CARDIOPATÍAS Y EMBARAZOCARDIOPATÍAS Y EMBARAZO

Problema grave si no de detecta a tiempo Incidencia: 0.4-2% Primera causa de morbi-mortalidad materna de causa no obstétrica Cambios fisiológicos de la gestación aumentan riesgo de complicaciones materno-

fetales, ya que el corazón tiene que adaptarse a estos cambios. Esto porque el volumen sanguíneo se modifica para suplir las necesidades del feto.

El GC debe aumentar, por lo que el corazón tiene que trabajar más, las arterias y vasos del útero deben adaptar su complianza a las necesidades placentarias.

MODIFICACIONES CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO

PRINCIPALES MODIFICACIONES SE DAN POR:

Cambios hormonales Todo comienza desde la implantación (día 6) y en el momento que se da la circulación

útero-placentaria (día 21) Aumento del útero

- Se inicia en fases muy tempranas: las complicaciones son mayores - Son más evidentes conforme progresa - Máxima expresión en el 3er trimestre, útero desplaza todos los órganos

(diafragma, corazón). El corazón rota y el cambiar su posición también se afecta su actividad eléctrica.

SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES: (importante: Es necesario saber los valores normales para cada laboratorio y las técnicas que utilizan)

Cansancio en reposo : pensar primero en anemia antes de cardiopatía. Ortopnea progresiva : dificultad respiratoria que se presenta en decúbito supino

Hiperpnea : respiración rápida profunda y con dificultad Taquicardia : puede aumentar hasta 10 lat/min (nl) Palpitaciones : Son normales cuando llevan un ritmo normal, si el ritmo es alterado

(arrítmico) serían palpitaciones anormales. Por ejemplo, después de comer son normales, porque al deglutir se estimulan fibras nerviosas del esófago, que estimulan también el corazón y provocan así taquicardia. Si la pte lo presenta en otro momento se debe referir al cardiólogo, ya que esto puede ser producto de una valvulopatía (pte joven con faringoamigdalitis a repetición, pensar en esta posibilidad)

Tercer ruido cardiaco: soplo fisiológico del embarazo. Ruidos cardíacos:

1 Ruido: se genera por el cierra de las válvulas mitral y tricúspide durante la sístole ventricular.2 Ruido: Coincide con la diástole ventricular y el cierre de las válvulas sigmoideas aorticas y pulmonares. 3 Ruido: normal en niños y adolescentes, se genera por la energía potencial desarrollada al inicio de la diástole atrial que se transforma en energía cinética al abrirse las válvulas A-V e imprime gran velocidad al flujo sanguíneo anterogrado.4 Ruido: siempre es patológico, produce ritmo de galope presistolico inicia en el instante de la sístole atrial, inmediatamente antes de la sístole ventricular produciendo una expansión a nivel ventricular izquierdo

Edema periférico más cianosis, pensar en un proceso obstructivo que impide la oxigenación adecuada. Por esto en la atención prenatal se debe revisar el llenado capilar y los pulsos en extremidades, si no se sienten podemos pensar en hacer un doppler. Si la paciente tiene una trombosis venosa profunda debemos tratarla con fraxi heparina.

Puntos importantes en la inspección y palpación.

En la inspección ver los puntos de la yugular, del ápex y ver si hay desviación o devolución.En la auscultación ver focos de carótidas, aurículas, ápex. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

ELECTROCARDIOGRAMA: Horizontalización Eje eléctrico a la izquierda Alteraciones de la repolarización ventricular Extrasistolia supraventricular o ventricular Bloqueo auricular tipo Wenckebach

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: no es un examen de rutina pero si la pte viene con síntomas lo podemos mandar

Aumento del índice cardiotorácico por horizontalización Incremento de los volúmenes ventriculares Cono pulmonar prominente por hiperlordosis Si tenemos signo de hipertrofia o de que el flujo sanguíneo no está siendo bien

evacuado, se producirá un edema agudo de pulmón.

