“Características del tratamiento quirúrgico de las...

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA

UNIDAD DE POST GRADO

TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y

TRAUMATOLOGÍA

TITULO

“Características del tratamiento quirúrgico de las fracturas de paleta humeral en niños.

Lima 1997 – 2001”.

Autor: Alejandro Josué BERMÚDEZ GARCÍA. Médico Residente del Hospital Central de la

Policía Nacional del Perú.

Asesor: Waldemaro Fernández Zapata. Cirujano Ortopédico y Traumatólogo

HCPNP.

2002

Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.

TESIS UNMSM

Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.

RESUMEN

Las fracturas en la paleta humeral de los niños, son una de las lesiones más

frecuentes, alcanzan casi 30% del total de fracturas, algunas son de necesidad

quirúrgica, por la posibilidad de limitaciones marcadas que alteran el desarrollo normal

del niño.

Se estudiaron las fracturas descritas entre 1997 y el 2001 en el Hospital Central

de la Policía Nacional del Perú (HCPNP) y el Hospital de Emergencias Pediátricas

(HEP) -Ministerio de Salud; con un diseño retrospectivo, transversal, descriptivo y

observacional, para evaluar las características básicas de estas poblaciones. Los datos

estadísticos fueron evaluados con el sistema SPSS 9.0 considerándose como

significativo un p< 0.05.

Se encontraron 129 pacientes, 94 del HEP; de los cuales 80% eran varones con

una edad promedio de 6.9 años. La fractura más frecuente fue la supracondílea (68.9%)

mediante el mecanismo de extensión (93%) en el codo izquierdo (58.13%). El tiempo

pre hospitalario fue en promedio 3.069 días siendo mayor en el HEP, probablemente

por la elevada incidencia de tratamiento empírico pre hospitalario (41.8%). El tiempo

pre operatorio fue mayor en el HCPNP con 6 días, frente a 1 del HEP, al igual que el

post operatorio y la estancia total hospitalaria, ya que en el HCPNP esta lesión no es

considerada una urgencia y el paciente tiene un mayor tiempo de observación post

quirúrgica (4 días en promedio). Solo hubieron 5% de complicaciones predominando

las infecciones y luego las neurológicas ( 2 lesiones del cubital), todas resueltas

satisfactoriamente. El abordaje de elección fue según el tipo de fractura predominando

el posterior (65.99%)con alambres de Kirschner cruzados (68.9%). La inmovilización

post quirúrgica fue en promedio 23 días, de preferencia con yeso tubular braquio-

palmar (78.29%). Solo 27% recibió rehabilitación especializada. Los familiares

afrontaron los gastos en 41.8%, seguidos por el seguro escolar (31%).

Palabras claves: codo, niños, fracturas, incidencia, alambres de Kirschner, tratamiento,

complicaciones, costos.

INDICE

Introducción......................................................... 04

1) Fundamentos teóricos..................................... 06

2) Material y métodos......................................... 26

3) Resultados....................................................... 28

4) Discusión de resultados.................................. 41

5) Conclusiones................................................... 58

6) Bibliografía..................................................... 61

7) Anexos............................................................ 68


TESIS UNMSM


INTRODUCCIÓN

Las fracturas de la paleta humeral en el niño, son extremadamente comunes;

algunos autores las hallan en mas del 65% de todas las fracturas del miembro superior

(Hanlon 1954)(1). Mas aún, Cheng y colaboradores, encontraron que la fractura supra

condílea del húmero distal era el 16% de todas las fracturas e incluso en el grupo de

niños entre 0 y 7 años, representan el 30% del total de las fracturas (Cheng, 1993)(2).

Buhr confirma este hallazgo afirmando que las fracturas en el codo ocurren mucho mas

frecuentemente en el esqueleto inmaduro que en el adulto (3).

En nuestro medio, las fracturas de paleta humeral no tiene que diferir en estas

características con relación a otras latitudes, pero el tratamiento de estas es muy

variable según el centro hospitalario donde se atienda, según la población a la cual

pertenece el paciente (urbana o rural), según la creencia de los padres (médicos o

hueseros) e incluso muy importante, según la capacidad económica de ellos; pero al

final todas las fracturas que pueden dejar secuelas marcadas tarde o temprano suelen

terminar en tratamientos quirúrgicos.

Es muy importante conocer las características del paciente que se somete a esta

cirugía en centros hospitalarios diferentes para poder plantear un protocolo de atención

adecuado para cada realidad de atención de salud en nuestro país.


TESIS UNMSM


1. FUNDAMENTOS TEORICOS

Las fracturas en el codo son extremadamente comunes. Hanlon y Estes

estimaron que son aproximadamente el 65% de las fracturas en el miembro superior

en niños. Cheng y Shen encontraron que las fracturas supracondíleas son 16.6% de

todas las fracturas en la infancia. En el grupo de 0 a 7 años son el 30% de todas las

fracturas en los miembros esto es porque son mas frecuentes en el esqueleto

inmaduro.

Fracturas en el húmero distal:

• Anatomía:

Osificación: La osificación en el húmero distal empieza al nacer donde la metáfisis

está osificada, sin embargo no todas las estructuras de la epífisis lo están. El

capitellum es la primera estructura en osificar y puede ser vista radiográficamente

desde los 6 meses de edad de acuerdo con Silberstein.

El epicóndilo medial es el siguiente en osificar y se ve ya a los 5 años de edad,

este se forma de su propio centro de osificación mientras que el resto de estructuras

se unen formando un solo núcleo de osificación. La tróclea es la siguiente desde los

7 años, pero es más común entre los 9 y 10 años. El epicódilo lateral es la última

porción en osificarse, entre los 8 y 9 años.

El capitellum y la tróclea se fusionan alrededor de los 10 años, poco después se une

también el epicóndilo lateral formando el cuerpo principal de la epífisis distal del

húmero. La epífisis se fusiona con la metáfisis entre los 12 y 13 años, finalmente el

epicóndilo medial se fusiona al bloque final entre los 14 y 17 años. (Fig. 1)


TESIS UNMSM


• Anatomía vascular:

La circulación colateral del codo es muy rica y suficiente incluso para irrigar el

antebrazo y la mano en caso de bloqueo de la arteria braquial. Sin embargo el

bloqueo de la arteria braquial puede producir signos de isquemia como es el frío y

la claudicación. (Fig. 2)

Fig. 1: Osificación de la paleta humeral en hombres y mujeres según edad.


TESIS UNMSM


Fig. 2: Esquema de la irrigación del codo.

• Anatomía articular:

La superficie distal del húmero es intraarticular salvo ambos epicóndilos. La

cápsula articular involucra al olécranon y el proceso coronoideo así como a la

cúpula radial. Existen dos paquetes grasos entra la cápsula y el húmero, uno anterior

y otro posterior; el aspecto radiológico de estos paquetes permiten diagnosticar

lesiones en el codo.

• Anatomía radiológica:

Diferentes líneas radiológicas son usadas como ayuda para el diagnóstico de

fracturas de la paleta humeral. El ángulo de Bauman (Fig. 3) es muy útil para

determinar una adecuada reducción de una fractura supracondílea de humero. Este

ángulo es definido como el formado por la intersección de la línea trazada a través


TESIS UNMSM


de la físis del capitellum y una línea perpendicular al eje longitudinal del húmero

vista en una radiografía antero posterior. Existen otros ángulos y líneas como el

ángulo epicóndilo epifisiario medial o la línea anterior del coronoide y la línea

anterior humeral descritas por Silberstein que tiene utilidades específicas pero que

sirven para lo mismo.

Es muy importante y de gran ayuda pedir radiografías comparativas para poder

precisar con mayor facilidad las lesiones en el codo.

Otros métodos usados actualmente son la resonancia magnética y la ultrasonografía

especialmente en esqueletos muy inmaduros.

Fig. 3: Cálculo del ángulo de Bauman


TESIS UNMSM


• Mantenimiento de la angulación del codo:

Esto se entiende como el mantenimiento del varo o valgo de la articulación. Hay

que entender que este se incrementa con la edad y no es igual tanto en niños como

en niñas. Se mide manteniendo el codo completamente extendido y el antebrazo en

supinación completa. La mejor evaluación es comparándola con el codo contra

lateral.

Fracturas supracondíleas

• Anatomía:

El diseño de la paleta humeral comprende dos columnas fuertes unidas por una

delgada placa de menos de 1 mm. de espesor en su porción central, (Fig. 4) esta es

la parte posterior de la fosa olecraneana y la parte anterior de la fosa coronoidea

(26)

Fig. 4: Esquema tridimensional de la estructura ósea de la paleta humeral.


