Capitulo 257 NEumonia

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Harrison.PrincipiosdeMedicinaInterna,18e>

Captulo257:NeumonaLionelA.Mandell

DEFINICIN

Laneumonaesunainfeccindelparnquimapulmonar.Estaenfermedad,apesardeserunacausademorbilidadymortalidadimportante,amenudoselediagnosticaytratademodoequivocadoynoselevaloraensuverdaderafrecuencia.Antesseclasificabadentrodetresvariantes:comounainfeccinextrahospitalaria(CAP,communityacquiredpneumonia),hospitalaria(HAP,hospitalacquiredpneumonia)ovinculadaconelusodeunrespiradormecnico(VAP,ventilatorassociatedpneumonia).Noobstante,enlosltimos20aossehaobservadoquelaspersonasqueacudenaunhospitalconiniciodeneumonaestninfectadasporpatgenosresistentesamltiplesfrmacos(MDR,multidrugresistant),queenpocaspasadascausabanlaneumonadeorigenhospitalario.Entrelosfactoresqueexplicanestefenmenoestnlaobtencinyelempleoindiscriminadodeantibiticosoralespotenteslatransferenciamstempranadelospacientes,deloshospitalesdecuidadosintensivosasuhogaroadiversasinstalacionesconatencinmenosintensivalaadministracinambulatoriacadavezmsgeneralizadadeantibioticoterapiaIVelenvejecimientogeneraldelapoblacinylostratamientosinmunomoduladoresmsextensos.Laparticipacindeestospatgenosresistentesamltiplesfrmacos(MDR)hallevadoadesignarunanuevacategoradeneumona,ladenominadaneumonavinculadaconlaatencindelasalud(HCAP,healthcareassociatedpneumonia),distintadelaCAP.LostrastornosrelacionadosconHCAPylosposiblespatgenosseincluyenenelcuadro2571.

CUADRO2571Situacionesclnicasquesuelenocasionarneumonavinculadaconlaatencindelasaludypatgenosposibles

Patgeno

Situacinanormal MRSA PseudomonasaeruginosaEspeciesde

AcinetobacterEnterobacteriaceae

MDRHospitalizacinpor48homs X X X XHospitalizacindurante2dasomsenlos3mesesanteriores X X X X

Vivirenunasilodeancianosoenunainstalacindeextensinhospitalaria X X X X

Antibioticoterapiaenlos90dasanteriores X XDilisisportiempoprolongado XVenoclisisenelhogar XCuidadodeheridasenelhogar XMiembrodelafamiliaconinfeccinporgrmenesMDR X X

Abreviaturas:MDR,ceparesistenteamltiplesfrmacosMRSA,Staphylococcusaureusresistenteameticilina.

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Elnuevosistemadeclasificacinhaayudadoaelaborarestrategiasconelusoempricodeantibiticos,perotienealgunasdesventajas.Porejemplo,notodoslospatgenosMDRestnvinculadosatodoslosfactoresderiesgo(cuadro2571).Msan,laHCAPconstituyeunaseleccindemltiplesfactoresderiesgoyhayqueconsideraracadapacientedemaneraindividual.Porejemplo,elpeligrodeinfeccinporpatgenosMDRenunapersonacondemenciasenilinternadaenunasiloyquepuedevestirseindependientemente,caminarycomer,esporcompletodistintodelpeligroalqueseexponeotrapersonaqueestenestadovegetativocrnicoconunatraqueostomayquetieneunasondapercutneaparasualimentacin.Adems,losfactoresderiesgodeinfeccinporgrmenesMDRnoeliminanlaposibilidaddeneumonaporlospatgenosCAPhabituales.

Estecaptulotratasobrelaneumonaenpacientesquenoestnconsideradoscomoinmunodeprimidos.Laneumonaenpacientesconinmunodepresingrave,algunosdeloscualessesuperponenalosgruposdepacientesconsideradosenestecaptulo,seexponeenotroscaptulos(caps.86,132y189).

FISIOPATOLOGA

Laneumonaesconsecuenciadelaproliferacindemicroorganismosanivelalveolarylarespuestacontraellosdesencadenadaporelhospedador.Losmicroorganismoslleganalasvasrespiratoriasbajasenvariasformas.Lamsfrecuenteeslaaspiracindesdelaorofaringe.Duranteelsueoamenudolapersonaaspiravolmenespequeosdematerialfarngeo(enespecialenelanciano)yenquienestienendisminucindelaconciencia.Muchospatgenossoninhaladosenlaformadegotitascontaminadas.Enalgunasocasioneslaneumonasurgeporpropagacinhematgena(p.ej.,deendocarditistricuspdea)oporextensincontiguadesdelosespaciospleuralomediastnicoinfectados.

Losfactoresmecnicossondeimportanciadecisivaenlasdefensasdelhospedador.Lasvibrisasyloscornetesdelasvasnasalescapturanlasgrandespartculasinhaladasantesdequealcancenlaporcinbajadelasvasrespiratorias,ylasramificacionesdelrboltraqueobronquialatrapanlaspartculasenelepitelioderevestimiento,endonde,pormecanismosdeeliminacinolimpiezamucociliaryporfactoresantibacterianoslocales,elpatgenoeseliminadoodestruido.Elreflejonauseosoyelmecanismodelatosbrindanproteccindecisivacontralabroncoaspiracin.Adems,lafloranormalqueseadhierealasclulasmucosasdelaorofaringe,cuyoscomponentessonmuyconstantes,impidequelasbacteriaspatgenasseadhieranalasuperficieyassereduzcaelpeligrodeneumonacausadaporestasbacteriasmsvirulentas.

Cuandosevencenestasbarrerasocuandolosmicroorganismostienenlapequeezsuficienteparallegaralosalvolosporinhalacin,losmacrfagosalveolarestienenextraordinariaeficienciaparaeliminarlosydestruirlos.Losmacrfagossonauxiliadosporlasprotenaslocales(protenasAyDdelasustanciatensoactiva)queposeenpropiedadesopsonizantespropiasyactividadantibacterianaoantiviral.Lospatgenos,despusdeengullidos(inclusosinosondestruidosporlosmacrfagos),soneliminadosporlacapamucociliarendireccinascendenteoporloslinfticosydejandeconstituirunproblemainfectante.Slocuandoesrebasadalacapacidaddelosmacrfagosalveolaresparafagocitarodestruirlosmicroorganismos,semanifiestalaneumonaclnica.Enestecaso,losmacrfagosdesencadenanunarespuestainflamatoriaparareforzarlasdefensasdelazonabajadelasvasrespiratorias.Estarespuestainflamatoriadelhospedadorynolaproliferacindelosmicroorganismos,eselfactorquedesencadenaelsndromeclnicodeneumona.Laliberacindemediadoresdeinflamacincomointerleucina(IL)1yelfactordenecrosistumoral(TNF,tumornecrosisfactor)ocasionanfiebre.Lasquimiocinas,comoIL8yelfactorestimulantedecoloniasdegranulocitos,estimulanlaliberacindeneutrfilos,quesonatradosalpulmnyassurgelaleucocitosisperifricayaumentanlassecrecionespurulentas.Losmediadoresdeinflamacinliberadospormacrfagosylosneutrfilosrecinreclutadoscreanunafugaalveolocapilarequivalentealaqueapareceenelsndromedeinsuficienciarespiratoriaaguda(ARDS,acuterespiratorydistresssyndrome),aunqueenlaneumonaestafugaestlocalizada(cuandomenosalinicio).Inclusoloseritrocitoscruzanlamembranaalveolocapilary,comoconsecuencia,hayhemoptisis.Lafugacapilarsemanifiestaenlasradiografasporlaimagendeuninfiltradoyenlaexploracin,porestertoresquesepercibenenlaauscultacinylasobrecargacapilarocasionahipoxemia.Anms,algunasbacteriaspatgenasalparecerinterfierenenlavasoconstriccindeorigenhipxicoquenormalmentesurgiracuandolosalvolosestnllenosdelquido,interferenciaquepuede

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ocasionarhipoxemiagrave.Elincrementodelimpulsorespiratorioenelsndromederespuestainflamatoriasistmica(SIRS,systemicinflammatoryresponsesyndromecap.271)causaalcalosisrespiratoria.Ladisminucindelvolumenyladistensibilidadpulmonaresporlafugacapilar,lahipoxemia,laintensificacindelimpulsorespiratorio,elmayorvolumendesecrecionesyaveceselbroncoespasmoporlapropiainfeccin,culminanendisneay,siesgrave,loscambiosenlamecnicapulmonarquesonconsecuenciadedisminucionesenunoyotroparmetros(volumenydistensibilidad)yladesviacinintrapulmonardesangrepodrnocasionarlamuertedelenfermo.

PATOLOGA

Laneumonaclsicapasaporunaseriedecambioshistopatolgicos.Lafaseinicialesdeedemaporlapresenciadeexudadoproteinceoyamenudobacteriasenlosalvolos.Estafaseraravezseidentificaenautopsiasopormediosclnicos,porqueesseguidadeinmediatoporlallamadafasedehepatizacinroja.Lapresenciadeeritrocitosenelexudadointraalveolarcelulareslaquedaaestafasesunombre,perotambinexistenneutrfilos,quesonimportantesenlasdefensasdelhospedador.Avecesseidentificanbacteriasencultivosdemuestrasalveolaresreunidasduranteestafase.Enlatercerafase,dehepatizacingris,noseadvierteextravasacindenuevoseritrocitosylosqueestabanpresentessufrenlisisydegradacin.Laclulapredominanteeselneutrfilo,abundandepsitosdefibrinayhandesaparecidolasbacterias.Lafaseanteriorcorrespondealacontencinsatisfactoriadelainfeccin,esdecir,elorganismolacircunscribeyasmejoraelintercambiodegases.

Enlafasefinal,laresolucin,elmacrfagoeslacluladominanteenelespacioalveolaryhansidoeliminadoslosrestosdeneutrfilos,bacteriasyfibrina,ytambinhacedidolarespuestainflamatoria.

Estasfasessonvlidassobretodoenlaneumonaneumoccicayquiznoseobservenenloscuadrosinflamatoriosdecualquierorigen,enparticularlasneumonasporvirusoPneumocystis.Enlaneumonaporusoderespiradormecnico(VAP),antesdequeenlasradiografasseidentifiqueuninfiltrado,puedesurgirbronquiolitisrespiratoria.Debidoalmecanismodemicroaspiracinseadvierteunaenfermedadbronconeumnicaconmayorfrecuenciaenlasneumonasdeorigenhospitalario,entantoqueenlaCAPbacterianaesmscomnunadistribucinlobular.Apesardelaimagenradiogrfica,lasneumonasviralyporPneumocystisrepresentanmsbienunataquealveolarynointersticial.

