cancer pancreas

Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 2 - Número 2 ABRIL - JUNIO 1999

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CÁNCER DE PÁNCREAS. CUADROCLÍNICO Y SOBREVIDA.Drs. Juan Díaz-Plasencia*, Guillermo Bardález-Gamarra**, Teófilo Idrogo-Regalado**.

RESUMEN.

Con la finalidad de identificar el cuadro clínico-patológico y la sobrevida actuarial, se analizórestropectivamente información de 23 pacientes con diagnóstico de cáncer de páncreas admitidosal Hospital Belén de Trujillo, Perú, desde 1966 a 1995. Hubo 15 hombres y 8 mujeres (H:M, 1.86:1),con una edad promedio de 58 ± 14.1 años (límites, 14 a 85 años). Hiporexia (100%), dolor abdominal(91.3%), pérdida de peso (100%) e ictericia (60.9%) fueron los síntomas más frecuentes y el 52.2%presentó una masa abdominal palpable. Todos los tumores tuvieron un tamaño superior a 5 cm yse localizaron con más frecuencia en la cabeza de la glándula (47.8%),hubo compromiso ganglionarregional y metástasis a distancia en el 95% y 73.9% de los casos respectivamente. El estadiajemostró que sólo un caso (4.4%) estaba en estadio II, 5 casos (21.7%) en estadio III y 17 casos (73.9%)en estadio IV. El adenocarcinoma fue el tipo histológico más común (91.3%). Ningún pacientesobrevivió más de 1 año después del procedimiento quirúrgico efectuado. Laparatomía exploratoriay biopsia se realizó en 15 casos con una sobrevida promedio de 2.4 meses, mientras que los 7 casosen quienes se efectúo derivación bilio-digestiva tuvieron una sobrevida promedio de 4.2 meses. Uncaso sometido a duodenopancreatectomía sobrevivió sólo 2.5 meses. La sobrevida actuarial detoda la serie a 3, 6 y 12 meses fue de 39%, 4% y 0% respectivamente. El descubrimiento de métodosde diagnóstico más efectivos y de otras opciones de tratamiento en el cáncer de páncreas constituyenentonces uno de los mayores desafíos de la oncología moderna.

Palabras clave: Cáncer de páncreas. Cuadro clínico-patológico. Sobrevida.

SUMMARY.

In order to identify the clinico pathological picture and the 5 year actuarial survival we analyzedretrospectively information on 23 patients with diagnosis of pancreatic cancer admitted to BelenHospital, Trujillo, Peru, from 1966 to 1995. There werw 15 men and 8 women (H:M, 1.86:1), with anaverage age of 58+- 14.1 years ( range, 14 to 85 years). Hiporexia (100%), abdominal pain (91.3%),weigth loss (100%) and jaundice (60.9%) were the most frequent symptoms and 52.2% of the patientspresented a palpable abdominal mass.All the tumors had a size grater than 5 cm and were located with more frequency in the head of thegland (47.8%). There was gangionar regional involvement and distant metastasis in 95% and73.9%, respectively. The staging showed that only one case (4.4%) was in stage II, 5 cases (21.7%)in stage III and 17 cases (73.9%) in stage IV. The adenocarcinoma was the most frecuently histologicaltype (91.3%).No patient survived more than 1 year after of the surgical procedure. Exploratory laparatomy andbiopsy was accomplished in 15 cases with a median survival of 2.4 months, while 7 cases whounderwent digestive by pass had an average survival of 4.2 months. A case underwentduodenopancreatectomy survived only 2.5 months after the procedure. The total actuarial survivalrate at 3.6 and 12 months was of 39%, 4% and 0%, respectively. An early diagnosis and othertreatment options in the cancer of pancreas constitute then one of the greater challenges of themodern oncology.

Key words: Pancreatic cancer. Clinico-patologic picture. Survival.

* Profesor Auxiliar de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de La Libertad. Médico Asistente del Servicio de Cirugía Oncológica, Hospital Belén, Trujillo, Perú.