TESIS UNMSM


• Incidencia:

Esta fractura ocurre de manera más frecuente en esqueletos inmaduros de la primera

década de la vida. Son casi el 30% de las fracturas en los miembros en este grupo

por tanto la más frecuente (1,2,27). Existen dos tipos de fracturas supracondíleas,

dependiendo del mecanismo; las fracturas en extensión en 96% de los casos, y las

fracturas en flexión, las cuales constituyen menos del 4%.

• Mecanismo de lesión:

Las fracturas suprecondíleas pueden ocurrir por hiperextensión o flexión del codo.

La lesión es resultado de una caída con apoyo de la mano y el codo en

hiperextensión o la caída con apoyo del olécranon y el codo en hiperflexión. Se

producen principalmente en la primera década de la vida porque los ligamentos aun

son laxos y por lo tanto no toleran las fuerzas de tensión a las que son sometidos al

producirse estos accidentes.

• Lesiones asociadas

Lesiones nerviosas:

Existe un riesgo relativamente alto de lesiones nerviosas asociadas a fracturas

supracondíleas (entre el 7 y el 15.5%). Campbell encuentra que en 59 pacientes con

fracturas tipo III, 24 (41%) tuvieron lesiones nerviosas. De estas 45% indican al

nervio radial y 32% al nervio cubital. Las lesiones del nervio mediano son

asociadas a desplazamientos póstero laterales marcados. El nervio cubital se lesiona

en especial con las fracturas en flexión. Literatura reciente reporta que el nervio que

más frecuentemente se lesiona es el ínter óseo anterior; porque este nervio es


TESIS UNMSM


puramente motor, su lesión se diagnostica examinado el flexor largo del pulgar y el

flexor profundo del dedo índice.(28).

Lesiones vasculares:

Aunque las lesiones vasculares en este tipo de lesión son significativas, el daño

permanente solo se observa en menos de 1% de casos(29). La arteria braquial

generalmente es protegida por el músculo braquial, que primero se desgarra

totalmente antes de lesionar a la arteria.

Lo que se produce generalmente al existir un desplazamiento anterior es una

compresión que disminuye la irrigación del antebrazo y que se soluciona al reducir

la fractura.

• Clasificación:

Se clasifican por la dirección del desplazamiento de los fragmentos.

Las fracturas supracondíleas en extensión son usualmente clasificadas según lo

propuesto por Gartland (30) en :

Tipo I: Fracturas no desplazadas.

Tipo II: Fracturas con leve angulación pero integridad de la cortical posterior.

Tipo III: Fracturas completamente desplazadas, generalmente póstero medial.

Fracturas supracondíleas en extensión

• Historia:

Es la historia del niño que sufre una caída con apoyo de la palma de la mano, con el

codo en extensión y que repentinamente siente dolor intenso e impotencia funcional

a nivel de esta articulación.


TESIS UNMSM


• Examen físico:

Depende del tipo de fractura, en la tipo I pudiera haber un rango de movimiento

pero el dolor es persistente.

En la tipo II, la impotencia funcional se evidencia por el aumento del dolor al

intentar iniciar el movimiento.

En la tipo III el dolor y la incapacidad es intenso además se puede observar una

deformidad marcada.

Es muy importante realizar un examen neurovascular completo e inmediato.

• Evaluación radiográfica:

Se deberá solicitar inmediatamente radiografías en frontal y lateral, si es necesario

oblicuas. En el tipo III la alteración es visible rápidamente pero en las tipo I y II

deberán usarse otros signos y líneas para determinar el diagnóstico preciso.

• Manejo:

Fracturas de tipo I: (Fig. 5)

Depende de la angulación posterior del fragmento distal; según Rang (31), si es

menor de 20° no requiere reducción, tan solo inmovilización para protegerla y darle

comodidad por 3 semanas.


TESIS UNMSM


Fig.5 Fractura de paleta humeral tipo I

Fracturas de tipo II: (Fig. 6)

En general el tratamiento es igual si solo hay una angulación menor a 10° en la

radiografía lateral, por lo contrario, si hubiera una desviación angular en varo o

valgo se deberá realizar una maniobra de reducción. Si se realiza una maniobra de

reducción, probablemente la fractura se vuelva inestable, motivo por el cual se

deberá realizar una fijación con alambre de Kirschner, e inmovilización con flexión

de 80 a 90°


TESIS UNMSM


Fig. 6: Radiografía lateral de una fractura de paleta humeral tipo II y su corrección

quirúrgica.

Fracturas de tipo III: (Fig. 7)

Estas tienen total desplazamiento, no hay contacto entre los bordes del fragmento

proximal y distal, tienen gran riesgo de lesión neuro vascular, el tratamiento más

aceptado es la reducción cerrada y la fijación percutánea con alambres.


TESIS UNMSM


Fig.7: Fractura de paleta humeral tipo III y su corrección quirúrgica.

• Otros tipos de tratamiento:

Es aceptada la tracción cutánea de Dunlop y la esquelética olecraneana (Fig. 8)

(32), siendo esta última la que tiene mejores resultados (33).

La reducción abierta, está indicada en casos que exista una lesión vascular o

nerviosa, una fractura expuesta, o no se pueda realizar una reducción cerrada

adecuada; estudios recientes indican resultados similares entre ambas (reducción


TESIS UNMSM


abierta o cerrada) con el riesgo de que en la reducción abierta es posible obtener un

cubitus varus posterior.

Fig. 8: Método de tracción continua.

• Complicaciones:

Compromiso vascular:

Son de dos tipos, agudos y subagudos, el primero afortunadamente es muy raro,

pero el segundo puede traer una isquemia de Volkmann.

El compromiso vascular es lo primero que debe ser evaluado, junto con los pulsos

periféricos se debe ver la coloración cutánea y el dolor, es posible que existe un


TESIS UNMSM


compromiso vascular sin dolor pero que luego de lagunas horas se relacione con

alteración de la sensibilidad , esto debe ser evaluado minuciosamente.

Lesión neurológica:

La incidencia varia mucho de acuerdo a las publicaciones, en promedio es de un

15%, siendo el nervio radial, comúnmente, el más afectado, seguido por el mediano

y finalmente el cubital.

Últimamente se reporta muy frecuentemente la lesión del nervio ínter oseo anterior

que es una rama del nervio mediano, este es un nervio motor puro y se evalúa con la

función de los flexores del pulgar e índice.

Cubitus Varus

El Cubitus varus es la deformidad mas frecuente que ocurre luego de una fractura

de codo, generalmente como resultado de una reducción inadecuada. Otra causa

frecuente es la alteración del cartílago de crecimiento lo que evoluciona a esta

deformidad que generalmente no causa limitaciones funcionales.

Fig.9 : Osteotomía correctora del codo valgo


TESIS UNMSM


Fracturas del cóndilo lateral

• Incidencia:

Estas fracturas son relativamente comunes, ocurren entre el 12 y el 16.8% del total de

fracturas de codo en niños (34).

• Mecanismo de lesión:

Es la caída semejante a la supracondílea pero con el antebrazo supinado, se produce

una fuerza en varo que avulsiona el cóndilo.

• Clasificación:

Según Jakob se pueden clasificar en:

1. Tipo I: Fractura incompleta, no desplazada, conservando superficie

articular, el tratamiento es conservador.

2. Tipo II: Fractura completa, que se extiende hasta superficie articular, el

capitellum puede estar desplazado más no rotado. El tratamiento

básicamente es reducción y fijación con alambre.

3. Tipo III: Fractura completa desplazada multifragmentaria. El

tratamiento es reducción y fijación.

• Diagnóstico

Es fundamentalmente clínico y radiológico, ya que el capitellum está bien osificado

desde edad temprana. En caso de duda se puede recurrir a las radiografías oblicuas,

artrografía y TAC.

• Tratamiento:

El ya descrito, haciendo la salvedad que la reducción abierta es poco recomendable

porque tiende a la necrosis avascular, si la lesión tiene más de 3 semanas se prefiere

dejar solo tratamiento conservador.


TESIS UNMSM


• Complicaciones:

Las complicaciones más comunes son la no unión y el cubito valgo.

Fig. 10: Mecanismo de fractura de cóndilo y su clasificación.

Fig. 11: Fractura de cóndilo: a) Al inicio. B) Luego de la corrección quirúrgica. C) Al

año.


