CAMBIOS FISIOLOGICOSDURANTE EL EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO

Leonel Saucedo Aquino R1GO

Patología médica durante el embarazo

Debe considerar 4 situaciones fundamentales Estado Materno durante el embarazo

Estado Fetal

Efecto del parto o de la interrupción del embarazo

Efecto del puerperio

Estado Materno

Cambios Fisiológicos Propios de la Mujer Embarazada

Hemodinámicos Hormonales Renales

Respiratorios Metabólicos Hepáticos

Cambios Fisiológicos del Embarazo

El embarazo establece requerimientos sustanciales sobre la fisiología materna. Debe; Proporcionar O2 y nutrientes a la UFP

Eliminar productos de desecho metabólico (CO2)

Propios

Del feto en crecimiento

Prepararse para el stress del Parto

Prepararse para la pérdida sanguínea post parto

Las modificaciones fisiológicas son mayores de lo que pareciera necesario:

Corazón bombea 40% más de sangre

Pulmones respiran un 40% más de aire

La perfusión Renal aumenta cerca de un 50%

Productos de la concepción representan

<10% de la masa de la madre

Liberación de sustancias vasodilatadoras (Progesterona , PGE2 y PGI2)

Disminución de la Resistencia Vascular Sistémica (Vasodilatación sistémica)

Estimulo de Baroreceptores carotídeos y Ao

Aumento de la secreción de Aldosterona

Reabsorción de Sodio y Agua

Expansión del Volumen Pasmático

Aumento del recuento de Glóbulos Rojos

Aumento de la pre-carga

Aumento del volumen de eyección

Aumento del Gasto Cardiaco (GC)

Mayor Disminución de la RVS (Lecho Placentario)

Disminución de la Post carga

Mayor Aumento del Gasto Cardiaco

Aumento del Flujo Sanguíneo Uterino

Aumento Transporte de Oxígeno sanguíneo

Irrigación de la Unidad Feto-placentaria

Hemodilución “Anemia Fisiológica”

i Presión Arterial Sistémica (PA)

h Progesterona

E+ Centro respiratorio

hVolumen Corriente

hVentilación Alveolar

i pCO2Alcalosis Respiratoria Compensada

i Excreción Renal de Bicarbonato

h pO2 Hiperventilación

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS

Volumen Sanguineo

pormedio 40-45%

Presencia de Feto (no es indispensable)

Funciones:Cubrir demandas de útero

Proteger a la madre y al feto contra retorno venoso en posición supina y erecta

Proteger a la madre de la pérdida sanguíneas en el parto

Volumen Sanguineo

No embarazadas 4.5 – 5 L

Embarazadas 5 – 7 L

De 1,200 a 1,500 ml

Promedio: 450 ml (2da mitad)

Para la semana 12 un ↑ 15%

Volumen normal en puerperio (6-8 semanas)

Plasma Eritrocitos

Hemoglobina y hematocrito

Mayor eritropoyesis

Hto y Hb

Mas comun por deficiencia de hierro que por hipervolemia

Viscosidad de la sangre disminuye

300mg

2da 1/2

6-7mg/dia

El incremento deseado del volumen eritrocítico y la masa de Hbmaternos, no se presentará a menos que se administre hierro exógeno en cantidades adecuadas

En ausencia de complemento de hierro la [Hb y Hto] ↓ conforme el volsanguíneo

La producción de Hb en el feto no se ve alterada por que la placenta contiene hierro de la madre aún en anemia grave por deficiencia de hierro

Transferrina

Hierro Serico

Ferritina serica

Volumen Sanguineo

Los eritrocitos disminuyen de 4.5 millones/mm3 a 3.7 millones/mm3.

C.H.C.M.: ningún cambio V.C.M.: o ningún cambio (dependiendo

de la disponibilidad de Fe). Fragilidad de los eritrocitos Reticulocitos: leve V.S.G. de 12 a 50 mm/hora Fibrinógeno: de 200 - 400 mg/dl a 400 -

600 mg/dl.