ECOCARDIOGRAMA Algunos casos aumento del diámetro y volumen telediastólico VI Es el estándar de oro para las patologías cardíacas

EVALUACIÓN INICIAL

HISTORIA Síntomas : lo más importante, a toda pte que llega debemos preguntar si ha tenido

alguna de la sintomatología mencionada. Hay que poner fecha (¿cuando apareció?), ¿donde es?, ¿se irradia o es localizado?, ¿es acompañado de ejercicio o se produce en reposo?.

Cirugía Obstétrica Hospitalizaciones Fiebre reumática: otro antecedente importante, aunque ya no se da tanto. Preguntar

si de pequeña le dio faringo-amigdalitis y que medicamento le dieron (puede ser que no le hayan dado nada)

Historia socio-económica Drogas Medicamentos: importante porque algunos medicamentos tienen efecto a nivel

cardíaco. Ejemplo de esto el salbutmol: beta 2 agonista → taquicardia

EXAMEN FÍSICO Signos vitales Apariencia general Auscultación Edemas Pulsos: muy importantes, valorarlos a nivel pedio y a nivel distal de miembros

superiores Llenado capilar-uñas dedos

TODAS DEBEN DE TENER: Hemoleucograma EGO Pruebas de coagulación: TP/TPT y fibrinógeno

ECG US obstétrico: para valorar la edad gestacional, porque todo lo valoramos

dependiendo de esto

CASOS SELECCIONADOS Holter : registrador de FC y PA periódica y sistemática por un tiempo determinado, la

maquina registra por un periodo de tiempo (24 horas) la actividad cardíaca y entonces se registra el horario y las situaciones en las que se produce la alteración. Esto para verificar una arritmia cardíaca, cuando en el ECG y en el ECO no se observa ninguna alteración.

Ecocardiograma, Rx tórax Gases arteriales Pruebas de función renal y hepática Tóxicos: en orina y sangre

Roll over test: prueba que se hacía antes, consiste en tomar la presión a la pte sentada, luego se le pide que se acueste, si cuando se acuesta la presión se incrementa en más de 10mmHg es una prueba predictiva de que esta paciente podía ser hipertensa con el embarazo.

Importante saber que la apnea del sueño post-ronquido, hace que se eleve la PA de forma transitorio, pero si esto sucede todos los días de manera crónica producen daño cardiaco, por lo tanto a estas personas se les debe dar un antihipertensivo en la noche para evitar este efecto a largo plazo.

CARDIOPATÍAS MÁS FRECUENTES1. Reumática 2. Congénitas 3. Hipertensión arterial4. Cardiopatía isquémica5. Arritmia

CARDIOPATÍAS Y EMBARAZO Las cardiopatías más graves elevada incidencia de aborto espontáneo, no porque la

cardiopatía en si produzca aborto, sino que en estos casos muchas veces hay recomendaciones de aborto terapéutico.

En las cardiopatías congénitas se debe valorar riesgo de herencia de la cardiopatía. Ver si la cardiopatía va a estar presente en los embarazos posteriores o si está ligada al sexo.

Intervención médica en caso de necesitarse, se debe iniciar antes de la concepción. Por ejemplo una mujer con reemplazo valvular, la pte se puede embarazar solo si ha tenido un reemplazo valvular biosintetico y no uno mecánico (esto antes de embarazarse). Por ejemplo, si se tiene una prótesis con tejidos bovinos se debería de cambiar antes de embarazarse.

Información de posibles repercusiones sobre la cardiopatía materna y el feto

Reemplazo valvulares aumentan 98% el riesgo de muerte durante el embarazo. Todas las pacientes que tienen prótesis hay que esterilizarlas o decirles que utilicen métodos de barrera porque no son candidatas para tomar ACOs.