TESIS UNMSM


Fig. 12: Fractura de cóndilo: A y B) Al inicio. C) Luego de la corrección quirúrgica. D)

Al año.

Fracturas del cóndilo medial:

Son muy infrecuentes, los estudios las ubican en menos del 2%, generalmente se

producen por avulsión.

La clasificación es idéntica a la del cóndilo lateral. El diagnóstico también es

clínico y radiográfico.


TESIS UNMSM


El tratamiento es en el tipo I es solamente inmovilización, en la tipo II reducción y

fijación con alambres, en la tipo III, se debe realizar una reducción abierta y la

fijación con alambres. Se debe inmovilizar el codo en todos los casos por 3

semanas.

Fracturas del epicóndilo medial

• Incidencia:

Es una lesión relativamente frecuente, aproximadamente 10% de los casos; es vista

mayormente en adolescentes y varones.

• Mecanismo:

La causa más frecuente es una caída que causa un valgo forzado una avulsión de

este fragmento, combinada con una contracción de los flexores del antebrazo. Si la

fuerza es intensa se relaciona a una luxación de codo.

• Clasificación:

Según Woods y Tullos (35) se clasifican en:

I. No desplazada

II. Mínimamente desplazada (<5 mm)

III. Desplazada (> 5 mm)

v Codo sin luxación reducido

v Epicóndilo fuera de la articulación

v Epicóndilo dentro de la articulación

v Codo luxado.


TESIS UNMSM


• Diagnóstico:

El diagnóstico es sencillo, es la historia de una caída con una fuerza en valgo del

brazo, hay dolor intenso e impotencia funcional a predominio del lado medial.

Radiológicamente hay un aumento en el tamaño del epicóndilo medial con respecto

al codo contra lateral. En niños muy pequeños donde aún hay falta de osificación, el

diagnóstico debe ser muy cuidadoso.

Fig: 13: Fractura de cóndilo medial A) Al inicio B) Luego de cirugía.

• Tratamiento:

El tratamiento depende del desplazamiento. Para no desplazadas o mínimamente

desplazadas se recomienda inmovilización con el codo en 90° de flexión por una

semana y luego movilidad para evitar rigidez. En casos de desplazamientos


TESIS UNMSM


mayores se recomienda reducción abierta y fijación con alambre porque puede

existir rotación.

Dentro de las principales complicaciones se encuentra la lesión del nervio cubital.

Fracturas del epicóndilo lateral

Son fracturas extremadamente raras, generalmente por contracción severa de los

músculos extensores del antebrazo. El tratamiento es inmovilización con

movilización temprana.

Estudios referidos al tema

Las fracturas de la paleta humeral en los niños, son tan antiguas como la humanidad

misma. Durante toda la historia, el tratamiento, como el de la mayoría de las

fracturas, debió haber sido conservador, mediante tracciones y manipulaciones, con

las consecuentes deformidades y limitaciones de la población que sufría de estas

lesiones.

La bibliografía más antigua encontrada por nosotros sobre tratamiento quirúrgico de

las fracturas, se remonta a 1885 donde Hutchinson nos habla de un “Oscuro caso de

deformación torsional en un niño”(5). Luego Ashhurst quién publica en 1910 un

estudio anatomo-quirúrgico de las fracturas del tercio distal del humero (6).

Algunos trabajos en el viejo mundo también tratan de resolver quirúrgicamente

este problema, en Italia Carli (7) propone utilizar tracciones esqueléticas para

corregir la deformidad en 1933. Allison(8) y Sever (9) publican en JAMA sus

respectivos trabajos en 1927 y 1932 sobre fracturas de codo en niño. No debemos


TESIS UNMSM


olvidar los trabajos de Dunlop (10) quien en 1939 propone su tratamiento con la

tracción que lleva su nombre.

Es recién en la década de los 50s. del siglo pasado, que aparece el primer intento de

sistematizar y comprender las fracturas en los niños, con la obra “Fracturas en los

niños” del Dr. Walter Putnam Blount, con su experiencia en el Hospital de Niños

de Milwakee – USA (4). Esta obra es quizás una de las pocas dedicadas

exclusivamente a fracturas en niños hasta la década de los setentas. donde aparecen

diferentes autores que profundizan este tema, hasta llegar al año 2000 donde

fracturas en niños de Rockwood y Green (11) es material esencial para el estudio de

estas lesiones.

En el Perú, los antecedentes sobre el estudio d este problema, se remontan a 1944

con la tesis de bachillerato en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos del

Dr. Moisés Villa Crespo titulada “Fracturas del humero en su extremidad

distal”(12), el Dr. Arístides Ríos Higginson con su tesis “Fractura de las epífisis que

forman el codo en el niño”(13) en 1948; el Dr. Pedro Severino Aguirre y su tesis

“Fracturas de codo de consolidación defectuosa en el niño: Su tratamiento por la

resección total o parcial de la paleta humeral”(14) en 1954. El Dr. Enrique

Navarrete con su tesis “Fracturas de codo”(15) en 1956; el Dr. Raúl Lazarte

cárdenas y su trabajo “Fracturas de consolidación viciosa en el niño y su

tratamiento” en 1957(16); la Dra. Bohórquez Valdivieso Nora y su tesis Fracturas

de codo en niños – Callao en 1971(17), el Dr. Israel Rosales Chávez y su tesis “El

tratamiento de las secuelas de la fractura de codo en el Hospital Arzobispo Loayza”,

de 1964(18); el Dr. Alfredo Fave y su tesis “La fractura en epífisis distal del

húmero en el HMC” de 1973(19); la Dra. Eva Asencios y su tesis “Fracturas de


TESIS UNMSM


codo en niños entre 1985 – 1990 en el HDAC” en 1991(20); el Dr. Poco Paredes

Edgar y su tesis “Fracturas del 1/3 distal del húmero” de 1994(21); la tesis del Dr.

Ricardo Ordaya “Incidencia de fracturas epifisiarias durante 10 años” de 1993(22) y

últimamente el Dr. Basgoitia y su tesis “Tratamiento quirúrgico de las fracturas

supracondíleas en niños HNDAC” del 2000 (23).


TESIS UNMSM


2. MATERIAL Y METODOS

Este trabajo es del tipo observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo

(conocido comúnmente como estudio descriptivo puro). En la segunda parte se

convierte en un estudio comparativo al intentar relacionar los resultados del grupo

atendido en el HCPNP, frente al atendido en el MINSA (HEP).

El presente estudio, según la clasificación de Hernández Sampieri en su

Metodología de la investigación (24), esta dentro del diseño del estudio de

investigación no experimental transeccional, ya que no se construye ninguna

situación, sino se observan situaciones ya existentes, no provocadas

intencionalmente por el investigador, y las mediciones se realizan una sola vez.

En el siguiente estudio no será necesario calcular una muestra ni plantear un

diseño estadístico de muestreo, puesto que se analizara el total de la población, es

decir el universo completo plantado dentro del espacio y el tiempo.

Se revisó la evaluación clínica y radiológica de todos los casos, estos resultados

fueron registrados en un instrumento validado por piloto previo, entre los años 1997

y 2001 en el Hospital Central de la Policía Nacional del Perú y en el Hospital de

Emergencias Pediátricas- MINSA.


TESIS UNMSM


Las variables sometidas a estudio fueron: hospital de referencia, edad, sexo,

grado de exposición, tipo de trazo de fractura, mecanismo, tiempo pre y post

quirúrgico de hospitalización, uso de profilaxis antibiótica, tipo de abordaje,

complicaciones pre y post quirúrgicas, técnica quirúrgica, inmovilización pre y post

quirúrgica, tiempos operatorios, tiempo y lugar de retiro del MOS, tipo de

rehabilitación del paciente y la fuente de pago del procedimiento.

El procesamiento de datos se realizara en un computador Pentium III mediante

la base de datos Excel de Office 2000 de Microsoft y el análisis de resultados se

realizará mediante el programa estadístico SPSS 9.0 aceptándose como significativo

un valor de p< 0.05.

El control y evaluación del trabajo de investigación se llevará a cabo desde el

proyecto y durante todo el proceso de investigación por los asesores seleccionados

y el investigador. La aprobación del proyecto estuvo a cargo el comité de ética y

deontología de ambos hospitales y la unidad de postgrado de la facultad de

medicina de la UNMSM.

