N 2426 del Seguro Universal Materno Infantil, que dispone la prestacin de salud con carcter universal, integral y gratuito a mujeres embarazadas, desde el inicio de la gestacin hasta los 6 meses posteriores al parto.

Fortalecimiento y profundizacin de la participacin social en la gestin pblica.La Ley N 1702 modificatoria del Artculo 1 de la Ley 1551 de Participacin Popular, que reconoce, promueve y consolida el proceso de Participacin Popular.

El Decreto Supremo N 26875 del Modelo de Gestin y Directorio Local de Salud, que ampla los alcances del D.S. 25233, incorporando al conjunto de entidades, instituciones y organizaciones pblicas y privadas que prestan servicios de salud, a nivel Nacional, Departamental, Municipal y Local.

Reconocimiento y valoracin de la medicina tradicional, de sus curadores, sus prcticas curativas y sus conocimientosLa Ley N 1252, que reconoce el convenio 169 de la Organizacin Internacional del Trabajo OIT, sobre derechos de los pueblos indgenas.

La Ley 3760, que eleva a rango de Ley la Declaracin de los Derechos de los Pueblos Indgenas a travs de los cuales se reconoce el derecho de stos a su autodeterminacin.

Fuente: Elaboracin propia en base a leyes y decretos supremos. En base a este marco jurdico la poltica sanitaria (SAFCI) deja entrever una primera agenda de inters compuesta por tres temticas de prioridad para el gobierno de Evo Morales. Primero, el Estado Plurinacional de Bolivia debe recuperar la rectora sobre el Sistema Nacional de Salud, por lo cual establece leyes y decretos que posibilitan la centralizacin de poder para la buena gestin de la salud. Por esto el Ministerio de Salud y Deportes reafirma su responsabilidad de formular, desarrollar, supervisar y evaluar la implementacin de este nuevo modelo sanitario. Segundo, el Estado Plurinacional de Bolivia fortalece y profundiza los procesos de participacin poltica institucionalizada, que puedan a su vez incurrir en los procesos de gestin de la salud. Y tercero, el Estado Plurinacional de Bolivia se plantea reconocer, valorar, respetar las prcticas mdicas tradicionales, sus curadores, sus conocimientos y otras. Elemento de gran popularidad en la primera gestin del gobierno de Evo Morales, conocidos a travs de conceptos cmo interculturalidad y descolonizacin.Sin embargo, estos elementos planteados en el marco jurdico y en la propia poltica sanitaria (SAFCI) estn lejos de cubrir las prcticas mdicas cotidianas en nuestro Sistema Nacional de Salud. Los conflictos y contradicciones con el sector mdico, las deficiencias en infraestructura, en equipamiento, en la formacin de los recursos humanos, parecen mermar la aplicabilidad de la poltica sanitaria.

De hecho existen leyes, decretos y artculos que son concurrentes a la poltica (SAFCI) y que difcilmente pueden ser aplicadas en la actualidad. Por ejemplo, en el tema de la formacin y capacitacin de los recursos humanos para la implementacin de la poltica sanitaria (SAFCI), los elementos jurdicos brindados por la Ley Marco de Autonomas y Descentralizacin Andrs Ibez son claros, El nivel central Estatal tiene la capacidad de coordinar con las instituciones de educacin superior mediante el sistema de la Universidad Boliviana y el Ministerio de Educacin, la formacin de los recursos humanos de pre y postgrado, en el marco de la poltica sanitaria familiar comunitaria intercultural (Artculo 81 - 11). Capacidad que no ha sido ejercida en su totalidad, impidiendo contar con recursos humanos suficientes y capacitados para la implementacin de la poltica sanitaria (SAFCI) en el Sistema Nacional de Salud.

La temtica de gestin descentralizada de la salud, tampoco se ha podido aplicar en los niveles que plantea la Ley Marco de Autonomas y Descentralizacin Andrs Ibez, la cual indica que los diferentes niveles poltico-administrativos deben construir sus Planes de Salud, y en ellos delinear sus propuestas estratgicas quinquenales para mejorar la salud de sus territorios. Lo cual se ha cumplido en pocos municipios del pas, no existiendo aun Planes Departamentales y Nacionales en Salud. En este punto, la mayor dificultad parece ser el iniciar y mantener procesos de gestin compartida en salud. Si bien algunos municipios han desarrollado estos procesos, los retos parecen ampliarse cuando se trata de desarrollar estos procesos en territorios ms amplios como las regiones y los departamentos.

Este conjunto de elementos nos plantea una situacin paradjica. Si bien, los procesos polticos ocurridos en las ltimas dcadas de nuestro pas, han posibilitado la construccin de una poltica sanitaria aparentemente coherente con las necesidades y demandas de la poblacin boliviana, la aplicacin de la misma por parte del Sistema Nacional de Salud an es ambigua y vulnerable. Es en este contexto que pueden surgir dudas sobre la pertinencia de dicha poltica sanitaria, de su efectividad y funcionalidad.

Es aqu, justamente, donde deben considerarse las experiencias locales que dieron vida a esta poltica. Analizar sus procedimientos y metodologas, pero principalmente los resultados que han obtenido en la mejora de la salud de la poblacin, pues aquellos indicadores sern los que ratifiquen o no la pertinencia de la poltica sanitaria (SAFCI). 2.3. Las experiencias locales en salud: Revisin de algunos de sus resultados

A partir del ao 2006 el contexto poltico en el pas brindaba las condiciones para el diseo de una poltica inclusiva. Construirla, como indica Vargas, fue un camino complejo. Existieron diferentes eventos (nacionales e internacionales) con la finalidad de recoger lecciones aprendidas. Uno de estos fue el encuentro internacional en Cochabamba, realizado por el Ministerio de Salud en el 2006, el mismo cont con la participacin de diferentes pases de la regin, cuyas experiencias dejaron varias lecciones aprendidas. Sin embargo, el pas requera de su propio paradigma (Vargas, 2012).

La Constitucin Poltica an se encontraba en proceso de gestacin, indica Vargas, pero se dispona del Plan Nacional de Desarrollo y se encontraba en su fase final la construccin y publicacin del Plan Sectorial de Salud, por lo que ya se contaba con un marco legal y organizativo para disear el enfoque de la (SAFCI) (Vargas, 2012).

Sin duda que la bibliografa nos brinda conceptos tericos muy vlidos e interesantes relacionados al paradigma, ellos fueron la referencia; pero haba que definir los principios y los mecanismos operativos a partir de nuestra realidad, ah el gran desafo, se trataba de responder con pertinencia a esa realidad plurinacional; en un contexto poltico, legal, organizativo histrico nico. En aquel momento y en todo el proceso nos acompaaron los aprendizajes de las experiencias locales en salud (Vargas 2012: 20)

Siguiendo el paradigma de la Atencin Primaria en Salud se han desarrollado diferentes experiencias locales en salud, las mismas que se constituyeron en la base prctica material para el desarrollo de la poltica (SAFCI). Con el apoyo de diferentes Organizaciones No Gubernamentales, Iglesia catlica, cooperacin internacional, se han desarrollado en nuestro pas experiencias locales en salud que lograron implementar parcialmente la atencin primaria en salud, consiguiendo diversos e interesantes resultados en la mejora de la salud de la poblacin beneficiada.

La riqueza de estas experiencias oblig a que los gestores polticos fijen sus miradas en ellas, creando procesos de institucionalizacin de las mismas. Generando modelos relativamente homogneos para su implementacin en otros territorios y con otras poblaciones del pas.

En este acpite resumiremos tres experiencias locales en salud: La experiencia de la Secretara Regional de Salud de Tupiza (Salud Familiar); La experiencia de los municipios de Caiza D y Cotagaita (Salud Comunitaria); y las experiencias del hospital de Patacamaya y el municipio de San Rafael de Velasco (Salud Intercultural). Intentando reflejar los resultados y el impacto que han logrado en la mejora de la salud de sus poblaciones beneficiarias.

