Capnografa MEDICIN DEL CO2 ESPIRADO. CAPNOGRAFA Dr. Victor Navarrete Zuazo

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La capnografa es el estudio de la forma o diseo de las concentraciones cambiantes de CO2 en el aire espirado. Esta aporta una informacin rpida y detallada sobre cada ciclo respiratorio y es ahora ampliamente vista como uno de los ms tiles componentes de la monitorizacin de la ventilacin. La capnografa ha demostrado ser efectiva en el diagnstico precoz de situaciones tales como la intubacin esofgica, la hipoventilacin y la desconexin del respirador. La monitorizacin y el estudio de las tendencias del CO2 espiratorio final tambin ofrece informacin diagnstica de valor acerca del paciente durante la ventilacin. Adems de la informacin sobre la ventilacin se convierte en un monitor no invasivo de valor en relacin con el metabolismo y circulacin sistmicos. Actualmente se reconoce la asociacin de ciertos capnogramas con situaciones especficas por lo que las curvas son con frecuencia diagnsticas.

Capnografa

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El uso rutinario de la capnografa y la oximetra de pulso reducen ampliamente la necesidad de anlisis sanguneos

frecuentes en las unidades de cuidados intensivos. Terminologa bsica El capnmetro es un instrumento que mide la concentracin numrica del dixido de carbono. Por definicin, no todos los

capnmetros generan un capnograma, pero todos los capngrafos son, o son parte de capnmetros. El valor normal del CO2 espirado final es de 38 mmHg (5,1 kPa) a una presin baromtrica de 760 mmHg (101, 3 kPa) y los valores normales de tensin de CO2 arterial oscilan entre 36 y 44 mmHg (4, 8 5,8 kPa). La concentracin tidlica final de CO2 es as llamada debido a que es la concentracin de CO2 medida al final del volumen corriente espirado. La ETCO2 se acerca considerablemente a la concentracin de CO2 alveolar debido a que el gas tidlico final es virtualmente gas alveolar puro. Principio de la medicin

Capnografa

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Con la excepcin de la espectrometra de masa, todos los analizadores de CO2 (Capngrafos) descansan en el principio de la absorcin por CO2 de un rayo infrarrojo. Los rayos infrarrojos son despedidos por todos los objetos calientes y son absorbidos por los gases cuyas molculas estn compuestas por ms de un elemento. La absorcin de la energa infrarroja aumenta la vibracin y la rotacin molecular. Los gases que absorben la radiacin infrarroja tienen que estar compuestos por molculas que sean asimtricas y poliatmicas, como el xido nitroso. La idoneidad de la medicin del CO2 por espectrografa puede ser afectada por varios factores: Presin atmosfrica: Un cambio en la presin atmosfrica influye directamente en la lectura del capnmetro ya que la concentracin de CO2 es medida como presin parcial (efecto directo). Por otra parte se observa un efecto indirecto cuando los resultados de la capnometra son dados en por ciento en lugar de presin parcial.

Capnografa Efecto directo Posee dos componentes:

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1. El aumento de la presin aade un incremento proporcional del

nmero de molculas de CO2 obsorbedoras de radiacin lo que incrementa la seal del CO2. Este efecto se elimina con la calibracin.2. El

aumento

de del

la

presin CO2 lo

incrementa aumenta

las la

fuerzas absorcin

intermoleculares

que

infrarroja. Los cambios mximos en la presin atmosfrica debido a los cambios en la temperatura son del orden de los 20 mm Hg. Esto conllevara cambios en la PCO2 de menos de 0,5 a 0,8 mm Hg por lo que no son necesarias correcciones para el uso clnico rutinario. No obstante se debe tener en cuenta que la aplicacin de PEEp aumenta la lectura de CO2. Una PEEp de 20 cm H2O aumenta la lectura en 1,5 mm Hg. Efecto indirecto Oxido nitroso: El xido nitroso absorbe la luz infrarroja (espectro de absorcin IR del N2O = 4,5 micrmetros mientras

