Normas de Atencion en El Proceso de Parto y Puerperio

8/17/2019 Normas de Atencion en El Proceso de Parto y Puerperio

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N or m a s d e a t en ci ó n al aM u j er en pr o c e s o d eP ar t o yP u er p er i o

Ministerio de Salud Pública

Dirección General de la Salud

Programa Nacional de Salud de la Mujer y Género

Guías en Salud Sexual

y ReproductivaCapítulo:

Normas de Atención a la Mujer

en el Proceso de Parto y Puerperio



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G u í a s e n S a l u

d S e x u a l y R e p r o d u c t i v a

Ministra de Salud PúblicaMaría J ulia Muñoz

SubsecretarioMiguel Fernández Galeano

Director General de la Salud J orge Basso Garrido

Subdirector General de la SaludGilberto Ríos Ferreira

Coordinador del Área ProgramáticaAlberto Dellagatta

Coordinadora Programa Nacional de Salud de la Mujer y GéneroCristina Grela

Coordinador Área de Salud Sexual y ReproductivaFabián Rodríguez



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ÍNDICE

Agradecimientos .....................................................................................................4Prólogo de la Dirección general de la salud............................................................7Objetivo ................................................................................................................9Introducción ...........................................................................................................9Fundamentos........................................................................................................10

Principios de la OMS para el cuidado perinatal ...................................................10Generalidades de la atención del proceso del parto ..............................................12Dónde controlar y asistir un trabajo de parto, parto y puerperio.......................12Quién puede controlar una mujer en proceso de parto .......................................14El período de preparto .........................................................................................14Controles a realizar en el preparto .......................................................................15Situaciones especiales.............................................................................................16El trabajo de parto................................................................................................17Consideraciones generales al ingreso de la mujer en trabajo de parto ..................18

Intervenciones y conductas según la medicina basada en la evidencia...................19Inducción o conducción farmacológica del trabajo de parto................................21

Analgoanestesia.....................................................................................................22Situaciones especiales.............................................................................................24El período dilatante..............................................................................................26Controles a realizar en el período dilatante..........................................................26Situaciones especiales.............................................................................................28El período expulsivo .............................................................................................30Controles a realizar durante el período expulsivo................................................ 30

El parto ..............................................................................................................31Recepcion del recien nacido..................................................................................35El alumbramiento .................................................................................................39

Anticoncepción post evento obstétrico ................................................................43Puerperio ..............................................................................................................44Citas bibliográficas................................................................................................51

Anexo 1 Partograma.............................................................................................56 Anexo 2 Reanimación neonatal ............................................................................57 Anexo 3 Historia clínica perinatal .......................................................................70



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d S e x u a l y R e p r o d u c t i v a AGRADECIMIENTOS

El Programa Nacional de Salud de la Mujer yGénero (DI.GE.SA.-M.S.P.) tiene dentro de susobjetivos principales crear Guías y Normasque regulen las actividades vinculadas a la

Salud Sexual y Reproductiva. De esta formase han creado las "Guías de abordaje de situa-ciones de violencia doméstica hacia la mu-

jer", "Anticoncepción, métodos reversibles" y"Normas de atención a la mujer embarazada".Ahora presentamos las "Normas de atenciónde la mujer en proceso de parto y puerperio",que se aplican al Primer, Segundo y TercerNivel de Atención, y cierra el capítulo de la

atención a la mujer embarazada.

Estas Normas, al igual que las precedentes,fueron desarrolladas teniendo en cuenta elrespeto irrestricto de los derechos de lasmujeres y la perspectiva de género, los prin-cipios éticos de los y las integrantes del equi-po de salud, y el más alto nivel de conoci-mientos científicos jerarquizando a aquellos

que se sustentan en la medicina basada en laevidencia tratando de minimizar las interven-ciones a aquellas que han demostrado un be-neficio indudable en la calidad y humaniza-ción de los procedimientos.



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Luego de haber realizado un borrador conestas características, el documento fue so-metido a un proceso consultivo de dos años,al cual fueron invitadas las principales Insti-

tuciones públicas y privadas que se vinculana la atención de las mujeres en este períodode sus vidas. Los representantes de estasInstituciones han colaborado mediante susaportes, críticas, experiencia y conocimien-tos a la elaboración del documento final, detal forma que esta colaboración fue inesti-mable en cuanto a su importancia.

Las Instituciones que han participado median-te sus representantes fueron las siguientes:

Administración de Servicios de Salud del Es-tado (ASSE)

Asociación Obstétrica del Uruguay (AOU)

Centro Latinoamericano de Perinatología(CLAP-OPS)

Clínicas Ginecotocológicas "A", "B" y "C" de laFacultad de Medicina, UdelaR

Comisión Asesora en Salud Sexual y Repro-ductiva (DI.GE.SA.)

Departamentos de Neonatología del HospitalPereira Rossell y Hospital de Clínicas de laFacultad de Medicina, UdelaR

División Salud de la Intendencia Municipal de

Montevideo (IMM)Escuela de Parteras de la Facultad de Medici-

na, UdelaR

Instituciones de Asistencia Médica Colectivade Montevideo e Interior (IAMC, FEMI)

Movimientos de Usuarios y Sociedad CivilOrganizada

Sanidad de las Fuerzas Armadas (SSFFAA)Sanidad Policial

Sociedad de Ginecotocología del Interior (SO-GIU)

Sociedad Ginecotocológica del Uruguay (SGU)

Programa Salud de la Mujer y Género

DI.GE.SA.

M.S.P.-URUGUAY



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Desde la Dirección Nacional de la Salud delMSP entendemos que con ésta publicación,con las que completamos la normativa co-rrespondiente al Programa de Atención Inte-

gral a la Mujer Embarazada y el desarrollo sa-ludable, se culmina un trabajo de importanciasingular.

Sabemos del largo proceso de trabajo y con-sulta que estas Normas tuvieron.

Agradecemos a cada una de las personas eInstituciones que las han hecho posibles con

su trabajo, sus sapiencias, sus conceptos.

Dentro del Sistema Nacional Integrado deSalud, nuestro Ministerio ha priorizado enMetas Prestacionales vinculadas a la salud yvida de niños, niñas y mujeres en equidad ysin discriminación alguna para construir unasociedad sana, solidaria y libre. Con ellas pre-tendemos aportar a los profesionales de la

salud del país, que están encomendados a la

tarea, elementos básicos aceptables y ejecu-tables que permitan humanizar con medidasy conductas, mejorar los resultados, al mis-mo tiempo que ofrecer instrumentos de eva-

luación que se concreten en indicadores na-cionales comparables.

Ello nos permitirá brindar una atención de ca-lidad a la mujer y al recién nacido/a con pers-pectiva de género y derechos y mejorar suaplicación en el territorio con participación detodos y todas.

La aplicación de las medidas normativas y suvigilancia será un eje imprescindible para lo-grarlo.

Instamos a los equipos de salud a hacer deestas normas la práctica cotidiana, inclusiva ydemocrática para tener logros a corto plazo ymejorar calidad de salud y vida de uruguayosy uruguayas.

Dr. J orge Basso GarridoDirector General de Salud

MSP-URUGUAY

PRÓLOGO DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE LA SALUD



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INTRODUCCIÓN

El embarazo, parto y puerperio son eventosque la humanidad ha vivido en forma naturaldesde sus inicios, sin embargo, en algunas cir-cunstancias los procesos fisiológicos puedenverse alterados y así poner en riesgo de vida ala mujer-madre y/o al feto-recién nacido/a. Afor-tunadamente el conocimiento ha avanzado losuficiente en algunas áreas por lo cual se pue-

de prevenir, detectar y actuar en algunas situa-ciones desviando el camino que podría llevar aun mal resultado obstétrico-perinatal y la vi-gencia de los derechos humanos básicos.

Si bien el equipo de salud siempre debe te-ner una actitud ética, atenta, vigilante y pre-ventiva, en aquellas mujeres embarazadasque no tengan factores de riesgo se minimi-

zará el intervencionismo a aquellas situacio-

nes imprescindibles y de comprobada efecti-vidad.

En aquellas situaciones donde se detectenalteraciones del proceso fisiológico que pue-dan poner en riesgo a la mujer o a su feto/recién nacido/a, se actuará eficientemente,con la finalidad de obtener un resultado obs-

tétrico-perinatal de la mejor calidad posible.Para ambos escenarios se necesitará un equi-po de salud integral compuesto por profesio-nales con la máxima capacitación técnica yrespetuosos de los principios bioéticos, delsecreto profesional y de los derechos de lasmujeres que atienden, independientementede la religión, etnia, cultura, etc. de las usua-

rias y de ellos mismos.3

OBJETIVO

El objetivo principal de estas Normas es pro-porcionar las herramientas necesarias a losequipos de salud, buscando la calidad y efica-cia basándose en el más alto nivel de eviden-cias científicas que puedan asegurar que laatención de la mujer en el proceso del trabajode parto, parto y puerperio sea eficiente, in-tegral, personalizada y humanizada.1, 2

En esta norma se recomiendan conductas quehan demostrado ser efectivas en la mayoríade los casos clínicos. Sin embargo, en medi-cina, siempre debe ser contemplada la posi-bilidad de que se deban emplear acciones

diferentes a las recomendadas. En estos ca-sos, se solicita que se explique detenidamen-te en la historia clínica los motivos que deter-minaron esta decisión.



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Los fundamentos generales de estas Normasse enumeran a continuación:

1. Las instituciones deberán garantizar lacontinuidadcontinuidadcontinuidadcontinuidadcontinuidad del cuidado de las muje-res durante el proceso del embarazo, tra-bajo de parto, parto y puerperio con losmás altos niveles de calidad adecuados asus potencialidades y tener espacios derevisión, actualización y educación conti-nua.

2. Se brindará una atención integral, ca-atención integral, ca-atención integral, ca-atención integral, ca-atención integral, ca-lificada y basada en pricipios éticoslificada y basada en pricipios éticoslificada y basada en pricipios éticoslificada y basada en pricipios éticoslificada y basada en pricipios éticosen todo el proceso de la gestación. Ello

implica que la mujer sea valorada en as-pectos biológicos, físicos, psicológicos,educación, sociales, culturales, religiosos,etc., atendida y comprendida según suscircunstancias y necesidades.

3. El equipo de salud debe recibir perma-perma-perma-perma-perma-nente capacitaciónnente capacitaciónnente capacitaciónnente capacitaciónnente capacitación sobre las actualiza-

ciones en la atención del embarazo, trabajo de parto, parto, puerperio, amamanta-miento y anticoncepción (incluyendo postevento obstétrico) basadas en las mejo-res evidencias científicas y el respeto delos derechos de la mujer, del feto y delrecién nacido.

4. La atención del proceso del parto debe serrealizada en forma interdisciplinariainterdisciplinariainterdisciplinariainterdisciplinariainterdisciplinariaentre todos los integrantes del equipo desalud, valorizando y respetando cada áreade acción. Esta atención deberá ser respe-tuosa de los procesos fisiológicos minimi-zando el intervencionismo a aquellas ac-

ciones de beneficio comprobado.5. La mujer deberá estar informadainformadainformadainformadainformada del pro-

ceso que está viviendo, las mejores prác-ticas de salud durante este período paraella y el feto y consentir los tratamientos yprocedimientos, teniendo amplia partici-pación en el proceso de decisión.

PRINCIPIOS DE LA OMSPARA EL CUIDADO PERINATAL

Las recomendaciones de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) y la medicina ba-sada en la evidencia reconocen que se conti-núa practicando algunas acciones inapropia-das de cuidado perinatal y uso de tecnolo-gías. Por este motivo, han sido identificados

una serie de principios acerca del cuidado dela mujer embarazada en proceso de parto yse han desarrollado materiales educativospara facilitar la implementación de los mis-mos por parte de la Oficina Regional de laOMS en Europa.

FUNDAMENTOS



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Esta Oficina Regional de la OMS propone 10principios que deberían ser considerados enel cuidado del embarazo parto y puerperio,que son:

1. No medicalizarNo medicalizarNo medicalizarNo medicalizarNo medicalizar, lo que significa que elcuidado fundamental debe ser provistoutilizando el mínimo de intervenciones quesean necesarias y aplicando la menor tec-nología posible.

2. Basado en el uso de tecnología apro-Basado en el uso de tecnología apro-Basado en el uso de tecnología apro-Basado en el uso de tecnología apro-Basado en el uso de tecnología apro-piadapiadapiadapiadapiada, lo que se define como un conjuntode acciones que incluye métodos, proce-dimientos, tecnología, equipamiento yotras herramientas, todas aplicadas a re-solver un problema específico. Este prin-cipio está dirigido a reducir el uso excesi-

vo de tecnología o la aplicación de tecno-logía sofisticada o compleja cuando pro-cedimientos más simples pueden ser su-ficientes o superiores.

3. Dirigido por la medicina basada enDirigido por la medicina basada enDirigido por la medicina basada enDirigido por la medicina basada enDirigido por la medicina basada enla evidenciala evidenciala evidenciala evidenciala evidencia, lo que significa conocimien-tos avalados por la mejor evidencia cientí-fica disponible y por metaanálisis de estu-dios controlados aleatorizados cuando seaposible y apropiado.

4. RegionalizadoRegionalizadoRegionalizadoRegionalizadoRegionalizado y basado en un sistemaeficiente de referencia de centros de cui-dado primario a niveles de cuidado se-cundarios y terciarios de mayor compleji-dad.

5. MultidisciplinarioMultidisciplinarioMultidisciplinarioMultidisciplinarioMultidisciplinario, con la participaciónde integrantes del equipo de salud comoenfermeras, doulas*, obstetras parteras,

ginecotocólogos, neonatólogos y la per-sona que la mujer elija para acompañar-la.

6. IntegralIntegralIntegralIntegralIntegral debiendo tener en cuenta las ne-cesidades intelectuales, emocionales, so-ciales y culturales de las mujeres, sus hi-

jos y familias y no solamente un cuidadobiológico.

7. Centrado en las mujeres y sus fami-Centrado en las mujeres y sus fami-Centrado en las mujeres y sus fami-Centrado en las mujeres y sus fami-Centrado en las mujeres y sus fami-liasliasliasliaslias, dirigido hacia las necesidades de lamujer, su hijo y su pareja.

8. ApropiadoApropiadoApropiadoApropiadoApropiado, respetando la pluralidad y lasdiferentes pautas culturales.

9. InclusivoInclusivoInclusivoInclusivoInclusivo, con la toma de decisión infor-mada de las mujeres.

10. RespetuosoRespetuosoRespetuosoRespetuosoRespetuoso de la privacidad del cuer-po, la dignidad y la confidencialidad de lasmujeres.

