Foro de Actualización para la Comunidad de Cirujanos Dentistas

año 1 • núm. 9 • enero 2007

• Carillas dentales, una alternativa para optimizar la estética de la sonrisa • La odontología y sus grandes creadores: Alfred Gysi • Terapia de extracciones en ortopedia maxilar •

• Accidentes en niños: fracturas de dientes incisivos superiores/Presentación de un caso •• Errores comunes del gremio odontológico •

1enero 2007

Accidentes en niños:fracturas de dientesincisivos superioresPresentación de un caso

E N E S T E N Ú M E R O … Editorial

16

10

Diversos estudios epidemiológicos realizados en

diferentes países indican que los traumatismos

dentales están aumentando progresivamente

en los últimos años como consecuencia de los

cambios que ha traído consigo la vida moderna y

de una disminución de la incidencia y prevalencia

de la caries dental. La actividad física de los

niños, como la práctica deportiva desde edades

tempranas, el uso de la bicicleta y la participación

en campamentos al aire libre hacen que estén en

contacto permanente con factores de riesgo. La

prevalencia de los traumatismos dentales es alta;

una investigación llevada a cabo por Andreassen,

en 1972, mostró que 50% de los niños tenía por

lo menos un diente lesionado antes de terminar los

estudios secundarios.

Por su parte, Marcenes y sus colaboradores

efectuaron estudios en Siria, Brasil y Reino Unido

con diferentes grupos etáreos y encontraron

valores entre 15.3% y 58.6% de dientes dañados.

La mayoría de estas lesiones ocurre en los dientes

anteriores, con lo cual disminuyen las capacidades

de masticación y dicción, aunque lo más importante

en la adolescencia son las implicaciones psicológicas

que puede provocar la pérdida de alguno de los

dientes anteriores.

Las caídas, golpes y accidentes de tránsito son

las principales causas de lesiones en los dientes

anteriores según toda la literatura revisada. En casos

leves un traumatismo no debería tener secuelas

negativas, pero si se trata de grandes traumas los

resultados pueden ser fatales.

Finalmente, los tipos de traumatismos son muy

diversos en función de la magnitud de la fuerza del

impacto, de su dirección, de la forma y fortaleza

de los dientes. Las consecuencias dependen direc-

tamente de las variables anteriores y van desde

una pequeña fractura del esmalte, hasta la pérdida

completa del diente. Los signos de un traumatismo

muchas veces se detectan a simple vista cuando

la fractura se produce en la corona, pero otras

veces el daño se origina en la raíz. En estos casos el

diagnóstico es algo más complicado y requiere de

una minuciosa historia clínica y radiografías.

año 1 • núm. 9 • enero 2007

Terapia de extraccionesen ortopedia maxilar

La odontología y sus grandes creadores:Alfred Gysi 9

Carillas dentales,una alternativa paraoptimizar la estéticade la sonrisa 4

20Errores comunesdel gremio odontológico

REVISTA MEXICANA DE ODONTOLOGÍA CLÍNICA®, Foro de Actualización para la Comunidad de Cirujanos Dentistas, es una publicación mensual editada por Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, S.A. de C.V., auspiciada por los Laboratorios Siegfried Rhein. El contenido editorial es responsabilidad de los autores y no necesariamente representa el pensamiento de los editores y/o Laboratorio Siegfried Rhein. Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio audio o visual, electrónico o impreso, sin autorización de los editores. Certi-ficado de Reserva de Derechos al Uso Exclusivo en trámite. Registro ante el Centro Nacional del ISSN en trámite. Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, S.A. de C.V.: Miguel Cabrera No. 7, Int. 9, Col. Mixcoac, C.P. 03910, Tel. 2455 4676 Fax 2455 4677 del interior 01800 087 1296, e-mail: facer-editores@rotario.com Esta publicación fue creada con software original Adobe® Creative Suite Pemium N.P. 18040050 en plataforma Macintosh® (evita la piratería). Impresa por: Litográfica Jamsa S.A. de C.V. Santa Anita #372 Col. Evolución, Cd. Nezahualcóyotl, Edo. de México. Tels. 5765-4464 Fax 5793-6291. Tiraje 25,000 ejemplares más sobrantes.

Presidente/Sr. Eduardo Aicardi Franssens, Consejeros/Lic. Miguel Zagal, C.P. Bernardo Rusakiewicz M., Editor Responsable/Dr. César Erosa González dr.erosa@salud.gob.mx, Editor de especialidad/Dr. Fernándo Ángeles Medina, Edición y Corrección de Estilo/Lic. Ángeles Santiago Méndez, Diseño, Edición Gráfica y Arte Digital/D.G. Ariel Rodríguez Peñafiel, Jurídico/Lic. Carlos Javier Huerta Ochoa.

COMITÉ INTERINSTITUCIONALINSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA Dr. Octavio Fiorentini TognolaINSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN Dr. Carlos Hernández Hernández INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Dr. Eduardo de la Teja ÁngelesINSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGÍA Dr. Manuel Suárez AldecoaINSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Dra. Herminia González CruzINSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA Dr. Vicente González Cardín HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO Dr. Vicente Cuairán RuidiazHOSPITAL GENERAL DE MÉXICO Dra. Carolina Torres GonzálezHOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO Dr. Carlos Liceaga EscaleraHOSPITAL NACIONAL HOMEOPÁTICO Dra. Mónica Nezahualcóyotl AlmazánHOSPITAL DE LA MUJER Dr. Javier Gutiérrez TecuaHOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ” Dr. Manuel Yudovich BurakINSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN Dr. José Manuel Salas MartínezCENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI (clínica 1) Dr. Sebastián Cortés TorresHOSPITAL MÉDICA SUR Dr. Enrique Grajeda SANATORIO DURANGO Dr. José Luis Méndez Limón HOSPITAL MÉXICO Dr. Gustavo Pardo García

COMITÉ UNIVERSITARIOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA (UNAM) Dr. Ramiro Jesús SandovalFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA (UNAM) Mtro. Juan Francisco Sánchez RuizUNIVERSIDAD INTERCONTINENTAL Dr. José Luis Ureña Cirett UNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA Dr. Ricardo Almady RevilakUNIVERSIDAD LATINOAMERICANA Dr. Francisco Magaña Moheno UNIVERSIDAD JUSTO SIERRA Juan de Dios Carrillo Rocha UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE MEXICO Dra. Cecilia González Malagón

COMITÉ CIENTÍFICOCOLEGIO NACIONAL DE CIRUJANOS DENTISTAS (CNCD) Dr. Ricardo Rey Bosch (Presidente)

Dr. Miguel Ángel Fernández Villavicencio Dr. Salvador del Toro Medrano Dr. Antonio Copin Tovar Dr. Octavio Crespo knofferRegión Norte Dr. Jesús Subiría MorenoRegión Centro Dr. Alejandro Vázquez SandriaRegión Sur Dra. Beatriz Barceló Canto

COMITÉ ACADÉMICOASOCIACIÓN DENTAL MEXICANA (ADM) Dr. Rubén Morán Sánchez (Presidente) Dr. Armando Hernández Ramírez Dr. José Luis Castellanos Suárez Dr. Constantino Ledezma Montes Dra. Laura Díaz Guzmán

COMITÉ DE ÉTICA ODONTOLÓGICAACADEMIA MEXICANA DE ORTODONCIAACADEMIA MEXICANA DE ENDODONCIACOLEGIO MEXICANO DE ODONTOPEDIATRÍAACADEMIA MEXICANA DE PROSTODONCIACONSEJO NACIONAL DE ODONTOLOGÍA RESTAURADORAACADEMIA MEXICANA DE ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

CONSEJEROS ESTATALESCOLEGIO DE ODONTÓLOGOS DE NUEVO LEÓN, A.C. Dra. Dora Elisa Villarreal RodríguezCOLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEAGUASCALIENTES, A.C. Dr. Alejandro ConteCOLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE BAJACALIFORNIA SUR, A. C. Dr. Jorge César Del Castillo Contreras COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE COAHUILA, A. C. Dr. Eduardo Campos Albores COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL ESTADODE COLIMA, A.C. Dra. Eulalia Rodríguez BonalezCOLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE MEXICALI, A. C. Dr. Ernesto VillegasCOLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE OAXACA, A.C. Dra. Luz Ma. Cervantes PichardoCOLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL PUERTODE VERACRUZ, A.C. Dr. Carlos Orlando Romero Sosa COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE TABASCO, A.C. Dr. Humberto Gallegos Padilla COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE TUXTLA, A.C. Dr. Ricardo ZorrillaCOLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTASDE QUINTANA ROO, A.C. Dr. Jesús Elizalde Pérez

COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTASDEL NORTE DEL ESTADO DE GUERRERO, A.C. Dr. Benjamín Montes JuárezCOLEGIO HIDALGUENSE DE CIRUJANOS DENTISTAS, A.C. Dr. Nazario Mimila Márquez COLEGIO MICHOACANO DE CIRUJANOS DENTISTAS, A.C. Dr. Fernando Javier Fernández Hernández COLEGIO DENTAL POTOSINO, A.C. Dra. Adelina Pérez Vigna COLEGIO DENTAL TAMAULIPECO, A.C. Dr. Pedro Estrella MárquezCOLEGIO DE ODONTÓLOGOS DE MORELOS, A. C. Dr. Víctor M. García SalgadoASOCIACIÓN DENTAL DE BAJA CALIFORNIA, A.C. Dr. Roberto Figueroa López ASOCIACIÓN DENTAL CAMPECHANA, A.C. Dr. Julián E. Bendimez ASOCIACIÓN DENTAL DE COL. DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL EDO. DE CHIHUAHUA, A.C. Dr. Antonio LoyaASOCIACIÓN DENTAL DEL DISTRITO FEDERAL, A.C. Dra. Gabriela G. Carrasco JiménezASOCIACIÓN DENTAL DE DURANGO, A.C. Dra. Maximina Pérez Gracía ASOCIACIÓN DENTAL DEL ESTADO DE MÉXICO, A.C. Dr. Jorge A. López CamargoASOCIACIÓN DENTAL DEL ESTADO DE PUEBLA, A.C. Dr. Marco Pablo Ramírez OropezaASOCIACIÓN DENTAL YUCATECA, A.C. Dr. Luis F. Arceo TriayASOCIACIÓN DENTAL ZACATECANA, A.C. Dra. María de Jesús Carrillo DelgadoASOCIACIÓN ODONTOLÓGICA DE NAYARIT, A.C Dr. Òscar E. Ríos Magallanes ASOCIACIÓN ODONTOLÓGICA DE QUERÉTARO, A.C. Dr. Javier Elizondo Molina FEDERACIÓN DE COLEGIOS DE CIRUJANOSDENTISTAS DE GUANAJUATO, A.C. Dra. Leticia MorenoFEDERACIÓN DE ASOCIACIONES Y COLEGIOS DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL ESTADO DE SINALOA Dra. Cecilia G. Melchor SotoSOCIEDAD ODONTOLÓGICA JALISCIENSE, A.C. Dr. Salvador Torres Castillo

CONSULTORESDra. Diana Alva AlonsoDr. Adalberto Mosqueda TaylorDr. Rafael Ruiz RodríguezDr. Héctor Rincón RodríguezDr. Agustín Zerón y Gutiérrez de VelascoDr. Rolando González LópezDr. Miguel Peña TorresDr. Federico Pérez DiezDra. Gabriela Carrasco Juárez

AUSPICIADA POR:

CONCIENCIA POR LA VIDA

www.siegfried.com.mx

Directorio

Revista Mexicana de Odontología Clínica4año 1 • número 9

• Restauraciones clase IV

• Pequeñas hiperplasias de esmalte

Contraindicaciones• Pacientes bruxistas

• Mordida borde a borde

• Diastemas muy extensos

• Movilidad dentaria

• Que el paciente se muerda las uñas

• Que corte hilos u otras cosas con los dientes

• Restauraciones de resina extensas

• Que con el desgaste quede expuesta la dentina

• Hiperplasia que sobrepase el esmalte

• Que ya no exista esmalte

• Si a la hora de preparar hay comunicación pulpar

• Pacientes que padecen ataques epilépticos

• Dientes tratados endodónticamente

DiagnósticoCuando el paciente acude a nuestro consultorio, la mayoría

de las veces sabe que la estética de sus dientes no es la ade-

cuada y está en nosotros poder resolver su problema con la

aplicación de carillas. Debemos conocer cuáles son sus ne-

Los materiales en los que se pueden hacer las carillas

son: resina, cerámica, vitro cerámica, procera alúmina.

Todos pueden ser buenos, pero algunos tienen ciertas

desventajas, como ajuste, desgaste, porosidad, pigmenta-

ción o dificultad de elaboración. Actualmente, en nuestra

práctica el material de elección en la mayoría de los casos

es Empress Esthetic por sus características físicas y espe-

cialmente por su manipulación y estética. Hace más de 15

años que se realiza este procedimiento, por lo que la tec-

nología ha cambiado en relación con los materiales.

Indicaciones• Para cerrar diastemas

• Color no deseado

• Dientes fracturados

• Dientes desgastados

• Dientes pigmentados

• Erosiones cervicales

• Dientes que no tienen la anatomía adecuada, son

amorfos.

• Dientes que no están en el mismo plano

• Dientes que están extruidos o girados levemente

• Dientes muy cortos inciso cervical

Las carillas dentales son un procedimiento clínico que consiste en sustituir parte del esmalte vestibular de

los dientes anteriores y en ocasiones de premolares por un material estético que se elabora en el labo-

ratorio con el objetivo de modificar su forma anatómica, tamaño, color, armonía y fonética, el cual es

cementado con una resina dual con previo acondicionamiento del esmalte y la porción interna de la carilla

para lograr su correcta adhesión.

Carillas dentales,una alternativa paraoptimizar la estéticade la sonrisaAutores: C.D. Jorge Parás Ayala Especialista en rehabilitación bucal egresado de la UNAM. C.D. Rodrigo Parás Salas Egresado de la Universidad Tecnológica (UNITEC).

5enero 2007

cesidades e ilusiones para brindarle el tratamiento óptimo,

por lo que realizaremos una historia clínica, la cual incluirá:

a) Datos generales

b) Expectativas

c) Autocrítica

d) Historia médica

e) Historia dental

f) Toma de modelos de estudio

g) Examen radiográfico

h) Análisis de la sonrisa

i) Toma de color y una serie de fotografías extraorales e

intraorales.

Con todos los datos obtenidos podemos efectuar un

diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento. También se

debe llevar a cabo un análisis de la sonrisa midiendo línea

media, planos de oclusión, línea de sonrisa, forma de arco,

relación interlabial, para que el tratamiento sea exitoso. Si

elaboramos un encerado diagnóstico podremos mostrar al

paciente los resultados esperados y de qué base partimos.

Si el caso lo amerita, es el momento de realizar los cambios

necesarios para que el paciente esté satisfecho.

Se recomienda que antes de llevar a cabo el encerado

diagnóstico se valoren las fotografías, principalmente la

extraoral de sonrisa, a fin de conocer si se requiere alargar

los dientes incisivos hacia abajo o si muestra algo de encía

y valorar bien esta relación para hacer, en su caso, alarga-

mientos periodónticos coronales en relación con el plano

de oclusión.

Procedimiento para elaborarun encerado diagnóstico• Se le toman al paciente dos impresiones de alginato

de la arcada completa y la antagonista, así como una

relación intermaxilar.

• En el laboratorio se corren los modelos en los que se

hará el encerado y se montan en un articulador. Los

segundos modelos se guardan como registro inicial.

• Marcamos los dientes a tratar:

- Línea media y línea canina, lo prolongamos al modelo

- Línea de contorno cervical o línea gingival

- Plano de oclusión

• Se miden con un vernier el largo y ancho del central la-

teral canino para repartir adecuadamente los espacios.

• Si los dientes están lingualizados o rotados, se toma en

cuenta su tamaño y se considerarán los cortes indicados; lo

mismo se hará cuando la línea media no esté en su lugar.

• De acuerdo a tablas existentes, como la de Esthetic En-

genieer, se hace el análisis de la proporción áurea sacan-

do o marcando los valores y en el modelo se marcan los

aumentos, por ejemplo, si se quiere cerrar los diastemas

o si los dientes están girados o rotados.

• Se efectúan las marcas correspondientes de acuerdo

con la relación existente.

• Con fresas de diamante y con el mismo tamaño y forma

que se emplea con el paciente, se hacen los desgastes

que posteriormente se llevarán a cabo en la boca con

un fresado de baja velocidad de un grosor de no más de

0.5 y 1 mm.

1. Línea cervical (analizar si se tiene que modificar)

2. Desgaste del tercio cervical

3. Desgaste del tercio medio

4. Desgaste del tercio incisal

5. Desgastes proximales

6. Formación de incisal en las líneas de terminación y

biseles.

7. Pulido y terminación con fresa de grano fino

Se empezará el encerado con una cera que sea de fácil

manipulación y que se pueda recortar, dar forma y pulir has-

ta alcanzar el largo y el ancho de acuerdo al análisis anterior,

haciendo las modificaciones pertinentes. Es conveniente

que el mismo operador haga los desgastes con el fin de que

le sirva como ensayo para realizar los cortes apropiados y

exactos en el paciente.