que el del CO2 = 4,3 micrmetros) por lo que la presencia del

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mismo da lecturas falsamente elevadas. Este efecto puede ser eliminado usando filtros infrarrojos de banda estrecha, que solo permiten el paso de la luz absorbida por el CO2. No obstante las molculas de N2O tambin interactan con las de CO2 produciendo un efecto de ampliacin de las colisiones, lo que afecta la sensibilidad del analizador infrarrojo y causa un incremento aparente de la lectura de CO2. La mayora de los monitores poseen sistemas de compensacin electrnica para reducir ese efecto. Halogenados: Su interferencia no se considera importante. Oxigeno: Para afectar indirectamente la lectura por la

ampliacin de las corrigen esto

colisiones moleculares. Muchas unidades o tienen compensadores

automticamente

electrnicos. Vapor de agua: Puede afectar de dos formas:1. Efecto de condensacin: El vapor de agua puede condensarse

en la ventana del sensor, absorber la luz infrarroja y producir lecturas falsamente altas. Esta interferencia se prev por el calentamiento del sensor por encima de la temperatura

Capnografa

224

corporal (unidades con sensor de flujo central) o extrayendo el exceso de agua antes de que llegue al sensor (unidades con sensor de flujo lateral) por medio de trampas, filtros

absorbedores de humedad o tubos de muestreo de polmeros semipermeables que permiten selectivamente pasar el vapor de agua del interior al exterior del tubo.2. Efecto de vapor de agua. Los diferentes factores de los cuales

depende la presin de vapor de agua pueden llegar a afectar en 1,5 2% de aumento segn sea el flujo central o lateral (menos en el lateral); el uso de tubos de muestreo con polmeros especiales corrige este efecto. Tiempo de respuesta del analizador El tiempo de respuesta tiene dos componentes: el tiempo de trnsito (tiempo que requiere la muestra para ir desde el sitio de muestreo hasta la celda detectora) y el tiempo de elevacin (tiempo que toma el rendimiento del capngrafo para pasar del 10% del valor final al 90% (T90) del valor final en respuesta a los cambios graduales de la PCO2). De forma alternativa el tiempo de elevacin puede ser especificado como T 70, que es el tiempo que

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corresponde al cambio del 10 al 70% del valor final, el tiempo de elevacin depende del tamao de la cmara de muestreo y del flujo de gas. Cuanto menor es el flujo aumenta el tiempo requerido para nivelar la celda de muestreo infrarrojo, lo que aumenta el tiempo de elevacin. La forma de la curva de CO2 es una funcin del tiempo de elevacin del capnmetro. Tiempos de elevacin prolongados pueden reducir la pendiente de la fase II de la curva llevando a una subestimacin del espacio muerto alveolar. En nios se requieren analizadores lo suficientemente rpidos (T 70) para medir con un 5% de exactitud la PETCO2 as como para frecuencias respiratorias entre 30 y 100 por minuto y relaciones I:E de 2:1 Ventajas de la capnometra infrarroja para monitorizacin mdica. La concentracin del gas absorbente en la mezcla puede ser determinada con confianza por la cada de la intensidad de la energa infrarroja de longitud de onda particular despus que esta ha pasado a travs de la mezcla.

Capnografa No causa dao permanente en las molculas expuestas.

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Las fuentes de energa infrarroja estn rpidamente disponibles. Materiales disponibles. Conceptos bsicos de la homeostasis del CO2 Ventilacin alveolar: La eficacia de la ventilacin puede ser descrita dividiendo tericamente la ventilacin en dos de transmisin (ventanas y filtros) fcilmente

componentes: el volumen en el cual tiene lugar un intercambio perfecto de gases (ventilacin alveolar) y el volumen en el cual no tiene lugar intercambio gaseoso (espacio muerto fisiolgico). Para conocer el volumen tidlico alveolar, donde se produce el intercambio gaseoso, hay que sustraer todo el espacio muerto del volumen corriente. La ventilacin minuto alveolar se obtiene multiplicando la frecuencia respiratoria por el volumen alveolar tidlico. Causas de ventilacin alveolar insuficiente pueden ser:

depresin del centro respiratorio, parlisis de la musculatura respiratoria como consecuencia de una enfermedad muscular o el uso de relajantes musculares, espacio muerto aumentado (por

