TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA SALIVAL

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IV. LARINGE Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL

Capítulo 149

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA

SALIVAL

Guzmán Zapata, Vania Makarena; Martínez Capoccioni, Gabriel; Frade González, Carlos.

Hospital Clínico de Santiago de Compostela.

Las glándulas salivales se dividen por su tamaño en mayores (parótidas, submaxilares y

sublinguales) y menores.

Las glándulas salivales menores son de 700 a 1000, con un sistema ductal simple, que

drena directamente a la cavidad oral. Se concentran en toda la mucosa bucal, labial, palatina y

lingual, exceptuando la línea media del paladar duro y las encías, pudiendo aparecer en el polo

superior de las amígdalas palatinas (denominadas glándulas de Weber), pilares amigdalinos,

base de la lengua, mucosa faríngea, laringea y nasal. También pueden existir glándulas salivales

menores heterotópicas, localizadas en otros territorios como los ganglios linfáticos, mandíbula,

oído medio, músculo milohioideo, ángulo ponto-cerebeloso, base del cuello, glándula tiroides,

etc.

En el presente capítulo, vamos a hablar del tratamiento quirúrgico de la patología de las

glándulas salivales mayores, ya que el de las menores se ha descrito en otros capítulos.

1.- PATOLOGÍA QUIRÚRGICA.

Podemos dividir la patología de las glándulas salivales mayores susceptible de

tratamiento quirúrgico en:

• Traumática.

• Infecciosa

• Obstructiva.

• Tumoral.

A continuación pasaremos a describir cada una de ellas. Las diferentes intervenciones

quirúrgicas se describirán posteriormente.

Capítulo 149 Tratamiento quirúrgico de la patología salival

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1.1.- Patología traumática.

Los traumatismos a nivel de las glándulas salivales son poco frecuentes, pudiendo

producirse por lesiones accidentales, por arma blanca u objetos cortantes o armas de fuego.

Suelen asociarse a lesiones craneofaciales más complejas que requieren prioridad de

tratamiento. La glándula más frecuentemente lesionada es la parótida.

Como consecuencia del traumatismo parotídeo puede dañarse el parénquima glandular,

el nervio facial o el conducto excretor. Si el daño es a nivel del parénquima debe desbridarse

cuidadosamente, con sutura de la herida (en las primeras 6-8 horas) y colocación de un drenaje.

En algunos casos puede ser necesario realizar una parotidectomía, sobre todo si existe una

afectación extensa del parénquima. Cuando se produzca por accidente, deberá inspeccionarse

detenidamente la herida en busca de posibles cuerpos extraños.

Las lesiones del nervio facial deben repararse lo más precozmente posible, después de

identificar el cabo proximal y distal.

Sospecharemos una lesión a nivel del conducto excretor, cuando haya salida de saliva a

través de la herida facial. Para confirmar el diagnóstico podemos utilizar un colorante inyectado

por el conducto de Stenon, previa cateterización del mismo. Aunque el test sea negativo,

algunos autores sugieren dejar el catéter en su lugar durante una semana. Si la lesión del

conducto es menor de 1 cm, se prefiere la sutura directa con seda de 7-0 u 8-0 previa colocación

de un catéter en su interior que se mantiene durante 2-3 semanas. Si el conducto proximal esta

muy dañado o la lesión del conducto es mayor de 1 cm, se clampará para inducir la atrofia de la

glándula, con objetivo de prevenir complicaciones debido al flujo salival contínuo, como

sialoceles o fístulas.

Es conveniente dejar a los pacientes en ayunas para evitar la aparición de

complicaciones, ya que la supresión del flujo salival previene la autolisis de los tejidos blandos

debido a los componentes de la saliva, y por lo tanto evita la aparición de infecciones. Se han

utilizado diversos métodos para reducir la secreción salival; como drenajes intraorales, vendajes

compresivos (durante 2 a 3 días), drogas anticolinérgicas, somatostatina, radioterapia local o

inyección de toxina botulínica tipo A.

1.2.- Patología infecciosa.

El tratamiento de elección de los procesos infecciosos que afectan a las glándulas

salivales es médico.

En el caso de la sialadenitis aguda bacteriana se realizará cirugía cuando se desarrolle

un absceso o cuando los signos de supuración aparezcan a nivel de la piel. Realizaremos una


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pequeña incisión horizontal cutánea, con desbridamiento por medio de un instrumento romo con

el fin de no lesionar el nervio facial (en las parotiditis), con colocación de un drenaje.

La patología crónica de las glándulas salivales se caracteriza por episodios de

disminución del flujo salival, estasis salival, infección secundaria, obstrucción y estenosis ductal

con formación de sialectasias tanto en los conductos como en los acinos. El tratamiento de

elección es médico, pero existe una pequeña proporción de pacientes con síntomas recurrentes

que necesitarán tratamiento quirúrgico. El único tratamiento quirúrgico efectivo es la

extirpación glandular (parotidectomía o submaxilectomía), que es técnicamente difícil debido a

la fibrosis y las adherencias creadas por el tejido infectado. Algunos autores utilizan la

sialografía para predecir el curso clínico de la enfermedad; así si el sialograma es normal se

realizará un tratamiento conservador, y si es anormal se optará por la cirugía. En algunos casos

se puede realizar la ligadura del conducto excretor, que producirá una atrofia glandular

secundaria.

En el caso de la sialadenitis tuberculosa, la cirugía queda reservada para confirmar el

diagnóstico mediante la realización de una biopsia o para completar el tratamiento médico

mediante la exéresis glandular.

1.3.- Patología obstructiva.

Las enfermedades obstructivas de las glándulas salivales son el mucocele, el quiste de

retención y la sialolitiasis. Los dos primeros son excepcionales en las glándulas salivales

mayores, por lo que nos vamos a referir exclusivamente a la sialolitiasis. La localización más

frecuente es en la glándula submaxilar, seguido de la parótida y la sublingual.

El tratamiento quirúrgico de la sialolitiasis dependerá de la clínica del paciente, de la

glándula afectada, de la localización del cálculo en el interior del sistema ductal, del tamaño del

mismo y del estado basal del paciente. Para determinar la localización y tamaño de los cálculos

podemos utilizar la sialografía y, más recientemente, la sialendoscopia.

