Capítulo 116 Estudio radiológico y anatomía quirúrgica de ...Capítulo 116 Estudio radiológico...

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 1311

I. Evaluación radiológica

A. Aspectos generales

1. Las pruebas de diagnóstico por imagen ayudan a confirmar el diagnóstico clínico de una pato-logía de la articulación determinada mediante la anamnesis y la exploración física del paciente. Las radiografías simples constituyen las prime-ras pruebas de diagnóstico por imagen, y son las más apropiadas en la mayoría de las patologías de la rodilla, porque permiten evaluar las lesio-nes traumáticas, las artritis, la artrosis, la alinea-ción femororrotuliana, la lesión osteocondral, las neoplasias óseas y los implantes quirúrgicos. Los estudios de imagen avanzados pueden ser de ayuda para evaluar globalmente la alineación de las extremidades y para definir las partes blandas in-traarticulares y extraarticulares, como cartílagos, meniscos, ligamentos, tendones, músculos y es-tructuras vasculares y nerviosas.

B. Radiografía simple

1. Aspectos generales.

a. Proyecciones perpendiculares: deben realizar-se al menos dos radiografías en proyecciones perpendiculares, anteroposterior (Figura 1) y lateral (Figura 2).

b. Proyecciones en carga: la carga axial del peso corporal comprime el espacio articular.

• Anteroposterior (extensión): se utiliza para evaluar la pérdida de cartílago articular en el fémur distal y en la meseta tibial.

• Posteroanterior (Rosenberg; flexión): se utili-za para evaluar la pérdida de cartílago arti-cular en la región posterior del fémur y de la meseta tibial.

c. Proyecciones femororrotulianas: se usan para evaluar la alineación femororrotuliana (incli-nación/subluxación), la morfología de la rótu-la y de la tróclea femoral, y la presencia de una lesión osteocondral y de artrosis femororrotu-liana.

d. Proyección de la escotadura: sirve para eva-luar el cartílago femoral posterior, la anchura de la escotadura y la presencia de osteofitos.

2. Indicaciones clínicas.

a. Traumatismo: las radiografías sin carga per-miten identificar lesiones agudas sin riesgo de provocar desplazamientos de la fractura.

• Fractura del fémur distal, la tibia proximal, la rótula o la tuberosidad tibial anterior.

• Luxación de la articulación femorotibial o femororrotuliana.

• Lesión del ligamento cruzado anterior/fractura de Segond. La avulsión capsular

Capítulo 116

Estudio radiológico y anatomía quirúrgica de la rodillaJames A. Keeney, MD

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El Dr. Keeney o alguno de sus familiares inmediatos han sido miembros del comité directivo, propietarios o aseso-res de la Society of Military Orthopaedic Surgeons y de la American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Speciality Societies.

Figura 1 Radiografía anteroposterior de ambas rodillas en carga. Se observa que la rodilla derecha presenta una disminución moderada del espacio articular del compartimento interno.

Sección 9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla

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• Enfermedad femororrotuliana: desalinea-ción, osteofitos, quistes, disminución del espacio articular.

C. Tomografía computarizada


a. Es un estudio de diagnóstico por imagen tridi-mensional que emplea radiación ionizante. Pro-porciona imágenes con muy buen detalle óseo.

2. Indicaciones clínicas.

a. La obtención de imágenes en los planos axial, sagital y frontal puede ayudar a ver trazos de fractura y desplazamiento, lesiones osteolíticas alrededor de una artroplastia de rodilla y rotura cortical en casos de infección o de neoplasia.

b. Las reconstrucciones tridimensionales pueden facilitar la planificación preoperatoria de las fracturas intraarticulares complejas, de una osteotomía multiplano para corregir la desali-neación de la extremidad inferior y de la repa-ración de la pérdida ósea en una artroplastia de rodilla.

c. Las imágenes en el plano axial de la cadera y de la rodilla pueden ayudar a evaluar la alinea-ción rotacional de los componentes de una ar-troplastia total de rodilla en los pacientes con un recorrido rotuliano anómalo.