Anemia y embarazo

Anemia y embarazo

Disminución de masa de hemoglobina durante el período grávido puerperal. < 11 g% en I° y III° trimestre <10,5 g% en II° trimestre

Cambios fisiológicos del embarazo predisponen a la anemia

Leve Moderada Severa

Hemoglobina gr% 9-11 7-9 <7

Hematocrito % 33-27 26-20 <20

Anemia y embarazoCAMBIOS FISIOLOGICOS

Aumento del Volumen plasmático (45 a 50%)

Aumento masa Eritrocítica (18 a 30%)

HEMODILUCION

ANEMIA “FISIOLOGICA” DEL EMBARAZO

Anemia y embarazoETIOLOGÍA

Nutricionales Deficiencia de Hierro

Megaloblástica

Pérdida aguda de sangre

Enfermedades sistémicas crónicas

Hemólisis

Anemia por deficiencia de FeDEMANDA DE HIERRO

Demanda de Fe durante el embarazo considera 350 mg para feto y placenta

450 mg para incremento de masa de Hb

250 mg por pérdidas durante el parto (se duplica en cesárea)

250 mg en pérdidas basales

Requerimiento diario 6 mg/día a partir del 4° mes

Fe dietético no supera los 2 mg/día

Anemia por deficiencia de Fe ABSORCIÓN DE HIERRO

Dieta balanceada

Aporta aprox. 20 mg de sales de Fe

Se absorbe 10%

Fe medicamentoso (sales ferrosas)

Gluconato (10% de absorción)

Sulfato (20% de absorción)

Fumarato (30% de absorción)

Anemia por deficiencia de Fe PROFILAXIS

60 mg/día de Fe elemental en II° y III° trimestres

Se logra con preparados farmacológicos 600 mg/día de gluconato ferroso 300 mg/día de sulfato ferroso 200 mg/día de fumarato ferroso

Ojo con: Constipación Cambio color de deposición Intolerancia gastrointestinal

Náuseas Diarrea Malestar abdominal

Anemia por deficiencia de Fe TRATAMIENTO

Dieta Alimentos que permiten mayor absorción de Fe Carne Vacuno Carne Pescado Carne Pollo Interiores (hígado, riñones, embutidos de sangre)

Disminuye absorción Té Café Cereales Calcio y fósforo de la leche (no tomar Fe con leche)

Anemia por deficiencia de Fe TRATAMIENTO

Ferroterapia Duplicar dosis profiláctica por 6 semanas (120 mg/día) 1200 mg/día de gluconato ferroso 600 mg/día de sulfato ferroso 400 mg/día de fumarato ferroso

Control con Hto y Hb

Anemia severa requiere hospitalización Estudio cinética del Fe Investigación hemorragia continua

Anemia Megaloblástica

Se produce por deficiencia de ácido fólico

Patogenia Demanda aumentada de ác. fólico materno fetal Ingesta materna inadecuada de ác. fólico

Profilaxis Dieta

Frutas cítricas Vegetales hoja verde Cereales

Ácido Fólico 0,4 mg/día preconcepcional y I° trimestre

Tratamiento Ácido Fólico 1 mg/día Fe oral en dosis terapéuticas

Coagulación

Aumento de casi todos Factores:

Exepto:• XI, XIII

Aumento de Plasminógeno

↑ casi 50% fribrinógeno• Promedio:450 mg/ml• Límite 300-600 mg/ml

↑ VSG (plasminóg ↑ peso no↑)

Plaquetas ↓ (↑ancho y vol)• Promedio: 213 mil/µl • Trobocitopenia: <116 mil/µl

Tromboxano A2 ↑ progresivamente

Menos de 100, 000 es trombocitopenia si es mayor es normal

fibrina

Coagulacion

La cascada de la coagulacion en estado activado

Embarazo concentracion fibrinogeno 50%

VSG

Dimero D aumenta = embarazo

Plaquetas 213000~250000

116000 – plaquetopenia

Hemodilucion y consumo

Troboxano A2 2ª mitad embarazo

Coagulacion

Plaquetas or (controversial).

Fibrinógeno duplica hasta 600 mg%

Factor VIII triplicado .

Factor VII & factor X se duplican

Factor XI & factor XIII leve

Actividad Fibrinolítica .

Por consiguiente el embarazo es un estado del

HIPERCOAGULABILIDAD. Todos estos cambios se

revierten después del parto

con la producción de eritrocitos (no en la

destrucción) y el exceso de Fe se almacena.