2.3.1. La experiencia municipal en Salud Familiar

a) AntecedentesLa Secretara Regional de Tupiza fue creada el ao 1946, como distrito sanitario. En 1965, por Decreto Supremo N 7299 se crean diez Unidades Sanitarias en el pas, siendo Tupiza una de ellas. Emergente de este mismo decreto las jefaturas Distritales se convierten en Unidades Sanitarias y por un movimiento cvico-campesino, la Jefatura Distrital de Tupiza obtiene tambin el rango de Unidad Sanitaria. Ampliando de esta manera su extensin geogrfica y recursos humanos, extendiendo servicios al rea rural, con la atencin de primeros auxilios. Luego en 1994, la direccin de Unidad Sanitaria, por Decreto Supremo, se convierte en Secretara Regional de Salud y el Ministerio de Previsin Social y Salud Pblica en Secretara Nacional de Salud (Ministerio de Desarrollo Humano, Secretara Nacional de Salud, 1995: s/p).

Durante la dcada de 1980 y 1990 fueron varios los programas de apoyo a la Secretara Regional de Tupiza, entre ellos, el Programa Mundial de Alimentos, El programa de Capacitacin institucional y Comunitaria de la UNICEF, el Proyecto de Salud Cotagaita San Juan del Oro Componente Chagas, el Proyecto de Salud Reproductiva UNFPA OPS/OMS. Pero sin duda el apoyo ms fuerte econmicamente y con mayor tiempo de ejecucin, fue el Proyecto de Apoyo Intensivo de la Organizacin Mundial de la Salud (I.C.O.), desarrollado con el apoyo del Gobierno de Francia y cuyo objetivo general era el de mejorar la situacin de la salud de la poblacin del rea de cobertura de la Secretara Regional de Tupiza. Dicho proyecto se inicia en junio de 1991, dirigido particularmente a los distritos 1 Tupiza y 2 Cotagaita. (Ministerio de Desarrollo Humano, Secretara Nacional de Salud, 1995: s/p). Si bien este Proyecto tom en cuenta aspectos como el mejoramiento del equipamiento e infraestructura, la promocin educacin para la salud, la comunicacin y movilizacin social, su principal caracterstica es su influencia sobre la salud del individuo a travs de la familia. Es as que se desarrollan estrategias para conocer datos de las familias, en base a estos datos se las clasifican y se les brinda atencin de salud diferenciada segn el perfil de cada una. Debido a esto se considera esta una experiencia local en salud familiar.

Al formular el proyecto de Apoyo Intensivo por la Cooperacin Internacional se tomaron en cuenta los siguientes problemas extrados del diagnstico situacional de salud del ao 1990:

1. Toda la regin se caracteriza por ser eminentemente deprimida y con gran dispersin poblacional.

2. Se demuestra la inaccesibilidad de la poblacin a los servicios de salud tanto geogrfica, cultural como econmica.

3. Distribucin inadecuada de servicios de salud con centralismo urbano en desmedro del rea rural.

4. Insuficiente cantidad y calidad de recursos humanos.

5. Coberturas bajas de salud en los servicios de salud.

6. Equipo e infraestructura inadecuada especialmente en rea rural.

7. rea con perfiles epidemiolgicos de la pobreza donde las enfermedades transmisibles son propias de la regin (Chagas, tuberculosis, EDA, IRA) con altos ndices de mortalidad por estas patologas.

8. Inexistencia de apoyo importante por Organizaciones no Gubernamentales u otros organismos de cooperacin.

b) Resultados del Proyecto de Apoyo Intensivo de la Cooperacin Internacional

El Ministerio de Desarrollo Humano conjuntamente con la Secretara Nacional de Salud, la Secretara Regional de Salud Tupiza y el Proyecto de Apoyo Intensivo OPS/OMS ICO, financiaron la evaluacin de esta experiencia en el ao 1995. Fruto de esta evaluacin se edit el libro La atencin de salud en Tupiza, en el cual se muestran los siguientes resultados alcanzados por el proyecto.

Cuadro N 5:

Resultados del Proyecto de Apoyo Intensivo OPS/OMS ICO por etapa

Primera EtapaSegunda Etapa

- Mejoramiento de la prestacin de servicios de salud a la poblacin, particularmente en los Distritos 1 Tupiza y 2 Cotagaita.

- Identificacin de problemas para el desarrollo de los Distritos, alternativas de solucin, as como el desarrollo de la capacidad gerencial en los equipos de Distrito.

- Se desarrollaron mecanismos de monitoreo, supervisin y evaluacin de las actividades programadas con enfoque integral.

- Fortalecimiento parcial y desarrollo de la gestin social, lnea de fuerza fundamental para fortalecer la intersectorialidad a nivel local.

- Montaje institucional para la investigacin del perfil epidemiolgico e implementacin del sub-sistema nacional de informacin en salud (SNIS) a travs de los Comits de Anlisis de la Informacin (CAI).

- Funcionamiento regular del parque automotor para el cumplimiento de las actividades operativas programadas.

- Se increment la capacidad resolutiva en algunos servicios de salud, a travs del fortalecimiento de la capacidad tcnico-administrativo de los Distritos.- El desarrollo de la metodologa de planificacin participativa en los talleres de programacin local.

- Incremento de coberturas de atencin, mediante acciones de proyeccin comunitaria.

- El nuevo modelo de prestacin de servicio familiar est en proceso de evaluacin para su extensin a otros distritos.

- Desarrollo de los distritos 1 Tupiza, 3 Villazn, 4 Atocha en su capacidad resolutiva y desplazamiento para actividades operativas.

- Desarrollo de acciones conjuntas en salud con la seguridad social, educacin e instituciones representativas de los Distritos.

- Capacitacin y ejecucin de la investigacin del perfil comunitario de salud en los 4 distritos sanitarios con la realizacin del autocenso que involucr a todo el personal de salud y a la comunidad.

- El subsistema de control e informacin tuvo un desarrollo relativo por restriccin de fondos econmicos para gastos de operacin.

Estas acciones desarrolladas en el marco del Proyecto de Apoyo Intensivo OPS/OMS ICO, tuvieron su impacto en la mejora de la salud de la poblacin. Por ejemplo, en el siguiente cuadro se puede apreciar cmo se increment la estructura de la Secretara Regional de Salud de Tupiza entre 1991 a 1994, lo cual mejor las condiciones de disponibilidad y accesibilidad a los servicios.

Cuadro N 6:

Indicadores de estructura de la Secretara Regional de Salud de Tupiza

Disponibilidad19911994

1 Demografa

Poblacin total120.000112.677

Menores de 1 ao3.5833.367

Menores de 5 aos15.09614.238

Embarazos esperados4.8014.467

Nmero de comunidades357386

2 Recursos humanos

Mdicos por 10.000 hab.2.02.9

Enfermeras/os por 10.000 hab.1.31.7

Aux. enfermera por 10.000 hab5.76.6

RPSs por 10.000 hab.8.66.0

Parteras por 10.000 hab.3.44.8

3 Servicios de Salud

C.S.H. por 10.000 hab.0.80.8

C.S.A. por 10.000 hab.1.21.4

C.S. Perifrico por 10.000 hab.4.65.8

4 Infraestructura y equipamiento

% de infraestructura adecuada del C.S.H.60.360.3

% de infraestructura del P. Perifrico28.976.7

5 Geografa

Comunidades a menos de 5 km. del servicio de salud7477

Comunidades entre 5 y 10 kms. del servicio de salud93102

Comunidades a ms de 10 kms. del servicio de salud232220

6 Economa

Costo consulta (promedio)3.03.4

Costo hospitalizacin (promedio)3.44.0

Costo curacin mnima (promedio)2.12.1

El cuadro anterior muestra un incremento en la estructura de la Secretara Regional de Salud de Tupiza. Los recursos humanos por poblacin se incrementaron, excepto los recursos comunitarios caso de los Responsables Populares de Salud. Respecto a los servicios de salud, el de mayor complejidad no sufri modificaciones en el periodo de evaluacin pero si se observ un incremento importante en los Centros de Salud de rea Rural y en los Centros de Salud Perifricos. Lo mismo se puede decir de la infraestructura adecuada en los servicios de salud perifricos. Esto signific, segn la evaluacin realizada, un incremento de la captacin e inversin de recursos econmicos en un 40%.

Estos datos han influido necesariamente en los indicadores de resultado de la Secretara Regional de Salud Tupiza. Sobre todo aquellos relacionados a las coberturas.

