PERITONITIS

ABSCESO ABDOMINAL

ESTUDIO RADIOLÓGICO DE LA

INFECCIÓN ABDOMINAL

JATDFacultad de Medicina de Sevilla

GENERALIDADES: Epidemiología e importancia de estas patologías. Recuerdo anatómico de la cavidad abdominal y su contenido. Presentación clínica típica de las infecciones abdominales.

Peritonitis y abscesos. TÉCNICAS RADIOLÓGICAS:

Radiología convencional. Ecografía. TC y RM. Medicina nuclear y radiología intervencionista.

PERITONITIS. Etiología. Manifestaciones radiológicas.

ABSCESOS ABDOMINALES. Principales abscesos en cada localización:

Etiología Clínica. Técnicas más útiles.

BIBLIOGRAFÍA.

GUIÓN

IMPORTANCIA

RECUERDO ANATÓMICO

CLÍNICA

GENERALIDADES

Problema diagnóstico y terapéutico importante. Gran morbimortalidad. Mortalidad: 30% con tratamiento 80% sin tratamiento.

Causas frecuentes: Antiguamente: apendicitis, úlceras perforadas. Actualmente: complicación de intervención abdominal previa.

Localización: Cavidad peritoneal. Lo más frecuente. Retroperitroneo. Víscera sólida. Espacio extraperitoneal. Incluye la pared.

LA INFECCIÓN ABDOMINAL

La cavidad abdominal es un espacio continuo con ligamentos, mesenterios y fascias que delimitan varios compartimentos. Contiene vísceras sólidas: hígado, bazo y riñones.

El peritoneo es una capa laxa de tejido conjuntivo que reviste la cavidad. Capas visceral y parietal con potencial espacio entre ambas.

RECUERDO ANATÓMICO

Cavidad peritoneal dividida por mesocolon transverso: Espacio supramesocólico (superior). Espacio inframesocólico (inferior).

Espacio subperitoneal formado por ligamentos y mesenterios.

Espacio extraperitoneal situado entre el peritoneo parietal y la fascia transversal. Contiene el retroperitoneo y el espacio pelviano.

Expresión de la infección abdominal: Abscesos. Lo más frecuente. Puede derivar en peritonitis. Peritonitis.

Presentación clínica típica: Dolor abdominal. Localización según situación del proceso. Malestar general. Fiebre o febrícula. Leucocitosis. Puede palparse una tumoración en algunos casos.

Evolución variable, de pocas horas a incluso meses, según la localización y etiología.

Etiología: Cirugías previas. Traumatismos. Diverticulitis.

Agentes causales: microorganismos. Los más habituales: E.Coli y otras bacterias gramnegativas.

CLÍNICA

En el diagnóstico es obligatorio la práctica de estudios radiológicos. Confirman sospecha clínica. Establecen localización y extensión. En muchas ocasiones también se incluye el tratamiento mediante drenaje.

Localizaciones comunes: Pelvis. Espacio subhepático. Espacio subfrénico derecho.

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

ECOGRAFÍA

TC

RM

MEDICINA NUCLEAR

RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

TÉCNICAS RADIOLÓGICAS DE UTILIDAD EN EL DIAGNÓSTICO DE LA

INFECCIÓN ABDOMINAL

RX simple de abdomen es habitualmente la primera exploración. Múltiples signos orientativos:

Gas extraluminal. Masa de partes blandas. Niveles hidroaéreos. Cuerpos extraños. Borramiento de interfases entre grasa y tejidos blandos.

Suele pedirse una RX de tórax AP también por posible proceso concomitanto, u origen del cuadro en estudio.

Estudios con contraste: Contraste baritado o hidrosoluble oral. Urografía intravenosa. Muestran, entre otros:

Perforaciones. Edema parietal. Divertículos.

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

Grandes ventajas: Capacidad multiplanar. En tiempo real: ayuda a diferenciar estructuras. Rapidez de ejecución y bajo coste. Sin radiaciones.

Muy dependiente del explorador.Limitaciones:

Gas intestinal. Obesidad.

Utilidad: Peritonitis: detecta líquido en cavidad. Abscesos: Sens. 82-93%. Especif. 91-99%.

Más en pelvis, hipocondrio derecho y bazo.

ECOGRAFÍA

T2

Sens. 91%.Especif. 95%Más útil en retroperitoneo y

espacio entre asas, y en paciente sin signos localizadores.

Permite valorar toda la cavidad abdominal.

Abscesos: Pared gruesas, de baja atenuación. Pueden tener gas en su interior. Puede usarse contraste

intravenoso. Dco. Diferencial con colecciones

líquidas no infectadas y tumores necróticos.

Menos usada por inespecificidad de la apariencia de los abscesos. Hipointensos en T1. Hiperintensos en T2.

