Cáncer de páncreas

Anatomía

María Cecilia Rodríguez Rosales. 7”A”

Anatomía

Glándula accesoria. Alargada. Retroperitoneal. Posterior al estomago. Duodeno a la derecha y bazo a la

izquierda. El MESOCOLON transverso se inserta en su

imagen anterior .

EXOCRINA ENDOCRINA

El jugo pancreático producido por la cél.

Acinares.

Que entra en el duodeno a través de los conductos pancreáticos principal y accesorio.

PRODUCE, SECRECIÓN:

Glucagón e insulina en los islotes pancreáticos (islotes de langerhans)que es vertida a la sangre.

Partes del páncreas.

Es la parte + ancha de la glándula abrazada x la curva en forma de C del duodeno a la derecha de los vasos mesentéricos superiores

Esta finalmente fijada A la cara medial de las porcionesDescendente y horizontal del duodeno

Se apoya posteriormente sobre la VCI arteria y venas renales derechas y la vena

renal izquierda

El colédoco se sitúa en un surco

en la cara posterosuperior de

la cabeza.

Corto (1.5 a 2 cm)

Cruza por delante los vasos

mesentéricos superiores.

Se inicia en el cuello a la izquierda de los vasos mesentéricos superiores, pasa sobre la aorta y la vertebra L2.

La cara anterior esta cubierta de peritoneo mientras que la posterior esta desprovista.

Contacto con la Aorta, AMS, glándula suprarrenal izquierda, riñón y vasos renanes izquierdos.

Cuerpo del páncreas

Riñón izq.

Estando en íntima relación con el hilio esplénico

Y la flexura cólica izq.

Se ubica anterior al riñón izquierdo.

Intima relación con el hilio esplénico y la

flexura cólica izquierda

La cola es relativamente móvil.

El conducto pancreático principal.-

Se inicia en la cola del páncreas y recorre el espesor del parénquima glandular hasta la cabeza del páncreas, donde gira en dirección inferior y se relaciona íntimamente con el colédoco.

La > parte de las veces, el conducto pancreático y el colédoco se une para formar la corta dilatación conocida como:

Ampolla hepatopancreática (de vater)

Que desemboca en la porción del duodeno en la cima de la papila duodenal >.

El esfínter del conducto pancreático (alrededor de la parte final del conducto pancreático).

El esfínter del colédoco.- (alrededor de la terminación del colédoco)

Esfínter hepatopancreático.- (de oddi)

Alrededor de la ampolla hepatopancreática.-

Son esfínteres de músculo liso que controlan el flujo de la bilis y el jugo pancreático al interior del duodeno

El conducto pancreático accesorio.- desemboca en el duodeno en la

La arcada pancreatoduodenal anterior e inferior. (9)

La arcada pancreatoduodenal superior y posterior. (12)

1.- Linfáticos Superiores: A lo largo del borde superior del cuerpo.

2.- Linfáticos Anteriores: Descendentes, se dirigen a los ganglios mesentéricos superiores. 3.- Linfáticos Izquierdos: Hacia el hilio del bazo. 4.- Linfáticos Cefálicos: Agrupados alrededor de las arcadas Pancreatoduodenales, delante y de tras de la cabeza.

Irrigación

Ramas anteriores y posteriores anastomosadas de las arterias pancreaticoduodenales inferiores y superiores.

Los nervios acompañan a la arteria esplénica y derivan del plexo celiaco.

La arteria pancreaticoduodenal

Superior

Tronco celiaco

Arteria hepática común

Gastroduodenal

Inferior

Arteria mesentérica superior

1 La arteria Lineal sus ramas colaterales son:

2 - La arteria pancreática superior. 3 -Vasos breves. 4 y 5 .- La arteria dorsal del páncreas, con su rama derecha y su rama izquierda. 6.- La arteria pancreática inferior, o arteria Transversa. 7.- La arteria pancreática Magna. 8 .-La arteria pancreática Caudal. 9.- La arteria gastroepiploica izquierda.

La arteria Lineal

La arteria pancreática superior

Vasos breves.