Cuadro N 7:

Indicadores de resultado de la Secretara Regional de Salud Tupiza

Coberturas19911994

Control crecimiento y desarrollo en menor de 2 aos40.7561.00

Inmunizacin con DPT en menores de 1 ao70.2585.25

Atencin de EDA en menores de 5 aos12.7523.63

Atencin de neumonas en menores de 5 aos65.4025.33

Control Prenatal76.6390.10

Atencin de parto limpio34.5541.00

Control puerperio20.0033.75

Inmunizacin con vacuna T.T. 2da. dosis22.2022.05

% de viviendas mejoradas20.0845.93

% de viviendas con letrina10.2525.00

ndice ocupacional de camas25.7531.05

Este cuadro muestra que con el apoyo del Proyecto de Apoyo Intensivo de la OPS/OMS ICO, la Secretara Regional de Salud Tupiza logr subir los indicadores de cobertura de salud en la regin. Existe un porcentaje mayor de control de crecimiento y desarrollo en los nios menores de dos aos, la atencin de EDAs en nios menores de cinco aos tambin se ha incrementado. Por otro lado, la cobertura de control prenatal se ha incrementado en 13 puntos, lo mismo que con la atencin del parto limpio y el control de puerperio. Por otro lado, se cuenta con mayor porcentaje de viviendas mejoradas y viviendas con letrinas, lo cual influye en la calidad de vida de la poblacin.

De la misma manera, los indicadores de eficacia han sufrido cambios positivos con el Proyecto de Apoyo Intensivo de la OPS/OMS ICO. Datos importantes tambin, ya que el proyecto no solamente desarrollo procesos de capacitacin en relacin a los objetivos de movilizacin social, investigacin epidemiolgica u promocin-educacin, sino fortalecieron tambin la capacidad resolutiva de los profesionales en salud.

Cuadro N 8:

Indicadores de resultado de la Secretara Regional de Salud Tupiza

Eficacia19911994

% prdida 1ra 3ra dosis DPT en menores de 1 ao27.4515.60

Letalidad intrahospitalaria por EDA10.454.23

Letalidad intrahospitalaria por neumonas 3.702.00

% de bajo peso al nacer5.207.23

Tasa de curacin de pacientes con tuberculosis11.307.50

Tasa de abandono de pacientes TB. en tratamiento9.503.75

Consultas nuevas por 100 hab.78.75113.25

Utilizacin servicio de laboratorio por 1.000 hab.12.1812.40

En este cuadro se puede apreciar que los indicadores de eficacia sufrieron un cambio positivo, a excepcin de la tasa de curacin de pacientes con tuberculosis. El porcentaje de letalidad intrahospitalaria por neumonas ha disminuido lo mismo que la letalidad intrahospitalaria por EDA, mientras las consultas nuevas y el uso del servicio de laboratorio se han incrementado.

Estos datos, adems de otros (ver, Ministerio de Desarrollo Humano, Secretara Nacional de Salud, 1995: s/p), muestran el impacto positivo que tuvo el Proyecto de Apoyo Intensivo desarrollado por la OPS/OMS ICO y la Secretara Regional de Salud Tupiza, cuyo trabajo y resultados influyeron en la percepcin construida desde la sociedad civil hacia la atencin y el servicio biomdico en Tupiza. Esto se puede apreciar en una investigacin posterior (1995) que realiz Silvia Flores acerca de las percepciones que la poblacin tena sobre los servicios de salud en Tupiza.

Este reportaje de investigacin corrobora los resultados mencionados anteriormente. Primero, la poblacin tena mayor confianza en el servicio de salud estatal, acudan ms que antes ya que perciban haber recibido un buen tratamiento. Lo mismo ocurre con las percepciones del personal de salud respecto a su trabajo y desempeo, donde los objetivos del proyecto son emprendidos como un equipo unido y eficiente. Sin embargo, el factor econmico todava pareca ser una barrera, ya que la poblacin perciba tener dificultades a acceder a medicamentos, lo mismo que al servicio, ya que muchos de los precios eran altos para sus bolsillos (Flores, s/f: 76).

Las autoridades de la Secretara Regional de Salud Tupiza no parecieron quedarse contentas con estos resultados, queran abordar las determinantes de la salud de manera integral, por lo que comienzan a gestar la creacin de un Fondo Comunitario de Salud, con el objetivo de eliminar progresivamente las barreras econmicas de acceso a la salud.

c) El Fondo Comunitario de Salud Tupiza

En 1993, en el marco del Proyecto de Apoyo Intensivo de la OPS/OMS ICO, se desarrollo el autocenso de salud que consista en un ejercicio diagnostico sobre la situacin de salud de la poblacin en el distrito de salud Tupiza. Este instrumento brind los datos suficientes y necesarios para iniciar un proceso de cambio en el modelo de atencin de la salud. Martha Pea nos ilustra de la siguiente manera este proceso:

A principios del ao 1995 en el rea urbana de Tupiza exista un centro de Salud y un Hospital de segundo nivel. En ese mismo ao se inici la desconcentracin de los servicios de salud crendose cuatro centros de salud adicionales. Los centros de atencin primaria de salud (CAPS) estaban formados por cinco mdicos, cinco administradores, cinco enfermeras y tres auxiliares de enfermera quienes atendan entre tres mil y cinco mil personas (Pea, 1999: 18)

Posteriormente, se procedi a carpetizar a las familias, es decir, realizar un segundo diagnstico de la situacin de salud de la poblacin, pero tomando a la familia como ncleo y centro del mismo. En base a los datos reunidos, se pudo hacer una clasificacin de familias segn riesgo, teniendo una clasificacin de: familias de mediano y familias de bajo riesgo (Bustamante, 2002: 32).

Esta carpetizacin revel que un 37% del total de las familias, se encontraba en alto riesgo. Motivo por el cual la Secretara Regional de Salud Tupiza, la OPS/OMS, la Alcalda Municipal, entre otras instituciones, comenzaron a buscar alternativas de acceso a los servicios de salud. Fruto de esto, en junio de 1996, se implement en el municipio de Tupiza el Fondo Comunitario de Salud, que contaba con recursos del TGN en un 20%, el apoyo del Ministerio de Salud en recursos humanos, la Municipalidad de Tupiza que corra con el 60% de los gastos y la poblacin de Tupiza que aportaba una cuota fija anual por familia para el mantenimiento del servicio (Bustamante, 2002: 30).

Este Fondo Comunitario de Salud consista en un pago fijo anual por tipo de familia, establecido en forma independiente del nivel de demanda que realice cada beneficiario. El monto de dicho pago era determinado mediante clculos actuariales basados en el riesgo o perfil de demanda de un determinado conglomerado social, al mismo tiempo los fondos de salud constituan una forma de cooperativa basada en la solidaridad social. Los mismos se fundamentaban en el principio de que toda la poblacin afiliada cubra el costo de la atencin a las embarazadas, enfermos y accidentados, lo que permita reducir el costo individual (familiar) y colocar al alance de la gran mayora de la poblacin (Daz, 1995: 22).

En junio de 1996 se puso en vigencia el Fondo Comunitario de Salud en el rea urbana del municipio de Tupiza. En este primer ao el 86 % del total de las familias se afili al mismo, aunque para los siguientes aos el porcentaje de familias afiliadas fue bajando.

Cuadro N 9:

Familias Afiliadas al fondo comunitario de salud.

rea urbana y suburbana Municipio de Tupiza (1996 - 2000)

AoN UFARFamilias afiliadas al F.C.S.

NmeroPorcentaje

199646540186

199768254380

199883247357

1999116347140

2000128932325

Fuente: Distrito de salud V Tupiza.

En el rea rural del municipio de Tupiza se instal el Fondo Comunitario en el ao 1997. Considerando el alto nmero de familias en el rea rural, el porcentaje de familias afiliadas en 1997 es mayoritario, llegando al 23 % del total de las familias del rea rural del municipio.

Cuadro N 10:

Familias afiliadas al fondo comunitario de salud

rea rural Municipio de Tupiza (1997 - 2000)

AoN UFARFamilias afiliadas al F.C.S.

NmeroPorcentaje

1997375185623

1998399547312

1999199129415

200019311437

Fuente: Distrito de salud V Tupiza.

Lamentablemente, al igual que en el rea urbana, en el rea rural el porcentaje de familias afiliadas baj paulatinamente hasta el ao 2000. Aunque para la presente gestin las familias afiliadas en el rea urbana del municipio de Tupiza han llegado a 461, mientras en el rea rural han alcanzado a 362 familias afiliadas (Evento Sistematizacin de experiencias municipales en la implementacin de la poltica SAFCI, 2012).