Estos principios aseguran fuertemente la pro-tección, la promoción y el soporte necesariopara lograr un cuidado integral perinatal de lamujer y de quien nace.

* La doula es una persona que se ha capacitado

para acompañar a la mujer en el proceso delparto ofreciendo apoyo físico y sugieriendo me-didas de comodidad a la mujer y a su acompa-ñante. Las doulas no realizan ninguna tarea clí-nica ni médica (no indican tratamientos, ni rea-lizan tactos vaginales, ni auscultan latidos feta-les, ni asisten partos, etc.) y toda sugerencia oinformación debe ser ofrecida con la indicaciónde que la mujer en proceso de parto lo ratifique

con su proveedor de salud (médico/obstetra par-tera).



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Todas las mujeres que se encuentran en elproceso de parto tienen derecho a ser aten-didas por personal calificado y respetuosode los principios éticos de nuestras profe-

siones. Estos técnicos deben ser capacesde controlar y asistir el proceso del partonormal con una perspectiva de respeto de

los derechos, equidad de género, trabajo enequipo, conocimiento de normativas vigen-tes, reconocer los procesos fisiológicos y elinicio de complicaciones, realizar interven-

ciones esenciales y dar paso a la atencióndel nivel de mayor complejidad cuando seanecesario.

GENERALIDADES DE LA ATENCIÓNDEL PROCESO DEL PARTO

DONDE CONTROLAR Y ASISTIR UN TRABAJODE PARTO, PARTO Y PUERPERIO

El proceso del parto debe controlarse y asis-tirse en locales habilitados para tales efectospor el Ministerio de Salud Pública (MSP).

Todo establecimiento donde se asistan par-tos deberá tener personal permanente paratales efectos dentro de la institución las 24hrs.del día y todos los días del año.

Los trabajos de parto, partos y puerperiospueden ser divididos en bajo o alto riesgo depresentar un mal resultado obstétrico-peri-natal. El umbral que divide estas dos catego-rías es dilemático, existiendo situaciones deindudable consenso y otras discutibles.

El trabajo de parto, parto y puerperioEl trabajo de parto, parto y puerperioEl trabajo de parto, parto y puerperioEl trabajo de parto, parto y puerperioEl trabajo de parto, parto y puerperiode bajo riesgode bajo riesgode bajo riesgode bajo riesgode bajo riesgo

Es aquél que no presenta en forma previa o

durante, circunstancias que eleven el riesgode presentar un mal resultado obstétrico-pe-rinatal. Estos trabajos de parto, partos y puer-perios evolucionan satisfactoriamente en for-ma fisiológica (sin intervencionismo) y no ne-cesitan tecnología compleja para su vigilan-cia ni atención.

Aquellos trabajos de parto y partos de bajo

riesgo podrán ser controlados en centrosasistenciales que no dispongan de la posibi-lidad de realizar una cesárea en ese centro,pero teniendo en cuenta que en aproxima-damente el 10%de las embarazadas de bajoriesgo es factible que se presenten compli-caciones graves inesperadas durante el tra-bajo de parto y parto (por ejemplo despren-dimientos de placenta normoinserta, proci-

dencia de miembro fetal o de cordón, etc.) y



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que aproximadamente el 50%de la sospe-cha de pérdida de bienestar fetal agudo sediagnostican en trabajos de parto de bajoriesgo, siempre deberán tener coordinadocon anterioridad un sistema de emergenciamóvil que permita realizar un traslado enambulancia adecuada al riesgo en un tiem-po prudencial.

El trabajo de parto, parto y puerperioEl trabajo de parto, parto y puerperioEl trabajo de parto, parto y puerperioEl trabajo de parto, parto y puerperioEl trabajo de parto, parto y puerperiode alto riesgode alto riesgode alto riesgode alto riesgode alto riesgo

Son aquellos que presentan en forma previao durante, circunstancias que elevan el ries-go de presentar un mal resultado obstétrico-perinatal según la salud de la mujer, del feto yde otros condicionantes como geográficos o

socioeconómicos. Estos trabajos de parto,partos y puerperios dejados evolucionar enforma fisiológica (sin intervencionismo) pre-sentan un riesgo considerable de presentarmalos resultados obstétricos perinatales, ypor lo tanto necesitan personal calificado paraatender estas circunstancias, y muchas ve-ces tecnología compleja para su vigilancia yatención.

En la gran mayoría de las veces (como gene-ralidad podemos aceptar que todo embarazode alto riesgo desarrollará un trabajo de par-to, parto y puerperio de alto riesgo) se puedeafirmar que se está ante un trabajo de parto,parto o puerperio de alto riesgo en las siguien-tes situaciones4:

Feto-Ovulares: prematurez, restricciones delcrecimiento intrauterino, cromosomopatías,

malformaciones, oligoamnios, polihidram-nios, líquido amniótico meconial espeso, pla-centa previa, embarazo múltiple, sospecha depérdida de bienestar fetal intraparto, presen-tación podálica, trabajo de parto prolongado,infecciones intrauterinas, etc.

De la mujer durante el embarazo: enferme-

dades crónicas vinculadas a malos resulta-dos obstétricos-perinatales (anemia severa,trombofilias, diabetes, hipertensión arterialcrónica, enfermedades autoinmunes, cardio-patías, virus de la inmunodeficiencia huma-na, etc.), estados hipertensivos del embara-zo, diabetes gestacional, fiebre, útero cicatri-zal, utilización de oxitocina o misoprostol, obe-sidad mórbida o adelgazamiento extremo, co-

morbilidades infecciosas (neumonías, pielo-nefritis, apendicitis, etc.), hemorragia o infec-ción puerperal, adolescente menor de 16años, consumo problemático de drogas so-ciales o ilícitas, talla menor de 1.50mts., etc.

No se pretende agotar las posibilidades, es-tos ejemplos tienen la intención de brindarun esquema conceptual de las situaciones

que pueden corresponder a un embarazo, tra-bajo de parto, parto o puerperio de alto ries-go.

Todo trabajo de parto y parto de alto riesgodebe ser controlado y asistido en un centroasistencial que cuente con la posibilidad, encaso indicado, de realizar una cesárea sinnecesidad de trasladar a la mujer a otra ins-

titución. Estas instituciones deben tener lainfraestructura y organización necesaria



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d S e x u a l y R e p r o d u c t i v a como para que el tiempo de latencia entre la

decisión de la cesárea y el comienzo de lamisma no sea mayor de 30 minutos, si así fuera necesario5-7.

QUIEN PUEDE CONTROLAR UNA MUJER EN PROCESO DE PARTO

Las mujeres en proceso de parto deben sercontroladas y asistidas por un equipo asis-tencial organizado, competente y eficiente,donde cada integrante respete el conocimien-to y las funciones de sus compañeros/as deequipo.

El profesional que toma contacto por primeravez con la mujer en trabajo de parto será elencargado de la selección de riesgo. Estepodrá ser una Obstetra-Partera y/o un Gine-cotocólogo, cuando la presencia de ambosexiste, la complementación para decidir lasconductas se potencia.

El trabajo de parto, parto y puerperioEl trabajo de parto, parto y puerperioEl trabajo de parto, parto y puerperioEl trabajo de parto, parto y puerperioEl trabajo de parto, parto y puerperiode bajo riesgode bajo riesgode bajo riesgode bajo riesgode bajo riesgo

Tanto la Obstetra-Partera como el Ginecoto-

cólogo están capacitados para controlar y asis-tir aquellos trabajos de parto, partos y puer-perios de bajo riesgo. Los Médicos de Familiay Médicos Rurales han recibido capacitación

para la atención del proceso del parto de bajoriesgo por lo que ante la ausencia de Gineco-tocólogos y Obstetras Parteras tendrán estaresponsabilidad.

El trabajo de parto, parto y puerperioEl trabajo de parto, parto y puerperioEl trabajo de parto, parto y puerperioEl trabajo de parto, parto y puerperioEl trabajo de parto, parto y puerperiode alto riesgode alto riesgode alto riesgode alto riesgode alto riesgo

Los trabajos de parto, partos y puerperios dealto riesgo deberán ser controlados y asistidospor un equipo sanitario liderado por el Gineco-tocólogo, quien tendrá a su cargo la toma dedecisiones, conductas e indicaciones.

Si durante el control del trabajo de parto, par-to o puerperio de bajo riesgo se detecta algu-na situación que aumente el riesgo para lamujer o el feto y si este trabajo de parto, partoo puerperio está siendo controlado por una

Obstetra-Partera, Médico de Familia o Rural,se deberá informar inmediatamente al Gine-cotocólogo quien se debe hacer cargo de laatención en el tiempo preciso.

EL PERÍODO DE PREPARTO

Decimos que una mujer se encuentra en pre-parto cuando presenta contracciones uteri-

nas acompañadas o no de modificaciones cer-vicales que no llegan a cumplir las condicio-



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nes necesarias para realizar el diagnóstico detrabajo de parto.

Se alentará a la mujer de bajo riesgo a que sutiempo de preparto lo realice en su domicilio(salvo que ella o el profesional que la asiste nolo crea conveniente) y que vuelva o reciba con-

trol cuando tenga contracciones uterinas re-gulares cada 5 minutos que no ceden con elreposo y que se mantienen por más de unahora o cuando aparezca algún síntoma o signode alarma (genitorragia, hidrorrea, fiebre, dis-minución o ausencia de movimientos fetales,sindrome hipertensivo o toxiinfeccioso, etc.).8

CONTROLES A REALIZAR EN EL PREPARTO

Estas acciones estarán destinadas al cuidadointegral de la mujer y del feto, y valorar laactividad uterina y modificaciones cervicales.

Todas las acciones realizadas en la etapa depreparto deben ser consignadas en la histo-

ria clínica y el carné obstétrico-perinatal ydebe entregarse a la mujer un resumen ade-cuado para que se lleve a su domicilio en elcaso de ser dada de alta.

En esta etapa es fundamental la actividad pre-ventiva y educativa. Previamente al alta, se ledará información sobre todo aquello que pue-da ser previsible que ocurra durante las próxi-mas horas, tanto desde el punto de vista fi-siológico (pérdida de tapón mucoso, frecuen-cia y regularidad de contracciones, etc.) comoorientación sobre algunos signos de alarma(genitorragia, hidrorrea, síndrome funcionalhipertensivo o toxiinfeccioso, ausencia demovimientos fetales, etc.).

Cuidados de la mujerCuidados de la mujerCuidados de la mujerCuidados de la mujerCuidados de la mujer

Es importante realizar una correcta y comple-

ta anamnesis valorando situaciones de ries-go biológico y social, incluyendo historia delembarazo actual y controles obstétricos. Estaanamnesis deberá incluir preguntas sobreviolencia doméstica y consumo problemáti-co de drogas sociales e ilicitas.

• Determinación de las constantes vitales(presión arterial, pulso, temperatura axilar,estado de conciencia) y el estado generaly emocional de la mujer.

• Exploración de piel y mucosas (detecciónde anemia, ictericia, sarna, etc.)

• Exploración abdominal:

• Inspección de cicatrices previas.• Valorar fosas lumbares

• Se precisará la ubicación obstétrica fetal.

• Medida de la altura uterina e impresión clí-nica del tamaño fetal (puede hacer sospe-char alteraciones en el crecimiento fetal,el número de fetos, la edad gestacional yalteraciones en el volumen del líquido am-

niótico).



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SITUACIONES ESPECIALES

tracciones uterinas en cuanto a su frecuen-cia e intensidad para detectar oportunamen-te si la mujer está ingresando al trabajo departo.

Esta actividad uterina debe relacionarse conlas modificaciones cervicales a través de laexploración genital:

• Inspección de los genitales externos (peri-né y vulva).

• Inspección de los genitales internos me-diante especuloscopía si fuera necesario.

• Tacto vaginal: el tacto vaginal es útil paraconocer las características del cérvix, de lapelvis, corroborar la presentación y su altu-

ra e indemnidad de las membranas ovula-res.

Cuidados del fetoCuidados del fetoCuidados del fetoCuidados del fetoCuidados del feto

Se valorará mediante la auscultación de loslatidos fetales, según su frecuencia y regula-ridad y en el caso de tener contracciones ute-rinas se controlará la frecuencia cardíaca fetalantes durante y después de ellas. La impre-sión clínica del tamaño fetal, su ubicación

obstétrica y la cantidad del líquido amnióticotambién integran este ítem.

• Cardiotocograma basal fetal (CTG) y Dopplermaterno feto placentario.

En embarazos y prepartos de bajo riesgo noes necesario realizar un CTG y/o un Dopplerpara asegurar el estado de salud fetal.4

Control de la evolución del prepartoControl de la evolución del prepartoControl de la evolución del prepartoControl de la evolución del prepartoControl de la evolución del preparto

Es importante valorar la evolución de las con-

A continuación se describen algunas situa-ciones que merecen cierto tipo de comenta-rios.

El embarazo mal controladoEl embarazo mal controladoEl embarazo mal controladoEl embarazo mal controladoEl embarazo mal controlado

Si la mujer presenta un embarazo mal contro-lado y no dispone de las rutinas obstétricasactualizadas, este será un momento adecua-do para su ajuste e indicación. La paraclínicaque debe tener una mujer embarazada antesdel parto según las Normas de Atención a la

Mujer Embarazada1 vigentes son:

• Grupo sanguíneo, factor Rh y Test de Co-ombs

• Hemograma• Glicemia en ayunas

• VDRL, VIH y AgHB

• Toxoplasmosis

• Ex. de Orina y Urocultivo

• Exudado vaginal y rectal para la deteccióndel Estreptococo del grupo B

• Ecografía obstétrica



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En algunos casos se podrá obviar algunosexámenes que podrían no tener relevanciadado la proximidad del nacimiento (Por ejem-plo: Ecografía obstétrica, Toxoplasmosis y Es-treptococo del grupo B).

En el caso de detectar algún dato anómalo,de ser necesario se realizarán las interconsul-

tas y medidas pertinentes.Las vacunasLas vacunasLas vacunasLas vacunasLas vacunas

Es importante corroborar que la vacuna anti-tetánica se encuentre vigente, de no ser así proceder a administrar el refuerzo. Si nuncaha recibido la vacuna antitetánica (caso ex-cepcional) se debe comenzar la vacunación(repetir a los 2 y 6 meses) y en el momentodel parto o cesárea administrar suero antite-tánico.

Si la mujer no ha sido vacunada contra la Rubéo-la, deberá ser vacunada en el puerperio.