NEUMONAEXTRAHOSPITALARIA

ETIOLOGA

Lalistaextensadeposiblesmicroorganismoscausalesdelaneumonaextrahospitalaria(CAP)comprendebacterias,hongos,virusyprotozoos.Entrelospatgenosdeidentificacinrecienteestnlosvirushanta,losmetaneumovirus,loscoronavirusqueocasionanelsndromerespiratorioagudoygrave(SARS,severeacuterespiratorysyndrome)ycepasdeorigenextrahospitalariodeStaphylococcusaureusresistenteameticilina(MRSA,methicillinresistantStaphylococcusaureus).Sinembargo,muchosdeloscasosdeCAPsoncausadosporunoscuantospatgenos(cuadro2572).ElgermenmscomnesStreptococcuspneumoniae,perotambinhayquepensarenotrosmicroorganismosdentrodelosfactoresderiesgoylagravedaddeltrastornoenelpaciente.Enmuchoscasosesmstilorientarsehacialasposiblescausasypensarenpatgenosbacterianostpicosomicroorganismosatpicos.EnlaprimeracategoraestnincluidosS.pneumoniae,HaemophilusinfluenzaeyenalgunoscuantospacientesS.aureusybacilosgramnegativoscomoKlebsiellapneumoniaeyPseudomonasaeruginosa.EntrelosmicroorganismosatpicosestnMycoplasmapneumoniae,Chlamydophilapneumoniae(pacientesambulatorios)yespeciesdeLegionella(pacientesinternos),ascomovirusneumotrpicoscomolosdeinfluenza,adenovirusyvirussincitialesrespiratorios.Algunosdatossugierenquelosviruspuedenocasionarincluso18%deloscasosdeCAPqueobliganalahospitalizacindelpaciente.EsimposiblecultivarconlosmedioshabitualeslosmicroorganismosatpicosytampocoselesidentificaconlatincindeGram.Lafrecuenciaeimportanciadelataquedepatgenosatpicos

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tieneenormetrascendenciaeneltratamiento.Estosmicroorganismossonresistentesintrnsecamenteatodosloslactmicosyesimportanteenestoscasosutilizarunmacrlido,unafluoroquinolonaounatetraciclina.Encercadel10al15%deloscasosdeCAPdetipopolimicrobiano,dentrodelosmecanismosetiolgicosseobservaunacombinacindepatgenostpicosyatpicos.

CUADRO2572Causasmicrobianasdeneumonaextrahospitalaria,segnelsitiodeatencinclnicaPacienteshospitalizados

Pacientesambulatorios FueradeICU ICUStreptococcuspneumoniae S.pneumoniae S.pneumoniaeMycoplasmapneumoniae M.pneumoniae StaphylococcusaureusHaemophilusinfluenzae Chlamydiapneumoniae EspeciesdeLegionellaC.pneumoniae H.influenzae BacilosgramnegativosVirusrespiratoriosa EspeciesdeLegionella H.influenzae

Virusrespiratoriosa

aVirusdeinfluenza(gripe)AyB,adenovirus,virussincitialrespiratorioyvirusdeparainfluenza.

Nota:losmicroorganismossesealanenordendescendentedefrecuencia.ICU,unidaddecuidadosintensivos.

Losanaerobiosintervienendeformaimportanteslocuandoseprodujounepisodiodebroncoaspiracindasosemanasantesdelepisodioinicialdeneumona.Elprincipalfactorderiesgoeslacombinacindelasvasrespiratoriasindefensas(individuosquehaningeridoalcoholodrogasenexcesooquehantenidoconvulsiones)otambingingivitissignificativa.Lasneumonasporanaerobiossuelencomplicarseporlaformacindeabscesosyempiemasoderramesparaneumnicosimportantes.

LaneumonaporS.aureusesuntrastornoque,talcomosesabeendetalle,complicalainfeccinporinfluenza(gripe).Sinembargo,sehasealadoquecepasdeMRSAsonlascausasdeCAP.Estaentidadannoesmuyfrecuente,perolosmdicosdebenconocersusconsecuenciasqueavecessongraves,comolaneumonanecrosante.

Dosfactoresimportanteshanocasionadoelproblema:lapropagacindeMRSAprocedentedelentornohospitalarioaunmedioextrahospitalarioylaaparicindecepasgenticamentediferentesdeMRSA,enlacomunidad.EstacircunstanciatienemsprobabilidaddegenerarHCAP,entantolascepasnuevasdeMRSAdeorigenextrahospitalario(CAMRSA,communityacquiredMRSA)produceninfeccinenaquellosindividuossanosquenohabantenidocontactoconlosserviciosdesalud.

Pordesgracia,apesardelaanamnesisylaexploracinfsicacuidadosas,ascomodelaprcticadeestudiosradiogrficossistemticos,sueleserdifcilpreverculpatgenointervendr,concerteza,enalgncasodeCAPenmsdelamitaddeloscasosnuncaseidentificalacausaespecfica.Apesardeelloesimportantepensarenfactoresepidemiolgicosyderiesgoquepodranorientarhacialaidentidaddealgunospatgenos(cuadro2573).

CUADRO2573FactoresepidemiolgicosquesugierencausasposiblesdelaneumonaextrahospitalariaFactor Patgenosposibles

AlcoholismoStreptococcuspneumoniae,anaerobiosdelaboca,Klebsiellapneumoniae,especiesdeAcinetobacter,Mycobacteriumtuberculosis

EPOC,tabaquismooambosHaemophilusinfluenzae,Pseudomonasaeruginosa,especiesdeLegionella,S.pneumoniae,Moraxellacatarrhalis,Chlamydiapneumoniae

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Neumopataestructural(p.ej.,bronquiectasia) P.aeruginosa,Burkholderiacepacia,Staphylococcusaureus

Demenciasenil,accidentevascularcerebralydisminucindelniveldeconciencia

Anaerobiosdelaboca,bacteriasentricasgramnegativas

Abscesopulmonar CAMRSA,aerobiosdelaboca,hongosendmicos,M.tuberculosis,bacteriasatpicasViajesalosvallesfluvialesdeOhiooSanLorenzo Histoplasmacapsulatum

ViajesalosestadosdelazonasuroccidentaldeEstadosUnidos Hantavirus,especiesdeCoccidioides

Viajealsudesteasitico Burkholderiapseudomallei,virusdegripeaviarOcupacindeunhoteloviajeenuncruceroenlas2semanasanteriores EspeciesdeLegionella

Presenciadegripe(influenza)local Virusdegripe(influenza),S.pneumoniae,S.aureusExposicinamurcilagosopjaros H.capsulatumExposicinapjaros ChlamydiapsittaciExposicinaconejos FrancisellatularensisExposicinaovejas,cabrasygatasparturientas Coxiellaburnetii

Abreviaturas:CAMRSA,Staphylococcusaureusresistenteameticilina,deorigenextrahospitalarioEPOC,enfermedadpulmonarobstructivacrnica.

EPIDEMIOLOGA

EnEstadosUnidos,cercadel80%deloscuatromillonesdecasosdeCAPqueocurrencadaaosontratadosenformaambulatoriayalrededordel20%dentrodeloshospitales.LaCAPocasionamsde600000hospitalizaciones,64millonesdedasderestriccinlaboraly45000fallecimientoscadaao.SeestimaqueelcostoglobalanualquegeneraCAPesde9000a10000millonesdedlares(estadounidenses).Lascifrasdeincidenciaalcanzansumximoenpersonasdemuycortaedadoenlasmuyancianas.LacifraanualglobalenEstadosUnidosesde12casospor1000personas,perollegahasta12a18casospor1000,enniosmenoresdecuatroaosya20por1000enpersonas>60aos.

LosfactoresderiesgodequesurjaCAP,entrminosgenerales,yloscorrespondientesalaneumonaneumoccicaenparticular,repercutenenlosregmenesteraputicos.LosfactoresderiesgodeCAPcomprendenalcoholismo,asma,inmunodepresin,hospitalizacinytener70aos,encomparacincon60a69aos.Losfactoresderiesgodequesurjaneumonaneumoccicacomprendendemenciasenil,cuadrosconvulsivos,insuficienciacardiaca,enfermedadvascularcerebral,alcoholismo,tabaquismo,enfermedadpulmonarobstructivacrnicaeinfeccinporVIH.ExistemayorposibilidaddequesurjainfeccinporCAMRSAensujetosconpielcolonizadaoinfeccinconCAMRSA.Lasenterobacteriaceastiendenaafectaraindividuosqueenfecharecientefueronhospitalizados,sometidosaantibioticoterapiaoquemuestranotraspatologas,comoalcoholismoeinsuficienciacardiacaorenal.P.aeruginosatambininfectaaestospacientesyalosquetienenalgunaneumopataestructuralgrave,comobronquiectasia,fibrosisqusticaoEPOCgrave.AlgunosfactoresderiesgoparainfeccinporLegionellasondiabetes,neoplasiasmalignashematolgicas,neoplasias,nefropatagrave,infeccinporVIH,tabaquismo,gneromasculinoypermanenciarecienteenunhoteloenuncrucero.(HabraquereclasificarcomoHCAPamuchosdelosfactoresderiesgoenalgunoscasosquehabansidoclasificadoscomoCAP.)

MANIFESTACIONESCLNICAS

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LasintomatologainicialdeCAPpuedevariardepocoactivaafulminanteydelevealetal.Lossignosysntomasquedependendelaevolucinygravedaddelainfeccincomprendenmanifestacionesdendolegeneralyotrascircunscritasalpulmnyaestructurasvecinas.Alaluzdelosaspectosbiopatolgicosdelaenfermedadseesperalaaparicindemuchosdelossignosenunciados.

Elindividuoamenudotienefiebreytaquicardia,oantecedentesdeescalofrosysudoracin.Latosavecesesproductivayexpulsaesputomucoso,purulentoohemoptoico.Segnlagravedaddelainfeccin,elindividuoavecespuededecirfrasescompletasoquedarsesinaliento.Sihayafectacindelapleurapuedesurgirdolorpleurtico.Incluso20%delospacientespuedemostrarsntomasdelaparatodigestivocomonusea,vmitoodiarrea.Otrossntomassonfatiga,cefalea,mialgiasyartralgias.

Lossignosdetectadosenlaexploracinfsicavaranconelgradodeconsolidacinpulmonarylapresenciaoausenciadederramepleural.Esfrecuenteobservartaquipneayelempleodemsculosaccesoriosdelarespiracin.Enlapalpacinsepuededetectarunfrmitotctilmsintensoodisminuidoyenlapercusinpuedenvariardematesadestacablesquesonreflejodelaconsolidacinsubyacenteylapresenciadelquidopulmonarypleural,respectivamente.Enlaauscultacinsepercibenavecesestertorescrepitantes,ruidosbronquialesyquizunfrotepleural.Lasintomatologainicialquiznosemanifiestedemaneraevidenteenelanciano,quienpuedemostraralinicioconfusinpsquicarecienteoempeoramientodelamismayotrasmanifestacionesescasas.LosindividuosgravesquetienenchoquespticoaconsecuenciadeCAPmuestranhipotensinyavecessignosdefallaorgnica.

DIAGNSTICO

Elmdico,anteuncasodeposibleCAP,debeplantearsedospreguntas:setratadeneumona?y,siesas,culessuorigen?Laprimeradudaesesclarecidapormtodosclnicosyradiogrficosentantoque,parasolucionarlasegunda,senecesitantcnicasdelaboratorio.

Diagnsticoclnico

Eneldiagnsticodiferencialhayqueincluirenfermedadesinfecciosasynoinfecciosascomobronquitisaguda,exacerbacinagudadebronquitiscrnica,insuficienciacardiaca,emboliapulmonaryneumonitisporradiacin.Nuncaestdemsinsistirenlaimportanciadeunaanamnesiscompleta.Porejemplo,algunacardiopatadiagnosticadapuedesugeriragravamientodeledemapulmonar,entantoqueuncarcinomaprimariopuedesugerirlesinpulmonarqueesconsecuenciaderadiacin.Losdatosepidemiolgicoscomoviajesrecientesazonasenqueprivanpatgenosendmicosconocidos(p.ej.,elsuroestedeEstadosUnidos),puedealertaralmdicohaciaalgunasposibilidadesespecficas(cuadro2573).