En la actualidad, muchos de los procesos desarrollados hace ms de una dcada en el marco del Proyecto de Apoyo Intensivo OPS/OMS ICO, se continan desarrollando con las innovaciones y cambios normales en todo proceso. Es as que se mantienen los procesos de carpetizacin familiar, habiendo llegado a carpetizar al cien por cien de las familias programadas. Que luego sern clasificadas segn su grado de riesgo, para poder desarrollar proceso de vigilancia y atencin de manera diferenciada.

Es importante rescatar los procesos que ha vivido esta experiencia de salud, ya que los resultados muestran que ha existido una mejora sustancial en la situacin de salud de esta poblacin beneficiaria. Si bien el proceso ha sido largo y ha contado con bastante asistencia tcnica, el esfuerzo del personal de salud pblico ha posibilitado este cambio en el modelo sanitario de Tupiza. 2.3.2. Las experiencias municipales en salud Comunitaria

a) Los antecedentesEl C.D.C. Causananchispaj inicia sus acciones en 1991 en el municipio de Caiza D. Tiempo antes, el reducido equipo tcnico de la ONG haba tomado contacto con pobladores de la comunidad de Huichaca, en una visita no programada de uno de los tcnicos hacia dicha comunidad, donde se encontraban los terrenos de su familia. Aquel encuentro haba iniciado un largo proceso de trabajo conjunto entre la comunidad y la ONG.

La intervencin de Causananchispaj en esta comunidad se inici en dos mbitos: el de la salud y el de la gestin comunitaria, ambos destinados a construir y fortalecer las capacidades y destrezas de mejora de la calidad de vida de la poblacin. En salud, especficamente, se plante los componentes de: Apoyo a la oferta del servicio de salud (infraestructura, equipamiento, suministros); Educacin en salud y participacin de la comunidad en la identificacin de necesidades y planificacin de formas de implementacin (Ver, Causananchispaj, 2010).

Luego de algunos aos de trabajo conjunto con las comunidades, el rea de intervencin de la ONG se ampli hacia otras comunidades, esto por pedido de la propia poblacin. Ampliando tambin sus mbitos de intervencin hacia la produccin agropecuaria y la educacin escolar (Causananchispaj, 2010: 111).

De esta manera, en el ao 1998, la ONG intensificara su intervencin con la implementacin de un Plan a Largo Plazo (PLP) de 10 aos, ampliando el rea de intervencin hacia comunidades del municipio de Cotagaita y otras del municipio de Caiza D, llegando a cubrir 5 ayllus, 55 comunidades, 4 cantones, con 2157 familias y 8994 personas.

Despus de esta breve presentacin, veamos qu resultados ha conseguido el Centro de Desarrollo Comunitario Causananchsiapaj en ms de una dcada de intervencin.

b) Resultados de la experiencia municipal en salud comunitaria

En el ao 2010, el C.D.C. Causananchispaj edita un documento con dos ensayos de reflexin sobre su trabajo en los municipios de Caiza D y Cotagaita. Uno de estos artculos se refiere especficamente al proceso que ha continuado la intervencin de la ONG en el mbito de la salud, durante ms de una dcada de intervencin. El ttulo del artculo es Los Ayllus Quechuas construyendo su modelo de Salud Comunitaria Intercultural del cual extraeremos varios de los datos presentados a continuacin.

Si bien los procesos de participacin social no parecieran tener relacin directa con la situacin de salud de una poblacin determinada, en el caso de la experiencia de Caiza D y Cotagaita, se plantea que los procesos de gestin de la salud participativa influyen de manera compleja en la situacin de la salud de una poblacin determinada, por lo cual es necesario evaluar cuales son los impactos que la experiencia de salud logra sobre los indicadores de salud. Por esta razn, debemos empezar por uno de los indicadores ms crudos en el departamento de Potos, la mortalidad materna.

Hasta el ao 2010, fecha de publicacin de aquel artculo, la razn de mortalidad materna haba tenido una reduccin importante en todo el departamento de Potos. En el caso de los municipios de Caiza D y Cotagaita, se encuentra que la mortalidad en Caiza D se mantuvo ausente en los ltimos seis aos, en tanto que en el municipio de Cotagaita se evidenci la muerte de una madre en la localidad de Cotagaita, recin en noviembre del 2009 (Causananchispaj, 2010: 129).

Algo parecido ocurri con la tasa de mortalidad infantil en el departamento de Potos y en los municipios de inters. As, en el municipio de Cotagaita la tasa de mortalidad infantil en 1992 era de 133.4, en el 2001 se redujo a 92.9 por 1000 n, v. En el municipio de Caiza D, en 1992 era de 109.3, en el 2001 se redujo a 78.3 por 1000 n,v. (INE, 2001). En relacin al rea de intervencin de la ONG, en el ao 1992 la mortalidad era de 220, en el 2005 se redujo a 74 x 1000 n,v., mientras que para el 2008 se encontr una mortalidad de 24 por 1000 n. v. en este grupo etreo (Causananchispaj, Estudio de Mortalidad, 2009).

Cuadro N 11:

Parto Institucional segn mbito y aos de intervencin

mbitoParto institucional (En porcentajes)Parto en servicio (En porcentajes)Parto en domicilio (En porcentajes)Parto atendido por partera (En porcentaje)

19982009199820091998200919982009

Potos47561541381594

Caiza D365518391816293

Cotagaita47501530322091

rea de intervencin24539201633-3

Fuente: Informacin, INE-2001, Redes de Salud, Caiza D, Cotagaita y Causananchispaj

Otro indicador importante es el de partos atendidos. En el cuadro anterior se observa que los partos institucionales mostraron un incremento importante, que significa que las mujeres en gestacin durante el periodo del parto demandaron la atencin del personal de salud. Tambin se observa un incremento importante de partos atendidos en servicio, que supone un incremento de calidad en la atencin de salud brindada a la madre gestante y/o parturienta. Y luego, se observa un decrecimiento de los partos atendidos en domicilio, tanto en el departamento como en los municipios, sin embargo, en el rea de intervencin de la ONG se muestra un elevado porcentaje de partos atendidos en domicilio, lo que supone que la preferencia de la mujer parturienta en la atencin del parto an es el domicilio.

Cuadro N 12:

Estado nutricional de nios/as menores de 2 aos

Municipios de Caiza D, Cotagaita y rea de intervencin, en el ao 2009mbitoDesnutricin

AgudaCrnica

Potos1.037.6

Caiza D5.810.5

Cotagaita1.030.0

rea de intervencin1.025.0

Fuente: Causananchispaj, 2009

Tambin se puede observar que el estado nutricional de los nios de los municipios de Caiza D, Cotagaita y del rea de intervencin es mejor en comparacin con los datos del departamento. En tanto que el porcentaje de desnutricin aguda es semejante, exceptuando Caiza D.

Cuadro N 13:

Prevalencia de las EDAs, segn aos y mbito de intervencin

mbitoEn porcentajes

19982009

Potos-23

Caiza D5921

Cotagaita5325

rea de intervencin5120

Fuente: INE-2001, Redes de Salud, CaizaD ,Cotagaita, Causananchispaj,

Gestiones 1998 y 2009

La prevalencia de EDAS tambin ha disminuido en los municipios de Caiza D y Cotagaita y el rea de intervencin de la ONG. Muchos factores han contribuido en esta mejora de la salud, pero uno de los ms importantes fue el incremento del acceso al agua por caera, como se observa en el siguiente cuadro.

Cuadro N 14:

Cobertura de agua potable en comunidades del rea de intervencin199219982009

Comunidades con Sistema de agua15%46%97%

82552

Fuente: Causananchispaj

Adems de estos resultados importantes en la situacin de salud de la poblacin del rea de intervencin de dicha ONG, y en la poblacin de los municipios, tambin han existido otros resultados de tipo poltico. Por ejemplo en el municipio de Caiza D a nivel local se ha fortalecido las organizaciones comunitarias, se ha coordinado con otros sectores existentes y se ha planificado las acciones de salud de manera participativa. A nivel municipal, se ha logrado instituir la reunin de la mesa de salud dos veces al ao dinamizando los procesos de participacin social en salud y se ha construido el Plan Municipal de Salud el ao 2009 a travs del cual se desarrolla los proyectos acordados en la planificacin participativa. Por ltimo, tambin a nivel municipal, las ltimas resoluciones del DILOS de Caiza D han permitido: adquirir una ambulancia con remanentes SUMI, adquirir una motocicleta, adquirir alimento complementario y micronutrientes.