También es importante la educación preconcepcional, para orientar a la pte sobre las patologías que representan riesgo en el embarazo y las que no. Una cardiopatía congénita controlada no representa mayor riesgo pero una adquirida descompensada puede que si.

CLASE FUNCIONAL (Importante- PREG DE EXAMEN): sirve para calcular riesgo de mortalidad de cualquier paciente (no necesariamente embarazadas)

CLASE MORTALIDAD I Asintomática No limitación en la actividad

física 0.1%

II Disnea de grandes esfuerzos

Actividad ordinaria puede producir: disnea, palpitaciones o angina

0.5%

III Disnea de < esfuerzo

Normalidad solo en reposo. Imposible actividades físicas menores

5.5%

IV Disnea de reposo Insuficiencia cardiaca o angina de reposo

6%

MORTALIDAD MATERNA (Importante): riesgo de mortalidad en pacientes embarazadas

*Estas clasifcan la mortalidad MATERNA a diferencia del NYHA que es para todos.

Bioprosthetic valve: bio-prótesis de válvula Cuando se tiene un infarto se recomienda no quedar embarazada se le recomienda métodos

de barrera, salpingectomía o vasectomía porque no se le puede dar ACO. Paciente con sd. Marfán es contraindicación para pujar porque estos pacientes pueden formar un

aneurisma disecante de la aorta y este se puede romper con la valsalva.

INFLUENCIA DE LA GESTACIÓN SOBRE LA CARDIOPATÍA

MORTALIDAD MATERNA

CARDIOPATÍAS ADQUIRIDAS ASOCIADAS A MORTALIDAD EXTREMADAMENTE ALTA Estenosis aórtica descompensada (17%) Valvulopatías en clase funcional III-IV o en fibrilación auricular (5%) y, en menor grado,

aquellas en clase funcional I-II (1%) Cardiomiopatía dilatada perinatal (15-60%): importante vigilar en el post-parto. Infarto de miocardio (37%): importante saber que cualquier mujer embarazada puede

tener un poco de dolor torácico sin que esto signifique infarto. Por lo que tenemos que apoyarnos en otros síntomas y exámenes como EKG, enzimas cardiacas, entre otras.

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS ASOCIADAS A RIESGO MÁS ELEVADO Hipertensión pulmonar y Síndrome de Eisenmenger (25-53%) Coartación de Aorta (9%) Síndrome de Marfan (50%)

PORTADORAS DE PRÓTESIS VALVULARES 1% en el caso de bioprótesis 2-4% en portadoras de prótesis mecánicas o que requieren anticoagulación: warfarina

contraindicada en el embarazo Gestación empeora un grado la clase funcional

INFLUENCIA DE LA CARDIOPATÍA SOBRE EL EMBARAZO Parto pretérmino: sd membrana hialina o distress respiratorio es lo que causa la

muerte RCIU

Sufrimiento fetal Mortalidad perinatal Riesgo de herencia

LA MAYORÍA DE LAS PACIENTES CON CARDIOPATÍA NO TIENEN PROBLEMAS PARA LLEVAR A TÉRMINO UN EMBARAZO, EXCEPTO: INDICACIONES PARA TERMINACIÓN DEL EMBARAZO

Grado funcional III-IV con severo compromiso de la función cardíaca Hipertensión pulmonar de cualquier origen Cardiopatías congénitas con cianosis y grado funcional III-IV Síndrome de Marfán: complicación importante aneurisma disecante de Aorta. Lesiones obstructivas izquierdas severas sintomáticas o no con disfunción sistólica Válvulas cardíacas artificiales Antecedente de miocardiopatía asociada al embarazo

EVALUACIÓN INICIAL: Cualquier pte con una prótesis valvular, valvulopatia, estenosis, corregida de un problema cardiaco, trasplante → se debe referir a un hospital clase A.