** Médico Serumista.


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INTRODUCCIÓN

El cáncer de páncreas es una neoplasiamaligna que se origina en la porción exocrinade la glándula pancreática (1). A nivel mundialocupa el treceavo lugar en incidencia entre to-dos los cánceres y el quinto entre los de origengastrointestinal (2).

Su presentación más frecuente ocurre en-tre los 60 y los 80 años de edad y es rara antesde los 40 años (2, 3, 4), con una relación va-rón/mujer de 1,3/1 (2, 5, 6). Clínicamente sussíntomas y signos son de naturaleza insidiosa einespecífica lo cual retrasa el diagnóstico (6, 7).Los síntomas más comunes son pérdida de peso,dolor abdominal e ictericia (3, 4, 8) y los signosmás frecuentes son hepatomegalia y una masaabdominal palpable (1, 6, 7). Los exámenes delaboratorio son inespecíficos (3, 7) y no existeun marcador tumoral ideal, siendo el antígenocarcinoembrionario (CEA) altamente inespecí-fico y otros como el CA-19-9 y el CA-242 tie-nen mayor sensibilidad y especificidad diagnós-ticas (9, 10, 11). Histológicamente el 90% de lostumores pancreáticos son adenocarcinomasductales y del 2 al 4% son carcinomas de célu-las gigantes o carcinomas adenoescamosos (1,6, 12) y citogenéticamente se encuentran mu-taciones de los oncogenes K-ras y p53 en el 80%y 60% de los casos respectivamente (5, 9, 13).El tumor debe ser clasificado como resecable oirresecable (localmente avanzado o metastási-co), lo cual se realiza con procedimientos dediagnóstico por imágenes o durante el acto qui-rúrgico (12, 14, 15). En presencia de tumor re-secable, la cirugía puede ser potencialmentecurativa (10, 16) y cuando el tumor es irreseca-ble la cirugía es sólo paliativa para aliviar laobstrucción biliar o gástrica (9, 10). El pronósti-co del cáncer del páncreas es muy sombrío (4,7, 15) y la sobrevida global a 5 años es menordel 3% (10, 15). La condición de resecable es elmás simple e importante factor pronóstico (16),pero desafortunadamente menos del 20% de lospacientes se presenta con tumor resecable almomento del diagnóstico (15, 17). En este gru-po la cirugía potencialmente curativa y la quimio-terapia adyuvante han producido tasas de sobre-vida a 5 años de mas del 20% (10, 15, 18, 21).

El propósito del presente estudio es revi-sar la experiencia con este tipo de neoplasia enuna serie evaluada quirúrgicamente en el Hos-

pital Belén durante los últimos 30 años, con lafinalidad de:

1. Identificar el cuadro clínico-patológico delos pacientes con cáncer de páncreas y

2. Determinar su sobrevida actuarial de acuer-do al procedimiento quirúrgico empleado.

MATERIAL Y MÉTODO.

Pacientes. El presente estudio retrospectivo-descriptivo analiza información de veintitréspacientes con diagnóstico histológicamentecomprobado de cáncer de páncreas que fueronsometidos a algún tipo de procedimiento qui-rúrgico en el Hospital Belén de Trujillo entre el1° de enero de 1966 y el 31 de diciembre de 1995.Durante el periodo de estudio se diagnostica-ron además 150 neoplasias malignas de la vesí-cula biliar, 16 cánceres de los conductos bilia-res extrahepáticos, 2 cánceres del duodeno y 4ampulomas, constituyendo el cáncer pancreá-tico el 11.8% de las neoplasias malignas del trac-to duodenobiliopancreático (Fig. 1).

La información fue obtenida de los Archi-vos del Servicio de Estadística y de Patologíadel hospital. La historia clínica de cada pacien-te fue revisada y los datos de interés como edad,sexo, síntomas, signos, estudio histopatológicoy tipo de operación fueron transcritos a una fi-cha de recolección de datos.

La valoración de la extensión anatómicade la enfermedad se hizo de acuerdo a los crite-rios propuestos por la Unión Internacional Con-tra el Cáncer (22).