No se recibió ni recibirá beneficio alguno de la parte comercial relacionada al

estudio directa o indirectamente hacia el autor de este trabajo. No se recibieron

fondos externos para la realización de esta investigación.


TESIS UNMSM


3. RESULTADOS

Se realizaron 186 intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de fracturas de

paleta humeral en el período indicado, 69 en el Hospital Central de Policía

(HCPNP) y 117 casos en el Hospital de Emergencias Pediátricas (HEP).

De estos, se ubicaron las historias clínicas completas de 129 pacientes, 35 del

HCPNP y 94 del HEP.(Gráfico 1)

GRAFICO 1: DISTRIBUCION DE LA POBLACION

HCPNP27%

HEP73%

HCPNP

HEP

En el grupo estudiado, se encontraron 104 hombres y 29 mujeres, (HCPNP: 28

hombres y 8 mujeres; HEP: 76 hombres y 17 mujeres) (Gráfico 2); la edad

promedio encontrada fué 6.95 años (HCPNP: 7.89 años; HEP: 6.6 años)

identificándose un rango entre los 17 años y 2 años. (Gráfico 3)


TESIS UNMSM


GRAFICO 2: DISTRIBUCIÓN POR SEXO

81%

19%

HOMBRES

MUJERES

GRAFICO 3: DISTRIBUCION POR EDAD

21

33

2225

16

12

0

5

10

15

20

25

30

35

2 a 3 años 4 a 5 años 6 a 7 años 8 a 9 años 10 a 11años

12 a másaños

Al evaluar el lado afectado observamos 54 lesiones en paleta humeral derecha

(41.8%) y 75 lesiones en paleta izquierda (58.2%). (Gráfico 4)


TESIS UNMSM


54

75

0

20

40

60

80

DERECHO IZQUIERDO

GRAFICO 4: DISTRIBUCION POR LADO AFECTADO

Según el trazo de fractura clasificamos 04 tipos: supracondíleas, epicondílea ,

epitroclear y otras; con las siguientes distribuciones: supracondílea 89 casos

(68.9%), epicondíleas 34 casos (26.35%), epitrocleares 5 casos (3.87%) y otros 1

caso (0.77%). (Gráfico 5). En la distribución por hospitales, se encontró en el

HCPNP 21 fracturas supracondíleas (60% en este hospital), 8 fracturas epicondíleas

(22.85%) , 5 fracturas epitrocleares (14.20%) y 1 fractura clasificada como otras

(2.85%); y en el HEP 68 supracondíleas (72.30%) y 26 epicondíleas (27.65%).

GRAFICO 5: TIPOS DE FRACTURA

69%

26%

4% 1%

SUPRACONDILEA

EPICONDILEA

EPITROCLEAR

OTRO


TESIS UNMSM


En lo que se refiere a la exposición ósea se encontró 8 casos de fracturas

expuestas que equivale al 6.20% del total.

El mecanismo de lesión más frecuente fue la caída con el antebrazo en

extensión, 84 casos (65.11%) , seguida por la caída con el antebrazo en varo, 34

casos (26.35%) ; luego caída con el antebrazo en flexión 6 casos (4.65% ) y el valgo

con 5 casos (3.97%).

El tiempo en llegar el paciente desde el lugar del accidente hasta el centro

hospitalario, lo hemos llamado tiempo pre hospitalario y hemos encontrado que el

promedio total es de 3.06 días, siendo los rangos entre menos de 1 día hasta 15 días

, estos datos varían según el hospital, en el HCPNP encontramos un promedio de

1.6 días, siendo el rango entre menos de 1 día hasta 9 días, 9 casos (25%) llegaron

luego de 3 o más días. En el HEP, el promedio de días pre hospitalarios fue 3.6170

días, siendo el rango entre menos de 1 día y 15 días, 45 casos ( 47.8%) llegaron

luego de 3 o más días. (Gráfico 6)

GRAFICO 6: TIEMPO PRE - HOSPITALARIO

1.6

3.6

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4

HCPNP

HEP

DIAS


TESIS UNMSM


El tiempo pre quirúrgico fue definido desde el ingreso al hospital hasta el

momento del acto quirúrgico, encontrándose un promedio total 2.418 días, siendo el

rango entre menos de 1 día hasta 18 días. En la distribución por hospitales se

encontró que en el HCPNP el promedio fue 6.228 días, siendo el rango entre menos

de 1 día hasta 18 días, siendo el 83.3% (30 casos) operados luego del día 3. En el

HEP, el promedio fue de 1 día, siendo el rango entre menos de 1 día y 3 días, siendo

el 2.12% operado luego del día 3. (Gráfico 7)

GRAFICO 7: TIEMPO PRE QUIRURGICO

6.22

1

0 1 2 3 4 5 6 7

HCPNP

HEP

DIAS

El tiempo post quirúrgico se definió como el transcurrido entre la operación y el

alta; se encontró como promedio total 1.75 días, siendo el rango entre menos de 1

día y 12 días. En la distribución por hospitales hallamos en el HCPNP un promedio

de 4.085 días, siendo el rango entre 1 y 12 días, 31 casos (86.11% ) fueron dados de

alta luego del día 3. En el HEP, se encontró un promedio de estancia post quirúrgica

de 0.89 días, siendo el rango de menos de un día hasta 12 días, solo 4 casos (4.23%)

fueron dados de alta luego del 3er. día. (Gráfico 8)


TESIS UNMSM


GRAFICO 8: TIEMPO POST QUIRURGICO

4.085

0.89

0 1 2 3 4 5

HCPNP

HEP

DIAS

La estancia total de los pacientes fue en promedio 4.18 días siendo la máxima de

30 días y la mínima 1 día. En la distribución por hospitales encontramos en el

HCPNP un promedio de 10.34 días, todos los casos fueron dados de alta luego del

3er. día siendo el rango entre 4 y 30 días; en el HEP encontramos un promedio de

1.89 días , solo 14 casos (14.89%) fué dado de alta luego del 3er. día, el rango fue

de 1 a 13 días. (Gráfico 9)

GRAFICO 9: ESTANCIA HOSPÌTALARIA

10.34

0.89

0 2 4 6 8 10 12

HCPNP

HEP

DIAS


TESIS UNMSM


En lo que respecta a problemas derivados del accidente, encontramos 7 casos

(5.42%), 2 en HCPNP y 5 en el HEP. (Gráfico 10)

GRAFICO 10: PROBLEMAS DERIVADOS DEL ACCIDENTE

95%

5%

SIN PROBLEMAS

CON PROBLEMAS

Los hechos considerados como problemas derivados del accidente fueron 3

infecciones (2.32%) , 1 que se manifestó antes del acto quirúrgico y 2 que se

manifestaron luego del acto quirúrgico, 2 aparentes lesiones del nervio cubital

(1.5%) luego del acto quirúrgico, y 2 defectos de piel amplios producto del

accidente. Todos los casos tuvieron evolución favorable. (Gráfico 11)

GRAFICO 11: TIPOS DE PROBLEMAS DERIVADOS DEL ACCIDENTE

42%

29%

0%

29%INFECCIONES

NEUROLOGICAS

VASCULARES

CUTANEAS


TESIS UNMSM


El tratamiento pre quirúrgico fue evaluado en 4 categorías, encontrándose en el

total que 54 casos (41.80%) recibieron tratamiento empírico (“huesero” o

“sobador”), 34 casos (26.35%) no recibieron nada, a 34 casos (26.35%) se les

colocó solo férula de yeso braquio-palmar, y a 7 casos (5.42%) yeso completo.

(Gráfico 13)

Al realizar la distribución por hospitales se encontró en el HCPNP 20 casos

(57.14%) con férula, 12 casos (34.28%) con tratamiento empírico, 2 casos (5.71%)

sin tratamiento y solos 1 caso (2.85%) con yeso braquio-palmar.