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ejemplo: enfisema o embolismo pulmonar) o un ventilador programado incorrectamente. Espacio muerto Espacio muerto fisiolgico: El espacio muerto fisiolgico es la suma de espacio muerto anatmico (va area) y del espacio muerto alveolar. El espacio muerto total en una persona ventilada incorpora tambin la parte del volumen de gas tidlico que el paciente respira y que nunca llega al alveolo sino que permanece en el espacio muerto mecnico (tubo endotraqueal, adaptadores de va area y piezas en Y en donde no tiene lugar intercambio de gases. El espacio muerto anatmico comprende la va area superior y la parte del rbol bronquial que no tiene la capacidad de intercambiar gases. Este volumen de aire en el espacio muerto anatmico est generalmente libre de CO2 al final de la

inspiracin, por lo que la composicin del gas aqu (en este momento del ciclo respiratorio) es similar o muy cercana a la del aire atmosfrico. Lo contrario ocurre al final de la espiracin, momento en que el espacio muerto anatmico est lleno del aire

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alveolar expiratorio final. El espacio muerto anatmico depende de la edad, altura y peso de la persona. Generalmente se calcula en alrededor de 2 ml/kg de peso corporal. Otros factores que afectan el espacio muerto anatmico son el volumen pulmonar, el volumen tidlico y si est o no intubado el paciente. El aire inspirado puede ser descargado en reas ms all del espacio muerto anatmico donde el intercambio gaseoso es bien incompleto o no ocurre. Esta condicin ocurre cuando las unidades pulmonares son ventiladas pero no estn perfundidas. En ciertas enfermedades pulmonares, el espacio muerto alveolar puede ser lo suficientemente grande como para afectar la idoneidad del intercambio gaseoso. Los trastornos de la

ventilacin perfusin pueden ser lo suficientemente severos como para que la parte hipoperfundida del pulmn diluya el gas alveolar rico en CO2 proveniente del resto del pulmn disminuyendo el CO2 espirado final total, entonces el nivel del mismo en sangre se puede elevar. En casos extremos estos alvolos afectados van a contribuir con gas virtualmente libre de CO2, si no ha tenido lugar intercambio gaseoso.

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El tromboembolismo y la hipoperfusin pulmonares son causas de espacio muerto alveolar anormalmente grande. Durante la ventilacin con presin positiva el espacio muerto alveolar aumenta considerablemente (incluso en individuos sanos) y puede dar cuenta de una gran proporcin de la ventilacin alveolar. Este efecto es causado por la elevacin de la presin intratorcica que induce al disbalance de la relacin ventilacinperfusin. pulmonares Los agentes anestsicos pueden y las enfermedades este efecto.

preexistentes

incrementar

Cualquier condicin que impida el flujo sanguneo normal del pulmn conllevar ala ventilacin sin intercambio gaseoso. Produccin de Dixido de Carbono La cantidad de CO2 que llega al alvolo depende de la cantidad producida durante el metabolismo y de la idoneidad del transporte hacia y a travs de los pulmones. La eliminacin del CO2 depende de la condicin de los pulmones y de la va area, adems del funcionamiento integrado del sistema respiratorio tanto central como perifricamente. La concentracin del CO2 en el alveolo refleja el balance entre el

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ritmo de produccin (VCO2) y la ventilacin alveolar (VA). Por consiguiente, la medicin de los cambios de la concentracin de CO2 es de valor para reconocer las anormalidades del

metabolismo, ventilacin y circulacin y estos tres factores son interdependientes en los cambios de la ETCO2. Diferencia de tensin Alveolo-arterial. La diferencia de tensin normal entre CO2 alveolar y arterial, P (a-A) CO2, se expresa normalmente en trminos de presin parcial. La presin arterial normal de CO2 (PaCO2) es alrededor de 40 mm Hg (5,3 kPa) y la presin alveolar normal de CO2 (PACO2) es tambin de alrededor de 40 mm Hg (5,3kPa) y es

generalmente un valor compuesto a partir de todos los alvolos que participan en la ventilacin. Por consiguiente la diferencia de presin ideal de CO2 entre el alveolo y la sangre arterial es de cero. Normalmente la sangre que abandona los alvolos ventilados se mezcla con la sangre del parnquima pulmonar y tambin con la sangre que pasa por los alvolos no ventilados, creando una mezcla venosa. Esta mezcla venosa explica la diferencia Alveolo-