La sobrevida de los pacientes con cáncerpancreático fue calculada hasta el 31 de diciem-bre de 1996 (periodo de seguimiento mínimode 1 año), en base a los resultados de su últimocontrol registrado en la historia clínica del hos-pital, visita domiciliaria o del Registro de De-funciones del Concejo Provincial de Trujillo. Almomento del corte del estudio ningún pacientefue considerado perdido de vista en el segui-miento. Tres pacientes (13%) fallecidos hasta los30 días del postoperatorio, fueron consideradoscomo muertos con enfermedad neoplásica y los20 pacientes restantes fallecieron con enferme-dad progresiva.


2020202020

Análisis estadístico. Los datos fueron tabula-dos manualmente y los resultados presentadosen cuadros de entrada simple y doble, de acuer-do a sus frecuencias y porcentajes. Las varia-bles cuantitativas fueron expresadas en mediascon desviación estándar. Las tasas de sobrevi-da actuarial fueron calculadas usando el méto-do del producto límite de Kaplan-Meier (23).

RESULTADOS

Población de pacientes: La presente serie com-prende un grupo de veintitrés pacientes condiagnóstico de cáncer de páncreas cuya edadpromedio fue de 58.7 ± 14.1 años (rango, 14 a82 años). La mayoría de pacientes fueron ma-yores de 50 años (82.5%) y el 65.2% fueron hom-bres (proporción H: M, 1.86:1) (Tabla I).

Localización: La mayoría de los tumores se lo-calizó en la cabeza del páncreas (47.8%), el34.8% infiltró difusamente toda la glándula yel 17.4% abarcó el cuerpo y cola (Tabla II).

Cuadro clínico: Los síntomas más comunes fue-ron hiporexia (100%), dolor abdominal (91.3%),pérdida de peso (91.3%) e ictericia (60.9%). Eldolor abdominal (100%) y la pérdida de peso(100%) fueron más frecuentes cuando el tumorse ubicó en el cuerpo y cola del páncreas, mien-tras que la ictericia (82%) fue más común cuan-do el tumor se localizó en la cabeza de la glán-dula. Los signos más frecuentes fueron ictericia(60.9%) y masa abdominal palpable (52.2%),siendo este último signo más común en las neo-plasias del cuerpo y cola del páncreas (Tabla III).

Exámenes auxiliares: El nivel de bilirrubinasérica total promedio fue de 13.6 ± 1.2 mg/dl(rango, 1.49 a 24.9 mg/dl). La bilirrubina di-recta promedio fue de 12.2 ± 0.9 mg/dl (rango,0.75 a 23.2 mg/dl). La fosfatasa alcalina séricapromedio fue de 17.7 ± 8.1 UB/L (rango, 5 a 26UB/L). Informes ecográficos fueron obtenidosen 6 pacientes y en 5 de ellos se hizo el diagnós-tico específico.

Tamaño tumoral y etapificación: El tamañopromedio del tumor evaluado al momento dela laparatomía exploradora fue de 7.2 ± 1.5 cm(rango, 5 a 10 cm) y el área tumoral media fuede 51.5 ± 20.3 cm2 (rango, 20 a 90 cm2). Deacuerdo a la clasificación UICC, todos los ca-sos fueron clasificados como T2 (43.5%) o T3

(56.5%). Se informó compromiso ganglionarregional en 19 de 20 pacientes registrados (95%)y metástasis a distancia en 17 casos (73.9%).En este último grupo hubo metástasis al híga-do en 11 de los casos (64.7%) y al peritoneo enlos 6 casos restantes (35.3%). El estadiaje mos-tró que sólo un caso (4.4%) estaba en estadio II,5 casos (21.7%) en estadio III y 17 casos (73.9%)en estadio IV.

Tipo histológico: En los hallazgos histopatoló-gicos el adenocarcinoma fue el tipo histológicomás frecuente diagnosticado (n=21, 91.3%) ylos dos casos restantes fueron clasificados comocarcinomas (Tabla IV).

