Cambios fisiologicos en el embarazo

ADAPTACIONES FISIOLOGICAS

CIRCULACION UTERO PLACENTARIA

HOSPITAL MATERNO DE CULIACAN

Dra. Joann Cabrera Martinez

R2 Anestesiologia

Familiarizarse con la fisiología de la parturienta

Fármacos

Técnicas

Trabajo en equipo

Por incremento del volumen sistólico y la FC

Además de disminución de poscarga

30-50% del basal

Inicia a la 5ta y valor máximo a las 32 SDG

Incremento ligero durante el TDP

Volumen sistólico incrementa 20-50%

Disminución de RVS

Manual de Antesia Obstetrica. Ostheimer 3era Ed. Editorial McGrwHill 2002. Adaptaciones fisiologicas

durante el embarazo.

Anestesia Miller. Ronald Miller, 7ma edicion. Ed Elsevier.2010. Anestesia en Obstetricia

ABC de la Anestesiologia, Pastor Luna. Editorial Alfil, 2011. Anestesia Obstetrica

Aumenta un 35%-50%

Retención renal de Na y H20 producido por los estrogenos

Aumenta en el espacio intravascular

Además se aumenta por vasodilatación hormonal (progesterona y

prostaglandinas)

Inicia desde el 13 trimestre, max a las 24 semanas

Protege al feto de compresion aortocava, hemorragia intraparto

Manual de Antesia Obstetrica. Ostheimer 3era Ed. Editorial McGrwHill 2002. Adaptaciones fisiologicas durante el embarazo.


Flujo a útero 20-40 veces aumentado

Se eleva el flujo a arteria uterina de 200 a 500 a

termino

Resistencia de la A. uterina reducida por

vasodilatación (estrógenos)

Síndrome de Hipotensión Supino

Obstrucción de vena cava inferior

10% presentan hipotensión grave

Compresión Aorta afecta el riego uterino y puede

provocar sufrimiento fetal

Manual de Antesia Obstetrica. Ostheimer 3era Ed. Editorial McGrwHill 2002. Adaptaciones fisiologicas durante el

embarazo.


La compresión aortocava puede exacerbarse por medicamentos que causen vasodilatación

Respuesta compensadora de la madre: taquicardia y vasoconstricción de extremidades

Usar almohadilla

Lateral 15 a 20 grados

Capacidad disminuida de respuesta a vasopresores y crono trópicos ( prostaglandinas y regulación sustractiva receptos a y B)

Recordar…


embarazo.


Evitar compresión aortocava

Se suma el efecto de anestesia raquídea o espinal a la pobre

respuesta compensadora

Útero grande (DMII, polihidramnios, múltiple)

Ingurgitacion del plexo de Battson

Falsos negativos en confirmación peridural

Sulfato de Mg produce hipotensión y retarda la respuesta a

fármacos vasopresores


Parametro Cambio Cuantia %

FC Aumento 20-30

Volumen Sistolico Aumento 20-50

Gasto Cardiaco Aumento 30-50

Contractilidad Variable +-10

Presion Venosa Central Sin cambios

Presion Capilar

Pulmonar

Sin cambios

RVS Disminucion 20

Presion Arterial Disminucion leve Segundo trim 10-15,

luego sube

RVPulmonares Disminucion 30

Presion Arterial

Pulmonar

Disminucion leve


COMPRESION AORTOCAVA

Agua corporal total a 8.5 l

Vol plasmatico aumenta 45% a termino

Vol hematíes solo 30%

Compensado por el gasto cardiaco y desplazamiento de

curva de la Hb a la derecha

No se afecta transporte de oxigeno normalmente




Estado hipercoagulable

Mecanismo de defensa contra hemorragia aguda

Las plaquetas descienden leve en el 3er trimestre

Descenso de albumina

Descenso de presión coloidosmotica materna

FACTOR CAMBIO

II Sin cambios

VII Aumento +++

VII, IX, X, XII Aumento

XI Descenso

Fibrinogeno Aumento +++

Plaquetas Estables

Variable Cambio Tasa %

Volumen sanguíneo Aumentado +++ 35

Volumen plasmático Aumentado ++++ 45

Volumen de eritrocitos Aumentado ++ 20

Nitrógeno ureico en

sangre

Disminuido --- 33

Colinesterasa plasmatica Disminuida -- 20

Albumina Disminuido - 18

AST ALT Aumentado +

Colesterol Aumentado +


embarazo.