SITEMA CARDIOVASCULAR

Sistema Cardiovascular

Los principales cambios se dan en las primeras 8 semanas

El aumento del Gasto Cardíaco se da a partir de la quinta semana (disminución de la RVP y aumento de la FC)

Entre las 10 y 20 semanas hay aumento del volumen plasmático con aumento de la precarga

CAMBIOS CARDIOVASCULARES FISIOLÓGICOSEN EL EMBARAZO

Similares a los de un individuo con amplia FISTULA ARTERIO-

VENOSA (Placenta). Volumen Sanguíneo Aumenta 45 a 50% Aumento del Volumen plasmático (45 a 50%) Aumento del recuento de Eritrocitos

Máxima hemodilución y aumento del volumen sanguíneo se produce entre 28-32 semanas.

El incremento del volumen sanguíneo se correlaciona positivamente con el N° de Fetos;

HEMODILUCION

ANEMIA “FISIOLOGICA” DEL EMBARAZO

Presión Arterial:

Presión sistólica: disminuye 10mmHg

Presión diastólica: > disminución 20 mmHg

Resultado de la disminución de la RVS

Estrógenos, progesterona, y prostaglandinas vasodilatan

Contracción uterina:Aumento en la diastólica: 5-25 mm Hg

Aumento en la sistólica: 25-35 mm Hg

Corazon

Posición: Cuando el diafragma es progresivamente elevado durante el embarazo el ápice se desplaza hacia arriba y a la izquierda ubicándose en el 4 EIC fuera de la LMC.

Pulso: En reposo aumenta en 8 lpm (8 semanas) y a 16 lpm (a término).

Corazon

Ruidos Cardiacos: El primer sonido del corazón

se hace más fuerte antes de la mitad del embarazo y el desdoblamiento de este puede ocurrir debido al cierre más temprano de la mitral en relación a la tricúspide.

La intensidad del segundo ruido cardiaco puede aumentar.

El tercer sonido se vuelve más fuerte antes de la mitad del embarazo y persiste como tal hasta una semana post-parto.

Murmullos: Los murmullos funcionales sistólicos se desarrollan en la mayoría de mujeres

Cambios en el EKG: Debidos al cambio en la posición del corazón. Los complejos QRS se son de bajo voltaje, y la onda de T se aplana.

Aumenta principalmente por precarga alcanzando un máximo de 40% sobre el nivel de las no-gestantes a las 20 semanas y lo mantendrá así hasta el término.

• Distribución:• 400 cc al útero,• 300 cc a los riñones,• 300 cc a la piel,• 300 cc al tracto gastrointestinal, pecho y al corazón

•Durante el Parto:•El gasto cardiaco aumenta más evidentemente durante la segunda fase debido al dolor, contracciones uterinas, y esfuerzos durante el expulsivo empujando la sangre a la circulación general

•Post-parto:•El gasto cardiaco se mantiene hasta 4 días luego empieza a descender rapidamente

Gasto cardiaco

Volúmen minuto

Aumenta en un 30-50%, de 4.5L a 6L/min

La FC aumenta en un 20% ó 10-15 lat/min con aumento del volúmen sistólico

Presion Arterial

A pesar del incremento del gasto

cardiaco la PA disminuye en el 2do

trimestre para incrementarse de nuevo en el 3er

trimestre ¿Por qué?

* Disminución de la resistencia Periférica:vasodilatación + metabolismo aumentado + shunts arteriovenososplacentarios el - la hipotensión* Hipotensión de decúbito:Compresión de la vena cava inferior por útero gestante en el último trimestre resultando en disminución del retorno venoso = Lipotimia * Disminución de la sensibilidad de los vasos sanguíneos: A angiotensina II que es un

vasoconstrictor

CAMBIOS CARDIOVASCULARES FISIOLÓGICOSEN EL EMBARAZO

Gasto Cardiaco Aumenta hasta un 30 a 50% Frecuencia Cardiaca Materna Aumenta aprox 20%

Volumen de Eyección Aumenta aprox 35 a 45%

Incremento del Retorno Venoso (Precarga)

Aumento del volumen sanguíneo

Aumento del Volumen de Auricula Izquierda

Aumento del Volumen de fin de Diástole Ventrículo Izquierdo

Disminución de la Resistencia Vascular Periférica (Postcarga)

Después de la 20 semanas, la posición corporal materna

provoca cambios hemodinámicos importantes.