Procedimiento quirúrgico: Todos los pacien-tes de la presente serie fueron sometidos a al-gún tipo de cirugía. En 15 de ellos se efectuólaparatomía exploratoria con biopsia, en 7 ca-sos se realizó derivación bilio-digestiva y en sóloun caso se realizó duodenopancreatectomía uoperación de Whipple.

Ninguno de nuestros pacientes sobreviviómás de 1 año después del procedimiento qui-rúrgico efectuado (Tabla V). La mortalidadoperatoria fue de 13% (n=3). El paciente conoperación de Whipple tuvo una sobrevida desólo 2.5 meses. Los 15 pacientes que fueron so-metidos a laparatomía más biopsia tuvieron unasobrevida promedio de 2.4 meses (rango, 0 a 5meses), mientras que los 7 pacientes con deri-vación bilio-digestiva tuvieron una sobrevidapromedio de 4.2 meses (rango, 0 a 12 meses).

La sobrevida actuarial de toda la serie a 3, 6 y12 meses fue de 39%, 4% y 0% respectivamente.

TABLA I

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON CARCINOMADE PÁNCREAS SEGÚN EDAD Y SEXO.

EDAD (años) SEXO TOTALMasculino Femenino

< 40 0 1 141 – 50 2 1 351 – 60 4 5 961 – 70 6 1 7> 70 3 0 3

TOTAL 15 8 23


2121212121

TABLA II

FRECUENCIA RELATIVA DEL CÁNCER DE PÁNCREAS DE ACUERDO A SULOCALIZACIÓN EN LA GLÁNDULA.

LOCALIZACIÓN n %Cabeza 11 47.8Difuso 8 34.8Cuerpo y cola 4 17.4TOTAL 23 100.0

TABLA III

CUADRO CLÍNICO SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DEL TUMOR

SÍNTOMAS Y SIGNOS* LOCALIZACIÓN

CABEZA CUERPO Y COLA DIFUSAn=11 (%) n=4 (%) N=8 (%)

Síntomas

Hiporexia 11 100 4 100 8 100Dolor abdominal 10 91 4 100 7 88Pérdida de peso 10 91 4 100 7 88Ictericia 9 82 1 25 4 50Coluria 6 55 1 25 2 25Acolia 4 36 0 0 2 25Estreñimiento 3 27 1 25 2 25Prurito 25 18 0 0 1 13Melena 0 0 1 25 0 0

SignosIctericia 9 82 1 25 4 50Masa abdominal 5 45 3 75 4 50Vesícula palpable 4 37 0 0 2 25Hepatomegalia 4 37 0 0 2 25Ascitis 1 9 0 0 2 25

* Más de una opción es posible

TABLA IV

TIPO HISTOLÓGICO

TIPO HISTOLÓGICO n %

ADENOCARCINOMA 21 91.3CARCINOMA 2 8.7

TOTAL 23 100.0


2222222222

TABLA V

TIPO DE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Y SOBREVIDA

N° pte Edad Sexo TNM Estadio Tipo Tipo Sobrevida aclínico histológico de cirugía* Dic.96(meses)

1 14 F T3N1M1 IV Carcinoma Bx 2.0 MCE2 68 M T3N1M1 IV Adenocarcinoma Bx 1.5 MCE3 57 M T2N1M0 III Adenocarcinoma Bx 5.0 MCE4 58 M T2NxM1 IV Adenocarcinoma Bx 3.0 MCE5 52 F T3N1M1 IV Adenocarcinoma Bx 1.5 MCE6 65 F T2N1M0 III Adenocarcinoma DBD 5.0 MCE7 50 M T3NxM1 IV Adenocarcinoma DBD 0.0 MCE8 55 F T2N1M1 IV Adenocarcinoma Bx 4.0 MCE9 64 M T2N1M0 III Adenocarcinoma DBD 4.0 MCE