D. Resonancia magnética


a. Al aumentar la potencia del campo magnético (medido en unidades Tesla), mejora la calidad de las imágenes.

b. La inyección de un medio de contraste (intra-venoso o intraarticular) puede ayudar a definir mejor tejidos específicos de interés.

2. Indicaciones clínicas (Figuras 3 y 4).

a. Ligamentos cruzados (ligamento cruzado an-terior/ligamento cruzado posterior): la pre-sencia de edema o de líquido intraarticular, la interrupción de las fibras del ligamento y la de-formación del contorno del ligamento pueden indicar una lesión.

b. Menisco: los tipos de lesión meniscal se deter-minan según la localización (anterior, cuerpo, posterior, periférica, articular), la forma (hori-zontal, longitudinal, radial, compleja) y el des-plazamiento.

c. Cartílago articular: la resonancia magnética puede identificar el grado de lesión del cartíla-go articular (condrosis, pérdida de cartílago de espesor completo), la presencia de edema de médula ósea asociado y la localización (cón-dilo interno, cóndilo externo, tróclea, rótula; anterior, posterior).

externa (ligamento meniscotibial) es pa-tognomónica, pero no imprescindible, para diagnosticar una rotura del ligamento cru-zado anterior. Es frecuente la presencia de hemartrosis.

• Lesión del ligamento lateral interno. La avulsión del epicóndilo femoral interno (lesión de Pellegrini-Stieda) puede aparecer varias semanas después de una lesión por avulsión proximal del ligamento lateral in-terno.

b. Dolor en la rodilla.

• Artrosis: las radiografías permiten identifi-car esclerosis subcondral, pinzamiento del espacio articular, quistes subcondrales (va-riable), osteofitos (variable) y subluxación articular.

• Artropatía inflamatoria: disminución del espacio articular, erosión ósea periférica.

• Defectos osteocondrales: radiotransparen-cia subcondral, con más frecuencia en el cóndilo femoral interno.

• Fractura de estrés: radiotransparencia o radiodensidad lineal, más frecuente en la región interna de la tibia proximal.

• Osteonecrosis: patrón esclerótico mixto con una localización subcondral, epifisaria o metafisaria. Puede ser una lesión estable o puede estar asociada a colapso.

Figura 2 Esta radiografía lateral de la rodilla derecha demuestra la posición central del cóndilo femoral sobre la meseta tibial.

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d. El aumento de la actividad de un radioisótopo en el hueso puede ser un hallazgo postoperato-rio normal hasta 6-12 meses después de la re-paración de una fractura o de una artroplastia.

2. Indicaciones clínicas (Figura 5).

a. El tecnecio-99 (Tc-99) es un radioisótopo que puede ayudar a identificar la presencia de in-fección, neoplasia, fractura oculta, reparación ósea, fases activas de osificación heterotópica, aflojamiento de un componente protésico o ausencia de osteointegración.

b. El galio-67 (Ga-67) es un radioisótopo que puede ayudar a distinguir entre aflojamiento protésico séptico o aséptico. Se requieren de 24 a 72 horas para un estudio completo.

c. El indio-111 (In-111) es un radioisótopo que se utiliza para rastrear los leucocitos, en el cual se marcan y evalúan los glóbulos blancos. El In-111 tiene tendencia a concentrarse en las zonas de infección y puede ayudar a determi-nar la causa de un aflojamiento protésico o a identificar los focos de osteomielitis.

II. Anatomía quirúrgica de la rodilla

A. Anatomía ósea

1. Tibia.

a. La pendiente posterior es, de media, de 10,7° en el platillo tibial interno y de 7,2° en el plati-

d. Ligamentos extraarticulares: se puede detectar edema, avulsión o discontinuidad de las fibras en el ligamento lateral interno/ligamento late-ral externo o en los complejos ligamentosos posterointerno y posteroexterno asociados.

e. Lesión tendinosa: la resonancia magnética pue-de utilizarse para evaluar la continuidad del tendón del cuádriceps y del tendón rotuliano.

f. Estructuras vasculonerviosas: la resonancia magnética puede utilizarse para evaluar el margen de resección de una neoplasia, identi-ficar una malformación vascular o determinar la localización de los vasos o de los nervios respecto a un quiste poplíteo.