El traslado intraúteroEl traslado intraúteroEl traslado intraúteroEl traslado intraúteroEl traslado intraútero

Es importante recordar que en aquellos ca-

sos que se indique el traslado de la mujerembarazada a un centro de nivel de atenciónde mayor complejidad para la asistencia delparto, siempre que sea posible, el trasladointraútero es el mejor sistema de transportepara el recién nacido/a. La mujer deberá sertrasladada en una ambulancia con tecnologíaacorde al riesgo y acompañada por personal

competente.En el caso de que esto no sea posible y elrecién nacido/a se encuentre en un lugar dis-tinto a donde está su madre, es deseable quela mujer sea transportada tan pronto como seaposible en condiciones de estabilidad con elfin de mantener la proximidad madre-hijo/a.

Una vez coordinado el traslado la mujer debe

ser enviada junto a un completo resumende su historia clínica realizado con letra cla-ra, firma y contrafirma legible y número deteléfono para intercambio de información.Una vez ocurrido el alta, la mujer deberá re-gresar a su lugar de origen con un exhausti-vo resumen de alta con las mismas conside-raciones que se hizo para el resumen de tras-lado.

EL TRABAJO DE PARTO

El trabajo de parto se define por la presenciade contracciones uterinas de intensidad, fre-cuencia y duración suficiente como para pro-ducir el borramiento y dilatación cervical.9 Sibien el proceso del parto es dinámico, en la

práctica, en primíparas se diagnostica cuan-do la dilatación es mayor o igual de 3cm. y enmultíparas cuando la dilatación es mayor oigual a los 4cm.9,10 Este criterio se acompañade la presencia de contracciones uterinas re-



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d S e x u a l y R e p r o d u c t i v a gulares que suelen ser dolorosas, con una

frecuencia de 3 a 5 cada 10 minutos.

Este proceso es un fenómeno continuo en eltiempo, que por motivos estrictamente des-criptivos lo subdividiremos en tres períodos:

• Período de dilatación

• Período de expulsión

• Período de alumbramiento

La atención del trabajo de parto tiene como

objetivo:

• Lograr un parto en óptimas condiciones,sin secuelas físicas ni psíquicas para la mujer.

• Lograr el nacimiento de un recién nacido/amaduro, vigoroso, con un peso adecuado parala edad gestacional, sin sufrir episodios dehipoxia o traumas vinculados al parto.

• Promover una correcta interrelación madrey recién nacido/a en los primeros minutos devida. También con su familia y su padre si así es posible.

CONSIDERACIONES GENERALES AL INGRESO DE LA MUJEREN TRABAJ O DE PARTOHay que disponer de la historia clínica de lamujer y el carné obstétrico perinatal y com-pletarlos y/o actualizarlos con la informaciónproporcionada por las exploraciones que serecomiendan a continuación:

• Anamnesis completa buscando situacio-

nes de riesgo biológico o social• Exploración general

- Estado de conciencia y emocional

- Examen físico general

- Frecuencia cardíaca materna

- Temperatura

- Presión arterial

• Exploración abdominal

- Fosas lumbares

- Altura uterina

- Maniobras de ubicación fetal sistemati-zadas o no sistematizadas

- Impresión clínica fetal y cantidad de líqui-do amniótico

- Auscultación de la frecuencia cardíaca fe-tal

• Exploración genital

- Inspección de la vulva y periné

- Inspección profunda mediante especu-loscopía en caso de ser necesario

- Tacto vaginal para valorar:

Situación, longitud, consistencia y di-



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latación del cuello uterino

Presentación y, de ser posible, varie-dad de la presentación

Altura de la presentación

Integridad o no de la bolsa amniótica

Características de la pelvis materna.

INTERVENCIONES Y CONDUCTAS SEGÚN LA MEDICINA BASADAEN LA EVIDENCIA

Las siguientes intervenciones y conductashan sido valoradas con revisiones sistemáti-cas de ensayos controlados.

Acompañamiento durante el trabajoAcompañamiento durante el trabajoAcompañamiento durante el trabajoAcompañamiento durante el trabajoAcompañamiento durante el trabajode parto y partode parto y partode parto y partode parto y partode parto y parto

Pocas intervenciones han demostrado ser tan

beneficiosas a tan bajo costo como el acompa-ñamiento para brindar apoyo emocional du-rante el trabajo de parto y parto, reduciendo: laduración del trabajo de parto, el dolor, el partoinstrumental, el Apgar bajo a los cinco minu-tos, la experiencia negativa en cuanto al partoy probablemente se considera que sea másimportante que otras condicionantes como porejemplo las condiciones edilicias.11

En Uruguay se cuenta con la Ley N° 17386que dice:

- Proveer cuidado permanente durante eltrabajo de parto y no dejar a la mujer sola.

- Estimular la presencia de una persona quela mujer elija para que la acompañe duran-te el trabajo de parto y el parto. Proveeracompañantes entrenados y estimular su

presencia además de la presencia de lafamilia, si la mujer lo requiriera.

- Respetar la privacidad de las mujeres y sudignidad en todo momento durante elembarazo, el parto y el puerperio.

- Ser sensible a las necesidades culturalesy las expectativas de las mujeres y sus fa-milias.

HigieneHigieneHigieneHigieneHigiene

Una correcta higiene disminuye la posibili-dad de infecciones perinatales y puerpera-les. No es necesario el lavado vaginal consuero o antisépticos, la disminución de infec-ciones se logra realizando el menor número

posible de tactos vaginales y la utilización deguantes adecuados. Con respecto a estos, silas membranas se encuentran indemnes sepuede utilizar guantes de higiene, si estánrotas se utilizarán estériles.

El parto debe asistirse con guantes estérilesy material estéril. Previo al mismo se realizauna desinfección locorregional con solucio-

nes Iodadas, Rocal, Clorhexidina, etc.



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d S e x u a l y R e p r o d u c t i v a Rasurado vulvo perinealRasurado vulvo perinealRasurado vulvo perinealRasurado vulvo perinealRasurado vulvo perineal12

La medicina basada en la evidencia no ha podi-do demostrar que mediante el rasurado de ru-tina se disminuyan las infecciones, por lo queesta práctica se desaconseja. En el caso queesté indicado realizar una episiotomía, puedenrecortarse los vellos con tijera en la zona afec-

tada. Cuando tenga que realizarse una cesáreasólo será preciso recortar con tijera la zona su-prapúbica donde se practicará la incisión.

EnemaEnemaEnemaEnemaEnema13

La medicina basada en la evidencia no ha en-contrado ningún beneficio con esta manio-bra cuando se utiliza en forma rutinaria sinuna indicación precisa, por lo que se desalien-ta. Se aconseja solicitarle a la mujer que eva-cue en forma natural en las primeras etapasdel trabajo de parto. Si esto no es posible (y lamujer lo solicita) y cuando se realiza el primertacto vaginal a la mujer se comprueba que elrecto está ocupado, podrá indicarse el ene-ma evacuador.

VVVVVenoclisisenoclisisenoclisisenoclisisenoclisis

En la mayoría de los trabajos de parto de bajoriesgo no es necesario tener una vía venosacateterizada para administrar fármacos o hi-dratación. Esta maniobra se realizará solamen-te si existieran inconvenientes para la rápidacateterización en una potencial situación deurgencia (capital venoso de mala calidad), ocuando efectivamente se necesite por indi-

cación precisa.

AlimentaciónAlimentaciónAlimentaciónAlimentaciónAlimentación

Es recomendable asegurar un aporte hídrico ycalórico adecuado durante el proceso del par-to de bajo riesgo, si la mujer así lo solicita. Ge-neralmente puede mantenerse la hidrataciónoral y la alimentación con alimentos livianos(yogurt, helados, gelatina, flan, caldos, etc.).

Estado afectivo de la mujerEstado afectivo de la mujerEstado afectivo de la mujerEstado afectivo de la mujerEstado afectivo de la mujer

Es importante estar atentos al estado aními-co-emocional y la comodidad de la mujer. Estose facilita ayudando a que viva el proceso delparto de una manera natural, promoviendo:

• la realización de clases de preparación parael parto,

• que adopte la posición que ella desee,

• la deambulación,

• el acompañamiento por la persona que ellaconsidere (en el caso de no tener acom-pañante la institución debe proveerle uno,como por ejemplo las doulas),

• la disminución del intervencionismo,

• la continuidad de la atención por personalcalificado.

La rotura de la bolsa amnióticaLa rotura de la bolsa amnióticaLa rotura de la bolsa amnióticaLa rotura de la bolsa amnióticaLa rotura de la bolsa amniótica

La rotura de la bolsa amniótica suele ocurriren cualquier momento del trabajo de parto,más frecuentemente luego de alcanzada ladilatación completa. Después de producida

es conveniente hacer un tacto vaginal para



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valorar la dilatación cervical, la altura de la pre-sentación y para comprobar que no se hayaproducido un prolapso de cordón umbilical oprocidencia de miembros. También es impor-tante corroborar la frecuencia cardíaca fetalpara descartar compresiones funiculares uotras situaciones que se pueden presentar.

La amniotomía electiva no se aconseja reali-zarla de rutina como forma de acelerar el tra-bajo de parto.14, 15 Debe considerarse comouna medida para acelerar el parto en ciertoscasos de distocia de la dinámica uterina (esti-mula la frecuencia y la coordinación de lascontracciones uterinas y facilita el descensode la presentación), cuando quiere hacerseun registro cardiotocográfico interno o cuan-

do se necesita conocer la calidad del líquidoamniótico.

El momento ideal para practicarla es con lapresentación encajada en la pelvis, con el fin

de evitar un prolapso del cordón o prociden-cia de miembros. Deberá utilizarse instru-mental estéril (amniótomo), no reutilizable.

Otras:Otras:Otras:Otras:Otras:

Respetar el derecho informado de la mujeren cuanto a elegir el lugar institucional paraatender el nacimiento.

Respetar el derecho de la mujer a la privaci-dad y del Secreto Profesional.

Brindar a la mujer toda la información que ellacrea pertinente.

Valorar el estado emocional y físico duranteel trabajo de parto.

Alentar la deambulación durante el trabajo departo.

Permitir que la mujer puje en la posición quele sea de mayor comodidad.

El progreso del trabajo de parto debe ser con-trolado mediante el partograma (CLAP-OPS).Si aquél evoluciona con normalidad no tieneque administrarse oxitocina ya que su utiliza-ción no está exenta de riesgos.

La indicación más frecuente de esta droga escuando existe distocia de la dinámica uterina

que no permite el progreso de la dilatación y/

INDUCCIÓN O CONDUCCIÓN FARMACOLÓGICADEL TRABAJ O DE PARTO

o el descenso de la presentación, o cuandose debe inducir el trabajo de parto ya que noha comenzado el mismo en forma natural.16

La administración de oxitocina se hará por víaendovenosa y en perfusión continua con bom-ba de infusión, de manera que pueda ser sus-pendida de forma inmediata en cualquier mo-

mento y que la posibilidad de disparos del



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d S e x u a l y R e p r o d u c t i v a goteo sea mínima. Si no se dispone de bom-

ba de infusión, se destinará un integrante delequipo de salud para la atención de esa mu-

jer en forma personalizada. Se diluirá una am-polla de 5 UI en 500cc de suero glucosado al5%(de tal forma que queda una solución de10mUI/ml) y se comenzará a 12 ó 24ml/h.Posteriormente se duplicará la dosis cada 20

minutos hasta alcanzar la actividad uterinadeseada (existen otras formas admitidas decomenzar la inducción y aumentar la dosis).17, 18

Con respecto a la dosis máxima la mayoría delos trabajos utiliza 120 ó 240ml/h (20 ó 40mUI/min).9

Otra forma de inducción del trabajo de parto,fundamentalmente cuando el cuello uterino

no se encuentra maduro, es mediante la co-locación intravaginal de Prostaglandinas. EnUruguay no se dispone de presentaciones gi-necológicas, pero se usa el Misoprostol o Cyto-

tec®. La dosis aconsejada para el embarazode término es de 25mcg intravaginal que sepuede repetir a las 4 hrs.19, 20Dado que cadacomprimido presenta 200mcg, se deberá par-tir la tableta en 8 pedazos para alcanzar la do-sis sugerida. La vía oral parece ser tan efecti-va como la vaginal con menor riesgo de hi-perestimulación.21

La indicación y control de trabajos de partoinducidos con Oxitocina o Misoprostol sonconsiderados de alto riesgo, y por lo tantodeben seguirse todas las consideraciones quese han hecho al respecto del trabajo de partoy parto de alto riesgo.

En el caso de cesárea previa o cicatriz uterina,

la utilización de prostaglandinas está contra-indicada19, 22 y el uso de oxitocina es contro-versial (ver Parto vaginal después de una Ce-sárea anterior).

ANALGOANESTESIA

La mujer en proceso de parto suele padecerdolor producido por la dilatación del canal departo. Este padecimiento generalmente se vemuy disminuido si la mujer ha recibido edu-cación para el proceso del parto y es atendidapor parte del equipo de salud bajo la modali-dad que hemos relatado.

Es importante utilizar diferentes técnicasdesde el principio del trabajo de parto, in-tentando no iniciarlas cuando el dolor ya es

excesivamente intenso y el estado de an-

siedad de la mujer y sus acompañantes seaincontrolable. En todos los casos se procu-rará la colaboración activa de la mujer y de lapareja y/o otras personas que participan enel parto.

Métodos analgésicos noMétodos analgésicos noMétodos analgésicos noMétodos analgésicos noMétodos analgésicos nofarmacológicos para reducir el dolorfarmacológicos para reducir el dolorfarmacológicos para reducir el dolorfarmacológicos para reducir el dolorfarmacológicos para reducir el dolor

Existen diferentes técnicas que pueden apli-carse durante el proceso del parto con el fin

de disminuir la percepción dolorosa, aunque



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los estudios que las avalan son pequeños ymetodológicamente discutibles.23

- Inmersión en agua - Inmersión en agua - Inmersión en agua - Inmersión en agua - Inmersión en agua

La inmersión en agua durante el primer esta-dio del trabajo de parto ha demostrado dismi-nuir la necesidad de analgésicos sin empeo-rar los resultados perinatales. Su efecto en el

segundo y tercer estadio no ha podido serevaluado adecuadamente.24

- Estimulación cutánea - Estimulación cutánea - Estimulación cutánea - Estimulación cutánea - Estimulación cutánea

El masaje superficial abdominal o dorsal, lapresión/masaje y la aplicación superficial decalor o frío suele disminuir la intensidad deldolor haciéndola tolerable.

- Distracción - Distracción - Distracción - Distracción - Distracción

Conversar y deambular durante el trabajo departo, tener una ventana para mirar el exte-rior, mirar TV o escuchar música, son estímu-los sensoriales que permiten que la mujeresté menos pendiente del dolor de las con-tracciones.

- Relajación - Relajación - Relajación - Relajación - Relajación

Un ambiente relajado, acogedor y técnicasrespiratorias y posturales de relajación per-miten una disminución de la tensión mus-cular y mental. También la visualización deimágenes mentales permite controlar eldolor.