Pordesgracia,nosonptimaslasensibilidadylaespecificidaddelossignosobtenidosenlaexploracinfsica,quesondel58y67%,enpromedio,respectivamente.Poresarazn,suelesernecesarialaradiografadetraxparadiferenciarCAPdeotraspatologas.Lossignosradiogrficossirvendeinformacinprimariaypuedenincluirfactoresderiesgodeunamayorgravedad(p.ej.,cavitacinyataquemultilobular).Enocasiones,losresultadosdelexamenradiogrficoindicanunposiblemicroorganismocausal.Porejemplo,losneumatocelessugiereninfeccinporS.aureus,yunacavidadenellbulosuperiorsugieretuberculosis.Latomografacomputarizada(CT,computedtomography)raravezesnecesaria,peroavecesestilenelindividuoenquiensesospechaneumonaposobstructivacausadaporuntumorouncuerpoextrao.Enpacientesambulatorios,lavaloracinclnicayradiogrficasuelesertodoloqueserealizaantesdeiniciareltratamiento,porqueelmdiconoobtieneconlaprontitudsuficientelosresultadosdepruebasdelaboratoriocomoparaconsiderarloseneltratamientoinicial.Enalgunoscasosadquieregranimportanciaelhechodedisponerconrapidezdelosresultadosdeestudiosdiagnsticosalacabeceradelpaciente(p.ej.,eldiagnsticorpidodeinfeccinporelvirusdelainfluenzapuedeposibilitaruntratamientofarmacolgicoespecficocontraelpatgenoyunaprevencinsecundaria).

Diagnsticoetiolgico

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Sielmdicoseatienesloalasmanifestacionesclnicas,nopodridentificarlacausadelaneumonaporesto,sedependedelosdatosdelaboratorio.Exceptoporel2%depacientesconCAPinternadosenlaunidaddecuidadosintensivos(ICU,intensivecareunit),nosehanpublicadodatosqueindiquenqueeltratamientoorientadocontraunpatgenoespecficoseamejorentrminosestadsticosqueeltratamientoemprico.Porello,habraquecuestionarlosbeneficiosdedefinirunorigenmicrobiano,enparticularsisetienenencuentaloscostosdelosmtodosdiagnsticos.Sinembargo,esposibleplantearrazonesparaintentareldiagnsticoetiolgico.Laidentificacindeunpatgenoinesperadodisminuyelasopcionesdelrgimenempricoinicialyasreducelapresindeelegirelantibiticoyconellodisminuyeelpeligrodequesurjaresistenciaaellos.LospatgenoscontrascendenciaimportanteenlaseguridadpblicacomoMycobacteriumtuberculosisyvirusdeinfluenza,causanalgunoscasos.Porltimo,sinlosdatosdecultivoysensibilidadesimposiblevigilarconexactitudlastendenciasencuantoaresistencia,yesmsdifcilestructurarregmenesteraputicosempricosapropiados.

TincindeGramycultivodeesputo

ConlatincindeGramdelesputosebuscademaneraprimordialasegurarqueunamuestraesidneaparasercultivada.Sinembargo,avecespermiteidentificaralgunospatgenos(comoS.pneumoniae,S.aureusybacteriasgramnegativas)porsuaspectocaracterstico.Lamuestradeesputo,paraseradecuadaparacultivo,debetener>25neutrfilosy

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Legionellaenlaorina.ElestudiodeLegionellapneumophiladetectasloelgruposerolgico1,peroestegrupoeselquecausagranpartedeloscasosdelaenfermedaddeloslegionariosextrahospitalaria.LasensibilidadylaespecificidaddelmtodoparadetectarantgenodeLegionellaenorinapuedellegara90y99%,respectivamente.Elmtodoparadetectarantgenodeneumococotambinessensibleyespecfico(80ymsde90%,respectivamente).Esposiblequesurjanresultadospositivosfalsosenmuestrasobtenidasdenioscolonizados,peroentrminosgenerales,latcnicageneraresultadosfiables.Losdosmtodosdetectanelantgenoinclusodespusdeliniciodelaantibioticoterapiaapropiada.Otrosestudiosenbuscadeantgenosincluyenlatcnicarpidaparadetectarvirusdeinfluenzayladeanticuerposfluorescentesdirectosparaelmismovirusyelvirussincitialrespiratorio,aunqueenelcasodeesteltimo,elmtodoesmuypocosensible.

Reaccinencadenadepolimerasa

SecuentaconvariantesdeestamismatcnicaqueamplificanelDNAoRNAdelmicroorganismoparadetectardiversospatgenoscomoL.pneumophilaymicobacterias.Adems,pormediodelareaccinencadenadelapolimerasa(PCR,polymerasechainreaction)mltiplesepuededetectarelcidonucleicodeespeciesdeLegionella,M.pneumoniaeyC.pneumoniae.Apesardeello,elempleodeestastcnicasdePCRsecircunscribemsbienalmbitoexperimental.Enlospacientesconneumonaneumoccica,unacargabacterianaintensaconfirmadamediantePCRserelacionaconaumentodelriesgodechoquesptico,necesidaddeventilacinmecnicaymuerte.EsconcebiblequeestetipodepruebaayudeaidentificaralospacientesquesonelegiblesparaingresoaICU.

Mtodosserolgicos

EntrminosgeneralesseconsideraqueelincrementoalcudrupleenlaconcentracindeanticuerposIgMespecficosentrelamuestrasricadefaseagudayladelaconvalecencia,confirmaeldiagnsticodeinfeccinconelpatgenoencontrado.AntesseutilizabanestudiosserolgicosparaidentificarpatgenosatpicosytambinotrostpicosaunquerelativamentepococomunescomoCoxiellaburnetii.Apesardeello,yanoselesutilizaporeltiempoqueesnecesarioesperarparaobtenerelresultadofinalenlamuestradesujetoconvaleciente.

TRATAMIENTONeumonaextrahospitalariaSITIODEATENCIN

Elcostodeltratamientointrahospitalarioexcedealambulatorioenunfactorde20ylahospitalizacincomponegranpartedelosgastosvinculadosconCAP.Porlotanto,ladecisindeadmitiraunpacienteconCAPenelhospitaltienerepercusionesimportantes.Sinduda,algunosenfermospuedensertratadosensuhogaryotrosnecesitanlaatencindentrodeunhospital,peroavecesesdifcilestadecisin.Losmediosparaevaluardemaneraobjetivaelriesgoderesultadosadversos,incluidosenfermedadgraveymuerte,puedenhacerquesellevenalmnimolashospitalizacionesinnecesariaseidentifiquenalaspersonas.Secuentacondosconjuntosdecriterios:elllamadondicedeGravedaddelaNeumona(PSI,PneumoniaSeverityIndex),unmodelopronsticoquepermiteidentificarindividuosconpocopeligrodefalleceryloscriteriosCURB65queevalanlagravedaddelaenfermedad.

ParacalcularelPSIseconcedenpuntuacionesa20variablescomoedad,enfermedadescoexistentes,datosanormalesdelaexploracinfsicayestudiosdelaboratorio.Conbaseenlasumaresultanteseasignaalpacienteaunadecincocategorasconlastasasdemortalidadsiguientes:clase1,0.1%clase2,0.6%clase3,2.8%clase4,8.2%,yclase5,29.2%.InvestigacionesclnicashandemostradoqueelempleosistemticodePSIoriginatasasdehospitalizacinmsbajasenloqueserefierealasclases1y2.Lospacientesenlasclases4y5debenserhospitalizados,entantoqueencircunstanciasptimas,losdelaclase3serninternadosenlaunidaddeobservacinhastaquesetomeunadecisinadecuada.

LoscriteriosdeCURB65incluyencincovariables:confusin(C)urea>7mmol/L(U)frecuenciarespiratoria30/min(R)presinarterial,sistlica90mmHgodiastlica60mmHg(BP,bloodpressure)(B)yedad65aos(65).Lospacientesconpuntuacinde0,enquieneslatasademortalidadalos30dases

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de1.5%,puedensertratadosfueradelhospitalenelcasodeunapuntuacinde2,latasaesde9.2%yhabraquehospitalizaralosenfermos.Silospacientestienenpuntuaciones3,lastasasdemortalidadenformaglobalsonde22%,yenestoscasosesindispensableinternarlosenunaunidaddecuidadosintensivos.

Esdifcilpronunciarseporlasuperioridaddealgunosdelosinstrumentosdeevaluacin.ElPSIesmenosprcticoenunserviciodeurgenciasconmuchotrabajo,porlanecesidaddeanalizar20variables.EsfcilrecordarloscriteriosdeCURB65,perotampocohansidoestudiadosdemaneraextensa.Seacualseaelsistemautilizadoesimportantevalorarelusodeestoscriteriosobjetivosconlaconsideracincuidadosadefactoresquesonimportantesencadaenfermo,incluidalacapacidaddecumplirconunrgimenabasedeantibiticosoralesylosrecursosdequedisponefueradelhospital.Dehecho,nielPSIniloscriteriosCURB65resultanidneosparadeterminarsielpacientenecesitaseratendidoenunaICU.LoscriteriosdegravedadqueproponenlaInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)ylaAmericanThoracicSociety(ATS)ensuslineamientosparamanejodeCAPsonmsapropiadosparaestepropsito.

RESISTENCIA

Laresistenciaalosantimicrobianosesunproblemagravequealalargapuededisminuirlasopcionesteraputicas.Elempleoerrneodeantibiticosoriginamayorespresionesenlasmutacionesgenticasenrelacinconlosantibiticosyconelloafectaenformalocaloinclusogloballaresistencia,pordiseminacinclonal.EnloquerespectaaCAP,losproblemasprincipalesderesistenciaseobservanmsbienenS.pneumoniaeyMRSAdeorigenextrahospitalario.

S.pneumoniae

Entrminosgenerales,laresistenciaaneumococosseadquiere:1)porincorporacindirectadelDNAyremodelacinqueesconsecuenciadelcontactoconbacteriascomensalesoralesmuysimilares2)porelprocesodetransformacinnatural,y3)pormutacindealgunosgenes.

Losvaloresdereferenciaparalasensibilidadalapenicilinaenlaneumonaseincrementaronenfecharecientedeunaconcentracininhibidoramnima(MIC,minimalinhibitoryconcentration)0.6g/mla2g/ml.Losvaloresdereferenciaparalaresistenciaintermediaseincrementarona4g/ml(de0.1a1g/ml)y8g/ml(de2g/ml),respectivamente.Estasmodificacionesdelosumbralesdesensibilidadprodujeronunadisminucindrsticadelaproporcindecepasaisladasdeneumococosconsideradascomoresistentes.Enelcasodelameningitis,losvaloresdeMICsiguensiendolosmismos.Porfortuna,laresistenciaalapenicilinaparecialcanzarunamesetainclusoantesdequesemodificaranlosvaloresumbraldeMIC.Laresistencianeumoccicaalosfrmacoslactmicosslosedebealaexistenciadeprotenasdeuninalapenicilinaconafinidadbaja.Losfactoresderiesgodeinfeccinneumoccicaresistenteapenicilinaincluyentratamientoantimicrobianoreciente,edadmenordedosaosomayorde65aos,atencinenguarderas,hospitalizacinrecienteeinfeccinporVIH.

Adiferenciadelaresistenciaalapenicilina,haidoenaumentolaresistenciaalosmacrlidosyenellaintervienenvariosmecanismos.LamodificacindelsitiodeaccindelfrmacoescausadapormetilacindelribosomaenrRNA23ScodificadoporelgenermB,loqueoriginaresistenciaalosmacrlidos,lincosamidasyantibiticosdeltipodelaestreptograminaBestefenotipoMLSbtambinoriginaresistenciadealtonivel,conMICtpicos64g/ml.Elmecanismodesalidaoexpulsincodificadoporelgenmef(fenotipoM)sueletenerbajonivelderesistencia(MIC,1a32g/ml).Losdosmecanismossonlosqueusan,enpromedio,45y65%,respectivamente,delosneumococosresistentesaisladosenEstadosUnidos.LaresistenciamuyaltaalosmacrlidosesmscomnenEuropa,entantoquelademenorgradoalparecerpredominaenEstadosUnidos.Sehansealadocasosdeineficaciaclnicaconestosltimosfrmacos,peromuchosexpertosanpiensanquetodavasontileseneltratamientodelaneumonaneumoccica.