Exposición del plan de tratamientoCon todos los datos obtenidos, así como los estudios

realizados, se sugiere presentárselo al paciente con el apo-

yo de una computadora y mostrarle un esquema del esta-

do actual de su boca, la serie radiográfica y los modelos

de estudio. La cámara digital permite explicar cómo está

y cómo podría quedar, asegurándose de que sea lo que

realmente quiere el paciente.

Al modelo de encerado se le toman dos guías de silicón

duro. Una para los provisionales y otra para hacer la guía de

cortes; se hacen las marcas en el modelo y en las guías para

llevar a cabo todas las inserciones de referencia en el mo-

delo y facilitar la inmersión en la boca del paciente cuando

se aplican y se recortan los excedentes. A la guía de corte 4

6Revista Mexicana de Odontología Clínica año 1 • número 9

se le marcan los tercios y líneas de terminación incisal y se

cortan con cuidado con un bisturí para poder visualizar en

el paciente los espacios correctos de desgaste. La guía de

provisionales se rebasa con un fluido similar para que copie

fielmente los detalles y dé una superficie muy pulida.

En algunas ocasiones no es necesario preparar los

dientes, únicamente se pulen en la superficie bucal. Una

desventaja es el espacio que ocupan por la masa de la

carilla de acuerdo a lo que se busque. Siempre quedará

un escalón en cervical, mismo que se debe biselar con una

fresa de flama con cuidado para no lastimar la encía, lo

mismo sucede en los perfiles de emergencia.

De acuerdo con esto, se le explica al paciente por qué

las carillas son su mejor opción de tratamiento. También se

platica con él sobre cómo quiere sus dientes (color, forma).

Es decir, se deben conocer perfectamente las expectativas

del paciente y analizar si las podemos cumplir con este tra-

tamiento. En ocasiones es preferible hacer coronas u otros

tratamientos. En el momento de escoger el color hay que

considerar que previamente a la preparación se pueden

blanquear los dientes. Las carillas pueden ser muy translú-

cidas con el color y tener efectos precisos.

Preparación del pacienteEn su caso, se le enseñan los cambios al paciente para saber

si está de acuerdo; después lo anestesiamos para que no

tenga molestias, sea posible trabajar adecuadamente y se

puedan insertar los hilos retractores en la posición correcta.

De acuerdo con el diagnóstico, si tenemos que hacer

una gingivectomía, se lleva a cabo siguiendo las guías de

acetato, marcando en el paciente para después hacer los

recortes con rayo láser, o bien, con electrobisturí. Esto se

efectúa siempre y cuando tengamos la encía necesaria,

más de 3 mm; de lo contrario, se tendrá que remodelar

el hueso liberando colgajo de acuerdo al procedimiento

que se realiza en los alargamientos de corona. Cuando se

hace la gingivectomía o cirugía gingival no se recomienda

tomar impresiones finales, se debe esperar cuando menos

15 días hasta que la encía cicatrice, se adapte a la nueva

forma y se encuentre en óptimas condiciones.

Desgaste cervicalEl desgaste cervical se efectúa con una fresa, insertando

sólo la mitad, de bola de diamante de 0.3 mm a 0.5 mm

según sea el caso, sobre la línea de la encía, marcando

exactamente la línea correspondiente a la superficie vesti-

bular de los dientes hasta la zona proximal tanto por me-

sial como por distal. Este desgaste se hará en todos los

dientes por preparar.

Por su parte, el desgaste tercio cervical se lleva a cabo

mediante una fresa fisura de Brasler 834016, la cual tiene

partes con diamante y partes sin diamante; se hacen 3 o

4 marcas introduciendo la fresa dentro del diente, misma

que está calibrada a 1 mm, 1.5 mm o 2 mm dependiendo

del desgaste que necesitemos de la línea previamente efec-

tuada hacia la parte incisal. Se introduce un hilo retractor

de 000 Ultradent dentro del surco cervical para separar la

encía y con ello estar en posibilidad de fresar perfectamen-

te en la línea y poder hacer un ligero bisel de la misma. En

este punto, si se tienen restauraciones de resina o caries se

retiran y se coloca ionómero de vidrio, se obtura, o bien,

se extiende la preparación para que la carilla la cubra. Si en

alguna de ellas queda muy extenso o no existe el esmalte

suficiente, se preparará para una corona total. En este caso

es preferible cambiar, ya que así quedará perfectamente

y se evitarán problemas posteriores, como sensibilidad o

desprendimiento de las carillas. En ese momento se le ex-

plica al paciente lo que ocurre, se le enseña la preparación

y se le indican los motivos y ventajas de la corona. El mis-

mo procedimiento se aplica en el tercio medio y con el

incisal.

Con una fresa de fisura se marca el desgaste incisal,

preparándolo con una angulación de 30 a 40 grados hacia

lingual. Con una fresa en forma de balón americano se

recorta y se hace el bisel correspondiente en la porción

lingual del diente; podrá variar de acuerdo al análisis efec-

tuado, al tipo de mordida y a lo largo de los dientes.

Posteriormente, se pule con una fresa de grano muy

fino, y con el objeto de que quede una superficie lo más

lisa posible, las líneas incisales se pulen con disco Soflex

mediano de 3M para quitar las aristas. Es importante re-

dondear todas las superficies de la preparación en cual-

quier ángulo que se deje, ya que podrían ser punto de

fractura o mala adaptación.

Es recomendable hacer este tipo de preparaciones con

un motor eléctrico cuya velocidad pueda ser regulada y que

las fresas giren 100% uniformes y concéntricas, ya que de

esto dependerá el éxito del tratamiento. Se introduce en

7enero 2007

el surco cervical un hilo de 00 Sizccord de Ultradent y se

dejan pasar de 8 a 10 minutos. Este hilo se humedece con

agua para retirarlo con unas pinzas. Se procede a tomar

la impresión con vinyl polysiloxano virtual de la casa Ivo-

clar. En un portaimpresión metálico se mezclan la base y

el catalizador; ya mezclados, se colocan en una cucharilla

y al mismo tiempo se aplica material ligero con la pistola

de mezclar, a la cual se le pone una punta. Se introduce el

material en el surco gingival y en todo el diente; se esperan

6 minutos, se retira la impresión y se analiza con lupa si es

correcta; de lo contrario, se procede a correrla con yeso

extraduro o tipo III.

Se procede a tomar relación intermaxilar con Virtual

Bite Registration, de Ivoclar; se mezcla en la pistola y se

aplica en la boca del paciente. A este último se le pide que

cierre la boca para verificar si realmente está en su máxima

intercuspidación. Entonces se aplica en la parte posterior

hacia la línea media y a la inversa; se deja endurecer. Se

mandan al laboratorio:

• Modelo de trabajo

• Antagonista

• Relación intermaxilar

• El encerado diagnóstico

• Guía de provisionales

• Guía de preparaciones

• Modelo inicial

• Indicaciones de color (mapa de colores)

• Fotografías de la boca y preparaciones

Con todo esto el técnico podrá saber de qué manera

queremos que se realice el trabajo (forma, tamaño, longi-

tud), indicando el material de elaboración.

ProvisionalesCon la guía que se tomó del encerado se prueba en la

boca del paciente de acuerdo a las guías que marcamos;

entonces se procede a mezclar acrílico y con una jeringa la

llevamos a los surcos y a las superficies de la preparación.

Se introduce en la boca del paciente y se retira antes de

que polimerice totalmente. Se ajusta, se pule y se prue-

ba que sea estética y funcionalmente correcto. Cuando

se considere adecuado se cementa con Sistemp cem, de

Ivoclar y se le da cita al paciente. Este paso es muy delicado

y para no tener problemas hay que cuidar el ajuste y reten-

ción a fin de mantener las encías en óptimas condiciones.

Si el paciente desea otro cambio, es el momento indicado

para hacerlo.

Prueba de ajusteUna vez realizado el trabajo de laboratorio y las carillas, se

prueban en el paciente ajustando primero los incisivos cen-

trales, después los laterales y el canino y, si hubiese necesi-

dad, los premolares. Se cementa con Variolink II, de Ivoclar

para asentarlos sin curar la resina. La presentación de este

producto tiene una ventaja: cuenta con varios colores y se

puede combinar entre la carilla y el diente para obtener

el tono deseado. Es entonces cuando se puede apreciar

correctamente el color, forma, anatomía y armonía de las

carillas en la boca, si no las asentamos nunca podremos

visualizar correctamente la estética; se las mostramos al

paciente y, de aceptarlas, se procede a la cementación de-

finitiva. Este procedimiento es muy delicado y debe hacer-

se paso a paso sin omitir ninguno.

