Cáncer de Cabeza y

Cuello Localmente

Avanzado Anthony J. Cmelak, MD, Kyle Arneson, MD, Nicole G. Chau, Ralph W.

Gilbert, MD, and Robert I. Haddad From the Vanderbilt-Ingram Cancer Center, Nashville, TN; Dana-Farber Cancer Institute,

Harvard Medical School, Boston, MA; University of Toronto, Princess Margaret Cancer Centre,

University

Health Network, Toronto, Ontario, Canada.

© 2013 by American Society of Clinical Oncology

Celeste Niño de Guzmán M.

Residente Radioncología

Instituto Privado de Radioterapia S.A.

Manejo Ca Escamoso de Cabeza y

Cuello Localmente Avanzado

● Multidisciplinario a fin de ofrecer tratamiento

definitivo para: ○ Preservar la funcionalidad de los órganos

○ Minimizar toxicidades agudas y a largo plazo

● Enfermedad localmente avanzada incluye

T3 y T4 y enfermedad avanzada en cuello

N2 o más

Cavidad Oral

• Tratamiento primario: Cirugía + RT o RT-QT

○ Resección o cirugía láser trans-oral

○ Osteotomia mandibular

• Tratamiento Regional: según extensión en cuello:

○ Disección selectiva ó limitada

○ Alto riesgo :Disección de niveles I al IV -V

• Reconstrucción (mandibular, lengua, maxilar)

o mejora funcionalidad con injerto de tejidos

• Tratamiento con intención de preservar órgano o Inducción o tratamiento secuencial previo laringuectomía

Orofaringe - Hipofaringe

Orofaringe (HPV + o -):

● Tratamiento Standard: QT de inducción, RT-QT, RT

● Preservación de órganos no quirúrgico

Hipofaringe: o Inducción QT (basado en Taxanos) seleccionando pacientes para

preservacion de órganos mientras otros prefieren RT-QT

Considerar 1° cirugía en:

o Ptes T4 y enfermedad regional resecable

o Ptes con enfermedad extensiva circunferencial por

riesgo de estrictura completa post tratamiento

Ca Laringe Localmente avanzado

• Con destrucción del marco laríngeo y laringe no funcional:

● Laringuectomía total con manejo del cuello + RT adyuvante o RT-QT (para pacientes con

márgenes positivos o extensión extracapsular)

• Enfermedad GLÓTICA avanzada involucrando el espacio

paraglótico bilateral pero sin fijación cricoaritenoideo ● Laringuectomía parcial con cricoidopexia produce resultados en voz funcional en la

mayoría de los pacientes

• RTOG 91-11 Beneficio de RT-QT y protocolos de

inducción seguidos por cirugía o RT basado en

respuesta a la inducción

CLAVES Ca Cabeza y cuello Localmente

Avanzada

• Reconstrucción con microcirugía para funcionalidad y estética para

el paciente

• Preservación laríngea: beneficio con tratamiento secuencial

o Seleccionar los pacientes para procedimiento de salvataje

o La mayoría requerirán reconstrucción para evitar problemas severos relacionados a la

cicatrización y post operatorio

• Avances tecnológicos en imagenología han mejorado la

delimitación de tumores y tejidos normales evitando toxicidad

crónica por RT en órganos a riesgo como parótida y constrictores

faríngeos con mejor resultado a largo tiempo y mejor calidad de vida

Manejo de cuello

PET/CT pre y post tratamiento (a 12 semanas o más):

• HPV + Enfermedad residual o menor a 1,5 cm y PET negativo:

o Observación (con bajo riesgo de falla regional en cuello)

o (Muchos pacientes con HPV tendran involucion lenta de la

enfermedad en cuello por lo que muchos centros realizan

observación de anormalidades en TAC a 3 meses)

• Pacientes HPV neg, enfermedad residual de > 1.5 cm o PET +:

o Disección de cuello basado según extensión inicial

• Evidencia actual: considerar menor disección del cuello a fin de

lograr preservación del nervio accesorio

Quimioterapia en LAHNC

• RT-QT concurrente (CRT):

o Bolus de Cisplatino 100 mg/m2 es standard

o Mejora sobrevida y control locorregional vs RT sola

• Quimioradioterapia secuencial (ST): (QT de inducción seguido de

RT-QT concurrente): ptes de alto riesgo de falla a distancia o local

o Reduce recurrencia a distancia y maximiza el control locorregional y preservación de