Síndrome de la Vena Cava

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POSICIÓN DECÚBITO-SUPINA

Compresión Vena Cava

Compresión Arteria Aorta

Retorno Venoso

RVP

Fracción de EyecciónGasto

Cardiaco

Efecto Poseiro o

de Posición

Decúbito-Supina

*Síndrome supino hipotenso:

La postura de la embarazada afecta la PA.

Se produce por la reducción del volumen sanguíneo que llega al corazón, secundario a la compresión de la vena cava por el útero en posición de decúbito supino.

Como consecuencia de esto, se produce una caída de la PA del 30%, seguida de taquicardia y disminución del GC.

RESUMEN CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EMBARAZO DE TÉRMINO

Clark SL, Cotton DB, et al. “Central hemodynamic assesment of normal term pregnancy”Am J Obstet Gynecol 1989;161:1439-1442.

CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Gasto cardiaco Incremento 1 a 2 litros x´ (N: 5 a 5.5 L) en trabajo de

parto 1er Periodo (Borramiento y dilatación) : incremento

de 15 a 30% Periodo Expulsivo: incremento de 50 a 100%

El hGC es mayor, según avanza T de P (<3 cm:h17%, >8 cm:h35%)

El GC también h cuando hay Anestesia Peridural

Rizk:Chest,Volume110(3).September 1996,791-809.

CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EL POST -PARTO

Post-Parto Inmediato Aumento adicional del Gasto Cardiaco 20-60% hVolumen Sistólico h de la Precarga por sobrecarga de volumen Auto-Transfusión (útero contraído) Liberación compresión V Cava inf. Paso Líquido Extracelular al Intravascular Uso de Líquidos IV en T de P y Post-parto

Post-Parto Tardío (>24 horas) Disminución del Gasto Cardiaco iVolumen Sistólico iVolemia en forma progresiva (10% primeras 24 hr)

CAMBIOS HEMODINÁMICOS SEGÚNVÍA DEL PARTO

“ La pérdida sanguínea estimada en una Cesárea (1000 cc), es mayor a la estimada para el Parto vaginal (500 cc)”

Pritchard JA. Changes in the blood volume during

pregnancyand delivery.Anesthesiology 1965;26:381.

Metcalfe J, Ueland K. Heartdisease and pregnancy. InFowler NO (ed). CardiacDiagnosis and Treatment ed 3.1980:1153-1170.

APARATO RESPIRATORIO

Cambios Anatómicos en la Cavidad torácica

Diafragma Elevado 4 cm

Excursión diafragmática Aumentada

Ángulo SubesternaL Aumentado de 69º a

103º

Diámetro transversal Aumentado 2 cm

Volumen de cierre Aumentado o igual

Rigidez de la pared

torácica

Disminuida

Cambios en volúmenes y capacidades producidos en la 2da Mitad del embarazo

Volúmenes Modificación Cantidad

Volumen inspiratorio

de reserva (VIR)Aumentado 300 ml

Volumen Corriente

(VC)Aumentado 200 ml

Volumen espiratorio

de reserva (VER)Disminuido 200 ml

Volumen Residual

(VR)Disminuido 300 ml

Cambios en volúmenes y capacidades producidos en la 2da Mitad del embarazo

Capacidades Modificación Cantidad

Capacidad

Inspiratoria de

reserva (VC + VIR)

Aumentada 500 ml

Capacidad Residual

Funcional (VR + VER)Disminuida 500 ml

Capacidad Vital

(VC + VIR + VER)Aumentada 300 ml

Capacidad

Pulmonar TotalNo Alterada

Anatómicamente: El útero crecido desplaza al diafragma hacia arriba en casi +/-4 cm.

Esto resulta en: Disminución de la movilidad del diafragma y la respiración se vuelve principalemente torácica.Aumento del ángulo subcostal e incremento del diámetrotransverso del tórax

Pero la frecuencia respiratoria no se incrementa durante el embarazo de 14 a 15 rpm

Suspiros: ocurren debido al exceso de progesterona.La brevedad de respiración: (la necesidad de respirar se vuelve unaconsciente) y la disnea son queja común de lasmujeresembarazadas que puede ser debido a la poca “familiaridad” de los capilares alveolares a la pC02 baja

La ventilación minuto y la captación de O2 minutoestan aumentados en un 40%, lo que aumenta la PO2 a 102-108 mmHg.