Actualmente existe una variedad de técnicas mínimamente invasivas, que son bien

toleradas por el paciente, pudiéndose realizar de forma ambulatoria con una reducción de la

morbilidad.

Si el cálculo está próximo a la papila del conducto excretor, podemos realizar una

dilatación de la misma o una papilotomía con láser CO2, para posteriormente extraerlo. Cuando

el cálculo se palpe en la parte posterior del Wharton, será necesario la apertura del mismo (con

bisturí frío, eléctrico o láser), con especial precaución con el nervio lingual.


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La sialendoscopia, descrita por Katz en 1990, es una técnica útil para el diagnóstico y

tratamiento de los cálculos salivales (si es menor de 5 mm). Existen endoscopios rígidos,

semiflexibles y flexibles con una diámetro de 0.9 a 1.3 mm, con o sin canal de trabajo. Previa

dilatación de la papila del conducto excretor o papilotomía (que puede realizarse con el láser

CO2), introduciremos el endoscopio para localizar el sialolito. Para su extracción existen

diferentes métodos:

• Asa en forma de canastilla (Dormia basket), que se utiliza también combinada

con la sialografía (sialografía intervensionista).

• Minibalón de angioplastia.

• Fragmentación mecánica, por láser o por litotricia intracorpórea.

La litotricia extracorpórea para el tratamiento de la sialolitiasis fue desarrollada por Iro

y colaboradores en 1989. Se realiza sobre la piel sin necesidad de anestesia local. Es efectiva

para cálculos intraglandulares menores de 7 mm.

Cuando no se den las condiciones anteriormente señaladas para estas técnicas o éstas

fracasen, será necesaria una exéresis de la glándula salival correspondiente (submaxilectomía o

parotidectomía superficial). Hay autores que realizan un abordaje externo de la parótida o

submaxilar combinado con una localización del cálculo mediante sialendoscopia, con el fin de

extraer el cálculo del conducto excretor y preservar la glándula.

1.4.- Patología tumoral.

El índice de malignidad es inversamente proporcional al tamaño de la glándula salival.

Así el 20% de los tumores de la parótida son malignos, el 50% de la submaxilar y el 70% de la

sublingual.

El tratamiento de elección de los tumores no linfoides de las glándulas salivales es la

extirpación quirúrgica. El tipo de intervención quirúrgica dependerá de diversos factores: la

localización tumoral, la histología, la extensión y el estado general del paciente.

Los tumores benignos y malignos que asientan en la glándula submaxilar o sublingual

deben tratarse mediante la extirpación completa de la glándula. En el caso de los tumores

malignos, se acompañará de vaciamiento cervical, cuando exista confirmación histológica de

metástasis ganglionar cervical o existan adenopatías mayores de dos centímetros.

Ha existido una evolución en el tratamiento quirúrgico de los tumores parotídeos a lo

largo de la historia. Durante gran parte del siglo XX, los tumores benignos de la glándula

parótida eran enucleados, acompañados o no de radioterapia. Las recidivas eran frecuentes sobre


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todo en los adenomas pleomorfos, llegando a alcanzar entre 20-40%. A partir de los años 40 del

siglo pasado, se comenzó la extirpación supraneural de las neoplasias parotídeas, lo que hizo

disminuir la tasa de complicaciones y recidivas.

A.- Tumores benignos parotídeos.

El adenoma pleomorfo es el tumor benigno más frecuente de la parótida. La técnica

quirúrgica para tratarlo ha sufrido una evolución a lo largo del tiempo. Durante mucho tiempo

se defendió la extirpación simple de la tumoración o enucleación, ya que se pensaba que estos

tumores estaban rodeados de una cápsula (que en realidad es una pseudocápsula), lo que

producirá un elevado índice de recurrencias. Actualmente existe un consenso general de no

realizar exéresis simples en el tumor mixto benigno, ante el alto índice de probabilidad de que

resten nidos tumorales, porque no son raras las digitaciones de la masa tumoral o incluso la

probabilidad de que sean multicéntricos. El tratamiento quirúrgico de elección es la

parotidectomía total con conservación del nervio facial, aunque hay autores que defienden la

parotidectomía parcial (superficial o parcial inferior) en los que están localizados en el lóbulo

superficial o en la cola de la parótida. En contra de esta opinión existen algunos estudios

histopatológicos de parótidas extirpadas que han podido demostrar que el tumor se extiende

hasta el lóbulo profundo hasta en el 48.5% de los casos.

El tumor de Warthin es el segundo tumor benigno más común de la glándula parótida.

El tratamiento quirúrgico de elección es la parotidectomía parcial (supraneural o inferior,

dependiendo de su localización). Sin embargo, se han realizado estudios comparando la

enucleación tumoral y la parotidectomía parcial sin encontrar diferencias significativas en la

recurrencia ni en las complicaciones. Para el diagnóstico de estos tumores es útil la

gammagrafía puesto que tienen una gran apetencia por el agente radioactivo.

El tratamiento de elección en otros tumores benignos (oncocitoma, mioepitelioma,

adenoma de células basales, etc) localizados en el lóbulo superficial es la extirpación quirúrgica

con márgenes de seguridad, con mejores resultados que la simple enucleación tumoral.

Los tumores benignos que asienten o afecten al lóbulo profundo de la parótida deben ser

tratados mediante parotidectomía total. Si el tumor asienta exclusivamente en el lóbulo

profundo, algunos autores realizan una exéresis de éste tejido glandular conservando el lóbulo

superficial, sobre todo si se trata de los que crecen en su prolongación faríngea.

B.- Tumores malignos parotídeos.

En los tumores malignos, como principio general, se debe realizar una extirpación lo

más amplia posible, con el objeto de obtener márgenes libres de infiltración. El tratamiento de


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elección es la parotidectomía total con conservación del nervio facial, siempre que esto sea

posible. Algunos autores defienden la parotidectomía superficial en tumores de bajo grado de

malignidad (carcinomas mucoepidermoides de bajo grado y carcinomas de células acinares)

localizados en el lóbulo superficial.