Numerosas colecciones muestran aspecto similar: pancreatitis, seromas, flemones…

Útil en vísceras sólidas y espacio pélvico.

TC RM

Medicina nuclear: Útil en localización de infecciones en pacientes no críticos sin signos o

síntomas localizadores. Requiere al menos 24 horas para la obtención de imágenes. Se usa 67Ga o leucocitos marcados con 111In o 99mTC.

Radiología intervencionista: Aspiración diagnóstica.

Se valora si la colección está infectada. Tinción de gram con bacterias y leucocitos. Abscesos estériles si tiene tratamiento antibiótico.

Comprobar fluidez para posible evacuación. Evacuación: drenaje percutáneo.

OTRAS TÉCNICAS.

FISIOLOGÍA DEL

PERITONEO

DEFINICIÓN

RADIOLOGÍA

PERITONITIS

Absorbe líquidos, sustancias en disolución completa y partículas en suspensión, que llevará a los vasos linfáticos. Más en la parte superior.

Mecanismos de defensa: Eliminación de partículas en suspensión. Respuesta inmunitaria: macrófagos y PMN. Se bloquea la respuesta fibrinolítica localizándose los patógenos en una zona.

Esto también es perjudicial ya que impide la erradicación por parte del sistema linfático, protegiendo a las bacterias de los fagocitos y la acción de los antibióticos.

FISIOLOGÍA DEL PERITONEO

Es la inflamación aguda o crónica del revestimiento mesotelial de la cavidad abdominal y pelviana.

PERITONITIS: DEFINICIÓN

Radiológicamente se caracteriza por la presencia de líquido peritoneal.

La TC y la ecografía tienen gran precisión en la detección de líquido en la cavidad peritoneal.

Efecto compresivo sobre determinados órganos abdominales.Gas libre en cavidad peritoneal en caso de perforación o

microorganismos productores de gas.Pequeños ecos en el interior del líquido.TC muestra diversa atenuación según el tipo de líquido.Que el líquido no regrese a su sitio al mover al paciente es sugestivo de

ascitis purulenta en inmunocompetentes.

RADIOLOGÍA EN LA PERITONITIS: SIGNOS

-Ascitis (A).

PERITONITIS TUBERCULOSA

-Gran cantidad de ascitis.-Infiltración omental difusa (flecha).

PERITONITIS TUBERCULOSA

-Aire extraluminal (flecha delgada).-Aire y líquido periesplénico libre (flecha negra).

COMPLICACIÓN POSTOPERATORIA EN CIRUGÍA BARIÁTRICA

Numerosas patologías pueden producir líquido en la cavidad peritoneal.Tras una operación abdominal puede haber líquido peritoneal no

infectado de forma normal hasta 12 días después.No es posible distinguir la naturaleza inflamatoria del líquido, siendo

necesario para un diagnóstico seguro la aspiración percutánea para análisis y cultivo.

Difícil distinción entre ascitis loculada y peritonitis, así como entre las diversas causas de ascitis.

RADIOLOGÍA EN LA PERITONITIS: LIMITACIONES

GENERALIDADES

RADIOLOGÍA SEGÚN LOCALIZACIÓN

ABSCESO ABDOMINAL

Son acumulaciones localizadas de pus.Pueden localizarse en espacio anatómico o en un órgáno sólido.

Proceso dinámico, que varía en su evolución según el proceso infeccioso primario y los mecanismos de defensa.

ABSCESOS

Origen de la infección: Flora gastrointestinal endógena. Diseminación hematógena. Contaminación directa desde el

exterior.

Más del 50% de abscesos abdominales. Causas frecuentes:

Cirugía gastrointestinal. Apendicitis. Traumatismos.

Predominan en: Espacio subfrénico. Espacio subhepático. También en saco menor.

ABSCESOS SUPRAMESOCÓLICOS

Diagnóstico por la imagen preferible:Ecografía.Ecografía.TC.

-Absceso señalado por flecha que también afecta al colon adyacente (asterisco).

ABSCESO SUBFRÉNICO

-Colección de fluido periesplénica (C).-Estómago (S).

ABSCESO SUBFRÉNICO EN POSTCIRUGÍA DE

BANDA GÁSTRICA

-Diagnóstico confirmado por biopsia percutánea dirigida por ecografía.-Lesión heterogénea en el espacio subhepático, sugestiva de un pequeño absceso (flechas).

ACTINOMICOS

Localizados entre las asas intestinales. Suelen ser múltiples y pequeños.

Consecuencia de: Apendicitis. Diverticulitis. Enfermedad de Crohn. Más raro: tumor de colon perforado.

Métodos diagnósticos preferidos: TC. Valorar estudio con bario en mediana o avanzada edad para descartar tumor

de colon perforado.