- Otros - Otros - Otros - Otros - Otros

Continuamente está apareciendo literatura de

uso de nuevos mecanismos para disminuir eldolor durante el trabajo de parto como porejemplo la hidroterapia, hipnosis, acupuntu-ra, etc.25

Métodos analgésicos farmacológicosMétodos analgésicos farmacológicosMétodos analgésicos farmacológicosMétodos analgésicos farmacológicosMétodos analgésicos farmacológicospara reducir el dolorpara reducir el dolorpara reducir el dolorpara reducir el dolorpara reducir el dolor

Al momento actual todos los fármacos anal-gésicos de utilización endovenosa (Deme-rol®, Dioxadol®, Morfina, etc.) han demos-trado asociarse con peores resultados peri-natales.26

Actualmente, las técnicas espinales y másconcretamente la peridural y la técnica com-binada intra/peridural son de preferencia. Suseguridad (materna y fetal) y efectividad encuanto a reducir el dolor, como así tambiénlos estudios de satisfacción del paciente, handemostrado su utilidad.27

Esta técnica estará a cargo del médico anes-tesista. En general, resulta recomendable ini-ciar la analgesia peridural cuando la mujer losolicita, entre los 2 y los 5cm. de dilatación,cuando el trabajo de parto está bien consti-tuido.

La complicación más frecuente de la anes-tesia espinal es la cefalea post punción du-ral (CPPD) que resulta de perforar la dura-madre y suele ceder con analgésicos, repo-so en cama horizontal e hidratación. Las doscomplicaciones más graves, el hematoma yel absceso peridural, son de muy rara apari-



24


d S e x u a l y R e p r o d u c t i v a ción, siempre que se respeten las contrain-

dicaciones de la técnica (trastornos de lacoagulación y sepsis, entre otros), y que laaplicación tenga lugar en condiciones demáxima esterilidad. Aquellas mujeres queestén recibiendo heparinas de bajo pesomolecular deben suspenderla 24hrs. previasa la punción.

La técnica suele provocar una vasodilataciónen los territorios inferiores a la punción, porlo que previo a su realización es recomenda-ble realizar una generosa hidratación de lamujer (aproximadamente 1000cc en 45 mi-nutos) monitorizada para prevenir la hipoten-sión y sufrimiento fetal secundario a la bajapresión arterial.


A continuación se destacan algunas situacio-nes que ameritan determinadas intervencio-nes para disminuir el riesgo de malos resulta-dos materno-perinatales.

La mujer VIH positivaLa mujer VIH positivaLa mujer VIH positivaLa mujer VIH positivaLa mujer VIH positiva28

La mujer VIH positiva tiene un riesgo de 25-40%de transmisión vertical de no recibir in-tervención médica preventiva. El riesgo es de8%con monoterapia de AZT, 2%con tritera-pia, y cercana a 0%cuando recibe tratamien-to y tiene menos de 1000 copias/ml. Es preci-so tener en cuenta que la eficacia de AZT paradisminuir la transmisión vertical se ha com-probado con cualquier carga viral, por lo quese aconseja aún con cargas menores de 1000copias/ml.

En mujeres que llegan en trabajo de parto yse desconoce su condición serológica se in-dicará una prueba de diagnóstico rápido y deser positiva se inicia inmediatamente el trata-miento con la finalidad de prevenir la trans-

misión vertical; posteriormente se confirma-rá el diagnóstico.

La cesárea electiva a las 38 semanas será la

modalidad de interrupción del embarazo paralas gestantes VIH positivas con cargas viralesmayores a 1000 copias/ml. No hay eviden-cias que la cesárea aporte beneficios despuésde comenzado el trabajo de parto, ante roturaprematura de membranas o con cargas vira-les menores de 1000 copias en mujeres contratamiento.

Al inicio del trabajo de parto o en caso derealizar cesárea de elección se debe empezar4hrs. antes con AZT a 2mg/kg en la primerahora y luego en perfusión continua de 1mg/kg/h.

Si no se dispone de medicación inyectableindicar AZT 300mg vía oral y si el parto demo-ra más de 3hrs. repetir la dosis. También sepuede utilizar los comprimidos combinadosque tienen AZT 300mg y 3TC 150mg.



25


De practicarse el parto vaginal, de ser posibleevitar la realización de episiotomía u otras ma-niobras cruentas.

La lactancia debe ser suprimida para prevenirla transmisión al lactante.

La mujer con Estreptococo del grupoLa mujer con Estreptococo del grupoLa mujer con Estreptococo del grupoLa mujer con Estreptococo del grupoLa mujer con Estreptococo del grupoB positivoB positivoB positivoB positivoB positivo1, 29

Se aconseja realizar tamizaje con exudadorectal y del tercio inferior de la vagina a todamujer embarazada entre las 35 y 37 semanasde amenorrea. De ser positiva, al diagnosti-carse trabajo de parto se comenzará con anti-bióticos:

- Primera elección: Penicilina cristalina

5.000.000UI IV y luego 2.500.000UI IV cada4 hrs. hasta el nacimiento.

- Segunda elección: Ampicilina 2gr. IV yluego 1gr. IV cada 4hrs. hasta el nacimien-to.

- Ante mujeres alérgicas a la penicilina sinriesgo de anafilaxis, se aconseja Cefazoli-na 2gr. IV y luego 1gr. IV cada 4hrs.

- Si existe riesgo de anafilaxis, Clindamici-na 900mg. IV cada 8hrs.

Si no se realizó tamizaje, se tratarán en formaprofiláctica todas las mujeres embarazadascon riesgo de presentar infección:

- Trabajo de parto de pretérmino

- Rotura Prematura de Membranas Ovula-res de más de 18hrs

- Fiebre durante el trabajo de parto

- Infección Urinaria a EGB

- Antecedente obstétrico de recién nacidocon infección a EGB

En caso de cesárea de elección con membra-nas íntegras, la evidencia científica actual per-mite aseverar que no es necesario realizar

profilaxis con antibióticos independientemen-te de que sea portadora o no.

La mujer a las 41 semanas deLa mujer a las 41 semanas deLa mujer a las 41 semanas deLa mujer a las 41 semanas deLa mujer a las 41 semanas deamenorrea.amenorrea.amenorrea.amenorrea.amenorrea.1

A esta edad gestacional se debe ofrecer a lamujer la posibilidad de interrumpir el emba-razo ya que la evidencia científica ha demos-

trado mejores resultados materno-perinata-les.30, 31

Al cumplir las 41 semanas de amenorrea, deno presentar contraindicaciones y ser clínica-mente posible, se podrá realizar la maniobrade Hamilton (decolamiento de membranas)y posteriormente se le ofrecerá la oportuni-dad de inducción farmacológica con oxitoci-

na del trabajo de parto con monitorizaciónelectrónica de la frecuencia cardíaca fetal. Deno presentar un cuello favorable para la in-ducción con oxitocina (Bishop<6) y no pre-sentar contraindicaciones, se ofrecerá la opor-tunidad de utilizar Misoprostol vaginal (25mcg.cada 4hrs.).19, 20, 32

La vigilancia de la salud fetal a partir de las 41

semanas es controversial.



26



El período de dilatación se extiende desde elcomienzo del trabajo de parto hasta la dilata-ción completa. De todas las etapas del traba-

jo de parto es la que más dura y donde sesuelen detectar la mayoría de las sospechade pérdidas de bienestar fetal.

EL PERÍODO DILATANTE

CONTROLES A REALIZAR EN EL PERÍODO DILATANTE

Los controles a realizar en este período sonde la progresión del trabajo de parto, y debienestar de la mujer y del feto.

Cuidados de la mujerCuidados de la mujerCuidados de la mujerCuidados de la mujerCuidados de la mujer

Este período es de gran exigencia, control yestrés emocional para las mujeres. Aquellas

que han recibido clases de educación para elproceso del parto, que tienen sostén familiary buen relacionamiento con el equipo de sa-lud suelen vivir esta experiencia de una ma-nera satisfactoria.

Control regular de bienestar, conciencia, tem-peratura, pulso y presión arterial. El pulso y lapresión arterial tienen que medirse en perío-

dos intercontráctiles.Permitir que la mujer viva esta experienciaacompañada es un derecho inalienable con-sagrado por la Ley, que indiscutidamentemejora los resultados materno-perinatalescomo ya fue expresado.

Cuidados del fetoCuidados del fetoCuidados del fetoCuidados del fetoCuidados del feto

A partir del inicio del período dilatante el con-

trol de la salud fetal es muy importante yaque la mayoría de las sospechas de pérdidade bienestar fetal se observan en estas eta-pas.

La salud fetal se controla mediante la fre-cuencia cardíaca fetal (110 a 160 lpm. duran-te el período de dilatación.4 Durante el perío-

do expulsivo los registros entre 90 y 110 lpm.se denominan bradicardia no complicada y simantienen buena variabilidad y no existenotros factores de riesgo no se asocian conacidosis fetal ni malos resultados perinata-les)33, 34 y su modificación con las contraccio-nes uterinas (DIPS I, II y variables).4 En loscasos de bradicardia es importante recordarque el aumento de la frecuencia cardíaca fe-

tal al estimular la cabeza fetal (15 latidos du-rante 15 segundos), es un buen predictor deausencia de acidosis4.

El registro de la FCF puede hacerse de mane-ra intermitente mediante estetoscopio de Pi-nard o ultrasonido (Doptone®), o continuomediante registro gráfico electrónico. Si sedecide realizar registro electrónico, los trans-

ductores inalámbricos son los deseables, de



27


no contar con ellos se sugiere ventanas de20-30 minutos cada hora para que la mujerpueda deambular.

Es preciso recordar que en los trabajos departo de bajo riesgo los estudios aleatoriza-dos no han podido demostrar que el registroelectrónico sea mejor desde el punto de vis-ta de los resultados perinatales, que el regis-

tro mediante estetoscopio de Pinard.35, 36 Elcuidado de la salud fetal mediante cardioto-cograma fetal continuo presenta menor tasade convulsiones, pero no mejora la tasa deparálisis cerebral, mortalidad infantil ni otrosparámetros de bienestar neonatal a cambiode un incremento en el número de cesáreasy parto instrumental.4, 35, 36

Cuando se detectan alteraciones de la FCF ocuando el trabajo de parto es de alto riesgo(por alguna condiciòn que puede afectar lasalud fetal), el control tiene que ser electróni-co y continuo4, 37(de tener períodos largos denormalidad se sugiere realizar pequeñas in-terrupciones para que la mujer pueda deam-bular). Aquellas instituciones que tengan estetipo de tecnología, deberán controlar el esta-

do de salud fetal mediante pH de cuero cabe-lludo o electrocardiograma fetal (preferible-mente con interpretación de la onda ST consoftware tipo STAN), cuando así esté indica-do y no existan contraindicaciones (Por ejem-plo: podálica o mujer VIH+).38

De diagnosticarse sospecha de pérdida debienestar fetal por medio de registro de lafrecuencia cardíaca fetal, el uso de betami-méticos ha demostrado ser útil para dismi-

nuir el número de registros sospechosos yposiblemente la actividad uterina.39 En estoscasos, el uso de oxígeno materno no ha de-mostrado ningún beneficio fetal.40

Control de la evolución del períodoControl de la evolución del períodoControl de la evolución del períodoControl de la evolución del períodoControl de la evolución del períododilatantedilatantedilatantedilatantedilatante

El trabajo de parto evoluciona de diferentesmaneras en cada mujer, pero generalmentelo hace con una velocidad de 1cm. de dilata-ción cada hora. El uso del partograma (CLAP-OPS) detecta en forma oportuna progresio-nes anormales (al atravezar la línea de alar-ma), que ameritan intervenciones.

Es importante controlar la frecuencia e inten-sidad de las contracciones uterinas (3-5 cada10 minutos que produzcan dolor en el acméde la contracción), y la progresión de la dilata-ción cervical, descenso de la presentación eindemnidad de la bolsa amniótica.

Las contracciones uterinas durante el trabajo de parto suelen acompañarse de dolor,con una duración de 60 segundos aproxi-madamente y con una frecuencia de 3 a 5cada diez minutos. Es importante constatarque exista un lapso de tiempo entre las con-tracciones con tono uterino normal. Estascaracterísticas permiten la progresión delparto sin efectos adversos en la mujer ni enel feto.

Al respecto de los tactos vaginales se deseatransmitir el concepto que se restringirán al

mínimo imprescindible que permita valorar



28


d S e x u a l y R e p r o d u c t i v a con seguridad la progresión del parto. Como

mínimo son necesarias una exploración al in-greso, una después de que se haya roto labolsa amniótica y otra con el deseo de pujo.Quedará a la discreción y experiencia del pro-fesional actuante la frecuencia que crea con-veniente.

En cada tacto vaginal hay que valorar:

- El cérvix (consistencia, posición, longitudy dilatación)

- La presentación (actitud, posición, varie-dad y altura)

- Indemnidad de la bolsa amniótica

El resultado de esta exploración debe ser tras-ladado al partograma para corroborar la pro-

gresión normal del trabajo de parto.


El conocimiento ha avanzado en direccionesque contradicen conceptos popularizados porlo que creemos necesario su discusión.

La parálisis cerebralLa parálisis cerebralLa parálisis cerebralLa parálisis cerebralLa parálisis cerebral

41

Los nuevos conocimientos han transforma-do el viejo concepto que la mayoría de loscasos de parálisis cerebral corresponden aproblemas ocurridos durante el trabajo departo y parto.4 Se han evidenciado muchascausas potenciales como anormalidades deldesarrollo, metabólicas, autoinmunes, tras-tornos de la coagulación, infecciones, traumae hipoxia en el feto y recién nacido. Estas ano-malías pueden expresarse en la placenta, porlo que se aconseja su estudio anátomo-pato-lógico en aquellas situaciones donde se sos-peche injuria fetal.

Al contrario de creencias y suposiciones pre-vias, los estudios epidemiológicos clínicosindican que en la mayoría de los casos losacontecimientos que llevan a la parálisis ce-

rebral ocurren en el feto con anterioridad alcomienzo del trabajo de parto y parto o en elrecién nacido después del parto. Se ha de-mostrado que el 75%de las parálisis cerebra-

les corresponden a eventos previos al trabajode parto y parto y actualmente no se disponede tecnología para hacer este diagnóstico enese momento.42

Otro aspecto a tener en cuenta es que lamayoría de las formas de controlar el estadode salud fetal durante el trabajo de parto yparto son indirectos, y los parámetros que

indican sospecha de pérdida de bienestarfetal no son diagnóstico de certeza de hi-poxia fetal.42, 43

La mayoría de los Consensos sobre la mate-ria sugieren que los términos de sufrimientointraparto y sufrimiento fetal agudo son in-adecuados y no deben ser utilizados clínica-mente. Esta opinión es aprobada por el Cole-

gio Norteamericano de Obstetras y Ginecólo-gos (ACOG) y de la Sociedad de Obstetras y



29


Ginecólogos de Canadá (SOGC). El términosugerido es "Sospecha de pérdida de bien-estar fetal" y es el que se ha usado en estaNorma.