El sacrificio del nervio facial o alguna de sus ramas debe realizarse si el tumor maligno

afecta al nervio, extendiéndose la resección hasta su segmento proximal, a nivel de la apófisis

mastoides. La reconstrucción del nervio se realizará de forma inmediata (generalmente con el

nervio auricular mayor) o diferida (con anastomosis hipoglosofacial).

La cirugía del tumor primitivo se acompañará de vaciamiento cervical ganglionar

cuando exista una confirmación histológica de metástasis ganglionares o existan adenopatías

mayores de 2 cm. No existe un consenso sobre el tratamiento cervical profiláctico en los

tumores parotídeos. Algunos autores no recomiendan el vaciamiento cervical profiláctico en

ningún tumor maligno, dada la baja proporción de adenopatías en estos tumores (16%), mientras

que otros lo indican dependiendo del grado de malignidad, del tipo histológico y del tamaño

tumoral. En caso de realizarse un vaciamiento profiláctico selectivo, para disminuir el tiempo de

cirugía, hay que tener presente que los carcinomas parotídeos suelen afectar a los ganglios

linfáticos de los niveles II, III y IV.

2.- ANATOMÍA QUIRÚRGICA

2.1.- PARÓTIDA

Es la mayor de las glándulas salivales con un peso que oscila entre los 14 y los 28

gramos. La glándula parótida se sitúa a nivel de la fosa retromandibular, en el espacio

preestíleo, por detrás de la rama ascendente de la mandíbula, por debajo de la articulación

temporomandibular, por delante del conducto auditivo externo y de la apófisis mastoides del

hueso temporal y del borde anterior del esternocleidomastoideo (Fig. 1).

Fig. 1 Anatomía quirúrgica de la glándula parótida.


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Está rodeada de una cápsula que es continuación de la fascia cervical superficial que

constituye la celda parotídea. Tiene forma de un prisma triangular, con tres caras: anterior,

posterior y externa.

• La cara anterior presenta una forma cóncava hacia delante. De fuera adentro

encontramos el borde posterior del músculo masetero, el borde posterior de la

rama ascendente de la mandíbula, el músculo pterigoideo interno y el ligamento

esfeno-maxilar.

• La cara posterior está en contacto con la porción timpánica del temporal, el

cartílago del conducto auditivo externo, el borde anterior de la apófisis

mastoides y el músculo esternocleidomastoideo. En la parte interna se relaciona

con los músculos del ramillete de Riolano (estilohioideo, estilogloso y

estilofaríngeo). La glándula emite hacia atrás dos prolongaciones, una entre el

esternocleidomastoideo y el digástrico y otra entre el digástrico y la apófisis

estiloides.

• La superficie externa es convexa y está recubierto por la aponeurosis cervical

superficial que se extiende desde el borde anterior del esternocleidomastoideo

hasta el músculo masetero.

• La parótida está relacionada en la parte interna con la apófisis estiloides, con el

ramillete de Riolano, el vientre posterior del digástrico, la arteria carótida

interna y la vena yugular interna, pudiendo llegar hasta la aponeurosis faríngea

(espacio parafaríngeo).

• Inferiormente, la parótida termina en un vértice (polo inferior de la parótida)

que puede contactar con la glándula submaxilar.

El conducto excretor de la parótida se denomina conducto de Stenon o de Stensen. Nace

en la tercio superior del borde anterior, situándose externamente al músculo masetero,

extendiéndose de forma horizontal hacia delante. Posteriormente, atraviesa el músculo

buccinador de forma oblicua, desembocando en la cavidad oral, a nivel de una pequeña papila,

situada enfrente del segundo molar superior.

En el espesor de la glándula se sitúa la carótida externa que se divide en varias ramas,

siendo las más importantes la temporal superficial y la maxilar interna. La arteria temporal

superficial aparece en la parte superior y posterior de la celda parotídea, junto con la vena del

mismo nombre y el nervio auriculotemporal, formando el pedículo superior. También

encontraremos la arteria transversa de la cara, que se dirige desde el cóndilo mandibular hacia


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abajo relacionándose con la rama bucal superior del nervio facial, aproximadamente 1 cm por

encima del conducto de Stenon.

Las venas temporal superficial y maxilar se unen para formar la vena retromandibular,

que pasa por detrás del nervio facial. Se divide en ramas anterior y posterior. El plexo venoso

maxilar interno recorre la celda parotídea de arriba abajo y de delante atrás, desembocando en la

vena yugular externa. Antes de salir de la glándula recibe la comunicante intraparotídea, que

procede del tronco tirolinguofacial.

Además existe un rico plexo linfático de distribución irregular, divididos en dos grupos:

superficiales y profundos. Reciben el drenaje linfático de parte de la cabeza, cara y una parte del

cuello.

La glándula parótida está atravesada por la porción extratemporal del nervio facial, que

describe un trayecto curvilíneo de convexidad anterior, dividiendo a la glándula en dos lóbulos:

superficial (que representa el 80% de la glándula) y profundo. El VII par craneal abandona la

mastoides por el agujero estilomastoideo (a unos 25 mm de profundidad); y tiene

aproximadamente 2 mm de diámetro por lo que constituye más un ensanchamiento del conducto

de Falopio que un orificio propiamente dicho. El nervio facial se dirige hacia delante y hacia

fuera, casi horizontal, acompañado de un plexo venoso y por la arteria estilomastoidea, rama de

la auricular posterior. Se hace rápidamente superficial con una dirección oblicua hacia fuera y

hacia delante. Cruza la carótida externa y se divide en el borde posterior de la rama ascendente

de la mandibula.

La división del nervio facial suele producirse en un plano horizontal que corta el centro

de la rama ascendente de la mandíbula, siempre por detrás de su borde posterior (a unos 7 mm

del mismo y a 35 mm del ángulo de la mandíbula).

La ramificación del tronco del nervio facial presenta una enorme variabilidad. En

ocasiones existen dos ramas principales, la superior o temporocigomática y la inferior o

cervicofacial, emergiendo las ramas secundarias de cada una de ellas. En otras ocasiones, existe

una división precoz en ramas secundarias, dando lugar a un plexo parotídeo, con anastomosis

entre las diferentes ramas.