En el municipio de Cotagaita los resultados son parecidos. A nivel municipal se cuentan con las mesas municipales instituidas, se ha elaborado el Plan Municipal de Salud de manera participativa, se ha logrado insertar el Plan Municipal de Salud en el Plan de Desarrollo Municipal, lo cual ha posibilitado el cumplimiento de los proyectos y actividades planificadas en el Plan Municipal de Salud, permitiendo su seguimiento y evaluacin. Por ltimo, se ha instituido las reuniones del Directorio Local de Salud con participacin del Concejo Social Municipal de Salud, desarrollando tambin un reglamento interno del DILOS.

Todos estos elementos refieren a una experiencia municipal en salud con resultados positivos, no solo en la mejora de la situacin de la salud, sino tambin en la gestin participativa de la salud.

2.3.3. Experiencias municipales en salud Intercultural

a) Los antecedentes

El hospital Boliviano Espaol de Patacamaya se encuentra en la capital de municipio del mismo nombre. Esta localidad se ubica sobre la carretera La Paz-Oruro (a 100 Kilmetros de la ciudad de La Paz).

Hacia el ao 2000 el pueblo de Patacamaya contaba con un pequeo Centro de Salud, que difcilmente reuna todas las condiciones para el desarrollo de la atencin biomdica. Tampoco dispona recurso humano como para cumplir la labor de un servicio de salud de segundo nivel (Zuazo, 2012). Debido a esta situacin, el Gobierno Municipal de Patacamaya firma un convenio con la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional (AECID), con el objetivo de construir un nuevo servicio de salud que reuniera las condiciones para trabajar como un Hospital. La nica condicin para desarrollar tal acuerdo era que Mdicos del Mundo (ONG espaola) fuera parte del proyecto y trabajara en el marco del equipo de la red de salud.

En los siguientes aos, AECID y Mdicos del Mundo ingresan al Hospital de Patacamaya con el objetivo de fortalecer su administracin y gestin, esperando que funcione como un servicio de salud de segundo nivel. Por lo que se contrata una mdica, un gerente, un responsable de estadstica y una farmacutica. Posteriormente, en el 2004 AECID dota al hospital de equipamiento como ser: camas de internacin, colchones, laboratorio bsico, quirfano, entre otros.

El ao 2003, se comienza a trabajar en el tema de la medicina tradicional, cuando la cooperacin internacional decide dotar de un espacio a la medicina tradicional para la realizacin de consultas. Este consultorio fue ocupado por cinco mdicos de la Sociedad Boliviana de Medicina Tradicional (SOBOMETRA), los cuales se organizaron por turnos para atender toda la semana. Y, como sucede hasta ahora, al no recibir un sueldo del Hospital, la retribucin econmica provena, y proviene, del pago de los/as pacientes por los tratamientos y medicamentos naturales recibidos (Zuazo, 2012).

Sin embargo, no fue solamente la Cooperacin Espaola que impuls el proyecto de intercultural en la red de salud, tuvo en sus gerentes de red y directores de hospital un fuerte impulso. Desde el ao 2005, el Dr. Henry Flores comienza a trabajar con la gerencia de Red de Salud N 12, especficamente en el Hospital, enfocando la salud intercultural en la atencin del parto. Este profesional haba sido parte, tiempo antes, de un diplomado de Salud Intercultural patrocinado por el Ministerio de Salud y Deportes, el cual le haba inyectado bastante mpetu por desarrollar este enfoque en su red de salud.

De esta manera, en el ao 2006, se instala en el Hospital la primera sala de partos con adecuacin cultural. En aquel lugar la atencin de un parto implicaba que la mujer poda estar acompaada de un familiar, vestir sus propias prendas y no una bata, beber alguna infusin durante el primer periodo del parto, elegir la posicin de su preferencia para el momento del parto y la devolucin de la placenta. El objetivo de la adecuacin cultural en el atencin del parto era, principalmente, el de fortalecer los procesos de articulacin, complementariedad e integracin entre prestadores de salud biomdicos y parteras, con la finalidad de mejorar la calidad de atencin con enfoque intercultural ofertada a la poblacin.

Mdicos del Mundo comenz a tener mayor coordinacin y brindar mayor apoyo hacia el desarrollo del enfoque cultural en la red de salud y el Hospital de Patacamaya a partir del 2007. Ao en el que ingresa un nuevo coordinador a Mdicos del Mundo, quien se mostr abierto y colaborador hacia el desarrollo del enfoque intercultural en salud.

De esta manera, el trabajo de coordinacin entre la Gerencia de Red de Patacamaya, el Gobierno Municipal y Mdicos del Mundo posibilit la construccin y equipamiento de una segunda sala de atencin de partos adecuada culturalmente. Desarrollando tambin actividades con las parteras del municipio con mayor continuidad y apoyo. Estos elementos permitieron que el enfoque de salud intercultural, sobre todo en el tema del parto, se haya desarrollado hasta el da de hoy en el Hospital Boliviano Espaol de Patacamaya, convirtindose en una referencia nacional en salud intercultural.

b) Los resultados de la experiencia de Patacamaya

En esta gestin se ha desarrollado una sistematizacin de esta experiencia en salud intercultural, el ttulo del documento es Sistematizacin del proceso de implementacin de estrategia de salas de parto con adecuacin cultural en el hospital municipal boliviano espaol de Patacamaya Dr. Nila Heredia Miranda, y su autora es Susana Zuazo. En esta sistematizacin se puede encontrar bastante informacin acerca de los procesos por los que ha pasado esta experiencia, nosotros rescataremos los logros que se han identificado en cada fase de la experiencia.

Cuadro N 15:

Logros obtenidos por fase de la experiencia

Primera fase

2000-2007Segunda fase, enero 2008-mayo 2011Tercera fase, junio 2011-abril 2012

- Una investigacin promovida por TAHIPAMU con el personal de salud, sobre interculturalidad y trato humano.

- Un consultorio de Medicina Tradicional y la presencia de mdicos tradicionales de SOBOMETRA.

- La instalacin de una sala de parto con adecuacin cultural en el espacio de una sala de internacin.

- El Gerente de la Red de Salud N12 y un mdico del Hospital participan en Postgrados de Salud Intercultural.- La construccin de una sala de parto con adecuacin cultural.

- Las parteras son invitadas a atender partos junto con mdicos/as en la sala con adecuacin cultural.

- Un instrumento especfico para el registro de partos en sala con adecuacin cultural.

- La sistematizacin cuantitativa de los partos atendidos en sala con adecuacin cultural de abril 2010 a marzo de 2011.- La construccin de 2 salas de parto ms con adecuacin cultural.

-Un instrumento renovado para el registro de partos en salas con adecuacin cultural.

Fuente: Elaboracin propia en base a (Zuazo, 2012: 33).

Estos logros han influido en los diferentes indicadores de la situacin de salud en el municipio de Patacamaya, principalmente en aquellos que tienen que ver con la atencin del parto, ya que el desarrollo de esta experiencia se ha centrado en esta problemtica.

Cuadro N 16:

Indicadores de mortalidad en el Hospital Boliviano Espaol de Patacamaya

Datos lnea base

2007Datos situacin actual

2011

Mortalidad en el menor de un ao 9 x 1000 n.v. 6 x 1000 n.v.

Mortalidad en el menor de cinco aos 1 x 1000 n.v. 2 x 1000 n.v.

Mortalidad materna446 x 100000 n.v.286 x 100000 n.v.

Fuente: Elaboracin propia en base a (Zuazo, 2012: 33).En el anterior cuadro se puede observar que la mortalidad en el menor de un ao ha descendido de 9 x 1000 n.v. en el ao 2007, a 6 x 1000 n.v. en el ao 2011. Lo mismo ha ocurrido en la mortalidad materna, descendiendo de 446 x 100000 n.v. en el ao 2007, a 286 x 100000 n.v. en el ao 2011.