SEGUIMIENTO PRENATAL Cuando se tiene una paciente compensada, se buscar llevar a término el embarazo, o al

menos hasta una EG en la cual el feto sea capaz de sobrevivir (32 sem con madurez pulmonar fetal y 1800g (FDG +, CL >50k, FS >70%).

Estas ptes deben tener profilaxis con: Ampicilina: 2 g IV antes del parto o cesárea Gentamicina: 240 IV antes del parto o cesárea.

Importante antes del parto valorar que tipo de anestesia necesita la pte, bajar la anti coagulación, la anti coagulación preferente para estas ptes es la fraxi y roxi heparina.

Todas las personas del equipo deben estar involucradas y enteradas de la situación de la pte.

SEGUIMIENTO c/ 2 sem 36 sem c/sem → después de la semana 36 US/mes: clase III-IV para vigilar RCIU

INGRESO Descompensación Evitar Infección y anemia Se interrumpe cuando hay Hipertensión pulmonar y pacientes Clase IV

ACTIVIDAD FÍSICA Limitada Reposo absoluto Cardiopatía Congénita cianóticas: reposo para mantener la mayor saturación posible

de O2, se puede mantener con cánula de =2 Prevenir la ansiedad Clase I o II está contraindicada la actividad sexual

DIETA

Alta en proteínas Baja en sal: 2 g/d → para evitar retención de líquidos Casos severos de ICC → Diuréticos (por hipokalemia asociada) Uso continuo de diuréticos puede llevar a RCIU por perfusión insuficiente Ácido fólico Hierro: Para evitar anemia

ANTICOAGULACIÓN

Los cumarínicos se deben suspender desde la semana 36. Con las heparinas de bajo peso molecular se puede suspender 48- 72 hrs antes y aun así no pasará nada.

ANTICOAGULANTES

Normalmente lo que se da de aspirina es de 60-80mg/dia (muy baja) → solo las dosis altas tienen riesgo.

Warfarina →NO SE DEBE DAR DURANTE EL EMBARAZO

Heparina se puede utilizar pero a largo plazo puede producir osteoporosis

Estreptoquinasa en pte con tromboembolismo

Enoxiheparina si se recomienda.

No usar dipiridamol ni urocinasaESTENOSIS MITRAL

Se puede presentar como edema pulmonar → en estos casos se da tratamiento con digoxina (inotrópico positivo), diurético y si fracasa el tx medico se hace valvuloplastía

Ejemplo de β bloqueador: atenolol

INSUFICIENCIA AÓRTICA Bien tolerada Taquicardia y R vascular sistémica mejoran estado hemodinámico

TX: Diuréticos Hidralazina evita ↑ P capilar pulmonar (efecto adverso de este medicamento:

bochorno y cefalea)

La profilaxis antibiótica se da 1 gramo de ampilicina una hora antes de la qx o 240 mg gentamicina antes de la qx. INSUFICIENCIA MITRAL

Prolapso M: > causa de regurgitación en mujeres jóvenes 2da causa: valvulopatía mitral reumática ECG y auscultación típicos **** ↑ Volumen plasmático y RVSist

TX Diuréticos Hidralazina

PRÓTESIS VALVULARES Tolerancia a cambios hemodinámicos Deterioro intrínseco que se da poco a poco Hipercoagulacion aún con anticoagulantes Riesgo fetal por anticoag

MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA (asociada a hipertensión arterial) Sospecha: soplo S, IV R, hipertrofia VI Dx: ECO Pronóstico favorable > tolera bien embarazo ↑ volumen circulante compensa RVP 20% ICC Baja frec Arritmias Ventriculares MHFamiliar: Herencia 50% Profilaxis ATB

TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS EN EL EMBARAZO

No se pueden utilizar todos los medicamentos → de los más usados: β bloqueadores pero el uso prolongado de estos puede producir RCIU y pérdida de la variabilidad del ecocardiograma y del monitoreo fetal.