E. Gammagrafía


a. Consiste en la inyección de radioisótopos mar-cados seguida de la obtención de imágenes di-feridas de la radiación gamma.

b. Las zonas en las que se concentra el radioisóto-po son claras o “calientes.”

c. Proporciona una información inespecífica que no define la causa de una anomalía sino la pre-sencia de una anomalía que puede correlacio-narse con una sospecha clínica.

Figura 3 Imagen sagital de resonancia magnética que muestra el cuerno posterior horizontal del me-nisco interno, una fisura en el cartílago articular posterior y edema subcondral.

Figura 4 Imagen frontal de resonancia magnética de una rodilla con artrosis que muestra desplazamiento del menisco interno, pérdida de cartílago articular femoral y edema subcondral en el cóndilo femoral interno.



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madamente 3,2 cm proximal y 4,8 cm pos-terior a la superficie articular del fémur en la rodilla.

• El tubérculo aductor es una prominencia en el cóndilo interno proximal al origen del ligamento lateral interno. Es la zona de inserción del músculo aductor mayor.

b. Cóndilo externo.

• Su tamaño es variable y tiene una superficie articular convexa.

• La dimensión anteroposterior media más ancha (en comparación con el cóndilo fe-moral interno) permite la rotación interna del fémur distal durante la extensión de la rodilla.

• Tiene una dimensión medial-lateral media más ancha que el cóndilo femoral interno.

• La carilla articular troclear externa impide la subluxación externa de la rótula.

• El surco terminal es una cresta transversal que se extiende desde las carillas articula-res oblicuas de la tróclea femoral y es más profundo en el cóndilo femoral externo que en el cóndilo femoral interno.

c. Escotadura intercondílea: tiene una anchura variable. El ligamento cruzado posterior se in-serta en la pared anterointerna de la escotadu-ra y el ligamento cruzado anterior se inserta en la pared posteroexterna.

3. Rótula.

a. Es un hueso sesamoideo grande. Tiene un gro-sor medio de 2,5 cm.

b. Hay tres carillas articulares rotulianas: exter-na, interna e impar. La carilla articular impar es una carilla articular pequeña situada en la región distal interna de la rótula que articula al realizar una flexión extrema de la rodilla.

c. Morfología de la rótula (clasificación de Wiberg).

• Tipo I: las carillas articulares interna y ex-terna tienen el mismo tamaño.

• Tipo II (más frecuente): la carilla articular interna es más pequeña y tiene aproxima-damente la mitad de tamaño que la carilla articular externa.

• Tipo III: la carilla articular interna se sitúa tan medial que apenas se aprecia la cresta central.

B. Anatomía intraarticular

1. Ligamento cruzado anterior.

a. Contiene un 90% de colágeno de tipo I y un 10% de colágeno de tipo III.

llo tibial externo, pero estas pendientes varían mucho en las rodillas sin artrosis.

b. Articulaciones.

• El compartimento interno tiene una super-ficie extensa y comprende el cóndilo femo-ral interno convexo y el platillo tibial inter-no cóncavo.

• El compartimento externo tiene una super-ficie más pequeña que el compartimento interno y comprende el cóndilo femoral externo convexo y el platillo tibial externo convexo (plano sagital).

c. La tuberosidad anterior de la tibia, situada li-geramente lateral a la línea media de la rodilla, es la zona de inserción del tendón rotuliano.

d. El tubérculo de Gerdy, situado 2-3 cm lateral a la tuberosidad anterior de la tibia, es la zona de inserción de la banda iliotibial.

e. La cabeza del peroné está situada una media de 1,5 cm distal a la línea articular, pero esta distancia es muy variable (rango: 6-32 mm) por debajo de la línea articular.