Tambinhahabidosealamientosderesistenciadeneumococosalasfluoroquinolonas(p.ej.,aciprofloxacinaylevofloxacina).Sehanidentificadocambiosenunooambossitiosdeaccin(topoisomerasasIIyIV)yloscambiosenambosporlogeneralsonconsecuenciademutacionesenlosgenesgyrAyparC,respectivamente.

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Undatopreocupanteeselnmerocadavezmayordecepasdeneumococosqueapesardesersusceptiblesalasfluoroquinolonaspresentanyamutacinenunsitiodeaccinhayunamayorposibilidaddequeexperimentenunasegundamutacinquelostornarporcompletoresistentesalasfluoroquinolonas.Adems,enlaresistenciadeestosmicroorganismosalasfluoroquinolonaspudieraintervenirlabombadesalidaoexpulsin.

SeconsideraquelascepasaisladasconresistenciaafrmacosdetresomsclasesantimicrobianasconmecanismosdeaccindistintossonMDR.Tambingenerainquietudlapropensinaqueexistaalgunarelacinentrelaresistencianeumoccicaalapenicilinayladisminucindelasensibilidadaotrosfrmacos,comomacrlidos,tetraciclinasytrimetoprimsulfametoxazol.EnEstadosUnidos,58.9%delascepasdeneumococoresistentesalapenicilinaqueseaslanenlasangretambinmuestraresistenciaalosmacrlidos.

Elfactorderiesgomsimportanteparalainfeccinporneumococosresistentesaantibiticoseselusodealgnantibiticoespecficoeneltranscursodelostresmesesanteriores.Deahqueelantecedentedetratamientoconantibiticosconstituyaunfactorcrucialparaevitarlaadministracindeunfrmacoinapropiado.

INFECCINPORSTAPHYLOCOCCUSAUREUSRESISTENTEAMETICILINA,DEORIGENEXTRAHOSPITALARIO(CAMRSA)

LaneumonadeorigenextrahospitalariocausadaporMRSApuedeprovenirdecepasclsicasdeorigenhospitalarioocepasdeidentificacinrecientedeorigenextrahospitalario,distintasensugenotipoyfenotipo.MuchasinfeccionesconlascepasprimerasseadquirierondirectaoindirectamenteporcontactoconelentornoasistencialyenlaactualidadselesclasificaradeHCAP.EnalgunoshospitaleslascepasCAMRSAhandesplazadoalascepasnosocomialesclsicas,tendenciaquesugierequelasmsrecientespudieransermspotentes.

LaresistenciadeS.aureusalameticilinadependedelgenmecAquecodificalaresistenciaatodosloslactmicos.Sehandescritocomomnimocincotiposdemecdelcasetecromosmicoestafiloccico(SCCmec,staphylococcalchromosomalcassettemec).LatpicacepanosocomialpertenecealtipoIIoIII,entantoqueCAMRSAposeeelelementoSCCmecdetipoIV.LosgrmenesdeCAMRSAtiendenasermenosresistentesquelasantiguascepasdeorigenhospitalarioysuelensersusceptiblesaTMPSMX,clindamicinaytetraciclina,ademsdeserloalavancomicinayalinezolida.Apesardeello,lascepasCAMRSApuedenposeergenesdesuperantgenoscomolasenterotoxinasByCylaleucocidinadePantonValentine,unatoxinamembranotrpicaquepuedecrearporoscitolticosenlospolimorfonucleares,losmonocitosylosmacrfagos.

Bacilosgramnegativos

Rebasaloslmitesdeestecaptulohaceruncomentariosobrelaresistenciadebacilosgramnegativos(cap.149).AlparecerescadavezmsfrecuentelaresistenciaalafluoroquinolonaencepasdeEscherichiacolideorigenextrahospitalario.Enformatpica,algunasespeciesdeEnterobactersonresistentesalascefalosporinaslosfrmacosmsindicadoscontraellassuelenserlasfluoroquinolonasoloscarbapenmicos.Similarmente,sisecorroboraosospechaquelasinfeccionessoncausadasporbacteriasqueproducenlactamasasdeamplioespectro(ESBL,extendedspectrumbetalactamases),hayquerecurriraunafluoroquinolonaoauncarbapenmicohaymayorposibilidaddequelascepasMDRintervenganenlaneumonavinculadaconlaatencindelasalud.

ANTIBIOTICOTERAPIAINICIAL

AlcomenzareltratamientoelmdicoraravezconocelaidentidaddeCAP,raznporlacuallasprimerasmedidassonempricasyconellassebuscaabarcarensuespectroatodoslosmicroorganismoscausalesmsfrecuentes(cuadro2574).Entodosloscasoshayqueiniciaralamayorbrevedadposiblelaantibioticoterapia.LoslineamientosteraputicoscontraCAP(resumidosenelcuadro2574)constituyencriteriosconjuntosyunificadosplanteadosporlaInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)ylaAmericanThoracicSociety

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(ATS)loslineamientoscanadienseshansidoplanteadasporlaCanadianInfectiousDiseaseSocietyylaCanadianThoracicSociety.Enestaspautasselograactividadcontraneumococosymicroorganismosatpicos.Adiferenciadeello,loslineamientosprovenientesdealgunospaseseuropeosnosiempreincluyenlaproteccincontragrmenesatpicos,basadosendatosepidemiolgicoslocales.Laestrategiaestadounidensecanadiensesebasaendatosretrospectivosderivadosdevariosestudiosdebasesdedatosadministrativas,queincluyenamilesdepacientes.Laproteccincontramicroorganismosatpicosquebrindaunmacrlidoounafluoroquinolonasehaacompaadodenotabledisminucinenlascifrasdemortalidadencomparacinconlasobtenidasconlaaccindeunsololactmico.

Laadministracindeunmacrlidoounafluoroquinolonaenlos90dasanteriores,seacompaadeunamayorposibilidaddeinfeccinporalgunacepadeS.pneumoniaeresistenteacualquieradelosdosfrmacos.Porestarazn,habrquerecurriraunrgimenbasadoenfluoroquinolonasenindividuosqueenfecharecienterecibieronunmacrlidooviceversa(cuadro2574).

Unavezqueelmdicoconocelosmicroorganismoscausalesylosdatosdesensibilidadafrmacos,sepuedemodificareltratamientoparaorientarseamicroorganismosespecficos.Sinembargo,taldecisinnosiempreesinmediataodirecta.SienloshemocultivosseidentificaS.pneumoniaesensibleapenicilinadespusdedosdasdeadministrarunmacrlidoyademsunlactmicoounafluoroquinolona,seplanteaeldilemadesihabraquecambiaralapenicilina.Noseraeficazestaltimaen15%deloscasosposiblesconalgunainfeccincoexistenteporungermenatpico.Noexisteunsistemaestndar.Entodosloscasoshayquepensarenelpacienteylosdiversosfactoresderiesgo.

Eneltratamientodelaneumonaporneumococosnohayconsenso.Losdatosdeestudiossinasignacinalazarsugierenqueelusodecombinaciones(sobretodoconunmacrlidoyunlactmico)generatasasmenoresdemortalidadqueelusodeunsolofrmaco,enparticularenindividuosenestadomuygrave.Sedesconocelaexplicacinexactayalgunasdeellaspodranserunefectoaditivoosinrgicoantibacterial,toleranciaantimicrobiana,lainfeccincoexistenteporgrmenesatpicosolosefectosinmunomoduladoresdelosmacrlidos.

EnelcasodepersonasconCAPinternadosenICU,aumentaelpeligrodeinfeccinporP.aeruginosaoCAMRSAyhayquepensarenelespectrodeproteccinsielpacientetienefactoresderiesgoolatincindeGramsugierelapresenciadeestosmicroorganismos(cuadro2574).SisesospechainfeccinporCAMRSA,habrqueagregaralrgimenempricoiniciallinezolidaovancomicina.ExistepreocupacinrespectodelaprdidadepotenciadelavancomicinacontraelMRSAadems,lavancomicinanoalcanzaconcentracionessignificativasenellquidodelrecubrimientoepitelial,entantolasconcentracionesdelinezolidaenesesitioexcedenlaMICparaelMRSAtraslaadministracindecualquierdosisdentrodeloslmitesteraputicos.

Porcostumbre,eltratamientoinicialensujetoshospitalizadosincluyelavaintravenosa,peroalgunosfrmacosyenparticularlasfluoroquinolonasseabsorbenmuybienysepuedenadministrarporvaoraldesdeelcomienzo,paraasseleccionaralospacientes.EnelcasodequeeltratamientoinicialseaporvaIV,convienecambiaralapresentacinoralenelmomentoenquelapersonaingierayabsorbalosfrmacos,muestreestabilidadhemodinmicaytambinmejoraclnica.

Enfechareciente,laduracindeltratamientoencasodeCAPhageneradonotableinters.Porloregulareltratamientosehahechopor10a14das,peroinvestigacionesrecientesconfluoroquinolonasytelitromicinasugierenquebastaunciclodecincodasenelcasodeCAPsincomplicaciones.Inclusounasoladosisdeceftriaxonasehavinculadoconunatasadecuracinsignificativa.Senecesitaunciclomslargoenpersonasconbacteriemia,infeccinmetastsicaoinfeccinporunpatgenoparticularmentevirulentocomoP.aeruginosaoCAMRSA.

CONSIDERACIONESGENERALES

Ademsdelaadministracindeantimicrobianosapropiados,sonvlidasalgunasconsideracionesgeneraleseneltratamientodeCAPoHCAP,oHAP/VAP.Cuandosenecesitanlahidratacinadecuada,laoxigenoterapia

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paratratarlahipoxemiaylaventilacinasistida,sonmedidasdeimportanciadecisivaparaobtenerbuenosresultados.LaspersonasconCAPgraveenquienespersistelahipotensinapesardeltratamientoconlquidos,puedentenerinsuficienciasuprarrenalymejorarconlosglucocorticoides.Hayquepensarenelusodefrmacosinmunomoduladorescomoseraeldrotrecogin(activado)enpacientesdeCAPenquieneshaychoquespticopersistenteylaspuntuacionesdeAPACHEIIson25,enparticularsilainfeccinescausadaporS.pneumoniae.NosehacomprobadoquetenganvalorotrasvariantesdetratamientocomplementarioparaelmanejodelaCAP,incluidosglucocorticoides,estatinaseinhibidoresdelaenzimaconvertidoradeangiotensina.

