RETRATAMIENTO ENDODONCICO NO QUIRÚRGICO...PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTALES III Lección 24ª...

PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTALES III

Lección 24ª

RETRATAMIENTO ENDODONCICO

NO QUIRÚRGICO

Prof. Juan José Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales

Dpto. de Estomatología, Universidad de Sevilla

OBJETIVOS DE LA TERAPÉUTICA

ENDODÓNCICA

¿Se consiguen ?

ÉXITO FRACASO

SI NO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTOS

BIOLÓGICO MÉDICO FUNCIONAL

Desbridamiento

”Esterilización”

Sellado

Prevenir y/o curar

la periodontitis

apical

Mantener el

diente en la

boca en función

ÉXITO SUPERVIVENCIA

CPONCEPTO ACTUAL DE ÉXITO Y FRACASO

DE LA TERAPÉUTICA ENDODÓNCICA

* Endodoncia: papel fundamental en el plan de tratamiento.

* Objetivo biológico: desbridamiento, esterilización y sellado.

* Objetivo médico: prevenir y/o curar la periodontitis apical.

* Objetivo funcional: mantener el diente en la boca funcionando.

SE CONSIGUEN LOS TRES: ÉXITO.

SÓLO SE CONSIGUE EL FUNCIONAL: SUPERVIVENCIA.

NO SE CONSIGUE NINGUNO: FRACASO.

¿ÉXITO ENDODÓNCICO?

1.4 millones de tratamientos endodóncicos: 97%

de dientes funcionales tras 8 años de seguimiento.

ESTUDIOS DESDE 1956

(Friedman, 1998)

* Optimo: 98%

* Medio: 53% - 94%

* Pésimo: 46%

1. Tratamiento interrumpido

2. Tratamiento incompleto

3. Perforaciones

4. Exposición al medio oral

5. Tratamiento inadecuado

Cohen.Vías de la pulpa.1998.7ªedición

CAUSAS DE FRACASO

1. Tratamiento interrumpido

CAUSAS DE FRACASO

• Intentar saber cúal es la causa (dolor,

limas “separadas”,…).

• Normalmente se debe a la presencia de

calcificaciones.

Lesión periapical a pesar de

un tratamiento endodóntico de

calidad.

Una Rx excéntrica revela la

presencia de lima fracturada en

conducto MV

2.-Tratamiento incompleto

CAUSAS DE FRACASO

• Los conductos han sido tratados con

pastas sin estabilidad dimensional, o

puntas de plata.

• Existe un conducto sin tratar.

• Existe parte de conducto/s sin tratar.

3.- Perforaciones

CAUSAS DE FRACASO

• Necesario sellar esa perforación.

• Material ideal: MTA

• Prónóstico:

Tamaño

Localización

Tiempo transcurrido

Grado de destrucción ósea

4.-Exposición al medio oral

CAUSAS DE FRACASO

• Gutapercha expuesta en contacto con

la saliva favorece la micro-filtración de

las bacterias que pueden colonizar el

conducto y hacer fracasar el

tratamiento.

• Máximo 5-7 días

5.-Tratamiento inadecuado

CAUSAS DE FRACASO

• No cumplen los requisitos mínimos

para asegurar el éxito y sus criterios.


* Gran aumento del número de tratamientos endodóncicos en

los últimos años.

* Mejores medios humanos y técnicos.

- La endodoncia + periodoncia + restauradora salvan cientos

de millones de dientes cada año.

- Tasa de fracaso del tratamiento de conductos: 5 - 10%.

Diferentes motivos provocan el fracaso de decenas de

millones de dientes endodonciados cada año.

FRACASO = INDICACIÓN DE RETRATAMIENTO

Tratamiento clínicamente

inaceptable:

1) Síntomas subjetivos presentes.

2) Tumefacción recurrente.

3) Presencia de fístula.

4) Sensibilidad a la palpación.

5) Sensibilidad a la percusión o a la

masticación.

6) Deterioro periodontal localizado.

7) Movilidad dentaria anormal.

8) Imposibilidad de masticar.

Tratamiento radiológicamente

inaceptable:

1) Espacio periodontal > 2 mm.

2) Lámina dura ausente.

3) Radiolucidez de mayor tamaño

o nueva.

4) Gran reabsorción radicular.