10 46 M T3N1M1 IV Adenocarcinoma Bx 0.0 MCE11 56 M T2N1M0 III Adenocarcinoma DBD 12.0 MCE12 75 M T3N1M1 IV Adenocarcinoma Bx 3.0 MCE13 61 M T3N1M1 IV Adenocarcinoma Bx 0.5 MCE14 42 F T3NxM1 IV Adenocarcinoma Bx 1.0 MCE15 51 M T2N1M1 IV Adenocarcinoma DBD 1.5 MCE16 70 M T2N1M1 IV Adenocarcinoma Bx 2.5 MCE17 82 M T2N1M1 IV Adenocarcinoma DBD 3.5 MCE18 58 F T3N1M1 IV Adenocarcinoma Bx 2.5 MCE19 56 F T3N1M0 III Adenocarcinoma DBD 4.0 MCE20 82 M T3N1M1 IV Adenocarcinoma Bx 4.0 MCE21 67 M T3N0M0 II Adenocarcinoma Whi 2.5 MCE22 65 M T3N1M1 IV Carcinoma Bx 4.0 MCE23 56 F T2N1M1 IV Adenocarcinoma Bx 3.5 MCE

* Bx: Laparatomía exploradora y biopsia; DBD: Derivación bilio-digestiva; Whi: Operación de Whipple; MCE:Muerto con enfermedad neoplásica.

Fig. 1: Frecuencia relativa de las neoplasiasmalignas del tracto duodenobiliopancreático.

Hospital Belén, 1966-1995.

DISCUSIÓN

En nuestra serie la edad promedio de lospacientes fue de 58 años, cifra comparativamen-te similar a la informada en otros trabajos(16,24), pero menor a la señalada por variosinvestigadores (2,5,6) que encuentran el picomáximo de frecuencia en la sétima u octavadécadas de la vida. Además en nuestra revisión,una niña de 14 años (4.3% de la serie) tuvo cán-cer de páncreas, una edad de presentación in-usual ya que los tumores primarios gastrointes-tinales representan solamente el 1% de los tu-mores malignos fatales en las personas de me-nos de 30 años (25). McWhirter et al. (26) en surevisión de 234 casos de carcinomas diagnosti-cados antes de los 15 años de edad en GranBretaña en el periodo de 1971-1980, observan

n = 23

n = 2n = 4

n = 16

n = 150


2323232323

47 tumores del tracto digestivo, 5 de los cualescorrespondieron a páncreas. La distribuciónsegún el sexo reveló un predominio del sexomasculino sobre el femenino (1.9:1) tendenciadescrita en otras series (24,27,28); sin embargohay autores (7,19,29,30) que encuentran que eltumor afecta por igual a ambos sexos.

En el presente trabajo el 47.8% de los cán-ceres se ubicó en la cabeza del páncreas, 17.4%en el cuerpo y cola y 21% infiltra difusamentetodo el páncreas. La localización difusa se debeprimordialmente a lo avanzado del crecimien-to del tumor al momento del diagnóstico quehace imposible la identificación de su localiza-ción primaria (1) y no al carácter multicéntricodel tumor que según Farley et al. (18) se identi-fica en menos del 3% de los casos.

La frecuencia de los síntomas y signos serelaciona con la localización del tumor (3,28) yconforme con otros estudios (4,7,24) encontra-mos que los síntomas más comunes fueron hi-porexia, dolor abdominal, pérdida de peso eictericia; y acorde con otros investigadores (3,6)la pérdida ponderal y el dolor abdominal afec-taron a más del 90% de los casos y fueron másfrecuentes cuando en tumor se ubicó en el cuer-po y cola del páncreas, lo que se debe a la ma-yor probabilidad que tienen estos tumores deinvadir el retroperitoneo e infiltrar los plexosnerviosos antes de ser diagnosticados (31). Ennuestra serie, tal como lo señalan diversos au-tores (7,28,31), los síntomas de obstrucción bi-liar fueron más frecuentes cuando el tumor seubicó en la cabeza de la glándula, ya que enesta localización tiende tempranamente en suevolución a comprimir o infiltrar el colédocodistal (3).

Así la ictericia afectó al 81.8% de casosque presentaron el tumor en dicha localizacióny sólo al 25% de aquellos con tumores de cuer-po y cola, porcentajes similares a los informa-dos en otros trabajos (1,6,31).