Ineficaciateraputica

Laspersonasquereaccionanenformalentaaltratamientodebenserrevaloradaseneltercerda(antes,sisuestadoempeora,envezdequesimplementenomejoran)yhayquepensarendiversassituacionesqueexplicaranelproblema.Diversasenfermedadesnoinfecciosossimulanlaneumonayentreellasestnedemayemboliapulmonares,carcinomadepulmn,neumonitisporradiacinyporhipersensibilidadyenfermedadesdetejidoconjuntivoqueafectanlospulmones.SielenfermotieneCAPyeltratamientosedirigecontraelmicroorganismoexacto,laausenciaderespuestapodraexplicarseendiversasformas.Elgermenpudieraserresistentealfrmacoescogidootalvezunfocosecuestrado(comoabscesooempiemapulmonar)bloqueeelaccesodelosantibiticosalmicroorganismo.Quizlapersonarecibaelfrmacoequivocadooelcorrectoperoendosisequivocadasoconunafrecuenciainadecuadadeadministracin.TambinesposiblequelaCAPseaeldiagnsticopreciso,peroelproblemaseacausadoporotromicroorganismo(comoCAMRSA,M.tuberculosisounhongo).Adems,lasinfeccionessobreaadidasdeorigenhospitalario(pulmonaresyextrapulmonares)sonposiblesexplicacionesdelafaltademejoraoelagravamiento.Silarespuestaesmuylentaoelestadodelenfermosedeteriora,habrquerevalorarlocongrancuidadoyrealizarpruebasapropiadasydiversas,comoCTybroncoscopia.

Complicaciones

Comoseobservaenotrasinfeccionesgraves,entrelascomplicacionescomunesdeCAPgraveestnlainsuficienciarespiratoria,elchoqueylafallademltiplesrganos,ditesishemorrgicasylaexacerbacindeenfermedadescoexistentes.Tresproblemasmuyimportantessonlainfeccinmetastsica,losabscesosdepulmnyelderramepleuralcomplicado.Lainfeccinmetastsica(p.ej.,abscesoscerebralesoendocarditis),apesardeserpococomn,justificalaatencininmediataporpartedelmdicoylaprcticadeinvestigacionesdetalladasytratamientoapropiado.ElabscesodepulmnpuedeaparecerporbroncoaspiracinoporinfeccincausadaporunsolomicroorganismodeCAPcomoCAMRSA,P.aeruginosaoenrarasocasionesS.pneumoniae.Enformatpica,laneumonaporbroncoaspiracinesunainfeccinporvariosgrmenesmixtos,aerobiosyanaerobios.Enunauotrasituacinhayqueiniciareldrenajeyadministrarantibiticosquetenganaccincontralosmicroorganismosidentificadososospechados.Elderramepleuralnotabledebeserevacuadoporpuncinconfinesdiagnsticosyteraputicos.SiellquidotienepH

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neoplasiaoculta.

CUADRO2574AntibioticoterapiaempricadelaneumonaextrahospitalariaPacientesambulatoriosPersonasquehabanestadosanasyquenohanrecibidoantibiticosenlosltimos90dasUnmacrlido[claritromicina(500mgorales,dosvecesalda)oazitromicina(unasoladosisoralde500mgparaseguircon250mgalda)]oDoxiciclina(100mgoralesdosvecesalda)Otrostrastornosconcomitantesoantibioticoterapiaenlosltimos90das:seleccionarotrofrmacodeclasediferenteUnafluoroquinolonaconaccinenvasrespiratorias[moxifloxacina(400mgoralesalda),gemifloxacina(320mgoralesalda)olevofloxacina(750mgoralesalda)]oUnlactmico[depreferencia:dosisaltasdeamoxicilina(1gtresvecesalda)olacombinacindeamoxicilina/clavulanato(2gdosvecesalda)otrasposibilidades:ceftriaxona(12gIValda),cefpodoxima(200mgoralesdosvecesalda),cefuroxima(500mgoralesdosvecesalda)]yademsunmacrlidoa

Enregionesenqueesmuyfrecuentelaresistenciadealtoniveldeneumococosamacrlidos,bpensarenlasalternativasmencionadasenprrafosanterioresensujetosqueademstienenotrasenfermedadesSujetoshospitalizadosperonoenICUUnafluoroquinolonaconaccinenvasrespiratorias[moxifloxacina(400mgoralesoIValda)gemifloxacina(320mgoralesalda)levofloxacina(750mgoralesoIValda)]Unlactmicoc[cefotaxima(12gIVc/8h)ceftriaxona(12gIValda)ampicilina(12gIVc/46h)ertapenem(1gIValdaensujetosescogidos)]yademsunmacrlidod[claritromicinaoazitromicinaorales(talcomosesealenprrafosanterioresenpersonasquehabanestadosanas)oazitromicinaIV(1gunavez,paraseguircon500mgalda)]SujetoshospitalizadosyenICUUnlactmicoe[cefotaxima(12gIVc/8h)ceftriaxona(2gIValda)ampicilinasulbactam(2gIVc/8h)]yademsAzitromicinaounafluoroquinolona(comoseindicaenprrafosanterioresparasujetoshospitalizadosperonoenICU)ObservacionesespecialesSiexistelaposibilidaddeafectacinporPseudomonasUsarunlactmicocontraneumococosyPseudomonas[piperacilina/tazobactam(4.5gIVc/6h)cefepima(12gIVc/12h)imipenem(500mgIVc/6h)meropenem(1gIVc/8h)]yademsciprofloxacina(400mgIVc/12h)olevofloxacina(750mgIValda)Loslactmicosanterioresyademsunaminoglucsido[amikacina(15mg/kgalda)otobramicina(1.7mg/kgalda)yazitromicina]LoslactmicosantessealadosfyademsunaminoglucsidoyademsunafloroquinolonacontraneumococosSiexistelaposibilidaddeafectacinporCAMRSAAgregarlinezolida(600mgIVc/12h)ovancomicina(1gIVc/12h)

aEnvezdelmacrlidosepuedeusardoxiciclina(100mgoralesdosvecesalda).

bLasMICson>16g/mlen25%delascepasaisladas.

cConvieneutilizarensujetosalrgicosalapenicilina,unafluoroquinolonaconaccinenvasrespiratorias.

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dEnvezdelmacrlidosepuedeusardoxiciclina(100mgIVc/12h).

eEnsujetosalrgicosalapenicilinaadministrarunafluoroquinolonaconaccinenvasrespiratoriasyaztreonam(2gIVc/8h).

fEnsujetosalrgicosalapenicilinautilizaraztreonam.

Abreviaturas:CAMRSA,StaphylococcusaureusresistenteameticilinaydeorigenextrahospitalarioICU,unidaddecuidadosintensivosIV,vaintravenosa.

PRONSTICO

ElpronsticodeCAPdependedelaedaddelpaciente,detrastornoscoexistentesydelsitiodetratamiento(sujetohospitalizadooambulatorio).Laspersonasjvenessinotrasenfermedadesevolucionandemanerasatisfactoriayserestablecenporcompletodespusdeunasdossemanas.Losindividuosdemayoredadylosquetienenotrostrastornospuedennecesitarmssemanasparasurecuperacintotal.Latasademortalidadglobalparaelgrupoambulatorioes

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existenciadepatgenosMDRenocasionestraeconsigolaimposibilidaddeatacarlospatgenosatpicoscuandosetrataalospacientesqueprovienendeestetipodeinstituciones.Adems,laspersonasquerecibentratamientomediantevenoclisisenelhogaroquesesometenadilisiscrnicapodranencontrarseenriesgosingulardepadecerneumonaporMRSA,peronopresentarunomsaltodeadquiririnfeccinporPseudomonasoAcinetobacterencomparacinconotrospacientesquetienenCAP.

Engeneral,elmanejodelaHAPdebidaapatgenosMDRessimilaraladelaHAP/VAPporelmismotipodepatgenos.Portanto,estetemaseabordaenlasseccionesposterioressobreHAPyVAP.ElpronsticoparalaHAPesintermedioentreeldelaCAPylaVAP,yesmsparecidoaldelaHAP.

NEUMONAPORMICROORGANISMOSDEVENTILADORESMECNICOS(VAP)

MuchasinvestigacionessobreVAPsehanorientadoalasenfermedadesenelentornohospitalario.Sinembargo,esposibleaplicarlainformacinylosprincipiosbasadosenestasinvestigacionesaHAPdiferentedelaICUyHCAP.LamayordiferenciaentreVAPyHCAP/HAPesqueparaeldiagnsticomicrobiolgicodeVAP(yportantodeCAP)sedependedelesputoexpectorado,situacincomplicadaporlacolonizacinfrecuentedelmismoconmicroorganismosenindividuosconHAPoHCAP.

Etiologa

LosposiblesmicroorganismoscausalesdeVAPcomprendenMDRybacteriasquenosonMDR(cuadro2575).EsteltimogrupoescasiidnticoaldelosmicroorganismosqueocasionanCAPgrave(cuadro2572)nodebesorprenderquepredominenlosmicroorganismosdeesetiposisurgeVAPenlosprimeroscincoasietedasdepermanenciahospitalaria.Apesardeello,silospacientestienenotrosfactoresderiesgodequeaparezcaHCAP,hayquepensarenlosmicroorganismosquemuestranresistenciaamltiplesfrmacos,inclusoaliniciodelaevolucinhospitalaria.Lafrecuenciarelativademicroorganismosindividuales(MDR)varademaneranotabledeunhospitalaotroeinclusoentrediferentesunidadesdecuidadosintensivosdentrodelamismainstitucin.MuchoshospitaleshantenidoproblemasconP.aeruginosayMRSA,perootrosmicroorganismosconresistenciaamltiplesfrmacospertenecendemaneraespecficaaunasolainstitucin.

CUADRO2575CausasmicrobiolgicasdelaneumonaporusoderespiradormecnicoPatgenossinresistenciaamltiplesfrmacos(MDR) PatgenosconMDRStreptococcuspneumoniae

OtrasespeciesdeStreptococcus

Haemophilusinfluenzae

MSSA

Enterobacteriaceaesensiblesaantibiticos

Escherichiacoli

Klebsiellapneumoniae

EspeciesdeProteus

EspeciesdeEnterobacter

Serratiamarcescens

Pseudomonasaeruginosa

MRSA

EspeciesdeAcinetobacter

Enterobacteriaceaeresistentesaantibiticos

EspeciesdeEnterobacter

CepasESBLpositivas

EspeciesdeKlebsiella

Legionellapneumophila

Burkholderiacepacia

EspeciesdeAspergillus

Abreviaturas:ESBL,lactamasadeespectroextendidoMDR,cepaconresistenciaamltiplesfrmacosMRSA,StaphylococcusaureusresistenteameticilinaMSSA,S.aureussensibleameticilina(methicillin

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sensitiveS.aureus).

ConmenorfrecuencialoshongosyvirusocasionanVAP,queafectaamenudoaindividuosconinmunodeficiencia.Enalgunasocasioneslosvirusextrahospitalariosoriginanminiepidemias,porlogeneralcuandosonintroducidosporpersonalasistencialenfermo.

Caractersticasepidemiolgicas

Laneumonaesunacomplicacinfrecuenteenindividuosquenecesitanrespiracinmecnica.Lasestimacionesdeprevalenciasealanquesurgendeseisa52casospor100pacientes,segnlapoblacinestudiada.EncualquierdaparticulardentrodeICU,cercadel10%delosenfermostendrneumona(VAPenlaabrumadoramayora).Lafrecuenciadeaparicindeestaenfermedadnoesestticasinoquecambiaconladuracindelarespiracinmecnicayelmximoriesgoseencuentraenlosprimeroscincodas,parallegaraunafasedeequilibrioencasosadicionales(1%alda)despusdedossemanas.Apesardeello,latasaacumuladaenindividuosquenecesitansersometidosarespiradormecnicoinclusodurante30dasllegaa70%.LascifrasanterioresamenudonoreflejanlareaparicindeVAPenelmismopaciente.Unavezqueelenfermoestransferidoaunainstitucindecuidadosalargoplazo(crnicas)oasuhogar,laincidenciadeneumonadisminuyeenformasignificativa,enparticularsinohayotrosfactoresderiesgodeneumona.Sinembargo,enlasunidadesparaventilacinmecnicacrnica,latraqueobronquitispurulentaseconvierteenunproblemaimportante,quemuchasvecesinterfiereenlosesfuerzosparadesconectaralpacientedelrespirador.

