AVANCES EN CNCER DE PNCREAS,

DEL LABORATORIO A LA CLNICA

EDITORES:

Jos Mara Moreno PlanasMdico adjunto del Servicio de Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete y profesor asociado de Medicina Universidad de Castilla La Mancha

Andrs Snchez OrtegaPresidente provincial de la Asociacin Espaola Contra el Cncer en Albacete

Jos Mara Garca BuenoMdico adjunto de la Seccin de Oncologa Mdica del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

Carmen Ramrez CastillejoBiloga directora del Laboratorio de Biologa Celular y Molecular de la Clula Madre del Centro Regional de Investigaciones Biomdicas (Universidad de Castilla-la Mancha)

Autor de la ilustracin de cubierta: Doctor Jos Mara Moreno Resina

I.S.B.N.:978-84-693-9873-9D. L.: AB - 477/2010

Maquetacin, fotomecnica e impresinGrficas Cano, S.L.Carretera de Valencia, 10 Telf. 967 246 26602006 ALBACETE

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, ni su tratamiento informtico, ni la transmisin de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin permiso previo y por escrito de los titulares del copyright. El editor est a disposicin de los titulares de derechos de autor con los que no haya podido ponerse en contacto.

5Presentacin

En la Junta Provincial de Albacete de la Asociacin Espaola contra el Cn-cer venimos realizando programas de prevencin, deteccin precoz, asistencia e investigacin. Dentro de estas actividades destaca la realizacin anualmente de unas Jornadas Oncolgicas dedicadas a un determinado tipo de cncer. El da 26 de febrero de 2.010 tuvo lugar, con rotundo xito, la tercera edicin de estas jornadas en las que se trat el cncer de pncreas. La gran aceptacin de dichas jornadas nos ha animado a publicar un libro con sus ponencias, al que se han agregado los trabajos relacionados con el cncer de pncreas que otros especia-listas han llevado a cabo para enriquecer esta obra.

Estamos orgullosos de que en estas Jornadas participaran destacados expertos en esta patologa, y esta publicacin viene a recoger toda la informacin y ma-terias acerca del cncer de pncreas sobre las que se debati. Se trataron todos los aspectos que rodean a este tipo de neoplasia, desde la investigacin bsica hasta las nuevas terapias, pasando por la prevencin, deteccin precoz, tcnicas quirrgicas, quimioterapia y radioterapia. Fueron unas Jornadas donde pudimos conocer aspectos relevantes sobre una de las enfermedades con mayor mortalidad de nuestros das.

Estas jornadas fueron un fantstico medio para informar y sensibilizar y no cabe ninguna duda de que este libro ser el broche de oro a una iniciativa que ha sido declarada de Inters Cientfico-Sanitario por la Consejera de Salud y Bienes-tar Social de Castilla-La Mancha, y en la que han colaborado la Universidad de

6Castilla-La Mancha y el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Hay que destacar el magnfico trabajo en equipo desarrollado por los comits Organi-zador y Cientfico.

Siendo uno de los fines de la Asociacin Espaola contra el Cncer la divul-gacin y la formacin de profesionales, es importante sealar que estas Jornadas estn dirigidas a profesionales y estudiantes de medicina y enfermera, los cuales con su asistencia masiva han demostrado el inters que les despierta en su vida profesional.

Nuestra asociacin lleva a cabo la misin de minimizar el impacto provocado por esta enfermedad y mejorar la vida de las personas; extender su conocimiento, impulsar el desarrollo en investigacin y participar en la divulgacin cientfica son maneras de luchar contra una enfermedad que es la segunda causa de muerte entre los espaoles despus de las enfermedades cardiovasculares. Creemos fir-memente que poner a disposicin de todos los profesionales los ltimos avances multidisciplinares en el tratamiento e investigacin sobre el cncer, y en este caso concreto del cncer de pncreas, es una manera de ir ganando terreno a esta enfermedad.

Esperamos que este libro sea del agrado y aprovechamiento de quienes lo con-sulten.

Asociacin Espaola contra el Cncer Junta Provincial de Albacete

AGRADECIMIENTOS:

Al Dr. Juan Enrique Domnguez Muoz, por su inestimable colaboracin

en las III Jornadas Oncolgicas de Albacete.

A Lina, por su gran profesionalidad y eficacia.

A los pacientes que han vivido, sufrido, sobrevivido y muerto por la enfermedad; gracias por su enseanza.

A Charo, Pilar y Rafi por su colaboracin desinteresada.

9AUTORES:

Jess Domingo Acedo Snchez. Mdico adjunto de la Seccin de Oncologa Mdica del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Enrique Almar Marqus. Jefe de Seccin de Epidemiologa de la Delegacin de Sanidad y Bienestar Social de Albacete.

scar Alonso Casado. Departamento de Ciruga Digestiva Oncolgica del Hospital MD Anderson de Madrid.

Carmen Alonso Lpez. Mdico Adjunto de la Seccin de Oncologa Mdica del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Arnaldo Alvarado Astudillo. Seccin de Radioterapia del Capio Hospital General de Catalua.

Carmen Beln lvarez Simn. Biotecnloga CRIB UCLM.

Jos Javier de Arriba Mndez. Mdico Adjunto de la Unidad de Cuidados Paliativos del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Ana Gema Blanco Cabaero. Mdico Adjunto del Servicio de Radiodiagnstico. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Juan Manuel Bonet Fernndez. Bilogo predoctoral del Centro Regional de Investigaciones Biomdicas de la Universidad de Castilla-La Mancha.

Francisco Botella Romero. Jefe de Seccin de Endocrinologa y Nutricin del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Profesor Asociado de Medicina de la Universidad de Castilla-la Mancha.

Paola Castro Garca. Biloga postdoctoral del Centro Regional de Investigaciones Biomdicas de la Universidad de Castilla-La Mancha.

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Gaspar Esquerdo Galiana. Seccin de Oncologa Mdica del Hospital Clnica de Benidorm.

Jaime Feli Batlle. Jefe de Seccin del Servicio de Oncologa Mdica del Hospital la Paz de Madrid y Profesor Titular de la Universidad Autnoma de Madrid.

Antonio Fernndez Aramburo. Jefe de Seccin de Oncologa Mdica del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Jess Ferre Fernndez. Biotecnlogo predoctoral del Centro Regional de Investigaciones Biomdicas de la Universidad de Castilla-La Mancha.

Ana Isabel Ferrer Prez. Mdico Adjunto de la Seccin de Oncologa Mdica del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Ana Beln Galera Rodenas. Mdico Adjunto del Servicio de Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Jos Mara Garca Bueno. Mdico Adjunto de la Seccin de Oncologa Mdica del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Aurelio Garrido Botella. Mdico Adjunto Servicio de Gastroenterologa del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda (Madrid).

Pere Gascn Vilaplana. Jefe del Servicio de Oncologia Mdica del Hospital Clnico de Barcelona, Coordinador Clnico del ICMHO y Profesor Titular de la Universidad de Barcelona.

Carmen Gil Gas. Biloga predoctoral del Centro Regional de Investigaciones Biomdicas de la Universidad de Castilla-La Mancha.

Lorenzo Gmez-Aldarav Gutirrez. Mdico Adjunto de la Seccin de Oncologa Mdica del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Rafael Gmez Rodrguez. Jefe de Seccin de Aparato Digestivo del Hospital Virgen de la Salud de Toledo.

M. Dolores Gonzlez Cspedes. Mdico de Familia del Centro de Salud Helln II (Albacete).

Santiago Gonzlez Moreno. Departamento de Ciruga Digestiva Oncolgica del Hospital MD Anderson de Madrid.

Gonzalo Gutirrez vila. Servicio de Epidemiologa de la Consejera de Salud y Bienestar Social de Albacete .

Paloma Honrubia Gmez. Biloga predoctoral del Centro Regional de Investigaciones Biomdicas de la Universidad de Castilla-La Mancha.

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Luis iguez de Onzoo Martn. Mdico Adjunto del Servicio de Anatoma Patolgica del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Profesor Asociado de Medicina de la Universidad de Castilla-la Mancha.

Elena Lozano Setin. Mdico Adjunto del Servicio de Radiodiagnstico. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Mara de las Nieves Martnez Lpez. Mdico Adjunto del Servicio de Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Jos Ignacio Miota de Llama. Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga General del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Senador Morn Snchez. Jefe de Seccin de Aparato Digestivo del Hospital Virgen del Rosell de Caratagena (Murcia).

Jos Mara Moreno Planas. Mdico Adjunto del Servicio de Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Profesor Asociado de Medicina de la Universidad de Castilla-la Mancha.

Jos Mara Moreno Resina. Jefe de Servicio de Ciruga General del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Profesor Asociado de Medicina de la Universidad de Castilla-la Mancha.

Encarnacin Mur Restoy. Mdico Adjunto del Servicio de Radioterapia del Instituto Oncolgico del Valls (Consorcio Sanitario de Terrassa, Hospital General de Catalua y Consorci Parc Tauli).

Esther Noguern Martnez. Mdico Adjunto de la Seccin de Oncologa Mdica del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Javier Nuo Vzquez-Garza. Servicio de Ciruga Hospital Universitario Ramn y Cajal de Madrid. Seccin de Ciruga Hospital MD Anderson de Madrid.

Mara del Rosario Pastor Juan. Jefe se Seccin del Servicio de Radiodiagnstico del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Rosa Peracaula Mir. Unidad de Bioqumica del Cncer, Departamento de Biologa de la Universidad de Gerona.

Ricardo Prez Flores. Jefe del Servicio de Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Profesor Asociado de Medicina de la Universidad de Castilla-la Mancha.

Manuel Prez-Miranda Castillo. Jefe de Seccin de Endoscpias Digestivas del Hospital Universitario Ro Hortega de Valladolid y Profesor Asociado de Medicina de la Universidad de Valladolid.

Luz Pombo Parada. Mdico Adjunto de la Seccin de Oncologa Mdica del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

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Fernando Pons Renedo. Mdico Adjunto Servicio de Gastroenterologa del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda (Madrid). Seccin de Aparato Digestivo del Hospital MD Anderson (Madrid).

Carmen Ramrez Castillejo. Biloga directora del Laboratorio de Biologa Celular y Molecular de la Clula Madre del Centro Regional de Investigaciones Biomdicas (Universidad de Castilla-la Mancha).

Alejandro Repiso Ortega. Mdico adjunto del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Virgen de la Salud de Toledo.