La frecuencia de masa abdominal palpa-ble (52.1%) fue muy superior al 20% encontra-do por otros investigadores (3,7,24); quienes deotra parte coinciden con nosotros al señalar queeste signo es más frecuente cuando el tumor seubica en el cuerpo y cola. Otros signos comovesícula biliar palpable (signo de Courvoisier-Terrier), hepatomegalia y ascitis fueron hallaz-

gos menos frecuentes, lo cual concuerda con laliteratura revisada (4,6,28).

Según la clasificación propuesta por laUICC, 43.5% de nuestros casos fueron clasifi-cados como T2 y 56.5% como T3 y todos lostumores tuvieron un diámetro mayor superiora 5 cm, con un área media tumoral de 51.5 cm2,cifra comparativamente mayor a la de 36.5 cm2informada por Barkin et al. (8), eventos que tu-vieron impacto en la baja tasa de resecabilidadobservada en nuestra serie. Además los tumo-res ubicados en cuerpo y cola tuvieron un áreamedia de 71.5 cm2 mientras que los que se ubi-caron en la cabeza de la glándula tuvieron unárea media de 40.1 cm2. Esta diferencia se de-bería a que los tumores ubicados en cuerpo ycola crecen durante mayor tiempo antes de darsíntomas, alcanzando entonces mayores dimen-siones (6,7). De otra parte Furukawa et al. (32)señalan que sólo el 58.1% de los pacientes contumores de páncreas menores de 2 cm. de diá-metro padecen de síntomas.

De naturaleza biológica muy agresiva(13), el cáncer de páncreas es considerado comouno de los cánceres con menor probabilidad deestar confinado a su órgano de origen al mo-mento del diagnóstico (9). Asi, Furukawa et al.(32) y Satake et al (33) encuentran que sólo el41.9% de los tumores de 2 cm. de diámetro es-tán en estadio I. En nuestra revisión, 19 de los20 casos (95%) en que se registró el estado gan-glionar presentaron compromiso de los ganglioslinfáticos regionales, cifra muy superior a la se-ñalada por otros autores (32) quienes encuen-tran compromiso linfático regional en 54.8% desus casos. Se informó metástasis a distancia en73.9% de los casos, resultado superior al 49%señalado por Barkin et al. (8) y coincidiendo conalgunos autores revisados (1,7,31) el hígado(64.7%) y el peritoneo (35.3%) fueron los luga-res más frecuentemente afectados. La granmayoría de nuestros pacientes (95.6%) perte-necían a estadios avanzados de la enfermedad(estadios III y IV), lo cual difiere significativa-mente de la serie de Roder et al. (34), quienesencuentran la siguiente distribución: 22.5% enestadio I, 29% en estadio II, 16.1% en estadioIII y sólo el 32.5% en estadio IV.

Actualmente existen numerosos métodosde diagnóstico por imágenes en la evaluacióndel cáncer de páncreas, como la ultrasonogra-


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fía convencional (US), tomografía axial compu-tarizada (TAC), arteriografía del tronco celia-co, colangiopancreatografía retrógrada endos-cópica, laparoscopía, ultrasonografía laparos-cópica y la pancreatografía peroral ultrafina; ycada una de estas técnicas tiene diferente sen-sibilidad y especificidad y son usadas en ordensegún diferentes protocolos con el objetivo nosólo de detectar el tumor, sino también de lo-grar el estadiaje preoperatorio de la extensiónde la enfermedad (7,9,14,17,35). En nuestra ins-titución por razones de disponibilidad desdehace aproximadamente 10 años hemos utiliza-do sólo la US convencional en el diagnóstico yevaluación de la extensión anatómica del cán-cer pancreático, con una exactitud diagnósticadel 83%, a expensas de reconocer una menorsensibilidad y especificidad de este procedimien-to frente a la TAC o al ERCP. Es de esperar en elfuturo en nuestra institución el uso mas fre-cuente de la laparoscopía diagnóstica y demétodos de radiología intervencionista queamplíen las opciones de diagnóstico y trata-miento. El diagnóstico exacto se establece conla biopsia durante la cirugía o preoperatoria-mente con biopsia por punción-aspiración conaguja fina guiada por TAC (10).