2. Fémur.

a. Cóndilo interno.

• Tiene una superficie articular convexa y amplia.

• Epicóndilo interno: el ligamento lateral in-terno se origina en el surco femoral aproxi-

Figura 5 La gammagrafía ósea con radioisótopo indica un aumento de actividad alrededor de los componen-tes femoral, tibial y rotuliano de una artroplastia total de rodilla.



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al flexionar la rodilla (el fascículo posteroin-terno se tensa en la extensión de la rodilla).

3. Meniscos.

a. Son estructuras fibrocartilaginosas con forma de semiluna y triangulares en sección transversal.

b. Están formados por fibras de colágeno de tipo I orientadas en dirección oblicua, radial y vertical.

c. Reciben la vascularización de las arterias geni-culares, que penetran un 20%-30% de la zona periférica en el menisco interno y un 10%-25% de la zona periférica en el menisco externo.

d. Están unidos a los ligamentos laterales interno y externo mediante los ligamentos coronarios.

e. Menisco interno: tiene forma semilunar y se inserta más anterior y posterior.

f. Menisco externo: tiene forma circular y cubre una proporción más amplia del platillo tibial. Su inserción anterior está junto a la inserción tibial del ligamento cruzado anterior.

4. Tendón del poplíteo.

a. Se origina en la región posterocentral de la ti-bia.

b. Se inserta anterior y distal al ligamento lateral externo en el epicóndilo femoral externo.

c. Tiene un trayecto intraarticular a través del hiato poplíteo.

• Movilidad del menisco externo: 10 mm.

• Movilidad del menisco interno: 5 mm.

5. Ligamentos meniscofemorales (el 93% de las per-sonas tienen un solo ligamento meniscofemoral, mientras que el 70% tienen ambos ligamentos meniscofemorales).

a. Ligamento de Humphrey (anterior) y ligamen-to de Wrisberg (posterior).

b. Se insertan en el espesor del ligamento cruzado posterior y en el cóndilo femoral interno.

c. Se originan en el cuerno posterior del menisco externo.

C. Anatomía extraarticular de la rodilla

1. Cara interna de la rodilla.

a. Tiene tres capas.

• Capa I: fascia profunda sobre el tendón del vasto interno, el tendón del sartorio y el li-gamento lateral interno.

• Capa II: ligamento lateral interno superfi-cial, tendones del sartorio, del recto interno y del semitendinoso, y ligamento oblicuo posterior.

b. Longitud media: 33 mm; anchura media: 11 mm.

c. La inserción femoral es semicircular en la re-gión posterointerna del cóndilo femoral exter-no (longitud media: 20 mm; anchura media: 10 mm).

d. La inserción tibial es ovalada, irregular y an-cha, y se sitúa entre las espinas tibiales desde la región anterior hacia la línea media.

e. La vascularización principal procede de la ar-teria genicular media.

f. La inervación procede de la rama articular posterior del nervio tibial posterior.

g. El fascículo anterointerno se tensa en la fle-xión de la rodilla y el fascículo posteroexterno se tensa en la extensión de la rodilla.

h. El fascículo posteroexterno del ligamento cruzado anterior es responsable de evitar el fenómeno de desplazamiento del pivote y pro-porciona estabilidad frente al desplazamiento anterior en 30° de flexión de la rodilla.

i. El fascículo anterointerno del ligamento cruza-do anterior limita el desplazamiento tibial ante-rior entre 60° y 90° de flexión de la rodilla.

j. Se ha recomendado realizar una reconstruc-ción que restablezca los dos fascículos del liga-mento cruzado anterior para recuperar la cine-mática normal de la articulación de la rodilla.

k. La causa más frecuente del fracaso de una plastia con injerto del ligamento cruzado an-terior es una posición incorrecta de los túneles óseos al realizar una técnica quirúrgica con un solo túnel femoral.