Dorsal del páncreas, con su rama derecha y su rama izquierda.

Pancreática inferior, o arteria Transversa.

Pancreática Magna.

Pancreática Caudal.

Gastroepiploica izquierda

Cáncer de páncreas

Una de las principales causas de muerte por cáncer.

María Cecilia Rodríguez Rosales. 7”A”

A pesar del tratamiento multidisciplinario,

mejores resultados quirúrgicos y cuidados

Peri operatorios.

GENERALIDADES

Supervivencia global no mayor a 4% a los 5 años

EPIDEMIOLOGÍA

EEUU 32000 casos al año

1. Pulmón.2. Colorrectal

.3. Mama.4. Páncreas.

Frecuencia de muertes

México-----2003

442 3100

Muertes0.4 casos por cada 100000 habitantes

4.8 por cada 100000 personas

• Lugar 34 en incidenciaLugar 7 como causa de mortalidad

•Registro de casos nuevos por irresecabilidad

Aumenta a partir de los 60 y 80 años, representa un 80%.

Su relación es de hombres 1.5 y mujeres 1.

Factores de riesgo

Tabaquismo en un 30%.

Relación con pancreatitis crónica:

• Café. • Altcohol.• Carne.

Se cree que la DM es promotora y una manifestación temprana.

La malformación se ha vinculado con resistencia a la insulina e inicio de diabetes después de los 40 años

La hiperplasia de células mucosas y mutación del K- ras sean un suceso inicial del proceso carcinógeno.

Pancreatitis crónica causa el 5%.

Exposición a radiaciones con fines terapéuticos

Factores laborales propios de la industria metalúrgica.

Exposición al alquitrán.

Exposición a la madera.

8% predisposición familiar

Neoplasia endocrina múltiple tipo I

Pancreatitis hereditaria

Síndromes relacionados con cáncer de páncreas:

Síndrome de lynch II

Síndrome de von hipper-lindau

Anatomía patológica y patrón de diseminación

1. 95% tumores malignos.2. Adenocarcinomas.3. Componente exocrino del

páncreas.

Malignos Malignidad linfoide

Carcinoma de células ductales (+++++)

Tumor quístico mucinoso con displasia

Carcinoma de células acinares Tumor intraductal papilar mucinoso con atipia

Carcinoma papilar musinoso Tumor solido seudopipilar

Carcinoma de células en anillo de sello

Carcinoma adenoescamoso

Carcinoma indiferenciado

Carcinoma de células gigantes

Carcinoma mixto ( ductal, acinar, endocrino)

Carcinoma de células pequeñas

No clasificado

Pancreatoblastoma

Neoplasia papilar quística

Tipos histológicos de carcinoma pancreático

60%

20%

20% ¿?

Extensión % Órganos

Directa 60%-70% Estómago, intestino

delgado, intestino grueso

Linfática Ganglios pancreáticos superiores pancreatoduodenales

Hematógena

70% Hígado.

Propagación transcelómica

El peritoneo es el segundo sitio mas común de invasión estraduodenal después del hígado.

Diseminación

Manifestaciones clínicas

Tumores quísticos y papilares se presentan en mujeres jóvenes.

Por lo regular transcurren de 4 a 9 meses desde que se presentan los síntomas hasta el diagnóstico.

Perdida de peso 90%

Ictericia 85% Dolor 70 %

•Inicio insidioso •Se localiza en el epigastrio•Intermitente pero cada vez mas intenso•Se irradia a ambos hipocondrios y espalda•Aumenta con la comida•Sensación de plenitud

Manifestación de obstrucción de la vía biliar – tratamiento quirúrgico.

El tumor palpable es un signo del cuerpo y de la cola del páncreas y un dato de

enfermedad avanzada.

Cabeza Cuerpo y cola

Ictericia obstructiva.

Cuando presenta síntomas es por metástasis.

Tumor

Signo de courvoisier:

Vesícula palpable indolora (25%).

Escrutinio

La supervivencia a 5 años es del 4%.

No hay programa de escrutinio debido a su baja frecuencia.

Se carece de prueba diagnostica accesible , sensible y especifica No existe tratamiento efectivo.