Cuadro N 17:

Atencin del parto en el Hospital Boliviano Espaol de Patacamaya

Datos lnea base

2007Datos situacin actual

2011

Cobertura de parto en servicio:192337

Cobertura de parto en domicilio:2345

% de partos atendidos por o con partera0,96

Fuente: SNIS, 2004 - 2011

En el caso de la cobertura de parto en servicio, los datos del cuadro anterior, nos muestran que de 192 partos atendidos en servicio en el ao 2007, se ha llegado a atender 337 partos en servicio en el ao 2011. Es decir, el nmero de partos atendidos en el servicio casi se duplica en cuatro aos de duracin de la experiencia. Tambin es importante mencionar que los partos atendidos en domicilio tambin se han incrementado entre el 2007 y el 2011. Y lo mismo ha ocurrido con el porcentaje de partos atendidos por o con partera, aunque este ltimo dato muestra un incremento menor que los anteriores, cosa que resulta llamativa ya que la labor de las parteras se muestra como primordial en la atencin del parto en servicio, lo que significara que un incremento en la cobertura de partos en servicio tambin debera incidir en el incremento de los partos atendidos por partera, pero los datos no lo muestran as.

Cuadro N 18:

Interaccin y adecuacin de la infraestructura mdica bajo el enfoque de la salud intercultural

Datos lnea base

2007Datos situacin actual

2011

N de terapeutas tradicionales identificados 718

N de establecimientos de salud que interactan por terapeutas tradicionales15

N de establecimientos de salud con espacios fsicos y equipamiento adecuados culturalmente-1

Fuente: Hospital Patacamaya, Registro de Terapeutas Tradicionales 2004 2011.

Es necesario destacar el incremento de terapeutas identificados por la red de salud Patacamaya, como tambin el incremento de terapeutas tradicionales con los que interactan los establecimientos de salud. Lo cual nos habla de que el enfoque de salud intercultural en la red de salud tambin ha significado procesos de identificacin de los terapeutas tradicionales de la zona, y el intento de interactuar con ellos para brindar mejores servicios a la poblacin.

Por ltimo, la experiencia tambin muestra resultados de tipo cualitativo, como el cambio de actitud de parte del personal de salud hacia los conocimientos y prcticas de la medicina tradicional, desarrollando procesos de acercamiento entre personal de salud y parteras tradicionales. Lo cual ha influido tambin, en que el tema de la interculturalidad y la adecuacin cultural en la atencin del parto se incorporen cotidianamente en la agenda del Hospital Boliviano Espaol de Patacamaya. Logrando brindar una atencin de mejor calidad.

c) Los antecedentes en la experiencia de San Rafael de Velasco

Esta experiencia se ha desarrollado en el municipio de San Rafael de Velasco, de la Provincia Velasco del Departamento de Santa Cruz de la Sierra. Este municipio cuenta actualmente con una poblacin de 7994 habitantes, del cual un 74% se reconocen como indgenas (chiquitanos/as), aunque su idioma principal es el castellano. Su forma de organizacin poltica es el Cabildo Indgena y sus principales actividades econmicas son la ganadera y la agricultura.

Lamentablemente no se cuenta con mayor informacin acerca de los antecedentes de esta experiencia, pero se conoce que la institucin de Mdicos del Mundo tambin ha apoyado el desarrollo de la salud intercultural en este municipio. Esta experiencia en salud, plantea como objetivo el de fortalecer al sistema de salud estableciendo lineamientos que busquen la articulacin y la complementariedad mediante el dialogo y la superacin de barreras entre los sistemas de salud biomdico y tradicional en la atencin de la salud de la poblacin. Veamos cuales son los resultados ms importantes de esta experiencia.

d) Los resultados de la experiencia municipal en San Rafael de Velasco

En correlacin con el objetivo de esta experiencia en salud, el resultado a demostrar es el grado de articulacin y complementariedad entre sistemas de salud biomdico y tradicional que se ha logrado con el desarrollo de esta experiencia. Y los resultados expuestos tanto por el personal de salud como por los mdicos tradicionales de San Rafael de Velasco parecen demostrarlo, veamos el siguiente cuadro.

Cuadro N 19:

Medicina tradicional e interculturalidad

Datos lnea baseDatos situacin actual

N de terapeutas tradicionales identificados por especialidad1023

N de establecimientos de salud que interactan por terapeutas tradicionales22

N de establecimientos de salud con espacios fsicos y equipamiento adecuados culturalmente (Jardn municipal de plantas medicinales)01

Encuentros de articulacin y complementariedad entre sistemas de salud02

Reuniones de fortalecimiento del sector de medicina tradicional realizados 06

Mdicos tradicionales fortalecidos015

Gobiernos municipales que aportan con recursos logsticos, materiales y econmicos para la medicina tradicional01

Experiencias de trabajo coordinado de atencin en salud (Desparasitacin con remedios naturales)01

Materiales de consulta de recursos de la medicina tradicional elaborados02

Fuente: Estadstica de la Direccin Municipal de Salud

El presente cuadro refleja un proceso de visibilizacin de la medicina tradicional en el municipio de San Rafael de Velasco. Partiendo de la identificacin de mdicos tradicionales, las reuniones desarrolladas con parte de los mdicos tradicionales, los encuentros de articulacin y complementariedad que desarrollaron entre personal de salud y mdicos tradicionales, hasta la consolidacin de un espacio de medicina tradicional en el municipio (Jardn de plantas medicinales) y la realizacin de actividades en salud (desparasitacin con remedios naturales). Se puede decir que la medicina tradicional en San Rafael de Velasco est gozando de cierta notoriedad, aunque es llamativo que el nmero de establecimientos de salud que interacta con los terapeutas tradicionales no se ha incrementado con el desarrollo de esta experiencia.

Pese a esta observacin, es difcil negar que en San Rafael de Velasco la medicina tradicional est siendo valorada y reconocida, ya sea por sus autoridades, por los establecimientos de salud, instituciones de cooperacin internacional y la propia poblacin. Este es un paso inicial en el largo proceso de lograr la articulacin y complementariedad soada entre los sistemas de salud biomdicos y tradicionales.