Conclusión: es un estado de hiperventilaciónrelativa

Gases en sangre

Consecuencia más importante: PCO2 que facilitala difusión del CO2 de feto a madre.

PCO2 media es de 25-30mm Hg.

Así junto:

Aumento de vol. minuto La capacidad

Hb total de transporte de

Vol. corriente O2 se aumenta.

Equilibrio ácido base y gases sanguíneos

No Grávida Grávida

PO2 (mm Hg) 98-100 101-104

PCO2 (mm Hg) 35-40 25-30

pH arterial 7,38-7,44 7,40-7,45

Bicarbonato

(mEq/litro)

24-30 18-21

Déficit de base 0,07 3-4

APARATO DIGESTIVO

Se incrementan las necesidades nutricionales y se producenalteraciones maternas para satisfacer esta demanda.

Descansan con + frecuencia.

apetito (disminución, náusea y vómitos porincremento súbito de hCG).

CAVIDAD BUCAL

salivación.

La saliva se vuelve más ácida DESTRUCCIÓN DENTAL

Encías hipertróficas e hiperémicas.

Causa: Incremento de estrógenos y def. de vitamina C.

APARATO DIGESTIVO

VÍAS GASTROINTESTINALES

Motilidad gastrointestinal.

Causa: elevadas concentraciones de progesterona.

Vaciamiento gástrico.

Variable producción de ácido clorhídrico.

Peristálsis esofágica.

Ocasiona: Reflujo gastroesofágico (más frec. al final delembarazo).

Intestino delgado y grueso se mueven hacia arriba y hacialos lados.

INTESTINO

Desplazamiento del ID e IG hacia arriba.

Eructos, saciedad temprana, regurgitación.

Efecto relajante de la progesterona del T de tránsito.

Aumento de la reabsroción de H2O y Na.

Constipación (10-30%)

Hemrorroides frecuentes (drenaje venoso)

Apéndice

Se desplaza hacia arriba y lateralmente (el dolor y la contractura debido a apendicitis es más intensa que en pacientes no-gestantes)

APARATO DIGESTIVO

HÍGADO

Fosfatasa alcalina se duplica.

Causa: Incremento de isozimas placentarias de esta enzima.

Disminución de albúmina plasmática y reducción ligera deglobulinas del plasma.

HIGADONo aumento de tamaño, no se modifica flujosanguíneo

Estrógenos determinan un aumento del nivel séricode proteínas producidas por hígado.

Fibrinógeno

Factores de coagulación

Ceruloplasmina

Globulinas

FA llega al doble durante el embarazo (placenta)

Colesterol y lípidos aumentados.

HIGADOSin cambios: Disminución:

ALT, AST. Albúmina

Bilirrubinas Relaciónalbúmina/globulinas

Protrombina

Conclusión:

Algunos signos y datos de laboratorio asociados a enfermedad hepática pueden presentarse en embarazo normal:

Angiomas y eritema palmar

Hígado

Disminución de la albúmina y

aumento de globulina que produce

un índice A/G disminuido

Incremento de la fosfatasa alcalina

sérica lábil al calor

Por consiguiente el

índice A/G y la

fosfatasa alcalina

lábil al calor no son

fiables como

pruebas de función

hepática durante el

embarazo

APARATO DIGESTIVO

VESÍCULA BILIAR

Se altera la función por la hipotonía del músculo liso.

Vaciamiento + lento, incompleto.

Ocasiona: estasis biliar = cálculos.

Vesícula biliar

Hipoactividad

Vesícula biliar

Colestasis

Prurito gravídico Cálculos biliares

Acción de la

progesterona en el

musculo liso biliar.

Disminuyen

transporte

intraductal de

ácidos biliares

Aparato urinario

RIÑONES Y APARATO URINARIO

DILATACIÓN RENAL

Aumenta longitud del riñón 1 a 1.5cm.

Pelvicilla renal se dilata (60ml).

Uréteres se dilatan por arriba del reborde de la pelvis ósea, + delderecho que del izquierdo.