El cáncer de páncreas crece como un tu-mor sólido, homogéneo, de color blanco grisá-ceo y de bordes mal definidos (12). Cohn et al.(31) encuentran que menos de la tercera partedel tumor es tejido maligno y que el resto cons-tituye reacción desmoplásica. En nuestra expe-riencia y en la de diversos autores (1,4,12,13) seadvierte que el tipo histológico más frecuentees el adenocarcinoma, el cual representa másdel 90% de los tumores del páncreas exocrino;y conforme con algunos estudios (1,29) la fre-cuencia de carcinoma fue menor del 10%. Ennuestra serie no se encontró ningún caso de cis-toadenocarcinoma que es una variedad muyrara y constituye manos del 0.5% en otras se-ries revisadas (1,4,6) y de todos los tipos histo-lógicos es el de más favorable pronóstico trassu extirpación quirúrgica (12).

El momento más importante es clasificaral tumor como resecable o irresecable (localmen-te avanzado o metastásico), lo cual se realizacon procedimientos de diagnóstico por imáge-nes o durante el acto quirúrgico (14,15,16). Elpaciente debe ser sometido a la más detalladaevaluación preoperatoria (14) y el uso intenso

de los métodos de diagnóstico por imágenes haoriginado que el término “Laparatomía explo-ratoria” sea actualmente objeto de controver-sia (16). Malik et al. (17) han informado que eluso combinado de tomografía axial computari-zada, angiografía y laparoscopía tiene un 95%de exactitud para predecir si el tumor es irrese-cable. Kenady et al. (10) encuentran que lasprincipales causas para que un tumor sea con-siderado irresecable son: extensión local, exten-sión a los grandes vasos y/u órganos adyacen-tes y la presencia de metástasis a distancia.

Cuando el tumor es irresecable (localmen-te avanzado o metastásico) la cirugía es sólo pa-liativa para aliviar los síntomas de la obstruc-ción biliar o gástrica (9,10). Las alternativas noquirúrgicas para drenaje biliar son el uso deprocedimientos endoscópicos, laparoscópicos ypercutáneos (7,14,15). Para muchos autores(3,5,9,16) estos procedimientos evitan las lapa-ratomías innecesarias y deben ser consideradosde elección en el tratamiento paliativo de laobstrucción biliar, principalmente en pacientesque se esperan sobrevivan menos de 6 meses.En presencia de tumor irresecable la quimiora-dioterapia actualmente disponible es conside-rada sólo paliativa (4,7,36).

En nuestra serie, 22 pacientes (95.6%) fue-ron considerados irresecables, 17 de ellos(73.9%) por tener metástasis a distancia y los 5restantes por presentar tumor localmente avan-zado. Se efectuó alivio quirúrgico de la obstruc-ción biliar en 7 (30.4%) de nuestros pacientes(4 de los cuales tenían metástasis evidentes). Enotra serie revisada (6) el 35% de sus pacientesfue sometido a cirugía paliativa. Brennan (6)indica que los pacientes a quienes se efectúa ci-rugía de derivación bilio-digestiva presentanmenor mortalidad operatoria (19%) que aque-llos en que sólo se realiza laparatomía con biop-sia (26%); sin embargo en nuestra serie la mor-talidad operatoria fue similar en ambos gruposde pacientes (13.3% contra 14.1%).