Diagnostico y evaluación de la extensión tumoral

1. Historia clínica cuidadosa.2. Examen físico completo.3. Datos de laboratorio son

inespecíficos..4. Alterados.5. Ictericia obstructiva.

Marcador Padecimiento maligno

En padecimientos

benignos

El CA 19-9 Elevado en el 80%

Solo aumenta el 1%

Antígeno pancreático

Aumenta 90% Solo el 10% de los procesos

Fetoproteína alfa Elevada en el 25%

Antígeno carcinoembrionario (ACE)

Se eleva en el 80%

Aumenta en el 40%

Estudio Utilidad Sensibilidad

Criterios

Ultrasonografia

Evaluación de lesiones pequeñas (1- 1.5 cm)

<70%

TC

Define mejor la extensión, anticipa la resecabilidad en 75% e irresecabilidad en el 85%

•Tronco celiaco.•Metástasis a distancia. •Compromiso del tronco portal de la vena.•mesentérica superior.•Vena porta•Arteria mesentérica sup.

Tomografía por emisión de positrones

85%Especificidad 61%

Ultrasonido endoscópico

Permite la toma de biopsia en un solo procedimiento

Los estudios de imagen son indispensables en la evaluación de la extensión de la enfermedad

Predicen Irresecabilidad

Estudio Utilidad

Biopsia por aspiración guiada con TC.

Precisa el diagnostico hasta en 95% de los enfermos.

Colangiopancreatografía retrograda endoscópica.

Indicada en pacientes que no serán sometidos a intervención quirúrgica.

Laparoscopia. Valora la extensión de la enfermedad , identifica implantes peritoneales.

Factores Pronósticos

Tamaño tumoral

Presencia de metástasis ganglionares

Margen positivo después de la resección

< 3 cm la supervivencia a 5 años es del 28%.

La supervivencia a 36 meses con ganglios --- es de 25 30%.

Cuando el margen quirúrgico es positivo la supervivencia a 5 años es de 8%.

> 3 cm solo es de 15%

Solo de 6 a 8 meses con ganglios +++

Estatificación Aun que tiene carácter quirúrgico solo en el 30% se

extirpa el tumor

Tumor primario

TX No se puede evaluar el tumor primario.

T0 No existe evidencia de tumor primario.

T1 El tumor esta limitado al páncreas con diámetro máximo menor o igual a 2 cm.

T2 Tumor limitado al páncreas de diámetro máximo mayor a 2 cm.

T3 El tumor se extiende directamente a cualquiera de las siguientes estructuras, (duodeno, colédoco o tejidos peripancreaticos).

T4 el tumor se extiende directamente a cualquiera de las siguientes estructuras: estomago, bazo, colon, grandes vasos adyacentes.

Estadios clínicos

Estadio I A T1, NO, MO

Estadio IB T2, NO, MO

Estadio IIA T3, NO, MO

Estadio IIB T1, N1, MO

T2, N1, MO

T3, N1, MO

Estadio III T4, cualquier N, MO

Estadio IV Cualquier T, cualquier N, M1

GANGLIOS REGIONALES

NX No es posible evaluar los ganglios regionales.

NO No existen ganglios regionales metastásica.

Metástasis a ganglios regionales

NI Metástasis en un solo ganglio regional.

Metástasis a distancia

MO Sin metástasis a distancia.

MI Metástasis a distancia.

Tratamiento

La pancreatoduodenectomia (PD).- Es la terapéutica estándar en los sujetos con

neoformación resecable.

Enfermedad resecable

¿Cuándo se considera el tratamiento?

Cuando los estudios de imagen y la laparoscopia muestran enfermedad confinada al páncreas.

Se considera como enfermedad resecable:1. Confinada al páncreas.2. No hay afección ganglionar.3. Ni compromiso del tronco celiaco o arteria

mesentérica superior.