3. LA SALUD FAMILIAR EN TUPIZA: ANLISIS Y REFLEXIN DE UNA EXPERIENCIA MUNICIPAL EN SALUDEl modelo de Atencin Primaria en Salud tiene como uno de sus principales componentes a la atencin en salud con enfoque orientado a la familia, que generalmente se conoce con el nombre de Salud Familiar. Si bien el modelo clsico biomdico y reduccionista, ha permitido avances importantes en el conocimiento sobre patologas, terapias, tecnologas implicadas en los procesos de salud y enfermedad. Tambin es cierto, como indica Florez, que este modelo ha descuidado las variables de tipo social, que pueden incidir en la proteccin de la salud. Para el caso de la familia, se ha demostrado que el apoyo familiar y social son elementos preventivos y limitantes en la severidad de la enfermedad, y por otro lado, el aislamiento o la crisis familiar aumentan la vulnerabilidad y ensombrecen el pronstico de los procesos patolgicos (Florez, 2010).Precisamente la salud familiar pretende constituirse en un abordaje holstico, donde la estructura y el funcionamiento familiar son tenidos en cuenta para el tratamiento de los pacientes individuales. Dentro de esta perspectiva holstica la presentacin inesperada de algunas enfermedades, el fallo para responder a las terapias convencionales y el nivel emocional de los pacientes o sus familias, entre otras, son condiciones que deben estimular al mdico y dems personal del equipo de salud a buscar ms informacin para expandir el contexto de los problemas de los pacientes ms all de las dimensiones biolgicas. El mdico acompaa al paciente en un recorrido que lleve a un mejor entendimiento de los asuntos psicolgicos, sociales y laborales que interactan con los factores biolgicos. En algunos casos explorar estos asuntos en compaa solamente del paciente, revela las fuentes probables del trastorno mdico, en otros casos solamente un encuentro con la pareja o la familia puede abrir la puerta a factores secretos y dolorosos que sustentan el problema de la salud. (Florez, 2010: 22).La importancia de la familia en los procesos preventivos y de rehabilitacin de la enfermedad ha sido reconocida por varios autores (Louro, 2003; Gonzales, 2007; Ministerio de Salud Gobierno de Chile, 2008; Florez, 2010). Teniendo en cuenta que la familia se constituye en la responsable de la reproduccin biolgica y social del ser humano, por lo cual, como indica Louro, es el elemento que sintetiza la produccin de la salud a escala microsocial (Louro, 2003).La aplicacin del modelo de Atencin Primaria en Salud con enfoque centrado en la familia, al parecer ha trado buenos resultados a las redes de salud que las han implementado. Recientemente (2010), en una tesis de especializacin en Auditora en Salud, varios mdicos de la Universidad (CES) han evaluado la implementacin de un modelo de salud familiar en comunidades de la Repblica de Colombia. En dicha evaluacin se ha destacado la disminucin en el nmero de hospitalizaciones reportadas en relacin al momento previo de implementacin del modelo de salud familiar (Florez, 2010: 55). La capacidad de resolucin del equipo mdico pas del 78% al 95% despus de la implementacin del modelo de salud, tambin se optimizaron las horas mdico segn la poblacin asignada, lo cual represent ahorros para la red de salud. De la misma forma, el grado de satisfaccin de los usuarios se mantiene en rangos ptimos (mayores a 4.5 sobre 5), lo que significa que la poblacin usuaria ha desarrollado una percepcin positiva respecto al trabajo, la eficacia, eficiencia y pertinencia del equipo mdico. Por ejemplo la mayora de la poblacin usuaria (87%) considera que el programa de salud familiar ha incentivado siempre cambios saludables. Otra mayora (90%) considera que el modelo disminuye los trmites burocrticos para la atencin de la salud. De igual manera, la poblacin considera que los mdicos del programa se preocupan (siempre 32% y casi siempre 68%) por brindarles una explicacin clara respecto a su enfermedad. Indicando, por ltimo, que la atencin prestada es excelente (91%) y la relacin entre el mdico y la familia atendida tambin era excelente (72%) (Florez, 2010: 57). Los resultados de esta experiencia en salud desarrollada en Colombia, hacen recuerdo a los resultados obtenidos en el municipio de Tupiza con la implementacin del modelo de salud familiar. Los datos, en ambos casos, muestran cambios profundos en el sistema de salud local, implicando tambin cambios en las conductas y formas de relacin/atencin para con la poblacin beneficiaria. Este parecera ser uno de los caminos sealados por la experiencia, para acercarse a la meta que se propuso la reunin del Alma Ata en 1978, salud para todos. Sin embargo, la particularidad histrica de ambas experiencias no nos permite conocer el conjunto de variables que han posibilitado el xito en el desarrollo de ambas experiencias en salud familiar. Esta es la tarea que tenemos en este captulo, al igual que los siguientes, analizar los pasos desarrollados por la experiencia municipal de Tupiza, determinar sus lecciones aprendidas y valorar los facilitadores u obstaculizadores que existieron a lo largo de su desarrollo, asumiendo tambin que se trata de acercamientos a las experiencias y no una sistematizacin profunda. Esperando que este anlisis sea la base para la elaboracin de una propuesta estratgica para mejorar y fortalecer los procesos de implementacin de la poltica (SAFCI) en los municipios del pas.3.1. Pasos de la experiencia municipal de Tupiza y sus lecciones aprendidas

Este proceso se inicia en el ao 1991 con el Proyecto de Apoyo Intensivo a la Salud desarrollado con el financiamiento del Gobierno de Francia y la OPS/OMS. Fueron varios los aos que pasaron antes de que se pudiera implementar la carpeta familiar y las visitas domiciliarias en el municipio. Previamente se desarrollaron actividades a travs de las cuales se pretenda establecer las condiciones suficientes para la implementacin de un modelo de salud familiar.

Por razones metodolgicas hemos agrupado actividades en diferentes grupos, que constituyen los pasos de la experiencia. Estos pasos se presentan en orden cronolgico, aunque muchas de sus actividades fueron desarrolladas paralelamente. Grfica N 2:

Pasos de la experiencia de salud familiar Tupiza

Una vez concluido el paso de diagnstico de salud en el municipio, se toma la decisin justificada de implementar un modelo de salud familiar en el municipio. Seguramente las intenciones eran estas previamente, sin embargo, el diagnstico de salud permiti justificar este proceso. Los datos del Perfil Comunitario en Salud identificaron que menos de la mitad de la poblacin acuda al servicio de salud, pese a que una gran mayora reconoca la necesidad de la atencin en un servicio de salud. Se observ las bajas coberturas del servicio de salud, y la escasez de recursos en los servicios para alcanzar los objetivos planteados. Por ltimo, el personal de salud no conoca las caractersticas sociales y culturales de la poblacin usuaria, no conocan sus condiciones de vida y tampoco sus condiciones de enfermedad, lo cual les dificultaba desarrollar propuestas estratgicas para el mejoramiento de la situacin de salud en el municipio (Presentacin de la experiencia, Cochabamba, 2012).

Una vez desarrollado este diagnstico, se contaban con algunos datos para plantear el desarrollo de un modelo de salud familiar en el municipio. Tiempo despus, el 6 de junio de 1998, este municipio sera declarado por el Ministerio de Salud de Bolivia como MUNICIPIO PILOTO EN SALUD FAMILIAR COMUNITARIA. Veamos con ms detalle los pasos de esta experiencia en salud familiar. 3.1.1. Paso 1: Sensibilizacin al personal de salud, autoridades municipales y organizaciones sociales

El primer paso en el desarrollo de esta experiencia fue la Sencibilizacin de los actores involucrados. En el marco del Proyecto de Apoyo Intensivo a la Salud, los tcnicos de la OPS/OMS y el equipo de la Secretara Regional de Salud iniciaron este paso con el objetivo de sensibilizar al personal de salud del distrito 1 (Tupiza), las autoridades polticas del municipio, las organizaciones sociales y poblacin en general, acerca de la situacin de salud en el municipio y el modelo de salud familiar.

Fueron cuatro las actividades que se planificaron para llevar adelante este paso. Una primera reunin de anlisis y reflexin de la situacin de salud, donde participaron el equipo de la Secretara Regional de Salud Tupiza y el personal de salud del distrito 1. Este fue un momento de autoevaluacin donde se planteaban problemticas que no haba podido solucionar el actual modelo de salud, concluyendo con la necesidad de implementar otro modelo de salud para la mejora de la situacin en el distrito.

Posteriormente se desarrolla una reunin de sencibilizacin e informacin por parte del equipo de la Secretara Regional de Salud y el personal de salud del distrito, hacia las autoridades polticas y locales, organizaciones sociales y otros sectores. Esto con el objetivo de lograr la aceptacin y apoyo de la sociedad civil para llevar adelante el modelo de salud familiar. Una vez desarrolladas estas actividades, se decidi llevar a cabo un diagnstico de salud en el distrito, con el objetivo de conocer las caractersticas demogrficas y epidemiolgicas de la poblacin. Por lo cual, las dos siguientes actividades estaran relacionadas con la elaboracin y validacin de los instrumentos de recojo de la informacin, donde participaron el equipo de la Secretara Regional de Salud y el personal de salud del distrito 1. El equipo tcnico de la OPS/OMS tambien particip y apoy en cada una de estas actividades.

Este primer paso es fundamental ya que de el depende el grado de participacin de las autoridades polticas, las organizaciones sociales, otros sectores y la poblacin en general. En caso de no llevarse a cabo, los programas y proyectos desarrollados por las instituciones de cooperacin y los profesionales mdicos no gozaran de legitimidad, y sus sostenibilidad se vera afectada. Por esto mismo, el desarrollo de este paso es importante y debemos tener en cuenta las lecciones que se han aprendido en la experiencia municipal de Tupiza.

Una de las buenas prcticas que rescata el personal de salud de Tupiza en el desarrollo de este paso es el permanente anlisis y reflexin que se debe hacer para iniciar cualquier proceso de cambio en las estructuras y comportamientos de los servicios. Y para darle continuidad a este proceso es necesario mantener la coordinacin con las autoridades polticas, organizaciones sociales y otros sectores de la sociedad. Sin embargo, no siempre la coordinacin asegura la participacin de la poblacin en las actividades de salud. Como se menciona en el caso de Tupiza, puede haber compromisos de las autoridades y organizaciones sociales, pero de igual manera el grado de involucramiento pude ser mnimo. Esto supone la necesidad de contar con mecanismos que aseguren la participacin social de la poblacin en el desarrollo de cualquier modelo de salud.