Anemia ¨fisiológico por dilución

Hb promedio 11.5g/dl y Hto 35%

Riesgo de tromboembolismos (mortalidad)

8% presenta trombocitopenia

Niveles de corte para bloqueo neuroaxial 50-75 mil, sin otras alteraciones


embarazo.


Fracción libre de medicamentos unidos a proteínas

aumenta

Considerar al ajustar dosis

Colinesterasa plasmatica se reduce poco

Prolongara vida media de succinilcolina

Ojo con: Sulfato de Mg potencia la accion de los

relajantes musculares, RMND y RMD


embarazo.


Incrementos en volumen minuto y trabajo

respiratorio

Aumento demanda de oxigeno

Aumento de eliminación de CO2

Disminución de la capacidad residual funcional

(20% vs 80%)


embarazo.


Texto de Anestesiologia Teorico Pracitca, Aldrete et al, 5ta edicion. Ed Manual Moderno. Embarazada sana

El diafragma empuja y reduce la CRF

Compensa con aumento de diámetro

anteroposterior del tórax

Aumento de ventilación minuto (Vol corriente

50% y FR 40%)

Progesterona sensibiliza el centro respiratorio

ante niveles de Co2 (hipoxemia)


embarazo.



Alcalosis respiratorio con excreción renal de bicarbonato compensadora, pH normal

PaO2 aumenta

PaCO2 disminuye a las 30SDG y se mantiene

Espacio muerto fisiológico disminuido al termino

Alteración de V/Q en partes apical

Explica aumento de PaO2


embarazo.



La CRF no suele representar un riesgo

Parturientas desaturan mas rápido

A menos: tabaquismo, obesidad,

cifoescoliosis

Se puede agravar la V/Q en las posiciones

durante el parto y por inducción de anestesia

Manual de Anestesia Obstetrica, Ostheimer, 3era edicion, 2002. Ed

McGrawHill. Adaptaciones fisiologicas durante el embarazo

Dilatación mucosa y edema de vías respiratorias altas en el 3er trimestre

Evitar instrumentación agresiva en lo posible

Evitar laringoscopias repetidas

Considerar a la paciente como intubación difícil

Aumento de peso mayor y de glándulas mamarias

Tubo endotraqueal de menor calibre


embarazo.



Variable Cambio Tasa %

Ventilacion por minuto Aumentado ++++ 50

Ventilacion alveolar Aumentado+++++ 70

Volumen de ventilacion

pulmonar

Aumentado+++ 40

Frecuencia respiratoria Aumentado+ 15

Capacidad funcional

residual

Disminuido -- 20

Consumo de oxigeno Aumentado ++ 20


embarazo.

Progesterona: disminuye motilidad gastrica,

absorcion de alimentos y presion del EEI

Gastrina (procedente de placenta) produce

contenido gastrico mas acido

Utero gravido aumenta la presion intragastrica

Disminuye el angulo oblicuo normal gastroesofagico

facilitando reflujo


embarazo.



Estomago lleno

Riesgo de aspiracion pulmonar de contenido gastrico ( sindrome de Mendelson)

Dolor, ansiedad y narcoticos (fentanilo dosis altas) enlentecen el vaciado y emesis

Opioides tecales o epidurales afectan o no el vaciado?

Los esfuerzos de pujo, posicion de litotomia e incompetencia de EEI=riesgo de regurgitacion y aspiracion pulmonar




Si es necesaria una AG proteger via aerea

Obligado intubacion endotraqueal

Profilaxis:

Antagonistas H2

Metoclopramida





Cambios debidos a la progesterona y aumento de tamaño del utero

Flujo plasmatico renal incrementa (80%)

FG imcrementa un 50% a la 16SDG y se mantiene

Por aumento del GC

Disminucion de capacidad de resorcion de tubulos

Glucosuria hallazgo frecuente


embarazo.