La supervivencia media de los 22 pacien-tes con tumor irresecable fue de sólo 2.9 meses,lo cual es comparativamente menor a la de 6meses referida por otros autores (3,4,6). Los 17pacientes que tuvieron metástasis a distanciaal momento de la evaluación tuvieron una so-brevida promedio de sólo 8.9 semanas mientrasque los que no tenían metástasis tuvieron una


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sobrevida promedio de 22 semanas, lo cual con-cuerda con Barkin et al. (8) que encuentran unasobrevida promedio de 10 semanas en pacien-tes que tuvieron metástasis al momento del diag-nóstico y de 33 semanas en los que no tuvieronmetástasis. Brennan (6) encuentra una super-vivencia de 5.4 meses para pacientes que sólotuvieron laparatomía (en nuestra revisión lastasas fueron de 4.2 meses contra 2.5 meses, res-pectivamente). Para Moertel (24) esta diferen-cia se debe a la selección del caso y no a losbeneficios de la cirugía de derivación en la so-brevida.

Cuando el tumor es resecable la cirugíaes potencialmente curativa (6,10,16,36), la ma-yoría de los autores revisados (10,14,15,18) afir-ma que de las técnicas existentes, la duodeno-pancreatectomía u operación de Whipple es laconsiderada de elección para el cáncer de ca-beza de páncreas. Otros autores (33,35) propug-nan que la pancreatectomía total debe ser latécnica de elección. Las ventajas de la opera-ción de Whipple en relación a la pancreatecto-mía total son: conservación de la función pan-creática y esplénica, menor frecuencia de ulce-ración marginal y menor mortalidad operato-ria (7,18). Las indicaciones de la pancreatecto-mía total son: presencia de márgenes de resec-ción positivos, conducto de Wirsung menor de2mm de diámetro, remanente pancreático muyfriable y tumor multicéntrico o difuso (9,10).

En la mayoría de series revisadas(1,15,17,24) menos del 20% se presentan contumor resecable (4.6% en nuestra revisión) ygeneralmente estos están ubicados en la cabe-za del páncreas. Kayahara et al. (38) señalanque cuando el tumor se ubica en cuerpo y colael diagnóstico es más tadío y menos del 7% sonpotencialmente resecables (0% en nuestra se-rie) y en este grupo la sobrevida a 5 años es raravez señalada. En nuestro trabajo sólo un pa-ciente (4.3%) quien tenía el tumor en la cabezade la glándula fue considerado resecable y so-metido a operación de Whipple.

Revisiones recientes (10,15,18,19) comu-nican que en presencia de tumor resecable, lacirugía potencialmente curativa y la quimiote-rapia adyuvante producen tasa de sobrevida a5 años de más del 20% con una sobrevivenciapromedio de 20 meses. En este grupo se señalacomo factores pronósticos al diámetro del tu-

mor, el estado de los ganglios linfáticos y de losmárgenes de resección, así como la pérdida san-guínea intraoperatorias y los requerimientos detransfusión (10).

Abbruzzese et al. (14) han señalado quela operación de Whipple confiere beneficios desupervivencia solamente en pacientes con már-genes de resección negativos. Para autores comoYeo et al. (39) y Reinders et al. (40) en presenciade márgenes de resección positiva la operaciónde Whipple debe considerarse sólo paliativa. Ennuestro caso el informe histopatológico revelóque los márgenes de resección eran positivos yel paciente falleció a los 2.5 meses después de laoperación, sobrevida comparativamente menora la señalada por Johnstone et al. (16) quienesencuentran que cuando los márgenes de resec-ción son positivos la supervivencia media es de10 meses.

Como hamos visto en nuestra revisión elpronóstico del cáncer de páncreas continuasiendo muy sombrío (4,7,15), así ninguno denuestros pacientes sobrevivió más de un añodespués de efectuado el diagnóstico definitivo.

A pesar de los grandes avances en el cam-po de la medicina Kenady et al. (10) señalanque la sobrevida global a 5 años en EstadosUnidos ha aumentado sólo del 1% en 1960 alnivel actual de 3% y en Chile, Altschiller (30)comunica una sobrevida global a 5 años de sólo0.5%. Los trabajos revisados (2,5,19,36) coinci-den en señalar que más del 90% del total de lospacientes morirán dentro del primer año des-pués del diagnóstico. El descubrimiento de mé-todos de diagnóstico más precoces y de otrasopciones de tratamiento en el cáncer de pán-creas constituyen así uno de los mayores desa-fíos de la oncología moderna.

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