Cementación definitiva• Se lavan perfectamente las carillas con agua, se secan

y se limpian con alcohol.

• Se seca y se aplica ácido fluorhídrico al 5% durante el

tiempo determinado por el fabricante y el material por

grabar.

• Se lava y se pone en agua con bicarbonato

• Se lava y se aplica el silano Monobond-S, de Ivoclar

hasta que se evapore.

• Si son varias carillas, hay que organizarlas de acuerdo

a los dientes a tratar para no equivocarse o confundir

ninguna.

• Se limpia el diente con agua y aire. Se lavan las

preparaciones con clorexidina para eliminar impurezas,

para que estén en buenas condiciones los túbulos den-

tinarios y para evitar que se descemente o se presente

sensibilidad.

• Se seca y se aplica ácido ortofosfórico al 37% durante

20 segundos.

• Se lava perfectamente y se secan los dientes

• Se aplica resina adhesiva y se sopla

• Se cura con lámpara Blue Face, de Ivoclar, en el progra-

ma LOP durante 10 segundos.

• Se mezcla una resina dual Variolink II, de Ivoclar y se

pone en la carilla.4

8Revista Mexicana de Odontología Clínica año 1 • número 9

• Se lleva al diente y con un palito de naranjo se presiona

la carilla para ponerla en su lugar.

• Se cura por 5 segundos con el programa SOF, de Blue

Face, en la parte cervical.

• Se remueve el excedente con un explorador

• Se cura por 5 segundos en la parte del bisel incisal y se

retira el excedente con un explorador.

• Se cura 40 segundos con el programa HIP por ambas

caras.

• Del empleo de las lámparas, la luz adecuada y el control

de los fluidos dependerá el éxito de la adhesión. Actual-

mente, existen estudios en los que se demuestra que

con el uso de lámparas tipo Led y los programas men-

cionados se puede asegurar una correcta adhesión.

• Se pule con puntas de hule para quitar excedentes de

resina.

• Se checan la oclusión y las desoclusiones

• Se pule interproximalmente con hilo dental; si no entra

el hilo con facilidad se emplean sierritas Serrated Strip,

de Brasler hasta que se pueda pasar libremente la seda

dental.

• Se eliminan excedentes en cervical con fresa de grano

fino de diamante de Brasler.

• Se checa con papel de articular puntos o superficies

altas rebajándolas con piedras de diamante fino.

• Se hace una prueba de fonética

• Le mostramos al paciente las carillas y se verifica si es-

tán largas para desgastarlas.

• Se ajusta la línea de la sonrisa en caso de ser

necesario.

Este es el momento de preguntarle al paciente si le

gusta el resultado o si se realizan los cambios necesarios.

Hay que recordar que el éxito de nuestro trabajo depende

totalmente de la satisfacción del paciente.

Referencias bibliográficas

1. Ahmad Rifan. Chromatic Mappin Utilizing a Universal Shade Guide System. Sigantur Ivoclar Summer 1998.2. Azzi R. Comparative study of gingival retraction methods. J Prostget Dent 193 V. 50, p. 561-565. 3. Brugera August. Sombras un mundo de color. Puesta al día publicaciones 2002.4. Brix Oliver. El estado actual de la técnica en vitrocerámica. Reflect 01-06.5. Brosch Valker. Maxima estética. IPS El exclusivo sistema de cerámica sin metal. Reflect 03-04. 6. Capputo Higron. A photo elastic study of stress on porcelain laminate preparation. J Protet Dent 1987,

V. 58, p. 157-161.7. Chiche Gerad J. Esthetics of anterior. Fixed Phrostodontic 1994.8. Croll THP. Enamel microabrassion. Quintessence 1989.9. Douglas Magne. Porcelain veneers: dentin bonding optimisation. J Proste Dent 1999, V. 12, p. 111-121.10. Douglas Magne. Additive contour of porcelain veneers. J Proste Dent 1999. V. 1, p. 81-91.11. Fradeani Mauro. Esthetic analisis. Quintessence 2004.12. Freedman George. Atlas a color de facetas de porcelana.13. Glodstein Ronald. Change your smile. 3a. edición Quintessence 1997.14. Hummel Sibylle. El sistema compatible de cerámica sin metal. Reffect 02-05.15. Koch Jean. Más licencias para fraguar. Bluephase-lámpara de polimerización Led. Reffect 02-05.16. Korson David. A esthetic design for ceramic restorations. Quintaessence 1993.17. Levin Bernard. Dental esthetic and the golden proportion. J Prosthet Dent 1978 V. 40, p. 242-252.18. Moreira Marcelo. El camino hacia el rostro armónico, restauraciones altamente estéticas. Empress

Esthetic. Reffect 01-06.19. Martignoni M. Precision fixed prosthodontics, clinical and laboratory aspects. Quintaessense 1990.20. Mitrani Ricardo. Provisional restoration of teeth prepared for porcelain laminate veneers. Practical

Procedures & Aesthetic Dentistry, july 2003.21. Motobe Yasuhiko. Harmony with nature: clinical application of IPS Empress. QDT V. 21, 2000. 22. Muia Paul. Esthetics restorations. Quintaessence 1993.23. Parás Jorge, Estrada Gabriela. Administre su consultorio como una empresa de servicios. AMOLCA 2005.24. Pascal Magne. Bonded porcelain restorations. Quintaessence 2002.25. Rutenacht Claude. Fundamental of esthetics. Quintaessence 1990.26. Sicher Harry. Oral Anatomy. Mosby 1974.27. Touchstone Alex. Sinergias funcionales y estéticas, cerámica CAD y el composite de cementación

Variolink Veneer. Reflect 01-06. 28. Trinkner Thomas. Consideraciones sobre tratamiento y materiales en restauraciones con carillas.

Signature 2002, V. 6.29. Ubassy Gerald. Analysis the new way in dental communication. La nueva cartográfica SpA, Brescia, Italy,

1996.

Sugerencias de lectura

1. Peres KG, Traebert ES, Marcenes W. Differences between normative criteria and self-perception in the assessment of maloclusion. Rev Saude Publica 2002;36(2):230-236.

2. Jenny J, Cons NC. Guide Lines for using the DAI. A supplement to DAI, the Dental Aesthetic Index. Iowa City. University of Iowa, 1988 p. 7.

3. Bolaños CM, Manrique MM. Evaluación de un índice de necesidad de tratamiento ortodóncico. Odontol Pediátr 2001;9(1):3-10.

4. Chi J, Johnson M, Harkness M. Age changes in orthodontic treatment need: a longitudinal study of 10- and 13- year-old children, using the Dental Aesthetic Index. Aust Orthod J 2000;16(1):150-156.

5. Johnson M, Harkness M, Crowther P, Herbison P. A comparison of two methods of assesing orthodontic treatment need in the mixed dentition: DAI and IOTN. Aust Orthod J 2000;16(2):82-87.

6. Alsarheed M, Bedi R, Hunt N. The development of a tactile graphic version of IOTN visually impaired patients. Clin Orthod Res 2000;3(2):94-100.

7. Firestone AR, Beck FM, Vig KW. Evaluation of the peer assessment rating (PAR) index as an index of orthodontic treatment need. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122(5):463-469.

9enero 2007

El 31 de agosto de 1865 nació el suizo Alfred Gysi. Su in-

fancia estuvo rodeada de conocimientos sobre la óptica y la

fotografía, ya que su abuelo y su padre fueron fabricantes

en estas áreas, lo cual influiría en su posterior trabajo sobre

la anatomía microscópica dental. Recibió

educación dental en la escuela de Gine-

bra, donde construyó su propio micros-

copio, dotado de los mejores lentes. Tras

graduarse como odontólogo, se estableció

en Estados Unidos para obtener el título

de doctor of dental surgery. Allí destacó

por ser el mejor alumno de un grupo de

ochenta estomatólogos. Su tesis, Dental

caries under microscope, fue publicada en

la prestigiada revista The dental cosmos,

en abril de 1887.

Al regresar a Suiza comenzó su práctica privada y retomó

sus investigaciones sobre histología. Fue uno de los primeros

en explicar histológicamente el mecanismo de defensa de la

pulpa y la formación de dentina secundaria. En 1892, publi-

có su libro titulado Atlas of dental histology. De igual forma,

hizo algunas aportaciones a la terapia de

los conductos radiculares y a él se debe

el procedimiento para obturar cavidades

con el trioximetileno. Gysi fue docente de

anatomía dental normal y patológica en

la Escuela Dental de Zürich y más tarde se

desempeñó como jefe del Departamento

de Prótesis de la misma institución.