La parálisis cerebral puede ser vinculada aeventos ocurridos durante el trabajo de partoy parto cuando el feto o recién nacido/a ha

sufrido una asfixia perinatal. A continuaciónse destacan los criterios de diagnóstico deasfixia perinatal.43

Criterios de diagnóstico de AsfixiaCriterios de diagnóstico de AsfixiaCriterios de diagnóstico de AsfixiaCriterios de diagnóstico de AsfixiaCriterios de diagnóstico de AsfixiaPerinatalPerinatalPerinatalPerinatalPerinatal

- Acidosis metabólica intraparto por punciónde arteria de cordón, o neonatal precoz (pH< 7.00 y déficit de bases > 11 mmol/l)

- Aparición temprana de encefalopatía neo-natal moderada o severa en recién naci-dos mayores de 34 semanas

- Parálisis cerebral de tipo cuadriplejia es-pástica o disquinética

Criterios que en forma conjunta sugieren unevento hipóxico intraparto pero que por se-

parado no son específicos de evento intra-parto

- Algún signo de evento hipóxico intraparto(o inmediatamente después del nacimien-to)

- Posteriormente al signo descrito en el ítemanterior, un súbito, rápido y mantenidodeterioro de los patrones de frecuenciacardíaca fetal intraparto, cuando previa-

mente el patrón de frecuencia cardíacafetal era normal.

- Puntaje de Apgar de 0-6 por más de 5 mi-nutos

- Evidencia temprana de compromiso mul-tisistémico

- Imágenes tempranas de anormalidad agu-

da cerebralEl líquido amniótico meconialEl líquido amniótico meconialEl líquido amniótico meconialEl líquido amniótico meconialEl líquido amniótico meconial

El papel del meconio como indicador de com-promiso fetal no se comprende del todo. Va-rios estudios demostraron que el líquido am-niótico teñido de meconio aumenta el riesgode compromiso fetal, pero otros no han com-probado tal asociación. Aunque se lo consi-dera un factor de riesgo, su ocurrencia es bas-tante frecuente y el resultado perinatal gene-ralmente normal.

El meconio espeso ocurre ante la presenciade oligoamnios y se relaciona con aumentode riesgo de complicaciones neonatales (porejemplo, síndrome de aspiración de líquidoamniótico meconial (SALAM) y asfixia neo-natal). Así, la presencia de meconio espesodebería ser considerada marcador de posiblepérdida de bienestar fetal (y por lo tanto dealto riesgo) y hace necesaria una evaluaciónmás prudente del bienestar fetal durante eltrabajo de parto y el parto.44

La presencia de meconio espeso en presen-taciones podálicas no tiene el mismo signifi-

cado, ya que la compresión del abdomen fe-



30


d S e x u a l y R e p r o d u c t i v a tal durante el encajamiento produce meco-

nio de manera casi constante, pero de todasformas hay que descartar la sospecha de pér-dida de bienestar fetal.

La amnioinfusión podría mejorar el resultadoperinatal en los casos de líquido amniótico

teñido con meconio espeso, sobre todo enmaternidades donde no existe tecnología so-fisticada para el control de la salud fetal. La-mentablemente no se ha evaluado adecua-damente los potenciales riesgos para la mu-

jer, que aunque poco frecuentes, son de granseveridad.45

EL PERÍODO EXPULSIVO

El período expulsivo comienza con la dilata-ción completa y finaliza con el nacimiento.

Es recomendable que si ella lo desea, esteperíodo sea realizado con deambulación y queadopte durante las contracciones y los pujosla posición de mayor conformidad. Permitir

que la mujer adopte la posición de su prefe-rencia en este estadio ha demostrado quemejora el confort, disminuye las distocias, eltraumatismo vagino-perineal y las infeccio-nes de piel.46 Las posiciones que tienden a laverticalidad son más fisiológicas que las hori-zontales.

CONTROLES A REALIZAR DURANTE EL PERÍODO EXPULSIVO

Siempre se deberá controlar el estado de sa-lud fetal, materna y la evolución del períodoexpulsivo.

Controles de la mujerControles de la mujerControles de la mujerControles de la mujerControles de la mujer

Son los mismos que durante el período dedilatación, (bienestar, conciencia, presión san-guínea, pulso y temperatura). Si la vejiga seencuentra distendida y la mujer no puede ori-nar espontáneamente, es aconsejable reali-zar una cateterización vesical ya que aquella

puede actuar como tumor previo.

Controles del fetoControles del fetoControles del fetoControles del fetoControles del feto

Son discutibles los patrones de FCF duranteel período expulsivo que hacen diagnósticode sospecha de pérdida de bienestar fetal.Generalmente se aceptan como normales losvalores entre 90 y 160 lpm.4 (ya fue explicadoel concepto de bradicardia no complicada).

Los períodos expulsivos de bajo riesgo nonecesitan ser monitorizados electrónica-mente en forma continua ya que esta moda-

lidad no ha demostrado ser más efectiva que



31


la forma intermitente o la auscultación conestetoscopio de Pinard en forma intermiten-te.

Control de la evolución del expulsivoControl de la evolución del expulsivoControl de la evolución del expulsivoControl de la evolución del expulsivoControl de la evolución del expulsivo

Se controlarán las contracciones uterinas y eldescenso de la presentación. En los casos enque la bolsa amniótica esté íntegra y no pro-grese el período de expulsión, se realizaráuna amniotomía, valorando el color y calidaddel líquido amniótico. Si la progresión del

expulsivo es adecuada, se respetará la indem-nidad de la bolsa amniótica.

La duración de este período es controversial,pero parecería existir inclinación a considerarnormal hasta 2hrs. en primíparas y hasta 1hora en multíparas (en el caso de analgesiaraquídea-peridural se aumenta 1 hora respec-

tivamente)47,9

A partir de este tiempo se harádiagnóstico de período expulsivo prolonga-do y por lo tanto de alto riesgo, y la atencióndeberá ser realizada por el Ginecotocólogo.

EL PARTO

A continuación se detallan aspectos esen-ciales para la correcta atención de este pe-ríodo.

EQUIPEQUIPEQUIPEQUIPEQUIPAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTO NECESARIOO NECESARIOO NECESARIOO NECESARIOO NECESARIO

• Cama o silla de partos

• Mesa lateral auxiliar con instrumental esté-ril disponible:

- Valvas

- Pinza de cordón, brazaletes y etiquetasde identificación

- Tijeras

- Pinzas de Kocher

- Pinza de disección

- Pinzas de Förster

- Porta-agujas, material de sutura (agujas,hilo absorbible)

- Gasas y compresas

- J eringa y aguja para infiltración con anes-tésico local

- Iodofón

- Guantes estériles y de higiene

- Sonda vesical estéril

- Recipiente con solución para higiene

• Equipo mínimo preparado para la reanima-ción de la mujer y del recién nacido, parael caso que surja esta necesidad.



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d S e x u a l y R e p r o d u c t i v a LA SALA DE PLA SALA DE PLA SALA DE PLA SALA DE PLA SALA DE PARTARTARTARTARTOOOOO

La sala donde se realizará el parto tendrá quetener una temperatura no menor a 26ºC yuna higiene adecuada. Aunque en un partonormal no es necesaria la asepsia quirúrgicaestricta, el personal deberá mantener la hi-giene y asepsia.

De contar con la tecnología e infraestructuranecesaria se alentará a que las institucionespermitan que el nacimiento se produzca en lamisma habitación donde se desarrolló el tra-bajo de parto. Para esta situación, la institu-ción deberá solicitar al MSP la autorizacióncorrespondiente.

LA POSICIÓNLA POSICIÓNLA POSICIÓNLA POSICIÓNLA POSICIÓN

Es importante respetar el derecho de la mujer a adoptar la posición que considere máscómoda dentro de las posibilidades de cadacentro. Las posiciones más naturales, semi-sentada, sentada, en cuclillas, deben ser ofre-cidas.

La posición de litotomía con las piernas ele-

vadas podría ser la más cómoda para el profe-sional que atiende el parto, pero no es nece-sariamente la posición más cómoda para elnacimiento.

La posición de semilitotomía o semisenta-da, parecería ser más fisiológica que la ante-rior. En esta posición la mujer está incorpo-rada y descansa la espalda en unas almoha-

das especiales (Cuña de Crawford), o me-

diante el reclinamiento del espaldar de lacamilla.

LOS PUJ OSLOS PUJ OSLOS PUJ OSLOS PUJ OSLOS PUJ OS

Cuando la presentación fetal se apoya sobrelos músculos del periné, se desarrolla el re-flejo del pujo. Si la mujer no ha recibido pre-paración para el parto, es conveniente que sele explique la mejor forma de aprovecharlos.En los casos que haya recibido anestesia pe-ridural, este reflejo puede anularse.

Alentar a la mujer para que adopte la posiciónque ella crea más conveniente para realizar elesfuerzo de pujo.

La maniobra de Kristeller no encuentra justi-

ficación en ninguna oportunidad.

LA EPISIOTOMÍALA EPISIOTOMÍALA EPISIOTOMÍALA EPISIOTOMÍALA EPISIOTOMÍA

La episiotomía es una incisión quirúrgica vul-vo-vagino-perineal que tiene la intención deampliar el orificio de salida fetal y así evitar laproducción de desgarros. Generalmente serealiza en la modalidad media lateral derecha

a partir de la horquilla vulvar.

La mayoría de las veces no es necesaria surealización y la episiotomía de rutina (sin unaindicación evidente) no tiene sostén en lamedicina basada en la evidencia.48

En el caso de estar indicada, la incisión tieneque hacerse cuando la presentación abomba

en la vulva y aprovechando el acmé de la con-



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tracción. Previamente se debe realizar anal-gesia loco-regional (se infiltra la zona de inci-sión con una ampolla de clorhidrato de lido-caína al 1 ó 2%aspirando frecuentementepara asegurarse que no se esté inyectandoen el interior de un vaso sanguíneo y se es-pera 5 minutos a que haga efecto), está inci-sión debe ser tan pequeña como sea posible.

Indicaciones de la episiotomíaIndicaciones de la episiotomíaIndicaciones de la episiotomíaIndicaciones de la episiotomíaIndicaciones de la episiotomía

En los casos de riesgo de desgarro de 2º ó3er grado.

Necesidad de acelerar el parto por sospechade pérdida del bienestar fetal.

Parto instrumental.

Parto en Podálica.

Sutura de la episiotomíaSutura de la episiotomíaSutura de la episiotomíaSutura de la episiotomíaSutura de la episiotomía

Si ha sido necesaria realizarla, colocar unacompresa tipo "ratona" en fondo vaginal parauna correcta visualización y luego de ubicar lacomisura superior proceder a efectuar la su-tura con material reabsorvible.

La sutura continua de todos los planos (vagi-na, músculos perineales y piel) ha demostra-do mejor confort a la mujer al disminuir eldolor que la sutura por planos separados.49

El uso restrictivo de la episiotomíaEl uso restrictivo de la episiotomíaEl uso restrictivo de la episiotomíaEl uso restrictivo de la episiotomíaEl uso restrictivo de la episiotomía

La medicina basada en la evidencia ha de-mostrado que el uso restrictivo de la episio-

tomía debe ser la conducta aconsejada du-

rante el período expulsivo de la mayoría delos partos.48La incidencia de desgarros vagi-no-perineales de 3er grado, son similares enambas conductas. Tampoco se ha encontra-do diferencias en la aparición posterior de tras-tornos del suelo pélvico ni incontinencia uri-naria.48, 50

La única desventaja demostrada en el usorestrictivo de la episiotomía es el aumentode laceraciones en la zona vulvar anterior,sin embargo la mayoría de ellas no necesi-tan sutura y el sangrado cesa con la compre-sión.

Técnica: Técnica: Técnica: Técnica: Técnica:

- Mujer que haya recibido clases de prepa-

ración para el parto.- Protección del periné durante el pujo, que

debe ser lento y controlado.

- Postura vertical en el período expulsivo.

PINZAMIENTO Y SECCIÓN DELPINZAMIENTO Y SECCIÓN DELPINZAMIENTO Y SECCIÓN DELPINZAMIENTO Y SECCIÓN DELPINZAMIENTO Y SECCIÓN DELCORDÓN UMBILICALCORDÓN UMBILICALCORDÓN UMBILICALCORDÓN UMBILICALCORDÓN UMBILICAL

Luego del nacimiento el profesional actuanteprocederá al clampeo y sección del cordónumbilical, lo cual puede realizarse de diferen-tes maneras:

Clampeo y sección precoz del cordónClampeo y sección precoz del cordónClampeo y sección precoz del cordónClampeo y sección precoz del cordónClampeo y sección precoz del cordónumbilicalumbilicalumbilicalumbilicalumbilical

Es la técnica clásica y más empleada en la

cual el clampeo y sección se realiza inmedia-tamente luego del nacimiento.



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d S e x u a l y R e p r o d u c t i v a Clampeo y sección tardíaClampeo y sección tardíaClampeo y sección tardíaClampeo y sección tardíaClampeo y sección tardía

Se realiza cuando el cordón pierde su turgen-cia. Esta técnica se debe realizar cuando noexiste depresión neonatal ni otro problemamédico que así lo justifique.

Técnica: Una vez producido el nacimiento delrecién nacido se lo coloca sobre el pecho

materno y se controla el latido del cordónumbilical y su turgencia al tomarlo con losdedos. Cuando este deja de tener la turgen-cia habitual o cuando se deja de percibir loslatidos cardíacos (pueden pasar varios minu-tos para ello) se clampea y secciona el cor-dón.

El Clampeo y sección tardía tendría a favor

que es un mecanismo más natural y por lotanto fisiológico, en el cual se produciría una"transfusión sanguínea" al recién nacido queayudaría a prevenir la anemia infantil y estáespecialmente indicada en pretérminos.51

Esta conducta puede aumentar la poliglobu-lia e ictericia neonatal, aunque estas situacio-nes no se asocian a peores resultados neo-natales.52

SITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES

Nuevamente deseamos realizar algunas con-sideraciones que encontramos oportunas.

El parto instrumentalEl parto instrumentalEl parto instrumentalEl parto instrumentalEl parto instrumental

El parto instrumental consiste en la utiliza-ción del Fórceps obstétrico (en cualquiera de

sus variedades, hay más de 700 descriptas53)

o del Vacuumextractor, para provocar el partode la cabeza fetal.