2. Ligamento cruzado posterior.

a. Longitud media: 38 mm; anchura media: 13 mm.

b. La inserción femoral es ancha, en forma de se-miluna en la región anteroexterna del cóndilo femoral interno.

• Longitud media: 30 mm; anchura media: 5 mm.

c. La inserción tibial se localiza en el surco cen-tral posterior, 10-15 mm distal a la línea arti-cular de la rodilla.

d. La vascularización procede principalmente de la arteria genicular media.

e. La arteria poplítea está cerca. La distancia aumenta al flexionar la rodilla.

f. Recibe su inervación de la rama articular pos-terior del nervio tibial posterior.

g. El fascículo anteroexterno (más fuerte/resis-tente que el fascículo posterointerno) se tensa



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0 Está unido al menisco interno mediante el ligamento coronario.

• Vascularización: procede de las arterias geniculares superointerna e inferointer-na.

• La laxitud es máxima en 30° de flexión de la rodilla; la estabilidad en extensión de-pende de la cápsula posterior.

c. Ligamento femororrotuliano interno.

• Se origina 1,9 mm anterior y 3,8 mm distal al tubérculo aductor.

• Se inserta en la región superointerna de la rótula.

• Impide el desplazamiento externo de la ró-tula.

2. Región posterointerna de la rodilla: formada por el tendón del semimembranoso, la cápsula, el li-gamento poplíteo oblicuo y el ligamento oblicuo posterior (Figura 8).

• Capa IIII: cápsula articular, ligamento lateral interno profundo y ligamentos coronarios.

b. Ligamento lateral interno (Figuras 6 y 7).

• Superficial (ligamento colateral tibial).

0 En profundidad respecto a los tendones del semitendinoso y del recto interno.

0 Se origina en el cóndilo femoral interno (surco).

0 Su inserción es ancha, 4-6 cm distal a la línea articular.

0 Longitud media: 9,5 cm.

0 Las fibras anteriores se tensan durante los primeros 90° de flexión de la rodilla.

0 Las fibras posteriores se tensan en la ex-tensión de la rodilla.

• Profundo (ligamento capsular interno).

0 Se funde con las fibras superficiales en la porción distal.

Figura 6 Esta fotografía muestra el ligamento lateral interno, que se origina en el surco presente en la región distal del epicóndilo femoral interno y se inserta en la región proximal de la tibia.

Figura 7 Esta fotografía anatómica muestra el ligamento lateral interno, que se origina en el surco en la región distal del epicóndilo femoral interno y se inserta en la región proximal de la tibia.



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c. Ligamento oblicuo posterior.

• Se origina 7,7 mm distal y 6,4 mm poste-rior al tubérculo aductor.

• Estabiliza el menisco interno y puede pro-porcionar estabilidad rotatoria posteroin-terna a la rodilla.

3. Cara externa y región posteroexterna de la rodilla.

a. Capa superficial (bíceps femoral y banda ilio-tibial) (Figuras 9 y 10).

• Músculo bíceps femoral.

0 Se origina en el isquion y en la cara pos-terior del fémur.

0 Se inserta en la cabeza del peroné poste-rior a los complejos ligamentosos.

0 Discurre en posición anterior respecto al nervio ciático poplíteo externo.

• Banda iliotibial.

0 Se origina en la cara externa del hueso ilíaco (músculos tensor de la fascia lata y glúteo mayor).

a. Tendón del semimembranoso: opone resis-tencia al valgo y a la rotación externa de la rodilla. Este tendón tiene cinco insercio-nes.

• En el ligamento oblicuo posterior.

• En el ligamento poplíteo oblicuo.

• En la cápsula posterior y el cuerno poste-rior del menisco interno.

• En la tibia en profundidad al ligamento la-teral interno (expansión anterior).

• En la aponeurosis del músculo poplíteo.

b. Ligamento poplíteo oblicuo.

• Formado por un engrosamiento de la cáp-sula posterior y posterointerna.

• Es la estructura ligamentosa posterior más voluminosa.