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arterial normal de presin de CO2, (Pa-ETCO2) que vara entre 2 y 5 mm Hg (0.3-0.6 kPa) con una concentracin tidlica final de

CO2 menor que el valor arterial. Esta diferencia es til debido a que aporta informacin adicional sobre el paciente. Esta puede ser considerada como ndice del espacio muerto alveolar, por lo que los cambios significativos deben ser estudiados clnicamente. Eliminacin del dixido de carbono desde los pulmones: La sangre venosa mezclada llega al lecho capilar pulmonar con una PCO2 de 46 mm Hg (6.1 kPa), en reposo. Como quiera que es mayor que la PCO2 alveolar de 40 mm Hg (5.3 kPa), el CO2 abandona la sangre venosa mezclada y difunde a travs de la membrana alveolo-capilar hacia el alvolo y es expulsado de los pulmones como gas espirado mezclado. El CO2 y los

hidrogeniones son liberados desde la hemoglobina durante el paso a travs de los pulmones a medida que sta se oxigena. Los hidrogeniones se combinan con los iones bicarbonato para formar cido carbnico, el cual es rpidamente escindido para formar CO2 y agua. Este CO2 difunde al plasma y luego al alvolo. Todo este

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mecanismo se mantiene hasta que el PCO2 en el plasma iguala la alveolar. Tipos de capngrafos Segn el tiempo de respuesta se distinguen los capngrafos lentos (tiempo de respuesta superior o igual a 1 seg.) y los rpidos (tiempo de respuesta inferior a 250 m/seg.) Actualmente los ltimos son los nicos utilizados. Segn el sitio de anlisis se distinguen los de flujo lateral o aspirativos, los cuales extraen una muestra de gas y los de flujo central o con celda de medicacin externa atravesados por la totalidad del flujo gaseoso. Los primeros se adaptan a la ventilacin espontnea sin intubacin y su calibracin es

relativamente fcil. Los segundos slo se adaptan a la ventilacin espontnea sin intubacin y su calibracin es relativamente fcil. Los segundos slo se adaptan a la ventilacin continua con vas area artificial pero su calibracin es ms delicada. En los capnmetros de flujo lateral el sensor se localiza en la unidad principal y una pequea bomba aspira la muestra de gas desde la va area del paciente a travs de un tubo capilar. El

Capnografa

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tubo de muestreo se conecta a una pieza en T insertada en el tubo endotraqueal, traqueostoma o mascara de anestesia o puede ser insertado como un tenedor en las narinas del paciente. Es necesario garantizar un flujo entre 50-200 ml/in para que el capnmetro sea til tanto para adultos como para nios. En los capnmetros de flujo central la cubeta que contiene el sensor de CO2 se inserta entre el tubo endotraqueal y el circuito de respiracin. Los rayos infrarrojos atraviesan los gases hasta el detector obviando la necesidad de muestreo y limpieza. Para prevenir la condensacin de agua, el sensor se calienta por encima de la temperatura corporal basta alrededor de 39C pero esto no previene la oclusin de la celda por secreciones o aerosoles teraputicos. Pueden ocurrir quemaduras faciales por la proximidad de la cubeta caliente durante mucho tiempo. Los analizadores de flujo central convencionales tienen sensores voluminosos, pesados y conectados Con un cordn elctrico al analizador lo que puede producir traccin del tubo endotraqueal. Anlisis del Capnograma

Capnografa

234

El registro del capnograma puede ser a dos velocidades. El capnograma de alta velocidad (12,5 mm/seg. o menos) que aporta informacin detallada sobre el estatus del pulm6n en cada ciclo respiratorio y el capnograma lento (25-50 mm/seg.) til para valorar las tendencias. El capnograma normal habitualmente se divide en 4 fases pero tambin puede ser dividido en 3 en 4. (Fig. 1) Fase I: Corresponde a los gases en el espacio muerto mecnico o anat6mico y es la porcin inicial plana o lnea de base. Fase II: Consiste en una fase de ascenso rpido en forma de S debido al comienzo de la espiracin llevando por tanto una mezcla del gas del espacio muerto con gas alveolar. Fase III: Consiste en una meseta o plateau casi horizontal que coincide con la exhalacin del gas enteramente alveolar y por lo tanto rico en CO2. Fase IV: Incluida por algunos consiste en el comienzo del nuevo ciclo con la, prxima inspiracin. Otra descripcin acepta la El= Fase I; E2= Fase II; E3= Fase III; I1= Fase IV e I2 que representa la mezcla inspirada.