5) Conductos sin obturar; grandes

huecos sin material de

obturación; instrumento roto;

fractura; perforación;

sobreextensión de gran cantidad

de material de obturación más

allá del ápice radiográfico.

INDICACIÓN DEL RETRATAMIENTO ENDODÓNCICO

DIENTE ENDODONCIADO

Evaluación Clínica

Aceptable

Cirugía

apical

Retratamiento

ortógrado

Aceptable

Evaluación radiológica

Nada

Si

Inaceptable

¿Hay conductos sin obturar

o han de realizarse nuevas

intervenciones?

Evaluación radiológica

Inaceptable

Inaceptable

Exodoncia

No

ObservaciónImposible

INDICACIONES

1) Dientes endodonciados con sintomatología clínica que indique fracaso

del tratamiento endodóncico (fístulas, dolor….) y sean tratables (sin

fractura, buen estado periodontal, suficiente tejido dentario remanente

para la restauración, sin pernos ni instrumentos rotos insalvables…).

- Radiología aceptable: retratamiento ortógrado cirugía apical.

- Radiología inaceptable: retratamiento ortógrado.

2) Dientes endodonciados asintomáticos con radiología inaceptable

(obturaciones inadecuadas, instrumento roto, conducto sin obturar…), en

los que se han de realizar nuevas intervenciones (nueva restauración,

CRT, van a ser pilares de un puente) o hay conductos sin obturar.

RETRATAMIENTO ENDODÓNCICO

ORTÓGRADO O NO QUIRÚRGICO

Dolor espontáneo y a la

masticación persistente tras

realizar endodoncia, sin lesión de

origen endodóncico visible.

Rx postoperatoria: los dolores

cedieron tras el retratamiento.

Fracaso radiológico

Retratamiento

1 año de evolución

Paciente asintomático.

Necesidad de retratamiento

por renovación de la protésis

Rx postoperatoria 9 años. El buen

sellado coronal asegura la evolución

favorable.

Rx preoperatoria Rx postoperatoria

inmediata

Rx 3 años evolución

Obturación inadecuada, Ausencia de síntomas y signos, necesidad

de restauración protésica: Retratamiento.

Obturación inadecuada, Ausencia de síntomas y signos, necesidad

de restauración protésica: No retratamiento = FRACASO.

Rx preoperatoria Rx 6 meses tras restauración

protésica



• Concepto: Procedimiento para retirar del diente los materiales

de obturación de los conductos, revisar la morfología y obturar

de nuevo los conductos; generalmente se lleva a cabo porque

el tratamiento original parece inadecuado, o ha fallado, o

porque el conducto radicular se ha contaminado debido a la

exposición prolongada al medio oral.

• Objetivos: restaurar función, eliminar molestias y obtener la

reparación total del diente.

Glossary. Contemporary terminology for endodontics. 6ª ed. 1998. AAE



ENDODONCIA

+

RESTAURACIÓN

RETRATAMIENTO

ENDODÓNCICO NO

QUIRÚRGICO

Fracaso

Procedimiento endodóncico que se utiliza

para extraer materiales del espacio del

conducto radicular y, si es preciso, para

solucionar deficiencias o reparar defectos

patológicos o de origen iatrogénico, con la

posterior limpieza, remodelado del sistema

de conductos y obturación tridimensional.

RETRATAMIENTO ENDODÓNCICO NO QUIRÚRGICO

ENDODONCIA

+

RESTAURACIÓN

RETRATAMIENTO

ENDODÓNCICO NO

QUIRÚRGICO

Fracaso

Ventajas sobre el quirúrgico:

- Permite valorar filtraciones coronales.

- Permite valorar fracturas.

- Permite valorar conductos omitidos.

- Permite re-endodonciar correctamente.

- “Asegura” el éxito de la cirugía apical.


CONDICIONES PREVIAS:

a) Que el pronóstico del tratamiento que se va a realizar(retratamiento endodóncico + restauración), sea al menos similar aldel tratamiento alternativo.

- Valoración periodontal, restauradora y funcional.

- Valor estratégico.

b) Las expectativas del paciente; interés en conservar el diente.

c) Dificultad del re-tratamiento (capacidad) y posibles complicaciones:

- Instrumentos rotos.

- Fracturas radiculares.

- Conductos omitidos.

- Pernos intraradiculares.

- CRT.

d) Coste / beneficio.

Rx 6 meses

evolución. Fractura

radicular.