Jos Pablo Rincn Fuentes. Mdico Adjunto de la Seccin de Aparato Digestivo del Hospital Virgen del Rosell de Caratagena (Murcia).

Eduardo Enrique Rubio Gonzlez. Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga del Hospital 12 de Octubre de Madrid. Departamento de Ciruga Digestiva Oncolgica del Hospital MD Anderson de Madrid.

Sebasti Sabater Mart. Mdico Adjunto del Servicio de Radioterapia del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

M Dolores Snchez Crcoles. Supervisora de Enfermera del Servicio de Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Francisco Snchez Snchez. Profesor de Gentica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Castilla-la Mancha.

Jos Luis Snchez Snchez. Mdico residente de la Seccin de Oncologa Mdica del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Coral Santos Rodrguez. Mdico de Familia del Centro de Salud Helln II (Albacete).

Rodrigo Segovia. Mdico en Formacin Postgraduada en la Seccin de Oncologa Mdica del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Carlos de la Serna Higuera. Mdico Adjunto del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitario Ro Hortega de Valladolid.

M Carmen Soriano Rodrguez. Mdico Residente de la Seccin de Oncologa Mdica del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Adela Vasco Mogorrn. Mdico Residente de Medicina Preventiva y Salud Pblica del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

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Captulo 1: Anatoma, histologa y clasificacin de los tumores pancreticos .... 15Captulo 2: Biologa molecular y epigentica del cncer de pncreas ................. 25Captulo 3: Mecanismos moleculares del cncer de pncreas ............................. 39Captulo 4: Bases genticas del cncer de pncreas ............................................ 53Captulo 5: Epidemiologa del cncer de pncreas .............................................. 63Captulo 6: Factores de riesgo y prevencin del cncer de pncreas ................... 69Captulo 7: Cuadro clnico, estadiaje y algoritmo diagnstico ............................ 87Captulo 8: Sndromes paraneoplsicos y cncer de pncreas ............................. 97Captulo 9: Diagnstico radiolgico del cncer de pncreas ............................... 113Captulo 10: Diagnstico endoscpico del cncer de pncreas ............................. 131Captulo 11: Carcinoma de pncreas hereditario ................................................... 139Captulo 12: Tratamiento quirrgico del cncer de pncreas ................................. 145Captulo 13: Tratamiento mdico del cncer de pncreas ..................................... 163Captulo 14: Marcadores moleculares y nuevas terapias en cncer de pncreas ... 171Captulo 15: Mecanismo de accin y efectos secundarios de los frmacos antineoplsicos en cncer de pncreas .............................................. 177Captulo 16: Cncer de pncreas resecable: papel de la radioterapia adyuvante y neoadyuvante ................................................................ 187Captulo 17: Tratamiento del cncer de pncreas localmente avanzado y borderline resecable ....................................................................... 199Captulo 18: Aspectos tcnicos de la irradiacin pancretica ................................ 219Captulo 19: Tratamiento de la ictericia condicionada por cncer de pncreas ..... 229Captulo 20: Manejo del dolor en el paciente con cncer de pncreas .................. 241Captulo 21: Tratamiento quirrgico paliativo del cncer de pncreas .................. 247

ndice

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Captulo 22: Tratamiento de la desnutricin asociada al cncer de pncreas ........ 261Captulo 23: Ciruga laparoscpica en el tratamiento del cncer de pncreas ....... 269Captulo 24: Papel del mdico de familia en el manejo del paciente con cncer de pncreas............................................................................. 281Captulo 25: Cuidados de enfermera en el enfermo con cncer de pncreas........ 289Captulo 26: Farmacoeconoma del cncer de pncreas ........................................ 303Captulo 27: Tumores qusticos del pncreas......................................................... 313Captulo 28: Tumores endocrinos pancreticos ..................................................... 327Captulo 29: Tumores pancreticos poco frecuentes ............................................. 339

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Dr. Luis Iiguez de Onzoo. Servicio de Anatoma Patolgica Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Profesor Asociado de Medicina Universidad de Castilla La Mancha.

Pncreas. Anatoma e histologa.1. Tumores pancreticos. Consideraciones generales.2. Clasificacin.3. Neoplasias qusticas serosas. Adenoma seroso microqustico.4. Neoplasias qusticas mucinosas.5. Neoplasias intraductales. Neoplasia papilar mucosa intraductal.6. Adenocarcinoma ductal invasivo. 7. Tumores de clulas acinares. Carcinoma de clulas acinares.8. Neoplasias de diferenciacin incierta. Pancreatoblastoma.9. Neoplasias de diferenciacin incierta. Tumor slido seudopapilar 10. del pncreas.Tumores del pncreas endocrino. Neoplasias del pncreas 11. endocrino bien diferenciadas.Bibliografa12.

1.- Pncreas. Anatoma e histologa.El pncreas se menciona por primera vez en los escritos de Eristratos

(310-250 AC) y recibi su nombre de Rufus de feso (100 DC). Es un rgano impar y retroperitoneal, de forma vagamente triangular-aplanada, que se extiende

1Captulo 1

AnAtomA, HistologA y ClAsifiCACin de los tumores PAnCretiCos

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a la altura de la 2-3 vrtebras lumbares, en una disposicin transversal desde el marco duodenal hasta el hilio esplnico. Su superficie anterior es lisa y revestida por el peritoneo.

Pesa unos 100 gramos en los varones y unos 80 gramos en las mujeres, peso que tiende a disminuir paulatinamente con la edad. Sus ejes mayores son en el sentido transversal de unos 15-25 cm., en el cfalo caudal (en la zona del marco duodenal) de unos 6-9 cm., y en el antero posterior de 1,4-4 cm.

Anatmicamente se divide entre la cabeza, localizada dentro del marco duodenal, frecuentemente con una prolongacin posterior en su zona izquierda y caudal que es el proceso uncinado, el cuello, delimitado en su parte superior por el tronco celaco y en la posterior por la arteria mesentrica superior, el cuerpo que se extiende hacia el hilio esplnico y la cola, inmediata a l.

La vascularizacin del pncreas muestra abundantes variaciones anatmicas, pero los vasos proceden del tronco celaco y de la arteria mesentrica superior. El drenaje venoso es por va portal. El drenaje linftico se extiende hacia dos grupos de ganglios linfticos: uno rodea al rgano y el otro rodea a la arteria Aorta entre las salidas del Tronco Celaco y la Mesentrica Superior.

El pncreas tiene una cpsula mal definida desde la que irradian hacia el interior finos septos de tejido conectivo laxo que incluyen vasos y fibras nerviosas amielnicas del sistema vegetativo y que dividen al rgano en lobulillos de 1 a 10 mm.

Histolgica y funcionalmente, hay un pncreas endocrino, y un pncreas exocrino. Ambos estn histolgicamente entremezclados y embriolgicamente tienen el mismo origen a partir de dos brotes (dorsal y ventral) en el intestino anterior primitivo, brotes que posteriormente rotan y terminan fusionndose. El pncreas endocrino est formado por los islotes pancreticos dispersos por todo el rgano, con predominio en la cola, responsables de la sntesis de hormonas (insulina, glucagn, somatostatina y polipptido pancretico) que vierten directamente al torrente circulatorio. Cada clula endocrina sintetiza un nico tipo de hormona.

El pncreas exocrino consta de conductos y acinos. Secreta un lquido bsico con enzimas digestivos en forma inactiva (con la excepcin de la amilasa y lipasa que se secretan en forma activa). Estos enzimas se activan una vez estn en la luz duodenal

Los conductos principales del pncreas tienen abundantes variaciones anatmicas. En la ms habitual, el conducto pancretico principal (conducto de Wirsung) de unos 3 mm. de calibre medio, desemboca en el duodeno en la papila de Vater, y hay otro conducto accesorio de menor calibre (el conducto de Santorini) que desemboca en el duodeno a unos 2 cm. en sentido ceflico a la papila de Vater.

El conducto biliar comn suele pasar a travs de la parte postero-superior

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de la cabeza del pncreas para desembocar en el conducto de Wirsung en inmediata proximidad a la papila de Vater, formando la Ampolla de Vater.

Los conductos principales del pncreas tienen ramificaciones sucesivas hasta desembocar en los acinos pancreticos. Los conductos mayores e intermedios son mucosecretores, pero los distales, que se abren a los acinos, incluyendo a las clulas centroacinares, secretan bicarbonato y son responsables del pH bsico de la secrecin pancretica. La sntesis de los enzimas pancreticos tiene lugar en las clulas acinares, donde se almacenan en grnulos de cimgeno, y que tpicamente tienden a disponerse en esfrulas o acinis con una mnima luz central.

El 86% del pncreas corresponde al componente epitelial exocrino, y ms del 80% de ste a la clulas acinares. 1-2% corresponde al pncreas endocrino, 2% a los vasos y 10% al mesnquima.

2.- Tumores pancreticos. Consideraciones generales.Si definimos tumor como bulto o masa apreciable con tcnicas de

imagen o macroscpicamente, podemos hablar de tumores slidos y qusticos, neoplsicos y no neoplsicos, primarios o metastsicos.

Considerar el diagnstico diferencial de tumor no neoplsico es clave ante la identificacin de una masa pancretica. A continuacin y sin profundizar se expone un listado de ellos: -Tumor slido no neoplsico: -Pancreatitis crnica usual focal o segmentaria. -Pancreatitis autoinmune. -Seudotumor inflamatorio.-Tumor qustico no neoplsico:

-Seudoquiste pancretico (75% de las lesiones qusticas del pncreas). Localizacin intra o parapancretica, de hasta 30 cm. de dimetro. Son secundarios a pancreatitis, traumas, u obstruccin de conductos clculos o neoplasmas- que originan una autodigestin focal de tejidos por activacin de enzimas pancreticos. La pared est mal definida y carece de revestimiento epitelial. -Quiste linfoepitelial (uni o multiloculares). -Quiste epidrmico en tejido esplnico ectpico. -Quiste entergeno. -Quiste endometrisico. -Quiste parasitario (hidatdico). -Quiste de retencin por dilatacin ductal. -Quistes congnitos, nicos o mltiples.

La gran mayora de los tumores pancreticos derivan de los componentes epiteliales del pncreas exocrino, y en menor grado del pncreas endocrino. Las clasificaciones actuales agrupan los tumores en funcin de la lnea de

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diferenciacin celular (ductales serosos o mucinosos, acinares y endocrinos), de la configuracin macroscpica (slido, qustico, intraductal) y del grado de displasia y presumible benignidad/malignidad.

