Carcinoma temprano glótico y supraglótico

SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

DR. ALAN BURGOS P. RESIDENTE DE PRIMER AÑO

Disfonia. Síntoma mas frecuente asociado con cáncer glótico, la mayoría lo presenta por años

Mucosa displásica sufre degeneración maligna

Cáncer laríngeo: Raro. Hasta siglo

XX

Producción en masa de cigarros a partir de 1900

Aumento de casos de Cáncer

laringeo

Solis Cohen. Probablemente el primero en curar cáncer laringeo

1869. Laringectomia parcial transcervical vertical, en paciente con

probable cáncer glótico temprano.

Fraenkel. 1886.

Reporto por primera vez la resección exitosa de cáncer laringeo

transoral. (Guiada por espejo)

Radioterapia

A finales del siglo XIX. Adquiriendo popularidad en siglo XX.

Radioterapia y cirugía endolaringea con igual tasa de curación en

etapas tempranas, radioterapia se volvió el tratamiento de elección por falta de habilidades quirúrgicas.

Estadiaje diagnostico

Examinación laringea y videoestroboscopia

Panendoscopia con biopsia y mapeo del tumor

Tomografía computarizada del cuello con contraste

Rayos X de tórax.

Panel de química integral, incluyendo PFH.

Biometria Hematica completa.

Tratamiento

Fonocirugía endoscópica

Suspensión laríngea

Asegurar adecuada exposición de la lesión

Uso de microscopio

La vasoconstricción e hidrodisección con infiltración de adrenalina

Cordectomía parcial

Laringectomía parcial

Reconstrucción laringea con técnicas de medialización (grasa, Gore-Tex)

Complicaciones

Hemoptisis posterior a la reconstrucción

Hematoma

Edema de las vías respiratorias

Obstrucción de vías respiratorias

Disfonía

Aspiración

Márgenes quirúrgicos positivos

Estenosis laríngea

Cicatrización

Extrusión de implante Gore-Tex

EMERGENCIAS

-Sangrado

-Obstrucción de Via aérea

Radioterapia para cáncer glótico

temprano

Pilar importante para el tratamiento del Cáncer glótico temprano.

Alternativa a métodos de resección microlaringoscopica y técnicas

de reconstrucción.

Los pacientes que no pueden ser expuestos de manera adecuada

durante la endoscopia son candidatos ideales para la

radioterapia.

Optimo en enfermedad superficial ( T1b , T2b )

En la que la Intervención quirúrgica sería alterar la arquitectura

básica de ambas cuerdas vocales , el tendón comisura anterior , o la propia lámina.

DESVENTAJAS

Cicatrización de la mucosa de la cuerda vocal normal con disfonía asociada

Resequedad de mucosa por afección a glándulas salivales.

La administración de radioterapia para pacientes jóvenes es una

contraindicación relativa , ya que es un tratamiento de un solo uso

y no existe un riesgo significativo de lesiones metacrónicas .

Riesgo teórico de cáncer inducido por radiación

Radiación es más caro que la resección endoscópica

Fonomicrocirugía

Meta del tratamiento endoscópico en lesión aislada T1 de la cuerda vocal musculomembranosa

Erradicación de la enfermedad con máxima preservación de la

microestructura

Este manejo minimiza oncológicamente

márgenes

Promueve la reconstrucción

(Epitelio y lamina propia)

Optimización de voz, deglución y vía

aérea postquirúrgica

El glotiscopio universal modular, Diseñado específicamente para

realizar la resección endolaringea de cáncer glótico.

A. Varias profundidades de

invasión neoplásica a

pesar de apariencia

superficial

B. Varias opciones para

resección de márgenes

ultra-estrecho basada

en profundidad o

invasión tumoral

Procedimientos básicos en escisión

profunda.

A. Disección profunda sólo a la membrana basal epitelial y superficial de la lámina

propia superficial para atipia epitelial y cáncer microinvasor

B. Disección dentro de la lámina propia superficial (SLP) cáncer microinvasor que no afecte al ligamento vocal

C. Disección entre la lámina propia profunda (ligamento vocal) y el músculo vocal

para las lesiones que se adjunta al ligamento pero no a través de él.

D. Disección dentro del músculo tiroaritenoideo para las lesiones penetrantes del

ligamento vocal y que invaden el musculo vocal.

Realizar análisis histologico y evaluación de márgenes para verificar escisión

completa.

Disección de la lamina propia superficial, con instrumentos fríos

Para preservación y viabilidad de la regeneración del epitelio

Disección de musculo y ligamento vocal con disección fría o laser

Disección del musculo con Laser CO2, permite mejor visualización

Infiltración subepitelial con solución salina-epinefrina en espacio de

Reinke.

A: La infusion subepitelial revela invasion tumoral en ligamento vocal

B: Infusion levanta la lesion, la cual tiene invasion de la membrana epitelial basal.