Capnografa Figura 1 Factores responsables de la pendiente de la Fase III1. Variacin

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cclica

del

CO2

alveolar.

El

CO2

se

excreta

continuamente hacia el gas alveolar durante la respiracin. Esto representa variaciones cclicas en los valores de la PCO2 alveolar que son mayores durante la espiracin que durante la inspiracin.2. El vaciamiento tardo de los alvolos con mas bajas relaciones

V/Q y por lo tanto mayores PCO2. Si todos los alvolos tuvieran la misma PCO2, entonces independientemente del patrn de vaciamiento, la fase III seria prcticamente

horizontal. No obstante, esta situacin ideal no ocurre, incluso en los pulmones normales que tienen un rango amplio de relaciones V/Q. Los mecanismos que producen este efecto son los siguientes:a) Dentro de una unidad respiratoria terminal. La ventilacin /

perfusin desigual dentro de una unidad puede ser debida a la mezcla de gas incompleta (defecto de mezcla alveolar) o al hecho de que el momento de mxima ventilacin y de

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mxima perfusin no coincidan en el tiempo (desigualdad de V/Q temporal). Al final de la espiracin la perfusin es mayor que la ventilacin. La dispersin de las relaciones V/Q producto de este fenmeno es axial estando los alvolos con menor relacin V/Q (mayor PCO2) distribuidos distalmente y se vacan mas tarde.b) Entre unidades respiratorias. Puede haber una variacin

regional

de

la

ventilacin

por

unidad

de

perfusin

produciendo un espectro de relaciones V/Q (desigualdad espacial). Bajo estas circunstancias la pendiente de la fase III esta determinada por la naturaleza del vaciamiento de las unidades alveolares: sincrnico o asincrnico. Si las

unidades se vacan sincrnicamente, el gas de los alvolos bien y mal perfundidos se espira simultneamente,

dibujando una fase III horizontal o con una pendiente mnima. Sin embargo, si las unidades se vacan

asincrnicamente, las unidades con constantes de tiempo ms largas, por lo tanto mayor PCO2, se vaciaran

Capnografa

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posteriormente (vaciamiento secuencial) conllevando un aumento en la pendiente de la fase III.

Por lo tanto, la pendiente de fase III depende de los patrones de vaciamiento de los alvolos con diferente relaciones de V /Q as como la eliminaci6n continua de CO2 hacia el alveolo. El ngulo entre la fase II y III se conoce como ngulo alfa y aumenta en la medida que 10 hace la pendiente de la fase III. El ngulo alfa (primariamente ligado a las variaciones de las constantes temporales en el pulm6n) es pues una indicador indirecto del estatuas de la V /Q del pulm6n. Otros factores, tales como cambios en el gasto cardiaco, la producci6n de CO2, la resistencia de la va area y la capacidad Residual Funcional pueden adems afectar el status de la V/Q y as influir en la altura de la pendiente de la fase III. Una vez completada la fase III, la rama descendente describe un ngulo prcticamente recto y desciende rpidamente hasta la lnea de base. Esto representa la fase inspiratoria durante la cual es inhalado aire fresco (libre de CO2) cuando la concentraci6n de