En el HEP los resultados fueron: empírico, 42 casos (44.68%); nada, 32 casos

(34.04%); férula de yeso, 14 casos (14.89%) y yeso braquio-palmar en 6 casos

(6.38%). (Gráfico 12)

GRAFICO 12: TRATAMIENTO PRE QUIRURGICO

34.2

57.1

2.85 5.7

44.6

14.8

6.38

34

0

10

20

30

40

50

60

EMPIRICO FERULA YESO NADA

METODO

PO

RC

ETA

JE

HCPNP

HEP


TESIS UNMSM


GRAFICO 13: TIPO DE TRATAMIENTO PRE QUIRURGICO

42%

32%

26%

EMPIRICO

MEDICO

NADA

La profilaxis antibiótica se realizo solo en 43 casos ( 33.3%), en el HCPNP solo

3 casos (8.57%) y en el HEP , 40 casos (42.55%), en todos los casos se utilizó

cefalosporina de 1era. generación 1gr. antes de iniciar la cirugía. (Gráfico 14)

GRAFICO 14: USO DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA

3

40 43

32

54 86

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

HCPNP HEP TOTAL

NO

SI

Los abordajes estuvieron en relación con el tipo de fractura, el abordaje

posterior y la reducción percutánea se realizo en fracturas supracondíleas, el

abordaje lateral se realiza en fracturas de epicóndilo y el abordaje medial se realizó

en fracturas de epitroclea.


TESIS UNMSM


Encontramos 85 casos (65.89%) con abordaje posterior, 36 casos (27.90%) con

abordaje lateral, 4 casos con abordaje medial (3.10%) y 4 casos (3.10%) con

fijación percutánea. (Gráfico 15)

GRAFICO 15: TIPO DE ABORDAJE

66%

28%

3%3%

POSTERIOR

LATERAL

MEDIAL

PERCUTANEO

El método de fijación de elección, fue el alambre de Kirschner. Este se utilizó

de 3 maneras: 2 alambres cruzados en 89 casos (68.99%), 2 alambres paralelos en

38 casos (29.4%) o 3 a 4 alambres en otra configuración según el trazo de

fractura.(Gráfico 16)

GRAFICO 16: CONFIGURACION DE LOS ALAMBRES

69%

29%

2%

CRUZADOS

PARALELOS

OTROS


TESIS UNMSM


Los método de inmovilización post quirúrgica que se utilizaron fueron el yeso

completo braquio-palmar en 101 casos (78.29%) y la férula de yeso braquio-palmar

en 28 casos (21.70%). (Gráfico 17)

GRAFICO 17: INMOVILIZACIÓN POST QUIRURGICA

78%

22%

YESO B-P

FERULA B-P

El tiempo operatorio fue en promedio de 96.8 minutos, siendo en el HCPNP de

87.84 min., siendo los rangos entre 30 y 180 minutos y en el HEP 100.21 minutos,

siendo los rangos entre 50 y 420 minutos. (Gráfico 18)

GRAFICO 18: TIEMPO OPERATORIO

87

100

80 85 90 95 100 105

HCPNP

HEP

MINUTOS


TESIS UNMSM


El tiempo de inmovilización y retiro de material de osteosíntesis coincidieron en

todos los casos , encontrándose en promedio 23.69 días, en el HCPNP el promedio

fue de 30.28 días encontrándose un rango entre 6 y 50 días, en el HEP el promedio

fue de 21 días. (Gráfico 19)

GRAFICO 19: TIEMPO DE RETIRO DE ALAMBRES

21

30

0 5 10 15 20 25 30 35

HEP

HCPNP

DIAS

En el 100% de los casos el material de osteosíntesis se retiró en consultorios

externos y no en sala de operaciones.

Solo 36 casos (27.90%) de total recibieron atención especializada en

rehabilitación física; en el HCPNP 34 casos (94.40%), y en el HEP solo 2 casos

(2.12%). (Gráfico 20)

GRAFICO 20: REHABILITACION ESPECIALIZADA

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

SI NO

HCPNP

HEP


TESIS UNMSM


Los costos del tratamiento fueron asumidos en 54 casos (41.86%) por los

familiares del paciente, 35 casos (27.31%) por el Fondo de Salud Policial

(FOSPOLI), 40 casos (31.0%) por el Seguro Escolar Gratuito. (Gráfico 21 y 22)

GRAFICO 21: ¿QUIEN PAGA EL TRATAMIENTO?

42%

31%

27%FAMILIARES

SEGURO ESCOLAR

FOSPOLI

GRAFICO 22: ¿QUIEN PAGA EL TRATAMIENTO EN EL HEP?

57%

43%SEGURO ESCOLAR

FAMILIA


TESIS UNMSM


4. DISCUCIÓN DE RESULTADOS

La fractura en la paleta humeral, es una de la patologías óseas más frecuentes en

la infancia. Algunos autores se refieren a ellas como 65% de las fracturas en el

miembro superior (1), incluso Cheng (2) nos habla de 30% del total de las fracturas

en el grupo de 0 a 7 años. En el Perú, Sidia (38) nos comenta que es la fractura en

niños más frecuente de necesidad quirúrgica dentro el HCPNP, situación

confirmada por el Dr. Fernández en el HEP (comunicació n personal).

Entre los años 1997 y 2001 se encontraron 186 pacientes operados en 2 centros

hospitalarios, el Hospital Central de la Policía Nacional del Perú (HCPNP) y el

Hospital de Emergencias Pediátricas (HEP), dependencia del Ministerio de Salud

del Perú, con 69 y 117 casos respectivamente.

Se encuentra un predominio de hombres (80%), dato que coinciden con otras

observaciones como las de Basagoitia(23), Venero (42) y Delgado(43),

probablemente por las características de crianza de nuestra población en la cual el

niño tiende a realizar actividades más bruscas que las mujeres, por lo que tiene

mayor riesgo de sufrir accidentes.

La edad promedio encontrada fue de 6.95 años, muy similar a la que refiere

Cheng (2), Basgoitia (23) , Venero (42) y Delgado (43); no existiendo diferencias

significativas entre ambos hospitales.

Al evaluar el lado afectado, se pudo observar que 58.2% de las lesiones fueron

en el lado izquierdo y 41.8% en el derecho, no existiendo diferencia significativa

entre estas, esto coincide con os datos obtenidos por otros autores (23, 38, 42, 43) y

podría explicarse por existir una mayor tendencia a ser diestros y que el lado no


TESIS UNMSM


dominante se utilice como defensa frente a una situación de peligro tal como lo

indica venero (42).

Según el trazo de fractura encontramos que la fractura supracondílea ocupa el

primer lugar 68.9%, seguida por la epicondílea con 26.3% y las epitrocleares con

3.87%, estas frecuencias coinciden con las halladas en otras latitudes por Hanlon

(1), Roockwood (11), Cheng (2) y otros (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10); aquí también no

existe diferencia significativa entre ambos hospitales estudiados.

El mecanismo de fractura esta en relación con el trazo, por lo tanto las fracturas

supracondíleas , con el brazo en extensión ocupan el primer lugar (94% de las

fracturas supracondíleas), y solo 6 % en flexión similar a otros autores (1, 2, 3, 4, 5,

23, 42,); las lesiones en varo son 26.3% y en valgo 3.97%, relacionándose con la

fractura de epicóndilo y epitroclea respectivamente, y al igual que el caso anterior

similares a la literatura mundial (1, 2, 3, 4, 8, 9, 11).

Mecanismo de fractura más frecuente.

En lo que corresponde a las fracturas expuestas encontramos 8 casos que

equivalen al 6.2% del total, 6 de ellos del tipo I , 1 caso del tipo II y solo uno del


TESIS UNMSM


tipo 3, estos 2 últimos relacionados a accidentes de transito (atropello) y con otras

lesiones sistémicas de importancia.

Fractura expuesta de codo en el niño.

Dentro de los hallazgos interesantes que encontramos estuvieron, las

características del tiempo pre hospitalario, definido como el que transcurre desde el

accidente hasta el ingreso al hospital; pudimos observar un promedio de 3.06 días

con rangos de 1 a 15 días. En el HCPNP, el promedio es de 1.6 días, esto se puede

explicar por dos motivos, el primero es el tipo de población que se maneja, la cual

es de mayor nivel cultural que la población promedio, motivo por el cual al

percatarse de una lesión en los niños, los llevan rápidamente a ser atendidos en un

establecimiento de salud; y en segundo lugar, la atención en el HCPNP es

absolutamente gratuita hasta la recuperación del individuo causa por la cual el

factor económico de la familia en ese momento no interfiere mayormente. Caso

contrario es el que sucede en el HEP, donde el tiempo pre hospitalario es 3.6 días,

siendo el rango entre 1 y 15 días, aquí hay que destacar que 47.8% de los pacientes

llegan después de 3 días de sucedido el accidente, esto se puede explicar por los

mismos dos motivos que en el caso anterior, el primero el factor educacional, ya


TESIS UNMSM


que gran parte de la población que se atiende en este centro es de nivel cultural bajo

y al mismo tiempo tienen las costumbres antiguas muy enraizadas por tal motivo

son fácilmente influenciables por los falsos médicos naturistas, empíricos o

“hueseros” que plantean de inicio un tratamiento y que luego, al ver la familia que

este no tiene resultados favorables, recurren a un centro hospitalario, es llamativo

encontrar que 41.8% del total de pacientes que ha sufrido este tipo de lesiones

recurra en primer lugar a un empírico o “huesero” antes de requerir atención

médica. El segundo factor de importancia es el económico, al no contar con medios

económicos para cubrir los gastos que implica el tratamiento los padres al inicio

esperan que el problema se “solucione solo”, pero al no ver mejoría, es recién que

acuden a un establecimiento de salud. Esto se evidencia con la aparición del Seguro

Escolar Gratuito, con el cual el número de operaciones se incrementó

significativamente, no por que aumentaran los accidentes, sino porque al no haber

el problema económico, los pacientes eran llevados a un centro hospitalario.