TresfactoressondecisivosenlapatogeniadeVAP:colonizacindelaorofaringeconmicroorganismospatgenosaspiracindelosmismosdesdelaorofaringealaporcinbajadevasrespiratoriasydeteriorodelosmecanismosnormalesdedefensadelhospedador.Muchosfactoresderiesgoysusestrategiascorrespondientesdeprevencinentraranenalgunosdelostresfactoresmencionados(cuadro2576).

CUADRO2576Mecanismospatgenosyestrategiascorrespondientesdeprevencinenlaneumonaporusoderespiradormecnico

Mecanismopatgeno EstrategiaspreventivasColonizacindelaorofaringeporbacteriaspatgenasEliminacindelafloranormal Evitarlosciclosprolongadosdeantibioticoterapia

Aspiracinorofarngeaengranvolumen,paraelmomentodelaintubacin

Ciclosbrevesdeantibiticosconfinprofilcticoenloscomatososa

Reflujogastroesofgico Alimentacinenteralpospilricabevitarquequedegranvolumenresidual

enelestmagousodefrmacosprocinticosProliferacinbacterianaexcesivaenelestmago

FrmacosprofilcticosqueincrementanelpHgstricobdescontaminacinselectivadelaparatodigestivoconantibiticosnoabsorbiblesb

Infeccinpormicroorganismosprovenientesdeotrospacientescolonizados

Lavadodemanos,enparticularconsustanciasparafrotarconbasedealcoholenseanzaintensivaparaerradicarinfeccionesaaislamientolimpiezaadecuadadelequiponodesechable

Aspiracindegranvolumendematerial

Intubacinendotraquealevitarsedacindescompresindeobstruccionesdeintestinodelgado

MicroaspiracinalrededordelasondaendotraquealIntubacinendotraqueal Respiracinsinpenetracincorporala

Ventilacinprolongada Disminucindiariadelestadodesedacinaprotocolosdedesconexina

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Anomalasenlafuncindedeglucin

Traqueostomapercutneatempranaa

Secrecionesacumuladasporarribadelasondaendotraqueal

Elevacindelacabeceraaaspiracincontinuadesecrecionessubglticaspormediodeunasondaendotraquealespecialaevitarnuevaintubacinllevaranivelmnimolasedacinyeltransportedelenfermo

Disminucindelasdefensasenlaporcinbajadelasvasrespiratoriasdelhospedador

Controlglucmicoestrictoadisminuirlacifralmitepararealizartransfusionesdeconcentradoshemoglobnicosfrmulaparaalimentacinenteralespecializada

aEstrategiasquehandemostradosueficaciaenunainvestigacincomparativayconasignacinalazar,comomnimo.

bEstrategiasconinvestigacionesconasignacinalazarquehangeneradoresultadosnegativosocontradictorios.

Elfactorderiesgomsevidenteeslapresenciadelasondaendotraqueal(ET,endotrachealtube)conlacualseevitanlosfactoresmecnicosnormalesqueimpidenlabroncoaspiracin.Lapresenciadelasondapuedeevitarlaaspiracindegrandesvolmenes,perolamicroaspiracinesagravadaporsecrecionesqueseacumulanporarribadelmanguito.Lasondaendotraquealylanecesidadconcomitantedeaspirarporellalesionanlamucosadelatrqueayconellofacilitansucolonizacin.Adems,lasbacteriaspatgenasformanunabiocapadeglucoclizenlasuperficiedelasondaendotraqueal,quelasprotegedelosantibiticosylasdefensasdelhospedador.Durantelaaspiracintambinsedesalojanbacteriasypuedenvolverainocularlatrqueaosepropaganenformadembolos,fragmentospequesimosdelglucocliz,hastallegaralaporcindistaldelasvasrespiratoriasyarrastrarconsigobacterias.

Enunaltoporcentajedeindividuosenestadocrticolafloranormaldelaorofaringeessustituidapormicroorganismospatgenoslosfactoresderiesgodemayorimportanciasonlaaccinselectivaqueejercenlosantibiticosparagenerarmutacionesqueculminanenresistenciainfeccinprovenientedeotrospacientesinfectados/colonizadosodeequipocontaminadoydesnutricin.Entreestosfactores,laexposicinaantibiticosrepresentapormuchoelriesgomsimportante.LospatgenoscomoP.aeruginosacasinuncaproduceninfeccinenindividuossinexposicinpreviaaantibiticos.Elnfasisrecienteenlahigienedelasmanosredujolatasadeinfeccincruzada.

Noseconoceendetallelaformaenquequedanrebasadaslasdefensasdelaporcinbajadevasrespiratorias.Casitodoslossujetosintubadospresentanmicroaspiracinycuandomenossoncolonizadosenformatransitoriaconbacteriaspatgenas.Noobstante,solamentecercadel33%depacientescolonizadosterminapormostrarVAP.Losrecuentosdecoloniasalcanzancifrasaltas,enocasionesdasantesdeldesarrollodelaneumonaclnicaestosincrementossugierenqueelpasofinalparaeldesarrollodelaVAP,demaneraindependientealabroncoaspiracinylacolonizacinorofarngea,esquelasdefensasdelhospedadorseveansuperadas.Losindividuosenestadomuygraveconsepticemiaytraumatismo,alparecerinicianunestadodeinmunoparlisisdasdespusdesuinternamientoenICU,fechaquecorrespondealmximoriesgodepresentarVAP.Noseconoceelmecanismodeestainmunodepresin,sibiensehansugeridoalgunosfactores.Lahiperglucemiamenoscabalafuncindelosneutrfiloseinvestigacionesrecientessugierenquesilaglucemiaseconservaenlmitescercanosalonormalpormediodeinsulinaexgenaselograrnefectosbeneficiosos,queincluyenunmenorpeligrodeinfeccin.Tambinhayunamodificacinpositivadelarespuestainmunitariasiseusantransfusionesmsfrecuentes.

Manifestacionesclnicas

EstasmanifestacionesdeVAPporlogeneralsonigualesalasdeotrasformasdeneumona:fiebre,leucocitosis,mayorvolumendesecrecionesdevasrespiratoriasyconsolidacinpulmonardetectadaenlaexploracinfsica,ascomoconinfiltradosnuevosocambiantesenlaimagenradiogrfica.Lafrecuenciade

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anomalasenlasradiografasdetraxantesdequecomiencelaneumonaensujetosintubadosylaslimitacionesdelastcnicasradiogrficasconaparatoporttil,dificultanlainterpretacindelasradiografasenpacientesquenoestabanintubados.Otrossignosclnicospuedenincluirtaquipnea,taquicardia,empeoramientodelaoxigenacinyunamayorventilacinporminuto.

Diagnstico

Ningnconjuntoaisladodecriteriospuedeconfirmardemaneraconfiableeldiagnsticodeneumonaenunsujetoconectadoaunrespirador.LaimposibilidaddeidentificaraestospacientesmengualosintentosdeevitarycombatirVAPeinclusohacequelasestimacionesdelimpactodeVAPenlastasasdemortalidadseancuestionables.

LaaplicacindeloscriteriosclnicossiempreocasionaundiagnsticoexcesivodeVAP,esdecirunnmerodecasosmayordelreal,engranmedidaporquelospacientesenriesgomuestrantressignoscomunes:1)colonizacindelatrqueaporbacteriaspatgenasenpersonasconET2)otrascausasmltiplesdeinfiltradosradiogrficosenindividuosunidosaunrespiradormecnico,y3)laaltafrecuenciadeotrascausasdefiebreenpersonasenestadocrtico.EneldiagnsticodiferencialdeVAPdebenincluirseotrasentidadescomoedemapulmonaratpico,concusin,hemorragiapulmonar(oambas),neumonaporhipersensibilidad,ARDSyemboliapulmonar.Lossignosclnicosensujetosconrespiradorquetienenfiebre,leucocitosisoambossignospudierandenotarotrascausas,comodiarreadespusdeusarantibiticos,sinusitis,infeccionesdevasurinarias,pancreatitisyfiebremedicamentosa.AmenudosecorroboralapresenciadeenfermedadesqueparecenneumonaenindividuosenquienespormediodetcnicasdiagnsticasprecisassedescartlapresenciadeVAP.EnmuchasdelasenfermedadesalternativasmencionadasnosenecesitaantibioticoterapiaparaeltratamientoptimosenecesitanantibiticosdistintosdelosutilizadosparacombatirVAPuotrasintervenciones,comoeldrenajequirrgicoolaextraccindelcatter.

Eldilemadiagnsticohageneradodebateycontroversia.Ladudaprincipalessilaestrategiaconestimacincuantitativadelcultivocomoformadeeliminarlosdiagnsticosclnicospositivosfalsosseamejorquelaestrategiaclnica,reforzadaporprincipiosobtenidosdeestudiosdecultivocuantitativo.LoslineamientosrecientesdeIDSA/ATSencuantoaHCAPsugierenquecualquieradelasdosestrategiastienevalidezclnica.

Estrategiadecultivoscuantitativos

Elplanteamientodeestaestrategiaesdiferenciarentrelacolonizacinylainfeccinrealalconocerelnmerodebacterias.Cuantomsdistanteenelrbolrespiratorioestelsitioenqueseobtuvieronmuestrasparaeldiagnstico,msespecficossernlosresultadosyconellosermenorelnmerodegrmenesqueproliferaron,necesariosparadiagnosticarneumonitisydescartarlacolonizacin.Porejemplo,elmaterialendotraquealobtenidoporaspiracin,detipocuantitativo,permitetenermuestrasaproximadasylacifralmiteparaeldiagnsticoesde106unidadesformadorasdecolonias(cfu,colonyformingunits)/ml.Adiferenciadeello,conelmtododeobtencinprotegidadelamuestraobtenidaconcepillo,seobtienenmuestrasdesitiosdistalesylacifralmiteesde103cfu/ml.Porlocontrario,lasensibilidaddisminuyeconformeseobtienensecrecionesenpuntoscadavezmsdistales,enparticularsilaobtencinsehizoaciegas(porunatcnicadiferentedelabroncoscopia).EntrelosmtodosadicionalesqueavecesmejoranelndicedeconfirmacindiagnsticaestnlatincindeGram,elrecuentodiferencial,latincinenbuscademicroorganismosintracelularesyladeteccindeprotenaslocalesmayoresenreaccinalainfeccin.

Algunosestudioshancomparadocohortestratadaspordiversosmtodosdecultivocuantitativo.Sibiencorroboraronaspectosdesensibilidadyespecificidadrelativos,losresultadosnomostrarondiferenciassignificativasencuantoalosgruposdepacientes.LoslineamientosdeIDSA/ATShansugeridoquetodoslosmtodossonadecuadosyquelaseleccindealgunodependedequeselepractiqueenlalocalidadyquehayaexpertosensuuso.

Elpuntomsdbildelaestrategiacuantitativaeselefectodelaantibioticoterapia.Enelcasodemicroorganismossensibles,conunasoladosisdeantibiticosesposibledisminuirelnmerodecoloniaspor

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debajodelacifradiagnsticalmite.Loscambiosrecientesenlaantibioticoterapiatienenmximaimportancia.Despusdeadministrardemaneraconstanteantibiticosdurantetresdasomscontraotrainfeccinantesdequesesospecheneumona,nosemodificalaprecisindeestudiosdiagnsticosqueorientanhaciaestainfeccin.Porelcontrario,elnmerodecoloniasquerebasalacifralmitediagnsticadurantelaantibioticoterapiasugierequesonineficaceslosantibiticosqueseadministran.Inclusolarespuestanormaldelhospedadorquizbasteparadisminuirelnmerodecultivoscuantitativospordebajodelacifralmitediagnsticasielmuestreosedemora.Enresumen,esdemximaimportanciacontarconunexpertoentcnicasdecultivoscuantitativosyqueseobtengalamuestraencuantosesospechalapresenciadeneumonayantesdeiniciaromodificarlaantibioticoterapia.