Hoy en da los criterios morfolgicos siguen siendo claves en la clasificacin de los tumores pancreticos, pero a veces se requiere el uso de tcnicas histoqumicas, inmunohistoqumicas e incluso de biologa molecular en algunos casos.

En un esquema bsico, para definir la lnea de diferenciacin celular adems de la morfologa se valora la expresin de distintos perfiles de queratinas en distintas lneas celulares, la presencia del antgeno carcinoembrionario en los tumores ductales, la presencia de tripsingeno en los tumores acinares y la presencia de sinaptofisina y cromogranina en los endocrinos.

Aunque no lo vamos a tratar en este captulo, los criterios citolgicos de identificacin de los tumores pancreticos son claves en el diagnstico-orientacin diagnstica de los tumores pancreticos en la etapa prequirrgica. 3.- Clasificacin de los tumores pancreticos

I.- Neoplasias del pncreas exocrino.

-Neoplasias qusticas serosas: -Adenoma seroso microqustico. (variante slida: adenoma seroso slido) -Adenoma seroso oligoqustico. -Cistoadenocarcinoma seroso.-Neoplasias qusticas mucosas: -Cistoadenoma mucoso. -Tumor qustico mucoso bordeline. -Cistoadenocarcinoma mucoso -invasivo -no invasivo-Tumor intraductal -Neoplasia papilar mucosa intraductal (con distintos grados de displasia y asociada o no a componente invasivo). -Neoplasia papilar oncoctica intraductal. -Neoplasia intraepitelial pancretica -PanIN1A -PanIN1B -PanIN2 -PanIN3-Adenocarcinoma ductal invasivo -Usual con sus variantes morfolgicas. -Carcinoma adenoescamoso -Carcinoma coloide

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-Carcinoma hepatoide -Carcinoma medular -Carcinoma de clulas de anillo de sello -Carcinoma indiferenciado -Carcinoma indiferenciado con clulas gigantes de tipo osteoclstico-Tumores de clulas acinares. -Carcinoma de clulas acinares. -Cistoadenocarcinoma de clulas acinares. -Cistoadenoma de clulas acinares.

II- Neoplasias de diferenciacin combinada o incierta.

-Pancreatoblastoma. -Tumor slido seudopapilar. -Neoplasias mixtas en las que se combinan en distintas proporciones las diferenciaciones ductal, acinar y endocrina.

III.- Tumores del pncreas endocrino.

-Neoplasias endocrinas bien diferenciadas -Microadenomas endocrinos (

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4.- Neoplasias qusticas serosas. Adenoma seroso microqustico Es mas frecuente en mujeres que en hombres (7:3). Supone un 1-2 % de los tumores del pncreas exocrino. Edad media de aparicin 66 aos (34-61). A veces se asocia a la enfermedad de von Hippel-Lindau. Generalmente benigno aunque se ha registrado excepcionalmente un comportamiento agresivo. MACRO: Tumor bien delimitado con innumerables pequeos quistes de contenido acuoso. De 1 a 25 cm. de eje mayor. A veces con cicatriz central. MICRO: Quistes bien delimitados por un epitelio cbico con citoplasma claro y ncleos redondos uniformes. Ausencia de mitosis. Las clulas son PAS + diastasa sensibles (contenido en glicgeno) y CEA negativas. Septos con tejido conectivo fibroso poco celular.

5.- Neoplasias qusticas mucinosas Mucho mas frecuentes en mujeres que en hombres (20:1). Suponen un 2-5 % de los tumores del pncreas exocrino. Edad media 45 aos. Un tercio se asocian a adenocarcinoma invasivo, lo que condiciona el pronstico. MACRO: Generalmente localizadas en cuerpo y cola del pncreas. Usualmente solitarias y multiloculares. De 2 a 35 cm. Quistes de 1-3 cm. de pared gruesa y con moco espeso. Los quistes no se comunican con el conducto pancretico mayor. MICRO: Quistes delimitados por un epitelio cilndrico alto, con grado variable de atipia arquitectural y citolgica en funcin a la cual se clasifican. La displasia puede ser focal, y 1/3 se asocian a carcinoma invasivo, tambin focal. El estroma es celular y histolgicamente similar al estroma ovrico. Las clulas epiteliales son PAS + diastasa resistentes (mucina neutra) y CEA positivas.

6.- Neoplasias intraductales. Neoplasia papilar mucosa intraductal. Mas comunes en hombres que en mujeres (1.5:1). 1-3 % de los tumores del pncreas exocrino. 1/3 se asocian a adenocarcinoma invasivo. Edad media 65 aos. MACRO: Quistes comunicados con el conducto pancretico principal o que afectan al conducto pancretico principal. De 1-8 cm. de eje mayor. El revestimiento de los quistes es aplanado o puede tener largas papilas. 80% en la cabeza del pncreas. Pueden ser multifocales. MICRO: Revestimiento epitelial cilndrico alto que afecta a conductos preexistentes, con grado variable de atipia arquitectural y citolgica en funcin de la cual se clasifican. La displasia puede ser focal, y 1/3 se asocian a carcinoma invasivo, tambin focal. El estroma es paucicelular. Las clulas epiteliales son PAS + diastasa resistentes (mucina neutra) y CEA positivas.

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7.- Adenocarcinoma ductal invasivo. usual. Ligeramente mas frecuente en hombres. 85% de los tumores del pncreas exocrino. El 80% entre los 60 y 80 aos. Tasa de supervivencia a los 5 aos menor de 5%. MACRO: 65% en la cabeza del pncreas. Masa esclertica mal definida de consistencia firme de 1.5 a 5 cm. Puede sufrir degeneracin qustica. 15-40% de los casos son multifocales. Frecuentemente obstruyen los conductos pancreticos o biliares con dilatacin de stos. MICRO: Formaciones glanduliformes atpicas, generalmente pequeas, pero ocasionalmente grandes, que infiltran el estroma desencadenando una reaccin fibroblstica. Prdida de la arquitectura lobular. Invasin perineural y vascular. Atipia nuclear variable. Las clulas epiteliales son PAS + diastasa resistentes (mucina neutra) y CEA positivas. Mas del 90% presentan mutacin en el codn 12 del oncogn K-ras.

8.- Tumores de clulas acinares. Carcinoma de clulas acinares.

Ms frecuente en hombres que en mujeres (3,5:1). 2% de las neoplasias del pncreas. Aparece a cualquier edad y se han descrito desde los 3 hasta los 90 aos. Ms frecuentes en los adultos. 15% se presentan con necrosis grasa metastsica, artralgias y eosinofilia perifrica causadas por liberacin de lipasa por la neoplasia. MACRO: Masa grande, bien circunscrita, de 3 a 30 cm., de color caf amarillento con bandas fibrosas. Pueden se multinodulares. MICRO: Clulas con citoplasma finamente granular y ncleo relativamente uniforme, con un nucleolo prominente. Se agrupan en placas slidas, frecuentemente con seudoacinis con cierta polaridad nuclear. Son positivos con anticuerpos contra tripsina, quimiotripsina y lipasa.9.- Neoplasias de diferenciacin incierta. Pancreatoblastoma.

Tumor poco frecuente, que generalmente aparece en nios menores de 9 aos. Es el tumor pancretico mas frecuente en la infancia. A veces se asocia al sndrome de Beckwith-Wiedemann y a la poliposis adenomatosa familiar. MACRO: no tiene predisposicin por ninguna zona del pncreas. Masa grande (media de 10cm.) bien delimitada , de color amarillo tostado, compuesta por lbulos bien definidos de tejido blando separados por bandas fibrosas. Hay una cpsula fibrosa y a veces seudoquistes y reas de hemorragia. MICRO: al menos dos componentes tienen que estar presentes: clulas neoplsicas con diferenciacin acinar y nidos escafoides. Puede haber tambin clulas con diferenciacin ductal o endocrina y componentes estromales o primitivos.

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10.- Neoplasias de diferenciacin incierta. Tumor slido seudopapilar del pncreas. Ms frecuente en mujeres que en hombres (10:1). Edad media 30 aos.1-2% de los tumores del pncreas. Tumor de crecimiento lento y de bajo ndice de malignidad. MACRO: Generalmente nico y sin predileccin por ninguna zona especfica del pncreas. Bien delimitado, de 3 a 18 cm., de consistencia blanda, de blanco a marrn claro, con reas de hemorragia y de degeneracin qustica, a veces tan extensa que se puede confundir con un seudoquiste. MICRO: Clulas poligonales uniformes y poco cohesivas, con citoplasma claro finamente granular PAS negativo, a veces con glbulos hialinos alfa-1 antitripsina positivos. Ncleos ovalados con hendiduras en la carioteca. Abundantes vasos sanguneos finos y ramificados en torno a los cuales se disponen las clulas neoplsicas. Son CD 10 positivos.

11.- Tumores del pncreas endocrino. Neoplasias del pncreas endocrino bien diferenciadas. 3-5% de los tumores del pncreas. Pueden aparecer a cualquier edad. Parte de ellos se asocian a sndromes clnicos causados por la liberacin de hormonas endocrinas por la neoplasia (insulinotas, glucagonomas, gastrinomas, VIPomas). Se asocian a neoplasmas endocrinas mltiples (tipo I). MACRO: Aparecen en cualquier zona del pncreas. Estn bien delimitados. Usualmente son slidos y de consistencia blanda, pero ocasionalmente son qusticos. MICRO: Las clulas son en general poligonales, con citoplasma finamente granular y ncleo habitualmente redondeado y uniforme con la cromatina en sal y pimienta y sin nucleolos evidentes. En general, se disponen en un patrn organoide, con nidos slidos rodeados por una importante red vascular. En ocasiones forman trabculas o acinos.

En estos tumores los criterios habituales de benignidad-malignidad (tamao, atipia nuclear, ndice mitsico,...) no son vlidos. Slo el tipo de hormona secretado (los insulinomas, por ejemplo, tienden a ser benignos) y la evolucin definir el comportamiento del tumor.

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12.- BIBLIOGRAFA

1- Klppel H, Solcia E, Longnecker DS. Histological typing of tumors of the exocrine pancreas. International histological classification of tumors; 2nd ed Berlin : Springer, 1996.

2.- Solcia E, Capella C, Klppel G. Tumors of the pancreas. Atlas of tumor pathology. Third series. Fascicle 20. AFIP. 1997.

3.-Hamilton SR, Aaltonen LA. Pathologhy and genetics of tumours of the digestive system. World Health Organization Classification of Tumours. IARCPress, 2000.