• Se extiende desde la cápsula superoexter-na por detrás del cóndilo femoral externo hasta la inserción del tendón del semimem-branoso.

Figura 8 El dibujo representa la anatomía de la región posterior de la rodilla. LLE: ligamento lateral externo, LPO: ligamento poplíteo oblicuo, LCP: ligamento cruzado posterior, LOP: ligamento oblicuo posterior, SM: semimembranoso, LLIs: ligamento lateral interno superficial. (Reproducida de Laprade RF, Morgan PM, Wentorf FA, Johanson S, Engebretsen L: The anatomy of the posterior aspect of the knee: An anatomic study. J Bone Joint Surg Am 2007;89(4):758-764.)



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0 Se inserta en la región externa de la ca-beza del peroné (3-4 mm de diámetro).

0 Longitud media: 66 mm.

0 Recibe la vascularización por las arte-rias geniculares inferoexterna y supe-roexterna.

0 El ligamento lateral externo se inserta en el punto más anterior de la cabeza del peroné, y el tendón del bíceps femo-ral se inserta en el punto más posterior.

• Cápsula.

0 Se extiende desde la inserción del ten-dón poplíteo hasta la inserción del com-plejo sóleo-gemelo externo.

0 El tercio medio del ligamento capsular se divide en los ligamentos meniscofe-moral y meniscotibial.

0 Fractura de Segond: es una avulsión del ligamento meniscotibial y puede contri-buir a una deformidad fija en valgo.

• Tendón del poplíteo (véase sección II.B.4).

• Ligamento popliteoperoneo.

0 Conecta el músculo poplíteo con la re-gión posterointerna del peroné.

0 Tiene divisiones anterior y posterior.

0 Estabiliza la rodilla frente a la rotación externa.

• Ligamento fabeloperoneo.

0 Se origina en la fabela (presencia variable).

0 Se inserta en la cabeza del peroné.

• Ligamento arqueado.

0 Se origina en la apófisis estiloides del peroné.

0 Se inserta en el tubérculo de Gerdy.

0 Se extiende al extender la rodilla más de 45°

0 Se flexiona al flexionar la rodilla más de 45°

0 En la rodilla en valgo, presenta una contractura patológica (extensión).

b. Capa profunda.

• Todas las estructuras pueden contribuir a la deformidad en valgo.

0 En extensión: la banda iliotibial y el li-gamento lateral externo.

0 En flexión: la cápsula articular, el tendón del poplíteo, los ligamentos posteroex-ternos y el ligamento lateral externo.

• Ligamento lateral externo (ligamento cola-teral peroneo).

0 Se origina posterior y superior al ten-dón del poplíteo.

0 Se localiza 1,4 mm proximal y 3,4 mm posterior a la cresta epicondílea femoral externa.

Figura 9 Esta fotografía de la anatomía de la rodilla muestra la inserción de la banda iliotibial en el tubérculo de Gerdy.

Figura 10 Fotografía de una rodilla a la que se ha extirpa-do la banda iliotibial para mostrar el tendón del bíceps femoral y el ligamento lateral externo.



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6. Anatomía nerviosa.

a. La inervación de la rodilla procede de ramas del nervio femoral (L2, L3, L4), del nervio ob-turador (L2, L3, L4) y del nervio ciático (L4, L5, S1, S2).

b. El nervio más voluminoso de la rodilla es la rama articular posterior del nervio tibial pos-terior, que inerva la almohadilla grasa infra-rrotuliana, la cubierta sinovial de los ligamen-tos cruzados y la periferia del menisco.

c. El nervio ciático poplíteo externo (peroneo común) discurre en profundidad al tendón del bíceps femoral y distal al ligamento lateral ex-terno, donde cruza la línea articular de la ro-dilla, y pasa alrededor de la cabeza del peroné para entrar en el compartimento anterior de la rodilla (Figura 11).

d. La rama infrarrotuliana del nervio safeno sale proximal a la articulación de la rodilla en la región interna y cruza distal a la rótula para inervar la piel que cubre la región anterior de la rodilla y de la tibia. Puede sufrir compresión entre el tendón del sartorio y el cóndilo femo-ral interno.