El tiempo pre quirúrgico, entre el ingreso al hospital y el momento de la

operación, fue en promedio de 2.4 días, siendo el rango entre 1 y 18 días. El HEP,

tiene un promedio de 1 día, es decir que la fractura en paleta humeral es reconocida

como una emergencia que debe ser atendida de inmediato, esto es coincidente con

muchos otros autores (3, 4, 8, 11, 23), las demoras mayores se debieron a

compromisos sistémicos del paciente que no permitían la intervención. En el

HCPNP, esta lesión no es considerada de emergencia, por tal motivo la estancia pre

hospitalaria tiene un promedio de 6 días, debido al número elevado de pacientes y

disposición de sala de operaciones, este caso es derivado al equipo traumatología

infantil.


TESIS UNMSM


El tiempo post quirúrgico, entendido desde la operación hasta el alta

hospitalaria, es en promedio de 1.7 días con rangos de 1 a 12 días, en el HCPNP, el

promedio es de 4.085 días debido a que se espera hasta la desaparición de molestias

en el paciente para proceder al alta, en ningún caso el alta fue dada antes del cuarto

día; en el HEP, el promedio es de 0.8 días, ya que se da de alta al paciente, si no ha

tenido ninguna complicación, el mismo día de la cirugía, esto fundamentalmente

por la capacidad de camas del hospital y por problemas económicos.

El tiempo total de hospitalización fue en promedio de 4.186 días, en el HCPNP,

el promedio es de 10.3 días, esto se explica por las razones dadas en los dos puntos

anteriores, el tiempo pre quirúrgico prolongado y la observación post quirúrgica, es

un tiempo relativamente elevado para esta patología lo cual deriva en un aumento

significativo de costos hospitalarios. En el HEP el promedio de estancia hospitalaria

fue de 1.893 días con solo 14.89% de casos dados de alta al tercer día.

Foto : José, varón de 8 años que sufre caída, con apoyo de mano derecha.


TESIS UNMSM


Foto : Se observa deformidad marcada.

Foto: Fractura supracondílea, desplazada.

Foto : Incidencia lateral


TESIS UNMSM


Los problemas derivados del accidente (complicaciones según otros autores)

fueron infecciones (2.32%) en 3 casos una que se manifestó antes del acto

quirúrgico y 2 que se manifestaron luego del acto quirúrgico; en el primer caso se

calificó como un celulitis que remitió con tratamiento antibiótico, los dos casos

posteriores fueron una celulitis y una infección de herida operatoria por fractura

expuesta, estos hallazgos están en relación a la frecuencia de infecciones esperadas.

Foto : Reducción con alambres de Kirschner

Foto : Incidencia lateral


TESIS UNMSM


Dentro de las lesiones neurológicas encontramos solo 2 lesiones de nervio

cubital, equivalentes a 1.5%, ambas posteriores a la intervención quirúrgica, ambas

neuropraxias evidenciadas por electromiografía, esto varia significativamente con

los hallazgos en otras latitudes donde se reportan hasta 16% de lesiones nerviosas,

dando principalmente como afectado al nervio radial, seguido por el cubital y luego

el mediano, tal como lo reporta Brown (35) en 1994 en su estudio en el cual de 162

pacientes con fracturas supracondíleas encontró 23 lesiones nerviosas, 12 en el

nervio radial, 6 en el cubital y 5 en el mediano, de las cuales 4 del nervio cubital

fueron iatrogénicas, todas tuvieron una mejoría espontánea dentro de los 4 a 6

meses. Cheng (2) , Lyons (36) y Royce (37) también confirma los resultados y

agrega que las lesiones del nervio cubital son las más frecuentes luego de la cirugía,

Foto: Una de las complicaciones encontrada posteriormente fue el desplazamiento del fragmento distal, por colocación inadecuada de los alambres, el niño tuvo que ser reintervenido.


TESIS UNMSM


por lo contrario, las lesiones del nervio radial son las mas frecuentes causadas por el

tipo de accidente.

No evidenciamos lesiones vasculares de consideración en el presente estudio.

Niña con codo varo

Preparación ósea de una paleta humeral en varo


TESIS UNMSM


La profilaxis antibiótica se realizo en 33.3% de los casos, en el HCPNP solo se

consignó en 4% de los pacientes y en el HEP en 42.55% de los pacientes, en todos

los casos se utilizo cefalosporina de primera generación un gramo al inicio de la

intervención. Es muy importante el uso de profilaxis antibiótica en este tipo de

fracturas, por más que sea una cirugía comprobadamente limpia, siempre existe el

riesgo de infección (11), en el HEP, generalmente se continua con antibiótico por 2

o 3 días luego de la intervención vía oral, mientras que en el HCPNP, se prefiere la

vía IV por el mismo tiempo, ya que el paciente se encuentra hospitalizado.

Los abordajes tuvieron directa relación con el tipo de fractura, prefiriéndose el

abordaje posterior tipo Van Gorder, es decir aperturando una lengüeta triangular a

nivel del tríceps para las fracturas supracondíleas, un abordaje lateral para las

fracturas de epicóndilo y uno medial para las fracturas de epitroclea, tal como lo

recomiendan Blount (3) y Tachdjian (38) , estos abordajes permiten evacuar los

Foto: Codo en su sexta semana pos operatoria, ha iniciado una desviación en valgo, que al examen clínico, aún no se evidencia.


TESIS UNMSM


hematomas y proporcionan la visión ideal para una reducción muy anatómica,

protegiendo los nervios y vasos. Actualmente según Basagoitia (23) se prefieren

abordajes anteriores, pero no se tiene experiencia sobre ellos.

El método de fijación utilizado fue en todos los casos el alambre de Kirschner,

este se utilizo de 3 maneras, la primera fue con 2 alambres cruzados principalmente

en fracturas supracondíleas en 68.99% de los casos, este es el método que

tradicionalmente se utiliza, ya que material de osteosíntesis de mayor tamaño daña

el cartílago de crecimiento; está en discusión cual debería ser la posición de los

clavos, por ejemplo Skaggs (39) nos dice que la fijación con solo clavos laterales es

efectiva para lesiones tipo Gartland II y III de las fracturas supracondíleas de

húmero en niños. El uso de clavos laterales previene las lesiones iatrogénicas del

nervio cubital, el prefiere no utilizar el clavo medial de forma rutinaria y si se debe

de usar, el codo no debe estar en hiperflexión durante su inserción. También Ziants

(40) nos habla que en sus estudios utilizando modelos cadavéricos demostró que si

bien el modelo más estable de fijación son los clavos cruzados, los clavos paralelos

son el segundo más estable y no se diferencia demasiado del primero. Topping (44)

encuentra en sus estudios resultados similares entre clavos paralelos y cruzados en

fracturas supracondíleas. Los alambres paralelos se utilizaron de elección en

fracturas de epicóndilo y epitroclea, como lo constata Farsetti (41), Flynn (42) y

Fowles (43).


TESIS UNMSM


Foto : Claudia, niña de 5 años que sufre caída con apoyo de antebrazo izquierdo

Foto : Posición para la intervención quirúrgica


TESIS UNMSM


Foto : Fractura supracondílea.

Foto : Configuración lateral de los alambres.

Foto : Vista lateral.


TESIS UNMSM


Mención importante merece el tratamiento percutáneo de las fracturas de paleta

humeral, que encontramos en 4 casos (3.10%) todos realizados en el HCPNP ,

autores como Arino(45) nos habla que en una revisión de 189 fracturas

supracondíleas con tratamiento percutáneo 85% tuvieron excelentes resultados.