ANTIARRÍTMICOS

Todos se encuentran en clase C, lidocaína por ejemplo se puede utilizar en crisis agudas y funciona como inotrópico negativo. El que mejor funciona de todos es la amiodarona el problema es que tiene el riesgo de bradicardia fetal y daño a la tiroides neonatal con el consecuente riesgo de que el bebé nazca con hipotiroidismo lo cual es muy grave porque produce: retardo mental, macroglosia, perdida de la visión, es lo que antes se llamaba cretinismo.

MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO se asocia a:

Miocardiopatía dilatada Disfunción sistólica grado VI - ICC periparto Dx de exclusión No se sabe su etiología Miocarditis 3m-parto-6m Las personas de raza negra, con multiparidad y gemelos tienen la tendencia a

desarrollar esta patología. 50% recuperación 50% deterioroICC Existe el riesgo de que se vuelva a presentar en otro embarazo

TRASPLANTE CARDÍACO ↑ complicaciones maternas NO ↑ mortalidad Aumenta índice de abortos espontáneos No aumenta malformaciones por inmunodepresión Mortalidad materna aumenta posterior Si una pte tuvo un trasplante lo mejor es que NO se embarace, mejor usar un vientre

de alquiler

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Paciente con infarto al miocardio se le debe recomendar no tener más embarazos.

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS Las cardiopatías congénitas más frecuentes en la gestación son: las listadas en la tabla. En estos casos lo importantes es si se hace un parto o cesárea, el Dr prefiere cesárea. (De esta tabla solo lee las cardiopatías)

HERENCIA

Estas son las cardiopatías en las que puede haber herencia y deberíamos darle recomendaciones a la madre. Estas son de herencia paternaA toda paciente que tenga una cardiopatía congénita hay que hacerle US a las 28 semanas.

EVALUACIÓN PRECONCEPCIONAL

CONTRAINDICACION EN EMBARAZO (en estos casos debemos decirle a la pte que NO se embarace)

Si quedara embarazada lo mejor sería una finalización temprana del embarazo, esto no se permite en Costa Rica. Si la pte lo acepta se debe mandar al comité médico para que ellos autoricen el aborto terapéutico.

Toda px q tenga una cardiopatía congénita hay que hacerle un ECOcardiograma fetal

CIRUGÍA CARDÍACA DURANTE EL EMBARAZO

Lo ideal es no realizar la cirugía porque la mayoría terminan en muerte fetal y si no en compromiso fetal importante. Se debe esperar a que la paciente tenga viabilidad fetal para terminar el embarazo y poder pensar en la cirugía.

Disminución del flujo útero –placentario Sufrimiento fetal RCIU Muerte 15% Parto pretérmino esperar viabilidad CX: flujo > 2.5 l/m/m2 y PAM > 70 mmHg: en

el HCG un feto tiene viabilidad a las 28 semanas y pese 1000g, probabilidad de vida de 60%, 1800gr mas de 32 sem probabilidad de vida de 85%

MEJOR REPARACIÓN VALVULAR QUE REEMPLAZO PRÓTESIS BIOLÓGICAS se prefieren

TIEMPO DE PARTO

1-Depende del compromiso fetal: RCIU- oligo-PBF2-Optimizar tx de la madre3-Simpre todo es dependiente de la clase funcional

I y II: labor espontánea III y IV: parto electivo inducido o cesárea 38-39 sem

Todos estos casos deben ser MULTIDISCIPLINARIOS una UCI de cuidados obstétricos

PARTO

TIPO DE PARTO

Dependerá de las condiciones de la madre. Puede terminar en endocarditis, por eso hay que darle profilaxis durante el embarazo.INDICACIÓN MATERNA NO CARDÍACA Ó FETAL

Mayoría tolera bien el parto vaginal CESÁREA: 35%

Endocarditis IAM reciente E Ao severa Dilatación o disección Ao Anticoaguladas Descompensación cardiovascular severa durante la labor

PARTO VAGINAL