Cuando la indicación es precisa, su utiliza-ción puede salvar la vida del feto o prevenirsecuelas de gravedad variable.10 La mayoríade los expertos concuerdan en que todoobstetra debería estar familiarizado en la uti-

lización de alguna de las variedades de es-tos instrumentos y toda maternidad debetener este tipo de instrumental a disposi-ción en forma permanente.54, 55 En el año2007 su incidencia en el Hospital PereiraRossell fue de 7.5%.

Las indicaciones pueden ser de causa fetal ode la mujer.10

Fetal: Sospecha de pérdida de bienestar fetal

De la mujer: Imposibilidad de ejercer esfuer-zos de Valsalva (ejemplo: aneurisma cerebral,enfermedad cardíaca clase III o IV, MiastemiaGravis, Plejias, etc.), agotamiento materno oesfuerzo de pujo ineficaz.

En estas circunstancias, los resultados peri-

natales son semejantes a haber realizado unacesárea.54, 56

Son contraindicaciones para su utilización:presentación no cefálica, desconocimiento dela posición o variedad de la presentación, di-latación no completa, cefálica por encima deIIIer plano de Hodge, desproporción cefalo-pélvica, trastornos de la coagulación fetal u

osteogénesis imperfecta.



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Con el uso del Fórceps pueden ocurrir com-plicaciones fetales o en la mujer. Los desga-rros perineales pueden ocurrir en una frecuen-cia de 30%57, laceraciones faciales fetales en1%54, 58, cefalohematoma 1%59, parálisis facia-les 0.5%59 y hemorragia intracraneana el0.1%59.

Una reciente revisión sistemática que com-para el Vacuum con el Fórceps concluye queel primero tiene menor morbilidad maternapero es menos efectivo, y el segundo me-nor cefalohematoma y hemorragias de reti-na.60

Si bien el parto instrumental se asocia a ma-yor incidencia de infecciones puerperales, el

uso de antibióticos en forma profiláctica notiene sustento en la medicina basada en laevidencia.61

La distocia de hombrosLa distocia de hombrosLa distocia de hombrosLa distocia de hombrosLa distocia de hombros

La distocia de hombros es un evento intra-parto que en muy pocas situaciones puedeprevenirse o sospecharse antes del momen-to de su ocurrencia.

La incidencia general varía con el peso fetal,ocurriendo en 0,6%a 1,4%de nacimientosdonde el niño pesó entre 2500 a 4000g.; en

niños con un peso al nacer de 4000 a 4500g.la tasa de distocia de hombros es de 5%a 9%,pero es preciso tener en cuenta que la mayo-ría de las distocias de hombros se producenen fetos de peso normal.62

No existen signos clínicos que sean eficaces ensospechar la distocia de hombros previamente

a su acontecimiento. Los estudios de costo be-neficio indican que para prevenir 1 evento dedistocia de hombros debería realizarse 100 ce-sáreas cuando el peso estimado del feto es de5000g. si la mujer no es diabética, y a partir delos 4500g. cuando es diabética.63

No existen claras evidencias que sostengano rechacen el uso de maniobras (maniobras

de Woods, Zavanelli, cleidotomía y Roberts)para prevenir la distocia de hombros.64Aun-que una revisión del ACOG recomienda quetodo obstetra debería conocer alguna de ellaspara practicarla en el momento indicado.65

Dado la relación existente entre peso fetal ydistocia de hombros se ha propuesto inducirel trabajo de parto en mujeres no diabéticascon sospecha de macrosomía fetal con la in-tención de detener el crecimiento fetal, sinembargo esta conducta no ha demostradomejorar los resultados perinatales.66

RECEPCION DEL RECIEN NACIDO6767676767

Cuando hablamos de recepción del recién

nacido estamos haciendo referencia a la ob-

tención del producto de la gestación y su va-

loración en las primeras horas de vida.



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d S e x u a l y R e p r o d u c t i v a CONCEPTOCONCEPTOCONCEPTOCONCEPTOCONCEPTO

La recepción del niño no se inicia en la sala departos sino que pasa por 4 etapas:

1.- Etapa prenatal.

2.- Atención en sala de partos.

3.- Atención en la sala de recepción.

4.- Observación de la adaptación a la vida ex-trauterina.

ETETETETETAPAPAPAPAPA PRENAA PRENAA PRENAA PRENAA PRENA T T T T TALALALALAL

Ante una mujer que ingresa en trabajo departo, es fundamental conocer en forma por-menorizada su historia clínica para detecciónde factores de riesgo que determinen morbi-

mortalidad para ese recién nacido/a como:diabetes pregestacional, hipertensión arterial,infección urinaria, madre portadora de estep-tococo del grupo B, rotura prolongada demembranas, etc. La actuación del equipo desalud debe ser conjunta y deben participar:obstetra, obstetra partera, neonatólogo, cir-culante de la sala de partos, auxiliar de enfer-mería entrenada en la recepción y reanima-

ción de recién nacidos.

AAAAA TENCION EN SALA DE P TENCION EN SALA DE P TENCION EN SALA DE P TENCION EN SALA DE P TENCION EN SALA DE PARTARTARTARTARTOSOSOSOSOS

La madre debe ser atendida en las mejorescondiciones, no solo técnicas sino que ade-más requiere una atención humanizada du-rante tan grato y emocionante momento, de-biendo estar acompañada por su pareja o por

la persona que ella elija.

El ambiente debe ser adecuado con tempe-ratura cálida de 26 a 28 grados centígrados,iluminada y aséptica.

El neonatólogo:El neonatólogo:El neonatólogo:El neonatólogo:El neonatólogo:

1.- debe recibir al recién nacido en un campoestéril y tibio para el secado evitando el en-friamiento del neonato.

2.- debe estar acompañado del personal deenfermería entrenado quien preparará mate-rial de aspiración para utilizar de ser necesa-rio.

3.- una vez que se produce el nacimiento seubica el recién nacido sobre el abdomen dela madre y se seca con el campo estéril tra-

tando de evitar la extracción masiva del untosebáceo ya que tiene propiedades aislante ybactericida.

4.- se procede al clipado del cordón umbilicalcon doble clip para realizar el estudio gaso-métrico de la arteria umbilical si se consideranecesario.

5.-se debe mostrar el sexo del recién nacido/a a la madre y colocar en ese momento lacinta de identificación con un número comúna la madre y al recién nacido/a.

Este es un momento fundamental para esti-mular el apego madre-hijo-a a través del con-tacto piel a piel y si la situación del niño/a lopermite debe estimularse la succión a pecho

directo.



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AAAAA TENCION EN LA SALA DE RECEPCION TENCION EN LA SALA DE RECEPCION TENCION EN LA SALA DE RECEPCION TENCION EN LA SALA DE RECEPCION TENCION EN LA SALA DE RECEPCION

Idealmente la recepción debe realizarse en lamisma sala de partos, aunque en general seencuentra en un sector próximo a la misma.El niño/a se traslada en brazos del pediatraboca abajo, con el cordón clipado sobre elabdomen del niño/a, envuelto en el campo

usado.La sala de recepción de todo recién nacido/adebe ser bien iluminada, de preferencia conluz natural. Debe contar además con:

Termocuna con segundero

Campo estéril seco y tibio

Sonda orogástrica

Sonda de aspiraciónAspiración central

Guantes estériles

Termómetro

Estetoscopio

Clips para cordón

Oxígeno central con flujímetro

Ambú con máscaras adecuadasLaringoscopio con pilas

Sondas endotraqueales Nro 2.5,3, 3.5 y 4

Hojas de bisturí

Carpa cefálica de acrílico para oxigenoterapia

Balanza

Pediómetro

Cinta métrica inextensible

ProcedimientosProcedimientosProcedimientosProcedimientosProcedimientos

1.- El niño/a debe ser colocado con la cabezahacia el examinador.

2.- Se realiza el clipado definitivo del cordón a2cm. de la piel. Se desinfecta con alcohol yse deja gasa seca.

3.- Se completa el secado y se realiza el Testde Apgar al 1er y 5to minuto.

4.- Permeabilidad de coanas: se ocluye unanarina se observa flujo de aire por la narina noocluida y el color del recién nacido; se proce-de de la misma manera con la narina contrala-teral. Esto descarta atresia de coanas.

5.- Permeabilidad esofágica: con sonda cal-culando la longitud a introducir de la siguien-te manera: comisura labial al trago y del tragoa epigastrio.

Se observa el pasaje y luego se inyectan 2cm.de aire auscultando epigastrio. Esto descartaatresia de esófago.

6.- Se debe medir el residual gástrico que de

ser mayor a 30cc. permite sospechar atresiaintestinal, siendo esto un criterio de interna-ción para observación y estudio.

7.- Se buscará la permeabilidad anal pasandouna sonda 3cm. la cual deberá estar teñida conmeconio. Descarta atresia ano rectal. Si el niño/a expulsa meconio espontáneamente no esnecesario el pasaje de sonda por el ano

8.- Se realizará el examen clínico sistematiza-



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d S e x u a l y R e p r o d u c t i v a do con la finalidad de descartar defectos con-

génitos y buena adaptación a la vida extraute-rina.

9.- Se procede posteriormente a la antropo-metría: peso, longitud y perímetro craneanoy calculo de la edad gestacional por métodode Capurro.

10.- Todos los recién nacidos deben recibir vi-tamina K 4mg. vía oral para prevenir la Enfer-medad Hemorrágica del recién nacido y nitratode plata al 1%a nivel ocular y vulvar como pro-filaxis de la oftalmía gonococcica. Se instila unagota en el ángulo interno de cada ojo lavándo-se luego con gasa estéril y suero.

11.- A todos los recién nacidos se les realiza

de sangre de cordón grupo sanguíneo, VDRLy TSH.

OBSERVOBSERVOBSERVOBSERVOBSERVACION DE LA ADACION DE LA ADACION DE LA ADACION DE LA ADACION DE LA ADAPTAPTAPTAPTAPTACION AACION AACION AACION AACION ALA VIDA EXTRAUTERINALA VIDA EXTRAUTERINALA VIDA EXTRAUTERINALA VIDA EXTRAUTERINALA VIDA EXTRAUTERINA

En el período de vida que transcurre en la re-cepción y hasta que se viste se observa per-manentemente al recién nacido evaluando ele-

mentos de dificultad respiratoria, cambios decoloración etc. Luego de vestido se entregaráa la madre informando de la situación actual,destacando la importancia de la lactancia y dan-do nociones de puericultura que se harán másextensivas en el alojamiento madre- hijo-a.

SITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES

Existen situaciones especiales en las que sevarían los procedimientos habituales.

Presencia de líquido amniótico meconial es-peso: esta es una situación que traduce laposibilidad de sufrimiento fetal agudo y de-bemos actuar para evitar la aspiración demeconio en la vía aérea, situación esta congran morbimortalidad. Apenas asoma la pre-sentación se debe aspirar la buco faringe enprimer lugar y luego las fosas nasales. Si el

recién nacido no llora y presenta depresiónneonatal severa, se debe proceder a la intu-bación orotraqueal y aspiración de la vía aé-rea por sonda endotraqueal.

NUNCA se debe reanimar con mascara a pre-sión positiva un recién nacido con líquidoamniótico meconial espeso ya que esto favo-rece que el meconio se impacte.

Es fundamental en recién nacidos-as con gas-trosquisis y onfalocele una adecuada recep-ción para asegurar una mejor evolución. Enestos recién nacidos-as se debe evitar la hi-potermia y fundamentalmente proteger lasvísceras expuestas con cubierta plástica es-téril previo al traslado a centro de tratamientointensivo.

Aquellos recién nacidos-as con defectos decierre del tubo neural, la protección de la in-fección es el cometido principal y se debecolocar en decúbito ventral o lateral y cubrirel defecto con apósito estéril.

En niños-as con depresión neonatal severa lareanimación debe ser rápida y por sobre todoefectiva para lo cual referimos al capítulo dereanimación neonatal (Anexo 2).



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El período de alumbramiento, corresponde aldesprendimiento y expulsión de la placenta yde las membranas ovulares. Este período co-rresponde a uno de los momentos de mayorgravedad potencial de la mujer en el procesodel embarazo.

Las principales complicaciones que podemosobservar en este período son:

- Retención de placenta o de restos placen-tarios.

- Traumatismos del canal del parto.

- Atonía uterina, problemas causados porciertos anestésicos (halogenados) y otros

medicamentos úterorrelajantes.- Hemorragia uterina.

- Rotura uterina.

- Inversión uterina.

ALALALALALUMBRAMIENTUMBRAMIENTUMBRAMIENTUMBRAMIENTUMBRAMIENTO PO PO PO PO PASIVOASIVOASIVOASIVOASIVO,,,,,ESPONTÁNEO O FISIOLÓGICOESPONTÁNEO O FISIOLÓGICOESPONTÁNEO O FISIOLÓGICOESPONTÁNEO O FISIOLÓGICOESPONTÁNEO O FISIOLÓGICO

La expulsión de la placenta suele producirse

en forma normal antes de los 30 minutos delnacimiento. Cuando esta se desprende, seobserva la salida de sangre oscura incoagula-ble que sale por la vulva y cesa espontánea-mente. La pérdida hemática no suele superarlos 500ml.

Una vez que la placenta se encuentra en lavagina, traccionando suavemente del cordón

umbilical y solicitándole a la mujer a que haga

un esfuerzo de pujo que aumente la presiónabdominal, se facilita a la expulsión de losanexos ovulares. Traccionando en forma heli-coidal a los anexos, las membranas ovularesse desprenden por su propio peso con mayorfacilidad y en forma más completa. Inmedia-tamente después, comprobaremos que elútero esté bien contraído (globo de seguri-dad de Pinard), si el útero no se contrae reali-zaremos masaje uterino a través del abdo-men hasta que se contraiga y si no lo haceindicaremos uterotónicos.

ALUMBRAMIENTO ACTIVO O DIRIGIDOALUMBRAMIENTO ACTIVO O DIRIGIDOALUMBRAMIENTO ACTIVO O DIRIGIDOALUMBRAMIENTO ACTIVO O DIRIGIDOALUMBRAMIENTO ACTIVO O DIRIGIDO

El alumbramiento activo se realiza adminis-trando una ampolla de 5UI de oxitocina víaintramuscular en el deltoides en el momentoque se desprende el hombro anterior, o ace-lerando el goteo de oxitocina si la misma yase estaba utilizando.