De las dos ramas principales, surgen las ramas terminales (temporales, zigomáticas,

bucales, marginales y cervicales) que caminan por encima del músculo masetero y en

profundidad del lóbulo superficial de la parótida. Estas ramas inervarán la musculatura facial y

cervical superior


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2.2.- SUBMAXILAR.

La glándula submaxilar se localiza en el compartimento submaxilar o digástrico, en la

región suprahioidea lateral. Este compartimento tiene forma triangular de vértice inferior,

limitado por arriba por el borde caudal del maxilar inferior y por debajo por el músculo

digástrico (Fig. 2). Además presenta una prolongación anterior que se dirige hacia la glándula

sublingual, insinuándose entre el músculo milohioideo por arriba y el músculo hiogloso.

La glándula está rodeada de una cápsula, formada por un desdoblamiento de la fascia

cervical profunda con un engrosamiento en la parte posterior, denominado ligamento

esfenomaxilar o mandeleta intermaxiloparotídea (cintilla maxilar), que sirve para separarla de la

glándula parótida y del ángulo de la mandíbula. La cápsula se interrumpe en la cara

anteroexterna, en el hiato que dejan los músculos milohioideo o hiogloso y genihioideo, por

donde discurren el nervio lingual, el conducto de Wharton, la vena lingual y el nervio

hipogloso.

La cara externa o superficial de la glándula representa la vía quirúrgica de acceso y está

cubierta por la piel, la fascia subcutánea, el músculo cutáneo y la aponeurosis cervical

superficial. La vena facial anterior recorre la cara profunda de la aponeurosis, cruzando la

cápsula ligeramente oblicua de delante a atrás. La rama mentoniana o marginal del nervio facial

pasa entre la aponeurosis y el músculo cutáneo, a una distancia variable de la rama horizontal de

la mandíbula (entre uno y dos dedos) de forma casi horizontal.

Fig. 2 Anatomía quirúrgica de la glándula submaxilar.


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La cara interna de la glándula descansa, de delante hacia atrás, sobre los músculos

milohioideo, hiogloso, estilohioideo y el vientre posterior del digástrico. La arteria facial

trascurre en la cara profunda, de abajo hacia arriba y después a lo largo del borde superior de la

glándula. El nervio lingual se relaciona también con la cara profunda, conectándose con fibras

parasimpáticas, describiendo una concavidad superior.

El conducto de Wharton abandona la glándula en la cara interna, a nivel del borde

posterior del músculo milohioideo, ascendiendo entre éste y el músculo hiogloso, cruzando el

trayecto del nervio lingual. Posteriormente llegará al suelo de la boca, pasando por dentro del

músculo geniogloso y por fuera de la glándula sublingual, terminando por fuera del frenillo

lingual. Durante su trayecto, se encuentra en íntima relación con el nervio lingual.

2.3.- SUBLINGUAL

Es la más pequeña de las glándulas salivales mayores. Se localiza en la fosa sublingual,

situada en la parte lateral del suelo de la boca, justo por debajo de la mucosa, dejando una huella

en la cara interna de la rama horizontal de la mandíbula.

La glándula posee una cara interna que está en relación con el nervio lingual, el

conducto de Wharton y con los músculos lingual inferior y geniogloso. La cara externa se

relaciona con el milohioideo y la fosita sublingual de la mandíbula. Se relaciona por la parte

posterior con la prolongación anterointerna de la glándula submaxilar y por delante con la

glándula sublingual contralateral.

El drenaje de la glándula se realiza a través de múltiples conductos excretores, entre 8 y

30 (conductos de Rivinus) que terminan en el conducto de Wharton o directamente en la

mucosa gingivolabial. En ocasiones, estos conductos se reúnen en uno de mayor calibre,

denominado conducto de Bartholin.

3.- CIRUGÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES MAYORES.

3.1.- GLÁNDULA PARÓTIDA.

Existen diferentes técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la patología de la glándula

parótida.

3.1.1.- Enucleación.

Consiste en la extirpación exclusiva del tumor. Está prácticamente abandonada en la

actualidad.


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3.1.2.- Parotidectomía parcial.

Consiste en la extirpación parcial del parénquima parotídeo. Puede ser superficial (en la

que se extirpa el lóbulo superficial de la glándula) o parcial inferior (en la que se extirpa su

cola).

A.- Parotidectomía superficial.

Colocación del paciente.

Debe colocarse en decúbito supino, con la cabeza más elevada que el resto del cuerpo y

en extensión (colocando un rollo transversal introducido debajo de los hombros), girando la

cabeza hacia el lado contrario de la intervención. Introduciremos una torunda o una pequeña

mecha de gasa en el conducto auditivo externo, para evitar la entrada de sangre.

Incisión cutánea.

Existe una gran cantidad de incisiones para la resección de la glándula parótida. La

incisión que realicemos debe ajustarse a tres principios fundamentales: exponer correctamente

la región parotídea, poder convertirla si fuera necesario en una incisión de vaciamiento cervical

y dejar las mínimas secuelas estéticas.

Nosotros utilizamos la clásica incisión vertical que comienza por delante de la raíz del

hélix, por delante de la articulación temporomandibular, desciende por delante del cartílago

tragal hasta el lóbulo de la oreja, donde se incurva hacia atrás hasta alcanzar la punta de la

mastoides, volviéndose a incurvar hacia delante por el borde anterior del

esternocleidomastoideo terminando a nivel del asta mayor del hioides (Fig.3 y Fig.4). Esta

incisión se modificará en los tumores malignos cuando sea necesario un vaciamiento cervical

ganglionar. Deben evitarse los ángulos de unión demasiado agudos, porque puede ser causa de

necrosis.

Fig.3 Marcaje de la incisión de parotidectomía. Se

señala el trayecto del nervio facial desde la

inserción del lóbulo del pabellón al lóbulo nasal.

La línea punteada muestra la localización del

tumor.

Fig. 4 Incisión de parotidectomía.