III. Vías de abordaje quirúrgico en la rodilla

A. Vías de abordaje anteriores

1. Pararrotuliana interna.

a. Vía de abordaje convencional para las técnicas quirúrgicas de reconstrucción.

b. Incisión longitudinal.

• Se hace una incisión desde el tercio interno del tendón del cuádriceps hasta el borde in-terno de la tuberosidad anterior de la tibia.

0 Se inserta en el fémur, junto al ligamen-to poplíteo oblicuo.

4. Mecanismo extensor.

a. Cuádriceps.

• Músculo recto femoral.

• Músculo vasto interno: se inserta en el tendón del cuádriceps formando un ángulo de 41°.

• Músculo vasto externo: se inserta en el tendón del cuádriceps formando un ángulo de 26°.

• Músculo vasto intermedio.

• Músculo articular de la rodilla (variable).

b. Tendón del cuádriceps.

c. Extensiones retinaculares (alerones) interno y externo.

d. Tendón rotuliano.

• Anchura media: 3,2 cm en su origen en la rótula y 2,7 cm en su inserción en la tu-berosidad anterior de la tibia. Su longitud varía entre 38 y 49 mm.

• Tiene una inserción amplia en la tuberosi-dad anterior de la tibia.

e. La artrofibrosis se asocia con frecuencia a una disminución del desplazamiento rotuliano y a una contractura asociada de la almohadilla grasa infrarrotuliana.

f. La pérdida de flexión de la rodilla puede estar re-lacionada con una posición baja de la rótula, que puede seguir a una osteotomía tibial proximal en cuña de cierre o a la colocación demasiado proximal de un componente femoral en una ar-troplastia de rodilla primaria o de revisión.

5. Anatomía vascular.

a. Las vacularización de la rodilla procede de la anastomosis de varias ramas de la arteria geni-cular.

• Arteria genicular descendente (nace de la arteria femoral).

• Arterias geniculares superiores interna y externa (proceden de la arteria poplítea).

• Arterias geniculares inferiores interna y ex-terna (proceden de la arteria poplítea).

0 Pasan en profundidad a sus ligamentos colaterales respectivos.

0 En riesgo de hemorragia persistente tras una meniscectomía.

• Arteria genicular media (procede de la ar-teria poplítea): proporciona la vasculariza-ción para los ligamentos cruzados.

• Arterias recurrentes tibiales anteriores.

Figura 11 Esta fotografía de la rodilla muestra el nervio ciático poplíteo externo en profundidad al tendón del bíceps femoral (desplazado en dirección poste-rior).



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c. La vía de abordaje subvasto respeta todo el músculo cuádriceps.

d. La exposición puede ser más difícil en los pa-cientes corpulentos y en los pacientes con un fémur grande.

4. Integridad del cuádriceps (quadriceps-sparing).

a. Los dos tercios distales de esta vía de abordaje son iguales que los de vía de abordaje pararro-tuliana interna.

b. La incisión no tiene salida proximal.

c. Para llevar a cabo la artroplastia es necesaria una instrumentación específica.

5. Pararrotuliana externa.

a. Incisión longitudinal.

• Se hace una incisión desde el tercio exter-no del tendón del cuádriceps hasta el bor-de externo de la tuberosidad anterior de la tibia.

• Se hace una segunda incisión a lo largo del alerón rotuliano externo a una distancia de 5-10 mm del borde externo de la rótula.

• Es útil en las rodillas en valgo y para la ar-troplastia unicompartimental externa.

B. Vías de abordajes ampliables

1. Sección del cuádriceps.

a. Al principio, se utilizaba si era necesaria una exposición adicional limitada.

b. Consiste en hacer una extensión superoexter-na (oblicua) de la incisión para la artrotomía pararrotuliana interna desde la zona superior del tendón del cuádriceps hasta la cara externa del tendón del recto femoral.