Sin duda, la mayor contribución de

Gysi a la odontología fue su estudio so-

bre la oclusión y el diseño de un articula-

dor. Alfred G. fue perfeccionando dicho

articulador hasta que inventó un sistema

que registraba extraoralmente los desplazamientos mandi-

bulares. Sus registros pusieron en evidencia el arco gnótico a

nivel del sector anterior y detectaron la pendiente condílea y

el movimiento de B. Bennett. Estos trabajos le permitieron,

en 1908, fabricar un articulador con una pendiente condílea

regulable. En la búsqueda de una respuesta a los parámetros

anatómicos, Alfred construyó –entre 1912 y 1913– varios

articuladores adaptables. La teoría de oclusión de Gysi se ba-

saba en la primacía que para él tenían los

cóndilos en la función masticatoria.

Gysi pudo controlar más de 20 mil

prótesis completas entre 1888 y 1929,

lo cual lo llevó a simplificar su articula-

dor simplex, que respondía a 80% de los

casos clínicos habituales. No se deben

olvidar sus estudios sobre las diferentes

trayectorias de los dientes durante los

movimientos mandibulares y sus conse-

cuencias en la morfología oclusal, a partir

de lo cual diseñó unos dientes artificiales

para montar en las dentaduras con unos recorridos entrena-

dos de antemano, lo cual favorecía la correcta relación a lo

largo de la oclusión.

También experimentó con materiales dentales, espe-

cialmente en lo que concierne a la expansión del yeso y la

contracción del caucho. Hacia 1912, su

reputación ya había traspasado las fron-

teras, de modo que fue nombrado miem-

bro honorario de un sinfín de sociedades

odontológicas de diversos países. En

1949, contaba con 98 trabajos publica-

dos. Su larga vida estuvo animada por la

inquietud cultural, más allá de la medicina

y la odontología. Estudió a los filósofos y

a los científicos clásicos (Platón, Aristóte-

les, Galileo, Descartes, Spinoza), se intere-

só por las teorías atómicas de Rutherford

y Einstein y amó la música de Bach. A los

90 años seguía consagrado a la investigación, hasta que –el

9 de septiembre de 1956– Alfred Gysi falleció en Zürich.

La odontología y sus grandes creadores:Alfred Gysi

Revista Mexicana de Odontología Clínica10año 1 • número 9

La enucleación es el método terapéutico en la especialidad de ortopedia maxilar que sirve para corregir y

prevenir el apiñamiento dentario por falta de base ósea en los maxilares; se utiliza antes del inicio del máximo

potencial de crecimiento del paciente (PP2-Periodo Prepubertal). Si se interviene después del periodo prepu-

bertal, se favorece el entorpecimiento del desarrollo maxilofacial en el tratamiento de las disgnacias esquele-

tales, pero siguiendo esta terapia antes de dicho periodo como inicio de los tratamientos, es posible eliminar

factores que agravan las anomalías del aparato masticatorio debido a la extracción de los gérmenes dentarios

antes de su erupción.

Terapia de extraccionesen ortopedia maxilar

Autor: C.D. Héctor J. Sarabia y de la Cerda Ortopedista maxilar y ortodoncista, miembro de la World Federation of Orthodontists, Deutsche Gesellschaft für Kieferothopädie,

la American Association of Orthodontists, la European Orthodontic Society y la Asociación Mexicana de Ortopedia Maxilar.

tomamos en cuenta que las anomalías de oclusión (disg-

nacias) tienen dos causas (ya sean funcionales o del medio

ambiente y esqueletales o hereditarias), que a partir de di-

ferenciarlas mediante el diagnóstico clínico se decida si es

necesaria la terapia de extracciones. Por tal motivo, la fun-

damentación clínica para la terapia de extracción radica en

la base apical de los maxilares y su tamaño indispensable

para eliminar tejido dentario.

Hoy en día, una de las razones por la que 90% de los

papás que acude con los niños al consultorio del ortopedista

maxilar para corregir las anomalías de oclusión es que ob-

serva a sus hijos con los dientes en mala posición, sin saber

que éste es el efecto secundario que trae como principio

el origen de la anomalía. El ortopedista maxilar tiene que

informar a los padres que una de las causas principales del

apiñamiento dental es también la alimentación blanda, que

ha provocado la pérdida de abrasivos naturales; debido a

ello, los dientes permanecen sin desgaste y causan el api-

ñamiento dental. El tipo de alimentación que se consume

actualmente se ha convertido en un problema al perder el

estímulo en la masticación y por la falta de desarrollo de

los maxilares desde el momento del nacimiento. Esto hace

que se adquiera la respiración bucal, deglusión atípica, ron-

quidos y la incorrecta articulación de las palabras al hablar;

IntroducciónLa enucleación es la alternativa de elección del ortopedista

maxilar para eliminar las disgnacias esqueletales y dentoal-

veolares y con ello el apiñamiento dental. Dicha enucleación

se define como la extracción del germen del primer premo-

lar permanente antes de que se lleve a cabo la erupción nor-

mal, con lo que se evita agravar la anomalía y el camuflaje

ortodóntico. En Francia (1964), el doctor M. Chateau, en su

obra Orthodopadie dento-faciale, se refiere a la enucleación

en el capítulo “La germetomie et ses indication”; en Suiza,

el doctor R. Hotz, de la Universidad de Zürich, la usaba como

terapia de extracción seriada. A su vez, en Estados Unidos

(1966), T.M. Graber, en el libro Orthodontics current prin-

ciples and techniques, habla de este método para prevenir

impactaciones. En Alemania, el doctor E. Hausser (1974), de

la Universidad de Hamburg, escogió la enucleación para los

tratamientos de extracciones por prevención.

Objetivos Siempre se ha entendido que en ortopedia maxilar se

pueden evitar las extracciones en los niños si se inicia el tra-

tamiento a temprana edad, ya que al estimular los maxilares

con aparatos funcionales se puede crear espacio basal y así

dar lugar a los dientes que no caben. Es un grave error, si

11enero 2007

existen daños colaterales, como las infecciones, debido a

la compresión en las vías aéreas seguida de otros hábitos

adquiridos. Un efecto secundario es que modifica el aspecto

armónico de los dientes y maxilares.

Este tipo de anomalías no es causa de extracciones a

pesar del apiñamiento que pueda presentar, ya que se trata

sólo de disgnacias funcionales no mayores a 6 mm, de com-

presión maxilar y suficiente base ósea para la armonía de los

dientes. Con la ayuda de aparatos funcionales se obtendrá

éxito al corregir la compresión por estímulo basal y alveolar.

De este modo, se devuelve al niño su estado funcional mar-

cado por la naturaleza, objetivo primordial del tratamiento

por ortopedia maxilar durante la etapa del crecimiento y

desarrollo del paciente entre los 7 y 13 años (PP2-S-MP3).

Cuando se les indica a los padres que restablecer la función

es más importante que la estética por la colocación de los

aparatos fijos (ortodoncia) al encontrarse aún en dentición

mixta, adquieren conciencia y dan prioridad a la función.

Sin embargo, cuando la etiología de la anomalía, par-

tiendo del diagnóstico clínico del paciente, responde a una

disgnacia esqueletal o hereditaria debido a: 1. La falta de

base ósea en los maxilares, 2. Un índice del tamaño en los

dientes de P35 mm o 3. Un ángulo interincisal menor a 123

grados, no se podrá evitar extraer piezas dentarias para co-

rregir la anomalía y tener un tratamiento exitoso. No hay

posibilidad de estimular o entorpecer más allá de la base

ósea, marcada por la naturaleza: a) El tamaño de los maxi-

lares, b) El tamaño de los dientes que no corresponde al ta-

maño en los maxilares o c) La inclinación axial de los dientes

anteriores en el alveolo, provocando una biprotrusión. Al

iniciar el tratamiento durante el potencial del crecimiento

en dentición mixta, se tiene la edad correcta para llevar a

cabo la terapia de extracciones, que puede ser mediante

extracción seriada (dependiendo de la edad del paciente)

y así ir previniendo el apiñamiento dental hasta llegar a la

edad adecuada para la terapia de enucleación o elegir direc-

tamente por estar en la edad indicada.

Tanto las disgnacias como las biprotrusiones dentoalveo-

lares, dientes con índice de P35 y las anomalías esqueletales

(como la progenie) se encuentran en la población mexicana

por influencia racial en este tipo de anomalías. Se eliminan

factores que favorecen estas agravantes al entorpecer el cre-

cimiento y desarrollo maxilofacial por la reabsorción ósea que

se obtiene al extraer dientes antes de la erupción entre los 9

y 10 años de edad ósea del paciente (PP2). La enucleación es

la terapia indicada en estos casos, misma que se basa en la

prevención por entorpecimiento del crecimiento del complejo

maxilofacial en la utilización de los aparatos funcionales.