Cheng (46) también nos dice que debido a las posibles lesiones del nervio cubital al

colocar los alambres, es preferible el uso de solo 2 alambres percutáneos laterales;

France (47), Aronson (48) , Boyd (49) profundizan aun mas diciendo que solo se

debe permitir esta reducción si se obtiene un ángulo de Bauman menor a 4º y Kallio

(50) refiere que la técnica tiene una curva de aprendizaje larga y es mayor si no se

cuenta con un intensificador de imágenes.

Foto : Jorge, varón de 7 años que sufre una caída con apoyo de palma de mano izquierda.

Foto : Se evidencia la deformidad a nivel del codo izq.


TESIS UNMSM


Foto: Diagnóstico: Fractura supra condílea.

Foto : Reducción con alambres de Kirschner cruzados

Foto : La reducción fue percutánea.(Se evidencia imagen de intensificador).


TESIS UNMSM


El tiempo post operatorio que se obtuvo en promedio fue de 96 minutos, siendo

en el HCPNP 87 minutos y en el HEP 100 minutos, no existiendo diferencia

significativa entre ellos, ni con los de otros centros (23).

El método de inmovilización post quirúrgica de preferencia es el yeso

tubular braquio palmar con 101 casos (78.29%) ya que en los niños, por su carácter,

la inmovilización es difícil y ponen en riesgo el éxito de la intervención quirúrgica.

El tiempo de inmovilización y retiro de material coinciden en todos los casos, el

promedio es 23.6 días, en el HCPNP es un poco mayor (30.28 días) básic amente

por el volumen de pacientes manejados en consulta externa que dificulta disminuir

el tiempo entre las citas. Todos los retiros se realizaron en consultorio externo. Es

muy importante realizar el retiro del material de osteosíntesis y los puntos dentro

del lapso de 3 semanas, ya que esto permitirá al niño una movilización temprana, y

un rango articular mayor en el menor tiempo posible como lo recomienda Aronson

(48).

La rehabilitación del paciente debe realizarse inmediatamente después del retiro

del material como aconseja Tachdjian (38). El promedio de rehabilitación

Foto 7: Jorge sale de alta el mismo día.


TESIS UNMSM


especializada (indicada por un especialista en medicina física y rehabilitación) solo

se observó en 27.9% de los casos y solamente en el HCPNP, esto se debe a que esta

atención es gratuita para los pacientes de este nosocomio, en cambio en el HEP al

no haber servicio de rehabilitación, estos pacientes son derivados a otros centros o

se les indica rehabilitación personal en su domicilio, al aumentar los costos del

tratamiento, generalmente los padres eligen solo la segunda opción.

El costo del tratamiento de las fracturas de paleta humeral en el grupo estudiado

es asumido en 41.86% por los propios padres, en 315 de los casos por el Seguro

Escolar Gratuito y en un 27. 3 % por el Fondo de Salud Policial. Hay que destacar

que anteriormente al Seguro Escolar Gratuito, muchos pacientes con necesidad

quirúrgica no eran operados, debido a los costos del tratamiento y simplemente

dejaban el establecimiento de salud (Fernández comunicación personal), se debe

destacar que casi el 30% de la población tendría que hacer un gran esfuerzo para

solucionar esta lesión o simplemente dejarla y aceptar las limitaciones que

acompañan a este tipo de fracturas.


TESIS UNMSM


5. CONCLUSIONES

1) Las fracturas en la paleta humeral son más frecuentes en varones, alrededor de

los 6 años de edad.

2) El lado afectado, con mayor frecuencia, es el izquierdo.

3) El trazo de fractura más frecuente es el supracondíleo, seguido por el

epicondilar y luego el epitroclear.

4) Las fracturas supracondíleas producidas por el mecanismo de extensión, son

mucho más frecuentes que las producidas por mecanismo de flexión.

5) El tiempo pre hospitalario del paciente con fractura en paleta humeral, es mayor

en la dependencia del Ministerio de Salud, que en la dependencia de la Policía

Nacional del Perú.

6) Hay mayor frecuencia de pacientes que asiste a los empíricos o “hueseros”, en

la población del HEP.

7) La estancia hospitalaria en el HEP es menor que en el HCPNP.

8) La fractura en paleta humeral de los niños, es considerada como una urgencia en

el HEP y como una lesión que puede ser programada en el HCPNP.

9) En la población estudiada, las lesiones vasculares y nerviosas producto de las

fracturas en paleta humeral, son infrecuentes.

10) Los problemas derivados de las fracturas en paleta humeral (complicaciones),

son similares en ambas instituciones.

11) La profilaxis antibiótica sigue siendo de uso limitado, en ambas instituciones.


TESIS UNMSM


12) El abordaje más frecuente en las fracturas de paleta humeral, depende del trazo

fracturario: posterior para supracondíleas, lateral para epicondíleas y medial

para epitrocleares.

13) El material de osteosíntesis más usado es el alambre de Kirschner, de forma

cruzada a través del trazo de fractura.

14) La inmovilización post quirúrgica más frecuente, es el aparato de yeso braquio-

palmar tubular.

15) El retiro del material de osteosíntesis se realiza en los consultorios externos,

alrededor de la tercera semana post cirugía.

16) No hay una rehabilitación dirigida por especialistas, en el HEP.

17) La familia es la principal protagonista, en asumir los gastos que implica el

tratamiento de esta patología.

18) El Seguro escolar gratuito cubre un porcentaje significativo de la población,

que sufre este tipo de lesión.

Agradecimientos.

Queda constancia de nuestra gratitud a todas las personas que colaboraron

directa o indirectamente con la elaboración de este trabajo, en especial al jefe del

servicio de ortopedia y traumatología del HCPNP, al jefe de registros médicos y

archivos del HCPNP y HEP, al Dr. Waldemaro Fernández que impulsó

constantemente este trabajo al igual que al Dr. Carlos Castillo que

desinteresadamente nos ayudó en la obtención y procesamiento de las fotografías, a

la Lic. Claudia Mejía por su apoyo constante en la elaboración y correcciones en la

preparación del informe final, y a todos los niños que sufrieron este tipo de lesiones,

que con su dolor nos enseñan a perfeccionarnos cada día.


TESIS UNMSM


6. BIBLIOGRAFIA.

1) Hanlon. CR; Estes WL; Fractures in childhood: A

statistical analysis. Am J,: Surg. 87: 312 – 323, 1954.

2) Cheng, J.C.; Shen, W.Y. Limb fracture pattern in diferent

pediatric age groups: A study of 3500 children. J. Orthop.

Trauma. 7: 15 – 22, 1993.

3) Buhr, A.J.; Cooke, A. M. Fracture patterns. Lancet 1: 531

– 536, 1959.

4) Puntnam Blount A.B; M.D. F.A.C.S. Fracturas en los

niños. Edit. Intermédica Buenos Aires. Argentina 1979.

5) Hutchinson, J., On certain obscure sprains of the elbow

occurring in young children. Ann.Surg. 2: 91, 1885.

6) Ashhurst, A.P.C.: An anatomical and surgical study of

fractures of the lower end of the humerus. Philadelphia.

Lea & Febiger 1910.

7) Carli. C.: Wire traction for supracondylar fracture of the

elbow in children (Trazione col filo nelle fratture

sovracondiloide di gomito del bambino) Chir. D. Org.d.

movimento, 18: 311. 1933.

8) Allison, N.: Fractures about the elbow. JAMA, 89:

1568,1927.

9) Sever, J.W., Fracture of the elbow. JAMA 98:1737, 1932.


TESIS UNMSM


10) Dunlop j. Trans condylar fractures of the humerus in

childhood. J. Bone & joint Surg., 21: 59, 1939.

11) Roockwood and Green, Fractures in Children. 4th edition

in CD. Lippincott – Raven Publishers 2000.

12) Villa Crespo Moisés. Fracturas del humero en su

extremidad articular del codo. UNMSM. T. Br. Lima

1944.

13) Ríos Higginson Arístides. Fracturas de la epífisis que

forman la articulación del codo en el niño. UNMSM T.Br.

1948.

14) Severino Aguirre Pedro.: Fracturas de codo de

consolidación defectuosa en el niño: su tratamiento por la

resección total o parcial de la paleta humeral. Lima

UNMSM T.Br. 1954.

15) Navarrete Carmelino Enrique.: Fracturas de codo. Lima

UNMSM T.Br. 1956.