Rx preoperatoria

1 año de evolución

Lesión de origen endodóncico sin comunicación con el surco.

Pronóstico muy favorable

Lesión de origen endodóncico con comunicación con el medio

bucal. Pronóstico desfavorable.

Lesión interradicular. Sondaje

positivo

Extracción y colocación de

implante.

Paciente con dolor al ocluir. Tratamiento

endodóncico inadecuado.

El sondaje y la cirugía exploratoria revelan

la presencia de una fractura vertical.


- Técnica clínica -

1 – Establecer el acceso cameral.

2 – Establecer el acceso radicular.

3 – Re-instrumentación.

4 – Re-obturación.


- Secuencia operatoria -

• Eliminación de la restauración

• Eliminación del material de obturación.

• Conductometría

• Instrumentación conducto + irrigación.

• Conometría

• Obturación


- Técnica: acceso cameral -

a) Restauraciones con composite o AP.

b) Coronas de recubrimiento total.

c) Pernos prefabricados.

d) Perno-muñón colado.



a) Restauraciones de resina o amalgama.

Se accede a través del composite o de la AP igual que si

fuera diente.



a) Restauraciones.

Las puntas de ultrasonidos son útiles para eliminar

restos de material de restauración en el suelo cameral.



b) Coronas de recubrimiento total:

- Si se pueden quitar es lo mejor.

- Peligro de fractura.

- Si no, se accede a su través: fresas de pera de carburo de tungsteno a alta velocidad.




- Si se pueden quitar es lo mejor.

- Peligro de fractura.

- Si no, se accede a su través: fresas de pera de carburo de tungsteno a alta velocidad.

Metalift

Fresas diamantadas cónicas o de oliva para

atravesar la porcelana.

Fresa de carburo de tungsteno para el metal.

Endo Z






Una vez quitada, se accede por incisal en los dientes anteriores y por el centro de oclusal en premolares y molares.




Sistema Wamkey

De elección en coronas unitarias como pequeños puentes. No ejerce

movimiento de palanca




Sistema Wamkey



c) Pernos:

En los prefabricados, se debilita la retención con ultrasonidos.

Se separan de la dentina con fresas.



c) Pernos:

Hay varios sistemas / kits disponibles: Masseran, Ruddle…



c) Pernos:

Hay puntas de ultrasonidos y pinzas especiales.



c) Pernos:



c) Perno de fibra:



c) Video de la extracción de un perno:


- Técnica: acceso radicular -

Reendodoncia del 14, remoción de una punta de plata y un

instrumento fracturado. J. Pejoan i Fernàndez, F. Durán-Sindreu

Terol. UIC, Barcelona.



a) Eliminación de pernos (visto).

b) Eliminación de gutapercha.

c) Eliminación de pastas / cementos / selladores.

d) Eliminación de puntas de plata.

e) Eliminación de instrumentos rotos.

f) Eliminación de carriers (Thermafil).

g) Conductos calcificados.

Aunque, en ocasiones es un procedimiento complicado,

otras veces resulta más fácil de lo esperado por tratarse de

conductos muy mal obturados y poco condensados, en los

que el exudado del proceso inflamatorio se ha infiltrado y ha

“disuelto” el material de obturación. Huelen mal.



b) Eliminación de gutapercha:

Se retira con limas manuales o rotatorias,

ayudándonos de solventes como el cloroformo,

xilol, eucaliptol, Desocclusol.

Reblandecen la gutapercha y facilitan la

permeabilización de los conductos pero tienen

inconvenientes:

- Dificultan quitar la gutapercha de las paredes.

- Disminuyen la dureza de la dentina.

- Son tóxicos, evitar su extrusión al periápice.




* La gutapercha “cameral” se elimina con fresas redondas de

carburo de tungsteno.

* La gutapercha del tercio coronal del conducto se elimina con

fresas de Gates/Glidden, haciendo mínima presión; así,

además, se forma un receptáculo para el disolvente. Pueden

utilizarse también instrumentos calientes.

* La gutapercha radicular:

- Con limas K o H impregnadas en disolvente, con rotación

controlada en sentido horario.

- Con limas rotatorias y disolvente.




El grado de dificultad depende de:

- La condensación.

- Curvatura del conducto.

- Presencia de escalones.

- Sobreobturación.