MétodoLa enucleación se realiza con la extracción del canino in-

fantil y el primer molar infantil y continúa con la extracción 4

Foto 1. Extracción del germen del primer premolar superior previo a las extracciones de los dientes infantiles (canino y primer molar)

14Revista Mexicana de Odontología Clínica año 1 • número 9

del germen del primer premolar permanente, del lado del

maxilar superior elegido, para después seguir con las ex-

tracciones en la mandíbula del mismo cuadrante. Unos

días después se trata el cuadrante siguiente. La información

dada a los padres sobre la extracción de varias piezas den-

tales a la vez puede resultar confusa y alarmante, razón por

la cual el ortopedista maxilar debe tener un criterio clínico

muy bien fundamentado para dar la explicación adecuada

antes de llevar a cabo el procedimiento terapéutico. La meta

es el reconocimiento del diagnóstico y la terapéutica para

el tratamiento de las disgnacias a edad temprana a fin de

solucionar con éxito las anomalías esqueléticas durante el

potencial del crecimiento y desarrollo del paciente. El entor-

pecimiento y estímulo del crecimiento son los objetivos bási-

cos usados para eliminar las disgnacias; cabe mencionar que

este método terapéutico es propio del ortopedista maxilar.

ResultadosCon la extracción de los gérmenes antes de su erupción

normal, se notarán ciertos cambios en el desarrollo maxi-

lofacial del perfil del niño. En la anomalía sagital esquele-

tal, la enucleación es el método terapéutico indicado como

prevención, sobre todo el entorpecimiento del crecimiento

y desarrollo mandibular por ser una anomalía hereditaria. Si

no se considera este sistema terapéutico es como preparar

al paciente para la cirugía en el futuro. La obstrucción del

Foto 2. Observación de la Rx lateral de cráneo antes del procedimiento terapéutico de la enucleación y después del mismo

Foto 3. Espacios expuestos de las extracciones realizadas en ambas arcadas, cuyo resultado se observa en la lateral de cráneo

15enero 2007

complejo maxilofacial debido a la extracción del germen

dentario producirá entorpecimiento en dirección sagital y

transversal, obteniendo cambios en el desarrollo mandibu-

lar. La terapia se lleva a cabo en el consultorio dental del or-

topedista maxilar y se toma en cuenta un factor importante:

el análisis cefalométrico, que indica a la progenie según el

trazo S-Art-Go menor al ángulo norma de 143 grados, pri-

mordial para esta terapia en una de las anomalías más pro-

blemáticas de nuestra nación.

ConclusionesEl correcto diagnóstico y etiología de las disgnacias es la llave

para utilizar este método con éxito, alcanzando el objetivo

primordial de la prevención, indicador esencial del ortope-

dista maxilar. Debido a la influencia racial en países con ma-

yor índice de disgnacias esqueletales por herencia de estos

tipos, la oportunidad de ser tratados sólo se brindará si los

pacientes se atienden en el consultorio en el tiempo correc-

to. Lo expuesto es únicamente una alternativa terapéutica

como método de prevención de las disgnacias indicadas por

el diagnóstico para la terapia de extracción por enucleación,

evitando así el camuflaje ortodóntico y, posteriormente, la

cirugía.

Foto 4. Reporte de un caso clínico. Disgnacia neutral con biprotrusión alveolar de 119 grados interincisal. Terapia de extracciones por enucleación (edad: nueve años). Aparatología removible. Al final se muestra el cambio del perfil facial después del tratamiento (134 grados de angulación)

Referencias bibliográficas

1. Thomas Graber DDS. Orthodontics. Current principles and techniques. Mosby, 2th edition, USA 1994.2. Chateau M. Orthopadie Dentofaciale. Edition by Julies Prelat, 2th edition, París 1964.3. Bolender CJ. Extraction versus nonextraction. SID Publisher inc, 1st edition, 1995. 4. Winfried Harzer. Lehrbuch der Kieferothopädie. Hanser Verlag Deutschland, Auflabe 1999. 5. Diedrich P. Kieferothoädie III Spezifische Kiefrothopädiesche Fragenstellungen. Urban & Fischer

München-Jena Deutschland, Auflabe 2002. 6. Wagner M. Serialextraktion oder prämolare-extraktion im bleibenden gebiss fortschr. Urban&Fischer,

Kieferorthopädie 61-207;2000. 7. Rakosi Thomas. Kieferothopädie diagnostik. Farbatlanten der ZM.8, Thieme Verlag Stuttgart.

Deutschland Auflage 1989.8. Knak Sabine. Paxisleitfaden kiefeorthopädie. Urband & Fischer Verlag München. Deuschland, 2004 9. Gottfried PF. Kiefrothopädie. Thieme Verlag Stuttgart, Deutschland 1994.10. Peter Schopf. Kieferothopädie band I. Quintessebz Verlag-GmbH. Berlin, 1994. 11. Hausser E. Scriptum der kieferothopädie universität Hamburg. Universitäts-Krankenhaus-Eppendorf

UKE, 1973.

16Revista Mexicana de Odontología Clínica año 1 • número 9

diente 11, que fue el más lesionado por la cercanía con la

pulpa dental.

Mientras estaba en acción sedante el eugenol en la zona

de las fracturas, seleccioné las carillas más adecuadas para la

reconstrucción de los dientes fracturados. Posteriormente,

coloqué un recubrimiento pulpar a base de hidróxido de

calcio en todos los pisos pulpares de los dientes fracturados,

particularmente en el del diente 11.Ya aplicado el recubri-

Procedí a lavar con hipoclorito de sodio los dientes frac-

turados y le ofrecí a la niña un enjuague bucal suave o di-

luido, tibio. Nuevamente lavé con hipoclorito de sodio los

dientes, sobre todo el diente central superior derecho, que

mostraba transparencia del cuerno pulpar.

Los dientes fracturados presentaron un sangrado li-

gero a través de la mucosa y ligamentos parodontales. La

paciente manifestaba un poco de dolor a la percusión la-

teral y movilidad ligera de segundo grado, sobre todo en el

central 11. Procedí a anestesiar con lidocaína/epinefrina (36

mg/0.0225 mg). Ya anestesiada la región, entibié un poco

de hipoclorito de sodio –no demasiado porque se cristaliza

esta solución– y con torundas de algodón volví a lavar muy

suavemente la zona de los dientes fracturados; enjuagué

con torundas mojadas con agua estéril tibia y sequé con to-

rundas de algodón sin ejercer presión. Ya seca la superficie

de los dientes, puse una torundita humedecida con líquido

de eugenol por espacio de cinco a diez minutos, retirándo-

la de la superficie en contacto a intervalos de un minuto

de aplicación por unos 30 segundos sin estar en contacto,

es decir, se coloca intermitentemente, especialmente en el

A cudió a consulta una niña de once años de edad (Brenda), quien sufrió la fractura de tres dientes incisivos

superiores (12, 11 y 21) debido a la caída en un tobogán de un centro recreativo en Celaya, Guanajuato. La

pequeña intentó subir a contraflujo de la caída de agua y cayó de boca hacia la resbaladilla del tobogán, lo

que le provocó la fractura de los dientes. Se trató de fracturas tipo dos y tres, según la clasificación del doctor

Black, que involucran esmalte y dentina (en el tipo dos) así como porción pulpar (tipo tres). Se presenta la ra-

diografía en la que se observa la magnitud de las fracturas y las condiciones generales del hueso y ligamentos

parodontales.

Accidentes en niños: fracturasde dientes incisivos superioresPresentación de un caso

Autor: C.D. Óscar Segismundo Morett Rivera Especialista en materiales dentales.

Foto1. Radiografías antes y después de la restauración

4

18Revista Mexicana de Odontología Clínica año 1 • número 9

miento pulpar, empecé a revisar todas las áreas de fracturas,

transiluminando esmalte y dentina para valorar si existían

porciones que pudieran fragmentarse. De esta forma, decidí

eliminar todas las áreas agudas o con riesgo de romperse

nuevamente. Todos los bordes vivos se biselan o redondean

para evitar fracturas, con el fin de que la resina se incorpore

al tejido dentario sin riesgo de desprenderse o quebrarse.

Utilicé fresas de diamante en forma de ovalo o flama

para terminado OS1 número 379F y 379EF, y fresa ET6 nú-

mero 134EF, textura fina y extrafina de marca Brasseler; es-

tas fresas tienen una banda en el cuerpo (código de color)

–roja, que es la fina y amarilla, extrafina–. Si no se cuenta

con estos instrumentos se pueden usar fresas de diamante

lo más finas posible, o bien, piedras de Arkansas blancas.