La infusión ayuda al cirujano a la

realización de la cirugía y en:

Mejora la incisión mucosa, mejora la visualización de los bordes

laterales de la lesión u distiende la SLP

Aumenta la profundidad de la SLP, facilitando disección menos

traumática y regeneración del epitelio

Epinefrina y la presión hidrostática provee vasoconstricción a la

microvasculatura y mejora visualización y disección precisa

Si se utiliza Laser, la solución salina actúa como disipador de calor,

disminuyendo trauma termal a tejido sano vocal.

Laringectomia endoscópica

vertical parcial.

Exposición endoscopia adecuada

Laringectomiaparcial transoral

es viable

Enfermedad confinada a:

Subgloticalimitada

Extensión supraglotica

Realizar TC, RM en casos

seleccionados

Exposición de la lesión es primordial para cirugía.

Laringoscopio mas largo/adecuado y aparato de

suspensión apropiado

Glotiscopio universal modular, diseñado para resección de lesiones laterales y anterior de glotis.

Una vez obtenido exposición endoscópica

adecuada, se inspecciona el tumor para

determinar sus limites.

Posterior a confirmación histología de cáncer se utiliza Laser CO2

con un microspot (0.2-0.3 mm) para delimitar el área de escisión.

Tipicamente. Ligamentos vestibulares y región infrapetiolar de la

supraglotis se debe resecar antes de resección del cáncer para exposición adecuada de limites anterolaterales.

Se utiliza Laser en modo pulsatil (0,1 segundo de intervalo duración)

a 2.5-4 watts.

Se puede realizar resección de cuerdas vocales, comisura anterior y

aritenoides en caso necesario.

Tratamiento endoscópico para

cáncer de comisura anterior

El tendón de la comisura anterior, o

Ligamento Broyle, es una confluencia de:

Ligamento vocal

Ligamento tiroepiglotico

Cono elástico

Pericondrio interno del ala tiroidea

Composición de los ligamentos del tendón

comisura anterior.

Un concepto erróneo es que los cánceres T1 en la comisura anterior tienen una

gran predilección por infraestadiaje y muchas de estas lesiones tienen invasión

oculta del cartílago tiroides (estadio T4).

Esto se basa en el malentendido de que la anatomía de la densa del ligamento

anterior es una barrera tumoral menos resistente que el pericondrio delgado del

tiroides

Kirchner y Carter han dejado claro que Carcinomas T1a y T1b, raramente

erosionan a través del ligamento Broyle para invadir el cartílago tiroides.

Patrón de diseminación caudal y cefálica de

cáncer en el cartílago de la tiroides en la

comisura anterior

Opinión divergente se encuentra con respecto a si el cáncer puede ser

erradicado endoscópicamente de la comisura anterior.

Dificultad para exposición adecuada

Comisura anterior, es la verdadera extensión?, invade cartílago??

Davis et al. demostraron que el cáncer podría ser retirado de la comisura anterior, sin embargo, se requiere gran habilidad para escindir la lesión sin

vaporización de la muestra.

Existen estudios que demuestran que el cáncer puede ser removido efectivamente con técnicas endoscopicas

El problema con cualquier abordaje quirúrgico, requiere la resección

completa de la comisura anterior

Integridad de las cuerdas vocales comprometida

Lesión que invade cartílago (T4) requiere laringectomia abierta

parcial

T1a,T1b y T2

Realizar valoración endoscópica postquirurgica

Reconstrucción glótica subsecuente

a resección de cáncer endolaringeo

Estroboscopia prequirurgica laringea.

En caso de Lamina propia superficial normal en 1 cuerda vocal a nivel

de voz de conversación, tratamiento puede ser exitoso con resección

con fonomicrocirugia y reconstrucción de cuerda excavada.

Restauración de la voz se logra con tejido blando paraglotico

Uso de implantes grasos o Gore-Tex

Implantes Gore-Tex son ideales para laringoplastias en pacientes

con cáncer, igualmente, se puede realizar laringofisura.

No se requiere traqueotomía, solo hospitalización por 1 noche.

Metas de la reconstrucción glotal

Crear una neocuerda recta en línea media, para proveer una

superficie para la cuerda vocal normal para vibrar durante la

fonación.

En el futuro, se espera mejoria de la fonación postreseccion con

colocación subepitelial de biomateriales y cogajos de tejido que

simulen la mucosa normal glótica.

Puntos clave

La mayoría de cáncer temprano, se puede resecar endoscópicamente

con mínima dificultad.

Resección con fonomicrocirugia, se puede repetir.

Una voz normal a nivel de conversación se puede lograr mediante la

realización de una resección con márgenes estrechos y, en caso

necesario, la reconstrucción con fonocirugía.

El valor principal de estroboscopia laríngea en el cáncer de glotis es

determinar dónde existe mucosa residual flexible normal de la glotis (epitelio y la lámina propia subyacente superficial) ya que este tejido blando es el principal determinante del resultado potencial vocal.

El objetivo de la reconstrucción de fonocirugía es medialización de la

neocuerda postresección para restablecer la competencia glótica

aerodinámica.