órganos

o Requisito: PS ECOG 0-1 y considerar comorbilidades

• Inducción QT óptimo: Ensayos fase III (TAX 324,9) o Docetaxel, Cisplatino y 5FU (TPF) (comparado con PF en pacientes con LAHNC)

Tratamiento Secuencial (ST) Vs RT-

QT Concurrente (CRT) PARADIGM

N=145 (planeado para 300 pacientes)

• 3 ciclos TPF + de CRT vs CRT en

LAHNC

• 1°Rama: Ptes con respuesta completa

en el sitio primario luego de Induccion

recibieron carboplatino AUC1,5 y RT y

un resto de pacientes recibió Docetaxell

20mg/m2 con RT

• 2°Rama CRT sola: 2 ciclos de Cisplatino

en bolo con RT Boost concomitante 6

semanas (como en RTOG 0129)

Resultados:

• No diferencia en PFS ni OS

• Los pacientes que no alcanzaron

respuesta clínica completa luego de

Inducción tuvieron peor sobrevida

DeCIDE

N=280 (inicialmente planificado

para 400)

N2,N3

• Randomizados a CRT

(docetaxel,hidroxiurea, 5-FU,

RT hiperfraccionada Vs 2

ciclos de inducción TPF

seguido de DFHX)

Resultados:

• No diferencia significativa en

OS o Sobrevida libre de

recurrencia o Sobrevida libre

de falla a distancia

Otros Ensayos Fase III The Spanish Head and Neck Cancer Cooperative Group

N=439 LAHNC irresecable

TPF seguido de CRT Vs PF seguido de CRT Vs CRT

No fue planeado para mostrar diferencia en sobrevida

Comparado a CRT sola, la Induccion mejoró mediana de falla de tratamiento

GSTTC Italian Collaborative Group

TPF seguido de CRT Vs CRT sola

A la espera de seguimiento suficiente para reportarlo

Randomiza: TPF comparado con No TPF seguido de segunda randomización

a CRT (PF comparado con RT +Cetuximab)

En la randomización fase II que la precedió El tratamiento secuencial (ST)

demostró superioridad en el endpoint primario (complete radiographic

response), comparado a CRT (50% vs. 22%)

Preservación Laríngea

• El manejo anatómicamente complejo

Alternativa a Laringuectomía total: QT de inducción y CRT

Según RTOG 91-11 CRT mejoró la tasa de preservación laríngea sobre IC

• Tratamiento con toxicidades que alteran la función de la laringe preservada

Ensayo sobre Preservación de órgano:

The landmark Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study

Group larynx trial in 1991

Randomizaron 332 pacientes con Ca de laringe localmente avanzada

• 3 ciclos Inducción con PF seguido de RT Vs cirugía seguido de RT

Resultado

• La tasa de sobrevida a 2 años fue igual en ambos grupos (68%) y la tasa

de preservación laríngea fue 64% en la rama de inducción

RTOG 91-11 N= 547 ptes T2,T3 o bajo volumen T4 supraglótico o glótico

EIII o EIV Glótica o supraglótica: Inducción Cisplatino/5Fu (PF) + RT,

RT concomitante Cisplatino/RT o RT sola. Objetivo primario

sobrevida sin lariguectomía

RT 70 Gy en 35 fx

CONCLUSION: a 10 años resultados mostraron que inducción con

PF seguido de RT y cisplatino concomitante a RT tuvo eficacia

similar en

o Sobrevida libre de laringuectomía

o Mejor Control locorregional y preservación laríngea

No está claro si ST con nuevos esquemas de Inducción de TPF

podrían resultar en mayor sobrevida o reducción de metástasis a

distancia comparada con CRT sola

Inducción con TPF es superior a PF como parte de tratamietno

secuencial en preservación de laringe como parte de tratamiento

para Ca localmente avanzado de lanringe/hipofaringe

Radioterapia Moderna

• Mejora la identificación de la localización tumoral y su

relación con las estructuras normales/órganos a riesgo

para planificación de tratamiento gracias al avance

tecnológico en imagenología (TAC, MRI, PET)

• 3DCRT IMRT pueden fusionar las imágenes para

delitmitar volumen tumoral

• Se realiza TAC de simulación con el paciente en la

camilla en la posición de tratamiento, inmovilización

adaptada a cada paciente (máscara termoplástica) que

luego se utiliza para el tratamiento diario, mejorando así

la reproducibilidad y minimizando los movimientos del

paciente

Fraccionamientos Alterados

Hiperfractionamiento (2 fracciones por día con disminución

de dosis por fracción)