Tras realizar el biselado de superficies adamantinas, probé

las carillas y procedí a ajustarlas, recortarlas y hacerles un

pequeño orificio en el ángulo incisal con el fin de que la

resina pudiera salir por este orificio sin atrapar burbujas de

aire, sin que la resina subiera hacia el borde gingival o se

abombara la misma. Entonces revisé el sellado de la cari-

lla en todos sus rebordes, sobre todo en las zonas proxi-

males. Una vez hecho el ajuste, grabé el esmalte y dentina

con ácido ortofosfórico al 2%; el tiempo depende de cada

fabricante o marca del material que se utilice tanto para

grabar como para restaurar los dientes. Yo usé grabador

de 3M y resina Filtek Z 250, el fabricante aconseja emplear

el grabador por espacio de 20 segundos y lavar con agua

y aire profusamente para dejar la superficie lo más limpia

posible de ácido grabador y enseguida secar con aire. Reco-

miendo hacer el secado muy suavemente durante 15 o 20

segundos intermitentemente y no dirigir el chorro de aire

directamente a la zona pulpar para no irritar más el diente

y no deshidratar el esmalte. Debemos secar hasta observar

la superficie ligeramente opaca, a veces esto no se cumple

en el tiempo estimado por el fabricante, pero no hay que

abusar del secado.

Enseguida distribuí con pincel el adhesivo dental líquido

lo más homogéneo posible tanto en esmalte como en den-

tina y se aplica un poco de aire muy ligero para repartir el

adhesivo líquido en toda la superficie dental.

Ya repartido el adhesivo, coloqué una porción o pedazo

de cinta de celuloide o banda de Mylar interproximalmente

para que el adhesivo no cerrara el punto de contacto y pos-

teriormente dificultara la colocación de la carilla interproxi-

malmente. Una vez polimerizado el adhesivo, retiré la cinta

Foto 2. Dientes incisivos fracturados

Foto 3. Carillas de policarbonato.

Foto 4. Piedra y fresas utilizadas para la reconstrucción

19enero 2007

y procedí a polimerizar el adhesivo por 20 segundos en cada

uno de los dientes a reconstruir. Yo aconsejo realizar este

procedimiento paso por paso en cada uno de los dientes y

no hacerlo en todos los dientes al mismo tiempo.

Para la mejor adaptación de la resina al diente fractura-

do, primero puse resina por capas al interior del diente, es

decir, primero en el piso pulpar y poco a poco hacia el incisal

y proximal. Para darle mayor similitud o estética, coloqué

resina de un número en color más claro en la zona pulpar y

dos capas hacia la incisal, tratando de cubrir la zona fractu-

rada y darle más o menos una forma ligeramente anatómi-

ca al diente. Posteriormente, fui llenando la carilla del fondo

de la misma, incisal hacia gingival, utilizando un instrumen-

to para manejo de resinas marca Premier con doble punta

de trabajo en forma de espátula, tratando de no atrapar

burbujas de aire en la carilla y calculando la dimensión de la

fractura para no sobreexceder con resina la carilla. Precisa-

mente realicé la perforación de la carilla en el ángulo de la

misma para no deformarla o para que el exceso de resina

no se agolpara en los rebordes y fluyera hacia fuera de la

carilla y no subiera hacia la zona gingival. Entonces procedí

a poner la carilla en el diente a reconstruir, ya saturada con

la resina, y la coloqué ejerciendo una presión controlada

para que ajustara perfectamente en todo su contorno; llevé

a cabo una revisión con un espejo en la zona palatina. Ya

revisada la carilla, polimericé con luz la resina durante 20

segundos por cada cara (vestibular y palatino).

Tras polimerizar la resina, corté la carilla por la cara pa-

latina y proximal y la traccioné con un explorador; revisé

nuevamente el sellado y polimerizado con mi instrumento

para resinas con el fin de no manchar la resina. Retiré el

excedente que pudiera existir (también se puede recortar

en el ángulo y borde incisal del diente) y ajusté la oclusión.

Prácticamente no fue necesario pulir la cara vestibular, si

acaso la zona de oclusión o contacto incisal. Pulí con discos

de terminado de 3M y le mostré a la paciente y familiares la

conclusión del caso.

Programé una revisión a los diez días y posteriormente a

un mes a fin de examinar la vitalidad pulpar. Dependiendo

de esta última revisión y si es que no existe lesión pulpar, se

programará a tres meses la próxima visita o al primer indicio

de dolor al cambio térmico o cambio de color de los dientes.

Si no hubiera ninguna anomalía, se sugiere ir a revisión cada

seis meses durante un año y medio para tener control del

paciente y para asegurarse de que la pulpa pueda restable-

cerse en su función fisiológica.

Foto 5. Dientes incisivos superiores reconstruidos Foto 6. Revisión a los diez días

Sugerencias de lectura

1. Andreasen JD. Lesiones traumáticas de los dientes. Edición revolucionaria. La Habana. Científico Técnica. 1989:21-31.

2. Petersson HG, Brattahal D. The caries decline. J Public Health Dent 1985; 45:261-269.3. Ranalli DN. Prevention of Sports-Related Traumatic dental injuries. Dent Clin North Ame 2000 Jan;

44(1)35-51.4. Ranalli DN, Rye LA. Oral health issues for women athletes. Den Clin North Ame 2001 July; 45(3):523-539.5. Marcenes W, Al Beiruti N, Tayfours D, Issas S. Epidemiology of traumatic injuries to the permanent incisors of

9-12 years old schoolchildren in Damasco, Siria. End Den Traumatol 1999 June; 15:117-123.6. Marcenes W, Alissi ON , Traebert J. Causes and prevalence of traumatic dental to the permanent incisors of

school children age 12 years old in Jaragua do Sul, Brazil. Internat Dent Journal 2000; 50(2):87-92.7. G. Couly. Anatomie du massif facial. Encyclopédie Médico-Chirurgicale: Stomatologie, Tome 1, 1990. 8. H. Rouviere, A. Delmas. Anatomía humana descriptiva, topográfica y funcional. Tomo I. Cabeza y cuello. Ed.

Masson 1999, p. 96-106.9. RM McMinn, RT Hutchings, BM Logan. Atlas en color de anatomía de la cabeza y del cuello. Ed.

Interamericana 1982, p.129-135.10. Jensen O. The sinus bone graft. Quintessence Books 1999, p. 69-79.11. Boyne PJ. Lectures to postgraduate course. US Navy Dental School, National Naval Medical Center,

Bethesda, MD, 1965-1968.12. Boyne PJ, James R. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980;

38: 613-618.

Revista Mexicana de Odontología Clínica20año 1 • número 9

Hoy en día, el cirujano dentista requiere de estar en un continuo proceso de actualización en diferentes

áreas, dado que el incremento de profesionistas del sector de la salud bucal y la globalización han dado

lugar a un mercado más competitivo. De modo que la práctica profesional debe realizarse dentro de la

vanguardia científica-técnica.

Errores comunesdel gremio odontológico

Autora: C. D. Ma. Magdalena Meléndez Hernández Presidenta del Consejo Nacional de Odontología Restauradora y secretaria de la Academia

Mexicana de Peritos en Odontología, A.C.

a) Los códigos de ética existentes dentro del gremio

odontológico.

b) La Ley General de Salud, que establece las bases y

modalidades para el acceso a los servicios de salud en

materia de salubridad general.

c) Las Normas Oficiales Mexicanas (NOM) que rigen la

práctica profesional.

d) Especialmente las Normas Oficiales Mexicanas que

rigen la elaboración del expediente clínico.

e) La carta de los derechos generales de los pacientes

f) Las recomendaciones que hace la CONAMED (Comisión

Nacional de Arbitraje Médico) para mejorar la prácti-

ca odontológica.

Considero que el error más común del gremio odon-

tológico es no darle su justo valor a la normatividad men-

cionada, pues al no conocerla se infiere que no estamos

dentro de las normas para la prestación de nuestros servi-

cios. Retomando la frase de que el desconocimiento de la

ley no nos exime de su cumplimiento, es necesario iniciar

la actualización en las áreas legal y ética.

De los errores mencionados, el desconocimiento de

las Normas Oficiales Mexicanas que rigen la elaboración

A través de mi actual responsabilidad como presiden-

ta del Consejo Nacional de Odontología Restauradora,

A.C. del Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas, A.C.,

he podido constatar que muchos de los odontólogos de-

sean actualizarse en las áreas puramente odontológicas,

como son periodoncia, endodoncia, cirugía, prótesis, y

muestran menor interés por las especialidades médicas

como farmacología, manejo de pacientes comprometi-

dos sistémicamente. Asimismo, los odontólogos especia-

listas solamente se acercan al conocimiento actualizado

de su especialidad.