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La incisión comprenderá la piel y el tejido celular subcutáneo, cuyo espesor dependerá

de cada paciente. Por debajo se encuentra el sistema musculoaponeurótico superficial de la cara

(SMAS), descrito por Jost. Éste está compuesto por los músculos cutáneos superficiales,

envueltos por una lámina aponeurótica denominada fascia superficial En la celda parotídea, el

SMAS está compuesto por la regresión fibrosa del platisma y de su aponeurosis.

Disección del colgajo.

La disección del colgajo, al principio, no debe sobrepasar la parte anterior de la

glándula, ya que a este nivel emergen las ramas anteriores de división del nervio facial y

podrían lesionarse. Al terminar la disección del colgajo, conviene suturar una compresa a la

parte anterior y traccionar del lóbulo de la oreja hacia atrás y abajo.

El campo quirúrgico debe extenderse por arriba hasta la región de la articulación

temporomandibular y por debajo hasta la región hioidea.

En la parte posterior, expondremos la apófisis mastoides y el esternocleidomastoideo.

Rechazaremos hacia atrás y abajo el pabellón auricular colocando un peso a nivel del lóbulo

auricular o utilizando una sutura atraumática (Fig. 5).

Disección del borde posterior.

Una vez expuesto el campo quirúrgico comenzaremos la disección del borde posterior

de la parótida, despegándola con disección roma del plano cartilaginoso del trago, de la

mastoides y del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Para liberar la glándula de

éste músculo es necesario utilizar el bisturí, ya que a este nivel la parótida emite una pequeña

prolongación posterior sublobular que se adhiere íntimamente a la porción más alta del

músculo. Realizaremos una incisión en la aponeurosis cervical superficial 1-2 cm por detrás del

borde anterior del esternocleidomastoideo, descubriendo la vena yugular externa y el nervio

Fig. 5 Disección del colgajo.


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auricular mayor, cruzando el músculo (Fig. 6). Se liga la vena y se secciona el nervio, si fuera

necesario, aunque algunos autores conservan 1 o 2 cm del mismo para reparar una posible lesión

del nervio facial. Se diseca la región celuloganglionar subdigástrica, exponiendo el borde

superior del vientre posterior del músculo digástrico.

Seccionaremos la fascia temporoparotídea o de Loré (que se extiende de la cisura

timpanomastoidea a la glándula), con electrocoagulación simple o bipolar de los pequeños vasos

que acompañan a esta fascia.

Localización del nervio facial.

En este momento, no se debe continuar la cirugía sin localizar antes el tronco principal

del nervio facial a su salida del agujero estilomastoideo. Tendremos que ver bien el vientre

posterior del músculo digástrico, de la apófisis mastoides y del hueso timpanal con la cisura

timpanomastoidea y el cartílago tragal.

Para la localización del VII par craneal se han descrito tres referencias:

• El cartílago del trago. En la parte externa, inferior y anterior, emite una

prolongación que señala como puntero la salida del nervio facial (proyección

digitiforme de Schwalbe o pointer). El tronco del nervio se sitúa

aproximadamente a 7.5 mm (+/- 2.5 mm) por delante y por dentro del mismo.

• La cisura timpanomastoidea. Permite detectar el tronco principal que se

encuentra entre 6 a 8 mm por dentro de la cisura, en la bisectriz del ángulo

formado entre la mastoides y el borde inferior del hueso timpanal.

Fig. 6 Disección posterior de la parótida. Localización de la vena

yugular externa (flecha verde) y el nervio auricular mayor (flecha

amarilla).


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• Desplazando hacia atrás el dedo índice sobre el borde superior del vientre

posterior del digástrico, en profundidad palparemos la apófisis estiloides. Ésta

no constituye una adecuada referencia quirúrgica, ya que en el 50% de los casos

puede no existir o encontrarse poco desarrollada. Requiere una disección larga y

laboriosa y está a más profundidad que el nervio facial.

Cuando existe una dificultad anatómica o de procedimiento para la localización exacta

del facial, se pude utilizar el microscopio quirúrgico o el estimulador del nervio. Es

importante recordar que el tronco principal del nervio es más caudal y superficial en

lactantes y niños pequeños. Sin embargo, existen casos difíciles en los que habrá que

descubrirlo por vía retrógrada, a partir de cualquier rama en las que se divide el nervio,

buscándola en los límites anteriores de la glándula. Se suele seleccionar la rama

mentoniana, que se localiza por dentro de la salida de la vena comunicante

intraparotídea, cuando sale de la cinta esternomaxilar.

El tronco del nervio aparecerá como un cordón grueso y blanco que se dirige hacia

delante y ligeramente hacia abajo (Fig. 7).

Fig.7 Localización del tronco principal del nervio facial (flecha

amarilla).


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Disección del nervio facial y extracción del lóbulo superficial.

Seguiremos el tronco hasta su bifurcación en la rama inferior o cervicofacial y la

superior o cigomaticotemporal. Aunque generalmente no se identifican, hay tres pequeñas

ramas del tronco nervioso principal para el vientre posterior del digástrico, el estilohioideo y el

auricular posterior. A partir de ese momento se secciona el tejido parotídeo entre rama y rama

contiguas, separando el lóbulo superficial del profundo (Fig.8). La disección de las diferentes

ramas debe hacerse de forma simultánea y progresiva, con mayor avance en las inferiores. Al

traccionar la glándula hacia delante podremos ligar la comunicante intraparotídea.

La disección del lóbulo superficial finaliza cuando los trayectos nerviosos superan los

límites de la glándula (Fig. 9). El conducto de Stenon se secciona y se liga en el borde anterior

de la parótida.

Fig. 8 Disección del nervio facial y extracción del lóbulo superficial de la parótida: tronco principal del

facial (flecha blanca), división temporocigomática (flecha verde) y división cervicofacial (flecha amarilla).

Fig. 9 Exposición del nervio facial en la parotidectomía superficial: división temporocigomática (flecha

verde), división cervicofacial (flecha amarilla) y lóbulo profundo de la parótida (flechas blancas).


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Hemostasia y sutura.

La hemostasia se realizará con ligaduras vasculares, electrocoagulación bipolar, aunque

últimamente hay autores que utilizan el sistema de sellado vascular Ligasure (LVSS).