2. Osteotomía de la tuberosidad anterior de la tibia.

a. Es una osteotomía de 8-10 cm de longitud rea-lizada desde la cara interna de la tibia.

b. Se hace de manera que quede una bisagra pe-rióstica en el lado externo.

c. La fijación se consigue por lo general mediante cerclaje con alambre cuando se utilizan com-ponentes tibiales con vástago.

d. Otra posibilidad es utilizar tornillos para con-seguir la fijación.

3. Volteo del cuádriceps.

a. Es necesario realizar una artrotomía pararro-tuliana interna.

b. Se hace una extensión en V invertida en el ten-dón del vasto externo.

c. La exposición se detiene proximal a la arteria genicular superoexterna.

• Se hace una segunda incisión a lo largo del alerón rotuliano interno a una distancia de 5-10 mm desde el borde interno de la ró-tula.

2. Transvasto.

a. Los dos tercios distales de esta vía de abordaje (Figura 12) son los mismos que los de la vía de abordaje pararrotuliana interna.

b. En la zona proximal, la incisión se hace en el centro del tendón del vasto interno.

c. Debe realizarse una disección roma a más de 1,5 cm desde el tendón del cuádriceps femoral.

3. Subvasto.

a. El tercio distal de esta vía de abordaje es el mismo que el de la vía de abordaje pararrotu-liana interna.

b. En la región proximal, la incisión se hace a lo largo del borde inferior del tendón del vasto interno.

Figura 12 La fotografía de la vía de abordaje transvasto muestra el bisturí colocado en el intervalo normal transvasto.



9: Terapia co

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5. Osteotomía del epicóndilo femoral externo.

a. Puede ser útil para tratar la deformidad fija en valgo grave.

b. Implica una separación del epicóndilo femoral ex-terno con el ligamento lateral externo insertado, el origen del tendón poplíteo, la cápsula posteroex-terna y otras estructuras de partes blandas que se insertan en éste para conservar su vascularización.

4. Osteotomía del epicóndilo femoral interno.

a. Puede ayudar a tratar la deformidad fija en varo grave.

b. Implica una separación del epicóndilo junto con el ligamento lateral interno insertado y las partes blandas que se insertan en éste para conservar su vascularización.

Puntos clave a recordar

1. El fascículo posteroexterno del ligamento cruzado anterior es responsable de evitar el fenómeno de desplazamiento del pivote y estabiliza la rodilla frente al desplazamiento anterior con la rodilla en 30° de flexión.

2. El fascículo anterointerno del ligamento cruzado anterior limita el desplazamiento anterior de la tibia con la rodilla entre 60° y 90° de flexión.

3. Se ha recomendado reconstruir ambos fascículos del ligamento cruzado anterior para restablecer lo me-jor posible la cinemática normal de la articulación de la rodilla.

4. La causa más frecuente de fracaso de una plastia del ligamento cruzado anterior con injerto es una posición incorrecta de los túneles óseos al utilizar una técnica con un solo túnel femoral.

5. El ligamento lateral externo se inserta en el punto más anterior de la cabeza del peroné, y el tendón del bíceps femoral se inserta en el punto más posterior.

6. La artrofibrosis se asocia con frecuencia a una disminución del desplazamiento rotuliano y a una contractura asociada de la almohadilla grasa infra-rrotuliana.

7. La pérdida de flexión de la rodilla puede estar relacionada con una posición baja de la rótula, que puede seguir a una osteotomía tibial proximal en cuña de cierre o a la colocación demasiado proximal de un componente femoral en una artroplastia de rodilla primaria o de revisión.

8. El ligamento lateral interno se origina en un surco presente en el epicóndilo femoral interno.

9. La inserción femoral del ligamento femororrotu-liano interno está posterior y ligeramente superior al epicóndilo femoral interno. Esto provoca que el ligamento femorrotuliano interno esté laxo al extender la rodilla y que se tense al flexionar la rodilla.

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