La pérdida de sangre y la hemorragia postpar-to se encuentra disminuida en comparación

con el alumbramiento pasivo, sin embargoexiste mayor incidencia de nauseas, vómitose hiperpresión arterial (cuando se usa ergo-novina).68, 69

ALUMBRAMIENTO MANUALALUMBRAMIENTO MANUALALUMBRAMIENTO MANUALALUMBRAMIENTO MANUALALUMBRAMIENTO MANUAL

Si la placenta no se desprende en forma es-pontánea luego de sesenta minutos70 de pro-

ducido el nacimiento, se realiza diagnóstico

EL ALUMBRAMIENTO



40


d S e x u a l y R e p r o d u c t i v a de placenta retenida y en el caso de que así

no haya sido, el ginecólogo se hará cargo dela atención de la mujer.

A partir de los 30 minutos la posibilidad de quela placenta se encuentre retenida aumentaconsiderablemente71 por lo que en la prácticalas acciones de intervención comienzan aproxi-

madamente a ese tiempo. Cuando se sospe-cha que podría estar ocurriendo una retenciónplacentaria como primera medida hay que re-gistrar las constantes vitales de la mujer y colo-car una vía venosa periférica (en el caso de notenerla) y se procederá a realizar un masajeuterino vía abdominal y ligera tracción del cor-dón umbilical. Si estas maniobras no son efec-tivas, se puede proceder a practicar una infu-

sión de 20 a 40cc de suero fisiológico con 10 a50U de oxitocina por la vena umbilical.72

De no ser efectivas las maniobras anteriores,realizar el alumbramiento manual en block qui-rúrgico y bajo anestesia. Previo iniciar la ma-niobra se puede indicar antibióticoterapia pro-filáctica con una dosis única de Ampicilina 2g.IV o Cefazolina 1g. IV màs Metronidazol 500mg.

IV73

(aunque no existen estudios randomiza-dos que avalen esta conducta)74, y posterior-mente a la extracción se indicarán uterotóni-cos. Comprobar que la placenta se encuentracompleta y si existen dudas se procederá arealizar un legrado evacuador complementa-rio de preferencia aspirativo. La placenta debe-rá ser enviada a estudio anátomo-patológico.

En estos casos, el puerperio será diagnosti-

cado como de alto riesgo y la mujer deberáser controlada personalizadamente y con unafrecuencia más alta que el puerperio de bajoriesgo.

REVISIÓN DEL CANAL DE PREVISIÓN DEL CANAL DE PREVISIÓN DEL CANAL DE PREVISIÓN DEL CANAL DE PREVISIÓN DEL CANAL DE PARTARTARTARTARTOOOOO

Esta maniobra se debe realizar siempre quese observe sangrado de características ma-yores a las normales, o en los casos de partoinstrumental. En los casos de cicatriz uterinaanterior, no es necesario corroborar la indem-nidad de la cicatriz luego del parto, salvo en elcaso de que el sangrado sea excesivo.

En el caso de haberse practicado una episioto-mía, el canal se debe revisar antes de la episio-rrafia. Y en los casos que no se logre una bue-na exposición se utilizarán valvas ginecológi-cas. Para una correcta exposición no debe du-darse el traslado de la mujer a block quirúrgicoy sedarla bajo control de anestesista.

Los desgarros de Ier grado (mucosos) gene-ralmente no necesitan ser suturados, salvoque el sangrado no se cohiba con compre-sión.

LA CESÁREALA CESÁREALA CESÁREALA CESÁREALA CESÁREA

La medicina basada en la evidencia ha de-mostrado los beneficios de las siguientesconductas, las cuales se aconsejan:

- Realizar antibióticoterapia profiláctica re-duce la endomiometritis en 2/3 a 3/4 y la

infección de partes blandas.75 Los antibió-



41


ticos aconsejados son la Ampicilina o lasCefalosporinas de primera generación.76

Un reciente metaanálisis demostró que laadministración de antibióticos (cefazolina)inmediatamente antes de iniciar la opera-ción es más beneficiosa que en el momen-to del clampeo del cordón (53%de reduc-ción de endometritis y 50%de reducción

total de morbilidad por infección), con igua-les resultados neonatales para marcado-res de infección.77

- Dejar sin suturar el peritoneo parietal y vis-ceral acorta el tiempo operatorio y disminu-ye el dolor postoperatorio con iguales re-sultados maternos a corto plazo.78 No se hanevaluado los resultados a largo plazo.

- No existe evidencia concluyente en cuan-to a las distintas técnicas de sutura de lapiel.79

- La incisión de Joel-Cohen presenta me-nor índice de fiebre, dolor, necesidad deanalgésicos, pérdida de sangre, tiempooperatorio y días de internación que la in-cisión de Pfannenstiel.80

Es importante recordar que aquellas mujeresque hayan decidido en forma informada laligadura tubárica, con la sola firma de ella delconsentimiento informado la Institución de-berá proceder a practicar la esterilización de-finitiva (los formularios de consentimientoinformado se pueden bajar libremente de lapágina web del M.S.P. www.msp.gub.uy).1 Depracticarse una cesárea, este momento es el

indicado para esta cirugía.

Medidas para racionalizar la tasa deMedidas para racionalizar la tasa deMedidas para racionalizar la tasa deMedidas para racionalizar la tasa deMedidas para racionalizar la tasa decesáreascesáreascesáreascesáreascesáreas

El motivo por el cual el MSP ha incluido uncapítulo que tiene por objeto la racionaliza-ción de la tasa de cesáreas es que la OMS haconcluido que los resultados perinatales nomejoran cuando las tasas superan el 15%(es-

tos estudios se han realizado muchas vecesen maternidades de tercer nivel que cuentancon tecnología invasiva y posibilidad de ofre-cer analgesia raquídea por lo que algunos es-pecialistas dudan que estos guarismos seantransferibles a instituciones donde no secuenta con estos recursos)81. Asimismo lamorbilidad materna es mayor con la cesáreay la mayoría de los estudios al respecto con-

cluyen que la cesárea tiene un costo que du-plica al de un parto normal.

Respetando estas consideraciones, la Direc-ción General de la Salud ha solicitado a lasInstituciones que desarrollen las tecnologíaso creen los mecanismos que permitan dismi-nuir el número de cesáreas en un 10%conrespecto a la tasa que tenían el año anterior,

cuando esta tasa sea mayor del 15%.A continuación se recuerdan conceptos a te-ner presente con la finalidad de racionalizar laindicación de cesárea.

- Procurar que todas las mujeres embaraza-das reciban clases de preparación para elparto.

- Utilizar el partograma del CLAP-OPS



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d S e x u a l y R e p r o d u c t i v a - Comité de evaluación de cesáreas para

discutir los casos de las indicaciones deldía anterior (o período a determinar) en-tre los facultativos del servicio de obste-tricia.

- Segunda opinión para indicación de cesá-rea.

- Evitar los ingresos hospitalarios en prepar-to, si no hay otra indicación.

- Para diagnosticar "trabajo de parto deteni-do", en cada una de sus fases, recomen-damos la aplicación estricta de las defini-ciones de duración de cada etapa y la utili-zación del partograma.

- De no ser evidente, no diagnosticar des-

proporción pelvicefálica antes de la dilata-ción completa.

- Limitar la inducción del parto a los casosestrictamente indicados, evitando al máxi-mo las inducciones poco justificadas.

- Si se indica inducción del trabajo de partoy el índice de Bishop es menor de 6, utili-zar maduración cervical con prostaglandi-nas.

- Si se indica inducción y el índice de Bis-hop es mayor o igual a 6, no diagnosticarfallo de la inducción o trabajo de parto de-tenido si no se han roto las membranasovulares.

- No interrumpir el embarazo en forma ruti-naria a las mujeres con antecedentes deuna cesárea anterior, a las 38 semanas deamenorrea.

- No interrumpir el embarazo en forma ruti-naria a las mujeres con embarazos geme-lares sin complicaciones a las 37 semanasde amenorrea.

- Tener al equipo quirúrgico dentro de la ins-titución.

- Ofrecer analgesia raquídea a las mujeres

que así lo deseen.- Asistencia del trabajo de parto de bajo ries-

go por la obstetra partera.

- Utilización de electrocardiograma fetal consoftware de análisis de onda ST (tipo STAN)cuando se diagnostica sospecha de pérdi-da de salud fetal.

- Incentivos económicos para aquellos pro-

fesionales con índices de cesáreas meno-res con resultados perinatales semejan-tes a los que tienen índices de cesáreasmayores (y que asistan mujeres de riesgocomparables).

Parto vaginal después de unaParto vaginal después de unaParto vaginal después de unaParto vaginal después de unaParto vaginal después de unaCesárea anteriorCesárea anteriorCesárea anteriorCesárea anteriorCesárea anterior

Se recomienda el intento de parto vaginal

después de una cesárea anterior ya que lamorbilidad materna se encuentra disminui-da con respecto al nacimiento por cesárea,con morbilidad neonatal equiparable. El 60 a80%de las mujeres que han tenido una ce-sárea anterior y que tienen criterios de ele-gibilidad pueden tener un parto vaginal. Unode los principales marcadores de éxito paraun parto vaginal después de una cesárea

anterior es que la mujer haya tenido un par-



43


to vaginal previo o que la cesárea haya sidodecidida en etapas tardías del período dila-tante.82

Los criterios de elegibilidad de mayor con-senso son los siguientes82-84:

- Gestación única en presentación cefáli-ca

- Peso fetal estimado inferior a 4.000g.- Cicatriz uterina previa segmentaria trans-

versa

- Pelvis viable

- Ausencia de otras cicatrices uterinas o deantecedentes de rotura uterina

- Consentimiento de la gestante

- Disponibilidad de asistencia obstétrica con-

tinua- Posibilidad de realizar anestesia y cesárea

de urgencia

En todos los casos, la valoración tiene que serindividual y tiene que haber un consentimien-to informado de la mujer. La decisión finaltiene que ser tomada conjuntamente por lagestante y el médico, después de analizar los

beneficios y riesgos de la vía vaginal y de lacesárea.

Estos trabajos de parto son de alto riesgo ydeben ser conducidos por el Ginecólogo y conmonitorización electrónica continua de la FCF.

Cuando el tiempo transcurrido entre una ce-sárea y un parto vaginal es menor a 24 me-ses, el riesgo de rotura uterina aumenta 2-3veces.85

La inducción con oxitocina de estas mujereses controversial ya que la incidencia de roturauterina (aunque muy poco frecuente) aumen-ta significativamente al compararse con el tra-bajo de parto espontáneo.86El uso de oxitoci-na al menos duplica la incidencia de roturauterina con respecto al trabajo de parto es-pontáneo (87/10.000 y 36/10.000 respecti-

vamente)87

. Merece una especial considera-ción la conducción del trabajo de parto conoxitocina cuando la mujer ya ha tenido unparto vaginal previo, ya que existen trabajosque demuestran que no presenta mayoresriesgos que el trabajo de parto normal.88, 89

En las mujeres con cicatrices uterinas de cual-quier índole el uso de prostaglandinas para lainducción del trabajo de parto está contrain-dicado.19, 90

ANTICONCEPCIÓN POST EVENTO OBSTÉTRICO

Existe la posibilidad de inserción de DIU, in-mediatamente después de producido elalumbramiento. La técnica es de fácil realiza-ción y de seguridad comprobada (no aumen-

ta la tasa de infecciones y la expulsión esmenor al 12%al año).91

Esta maniobra está contraindicada en los ca-



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d S e x u a l y R e p r o d u c t i v a sos de sospecha de infección ovular o en si-

tuaciones que elevan el riesgo de infección(por ejemplo: rotura prematura y prolongadade membranas ovulares, fiebre durante el tra-bajo de parto, etc.).92

En los casos en que se ha hecho analgesiaraquídea o bajo anestesia general, el DIU se

coloca entre el dedo índice y mayor y se in-troduce en la cavidad uterina manualmente,de tal forma que los hilos del DIU queden porencima del OI del cuello uterino. A los 30 díasse realiza un control, y se procede a cortar loshilos del DIU a nivel del OE del cuello uterino.

En los casos de parto sin analgesia raquídeani anestesia general, el DIU se colocará conuna pinza de Crawford o similar, teniendo cui-dado en topografiar correctamente el fondouterino con la mano abdominal.

Aquellas mujeres que deseen esterilizacióndefinitiva y que tengan problemas con la con-

tinuidad de sus controles, se aconseja a prac-ticar la ligadura tubárica previo al alta. Estapodrá realizarse en block quirúrgico y bajocontrol de anestesista, por vía laparoscópicao laparotómica (pequeña incisión mediana in-fraumbilical a la altura del fondo uterino).

PUERPERIO

El puerperio es el período que transcurre des-de el alumbramiento hasta que la mayoría delas modificaciones producidas por el emba-razo vuelven a su estado preconcepcional. Ar-bitrariamente se ha definido una duración de40 a 60 días. Este período es de suma impor-tancia y de gravedad potencial: en nuestropaís fallecen más mujeres por las complica-

ciones de este período que por las que ocu-rren en todas las demás etapas del embarazo

juntas.

Desde un punto de vista clínico podemos dis-tinguir entre:

- Puerperio inmediato: comprende las pri-meras 24hrs. posteriores al parto.

- Puerperio precoz: comprende desde el

día uno hasta el día diez después del par-to.

- Puerperio tardío: se extiende desde el díaonce después del parto hasta el día cua-renta y dos.

- Puerperio alejado: a partir de los cuarentay dos días hasta los sesenta (la versión 10

de la Clasificación Internacional de Enfer-medades -CIE10- lo ha alargado hasta los364 días cumplidos).

Es importante recordar que todos los datosconcernientes al nacimiento deben ser tras-ladados al carné perinatal del SIP (CLAP-OPS)(Anexo 3), y completar el Certificado de Naci-do Vivo. Estos dos instrumentos deben serllenados en forma completa sin ninguna ex-cepción.



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PUERPERIO INMEDIAPUERPERIO INMEDIAPUERPERIO INMEDIAPUERPERIO INMEDIAPUERPERIO INMEDIA T T T T TOOOOO

Luego del parto la mujer que ha parido sienteuna sensación de alivio y bienestar. Depen-diendo de lo largo del período dilatante y lotraumático del parto, podrá sentir dolores quesuelen calmar con analgésicos comunes yantiinflamatorios no esteroideos.

No es rara la aparición de escalofríos (palidezcutáneo-mucosa acompañada de chuchos defrío y castañeteo de dientes), sin ninguna con-notación patológica.

En los dos o tres primeros días del puerperiopuede haber poliuria, sobre todo en las muje-res que tenían edemas.

Las anomalías en el funcionamiento vesicalson frecuentes pudiéndose observar reten-ción aguda de orina o incontinencia urinariaque suelen desaparecer en los primeros díaspero en ocasiones puede durar durante va-rios meses. Se debe alertar de esta situacióny brindar posibilidades terapéuticas comen-zando por modoficación comportamental y

ejercicios de piso pélvico. También puede observarse incontinenciarectal para gases y más raramente para ma-terias, que también suele desaparecer enpocos días. De no ser así derivar con espe-cialista.