Finalizaremos la intervención colocando un drenaje que se mantendrá durante cuarenta

y ocho horas, para evitar la colección serohemática en la región intervenida. Debe situarse lejos

del facial para evitar una paresia o parálisis pasajera.

B.- Parotidectomía parcial inferior.

Algunos autores propugnan esta técnica cuando los tumores benignos están localizados

en la cola de la glándula. En esta intervención, tras la localización del tronco del nervio facial,

disecaremos exclusivamente su rama inferior, con el fin de extirpar el tumor junto con la cola de

la glándula. Actualmente, se han desarrollado técnicas quirúrgicas para extirpar la cola de la

parótida, mediante pequeñas incisiones cutáneas a nivel retroauricular asistido con endoscopio

(Chen y colaboradores).

3.1.3.- Parotidectomía total.

Una vez finalizada la resección del lóbulo superficial, disecaremos el lóbulo profundo

de la parótida, retrayendo de forma suave y cuidadosa las ramas del nervio facial y usando

disección roma en su mayor parte (Fig. 10). En profundidad observaremos las ramas terminales

de la carótida externa y el origen de la vena facial posterior. Las ramas de la carótida externa

que encontraremos con más frecuencia son la arteria maxilar interna, que pasa en profundidad

con respecto a la rama ascendente de la mandíbula y la arteria temporal superficial.

Levestein y colaboradores describieron en 1997 una técnica quirúrgica para resección

de tumores del lóbulo profundo de la parótida, respetando el lóbulo superficial, con lo que

obtienen menor incidencia del síndrome de Frey y mejores resultados estéticos.

Figura 10: Parotidectomía total.


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3.1.4.- Parotidectomía radical.

La parotidectomía radical también se denomina parotidectomìa no conservadora o

parotidectomía total con sacrificio del nervio facial. Precisa un abordaje que aísle la glándula de

los tejidos de vecindad. La incisión utilizada es similar a la descrita anteriormente o modificada

con extensión cervical, para combinar la cirugía con una vaciamiento cervical ganglionar.

La disección comenzará por el borde inferior de la glándula, donde ligaremos la vena

yugular externa, la comunicante intraparotídea y la carótida externa, localizando la rama

mandibular del nervio facial. Liberada la cara externa de la glándula, disecaremos su borde

anterior, de abajo arriba, ligando el conducto de Stenon y la arteria transversa de la cara,

localizando además los ramos zigomáticos y bucales del facial. En el borde superior

localizaremos el paquete temporal superficial que ligaremos y localizaremos las ramas

temporales del VII par.

En la parte posterior localizaremos en profundidad el agujero estilomastoideo, pero en

vez de seguir el recorrido del tronco principal del nervio facial, lo seccionaremos preservando 3-

4 mm, para facilitar en caso necesario su reconstrucción posterior con el nervio auricular mayor.

También detectaremos la arteria maxilar interna, que debe asegurarse con una ligadura, aunque

interrumpimos su aporte vascular, al ligar la carótida externa.

3.1.5.- Tratamiento quirúrgico de tumores de la prolongación faríngea de la

glándula.

Son tumores de diagnóstico complicado, ya que se presentan como una tumoración

parafaríngea aislada, que hace relieve sobre el paladar. El abordaje debe hacerse siempre por vía

externa (Fig.11). Inicialmente realizaremos una parotidectomía total conservadora, con

hemostasia cuidadosa de los pedículos arteriales y con liberación completa del nervio facial y

sus ramas. Para la exéresis del tumor introduciremos el dedo a través de las estructuras del

diafragma estiloideo, con lo que lograremos desenclavar la masa. Nos podemos ayudar

introduciendo un dedo por la boca del paciente. Cuando no pueda realizarse la exéresis por vía

cervical, será necesario un abordaje

combinado con una vía endobucal.

Nosotros nunca hemos tenido problemas

para hacer la extirpación por vía cervical.

Fig. 11 Abordaje externo para los tumores de la

prolongación faríngea de la parótida. La flecha negra

indica la rama mentoniana o marginalis y la flecha

amarilla la tumoración extraída del espacio parafaríngeo.


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Existen otras vías de abordaje para los tumores del lóbulo profundo de la parótida,

especialmente para los tumores del espacio parafaríngeo:

• Abordaje trasoral de Erlich, que presenta un elevado riesgo de lesiones

vasculares y neurales, con exposición muy limitada. Puede ser útil en el

abordaje de tumores localizados en glándulas accesorias que aparecen a lo largo

del conducto de Stenon.

• Abordaje submandibular de Morfit, que expone el espacio parafaríngeo,

siguiendo el vientre posterior del músculo digástrico, con exposición limitada.

• Abordaje por desarticulación mandibular de Martín, en la que expone el lóbulo

profundo, tras desarticular el cóndilo temporomandibular y desplazar la

mandíbula hacia delante.

• Transección mandibular de Conley, en la que se secciona la mandíbula por

debajo de su ángulo basculándola hacia arriba, seccionando el músculo

pterigoideo interno y despegando el músculo masetero. Incluirá la sección de la

rama cervico-facial o inferior.

• Transección mandibular de Loré. La sección de la mandíbula se realiza por

encima del ángulo mandibular, que se eleva junto con el lóbulo superficial. Se

secciona también la rama inferior del facial, pero sin seccionar el pterigoideo

interno ni movilizar el masetero.

3.1.6.- Complicaciones de la cirugía de la glándula parótida.

A.- Parálisis facial.

Es la complicación más importante de la parotidectomía. Su incidencia varía según los

diferentes estudios entre el 9 y el 100% para una paresia/parálisis facial transitoria y del 0 al

29% para los daños permanentes del nervio facial. Si se excluyen los pacientes con alteraciones

faciales preoperatorios o aquellos en los que fue necesario la sección del nervio facial, las

parálisis faciales permanentes se reducen a un 4-5%.