VN nitrogeno ureico 8-9md/dl

Creatinina .5 a .6 mg/dl

Los niveles ¨normales¨son menores que en no

embarazadas

Aquellos en el limite superior puede indicar

lesion renal grave




Altas concentraciones de endorfinas y

encefalinas placentarias además

progesterona de ocasiona alto umbral al

dolor

Mayor sensibilidad a la acción de AL

Disminución de CAM de anestésicos inhalados





Mecanismos explican la disminución de los

requerimientos en la anestesia epidural:

Espacio reducido epidural

Presión aumentada facilita la diseminación dural y

concentraciones mas altas en el LCR

Congestión venosa de los agujeros laterales disminuye

la salida del anestésico local

Elevación del pH de LCR que ocasiona mayor fraccion

no ionizada del anestésico

Disminución de proteínas en LCR que ocasiona mayor

fracción libre


embarazo.



El ablandamiento generalizado de a colágena

vertebral además del útero grávido aumenta la

lordosis lumbar

Dificultades para la anestesia regional por

lumbalgias y dolor tipo ciático

Obesidad, cuello corto y mamas agradadas

aumentan dificultad en laringoscopia



Flujo sanguíneo aumenta y alcanza 500-700ml

Depende del gasto cardiaco y TA maternos

Afecta directamente el aporte sanguíneo fetal

Disminuye: Hipovolemia

Hemorragia

Compresión aortocava

Bloqueo simpático

Hipercontractilidad uterina

Cambios en tono vascular uterino(HTA)

Valsalva (contracciones)

Hipertonia por sustancias, oxitócicos o cocaína




Técnica neuroaxial: disminuye TA materna por

bloqueo simpático

Cuidado con aquellas deshidratadas

Compresión aorto-cava agrava efectos

Efedrina vasopresor de elección


embarazo.



Cuidado con:

Inyección intravenosa de AL con o sin epinefrina

Disminución del FSU


embarazo.



Por otra parte..

El estrés y el dolor liberan catecolaminas y

provocan hiperventilación

Vasoconstricción y disminución de FSU

La anestesia epidural manejada correctamente

puede prevenir estos efectos





Anestesia General:

Tiopental, etomidato y propofol pueden disminuir

el Fsu de manera indirecta

Caída de TA materno

Liberación de catecolaminas en la intubación

endotraqueal

Los anestésicos volátiles producen vasodilatación

sistémica y depresión miocárdica





Oxigenación y aporte nutricional al feto

Origina de arterias uterinas y ováricas

Espacios intervellosos: intercambio con

sangre fetal



Interfase entre la madre y el feto

Soporte endocrino y transporte de nutrientes

Circulación materna y fetal se combinan

Se forma de componentes maternos, placentarios y fetales

Su unidad estructural básica son las vellosidades corionicas

Alteran el flujo: la vasoconstricción de la vasculaturauterina, presión de la sangre que entra y cambios en la presión intrauterina



Sangre materna fluye por arterias espirales hacia el

feto

80% del flujo sanguíneo uterino cruza el espacio

intervelloso

40-50% del gasto cardiaco fetal va a la placenta

Flujo sanguíneo fetal: 75ml/kg/min


Importancia clínica:

Transporte por la placenta:

Difusión simple, difusión facilitada, transporte

activo y pinocitosis

La mayoría de los anestésicos cruza por difusión

facilitada

Excepción de relajantes musculares

Acidosis fetal y presencia de pH bajo produce

atrapamiento de fármacos ionizados


Manual de Antesia Obstetrica. Ostheimer 3era Ed.

Editorial McGrwHill 2002. Adaptaciones fisiologicas


Anestesia Miller. Ronald Miller, 7ma edicion. Ed

Elsevier.2010. Anestesia en Obstetricia

ABC de la Anestesiologia, Pastor Luna. Editorial Alfil,

2011. Anestesia Obstetrica

Texto de Anestesiologia Teorico Pracitca, Aldrete et al,

5ta edicion. Ed Manual Moderno. Embarazada sana

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