Causa de hidronefrosis e hidrouréter:

1. Concentraciones elevadas de progesterona.

2. Complejo venoso ovárico del ligamento infundibulopélvicopuede aumentar de tamaño y comprimir uréter.

3. Dextrorotación del útero.

4. Hiperplasia del músculo liso del tercio distal del utéter.

RIÑONES Y APARATO URINARIO

DILATACIÓN RENAL

Ocasiona = estasis urinaria infección

FUNCIÓN RENAL

Causados por: ACTH

ADH

aldosterona

cortisol

hCS

hormona tiroidea

volúmen plasmático

RIÑONES Y APARATO URINARIO

FUNCIÓN RENAL

Tasa de filtración glomerular casi 50%.

o Inicia al principio de la gestación y se conservanelevados hasta el término (161.33 ml/min).

o Cifras normales hasta 20ava semana después del parto(100 ml/min).

Flujo plasmático renal 25 a 50%.

LA POSTURA EN DECÚBITO LATERAL Y SUPINA ELEVAN AL DOBLE EL FLUJO URINARIO

RIÑONES Y APARATO URINARIO

FUNCIÓN RENAL

80% del líquido filtrado se reabsorbe en los túbulos proximales.

Resorción de Na en los túbulos distales por aldosterona.

Actividad de ADH.

NO AUMENTA EL VOLUMEN DE ORINA

Disminuye la creatinina sérica (0.46 + 0.13 mg/dl).

Disminuye el Nitrógeno ureico (8.17 + 1.5 mg/dl).

Glucosuria normal.

Proteinuria normal de 200 a 300 mg/24 hrs.

Renina fomenta la retención de SALY AGUA.

RIÑONES Y APARATO URINARIO

VEJIGA

Útero aumenta de tamaño ydesplaza la vejiga hacia arriba.

La presión aumenta la frec. demiccción.

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

Lordosis progresiva Para compensar posición anterior del útero en crecimiento.

Aumenta movilidad de art. Sacroilíaca, sacrocoxígea y púbica Su movilidad contribuye a causar molestias en espalda baja.

Dolor, entumecimiento y debilidad extremidades superiores.

Lordosis con flexión anterior del cuello y caída cintura escapular

Tracción de N. cubital y N. mediano.

* Dolor de

espalda

* Calambres

* Aumento de la movilidad de las

articulaciones pelvianas debido a

su “ablandamiento” causado por

progesterona y relaxina

* Lordosis progresiva que lleva a

“caminar jorobado” y al dolor de

espalda

* Abdomen péndulo en multigrávida

que produce muchas complicaciones

Los cambios

en el

Sistema

Endocrino

Hipófisis anterior

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Hipofisis

tamaño 30-50%

hipofisi anterior por PRL

prl l0-20 veces por estimulo de estrogenos en lactotrofos

GH desde el 2do trimestre

Hipófisis anterior

Incremento de tamañomás que vascularidad: ¡Isquemia!

Gracias al aumento de hCGen el embarazo mayor número de cromófobas

Los niveles de prolactina se incrementan a 150 ng/mLpara asegurar la lactancia

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Tiroides

Aumenta depuracion de yodo

Aunmeto de T4 y T3 se mantiene faccion libre

TSH no pasa la placenta

T3 y T4 curzan en minutos

Paratiroides

Dism progresiva de concentraciones de Ca total

Dism leve de P y Mg

Dism Ca ionico, aument PTH en 30-60%

Auemento calcitonina

Feto hipercacemico en relacion ala madre

Suprarrenales

secrecion de glucocorticoides (z fasciculada)

ACTH durante 2 y 3 trimestre x secrecionplacentaria

cortisol, triplicando su valor

aldosterona

Hipófisis posterior: No se hipertrofia, pero aumenta sus niveles de oxitocina cerca al término.

Tiroides: Hay un crecimiento difuso de la glándula, actividad

Paratiroides: Hipertrofia creciente debido al incremento de la demanda por calcio

Suprarenal: Hipertrofia particularmente de la corteza que produce cortisona y aumento de los mineralocorticoides (aldosterone)

Insulina: Secreción incrementada

Ovarios: Cuerpo lúteo del embarazo funciona hasta las 8-12 sem. Cuando su función es tomada por la placenta

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