Hay que diferenciar la parálisis facial completa, inmediata y grave, que se produce

como consecuencia de la lesión directa del nervio, de la paresia facial moderada, en ocasiones

tardía, que se produce como consecuencia de la disección laboriosa del nervio. En este segundo

caso, el pronóstico suele ser excelente, ya que la recuperación completa se produce en los días o

semanas posteriores a la cirugía. El mecanismo fisiopatológico de la debilidad facial transitoria

reversible postparotidectomía es poco conocido. La causa más probable será la deformación

segmentaria de la vaina de mielina por el estiramiento de la rama del nervio durante la


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disección. Ello producirá un edema de la vaina nerviosa que obstruirá la microcirculación del

nervio y bloqueará el impulso nervioso, recuperándose generalmente a las 6-8 semanas (casi

nunca después de los primeros seis meses).

Algunos autores han encontrado factores asociados a un mayor riesgo para presentar

una parálisis facial. Éstos son las reintervenciones, la edad avanzada, la prolongación del tiempo

de la cirugía, los procesos inflamatorios concomitantes, la malignidad y los tumores muy

voluminosos.

Cuando se ha producido una lesión accidental del nervio, confirmada durante la

realización de la parotidectomía, debe repararse en el mismo tiempo quirúrgico, si fuera posible.

La mejor solución es la sutura directa de los dos cabos, mediante microcirugía, utilizando hilos

de 8 a 10/0. Esto no es posible si existe una separación de más de 1 cm entre los cabos. En este

caso, puede ser útil la colocación de un injerto de nervio. Se usa habitualmente la rama auricular

del plexo cervical superficial. Otra solución es la anastomosis hipogloso-facial, que se suele

utilizar en caso de reintervenciones. También se pude echar mano de otros injertos nerviosos,

como el nervio sural.

Algunos cirujanos usan la monitorización del nervio facial de forma continua durante la

cirugía, mediante electromiografía. Sin embargo, no existe una clara relación entre las

anomalías que aparecen con el uso de la monitorización del nervio y su estado tras la cirugía.

B.- Síndrome de Frey.

Se denomina también síndrome auriculotemporal de Leriche, ephidrosis fronto-temporal

de Moyse o de sudación gustatoria. Fue descrito por primera vez por Baillarger en 1853.

Se caracteriza por la aparición de enrojecimiento y sudoración en la región parotídea

intervenida durante las comidas. La frecuencia varía en los diferentes estudios entre el 10 y el

40%, aumentando la incidencia cuando el despegamiento subcutáneo del colgajo es muy

superficial.

La hipótesis más verosímil consiste en una regeneración nerviosa aberrante producida

por la sección de las fibras simpáticas de las glándulas sudoríparas y de los vasos sanguíneos

durante el despegamiento de la piel, al mismo tiempo que también se seccionan las fibras

parasimpáticas parotídeas durante la exéresis de la glándula (ramas del nervio aurículotemporal

entre el ganglio ótico y el tejido salival). Estos dos tipos de fibras nerviosas comparten el mismo

mediador, la acetilcolina. En el postoperatorio se produce una regeneración aberrante de las

fibras parasimpáticas parotídeas en dirección a las glándulas sudoríparas, con una latencia que

varía de las dos semanas a los dos años.


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El diagnóstico se basa en la clínica del paciente y en el test de Minor. El test consiste en

la aplicación de yodo en la piel, dejando que se seque, añadiendo posteriormente una capa de

almidón y estimulando la secreción salival con un sialogogo. Esto hace que se estimule la

sudoración. Se producirá la mezcla del almidón con el yodo, lo que hace que vire hacia una

coloración oscura.

Solo es necesario tratarlo en caso de que sea muy molesto. Se han propuesto diferentes

tratamientos tanto médicos como quirúrgicos. Dentro de los primeros se usan fármacos

anticolinérgicos tópicos (escopolamina en solución o crema) y el glicopirrolato.

Entre los tratamientos quirúrgicos se ha descrito la interposición de una barrera

anatómica por debajo de la piel, la sección del nervio aurículo-temporal, la sección del nervio

timpánico de Jacobson en la caja timpánica e incluso la sección del IX par a nivel intracraneal.

Actualmente se propugna el uso de toxina botulínica tipo A. La toxina bloquea la

neurotrasmisión en la unión neuromuscular y en las terminaciones colinérgicas del sistema

nervioso autónomo. Se administra en forma de inyecciones intradérmicas de 0,1 ml con una

concentración de 2,5 UI/0,1 ml. Se suelen inyectar sobre 85 UI de producto, sin necesidad de

anestesia local, dado que la administración es indolora. La mejoría suele aparecer al cabo de dos

días y aunque su eficacia es prolongada, no es un método definitivo, con elevadas tasas de

recidiva al cabo de 5-6 meses. Sin embargo, la administración de la toxina botulínica tiene

varias ventajas: es indolora, se puede inyectar de forma ambulatoria, presenta pocos efectos

secundarios (algún caso de paresia facial transitoria) y permite administrarla nuevamente,

cuando su efecto ha desaparecido.

Para prevenir la aparición de este síndrome, se puede interponer una barrera anatómica

entre las fibras del facial y el tejido celular subcutáneo. Podemos usar para ello un colgajo del

sistema musculoaponeurótico superficial, lo que nos permitirá además disminuir el defecto

estético postoperatorio. Se han empleado otros tejidos como fascia lata, músculo temporal (o

fascia temporoparietal), grasa hipodérmica, duramadre liofilizada, dermis sintética o aloinjerto

de matriz dérmica acelular.

C.- Fístulas salivales postoperatorias.

Suelen aparecer tras una parotidectomía parcial. Se tratan mediante la utilización de

medidas compresivas o la inyección local de doxiciclina con el fin de crear adherencias.

Excepcionalmente se realizará una parotidectomía total para resolver el problema.


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D.- Defecto estético.

Se han descrito diferentes técnicas para evitar el defecto plástico facial tras la cirugía de

la glándula parótida. A continuación señalamos algunas de ellas:

1.- Se puede utilizar un colgajo rotado del músculo esternocleidomastoideo. Éste recibe

su aporte arterial de la arteria occipital en la parte superior, de la arteria tiroidea superior en la

parte media y de la arteria cervical transversa inferiormente. Ello permite que se pueda realizar

una rotación del músculo, tanto superior como inferior, así como un colgajo muscular

bipediculado.

2.- La formación de un colgajo de fascia temporoparietal, pediculado en la arteria

temporal superficial.

3.- La creación de un colgajo formado por el músculo platisma, la fascia cervical y el

esternocleidomastoideo.