4.-Towsend: Sabiston Textbook of Surgery. 17 th ed. Chapter 53: Exocrine pancreas. Steer ML. Elsevier 2004.

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Carmen Gil-Gas1, Jess Ferre1, Carmen Beln lvarez Simn1, Paloma Honru-bia1, Paola Castro-Garcia1, Juan Manuel Bonet Fernndez1, Francisco Snchez-Snchez2 y Carmen Ramrez-Castillejo1. 1Laboratorio de Biologa Celular y Molecular de la Clula Madre, CRIB. UCLM. 2Area de Gentica, Facultad de Medicina /IDINE. UCLM

El adenocarcinoma pancretico ductal sigue siendo una enfermedad des-tructora e incurable en la actualidad, con una supervivencia media de 3-6 meses y una tasa de supervivencia a los 5 aos de 1-4% cuando se consideran todas las etapas. La reciente identificacin de las clulas madre tumorales y en especial las clulas madre tumorales pancreticas ha estimulado el debate sobre origen de estas clulas. Adems, nuevos modelos genticos experimentales apoyan el con-cepto de que la progresin gradual de las lesiones precursoras del epitelio llevan a un adenocarcinoma pancretico invasivo como resultado de la acumulacin de mutaciones en K-ras, INK4A/ARF, TP53 y DPC4. Estos modelos acentan la funcin iniciadora de la mutacin de K ras, entre otros en el cncer de pncreas ya que en el modelo de cncer de pncreas establecido aparecen todas sus carac-tersticas clsicas, incluyendo la autosuficiencia en las seales de crecimiento, la insensibilidad a las seales anti-crecimiento, la evasin de la apoptosis, el poten-cial de replicacin ilimitado, el sostenimiento de la angiognesis, la invasin tisular y la metstasis (Revisin[1] .

2Captulo 2

BiologA moleCulAr y ePigentiCA del CnCer de PnCreAs

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Sin embargo, el cncer el pronstico del cncer de pncreas se ha modi-ficado poco en los ltimos aos, y el desafo ante nosotros es encontrar el m-todo de trasladar los conocimientos que vamos adquiriendo a nivel molecular de las alteraciones genticas y epigenticas en adenocarcinoma de pncreas, en herramientas clnicas que puedan ser utilizadas para el diagnstico precoz y el tratamiento efectivo.

A travs de una multitud de investigaciones cientficas, ya se ha eviden-ciado que la progresin del cncer es una enfermedad relacionada estrechamente con la regulacin de la expresin gentica. En algunas ocasiones una clula nor-mal sufre alteraciones como por ejemplo la metilacin en los genes sin alterar la secuencia de ADN, son las llamadas modificaciones epigenticas. En la carcino-gnesis pancretica, las anomalas de metilacin del ADN ocurren frecuentemen-te en dinucletidos CpG (metilacin de citocinas), lo que sugiere un punto para el desarrollo de nuevas pruebas de diagnostico en genes especficos para este tipo de cncer. En el gen HIN-1 (high in normal-1) existe una correlacin directa entre la falta de su expresin y la hipermetilacin de su regin promotora, lo que sugiere que la metilacin es responsable de silenciar la expresin de HIN-1 en los tumores pancreticos [2].

Existen nuevos frmacos hipometilantes como la Decitabina o metilci-tosina C-5, anlogos de la citocina que tiene un nitrgeno en la posicin 5 del anillo de pirimidina en lugar de uno de carbono. Enfocando los estudios clnicos a tratamientos con estos nuevos frmacos se puede intentar regular el estado de metilacin de estos genes. Y por tanto, podran inhibir a la DNMT (ADN Metil-transferasa) para revertir la metilacin e inducir diferenciacin y muerte de las clulas cancergenas [3-5]. As mismo los sistemas de deteccin especficos en tejido celular usando biomarcadores proporcionaran un diagnstico precoz para el cncer de pncreas, que es el ms letal entre los tumores slidos gastrointesti-nales.

Se han descrito nmeros genes aberrantemente metilados en muestras de carcinoma de pncreas. Este tipo de metilacin aberrante rara vez aparece en tejido pancretico sano. Los genes que suelen presentar metilacin aberrante en esta enfermedad son: p16, RELN, DAB1, ppENK, ciclina D2, SOCS1, SPARC, TSLC, entre otros [6]. Hoy da, la deteccin de la metilacin aberrante de estos genes en el jugo pancretico representa una nueva estrategia diagnstica en la en-fermedad. Varios artculos cientficos apuntan ya esta posibilidad [7-9] incluso en diferenciacin entre alteraciones malignas y benignas en algn caso de pacientes y la deteccin precoz de cncer de pncreas [10].

Otro ejemplo es el silenciamiento de las cistatinas. Son inhibidores de la cistena-proteasa y se expresan en numerosos tipos celulares. Regulan distintos procesos fisiolgicos en cncer como la promocin o la supresin del crecimiento tumoral, la invasin y la metstasis que se activan tras una regulacin aberrante

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de cistatinas. Las cistatinas son tambin silenciadas epigenticamente a travs de mecanismos dependientes de la metilacin del ADN [11] en varios tipos de cncer, incluyendo cncer de mama, pulmones, cerebro y el cncer de pncreas que aqu nos ocupa. Estos hallazgos sugieren que los mecanismos epigenticos dependientes de la metilacin del ADN pueden jugar un papel importante en la prdida de expresin de genes y la funcin de las protenas cistatnas durante la transformacin neoplsica y / o progresin del tumor.

Aunque estos mtodos todava no se aplican sistemticamente en ningn hospital espaol, ya hay publicaciones utilizando los estudios acerca de las di-versas alteraciones moleculares en la genmica, epigentica, transcriptmica, y a nivel protemico en cncer de pncreas, que concluyen que los datos disponibles de cncer de pncreas sugieren que hay un gran nmero de alteraciones molecu-lares en la genmica, epigentica, transcriptmica, y a nivel protemico [12]. Y que ahora es posible iniciar un enfoque sistemtico para el estudio del cncer de pncreas, especialmente a la luz de las nuevas iniciativas para diseccionar el genoma del cncer de pncreas [13].

Recientes estudios de adenocarcinoma pancretico ductal (ACPD) han demostrado que adems del impacto que presentan tanto alteraciones genticas como alteraciones epigenticas, tambin merece una importante atencin las me-tilaciones aberrantes de los microRNAs en la entidad de este tumor.

microRNAs Y CNCER DE PNCREASRecientemente se han descubierto unas pequeas molculas de RNAs,

alrededor de unos 22 nucletidos, no codificantes implicados en la regulacin de la expresin gnica, a las que llamamos microRNAs (miRNAs). Estos miRNAs son responsables del control de aproximadamente el 30% de los genes codifi-cantes de protenas, y adems participan en la regulacin de la mayora de los procesos celulares estudiados hasta la fecha. Al igual que los biomarcadores, los miRNAs parecen ser especficos para los diferentes tipos celulares. La secuencia de ADN que codifica para un gen de miRNA tiene una longitud que supera al tamao final del propio miRNA e incluye la regin miRNA y una regin que es complementaria a la anterior, lo que permite su apareamiento. Esto conlleva que, durante la transcripcin de esta secuencia de ADN, se forman regiones que tienen la capacidad de formar una horquilla y generar un ARN bicatenario primario largo conocido como pri-miRNA. Posteriormente, un enzima nuclear llamado drosha corta las bases de la horquilla, formando lo que se denomina pre-miRNA. Este pre-miRNA es transportado desde el ncleo al citoplasma por la protena exportina5. Una vez que el pre-miRNA est en el citoplasma es fragmentado por la enzima dicer, que lo corta hasta la longitud final de 20-25 nucletidos (figura 1). La funcin de los miRNA est relacionada con la regulacin de la expresin

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gnica. De esta forma un miRNA es complementario de una parte de uno o ms ARN mensajeros (ARNm). Los miRNA generalmente inhiben la traduccin del ARNm, impidiendo la expresin de ciertas protenas. Los miRNAs estn impli-cados en una gran variedad de procesos celulares y tambin en la expresin de genes y protenas relacionados con cncer.

Para conseguir una interpretacin satisfactoria de la expresin de los miRNAs, es importante establecer perfiles de expresin especficos de los dife-rentes rganos y tejidos, como por ejemplo patrones de expresin de los miRNAs en pncreas sano, pancreatitis crnica y en ACPD. Szafranka y colaboradores identificaron dos miRNAs especficos de pncreas y duodeno sano: miR-216 y miR217, demostraron una sobreexpresin de miR-216 en clulas tumorales y ausencia en clulas sanas, mientras que miR-217 se sobreexpresa en clulas sa-nas. Estos dos miRNAs pueden ser dos posibles biomarcadores. As mismo la expresin en pancratitis crnica tambin era diferente, ms similar al caso del tejido pancretico sano y observaron una correlacin en el patrn de expresin de diferentes miRNAs con el estado de la enfermedad.

Otro miRNA candidato a posible biomarcador es el miR-196, presente en muestras de ACPD y asuente en muestras de pncreas sano y pancreatitis crnica, adems ha sido relacionado con una desfavorable progresin de la enfermedad. Lee y colaboradores demostraron la expresin especfica de otros tres miRNAs: miR-221, miR-376a y miR-301. Estos miRNAs se encuentras sobreexpresados en tumores comparados con muestras de pncreas sanos y pancreatitis. Bloonston ha identificados 21 patrones de expresin de miRNAs aumentados y 4 disminui-dos que diferencias muestras de ACPD de muestras de pncreas sano. Adems, en diferentes estudios se han identificado 6 miRNAs relacionados con una mayor supervivencia, de esta manera Dillhoff relacionaron la expresin del miR-21, im-plicado en cncer de esfago, pulmn, colon y pncreas, con una menor supervi-vencia. Habbe identific dos miRNAs con diferente patrn de expresin en neo-plasma mucinoso papilar intraductal (NMPIs), precursores de lesiones tumorales en pncreas. Estos dos miRNAs son de nuevo el miRNA-21 y el miRNA155, dos posibles biomarcadores de NMPIs en jugo pancretico. Estos resultados indican que los miRNAs pueden analizarse de muestras ms accesibles y menos agresi-vas para los pacientes, como el jugo pancretico.