Hay limas especiales:

Sistema HERO-Re-Endo (Micromega):

Manuales: MMC (10), Rm (25)

Rotatorias: Re (12%), R1 (8%), R2 (6%), R3 (4%), Rs (4%)

Reciproc 25

GUTAPERCHA

1. Aislamiento.

2. Colocar en cámara solvente

3. Eliminación de la gutapercha coronaria.

4. Colocar solvente en los conductos

5. Lima de calibre 20 ó 25 para ir eliminando la

gutapercha.

6. Radiografías periapicales para ir confirmando el

avance.

• CLOROFORMO / XYLOL- Solvente orgánico- Gran capacidad para disolver gutapercha- Efectos biológicos indeseables

Carcinogénico (cloroformo)Neurotóxico (xylol)

- Se debe limitar su concentración en los ambientes de trabajo.

• EUCALIPTOL - < capacidad disolvente (cloroformo / xylol)- efectos antibacterianos y antiinflamatorios- Biocompatibilidad

• ACEITES ESENCIALES:- < capacidad disolvente (= eucaliptol)- Biocompatibilidad

SOLVENTES



c) Eliminación de pastas / cementos / selladores:

Pastas pueden ser:

- Fraguado suave (eugenol): blandas; fácil retirada.

- Resinas acrílicas: muy duras; difíciles de retirar.

Cementos pueden ser:

- De óxido de cinc-eugenol o de hidróxido de calcio:

Se retiran fácilmente con disolventes.

- Resinosos, ionómero, fosfato de zinc:

Resistentes a los solventes, eliminación es casi imposible. Se necesita lima ultrasónica con presión suave e irrigación constante.

Cuidado en conductos curvos (perforaciones, roturas).



d) Eliminación de puntas de plata:

- Con ultrasonidos y pinzas de Stiglitz.

- Técnica de Spriggs.

Técnica con pinzas: primero se rompe el cemento con

ultrasonidos y luego se vibra la punta de plata. Después, se

agarra con las pinzas.

PUNTAS DE PLATA

• Retirar con cuidado la restauración para no dañar

la cabeza de las punta.

• Utilizar ultrasonidos para retirarla



Técnica de Spriggs para la eliminación de puntas de plata: se introduce

cianocrilato en el interior de una aguja de un compule de composite (por

capilaridad). Luego se introduce la aguja en el interior del conducto hasta

que la punta de plata o el instrumento roto se introduzca en su interior. Se

esperan 5 minutos a que fragüe el cianocrilato y, sin movimientos de rotación

para evitar que se rompan las fibras de cianocrilato, con un golpe seco se

tira hacia coronal. Spriggs K, Gentleman B, Messer HH. Evaluation of a new

method for silver point removal. J Endodon 1990; 16:335-8.



d) Eliminación de puntas de plata:



e) Eliminación de instrumentos rotos:

- Ultrasonidos.

- Limas manuales.

- Pinzas especiales.

- Técnica de Spriggs.

Técnica de Spriggs:

Eliminación de un instrumento roto.





e) Eliminación de instrumentos rotos:



Técnica de Spriggs: se introduce cianocrilato en el interior de una aguja de

un compule de composite (por capilaridad). Luego se introduce la aguja en

el interior del conducto hasta que la punta de plata o el instrumento roto se

introduzca en su interior. Se esperan 5 minutos a que fragüe el cianocrilato y,

sin movimientos de rotación para evitar que se rompan las fibras de

cianocrilato, con un golpe seco se tira hacia coronal. Spriggs K, Gentleman

B, Messer HH. Evaluation of a new method for silver point renoval. J Endod.

1990Jul;16(7):335-8



Para no ensanchar

demasiado el conducto, el

instrumento roto se saca con

ultrasonidos (Satelec) y

puntas Endosuccess.






f) Eliminación de carriers (Thermafil):



g) Conductos calcificados:

1) Dientes sin P. Apical Crónica:

El retratamiento es más exitoso

que el tratamiento inicial.

85% - 95%.

2) Dientes con P. A. C. persistente:

El retratamiento es menos

exitoso que el tratamiento inicial.

50% - 85%.


- Resultados -

RETRATAMIENTOS (Sin P.A. previa)

RETRATAMIENTOS (Con P.A. previa)

RETRATAMIENTO DEL 36

RETRATAMIENTO DEL 36

Inicial Postratamiento

Control a los 3 años

PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTALES III

Lección 24ª


NO QUIRÚRGICO

Prof. Juan José Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales

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