Capnografa

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CO2 cae a cero. El trazo de las variaciones del CO2 en relaci6n al tiempo son convenientes y adecuados para el uso clnico y es de hecho el mtodo ms comnmente usado por los capn6grafos. No obstante, el trazo de respiraci6n (mica [SBT-CO2 (Single Breath Trace-CO2)] aporta una reflexi6n mayor a cerca de status del V/Q pulmonar. El gradiente de la pendiente de la fase III del capnograma es obviamente menor en el trazo en funci6n del tiempo. Adems, el espacio muerto fisiol6gico solo puede ser calculado a partir del trazo de respiraci6n nica. Espacio muerto y SBT-CO2 El rea Y por encima de la curva, representa la ventilacin perdida en el espacio muerto alveolar . El rea Z a la izquierda de la curva, representa la ventilacin perdida en el espacio muerto de la va area. Por lo tanto, el espacio muerto fisiolgico esta representado por el rea Z + el rea Y. El rea X conforma una pirmide de vrtice truncado en posicin horizontal cuya rea se puede calcular por la formula: suma de las bases/2, exactamente igual al rea Y. El rea Z, que

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es rectangular se calcula multiplicando la base por la altura (Fig. 2). Figura 2 La (a-ET)PCO2 como ndice de espacio muerto alveolar El trazo SBT-CO2 puede ser usado para determinar el espacio muerto fisiolgico y sus componentes. Se traza una lnea horizontal paralela a la lnea de base y a nivel del valor correspondiente de PCO2, sealado en la abscisa; esta lnea representa la PaCO2. Se traza otra lnea, esta vez vertical, perpendicular a la lnea de base y por lo tanto a la de PaCO2 y que atraviese la fase II de manera que las reas p y q sean igua1es. Otra lnea paralela a esta ltima desde la lnea de base a la de PaCO2) y que pase por el extremo final de la fase III o fin de la espiraci6n. La siguiente lnea puede ser la escala de presiones en el eje de x y tiene que ser ubicada al final de la inspiracin. La ltima lnea se traza justo siguiendo la pendiente de la fase III y desde la lnea que corta la fase II hasta el final de la fase III o fin de la espiracin (Fig. 3). Figura 3

Capnografa Se describen as tres reas:

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El rea X por debajo de la curva y que representa el volumen de CO2 exhalado en el volumen tidlico y es la ventilaci6n efectiva. Bajo circunstancias normales, la PETCO2 (PCO2 de los alvolos que se vacan mas tardamente) es menor que la PaCO2 (promedio de todos los alvolos), como mencionamos, entre 2-5 mm Hg (0,3-0,6 kPa). Esto es debido a que el espacio muerto alveolar que es la consecuencia de la mezcla temporal y espacial no es homognea en el pulmn normal. Los cambios en el espacio muerto alveolar se correlacionan bien con los cambios en la (aET) PCO2 solo cuando la fase III del capnograma es plana o con una pendiente mnima. En este caso el rea Y sera casi rectangular y la PaCO2>PETCO2. Sin embargo, si la fase III tiene una pendiente mas inclinada, la parte final de la fase III puede interceptar la lnea de la PaCO2, dando lugar a un gradiente igual a cero o incluso una (a-ET)PCO2 negativa an en presencia de espacio muerto alveolar (representado por el rea Y). Por lo tanto la (a-ET)PCO2 tanto del espacio muerto alveolar como de todos los factores que influyen en la pendiente de la fase III. Esto

Capnografa

241

implica que un aumento en el espacio muerto alveolar no necesita estar asociado con un aumento de la (a-ET)PCO2. La (a-ET)PCO2 puede permanecer inalterada si hay un incremento asociado de la pendiente de la fase III. Diferencia (a-ET)PCO2 negativa Esta condicin se puede observar en personas normales bajo anestesia ventilados con PPI con grandes volmenes corrientes y bajas frecuencias. Adems esto tambin ha sido reportado en nios en estado critico yen embarazadas hasta dos semanas despus del parto. El aumento del gasto cardiaco asociado a la gestacin aumenta el numero de alvolos con bajas relaciones V/Q (alvolos con altas concentraciones de CO2). En la medida que el embarazo avanza, la disminucin de la capacidad residual funcional y el aumento de la produccin de CO2 conllevan un incremento ulterior de la PCO2 alveolar, aumentando la probabilidad de que

aparezcan valores negativos de diferencia (a-ET)PCO2 en la embarazada.