En la bibliografa existen ms casos en los que el silenciamiento de algu-nos microRNA, como es el caso del mRNA 148a, por hipermetilacin, se ha rela-cionado con eventos tempranos de la carcinogniesis pancretica [14]. Los inves-tigadores del Instituto de Medicina Molecular de Rangueil, en Toulouse, Francia, han determinado si la represin mediada por hipermetilacin, puede servir como marcador de diagnstico en adenocarcinoma pancretico ductal, identificando 29 genes potencialmente implicados adems del microRNA 148 (miR-148a), que pueda ser un marcador diferencial de diagnstico entre lesiones precursoras de

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adenocarcinoma pancretico ductal y pancreatitis crnica [14]. Otras alteraciones epigenticas recientemente localizadas son la regulacin a la alza de microRNAs que son reguladores de protenas como la CD40. De esta forma, se ha observado un descenso de la expresin de la protena CD40 en la superficie de las clulas en cncer metasttico y altamente invasivo. Por lo tanto, la regulacin de los miRNA sobre la expresin de CD40, parece tener un papel importante en la progresin del adenocarcinoma pancretico ductal, sugiriendo que la deteccin de estos miRNA tiene un potencial diagnstico y teraputico en cncer de pncreas [15].

Recientes estudios sobre la actividad supresora y promotora de tumo-res, utilizando lneas celulares y modelos animales, sostienen la hiptesis de que los miRNAs pueden ser oncogenes o genes supresores de tumores. miRNA-155 ha sido el primer miRNa descrito como encogen, ya que presenta la capacidad de promover el crecimiento tumoral. miR-10b es otro oncogn relacionado con metstasis en cncer de mama, miR-17 en linfoma, miR-21 en glioblastoma. Un reciente estudio en 28 muestras de tumor de pncreas, 15 muestras sanas ad-yacentes, 4 muestras de pancreatitis crnica, 6 muestras de pncreas sano y 9 lneas celulares de cncer pancretico, se han identificado numerosos miRNAs aberrantes expresados en cncer de pncreas o desmoplasia, incluyendo miRNAs descritos anteriormente en otros tipos de tumores, como miR-155, miR-21, miR-221 y miR-222, y tambin algunos no descritos anteriormente como miR-376a y miR-301. El grupo de Szafranska encontr que miR-205, -18a, -31, -93, -221 y -224 estn sobreexpresados en clulas neoplsicas y en lneas celulares de cncer pancretico. Por lo tanto estos miRNAs pueden representar biomarcadores para cncer de pncreas.

Bloomston encontr 21 miRNas con mayor expresin y 4 con menos ex-presin que podan diferenciar cncer de pncreas con muestras de pncreas sano y una alta expresibn de miR-196a-2 se relaciona con una peor supervivencia en pacientes con cncer de pncreas. Como se puede ver, son muchos los estudios que han indicado que los miRNAs pueden servir como objetivos teraputicos para un gran nmero de enfermedades, incluido cncer de pncreas [16]. Para miR-NAs con capacidad oncognica, el potencial terapetico incluye silenciamiento de miRNA, bloqueo con molculas antisentido, y modificaciones de los miRNAs. Para miRNAs con funciones supresoras de tumores, la sobreexpresion de estos miRNAs puede ser una estrategia para inhibir el crecimiento tumoral.

SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA MODIFICACIN EPIGENTICAEn el endodermo del embrin existe una poblacin de clulas progenito-

ras multipotentes que son inducidas a la formacin del hgado, pncreas y otros tipos celulares, los mecanismos genticos y epigenticos, como la metilacin del ADN y la modificacin de las histonas son procesos cruciales en la reprograma-

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cin del genoma y gametognesis en la expresin de genes tejido especfico permitiendo las funciones celulares diferentes. Los estudios en clulas aisladas de tejido de embrin y enfoques genticos in vivo han revelado que la programacin de estas clulas esta regulada por vas de sealizacin especificas como FGF/MAPK y BMP. Cuando una clula se divide, en la mitosis o meiosis, la com-pactacin de los extremos de la cromatina excluye a la mayora de las protenas reguladoras y lleva a un silenciamiento de genes [17]. Despus de la mitosis, las protenas reguladoras deben volver a ocupar sus lugares de destino genmico y restablecer la adecuada expresin de los genes. El medio por el cual la cromatina mittica y meitica re-active debidamente ciertos genes es un aspecto central de la regulacin epigentica, existe un intenso enfoque en la metilacin del ADN y en ciertas modificaciones de las histonas que se conserven a travs de la mitosis y por lo tanto acta como marcas epigenticas [18]. Sin embargo, un pequeo subconjunto de factores de transcripcin se mantienen tambin en la cromatina mittica [19]. De hecho, se ha visto directamente a la familia de protenas FoxA y los factores de transcripcin GATA, actuar en las clulas del endodermo indife-renciado como factores iniciantes en los mecanismos reguladores trascripcio-nales de la cromatina para la especificacin de los tipos celulares, lo que sugiere que podran servir como una marca epigentica [20]. En las clulas madre embrionarias, que carecen de FoxA, puede ser ocu-pado por FoxD3, que a su vez ayuda a mantener una desmetilacin local de la cromatina. De esta manera, una cascada de factores de Fox ayuda a las clulas progenitoras para activar genes en respuesta a seales inductivas de tejidos. Com-prender estos mecanismos epigenticos de competencia transcripcional junto con el conocimiento de las seales relevantes para la especificacin del tipo de clula suponen un avance con fines biomdicos en el proceso de renovacin celular en el epitelio intestinal llevada a cabo por los progenitores y clulas madres para evitar su iniciacin y progresin a cancer de pancreas.

Como ya hemos dicho, la formacin de la mayora de los tumores se debe a la adquisicin de alteraciones genticas y epigenticas que producen cambios, tanto en la secuencia como en la estructura de los genes, en el nmero de copias o en la expresin de stos. En la ltima dcada, la disponibilidad de un mapa completo del genoma humano acompaado de grandes avances tecnolgicos ha permitido un gran progreso en la bsqueda de alteraciones somticas en los ge-nomas tumorales. Recientes estudios punteros basados en la resecuenciacin de todos los exones codificantes tanto en cncer de pncreas como en otros tipos de tumores han permitido esclarecer el papel genmico en el cncer. Normalmente en los tumores hay muchos genes mutados que son poco frecuentes y unos pocos genes cuya mutacin es muy frecuente, esto se traduce en una enorme heteroge-neidad gentica. Sin embargo, cuando los genes alterados intervienen en procesos

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biolgicos o en rutas bioqumicas clave, la complejidad se reduce bastante y se pueden distinguir las rutas que se ven afectadas comnmente en la mayora de los cnceres.

Las rutas de desarrollo son algunas de las que frecuentemente se ven alteradas en cncer. De hecho, una de las vas de sealizacin implicadas en el de-sarrollo que se ven afectadas en el cncer de pncreas es la va de Hedgehog que suele estar sobreactivada de forma aberrante. Esta va est finamente regulada mediante bucles de retroalimentacin positiva va GLI1 y negativa va PTCH1, PTCH2 y HHIP1. Alteraciones genticas y epigenticas pueden llevar a la desre-gulacin de la va de sealizacin de Hedgehog afectando a todas rutas en las que esta participa. La sealizacin de Hedgehog induce la proliferacin celular va N-Myc, induce tambin marcadores de clula madre como BMI, CD44, CD133, etc. colaborando con la va WNT y otras sealizaciones. Hedgehog, mediante las protenas BCL2 y CFLAR, promueve la supervivencia celular, la transicin epitelio-mesnquima y la metstasis osteoltica sea.

Otras de las mutaciones somticas especficas relacionadas con las rutas del desarrollo que son frecuentes en el cncer pancretico se encuentran en el silenciamiento epigentico o la delecin gentica de los genes EBF1 y EBF3 que son factores de clulas B tempranas. Estos factores pertenecen a una familia de factores de transcripcin relacionados con la diferenciacin y maduracin de varios linajes celulares. Sin embargo, se sabe que estos factores reprimen la ex-presin de genes involucrados en la proliferacin celular y activan la expresin de genes involucrados en el arresto del ciclo celular dando como resultado la supresin del crecimiento y la apoptosis. Por tanto, los factores EBF estn codi-ficados por genes supresores y su inactivacin conlleva un desarrollo anormal y contribuye a la tumorognesis pancretica.

Las tecnologas de secuenciacin de nueva generacin permitirn se-cuenciar genomas tumorales completos para poder examinar genes codificantes de protenas, genes de RNA no codificante, regiones no gnicas y los genomas mitocondriales. En la prxima dcada el estudio sistemtico de los genomas tu-morales permitir catalogar todas las alteraciones genticas presentes en los tu-mores y poder evaluar as el papel causal que tienen los oncogenes en la tumoro-gnesis. Este conocimiento llevara a una mejora en el diagnstico, el pronstico y la terapia oncolgica.

Hasta el momento el nico marcador utilizado en la monitorizacin del cncer de pncreas es el antgeno CA19-9 (sialylated Lewis antigen). Sin em-bargo, este antgeno no est presente en toda la poblacin a diagnosticar sino que existe un 5-10% de la poblacin que no lo expresa. Adems se ha puesto de manifiesto la existencia de falsos positivos en pacientes que padecen desrdenes pancretico-biliares. De hecho, este antgeno est elevado solo en un 65% de pacientes con cncer resecable y en el 40% de pacientes con pancreatitis crnica.

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Por ello se hace necesario el estudio de nuevos marcadores, y la puesta en marcha de nuevos ensayos que pongan de manifiesto su efectividad en prediccin del cncer de pncreas as como en prediccin de la respuesta al tratamiento terapu-tico actualmente en uso.