Desde esta perspectiva, para desarrollar su práctica

el cirujano dentista debe actualizarse también en áreas

como la ética y lo legal, dado que ambas están íntima-

mente ligadas. En ese sentido, el artículo 9 del Reglamen-

to de la Ley General de Salud en Materia de Prestación

Médica determina que “la atención médica deberá lle-

varse a efecto de conformidad con los principios científi-

cos y éticos que orientan la práctica médica”.

Con base en un estudio que he realizado, 98% de

los cirujanos dentistas y cirujanos dentistas especialistas

encuestados no conoce: 4

22Revista Mexicana de Odontología Clínica año 1 • número 9

HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS GENERALES

Nombre: edad

Dirección:

Tel. casa Tel. oficina

Estado civil Fecha de nacimiento

Ocupación Horario de localización

Recomendado por:

II. Motivo de la consulta

SIGNOS VITALES

III. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Y NO PATOLÓGICOS

¿Está tomando algún medicamento actualmente?

¿Fue prescrito por algún médico?

¿Es alérgico a la penicilina o algún otro medicamento o alimento?

¿Padece de alguna enfermedad como presión alta o baja, del corazón,

anemia, diabetes, gastritis, artritis, fiebre reumática o cualquier otra

alteración o enfermedad?

¿Padece de alguna enfermedad no mencionada anteriormente?

En caso positivo, mencione la enfermedad

¿Le han aplicado anestesia local en su boca?

¿Se presentó alguna complicación o reacción con la anestesia?

Mencione el tipo de sangre que tiene

¿Presenta hemorragias con frecuencia?

¿Se le forman moretones con facilidad?

¿Alguna vez ha requerido transfusiones sanguíneas?

¿Ha presentado desmayos pasajeros o prolongados?

¿Ha presentado cansancio continuo sin causa aparente?

¿Ha estado pálido o amarillo por algún tiempo?

FECHA

Temperatura ºC Tensión arterial mmHg Pulso Xmin Respiración Xmin

23enero 2007

del expediente clínico odontológico es el más relevante

desde el punto de vista legal, pues la realización de éste

es una actividad diaria que efectúa el cirujano dentista y

el cirujano dentista especialista para dar inicio a la aten-

ción o servicio a sus pacientes.

Las normas que determinan la elaboración del expe-

diente clínico odontológico son la NOM-168-SSA1-168 y la

NOM-013-SSA2-1994. En la NOM 168 se define el término

de expediente clínico como “el conjunto de documentos

escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra

índole, en los cuales el personal de salud deberá hacer

los registros, anotaciones y certificaciones correspon-

dientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones

sanitarias”. Cabe mencionar que este concepto ha sido

confundido (por el mismo 98% de los encuestados en el

estudio que se llevó a cabo) por el de historia clínica.

Sabemos que la práctica profesional del cirujano

dentista día a día ha ido cambiando, no sólo en lo que

respecta a las técnicas y materiales de innovación con la

finalidad de brindar una mejor es-

tética y función, sino en la obliga-

ción de estar más informado sobre

la responsabilidad legal que como

profesionistas tenemos ante nues-

tros pacientes, pues si bien la prác-

tica odontológica es de vocación y

servicio, no estamos exentos de es-

tar fuera de una obligación ética y

jurídica.

Una de las obligaciones primor-

diales del odontólogo es elaborar el

expediente clínico de cada uno de

sus pacientes, sin embargo, el es-

tudio antes mencionado demostró

que un gran número de profesionis-

tas solamente hace una hoja clínica

o una historia clínica mal elaborada

(como la figura de esta página y la

página 22), la cual no cumple con

el requisito de ser un expediente, ni

mucho menos incluye los documen-

tos necesarios para ampararse en

caso de existir una queja o demanda

por el servicio proporcionado.

También en el estudio que realicé se hizo la revisión de

expedientes clínicos, de los cuales ninguno cumplió con

la totalidad de documentos que se requieren, principal-

mente el de la carta de consentimiento bajo información,

documento indispensable para brindar la atención odon-

tológica. Si bien se proporcionan datos sobre los procedi-

mientos a efectuar, esto se hace en forma verbal y dado

que no siempre son del todo claros, entendibles y objetivos

(y mucho menos descriptivos), algunas veces se propicia el

rompimiento de la relación cirujano dentista-paciente.

La NOM 168 define a la carta de consentimiento bajo

información como “los documentos escritos, signados

por el paciente o su representante legal, mediante los

cuales se acepta, bajo debida información de los riesgos

y beneficios esperados, de un procedimiento médico o

quirúrgico con fines de diagnóstico, terapéuticos o reha-

bilitatorios”.

Todo individuo tiene derecho a la información so-

bre su estado de salud y así lo marca la NOM 168 en su 4

ESTADO DE CUENTA

Nombre: Tel.Dirección:

DR.

COLOR

OBSERVACIONES

FECHA TRATAMIENTOS CARGOS ABONOS

24Revista Mexicana de Odontología Clínica año 1 • número 9

numeral 5.5 y la Ley General de Salud en el artículo 29

del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia

de Prestación de Servicios de Atención Médica. Por otro

lado, la opción de decidir libremente acerca de su aten-

ción se asienta en el mismo Reglamento en su artículo 80

y en la NOM 168 en su numeral 4.2 y 10.1.1. Todo odontó-

logo debe elaborar este documento para que su práctica

profesional esté dentro de la normatividad y evite el dete-

rioro de la relación con su paciente, pues de esa manera

este último tendrá la información clara y entendible.

También la NOM 013 señala en el numeral 5.2 “que

en caso de aceptar el plan de tratamiento propuesto

por el cirujano dentista, éste debe de ser firmado por el

paciente o por algún familiar, tutor o representante legal,

en pacientes menores de edad o personas discapacitadas,

y se debe incluir en el expediente clínico del paciente”.

La carta de consentimiento bajo información reviste

gran importancia en la relación con los pacientes por tra-

tarse de un requisito esencial de la actividad profesional,

de tal manera que ésta debe ser otorgada en forma libre,

sin coacción física o moral, forzada, condicionada.

Dada la información de los derechos de los pacientes

y el establecimiento de la cultura de la queja o demanda

por los servicios médicos, ya existe un creciente número

de quejas ante la CONAMED en el área de la odontología.

Cabe mencionar que se ha detectado que 95% de los

odontólogos y cirujanos dentistas especialistas no cuenta

con un expediente clínico que los apoye ante tales que-

jas, por lo que es indispensable que todo profesional del

área de la salud odontológica cumpla con los ordena-

mientos oficiales a través de las normas, tanto para mejo-

rar su práctica como para evitar problemas legales. Seguir

las normas correspondientes le permitirá al odontólogo

ofrecer sus servicios profesionales con mayor tranquilidad

desde la perspectiva legal.

Como se ha mencionado de manera breve en este

artículo, es necesario hacer una reflexión sobre la nece-

sidad de actualizarse en el área legal, lo cual ayudará a

tener una práctica profesional más comprometida y una

comunicación sin discrepancias respecto a los tratamientos

efectuados, dando como resultado un fortalecimiento de

la relación cirujano dentista-paciente.

Estimado cirujano dentista, cualquier duda, comentario o sugerenciasobre esta publicación envíela al correo electrónico:

revodonto@salud.gob.mxo visítenos en Internet en: www.imbiomed.com

Lecturas sugeridas

1. Covery SR. Los 7 hábitos de la gente altamente efectiva. México, Editorial Paidós, 1995, p. 83-119. 2. Bennes W. Cómo llegar a ser líder. Editorial Norma, Bogotá, 1990, p. 31-41. 3. Sanmartín JB. Comunicación: destreza Indispensable en la odontología. Rev FOLA/ORAL, 1997, Feb.3 (1):

p. 32-37. 4. Kennedy JI. Learn to ask the right questions dental economic, 1994,84 (4): p. 73-78.5. García de la Vega S. Responsabilidad profesional en odontología. Universidad de Sevilla 2000, p. 56-59.6. Casas J. Responsabilidad profesional en odontología. Revista del INMLCF de Colombia Vol. XVI No.

1-2,1997, p. 161- 1627. Moya V, Roldán B, Sánchez JA. Odontología legal y forense. Editorial Masson, Barcelona, 1994, p. 123.8. American Dental Association. Principles of ethics and code of professional conduct with official advisory

opinions, 1992, p. 77-78.9. Escobal A. Responsabilidad legal médica odontológica en nuestro ordenamiento jurídico (www.

webodontologica.com).10. Russo G. Responsabilidad en los trabajadores de la salud. Facultad de Medicina Universidad del Nordeste

Argentina 2001 (www.odontomarketing.com).