Enfermedad resecable

PD estándar

Resección pancreática desde el borde izquierdo de la vena mesentérica superior , el margen de resección gástrico es el antro

1. Fistula pancreática2. Sepsis abdominal3. Vaciamiento gástrico

tardío4. Hemorragia 5. fistula biliar6. Trastornos respiratorios

Complicaciones:

La pancreatoduodenectomía, conocida como procedimiento de Whipple

En honor a quien lo popularizó en 1935 , ha sido el tratamiento clásico en el manejo de la enfermedad neoplásicas de la encrucijada pancreatoduodenal.

Imagen de pancreatoduodenectomia

Debido a su alta morbimortalidad, a lo largo del tiempo ha sufrido modificaciones, entre estas, la preservación de la cámara gástrica en su totalidad, técnica popularizada por Transverso y Longmire en 1978.

Disección de los ganglios linfáticos de la cabeza del páncreas.

Los ubicados a la derecha del conducto biliar e incluso el hilio hepático, tronco celiaco, arteria mesentérica sup.

Linfadenectomía complementaria

Se analizaron 7000 casos sometidos a (PD) se demostró baja mortalidad en centros donde se realizaban mas de

5 procedimientos por años = 5% menos de 5 procedimientos = 16%

La supervivencia a 5 años es baja 18 a 24% en personas con resección completa debido a su recaída 70%

Se considera que la terapia coadyuvante con quimiorradiación basada en 5- FU es el estándar en personas con tumores del todo resecable

Los esquemas mas utilizados incluyen:

5-FU y gemcitabina combinados con radioterapia (45 -50 Gy).

Con una sobrevida de 16 a 25 meses

Solo el 15% de los pacientes es susceptible a extirpación.

40% tiene enfermedad localizada pero Irresecables.

El 45% sufre metástasis a distancia al momento del diagnóstico.

Enfermedad local avanzada

Quimiorradioterapia

ESTUDIO GITSG

•Dosis bajas de:

Radioterapia 40GY + Quimioterapia 5-FU = 9.6

•La radioterapia a dosis altas:

No se recomienda ya que solo alcanza un 5.2.

Enfermedad metastásica

Paliativo

Quimioterapia Buen estado funcional

Gemcitabina fármaco de elección.

Estudio de Burris y colaboradores:

Demostraron mejor supervivencia y alivio de los síntomas con Gemcitabina.

1 Año el 18% se encontraban vivos.

Sinopsis terapéutica

Estadio I

La resección quirúrgica es el tratamiento de elección, pero solo 20% de sus pacientes tienen una masa resecable, la supervivencia alcanza 40% con 5-FU y radiación regional coadyuvante.

Sinopsis terapéutica

Estadio II

Casi todos son Irresecables La resección quirúrgica puede aliviar la obstrucción biliar o gástrica, paliar el dolor mediante bloqueo quirúrgico del plexo celiaco.

La ictericia se puede tratar con la colocación de endoprotesis vía transhepatica, o endoscópica. Como alternativa se considera el suministro de radioterapia o quimioterapia paliativa.

Sinopsis terapéutica

Estadio III

Los individuos con ganglios regionales metastasicos no son susceptibles de resección, de manera alternativa se aplican quimiorradioterapia con 5- Fluoruracilo

Sinopsis terapéutica

Estadio IV

El tratamiento es paliativo y se logra mediante ablación paliativa, analgésicos, radioterapia externa, colocación endoscópica de endoprotesis, esquemas de quimioterapia, bloqueo químico de los nervios asplácnicos.

Los enfermos tratados deben someterse a control cada 2 a 3 meses:

1. Examen físico completo.2. Radiografía de tórax.3. Pruebas de función hepática.4. TC.

Seguimiento

Tasa de resecabilidad

Mortalidad operatoria

Mortalidad operatoria

11- 20 % 20%De 10 casos por

año

3%Se practica con

frecuencia

•La sobrevida a 5 años para los individuos con resección es de 10%.• y la sobre vida media es de 12 a 18 meses

No hay supervivencia a 4 años entre los enfermos con metástasis a distancia

Pronostico

BIBLIOGRAFIA

MANUAL DE ONCOLOGÍA. 4 EDICIÓN. 2009, Ed. MC

GRAWHILL. CAPITULO 49; PÁG..649-661.