Enunestudioenquesecompararonlasestrategiascuantitativaylaclnica,elempleodecultivoscuantitativosdematerialobtenidoporbroncoscopiaoriginunadisminucinsignificativaenelconsumodeantibiticosalos14dasdespusdeiniciodelestudioytasasmenoresdemortalidadydemortalidadajustadaalagravedadalos28das.Adems,seidentificaronmssitiosdiferentesdeinfeccinenindividuosasignadosalazaralseguirunaestrategiadecultivoscuantitativos.UnaspectotrascendentaldeesteestudiofuequeseinicilaantibioticoterapiasloenpacientescuyamuestradematerialrespiratorioteidacontcnicasdeGramfuepositivaoquemostraronsignosdeinestabilidadhemodinmica.Menosdel50%delospacientesfuerontratadosdeneumonaenelgruposometidoabroncoscopiaysloen33%deellosseobtuvieroncultivosdemicroorganismos.Otrosestudiosquenorevelaronalgnbeneficiosimilardelcultivocuantitativosobrelaevolucintampocolograronidentificarunvnculoestrechoentreeltratamientoantibiticoylosresultadosdelcultivocuantitativoydeotraspruebas.

Estrategiaclnica

LainespecificidaddeldiagnsticoclnicodeVAPoriginintentosdemejorarloscriteriosdiagnsticos.EnEstadosUnidossecrelaClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)alponderarloscriteriosclnicosutilizadosdemanerahabitualparaeldiagnsticodeVAP(cuadro2577).ElempleodelosCPISpermiteseleccionarindividuosdebajoriesgoquequiznecesitenslociclosbrevesdeantibioticoterapiaoningntratamiento.Adems,algunosestudioshandemostradoquelaausenciadebacteriasenelaspiradoendotraquealteidoportcnicasdeGramhacequelaneumonanoseaunacausaprobabledefiebrenideinfiltradospulmonares.EstoshallazgosylamayorconcienciadelaposibilidaddequeexistanotrasentidadespatolgicasenpacientesenquienessesospechaVAP,puedenimpedireltratamientoinapropiadodelaenfermedad.Adems,losdatosindicanquelaausenciadeunmicroorganismoMDRenelcultivodematerialaspiradodelatrqueaeliminalanecesidaddeproteccindeMDRcuandosevuelvemsselectivalaantibioticoterapiaemprica.Lasexplicacionesmsplausiblesdelbeneficiodeloscultivoscuantitativosdelmaterialobtenidoporbroncoscopia,enlatasademortalidad,incluyeunamenorpresindeseleccingenticaquelosantibiticosimponenalosmicroorganismosparamutacionesqueculminanenresistencia(yconellosereduceelriesgodenuevasinfeccionesconmicroorganismosMDR)ylaidentificacindeotrosorgenesdelainfeccin,unaestrategiadiagnsticaclnicaquealincorporarestosprincipiospuedeoriginarresultadossimilares.

CUADRO2577Calificacindeinfeccionespulmonaresclnicas(CPIS)Criterio Calificacin

Fiebre(C)38.5pero38.9C 1>39o50% 1(adicional)Oxigenacin(mmHg)Pao2/Fio2

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RadiografadetraxInfiltradolocalizado 2Infiltradoirregularodifuso 1Progresindelinfiltrado(nohayARDSniCHF) 2MaterialobtenidodeaspiracintraquealProliferacinmoderadaoabundante 1IgualmorfologaenlatincindeGram 1(adicional)Calificacinmximaa 12

aSedesconocelaprogresindelinfiltradoylosresultadosdelcultivodelmaterialtraquealaspiradotodavanolleganparaelmomentodeldiagnsticooriginalporeso,lacalificacinmximaenunprincipioesdeochoa10puntos.

Abreviaturas:ARDS,sndromedeinsuficienciarespiratoriaagudaCHF,insuficienciacardiacacongestiva(congestiveheartfailure).

TRATAMIENTONeumonaporusodeventiladormecnico

Muchosestudioshandemostradotasasmsaltasdemortalidadconlaantibioticoterapiaempricainapropiadaqueconlaapropiada.ElfactorclaveenlaantibioticoterapiadeVAPesconocerlascaractersticasyperfilesderesistenciademuchosdelosmicroorganismosposiblesencualquierpaciente.

RESISTENCIA

SinofueseporelpeligrodeinfeccinpormicroorganismosMDR(cuadro2571)serafactibletratarVAPconlosmismosantibiticosutilizadoscontraCAPgrave.Sinembargo,laspresionesmutacionalesqueculminanenlaresistenciaaantibiticosoriginanlaparticipacinfrecuentedemicroorganismosMDR,conlaaparicindemicroorganismosfarmacorresistentesdentrodelosmicroorganismoscomunes(MRSAyEnterobacteriaceaeconpositividaddeESBL)omicroorganismosintrnsecamenteresistentes(P.aeruginosayespeciesdeAcinetobacter).Elempleofrecuentedelactmicosyenparticularcefalosporinas,alparecerconstituyeelprincipalfactorderiesgodequelainfeccinestcausadaporcepasdeMRSAyESBLpositivas.

P.aeruginosaposeelacapacidaddegenerarresistenciaatodoslosantibiticosdeusocomn.Pordesgracia,inclusosilascepasdeP.aeruginosaaliniciofueronsensibles,tienenpropensinacrearresistenciaduranteeltratamiento.Lainterrupcindelarepresindegenesderesistenciaolaseleccindeclonasresistentesdentrodelgraninculobacterianoserelacionancontodaslasneumonas.Acinetobacter,StenotrophomonasmaltophiliayBurkholderiacepaciasonresistentesintrnsecamenteamuchosdelosregmenesdeantibioticoterapiaempricosempleados(vasemsadelante).LaVAPcausadaporestosmicroorganismosapareceduranteeltratamientodeotrasinfeccionesylaresistenciasiempreesevidenteeneldiagnsticoinicial.

TRATAMIENTOEMPRICO

Enelcuadro2578seincluyenlasopcionesempricasrecomendadas.Esimportanteiniciareltratamientounavezquesehanobtenidolasmuestrasparaelcultivo.ElprincipalfactorparaescogerlosfrmacoseslapresenciadefactoresderiesgodequeexistanmicroorganismosMDR.Laseleccinentrelasopcionesdelcuadrodependedelascaractersticaslocalesderesistenciaydelaexposicinquehatenidolapersonaaantibiticosantes.

LamayoradelosindividuossinfactoresderiesgodequesurjaunainfeccinporespeciesMDRpuederecibirunsolofrmaco.LadiferenciaprincipalenrelacinconCAPeslaincidenciaenextremopequeademicroorganismosatpicosenVAPlaexcepcinlaconstituyeLegionella,quepuedeserunmicroorganismo

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nosocomial,enparticularsisurgendeficienciaseneltratamientodelosabastosdeaguapotabledelhospital.

LarecomendacinhabitualrespectodepacientesconfactoresderiesgodequeexistaunainfeccinporcepasMDRincluyetresantibiticos:dosdirigidoscontraP.aeruginosayotrocontraMRSA.Lavariacinmximaenlaproteccinbuscadaresideenlaseleccindellactmico,aunqueelempleodelfrmacodeespectromsamplio(queesuncarbapenmico,inclusoencombinacinantibitica),anconstituyeuntratamientoinicialinapropiadoen10a15%deloscasos.

TRATAMIENTOESPECFICO

Cuandoseconfirmaeldiagnsticoetiolgico,esposiblemodificareltratamientoempricoyusarantimicrobianosdeamplioespectroparaatacardemaneraespecficaalmicroorganismoidentificado.EnelcasodepersonasconfactoresderiesgodequeexistancepasdeMDR,losregmenesconantibiticossepuedenlimitaraunsolofrmacoenmsdel50%deloscasosoaunacombinacindedosdeellos,enmsdel25%delosenfermos.Slounaminoradepacientesnecesitaunciclocompletocontresfrmacos.Lanegatividaddelcultivodelmaterialaspiradodelatrqueaolaproliferacinennmerosquenoalcanzanlacifralmiteencuantoacultivoscuantitativos,enparticularsiseobtuvolamuestraantesdecualquiercambioenlaantibioticoterapia,sugierensindudaquehabrqueinterrumpirelusodeantibiticos.Laidentificacindeotrossitiosconfirmadososospechadosdeinfeccinobligaavecesacontinuarlaantibioticoterapia,peroelespectrodemicroorganismos(ylosantibiticoscorrespondientesqueseescojan)puedenserdistintosdelosqueprivanencasodeVAP.SidisminuyeCPISenlosprimerostresdashabrqueinterrumpirelusodeantibiticosdespusdeochodas.Elciclodetratamientodeochodastienelamismaeficaciaqueotrodedossemanasyseacompaaconmenorfrecuenciadelaaparicindecepasantibioticorresistentes.

LaprincipalcontroversiaencuantoaltratamientoespecficocontraVAPresideenlanecesidaddeltratamientoconstantecombinadocontrainfeccinporPseudomonas.Ningnestudioconasignacinalazarcomparativohademostradobeneficiodelascombinacionesdeunlactmicoyunaminoglucsido,nielanlisisdesubgruposenotrasinvestigacioneshadetectadounbeneficioenlasupervivenciaconunrgimendeesandole.LascifrasinaceptablementealtasdeineficaciaclnicaymuerteporVAPcausadaporP.aeruginosaapesardelacombinacindefrmacos(conslteseIneficaciateraputica,msadelante),denotaquesenecesitanmejoresregmenes,incluidosquizlosantibiticosenaerosol.

LaVAPcausadaporcepasdeMRSAorigina40%decasosdeineficaciaclnica,cuandoseutilizaladosisestndardevancomicina.Unasolucinpropuestaesadministraruntratamientoindividualizadoenaltasdosis,peroelriesgodetoxicidadrenalseincrementaconestamedida.LalinezolidaalpareceresmseficazqueladosiscorrientedevancomicinaydebeserelfrmacodeeleccinensujetosconinsuficienciarenalyenaqullosconCMIaltaaisladasdeMRSA.

INEFICACIATERAPUTICA

LaineficaciateraputicaesfrecuenteencasosdeVAP,enparticularenelcasodemicroorganismosdeMDR.Ademsdelacifrade40%deineficaciaenelcasodeinfeccinporMRSAtratadaconvancomicina,VAPporPseudomonasconllevaunndicedeineficaciade50%seacualseaelrgimen.Lascausasdeestasituacininapropiadavaranconlosmicroorganismosylosantibiticos.Eltratamientoinapropiadopuededisminuirporelempleodeesquemasdetresfrmacos(cuadro2578).Sinembargo,unproblemaimportanteeslaaparicinderesistenciaalactmicosduranteeltratamiento,enparticulareninfeccionesporespeciesdePseudomonasyEnterobacter.QuizreaparezcaVAPcausadaporelmismomicroorganismo,porquelabiocapasobrelasondaendotraquealpermitereintroducirelmicroorganismo.Sinembargo,estudiosdeVAPcausadaporPseudomonasindicanque,enpromedio,lamitaddeloscasosrecurrentessoncausadosporunanuevacepa.EsposiblequelaineficaciateraputicaenVAPcausadaporMRSAprovengadelasconcentracioneslocalesinadecuadasdevancomicina.