Fraccionamiento acelerado: entrega más de 5 fracciones

de tratamiento por semana tratando en fines de semana

disminuyendo el período de radiación

Radioterapia de Intensidad

Modulada (IMRT)

IMRT utiliza Rayos X de diferente

fluencia para protejer tejido

normal rodeando el tumor

Técnica que permite maximizar dosis

en tumor y disminuir dosis en

OAR

Un estudio randomizado mostró que

los pacientes tratados con IMRT

(83%) recuperaron el flujo salival

comparado con el grupo de RT

convencional en 1 año, como asi

tambien mejora en QOL

Volumetric-Modulated Arc Therapy

(VMAT) RapidArc

Consisten en uno o más arcos del

gantry del acelerador linear

alrededor del paciente

El planificador computado puede

modular los haces con colimadores

multihojas, con tasa de dosis

variables y con rotaciones y

velocidades variables del gantry

para calcular inversamente un plan

altamente conformado

VMAT provee la ventaja de reducir el

tiempo de tratamiento(2-3 minutos

comparado a 10-12 min)

También requiere menor número de

unidades monitor

• IGRTImage-guided

radiation therapy:

Los aceleradores

disponene de tubos de

rayos x de Kilovoltaje

(OBI)que permiten mejor

visualización de la

anatomía ósea y mejor

alineamiento del paciente

por lo tanto permite

disminuir el error en el

proceso del tratamiento

• Proton Beam

therapy:

• LA penetrancia de protones es

mayor en relativamente menor

volumen

Adaptative RT (ART)

En el curso del tratamiento se obtienen imágenes nuevas

tomográficas para crear un nuevo plan de tratamietno

basado en la nueva anatomía del paciente y el volumen

del tumor

o Especialmente en pacientes con tumores grandes que posiblemente se

reducen durante el tratamiento o tumores que ocupen grandes

cavidades de aire/senos, o pacientes con pérdida de peso significativa

o Según ensayo Chino Tendría mejora en QOL y mejor control loco-

regional a 2 años

Conclusión LAHNC • Cirugía continúa siendo parte importante en el manejo primario

• CRT continúa siendo standard para tratamietno de LAHNC

o Se debe considerar que IC como parte de Secuencial Treatment continúa siendo el

tratamiento apropiado para pacientes seleccionados incluyendo aquellos con síntomas

locales o de alto riesgo de fallo local o a distancia(T4, N2–3) o como parte de estrategia

para preservación de órgano

• Tener cautela para no interpretar los resultados PARADIGM y

DeCIDE sobre inducción con QT (no llegaron a la cantidad de

pacientes propuestos y hubo cambio en la epidemiología en

realción al HPV)

• Los pacientes con HPV + tienen mejor pronóstico y es posible tener

tratamientos menos intensivos garantizados

• Se debería investigar si ST es superior a CRT

• Se debe definir el subgrupo de pacientes para tratamientos de

mayor o menor intensidad en orden de disminuir toxicidad o A este fin en los futuros estudios se debería incluir HPV status, características específicas

de los pacientes e histología tumoral

Abordaje Multidisciplinario y

Racional

• Equipo multidisciplinario es ABSOLUTAMENTE

escencial para realizar tratamietno secuencial

• Se debe personalizar el abordaje considerando los

factores individuales y realizar tratamientos

multidisciplinarios

• La racionalidad de los abordajes minimamente invasivos

se traducen en mejor funcionalidad y disminución de

toxicidad y disminución de discapacidades asociadas a

estos tratamientos

Menor toxicidad Mayor dosis

• El campo de la Radio-oncología continúa avanzando a

medida que avanzan la tecnología en aceleradores

lineales e imagenología

• La toxicidad agudos y a largo plazo mejoran con la

utilización de mejores tecnologías que permitan delimitar

mejor el volumen tumoral y disminuir dosis a OAR

• Cuanto más exacta sea la entrega de dosis de

tratamiento mayor podría ser la escalación de dosis sin

incrementar toxicidad

Muchas Gracias

Dosis OAR

Parótida DMedia > o =26 Gy

ME: 46 Gy

Tronco Dmax 54 Gy

Gl submaxilar 45 Gy

Oido 45Gy