16) Lazarte Cárdenas Raúl.: Fracturas de consolidación

defectuosa en el niño y su tratamiento. Lima UNMSM T.

Br. 1957.

17) Bohórquez Valdivieso Nora.: Fractura de codo en niños –

Callao. Lima UNMSM T.Br. 1971.

18) Rosales Chávez Israel. : El tratamiento de la luxación y

fractura antigua de codo en el Hospital Loayza. Lima

UNMSM T.Br. 1964.


TESIS UNMSM


19) Fave Bustamante Alfredo.: Las fracturas de epífisis distal

del húmero en el HMC. Lima UNMSM T. Br. 1973.

20) Asencios Villavicencio Eva.: Fracturas de codo en niños

en los años 1985 – 1990 en el HDAC” Callao UNMSM

T. Esp. 1991.

21) Poco Paredes Edgar.: Fracturas del 1/3 distal del húmero.

Lima UNMSM 1994.

22) Ordaya Luces Ricardo.: Incidencia de fracturas

epifisiarias durante 10 años. Lima UNMSM T.Esp. 1993.

23) Basagoitia Cárdenas Luis.: Manejo quirúrgico de las

fracturas supracondileas en niños. Lima UNMSM T. Esp.

2000.

24) Hernández Sampieri Roberto. Metodología de la

Investigación. México D.F. 2da. Edición Edit. Mac

Graw Hill 1998.

25) Mormontoy Laurel Wilfredo. Elaboración del protocolo

de Investigación. Lima. 2da. Edición. Boehringer

Ingelheim. 1994. ( pag. 35).

26) Siberstein et al. Some Vagaries of the capitellum J. Bone

and join surgery 61A: 244 –247. 1979.

27) Litchtenberg RP.: A study of 2532 fractures in children.

Am journal surgery 87: 330 – 338. 1954.


TESIS UNMSM


28) Graham et al Supracondylar osteotomy of the humerus for

correction of cubitus varus. J pediatric orthoped., 10: 228

– 231. 1990.

29) Hernandez et al. Corrective osteotomy for cubitus valgus

deformity. J.pediatric orthopedic., 14: 487 – 491. 1994.

30) Gartland. Managment of supracondylar fractures in

humerus in children Surgical gynecol obstetr.: 109: 145 –

154. 1954.

31) Rang M.: Children’ fractures. Philadelphia, JB.

Lippincott, 1983.

32) Dodge HS., Displaced supracondilar fracture of the

humerus in children. Tratment with Dunlop traction. JBJS

54A: 1408 – 1418, 1972.

33) Kramhoft M; et all: Displaced supracondilar fractures of

the humerus in children. Clin Orthop 221: 215 – 220,

1987.

34) Flint JC; et al. Prevention and treatment of fractures of the

lateral humerla condyle in children. JBJS 57A: 1087 –

1092. 1975.

35) Woods, GM; Tullos HG;. Elbow inestability in medial

epicondyle fracture. Am J sports Med. 5: 23 – 30, 1977.

36) Brown IC, Zinnar DM. Traumatic and iatrogenic

neurological complications after supracondylar humerus


TESIS UNMSM


fracture in children. J.Pediatric Orthop 1994, 16(5): 678 –

9.

37) Lyons JP; Ashley E; Hoffer MM; : Ulnar nerve palsies

after percutaneous cross pinning of supracondylar fracture

in children elbow. J Pediatr Ortoph 1998, 18(6): 824.

38) Royce RO; Dutkowsky JP; : Neurologic complications

after K-wire fixation of supracondylar humerus fracture in

children. J Pediatr Orthop 1991, 11(2): 191 – 4.

39) Tachdjan, MS; Ortopedia Pediátrica- Fractura

supracondílea del Húmero. Volumen 4. Pag. 3288 – 3336,

1994 .

40) Skaggs David. Operative treatment of supracondylar

fractures of de humerus in children: The consequences of

pin placement. JBJS (am) 83: 735 – 740 2001.

41) Zionts LE; Mc Kellop HA; Torsional strength of pin

configurations used to fix supracondylar fractures of the

humerus in children. JBJS 76: 253 – 56, 1994.

42) Farsetti P; Long term results of treatment of fractures of

medial humeral epicondyle in children. JBJS (am) 83:

1299 –1305 (2001).

43) Flynn JC; Prevention and treatment of non union of

slightly displaced fractures of the lateral humeral condyle

in children. JBJS 57: 1087 – 92. 1975.


TESIS UNMSM


44) Fawles JV; Displaced fractures of medial humeral

condyle in children. JBJS 62: 1159 – 63. 1980

45) Topping RE; Blanco IS; Davis TJ; Clinical evaluation of

crossed –pin vs. lateral –pin fixation in displaced

supracondylar humerus fractures in children. J Pediatr

Orthop 1995 15(4): 435 – 9.

46) Arino VL; Lluch EE; Percutaneus Fixation of

supracondylar fractures of the humerus in children. JBJS

59(7): 914 – 916. 1977.

47) Cheng JC; Lam TP; Chen WY. Close reduction and

percutaneous pinning for type III displaced supracondylar

fracture of the humerus in children from Hong Kong. J

orthop Trauma 1995; 9(6): 511 – 5.

48) France J; Strong M; Deformity and function in

supracondylar fracture of the humerus in children

variously treated by closed reduction and splinting,

traction and percutaneous pinning. J Pediatr Orthop 1992,

12(4): 494 –98.

49) Aronson DD; Prager BI; Supracondylar fractures of the

humerus in children. A modified technique for closed

pinning. Clin Orthp. 1987 Jun 219: 174 –78.

50) Boyd DW, Aronson DD.Supracondylar farctures of the

humerus: a prospective study of percutaneus pinning. J

Pediatr Orthop 1992 12(6): 789 – 94.


TESIS UNMSM


51) Kallio PE; Faster BK; Difficult supracondylar elbow

fractures in children: Analysis of percutaneous pinning

technique. J pediatr orthop 1993 13(2): 270.


TESIS UNMSM


7. ANEXOS

7.1) Definición de términos

a) UNMSM: Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

b) MINSA: Ministerio de Salud del Perú.

c) HCPNP: Hospital Central de la Policía Nacional del Perú.

d) HEP: Hospital de Emergencias Pediátricas.

e) MOS: Material de ostosíntesis.

f) FOSPOLI: Fondo de salud policial.

7.2) Ficha de recolección de datos.

1) ID:_______

2) Nombre:________________________________________________

3) CI: __________________ 4) H. Clínica: ___________________________

5) Hospital: HCPNP ( ) HEP ( )

6) Fecha de accidente: ____/ ____/ ____ 7) Edad: ______ años.

8) Sexo: M F


TESIS UNMSM


9) Exposición: Si ( ) grado:____________

No ( )

10) Trazo: Supracondíilea ( ) Intecondílea ( ) supraintercondílea ( ) Epicondílea ( )

Epitroclear ( ) Otro ( )

11) Mecanismo de fractura: Flexión ( ) Extensión ( ) Varo ( ) Valgo ( ) Rotación ( )

Otro ( )

12) Hospitalización: Tiempo pre. qx.: ____ días.

Tiempo post. qx.: _____ días.

Tiempo total de hospitalización: _____ días.

13) Complicaciones: antes de sop.: Si ( ) vascular ( ) Nerviosa ( ) otro: ___

No ( )

: después de sop.: Si ( ) vascular ( ) Nerviosa ( ) otro: __

No ( )

14) Tratamiento pre. Qx.: Nada ( ) empírico ( ) férula ( ) yeso completo ( ) otro:

15) Profilaxis antibiótica: Si ( ) cuál: __________________

No ( )

16) Abordaje realizado: Medial ( ) Lateral ( ) Posterior ( ) Anterior ( ) otro: __


TESIS UNMSM


17) Técnica quirúrgica: Kirschner : Paralelos ( ) Cruzados ( ) Otro: _________

18) Tipo de inmovilización post. quirúrgica: Yeso completo ( ) férula ( ) nada( )

19) Tiempo de inmovilización: ______ días.

20) Tiempo operatorio: ________ minutos.

21) Tiempo de retiro: ______ días.

22) Lugar del retiro: SOP ( ) consultorio externo ( )

23) Rehabilitación: Si ( ) No ( )

24Quién costea el tratamiento: FOSPOLI ( ) Seguro escolar ( ) Familia ( ) Otros

“Características del tratamiento quirúrgico de las...

Documents

Transcript of “Características del tratamiento quirúrgico de las...