Capnografa Gasto Cardiaco y ( a- ET)PCO2

242

La reduccin en el gasto cardiaco y en el flujo sanguneo pulmonar da lugar a la reduccin de la PETCO2 y a un aumento de la (a-ET)PCO2. Por el contrario aumentos en el gasto cardiaco yen el flujo sanguneo pulmonar conllevan a una mejor perfusin de los alvolos y a una elevacin en la PETCO2. Por consiguiente el espacio muerto alveolar se reduce al igual que la (a-ET)PCO2. De esta forma, bajo condiciones de ventilacin pulmonar constante, la monitorizacin de la PETCO2 puede ser usada como indicador del flujo sanguneo pulmonar. Interpretacin prctica de la capnografia El capnograma de velocidad lenta muestra cada respiracin elevndose de forma montona al mismo o casi al mismo valor de volumen tidlico y cayendo al cero de la lnea de base. Los cambios bruscos pueden ser fcilmente vistos en respiraciones consecutivas a partir de la curva de CO2 y la representacin visual entera dar mas informacin de los cambios graduales. Solo existe un capnograma normal y todas variaciones deben ser reconocidas y corregidas como corresponda.

Capnografa

243

Las anormalidades se deben encontrar al analizar las diferentes fases del capnograma para respiraciones por separado as como observando las tendencias en un periodo de tiempo. Las alteraciones del capnograma Rueden ser de tres tipos: 1. Modificaciones del ritmo 2. Modificaciones cualitativas (de la forma) 3. Modificaciones cuantitativas (de la altura)

Modificaciones del ritmo Es la informacin ms simple que puede aportar la capnografia. El registro continuo a frecuencia lenta permite el calculo del ritmo respiratorio, la apreciacin de su regularidad y el diagnostico o reconocimiento de las pausas ventilatorias, espiratorias o

inspiratorias, independientemente de su origen central o perifrico as coma el diagnostica del tipa de disnea: respiracin peridica, Cheyne-Stokes etc. Modificaciones cualitativas Tienen que ver particularmente con la forma del capnograma.

Capnografa Artefactos

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En los capngrafos de flujo lateral la cantidad de gas aspirado influye fuertemente en el aspecto de la curva. Tasas inferiores a 500 ml/min. Son susceptibles de dar un capnograma de aspecto sinusoidal de interpretacin delicada. Cuando la respiracin es espontnea, la administracin de oxigeno modifica notablemente la curva al punto de invertir a veces la meseta alveolar. Se ha descrito recientemente la aparicin del "Capnograma fantasma" despus de la desconexin, asociado al uso de sistemas aspirativos antipolucin. Modificaciones espiratorias significativas Tienen que ver con funcin ventilatoria Capnograma en S La heterogeneidad en serie de la ventilacin que se encuentra en las bronconeumopatas crnicas es la responsable de la deformidad en S del capnograma. El aspecto ms tpico es el capnograma en "lanza de hierro". Aqu la pendiente de fase III se eleva hasta parecer continuacin de la fase II (E2 y E3 se confunden, segn otra clasificacin); no existe meseta alveolar

Capnografa

245

neta. Esta misma deformacin se observa y se acenta en el curso de un broncoespasmo o de una obstruccin incompleta del tubo endotraqueal (Fig. 4). Figura 4 Meseta bifsica La heterogeneidad en paralelo de la ventilaci6n que se encuentra en las obstrucciones incompletas de un tronco

bronquial grueso o el asincronismo ventilatorio de los dos pulmones, deforma la meseta que se convierte en bifsica con un incremento terminal de la PETCO2. La desadaptacin del enfermo al respirador da en el peor de los casos un capnograma anrquico e ilegible o en el mejor de los casos el llamado fenmeno de choque caracterstico de una disociacin isortmica entre el enfermo y el ventilador. El despertar o la decurarizacin se traducen por una actividad ventilatoria espontnea que afecta igualmente el capnograma. (Figura 5)

Capnografa Modificaciones inspiratorias significativas

246

Estas son menos frecuentes y tienen que ver esencialmente con el fenmeno de "reinhalaci6n. Esto se traduce por un cambio en la pendiente descendente la cual disminuye y por la ausencia de regreso al nivel de cero (lnea de base), lo que permite determinar la concentracin inspirada de CO2 (Fig. 6). Figura 6 El xido nitroso es responsable de un defasaje del capnograma hacia arriba. La lectura del capnograma es totalmente falsa (Fig. 7) Figura 7 Modificaciones cuantitativas Tienen que ver con las variaciones hacia arriba o hacia abajo de la PETCO2. Estas no siempre se correlacionan con variaciones de la PaCO2. Si se excluyen los artefactos (vapor de agua, xido nitroso, contaminaci6n de la cmara de anlisis, desconexin etc.), las variaciones estn en principio relacionadas con las modificaciones de la espirometra.