4.- Se han utilizado también otros tejidos para rellenar el defecto como grasa, aloinjerto

de matriz dérmica acelular (alloderm) o un parche de politetrafluroetileno (ePTFE).

3.2.- SUBMAXILECTOMIA

3.2.1.- Técnica quirúrgica.

Colocación del paciente.

Colocaremos al enfermo en decúbito dorsal, con la cabeza en hiperextensión y ligeramente girada hacia el lado sano.

Incisión cutánea.

Se realizará siguiendo un pliegue o arruga natural de la piel del cuello del paciente, alejada de la rama horizontal de la mandíbula para evitar la sección del ramo marginal del nervio facial (aproximadamente a unos 4 cm), curvilínea, extendiéndose desde el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo hasta el asta menor del hueso hioides (Fig. 12).

La incisión interesará a la piel, tejido celular subcutáneo y platisma del cuello.

Fig. 12: Incisión de submaxilectomía, desde

el borde anterior del músculo

esternocleidomastoideo hasta el asta menor

del hueso hioides.


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Exposición de la cara externa de la glándula.

Visualizaremos la fascia cervical superficial, por debajo de la que observaremos la

glándula y la vena facial. Seccionaremos la aponeurosis cervical superficial, quedando

expuestos la glándula submaxilar, el vientre anterior del digástrico, el tendón intermedio, el

vientre posterior hasta su confluencia con el borde anterior del esternocleidomastoideo.

El colgajo inferior se diseca hasta el nivel del tendón intermedio del músculo digástrico

y el superior hasta el plano entre la fascia cervical superficial y la cápsula de la glándula

submaxilar. Hay que tener mucho cuidado para no lesionar el nervio marginalis, que es

superficial con respecto a la arteria maxilar externa y a la vena facial anterior y profundo con

respecto al músculo cutáneo del cuello y la fascia cervical superficial.

Localizaremos el tronco de la vena facial, que por regla general es superficial con

respecto a la cápsula, sin atravesar la glándula, y procederemos a la disección y ligadura de la

vena facial anterior en el punto más caudal posible, lo que nos permitirá conservar la rama

mentoniana del VII par. Cercana a la mandíbula visualizaremos la arteria facial, que suele

penetrar en el parénquima glandular. Se ligará si fuera necesario, lo que permite la disección de

la glándula de la rama horizontal.

Disección de la cara inferior.

Disecaremos la glándula en la cara inferior, abriendo el plano situado entre la glándula y

el tendón intermedio del digástrico, pudiendo observarse el nervio hipogloso. Con disección

roma desprenderemos la glándula del músculo miolohioideo, después de haber ligado los

pedículos arteriovenosos milohioideos, lo que evitará su retracción posterior en el interior del

músculo, puesto que esto dificulta su ligadura.

Separaremos el músculo milohioideo lateralmente desde su borde posterior, con lo que

se observa el nervio lingual cranealmente, resecando las ramas secretoras glandulares.


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Disección y ligadura del conducto de Wharton.

Por debajo encontraremos el conducto de Wharton que se ligará de forma

independiente, lo más cercano al suelo de la boca (Fig. 13). Finalmente liberaremos la glándula

del lecho muscular compuesto por los músculos geniogloso e hiogloso y ligaremos el extremo

caudal de la arteria facial a nivel del vientre posterior del digástrico.

Sutura.

Suturaremos por planos, tratando de que la piel y el platisma no coincidan en la misma

línea y colocando previamente un drenaje de aspiración.

3.2.2.- Complicaciones.

A.- Parálisis de la rama mentoniana.

Aparece entre un 7 y un 18% de los casos. Se manifiesta por una parálisis de la

comisura labial, de la mitad del labio inferior y de los músculo cutáneos homolaterales del

cuello. Produce dificultades de dicción, alimentación y estéticos (asimetría al abrir la boca o

sonreír).

B.- Parálisis del nervio lingual.

Aparece entre el 3 y el 6% de los casos. Genera una anestesia sensitiva y gustativa de la

hemilengua móvil y parestesias que pueden llegar a ser dolorosas.

Figura 13: Disección y ligadura del conducto de

Wharton (flecha negra).


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C.- Parálisis del nervio hipogloso.

Es poco frecuente (0 a 6%). Produce una parálisis motora de la hemilengua correspondiente, generando una desviación de la lengua hacia el lado paralizado, con fasciculaciones y atrofia.

D.- Hemorragia e infección postoperatoria.

Se debe realizar una hemostasia cuidadosa del campo operatorio, para evitar los hematomas postquirúrgicos. La hemorragia es problemática cuando procede de la arteria facial, lo que requiere una revisión quirúrgica inmediata.

La infección postoperatoria es más frecuente cuando se interviene la glándula por una patología infecciosa crónica. Deberá realizarse una antibioterapia profiláctica.

3.3.- EXÉRESIS DE LA GLÁNDULA SUBLINGUAL.

3.3.1.- Técnica quirúrgica.

Incisión.

La incisión de la mucosa del suelo de la boca debe medir entre 4 y 5 cm de longitud y debe seguir el eje mayor de la glándula, sin dañar la carúncula salival.

Disección de la glándula.

Posteriormente se diseca la mucosa de ambos lados de la incisión para exponer y aislar progresivamente la glándula, sujetándola con una pinza atraumática para facilitar la disección.

El nervio lingual y el conducto de Wharton, por dentro de la glándula, se separan con un instrumento romo o una torunda.

Hemostasia y sutura.

Se comprueba la hemostasia, con especial atención a los vasos sublinguales y se sutura la mucosa con hilo reabsorbible, no hermética.

3.3.2.- Complicaciones.

A.- Hemorragia.

Es excepcional.

B.- Lesión del conducto de Wharton.

Poco frecuente. Se puede evitar cateterizando previamente el conducto.

C.- Lesión del nervio lingual.

Poco frecuente. Se evitará con una disección minuciosa.


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PALABRAS CLAVE: Glándulas salivales mayores, anatomía quirúrgica, tratamiento

quirúrgico, patología traumática, patología infecciosa, patología obstructiva, patología tumoral.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA SALIVAL

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