Otra leccin aprendida en la experiencia es que se debe identificar las demandas de la poblacin de manera participativa, involucrando a la poblacin en la definicin de soluciones e incorporndola como principal actor del cambio. Sin embargo, esta identificacin participativa de las demandas, puede muchas veces exceder las funciones del personal de salud, tocar problemticas polticas, econmicas o ambientales, ante tal situacin la coordinacin con las autoridades polticas, organizaciones sociales y otros sectores es determinante. Formar un movimiento poltico intersectorial, coherente y coordinado sera lo ideal.

Por otro lado, un elemento determinante en el desarrollo de la experiencia fue la conformacin de un equipo humano capacitado a nivel de la Secretara Regional de Salud Tupiza. Este recurso humano fue capacitado especialmente en el campo de la programacin, conduccin y gerencia: componentes de la administracin estratgica, para mejorar el proceso de gestin de los servicios de salud de acuerdo a la realidad local (Ministerio de Desarrollo Humano, 1995: s/p). Esta capacidad administrativa fue determinante a lo hora de dirigir el proceso, apoyado por un contexto administrativo favorable ya que la Secretara Regional de Salud tena potestad para gestionar la salud a nivel local, poder que desapareci cuando se produjo la descentralizacin administrativa de salud a nivel departamental, lo cual traslado el poder administrativo y de gestin de la salud hacia la Unidad Sanitaria del Departamento de Potos.

Estos procesos de capacitacin tambin llegaron al personal de salud operativo, desarrollando talleres y cursos antes de emprender un paso o una actividad importante, por ejemplo, una capacitacin sobre la carpeta familiar o sobre la visita domiciliaria. Estos procesos de capacitacin fueron determinantes para poder bajar las estrategias de salud construidas tericamente a la realidad operativa del servicio de salud. De hecho el tem de capacitacin fue importante para las instituciones de cooperacin internacional, ya que por ao se realizaban hasta 23 cursos de capacitacin, cubriendo hasta 3.191 empleados pblicos de la salud en el distrito de Tupiza.

El contar con recursos humanos capacitados ha sido fundamental en el desarrollo de modelos de salud familiar en otros pases de Latinoamrica. Por ejemplo el sistema Universitario de Cuba sola disponer que todo mdico egresado de la facultad acte durante un tiempo como un mdico a cargo de un nmero determinado de familias, esto con el objetivo de que adquiera o perfeccione las habilidades de un mdico familiar (Surez-Bustamante, 2010: 63). Lo mismo ocurri en Chile que contaba con programas universitarios que desde 1990 venan formando recursos humanos en salud familiar, lo cual daba un capital inicial considerable a las iniciativas desarrolladas en dicho pas (Surez-Bustamante, 2010). Aunque claro debemos aceptar que la disposicin de los sistemas universitarios no siempre coincida con las expectativas de los estudiantes o profesionales de la salud. Un reciente informe de la Academia de Medicina del instituto Chile sobre la situacin de la enseanza de la medicina resalta la falta de inters de los mdicos formados en Chile por trabajar en la Atencin Primaria en Salud. El mismo informe recomienda a las Facultades de Medicina que evalen si estn capacitando realmente a sus egresados para ella (Montero, 2009: 1562). La misma pregunta deberan hacerse las Facultades de Medicina del Sistema Universitario Boliviano, como tambin el Gobierno nacional que da vida a la poltica sanitaria (SAFCI) a travs de un Decreto Supremo. 3.1.2. Paso 2: Elaboracin del diagnstico de salud

El segundo paso desarrollado por la experiencia municipal de Tupiza fue la elaboracin del diagnstico de salud, que tena por objetivo la caracterizacin social, demogrfica y del perfil epidemiolgico del municipio. Los responsables de este paso fueron: el equipo tcnico de la Secretara Regional de Salud Tupiza, los tcnicos de la OPS/OMS y el personal de salud del distrito.

La primera actividad que se desarroll para la elaboracin de este diagnstico fue la capacitacin de los equipos censadores, que estaban conformados no slo por el personal de salud del distrito sino incorporaba a Responsables Populares de Salud, puestos de informacin de la vinchuca, lideres comunitarios, estudiantes universitarios y conscriptos del ejrcito.

Posteriormente se capacit al personal de salud del distrito 1 y de la Secretara Regional de Salud sobre procesos de comunicacin e informacin masiva. Esto estuvo a cargo de tcnicos contratados por la OPS/OMS.

Una vez capacitado el personal de salud y contando con los instrumentos necesarios (cuas radiales, entre otros), se procedi a informar a la poblacin del municipio sobre el censo en salud que se desarrollara.

Posteriormente se ejecut el censo en salud, con la colaboracin de los actores e instituciones capacitadas anteriormente. Y una vez finalizada la etapa de recojo de informacin, el equipo de la Secretara Regional de Salud, el personal del distrito 1, los tcnicos de la OPS/OMS y algunos estudiantes universitarios procedieron a tabular la informacin recogida.

La elaboracin de este diagnostico en salud fue uno de los pasos que requiri mayor esfuerzo de los actores involucrados. De hecho su duracin fue de ocho meses. El desgaste de energas en el proceso de recojo de la informacin impidi desarrollar actividades de socializacin de la informacin reunida. Esta es una de las lecciones aprendidas por la experiencia, reconociendo que el perfil comunitario en salud no fue socializado con la poblacin, en algunos casos esta informacin tampoco llegaba a los servicios de salud del distrito.

Por lo visto, esto tambin impidi que en base al perfil comunitario, el equipo de la Secretara Regional de Salud Tupiza en coordinacin con las autoridades polticas y las organizaciones sociales, desarrollen un proceso participativo de planificacin estratgica en salud, lo que hubiera dado continuidad a los procesos de coordinacin intersectorial, profundizando los procesos de salud comunitaria.

3.1.3. Paso 3: Reorganizacin de los servicios de salud del municipio de Tupiza

Luego se desarroll el paso de reorganizacin de los servicios de salud del municipio de Tupiza, el cual estuvo a cargo del equipo de la Secretara Regional de Salud Tupiza, el personal de salud del distrito 1 y el director del Hospital Eduardo Hegua.

Para cumplir con esta etapa se desarrollaron ocho actividades en por lo menos un ao y medio de tiempo. Esto habla de las dificultades que puede traer un proceso de reorganizacin de los servicios y los recursos humanos.

Contando con el Perfil Comunitario de Salud como insumo para la toma de decisiones a nivel gerencial, la primera actividad que se realiz fue una reunin de coordinacin intra e inter sectorial, contando con la participacin de la Secretara Regional de Salud, los tcnicos de la OPS/OMS, la direccin de la Ferrocaja y del Hospital Eduardo Hegua. Esta reunin sirvi para sensibilizar a los actores de la salud acerca de la necesidad de un cambio en la forma de brindar la atencin del servicio en el municipio de Tupiza, un cambio que no slo afectara los comportamientos y actitudes del personal de salud, sino estableciera las condiciones materiales (infraestriuctura, equipamiento y recurso humano) para llevar adelante el modelo de salud familiar.

Posteriormente se desarroll una evaluacin del rendimiento y la productividad del personal de salud existente en el distrito 1, el hospital Eduardo Hegua y la Ferrocaja. Con el objetivo de redistribuir el recurso humano en base a los resultados de la evaluacin y a las necesidades de la poblacin. Pero este proceso de redistribucin no sera tan sencillo, se tuvieron que realizar reuniones de concertacin entre el personal de salud, el responsable de la Secretara Regional y los directores de los hospitales para poder llegar a acuerdo que facilitaran el la redistribucin del personal de salud. Este proceso fue complejo y conflictivo ya que el recurso humano que se encontraba trabajando en los hospitales excedan el nmero de personal necesario para el funcionamiento adecuado de los mismos, por lo cual varios profesionales deberan reubicarse en establecimientos de salud de primer nivel, mejorando as la capacidad resolutiva de los mismos.

Una vez redistribuido el personal de salud, se procedi a capacitarlo en el modelo de salud familiar, tratando de evitar la ambigedad en la operatividad de las actividades posteriores, por ejemplo la carpetizacin y la visita domiciliaria.

La zonificacin del rea de cobertura de todos los establecimientos fue la siguiente actividad. El objetivo era dividir el rea de cobertura del establecimiento