MARCADORES GENTICOS EN CNCER DE PNCREAS.Dentro de los marcadores genticos utilizados, el gen K-ras aparece mu-

tado en el 90% de los adenocarcinomas pancreticos ductales, as como en enfer-mos con pancreatitis crnica y en individuos fumadores. Inicialmente se intent poner en marcha un protoco que detectaba este marcador en sangre de pacientes con enfermedad avanzada, pero no en la deteccin precoz de la enfermedad. La gran mayora de las mutaciones puntuales observadas en los adenocarcinomas pancreticos, capaces de activar al proto-oncogen K-ras, ocurren en el codn 12, aunque tambin existen mutaciones del mismo tipo en los codones 13 y 61. Es-tas mutaciones ocurren temprano en el desarrollo de la neoplasia pancretica, otorgando una ventaja proliferativa a las clulas antes de que se desarrolle el cncer invasivo [21]. Las mutaciones puntuales de K-ras pueden detectarse en suero plasmtico en pacientes con enfermedad neoplsica pancretica, sin em-bargo se suele detectar con mayor frecuencia en aquellos pacientes con enfer-medad avanzada [22]. La cantidad de DNA en sangre de pacientes afectados de cncer aumenta a medida que progresa la enfermedad. Los estudios que indican la presencia de k-ras mutado en DNA circulante en sangre perifrica se iniciaron a finales de los aos 90. Yamada y colaboradores fueron capaces de detectar mu-taciones en el codn 12 de k-ras en el suero de 9 de cada 15 (60%) pacientes con tumores positivos para mutaciones de este codn [23;24]. Aquellos pacientes que presentaban mutaciones en el DNA obtenido de la sangre perifrica eran signifi-cativamente mayores y presentaban peor pronstico tras la resecacin quirrgica del tumor frente a aquellos que eran negativos. La presencia de mutaciones de k-ras en el suero de 6 de 9 pacientes (67%) tendi a desaparecer tras el tratamien-to, mientras que tres pacientes con k-ras persistente en suero antes y despus del tratamiento presentaron recurrencias tempranas o enfermedad progresiva [23]. Mulcahy y colaboradores encontraron resultados similares en el plasma de 17 de 21 pacientes, indicando que las mutaciones en k-ras pueden aislarse directamente del suero plasmtico [24]. Sin embargo, posteriores estudios [25] se han mostra-do contrarios a los hallazgos iniciales, postulando que existe una correspondencia baja entre las mutaciones de k-ras en el tejido y el DNA circulante en sangre.

MODIFICACIONES POST-TRANSCRIPCIONALES IMPLICADAS EN CNCER DE PNCREAS.

Las ribonucleasas o RNAsas son proteinas cuya funcin va ms all de la degracin del RNA. Adems ejercen funciones bsicas en el splicing o pro-

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cesado de los ARN mensajeros. De hecho, en algunos casos donde las RNAsas estn implicadas en el procesado alternativo, pueden cambiar considerablemente la estructura de una protena codificada por determinado gen, y por tanto no slo sintetizar una protena, sino variantes de la misma. Se ha comprobado que la actividad de las RNAsas esta disminuida en aquellas clulas que estn prolife-rando debido a la necesidad de aumentar la sntesis de RNA. Habitualmente, la actividad de las RNAsas esta disminuida en las clulas tumorales, pero no as en el carcinoma pancretico. Este aumento se ha detectado tanto en el suero como en el propio tumor de pacientes con cncer pancretico, y por tanto este podra ser un buen marcador bioqumico srico [26], siempre y cuando la funcin renal del paciente no se encuentre alterada. Sin embargo, se debe tener en cuenta que este aumento de la cantidad de RNAsas en el suero tambin se da en aquellos indivi-duos que poseen alterada la funcin heptica. Por otra parte, las RNAsas regulan la epigentica de algunos genes y esta actividad se puede modular mediante inhi-bidores de RNAsas, aunque estos todava no estn aplicados en clnica.

Existen otros procesos celulares desregulados en las clulas pancreti-cas que parecen estar implicados en la aparicin del cncer de pncreas[27]. El complejo asociado a la RNA polimerasa II de humanos se compone de cinco subunidades: PD2/Hpaf1, parafibromina, hLeo1, hCtr9, hSki8. Este complejo in-terviene en el control de calidad del mRNA y regula el ciclo celular y por lo tanto el inicio del cncer. Adems, este complejo se asocia tanto al promotor como a las regiones codificantes de los genes transcripcionalmente activos jugando un papel en la elongacin eficiente de la RNA polII mediante la monoubiquitinacin de la histona H2B, tras el reclutamiento de la maquinaria de monoubiquitinacin de esta histona. Todava no se conoce la relacin que posee este complejo con el desarrollo del cncer, sin embargo, si se ha constatado una relacin directa entre las diferentes subunidades del complejo y la aparicin de fenotipos malignos.

La subunidad PD2 (Pancreatic Differentiation 2) est sobreexpresada en el 10-20% de carcinomas pancreticos. Esta sobreexpresin se corresponde con un aumento en el nmero de copias del gen debido a la amplificacin del locus donde se encuentra (19q13). El amplicn contiene adems al oncogen AKT, cuya activacin promueve la tumorognesis, as como la progresin a travs del ciclo celular y la supervivencia. De hecho, la sobreexpresin de AKT en las lneas pancreticas conlleva la aparicin de un fenotipo muy agresivo. La subunidad de la parafibromina participa en la seal de la familia de protenas Wnt. Chang y sus colaboradores en 2005 ref, vieron como exista una ganancia en el locus del gen de la parafibromina en tumores pancreticos de la cabeza del pncreas. Esto su-giere una posible relacin con la PD2 en la historia del desarrollo del carcinoma pancretico. Por ltimo, la subunidad Ctr9 aparece delecionada en el carcinoma pancretico, con lo que se le ha otorgado una funcin supresora de tumores.

El cncer pancretico es resistente tanto a efectos inhibitorios del creci-

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miento celular, como a la apoptosis inducida por los efectos de la quimioterapia [28]. Como hemos visto, en el caso del cncer de pncreas existen numerosos cambios epigenticos que permiten ignorar las seales normales de crecimiento. Estos cambios incluyen una regulacin al alza y una activacin de seales as como la prdida de expresin de genes supresores tumorales. La resistencia a la apoptosis se debe principalmente a la no funcionalidad del receptor de Fas-ligando y/o protenas en la va de activacin de Fas-L, as como una regulacin al alza de Bcl-XL. Esta resistencia permite la evasin frente a la respuesta inmune. Del mismo modo, la regulacin al alza de XIAP (x-linked inhibitory of apotosis Protein), y las protenas FLIP (FADD-like ICE inhibitory proteins) aumenta la re-sistencia frente a la apoptosis. Las seales de crecimiento habitualmente alteradas en el proceso neoplsico pancretico suelen ser las vas de PI3K, AKT, NF-B y p53. La mayora de inhibidores de estas vas de activacin del crecimiento ce-lular, aumenta la actividad de la gemcitabina, haciendo el tratamiento del cncer ms eficaz.

Una revisin de las distantas vas celulares implicadas, incluyendo la transduccin de seales, la inhibicin del proteosoma, el ciclo celular, las vas an-ti-angiognesis, las terapias inmunolgicas, la terapia vrica, terapia epigentica y el anlisis de microarrays se puede consultar en [29]. En esta revisin se incluyen datos sobre la implicacin de las vas de transduccin de seales del receptor del factor de crecimiento epidrmico, como su inhibicin con los tratamientos con cetuximab y Tarceva, entre otras. La inhibicin del proteosoma incluye la inhibi-cin del proteosoma 26S con la droga PS-341. En general, las terapias intentadas incluyen los inhibidores del ciclo celular de todas las protenas involucradas en el paso de la clula a travs del ciclo celular. Por otra parte, las terapias virales se refieren principalmente al uso de los adenovirus, como ONYX-015, y Reolysin, un tipo de cepa con poca patogenicidad. Las terapias inmunolgicas incluyen las citocinas, vacunas y terapias basadas en clulas y las terapias epigenticas estn fundamentalmente centradas en las deacetilasas de histonas. Por ltimo, de cara al avance en la deteccin precoz, el anlisis mediante el empleo de la tcnica de Microarrays analiza la expresin de miles de genes para crear un perfil del tumor, sobre todo encaminado al pronstico o la prediccin.

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FIGURAS

Figura 1: Los microRNA (miRNA) se producen a partir de un microARN precursor (pre-miRNA), que a su vez se forma a partir de un trnscrito de microARN primario (pri-miRNA).

Figura 2: Procesos y vas de sealizacin. Los 12 procesos y vas de sealizacin cuyos genes involucrados estn genticamente alterados en la mayora de los cnceres de pncreas. En cada uno de ellos se pueden observar ejemplos de aqullos genes que mutan en cada va o proceso. Ntese que no todos los procesos y vas de sealizacin que aparecen en la figuran estn alterados en todos los cnceres pancreticos. Jones et. Al. Science 2008: 321: 1801-1806 (149).

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Dra. Rosa Peracaula Mir

Bioqumica del Cncer Departamento de Biologa Universidad de Gerona

1. El cncer de pncreas

El adenocarcinoma ductal de pncreas (PDAC) es un tumor agresivo y de mal pronstico, ya que es difcil de predecir, detectar y diagnosticar en estados iniciales. Es resistente a todos los tratamientos actuales, excepto la ciruga en etapas tempranas de la enfermedad. Posee el ratio de mortalidad/incidencia ms alto de todas la neoplasias puesto que en el momento del diagnstico el 93% de los pacientes ya presenta metstasis (regional o distante) (Jemal et al., 2009). Tiene adems el ratio de supervivencia a 5 aos ms bajo (aproximadamente el 5% de los pacientes). Las razones para este sombro pronstico subyacen en su extrema agresividad y rpida progresin (Real, 2003).

En la actualidad no se dispone de un mtodo adecuado para la deteccin precoz del PDAC, que es cuando los tratamientos actuales son ms efectivos. El marcador tumoral mas comn para el PDAC, el CA19-9, se encuentra restringido por sus falsos positivos (Grote and Logsdon 2007; Misek et al., 2007) y es incapaz de diferenciar el cncer de pncreas de otros desordenes pancreaticobiliares como

MecanisMos Moleculares del cncer de Pncreas3

Captulo 3

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puede ser la pancreatitis crnica (CP). Por lo tanto, existe una gran necesidad de descubrir nuevos biomarcadores que sean especficos y sensibles para el PDAC.

Puesto que el 80-90% de los pacientes se diagnostican demasiado tarde, en tan slo un 10-20% de los casos se presenta la posibilidad de la reseccin quirrgica. Adems la mayora de dichos pacientes mueren debido a recurrencias o al proceso metasttico. Es por lo tanto necesario buscar tambin biomarcadores que identifiquen los pacientes que presentan riesgo de recurrencias y de metstasis, as como aquellos que se beneficiaran de una reseccin quirrgica completa. Asimismo tambin es necesario el desarrollo de biomarcadores, que permitan la identificacin de pacientes que potencialmente respondern a tratamientos especficos, y que monitoricen la respuesta al tratamiento (Ujiki and Talamonti 2005; Ghaneh et al., 2007; Misek et al., 2007).