Capnografa

247

El aumento de la ventilaci6n (VM) disminuye la PETCO2, en cambio, para un mismo VM la variacin de la frecuencia respiratoria no modifica la PETCO2. Si se excluyen las

modificaciones espiromtricas, voluntarias o accidentales (fugas), toda variacin de la PETCO2 implica una modificacin del estado respiratorio, circulatorio o metab1ico y tiene que ver pues con las posibilidades de eliminacin, de extraccin perifrica y de produccin celular de CO2. Aumento de la PETCO2 De origen respiratorio: Implican un aumento de la PaCO2. Tienen que ver

esencialmente con alteraciones mecnicas: aumento del espacio muerto del aparato, broncoespasmo, neumotrax no compresivo. De origen circulatorio Tienen que ver con un aumento de la extraccin perifrica de CO2: aumento del gasto cardiaco, vasodilatacin. De origen metablico: Conllevan un aumento de la produccin celular de CO2: hipertermia,(Fig. 8)

temblores, actividad muscular, convulsiones, aporte

Capnografa

248

importante de hidratos de carbono o administracin de insulina. La inyeccin de bicarbonato aumenta considerable pero

transitoriamente la PETCO2 Figura 8 Disminucin de la PETCO2 De origen respiratorio: No conllevan una disminucin de la PaCO2 sino un aumento del gradiente Alveolo-arterial de CO2. Tienen que ver esencialmente con las alteraciones de la transferencia alveolo-arterial de CO2 y de la circulacin pulmonar: neumopata, edema agudo del pulmn, embolia gaseosa, embolia pulmonar, neumotrax

compresivo. (Fig. 9) Figura 9 De origen circulatorio: Llevan implcito una disminucin de la extraccin perifrica de CO2: disminucin del gasto cardiaco, vasoconstriccin perifrica. La capnografia facilita la apreciacin de la gravedad de un estado de shock. La disminucin de la PETCO2 es proporcional al

Capnografa

249

grado de sufrimiento celular. De hecho sta habitualmente precede a la disminucin de la presin arterial. En el curso del tratamiento es inmediatamente visible la eficacia del relleno vascular y de las drogas inotropas y vasoactivas. Igualmente se puede apreciar la disminucin del gasto cardiaco en el curso de un trastorno del ritmo. En el curso del paro cardiaco la efectividad del masaje debe mantener una PETCO2 por encima de 15 mm Hg; valores de PETCO2 < 10 mm Hg por mas de 20 min. son criterio de detencin de las maniobras de reanimacin. De origen metablico: Conllevan una disminucin de la produccin de CO2: hipotennia, sedacin, curarizacin, etc. Clculos adicionales que se pueden hacer cuando se conoce la PaCO2 (a partir del anlisis del trazo de respiracin nica)(Y + Z ) ( X +Y + Z )

Vd/Vt Fisiolgica=

Vd Fisiolgico = (Vd/Vt Fis)(Vt)

Capnografa Vd Alveolar = Vd Fis Vd va area Conclusiones

250

La capnografia ha demostrado ser una tcnica muy til en la vigilancia no invasiva de la ventilacin y el resto de los problemas que la alteran. La capnografia ser verdaderamente til en ciertas

circunstancias:1. Registro y visualizaci6n de la seal analgica 2. Estudio de las variaciones cualitativas morfolgicas 3. Estudio

de las variaciones cuantitativas, las cuales sern

siempre interpretadas en el contexto clnico, gasometrito y hemodinmico del enfermo. La capnografia representa un pilar fundamental en la filosofa de trabajo denominada "Cuidados Anestsicos Monitorizados".

Capnografa Bibliografa

251

1. Hocking G, Roberts FL, Thew ME Airway obstruction with

cricoid

pressure

and

lateral

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