Laineficaciateraputicaesmuydifcildediagnosticar.Laneumonacausadaporunainfeccinsobreaadidanueva,lapresenciadeinfeccinextrapulmonarylosefectostxicosdelosfrmacossonfactoresquedeben

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tenerseencuentaeneldiagnsticodiferencialdelaineficacia.LasCPISseriadasalpareceridentificanconbastanteprecisinlarespuestaclnica,entantoqueconloscultivoscuantitativosrepetidossepuedeesclarecerlarespuestamicrobiolgica.Esposibleque,sidemanerapersistenteaumentalacifradeCPISoestenfasedeincrementoparaeltercerdadetratamiento,ellodenoteineficaciateraputica.ElcomponentemssensibledeCPISeslamejoradelaoxigenacin.

COMPLICACIONES

Salvoelfallecimiento,laprincipalcomplicacindeVAPeslaprolongacindelarespiracinmecnicayconelloaumentatambinlapermanenciaenlaICUyenelhospital.Enmuchosestudios,fuefrecuentequetranscurrieraunasemanamsderespiracinmecnicaporVAP.Losgastosadicionalesdeestacomplicacinjustificanlosintentoscaroseintensivosparasuprevencin.

Encasosraros,algunostiposdeneumonanecrosante(p.ej.,lacausadaporP.aeruginosa)ocasionanhemorragiapulmonar.Msamenudo,lasinfeccionesnecrosantesoriginancomplicacionesduraderascomobronquiectasiaycicatricesdelparnquima,queoriginanneumonasrepetitivasestascomplicacionesnohansidoidentificadasensufrecuenciareal.Laneumonaoriginaunestadocatablicoenunapersonacuyoestadonutricionaleradeficienteypeligroso.LaprdidademasamuscularyladebilidadgeneralporunepisodiodeVAPobliganavecesaunarehabilitacinprolongadayenlosancianosculminaenlaimposibilidadderecuperarsusfuncionesindependientesy,comoconsecuencia,lanecesidaddeinternamientoenunainstitucin.

VIGILANCIA

Encasodesurgirmejoraclnica,porlogeneralseadvierteentrminode48a72hdehaberiniciadoeltratamientoantimicrobiano.Lossignosdelaradiografadetraxsuelenempeorarinicialmenteduranteeltratamientoyporellosonmenostilesqueloscriteriosclnicoscomoindicadoresderespuestaclnicaenlaneumonagrave.Lospacientesgravesconneumonaenmuchasocasionessesometenaseguimientoradiogrficodiario,porlomenoshastaqueseretirandelaventilacinmecnica.Unavezquesehalogradomejorasustancialysehaestabilizadoelenfermo,quiznosenecesitenduranteunassemanaslasradiografascomoformadevigilancia.

CUADRO2578AntibioticoterapiaempricaenlaneumonavinculadaconlaatencindelasaludPacientessinfactoresderiesgoencuantoamicroorganismosMDRCeftriaxona(2gIVc/24h)oMoxifloxacina(400mgIVc/24h)ciprofloxacina(400mgIVc/8h),olevofloxacina(750mgIVc/24h)oAmpicilina/sulbactam(3gIVc/6h)oErtapenem(1gIVc/24h)PacientesconfactoresderiesgodetenermicroorganismosMDR1.Unlactmico

Ceftazidima(2gIVc/8h)ocefepima(2gIVc/812h)o

Piperacilina/tazobactam(4.5gIVc/6h)imipenem(500mgIVc/6ho1gIVc/8h),omeropenem(1gIVc/8h)yadems2.Unsegundofrmacoqueseaactivocontrabacteriasgramnegativas:

Gentamicinaotobramicina(7mg/kgIVc/24h)oamikacina(20mg/kgIVc/24h)o

Ciprofloxacina(400mgIVc/8h)olevofloxacina(750mgIVc/24h)yadems3.Unfrmacoactivocontrabacteriasgrampositivas:

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Linezolida(600mgIVc/12h)o

Vancomicina(15mg/kghastallegara1gIVc/12h)

Abreviaturas:MDR,cepasconresistenciaamltiplesfrmacosIV,vaintravenosa.

Pronstico

LaVAPseacompaademortalidadimportante.Hanaparecidotasasbrutasdemortalidadde50a70%enpublicaciones,peroelproblemarealeslamortalidadatribuible.MuchossujetosconVAPtienentambinenfermedadesprimariasocultasqueculminanenmuerteinclusosinoexistieraVAP.Enunestudiodecohortesigualadas,lamortalidadatribuiblerebaslacifrade25%.LosindividuosqueterminaronpormostrarVAPtuvieronunaposibilidaddosvecesmayor(comomnimo)defallecerquequienesnotuvieronestacomplicacin.AlgunasdelasvariacionesenlascifrasnotificadastienenrelacinnetaconeltipodepacienteylaICUestudiada.LaVAPenindividuostraumatizadosnoguardrelacinconlamortalidadatribuible,talvezporquemuchosdelossujetosestabansanosantesdesufrirlalesin.Sinembargo,elmicroorganismocausaltambinintervienedemaneraimportante.Enformageneral,losmicroorganismosquesonMDRoriginanunamortalidadatribuiblebastantemayorquelosmicroorganismosquenosonresistentesamltiplesfrmacos.Laneumonacausadaporalgunosmicroorganismos(comoS.maltophilia)estanslounmarcadordelpacientecuyosistemainmunitarioesttandeterioradoqueescasiinevitablesumuerte.

Profilaxis

(Cuadro2576.)AntelaimportanciadelasondaendotraquealcomofactorderiesgodequesurjaVAP,laintervencinpreventivademayortrascendenciaesnorealizarlaintubacin,oreduciralmximoladuracinenqueestcolocadalasonda.Elempleosatisfactoriodelarespiracinnopenetrantepormediodeunamascarillanasalodetodalacaraimpidemuchosdelosproblemasquesurgenconlassondasendotraqueales.Lasestrategiasqueacortanladuracindelarespiracintienenenormeeficaciaparaevitarneumonavinculadaconelusoderespiradores.

Pordesgracia,avecessenecesitaelegirentrevariosriesgos.Losintentosdeextubacintempranaavecesculminanenunanuevaintubacin,locualconllevapeligrodeVAP.Lasedacinprofundaycontinuaagravaelriesgo,perolaextubacinporelpropiopacientetambinconstituyeunriesgoporlasedacinmuysuperficial.Laeleccinentrevariosriesgosquizseailustradamejorporlaantibioticoterapia.LaprofilaxiaconciclosbrevesdeantibiticospuededisminuirelpeligrodeVAPenpacientescomatososquenecesitanintubacinylosdatossugierenqueestosfrmacosdisminuyenlastasasdeVAP,entrminosgenerales.Sinembargo,elprincipalbeneficioalpareceresunadisminucinenlaincidenciadeVAPdecomienzotempranocausadaamenudopormicroorganismosmenospatgenosquenotienenresistenciaamltiplesfrmacos.Porlocontrario,ciclosduraderosdeantibiticossiempreagravanelpeligrodeVAPcausadaporpatgenosconMDR,msletales.LaVAPcausadaporPseudomonas,apesardesuvirulenciaylamortalidadqueconlleva,esraraenindividuosquenohanrecibidoantibiticosenfechareciente.

LasmedidasparallevaralmnimolamicroaspiracinalrededordelmanguitodelasondaendotraquealtambinconstituyenunaestrategiaparaevitarVAP.Lasimpleelevacindelacabeceradellecho(comomnimo30porarribadelplanohorizontal,perodepreferencia45),disminuyelastasasdeVAP.TambinesposibleevitaresteproblemaconelusodeETmodificadosespecialmenteyquepermitanlaextraccindelassecrecionesacumuladasporarribadelmanguito.Hayqueanalizarconenormecautelalarelacinderiesgos/beneficiosdetransportaralpacientefueradelaICUparalarealizacindemtodosopruebasdiagnsticas,porqueenestassituacionessiempreaumentanlastasasdeneumonavinculadaconelusoderespiradoresmecnicos.

HadisminuidoelnfasisconcedidoanoutilizarfrmacosqueincrementenelpHestomacalyalusodeladescontaminacinorofarngea,porlosresultadosequvocosyantagnicoseninvestigacionesclnicas

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recientes.TampocosehaconcedidotantaimportanciaalaparticipacinqueenlapatogeniadeVAPtienelaproliferacinexcesivadecomponentesbacterianosdelafloraintestinal,enelestmago.MRSAyP.aeruginosayalgunasespeciesdeAcinetobacterquenosongrmenesfermentadores,noconstituyennormalmentepartedelafloraintestinalsinoquevivenporloregularenlasvasnasalesyenlapiel,respectivamente.Porestarazn,sloenalgunaspoblacionesasumeimportanciaelcontroldelaproliferacinexcesivadelafloraintestinal,comolosindividuossometidosatrasplantehepticoypacientesquehansidosometidosacirugasintraabdominalesmayoresoquehanpadecidoobstruccinintestinal.

EnbrotesdeVAPpormicroorganismosespecficoshayqueinvestigarlaposibilidaddequesehayantransgredidolasnormasdeerradicacindeinfecciones(enparticularlacontaminacindelequiponodesechable).InclusolosmicroorganismosquehansidofrecuentesenalgunaICUparticularpuedenserconsecuenciadeinfeccionescruzadas.Medidasdeorientacinyrecordatoriosdelanecesidaddelasprcticasdeerradicacinconstantedeinfeccionespuedenllevaralmnimoesteriesgo.

NEUMONADEORIGENHOSPITALARIO

LaneumonadeorigenhospitalarioHAPenpersonasnointubadas,atendidasdentroyfueradeICU,tienefrecuenciasimilaraVAP,aunqueencomparacinconestaltima,nohasidoestudiadalosuficiente.LasdiferenciasprincipalesresidenenlamayorfrecuenciaconquesurgenmicroorganismosquenoposeenMDRyunamejorinmunidadprimariadelhospedadorenpersonasnointubadas.LamenorfrecuenciademicroorganismosconMDRpermiteelusodeunsolofrmacoenunaproporcinmayordecasosdeHAP,queenneumonavinculadaconelusoderespiradores.

LosnicosmicroorganismosquesonmsfrecuentesenlapoblacinquenomuestraVAPsonlosanaerobios.Elpeligromayordemacroaspiracinensujetosnointubadosylasmenorestensionesdeoxgenoenlaporcininferiordevasrespiratoriasdeestospacientesagravanlaposibilidaddequelosanaerobiosacten.SibiensonmscomunesenpacientesconHAP,engenerallosanaerobiosslocontribuyenalasneumonaspolimicrobianas,exceptoenpersonasconaspiracindevolumenaltoocuandoexisteobstruccinoleointestinal.AligualqueenelmanejodelaCAP,quiznoestindicadoeltratamientoespecficocontraanaerobios(amenosquesesospecheaspiracinintensa),puestoquemuchosdelosantibiticosrecomendadostienenactividadcontraesosmicroorganismos.

EldiagnsticoestodavamsdifcilenelcasodeHAPenelpacientenointubado,encomparacinconVAP.Esmuchomsdifcilobtenermuestrasdelaporcininferiordevasrespiratoriasqueseanadecuadasparacultivoenlossujetosnointubados.MuchasdelasenfermedadesprimariasquepredisponenaunpacienteamostrarHAPtambinconllevanlaincapacidaddelsujetoparatoserdemaneraadecuada.Muypocasvecesloshemocultivossonpositivos(

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Capitulo 257 NEumonia

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