Se conocen las principales alteraciones genticas y moleculares que acompaan la progresin del PDAC (Ghaneh et al., 2007; Hernndez-Muoz et al., 2008), as como algunas de sus caractersticas fisiopatolgicas, como la reaccin desmoplstica (Sund et al., 2009) o el alto componente inflamatorio (Farrow and Evers 2002). Sin embargo los mecanismos moleculares que subyacen bajo esas mutaciones y alteraciones especficas, que dan lugar a la extrema agresividad del PDAC, son an desconocidas.No obstante, el mayor conocimiento de las bases genticas y moleculares del PDAC que se ha ido acumulando a lo largo de estas ltimas dcadas est conduciendo al desarrollo de tratamientos dirigidos y de nuevas aproximaciones diagnsticas.

2. Progresin del PDAC

En el PDAC las clulas neoplsicas epiteliales con varios grados de diferenciacin ductal forman glndulas y se encuentran rodeadas de un estroma denso, fibrtico y reactivo (desmoplasia) que constituye el microambiente tumoral.

A nivel histopatolgico, existe progresin en el pncreas desde el epitelio ductal normal, a lesiones ductales, hasta el adenocarcinoma ductal invasivo (PDAC), pasando por precursores definidos histolgicamente llamados neoplasia pancretica intraepitelial (PanINs). Las alteraciones genticas que definen el cncer de pncreas se han identificado en PanINs. Existe una clara acumulacin de alteraciones genticas asociadas con la progresin histolgica desde PanINs de grado bajo (I), intermedio (II) y elevado (III) hasta carcinoma invasivo (Maitra et al., 2006, Ghaneh et al., 2007 y referencias all citadas).

A nivel gentico, las principales alteraciones encontradas en el PDAC estn relacionada con la mutacin y/o sobreexpresin de protooncogenes con ganancia

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de funcin (oncogenes) y la inactivacin de genes supresores de tumores perdiendo su funcin supresora; as como con anormalidades en los factores de crecimiento y sus receptores, que afectan las distintas etapas relacionadas con el crecimiento y diferenciacin. Destacar que en lesiones ductales pancreticas con mnima atipia (PanIN I) ya se presentan mutaciones puntuales del gen k-ras y se sobreexpresa el gen Her2/neu, ambos oncogenes. La inactivacin del gen supresor de tumores p16 (INK4a) suele ocurrir posteriormente, en etapas intermedias. La prdida de los genes supresores de tumores p53, DPC4/Smad4 y BRCA2 tiene lugar en etapas finales del desarrollo del PDAC (PanIN III).

Extrado y modificado de Ghaneh et al., 2007

La presencia de oncogenes y prdida de funcin de genes supresores de tumor en el PDAC, todos ellos relacionados con el control de ciclo celular (especialmente en la fase de transicin G1/S) explica la elevada capacidad proliferativa de las clulas tumorales del PDAC. Referencias en Maitra et al., 2006 y Ghaneh et al., 2007.

Los oncogenes poseen propiedades mitognicas. Algunos de los que se encuentran ms ampliamente modificados en PDAC y que se comentan a continuacin son:K-ras: El gen K-ras codifica por una protena de membrana de 21 kDa de unin a GTP (protena Ras), que cuando est activada es capaz de estimular multitud de cascadas de sealizacin que conducen a la proliferacin celular. Se encuentra mutado en ms del 75-90% de los casos de PDAC y ello provoca que la protena Ras pierda su actividad GTPasa y se mantenga unida a GTP, induciendo cascadas de sealizacin celular con actividad mitognica.

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ErbB2/Her: El gen erbB2, neu o HER2 codifica por una protena de 185 KDa que es un receptor con actividad tirosina quinasa (p-185) y es un miembro de la familia de los receptores de factores de crecimiento epidrmico. ErbB2 no presenta ningn ligando directo, sino que se activa por heterodimerizacin con otros tipos de receptores, o homodimerizando consigo mismo cuando esta sobreexpresado. Cuando un ligando se une a este complejo, el receptor HER2 transmite seales de crecimiento del exterior de la clula al ncleo regulando aspectos del crecimiento y divisin celular. Se sobreexpresa en la mayora de PDACs.

Genes supresores de tumores. Son genes que controlan la proliferacin celular, frenando el paso de G1 a S. Cuando sufren mutaciones, se produce prdida de su accin inhibidora y por tanto regulacin anormal del crecimiento. En PDAC destacan los siguientes:p16 juega un papel fundamental en el punto de control G1 del ciclo celular. El producto del gen INK4A, p16 (INK4A), se une a la quinasa dependiente de ciclina 4/6 (CDK4/6) y evita la formacin del complejo activo ciclina D-CDK4/6, que media la fosforilacin de la protena del retinoblastoma, pRb. Cuando pRb esta fosforilada libera factores de transcripcin como E2F que inducen la expresin de genes necesarios para la sntesis de DNA, y la clula entra en la fase S. La accin de p16 es pues la de frenar el inicio del ciclo celular. p16 se encuentra inactivado en el 80-90% de PDACs.p53 interviene en el control del ciclo celular parndolo en G1, a travs de p21, y en la induccin de apoptosis, como respuesta al dao celular. Aparece inactivado en ms del 50% de PDACs. Su inactivacin se produce en etapas finales de la tumorognesis.p21. p21 se induce por p53 y su funcin es la de inhibir CDK2, que al final de G1 puede fosforilar la pRb. Est inactivado en el 30-60% de los cnceres de pncreas. SMAD4/DPC4. Est involucrado en la sealizacin de los miembros de la superfamilia de citoquinas TGFb (transforming growth factor x). Smad 4 aparece inactivado en el 50% de PDACs. La prdida de su funcin conduce a la parada del ciclo celular y a la migracin - ambos efectos inducidos por TGFb-, aunque no conduce a la transicin epitelio-mesnquima inducida por TGFb; lo que en conjunto confiere a la clula mayor capacidad migratoria e invasiva. La prdida de la funcin de Smad 4 elimina alguna de las funciones supresoras de tumor mediadas por TGFb, mientras que mantiene alguna de las funciones promotoras de tumor mediadas por TGFb. Su inactivacin se produce en etapas avanzadas de la formacin del tumor.

Genes involucrados en desarrollo:

La reactivacin del gen Notch promueve la vascularizacin, mientras que la del Hedgehog est relacionada con las clulas madre tumorales (cancer stem cells).

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Genes de mantenimiento del genoma:BRCA2: Pertenece a una familia de genes que codifican protenas de reparacin del DNA. Est mutado en menos de un 10% de PDACs. Sin embargo estas mutaciones hereditarias estn asociadas a un mayor riesgo de sufrir PDAC. Detectar su alteracin es importante ya que estos tumores son ms sensibles a algunos agentes quimioteraputicos (los que causan uniones cruzadas en el DNA- DNA crosslinks-). Acortamiento de telmeros, efecto que se produce en las primeras etapas del desarrollo del PDAC. Este acortamiento se cree que es una de las principales causas que genera las prdidas de genes supresores de tumores y las ganancias de oncogenes.Los factores de crecimiento y sus receptores son un grupo de molculas que transmiten seales entre clulas y funcionan como inductores o inhibidores de la divisin celular, diferenciacin y migracin. Diversos factores de crecimiento y sus receptores actan en la regulacin del PDAC y pueden estar relacionados con la agresividad del cncer. La sobreexpresin de factores como EGF (Epidermal Growth Factor), TGFa (Transforming Growth Factor alpha), IGF (Insulin-like Growth Factor) o VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) y la alteracin de factores inhibidores del crecimiento lleva a la evasin de la apoptosis, induccin del crecimiento, angiognesis y metstasis.

Implicaciones diagnsticas/teraputicasTeniendo en cuenta las alteraciones genticas y moleculares del PDAC, muchos de los genes y protenas alteradas se han estudiado como dianas teraputicas y/o como posibles marcadores del PDAC.A modo de ejemplo se comentan brevemente algunos casos:En el caso de K-ras (que se encuentra mutado en ms del 75-90% de los PDACs), una de las aproximaciones teraputicas ha sido bloquear la sntesis de la protena ras utilizando inhibidores de la farnesiltransferasa:Ello se basa en el hecho que la farnesilacin del extremo C-terminal de la protena Ras (que es una modificacin post-traduccional que tiene lugar sobre la misma) es mediada por la accin de protena farnesiltransferasa y es necesaria para que ras se una a la membrana celular. En este sentido la farnesiltransferasa puede considerarse una diana teraputica y se han ensayado diferentes inhibidores del la misma, aunque no han pasado con xito los ensayos clnicos de fase III.Por otro lado, las mutaciones de K-ras son fciles de detectar en fluidos biolgicos como jugo pancretico o plasma, por lo que se pens como un posible candidato a un test de screening para el PDAC, ya que a menudo dichas mutaciones aparecen en lesiones benignas del pncreas. Ensayos de deteccin de K-ras mutado en jugo pancretico en pacientes con PDAC y con pancreatitis crnica mostraron una elevada sensibilidad y especificidad para identificar PDAC (Shi et al., 2004),

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aunque otros estudios cuestionaron la elevada sensibilidad, por lo que de momento no se utiliza en la prctica clnica. La deteccin de las mutaciones de K-ras en DNA circulante en plasma es indicativa de pacientes con metstasis, no siendo til como marcador de diagnostico precoz.

Otra de las aproximaciones teraputicas basadas en las alteraciones moleculares antes comentadas, consiste en bloquear la va del receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR), ya que los principales ligandos de este receptor, el EGF y el TGF-a se encuentran sobreexpresados en PDAC. La unin de estos ligandos al receptor provocan la homo- o hetero-dimerizacin del mismo y posterior fosforilacin de sus residuos de tirosina intracelulares, que actuarn de sitios de anclaje para mediadores intracelulares, los cuales activaran rutas de sealizacin conducentes a la proliferacin celular. Uno de los potenciales inhibidores de esta va es el Erlotinib o Tarceva, que inhibe la actividad tirosina quinasa del receptor. La combinacin de Erlotinib con gemcitabina (quimioteraputico estndar en los tratamientos habituales de PDAC) aument ligeramente la supervivencia de los pacientes con PDAC; aunque su uso est restringido a pacientes con metstasis.

3. Caractersticas distintivas del adenocarcinoma pancretico (PDAC):

Algunas de las caractersticas distintivas del PDAC respecto a otros carcinomas son su elevada respuesta desmoplstica, elevado componente inflamatorio y su glicosilacin alterada.