ABSCESOS INTERASAS

Apendicitis: Causa más común de abdomen agudo quirúrgico (pacientes con hallazgos clínicos

típicos son candidatos a intervención inmediata sin evaluación radiológica). 30% de casos con clínica atípica o confusa. Ecografía con compresión gradual muy útil, más en niños y jóvenes. TC también de utilidad.

Diverticulitis: Inflamación necrotizante de uno o más divertículos con micro o

macroperforaciones, caso en que aparecen las complicaciones graves (absceso, peritonitis, hemorragia…).

Evaluación de elección mediante TC con contraste oral. Lugar frecuente de asiento: sigma, en el borde mesentérico. Hallazgos:

Inflamación pericólica. Engrosamiento mural del colon. Atenuaciones lineales o punteadas en la grasa adyacente a la perforación.

ABSCESOS PELVIANOS

-Paredes hiperémicas.-Apéndice de 6,6 mm de longitud relleno de líquido, incompresible.-Paciente presentaba fiebre y dolor en fosa ilíaca derecha.

APENDICITIS AGUDA

APENDCITIS AGUDA

-Absceso (AP).

ABSCESO APENDICULAR

-Absceso hipodenso con pequeña cantidad de gas (A).-Divertículo (M).

ABSCESO PERIDIVERTICULAR

-Estudio con doble contraste aire-enema de bario.-Se observan múltiples divertículos sigmoideos.

DIVERTICULITIS

Espacio perirrenal el más frecuentemente afectado. En general secundario a pielonefritis.

Espacio pararrenal anterior: Rotura de víscera hueca: duedeno, colon. Menos frecuente por apendicitis y pancreatitis.

Espacio pararrenal posterior y en músculo psoas: Mayormente por extensión de infección vertebral o del tubo digestivo en

diverticulitis o apendicitis complicadas. Otros casos pueden provenir de un comienzo en el espacio perirrenal. Músculo psoas es una vía fácil de extensión al muslo de la infección.

TC y RM son muy útiles en la valoración del espacio retroperitoneal.

ABSCESOS RETROPERITONEALES

-Zonas hipoatenuadas que demuestran la colección perirrenal (flechas).-Aire (cabezas de flecha).

ABSCESO PERIRRENAL

ABSCESO PERIRRENAL

-Aire en retroperitoneo, pared abdominal anterior y cadera izquierda (flechas).

DIVERTICULITIS CON ABSCESO

RETROPERITONEAL

Hígado: Lesiones múltiples en más del 50%. Frecuentes tras cirugía abdominal, trastorno biliar, bacteriemia en

inmunodeprimidos. Fácilmente diagnosticables con ecografía y TC.

Bazo: Más frecuentes en inmunodeprimidos. Ecografía muy útil como exploración inicial en pacientes que requieran diagnóstico

rápido por grave afectación.TC presenta más sensibilidad, además de dar información sobre el resto de la cavidad abdominal.

Riñón: Predisponentes: DM, cálculos urinarios, obstrucción de vía secretora. Mayoría de origen hemático secundarios a la coalescencia de microabscesos de

una pielonefritis aguda. Páncreas:

Complicación infrecuente de la pancreatitis. El TC es lo más útil para el diagnóstico. Diferenciar de necrosis infectada y pseudoquistes.

ABSCESOS EN VÍSCERAS SÓLIDAS

-Colecciones en lóbulo derecho hepático (flechas).

ABSCESOS HEPÁTICOS

ABSCESO HEPÁTICO

-Lesión de baja densidad que no realza con contraste intravenoso.

ABSCESO ESPLÉNICO

-Lesión de baja atenuación en el TC con contraste, en riñón izquierdo (flecha), que simula carcinoma renal.

ABSCESO RENAL

-Colección fluida en el cuerpo del páncreas (flechas).

ABSCESO PANCREÁTICO

BIBLIOGRAFÍA

Pedrosa CS. Pedrosa Diagnóstico por Imagen. 3ª ed. Madrid: Marbán; 2008.

Del Cura JL, Pedraza S, Gayete A. SERAM Radiología Esencial. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010.

Yottalook. Yottalook Radiology Search [Internet]. Norteamérica: Yottalook; 2006 – [actualizada en 2010; consultada el 23 de febrero de 2012]. Disponible en: http://yottalook.com

American Roentgen Ray Society. ARRS Goldminer [Internet]. Norteamérica: American Roentgen Ray Society; [actualizada en 2012; consultada el 23 de febrero de 2012]. Disponible en: http://goldminer.arrs.org

Maurice M. Reeder. Reeder and Felson’s gamuts in radiology [Internet]. Norteamérica: Springer Publishers; 2003 [actualizada en 2010; consultada el 24 de febrero de 2012]. Disponible en: http://rfs.acr.org/gamuts/index.html

BIBLIOGRAFÍA