3.1. Elevada respuesta desmoplstica

En PDAC se induce una reaccin desmoplstica que consiste en un estroma rico en componentes de matriz extracelular y que contiene diferentes tipos celulares que secretan mayoritariamente componentes de matriz extracelular y citoquinas proinflamatorias. A destacar la presencia de fibroblastos activados que secretan colgeno; de clulas estrelladas pancreticas, que producen y depositan fibronectina y colgenos tipos I y III; y de clulas del sistema inmune como macrfagos que producen citoquinas y quimioquinas, que actan como mitgenos para los fibroblastos y las clulas estrelladas pancreticas. Asimismo las clulas tumorales producen tambin colgeno y secretan metaloproteasas de la matriz extracelular (MMPs) y sus inhibidores, contribuyendo a la remodelacin del estroma. Tambin producen citoquinas proinflamatorias interaccionando con clulas inflamatorias del sistema inmune.

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En este contexto se crea un microambiente nico donde hay una comunicacin entre las clulas tumorales y los diversos componentes del estroma. Se activan vas paracrinas y autocrinas que promueven el crecimiento de las clulas del tumor, su capacidad invasiva y metasttica as como la angiognesis. Por ejemplo, los factores de crecimiento y las metaloproteasas de matriz extracelular (MMPs) secretados por las clulas tumorales sirven para estimular la angiognesis la proliferacin de fibroblastos y el reclutamiento de las clulas inflamatorias del sistema inmune. Estos factores de crecimiento pueden quedar retenidos y almacenados en el estroma y las MMPs pueden liberarlos promoviendo la proliferacin e invasin de las clulas tumorales, a modo de un bucle paracrino que se retroalimenta. Tambin se dan interacciones paracrinas entre los constituyentes del estroma que amplifican estas seales y promueven el crecimiento del tumor.

Implicaciones diagnsticas/teraputicasEsta particularidad del PDAC se ha aprovechado para desarrollar estrategias tanto teraputicas como diagnsticas. En el primer caso se han ensayado inhibidores de las MMPs como el marimastat, aunque no han superado con xito los ensayos clnicos. Recientemente se ha descrito un aumento de los niveles de colgeno de tipo IV (abundante en tejido desmoplstico) en plasma de pacientes con PDAC en comparacin con controles (enfermedades no malignas). Asimismo los niveles de colgeno IV en los pacientes operados correlacion con su prognosis y supervivencia (Ohlund et al., 2009). Estos estudios se han hecho con un bajo nmero de pacientes y se necesitan cohortes superiores para su validacin.

3.2. Elevado componente inflamatorio

Durante muchos aos se ha intuido la posible relacin entre inflamacin y desarrollo de cncer; ya en 1863 Rudolf Virchow encontr leucocitos en tejido neoplsico sugiriendo que esto reflejaba el desarrollo del cncer en sitios de inflamacin crnica.

La inflamacin crnica, con la consiguiente liberacin de citoquinas y especies de oxgeno reactivas -ROS- , produce dao en las clulas del estroma, como dao en el DNA, que puede provocar mutaciones en los genes relacionados con el cncer. Posteriormente, durante el proceso de curacin del dao celular, las clulas daadas estn expuestas a factores de crecimiento. Al combinarse dao celular y proliferacin se genera un microambiente que puede favorecer la expansin clonal de clulas transformadas lo que lleva al desarrollo celular maligno (Farrow and Evers 2002).

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Cncer de pncreas: Inflamacin y la teora landscape

(Adaptado de Farrow and Evers 2002)

Es probable, que los mediadores de la inflamacin que se liberan en la pancreatitis crnica, produzcan cambios que finalmente lleguen a producir cncer de pncreas. De hecho, pacientes con pancreatitis crnica tienen una probabilidad superior de desarrollar cncer de pncreas, por lo que la inflamacin crnica se considera un factor que predispone para el desarrollo del PDAC.

El estroma asociado a la reaccin desmoplstica en cncer de pncreas tambin se encuentra en la pancreatitis crnica. Este estroma fibrtico est formado por los mismos tipos celulares en cncer de pncreas y pancreatitis crnica por lo que pueden ser el origen de citoquinas y factores de crecimiento que promuevan el desarrollo y progresin desde pancreatitis crnica hasta cncer de pncreas.

La inflamacin pancretica se asocia con la produccin de especies reactivas de oxgeno (ROS), liberacin de citoquinas, como TNFa (Tumour Necrosis Factor alpha), interleuquina 6 (IL-6), interfern-g y especialmente interleuquina 8 (IL-8), y desregulacin de factores de transcripcin pro-inflamatorios como el Factor nuclear B (NF-B). Estos mediadores pueden producir dao gentico, proliferacin celular e inhibicin de la apoptosis en clulas del pncreas (Farrows and Evers 2002). Adems tambin se liberan factores angiognicos como VEGF tanto por parte de las clulas tumorales como por parte de las del estroma. La expresin de VEGF ocurre en el 90% de los PDACs y se correlaciona con la densidad microvascular y cuando sus niveles son moderados-altos con la menor supervivencia de los pacientes.

La expresin de COX-2, que es un enzima involucrado en la conversin del cido araquidnico en prostaglandinas, (al igual que su homologo COX-1), se induce por factores de crecimiento, citoquinas y factores promotores de tumor. Se encuentra sobre regulado en una amplia mayora de PDACs (44-90%) y contribuye al crecimiento del tumor.

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Implicaciones diagnsticas/teraputicasAlgunos de los componentes de la inflamacin asociada al PDAC se han estudiado para desarrollar nuevos agentes teraputicos y/o estrategias diagnsticas.Por ejemplo, y dada la importancia del VEGF en la angiognesis (generacin de nuevos vasos sanguneos) y por tanto en el crecimiento tumoral, se ha evaluado la accin de agentes que bloqueen su accin como posibles teraputicos. Sin embargo, los ensayos con anticuerpos monoclonales anti-VEGF como el Bevacizumab (Avastin), ya sea solos o en combinacin con otros tratamientos, todava no han superado las fases clnicas pertinentes. Los inhibidores de COX-2 tambin se estn evaluando como posibles teraputicos, en combinacin con otros tratamientos, aunque por el momento no han llegado a la clnica.Asimismo se han estudiado los niveles en plasma de VEGF y se ha descrito que se encuentran aumentados en pacientes con PDAC, siendo mayores en aquellos con metstasis a distancia. Es por ello que se considera un factor de pronstico independiente asociado con el tiempo promedio de supervivencia (Kobayashi et al., 2005).Los niveles de diversas citoquinas inflamatorias en suero tambin se han evaluado en pacientes con PDAC y con pancreatitis crnica, encontrndose muchas de ellas tambin elevadas en este segundo grupo (Zeh et al., 2005).

3.3. Glicosilacin alterada

La glicosilacin alterada es una de las caractersticas del PDAC. La expresin de los antgenos sialil-Lewisa (SLea) y sialil-Lewisx (SLex) se encuentra incrementada en la superficie de glicoprotenas o glicoesfingolpidos de las clulas de PDAC (Hosono et al., 1998, Mas et al., 1998, Peracaula et al., 2003, 2005) y la expresin de estos ligandos presenta una correlacin negativa con la supervivencia del paciente (Kannagi et al., 2004, Varki 2007). Estos antgenos glucdicos, ligandos de interaccin especficos para la molcula de adhesin E-Selectina, se encuentran involucrados en la extravasacin de las clulas tumorales y por tanto contribuyen a la metstasis hematognica (Kannagi et al., 2004).El suero de pacientes de PDAC, pero no el de sujetos sanos, en capaz de inhibir la unin de las clulas tumorales pancreticas a la E-Selectina (Sawada et al., 1994), hecho que indica una sobreexpresin de los antgenos sialidados SLex y SLea en las glicoprotenas sricas de pacientes de PDAC. Estos datos sugieren que las protenas sricas secretadas por el tumor y que presentan SLex o glicanos aberrantes pueden utilizarse como marcadores tumorales para el PDAC. De hecho, se ha descrito un incremento en la fucosilacin y la sialilacin de algunas protenas sricas en pacientes de PDAC al compararlas con las de individuos sanos y pacientes con pancreatitis crnica, utilizando microarrays de captura de

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glicoprotenas y deteccin de su glicosilacin mediante mltiples lectinas (Li et al., 2009 y Zhao et al., 2007)

En las ltimas etapas de la ruta biosinttica de SLea y SLex varias glicosiltransferases (alfa2,3-sialiltransferasas y alfa 3/4-fucosiltransferasas) compiten por transferir el cido silico y la fucosa respectivamente a los monosacaridos terminales de cadenas glucdicas precursoras de Tipo I (Gal(1-3)GlcNAc) y de Tipo II (Gal(1-4)GlcNAc) (Harduin-Lepers et. al., 2001). Las fucosiltransferasas se consideran enzimas clave en la progresin tumoral del PaC, tal y como demuestran los estudios que analizan el papel de las fucosiltransferasas en la regulacin de la biosntesis de los antgenos Lewis en lneas de cncer de pncreas (Aubert et al., 2000, Mas et al., 1998). Sin embargo, no se ha prestado la suficiente atencin al papel que desempean las alfa2-3-sialiltranferasas (ST3) en la regulacin de este proceso, as como su posible implicacin en la progresin tumoral.

Nuestro grupo ha descrito que la actividad de la alfa-2,3-sialiltransferasa ST3Gal III y de la ST3Gal IV correlacionan con la expresin de los antgenos Lewis en clulas de adenocarcinoma pancretico, sugiriendo un papel clave de estos enzimas en la progresin tumoral (Peracaula et al., 2005). Recientemente, hemos investigado el papel que desempea ST3Gal III en las capacidades adhesivas, migratorias y metastticas de las clulas de adenocarcinoma pancretico (Perez-Garay et al., 2010).Para ello se trabaj con dos lneas celulares de adenocarcinoma pancretico, Capan-1 y MDA-Panc-28, que poseen distintos niveles de expresin de los antgenos Lewis. Ambas lneas se transfectaron con los genes que codifican para ST3Gal III y se eligieron dos transfectantes para cada lnea celular. Las lneas de adenocarcinoma pancretico Capan-1 y MDA-Panc-28 que sobreexpresan ST3Gal III muestran asimismo un incremento en la expresin de SLex. La capacidad de los transfectantes de unirse a la E-Selectina es proporcional a los niveles de expresin de SLex en membrana, y la migracin celular correlaciona

positivamente con los niveles de ST3Gal III y SLex. Adems, la inyeccin intraesplnica en ratones atmicos muestra una disminucin en la supervivencia y una