Principales complicaciones a valorarPrincipales complicaciones a valorarPrincipales complicaciones a valorarPrincipales complicaciones a valorarPrincipales complicaciones a valorar

Procesos hemorrágicos

Procesos infecciosos

Procesos tromboembólicos

Procesos hipertensivos

Procesos depresivos

ConductaConductaConductaConductaConducta

Control estricto en las primeras dos horas dela pérdida sanguínea, pulso, presión arterial yla persistencia del globo de seguridad de Pi-nard (útero bien contraído que llega a ser le-ñoso inmediatamente por debajo del ombli-go). Si el útero está blando y con contornospoco nítidos se puede realizar maniobras deexpresión para expulsar la sangre y coágulos,y colocar una bolsa de hielo en el hipogastrio

a la vez que se indican uterotónicos. El masaje continuo del útero es inútil y puede llegar aser nocivo.

Luego de estas dos horas se controlarán dia-riamente hasta el alta los signos vitales: bien-estar, temperatura, pulso y presión arterial,controlando la involución uterina y las carac-terísticas de los loquios. En el caso de habér-

sela realizado se debe observar al menos unavez antes del alta la episiorrafia. Todos estosdatos deben ser consignados en el móduloPuerperio de la Historia Clínica Perinatal.

Se vigilará desde un comienzo la diuresis es-pontánea y las deposiciones, estas ocurrenhabitualmente al tercer día y se ven facilita-das con una profusa hidratación, alimentos y

deambulación. El útero subinvoluciona a ra-zón de 2cm. por día.



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desaparecidos los loquios, ya que aumentael riesgo de infección uterina.

Si se colocó un DIU post evento obstétrico esconveniente un control ginecológico al mespara corroborar su ubicación y cortar los hilos.

Control de las mamas y apoyo de laControl de las mamas y apoyo de laControl de las mamas y apoyo de laControl de las mamas y apoyo de laControl de las mamas y apoyo de lalactancia maternalactancia maternalactancia maternalactancia maternalactancia materna

Se vigilará el estado de turgencia de las ma-mas, la secreción de calostro y de leche, laausencia de signos inflamatorios y presenciade grietas en el pezón. La ducha diaria es su-ficiente para la higiene de las mamas. No serecomienda limpiar los restos de leche por-que hidratan la aréola y previenen la forma-ción de grietas.

VVVVValoración del estado emocionalaloración del estado emocionalaloración del estado emocionalaloración del estado emocionalaloración del estado emocional

La mujer después del parto pasa normalmen-te por una serie de cambios psicológicos yemocionales relacionados con el cansanciofísico, el nuevo rol de mujer-madre, moles-tias puerperales, preocupación por el bienes-tar del recién nacido, etc. Hay que identificar

el estado emocional y dar apoyo profesionalcuando se requiera.

Promover el contacto mujer - hijo/a yPromover el contacto mujer - hijo/a yPromover el contacto mujer - hijo/a yPromover el contacto mujer - hijo/a yPromover el contacto mujer - hijo/a yel amamantamientoel amamantamientoel amamantamientoel amamantamientoel amamantamiento

- Seguir las Normas de la Iniciativa del Hos-pital Amigo del Niño para la alimentacióninfantil: incentivar la exclusividad del ama-mantamiento a demanda desde el naci-miento y evite cualquier suplemento para

el recién nacido que contenga agua, glu-cosa, o sustitutos de leche materna.

- Ofrecer el alojamiento conjunto para to-das las mujeres y recién nacidos las 24hrs.del día.

- Incentivar el contacto piel a piel durante laestadía postparto en el hospital.

- Permitir la libre visita de los miembros dela familia que la mujer elija durante el postparto.

- Es ideal ofrecer comodidades para que unmiembro de la familia pueda acompañar ala mujer durante la noche.

Prevención de la Aloinmunización RhPrevención de la Aloinmunización RhPrevención de la Aloinmunización RhPrevención de la Aloinmunización RhPrevención de la Aloinmunización Rh

A las mujeres Rh negativas no inmunizadas

se recomienda administrar inmunoglobulinaanti D 250 a 300mcg. IM entre las 28 y 32semanas e inmediatamente después del par-to (idealmente en las primeras 72hrs. pero sibien disminuye su eficacia, se puede admi-nistrar con fines profilácticos hasta 4 sema-nas después).93

Una vez administrada esta medicación, no se

solicitará Test de Coombs por 8 semanas y seavisará al Pediatra o Neonatólogo de esta si-tuación. También debe administrarse en elaborto, óbito fetal, embarazo ectópico, enfer-medades trofoblásticas gestacionales, amnio-centesis, biopsia vellositaria o cordocentesis.Ante sospecha de hemorragia feto-maternamayor, se recomienda ajustar la dosis segúntest de Kleihauer Betke, citometría de flujo o

similar.94



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d S e x u a l y R e p r o d u c t i v a Luego del parto se puede administrar

120mcg. IV (WinRho Sdf®) en vez de la ad-ministración IM.

El alta hospitalariaEl alta hospitalariaEl alta hospitalariaEl alta hospitalariaEl alta hospitalaria

La mayoría de las veces el alta hospitalaria seindicará a partir de las 48hrs. en un parto nor-mal y a partir de las 72hrs. en una cesárea.

Es importante informar a la mujer y su entor-no de:

Signos de alarma ante los cuales se debeconsultar rápidamente.

Sexualidad y anticoncepción.

Cronograma de consultas puerperales.

Asegurarse que exista una situación familiaradecuada y continente luego del alta, siésta no existiera realizar los arreglos nece-sarios para un seguimiento intensivo.

Facilitar contactos en la comunidad y fuentesde soporte local para todas las mujeres.

Evacuar todas las dudas que la mujer y supareja presenten.

PUERPERIO PRECOZ Y TPUERPERIO PRECOZ Y TPUERPERIO PRECOZ Y TPUERPERIO PRECOZ Y TPUERPERIO PRECOZ Y TARDÍOARDÍOARDÍOARDÍOARDÍO

Una de las complicaciones más importantesque puede suceder en el puerperio precoz ytardío son las infecciosas.

Es importante conocer algunos aspectos con-cernientes a la mujer puérpera que puedenderivar en situaciones lamentables. La mujer

en el puerperio precoz y tardío puede poster-

gar su salud a favor de la de su recién nacido/a,o por retomar las actividades hogareñas y desu familia, de tal forma que si no está bieninformada puede minimizar los síntomas in-fecciosos y consultar en forma tardía, en etapade sepsis. Es preciso por tanto brindar una in-formación completa y detallada de las posi-bles complicaciones infecciosas que puede

presentar, de los síntomas sospechosos o dealarma (fiebre, chuchos de frío persistentes,malestar general y decaimiento, loquios féti-dos, rubor y dolor ºio, dolor abóminopelvianoque no cede con analgésicos comunes, toscon expectoración mucopurulenta, sindromeurinario bajo y alto, etc.), y de la importancia dela consulta precoz ante esta sintomatología.

Se alienta a los equipos de salud a que ofrez-can a las parturientas la posibilidad de prolon-gar la internación hospitalaria en aquellos ca-sos donde se sospeche que la mujer presen-te riesgo aumentado de desarrollar estos cua-dros infecciosos, o cuando se dude de la po-sibilidad de poder realizar una consulta pre-coz ante los síntomas de alarma. Muchos paí-ses suelen presentar un sistema de visita

domiciliaria a la parturienta de riesgo social,biológico o psicológico, con lo que han logra-do mejorar significativamente las complica-ciones severas de las patologías del puerpe-rio domiciliario. Se alienta a que las institu-ciones desarrollen este tipo de práctica cuan-do así lo crean conveniente.

En el caso de las mujeres que no reciben la

visita de puerperio domiciliario, es importan-



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te establecer un plan de visitas a la consultaginecológica con el fin de hacer una valora-ción global de su estado de salud y de recu-peración, así como dar asesoramiento enaquellos temas que se crean necesarios enfunción de la situación de cada puérpera (lac-tancia, anticoncepción, sexualidad, etc.). Unaalternativa eficaz es hacer coincidir los con-

troles programados puerperales con los delrecién nacido, de tal forma de alterar lo me-nos posible la dinámica familiar.

Problemas comunes del puerperioProblemas comunes del puerperioProblemas comunes del puerperioProblemas comunes del puerperioProblemas comunes del puerperio

En el puerperio se puede diagnosticar algu-nos trastornos que se desea enfatizar a conti-nuación.

Periné:Periné:Periné:Periné:Periné: Si el periné ha sido dañado o repara-do puede presentar dolor considerable y re-querir analgésicos, hielo y complementospara mejorar el confort en la posición sentada(anillos de polyfom, goma o inflables). Si eldolor es muy importante debe controlarse enbusca de infección o hematomas.

Micción:Micción:Micción:Micción:Micción: Puede ser dificultosa las primeras24hrs. y ocasionalmente necesita cateteriza-ción. 1 de cada 10 mujeres sufren de inconti-nencia urinaria al esfuerzo. Generalmente lamisma mejora con ejercicios del periné y sue-le desaparecer a las pocas semanas.

Intestino:Intestino:Intestino:Intestino:Intestino: los primeros días puede apare-cer o continuar la disquexia intestinal a for-ma de constipación, que suele mejorar condieta basada en verduras y abundantes lí-

quidos. Ocasionalmente se indican laxantes.

Debe valorarse la posibilidad de presencia dehemorroides y sus complicaciones. En el casode trombosis se hará consulta con cirujano yextracción de la trombosis. En etapas anterio-res son útiles las pomadas antihemorroidales.

Mastitis:Mastitis:Mastitis:Mastitis:Mastitis: puede ser ocasionada por defec-tos en la expresión láctea, lo cual mejora con

una correcta expresión, compresas frías o ca-lientes (lo que más calme el dolor) y analgé-sicos comunes. No es necesario suprimir lalactancia.

En ocasiones ocurre la infección con Sta-phylococcus aureus y requiere tratamientocon antibióticos. A continuación se detallanlos antibióticos que más aceptación tienen95.

Eritromicina 250-500mg. cada 6hrs.

Flucloxacilina 250mg. cada 6hrs.

Dicloxacilina 125-500mg. cada 6hrs.

Amoxicilina 250-500mg. cada 8hrs.

Cefalexina 250-500mg. cada 6hrs.

Si se sospecha la presencia de anaerobios o

no mejora con los antibióticos anteriores agre-gar Clindamicina 600mg. cada 6hrs.

En el caso de abscedación se indica drenajequirúrgico.

Dolor de espalda: aproximadamente el 25%de las parturientas experimentarán dolor lum-bar que requerirá fisioterapia y analgésicoscomunes. Este dolor puede continuar duran-te varios meses.



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d S e x u a l y R e p r o d u c t i v a Psicológicos: al 3er-5° día del parto la mayo-

ría de las mujeres se sienten temporalmentetristes y ansiosas, y aproximadamente el 10%de las parturientas padecerán depresión post-natal que puede manifestarse en cualquiermomento durante el primer año. La psicosispuerperal es un trastorno menos frecuente(1-3/1000) que suele aparecer a los 5-15 días

luego del parto.Alimentación:Alimentación:Alimentación:Alimentación:Alimentación: La hidratación debe ser ge-nerosa a base de líquidos sin gas lo cual favo-rece la lactancia y mejora la constipación. Al-gunos especialistas recomiendan directamen-te tomar unos 10 (o más) vasos de líquido pordía o a voluntad. En cuanto a los alimentos,una dieta balanceada asegurará un adecuado

aporte de nutrientes. En la dieta diaria no de-ben faltar: frutas, verduras, cereales, lácteosy carnes. Se debe informar a la mujer que elorganismo tiende por naturaleza a producirtanta leche como el bebé necesita, por esocuanto más seguido se dé de mamar (o seextraiga leche mecánicamente) más leche seproducirá. Es recomendable indicar Sales dehierro (60 de hierro elemental) días alternos

o hasta dos veces por semana durante 6 me-ses para prevenir anemia96. Se debe informarque el 30%de los casos de obesidad se rela-cionan al embarazo. A los seis meses la mu-

jer debe tener el peso que tenía antes dequedar embarazada.

SEXUALIDADSEXUALIDADSEXUALIDADSEXUALIDADSEXUALIDAD

Es importante informar detenidamente los

aspectos concernientes a la sexualidad en elpuerperio.

Luego del nacimiento, la mujer suele dismi-nuir su deseo sexual durante un tiempo quedepende de cada una, pero que suele coinci-dir con la etapa de loquios (aproximadamen-te el primer mes de puerperio).

Comenzar la actividad sexual coital mientrasaún se tengan loquios puede elevar el riesgode infecciones uterinas, por lo que se sugeri-rá abstenerse durante este tiempo. Posterior-mente ella decidirá cuando recomenzar laactividad coital, recordando que es conve-niente haber elegido un método anticoncep-tivo en forma previa, ya que si bien es raro

que la mujer en lactancia ovule en los prime-ros tres meses de puerperio, esta posibilidadpuede ocurrir.

De optar por anticonceptivos orales se indi-cará los formulados con progesterona sin es-trógenos (Linestrenol), ya que los estróge-nos son secretados por la leche materna ypueden causar efectos en el recién nacido.Este tipo de anticonceptivo se administra enforma continua hasta que la mujer deje dedar de mamar.

En el caso de optar por un DIU, si este no fuecolocado en el momento del nacimiento sedebe esperar 30 días para su inserción, yaque hacerlo antes puede aumentar las infec-ciones.



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LINEA DE BASE DESDE LA QUE SE

INICIA LA CURVA DE ALERTA

VERT.

MULTIPARAS

HORIZONTAL

NULÍPARASTODASINTE-GRAS

INTE-GRAS

INTE-GRASROTAS ROTAS

0:15 0:15 0:05 0:30 0:20

0:25 0:25 0:10 0:35 0:35

0:35 0:40 0:25 0:40 0:50

1:00 0:55 0:35 1:00 1:05

1:15 1:25 1:00 1:30 1:25

2:10 2:30 2:30 3:15 2:30

POSICION

D

I L

A

T

A

C

I O

N

C

E

R

V

I C

A L

( c

m

)

HORAS DE REGISTRO

HORA REAL

PARTOGRAMA - CLAP/SMR - OPS/OMS

Nº DE HISTORIACLINICANOMBRE Y APELLIDO

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10PLANOS

IV +4

III 0

II -2

I -4

PARIDAD

MEMBRANAS

POSICION MATERNA

TENSION ARTERIAL

PULSO MATERNO

FRECUENCIACARDIACA FETAL

DURACION CONTRACCIONES

FREC. CONTRACCIONES

Localiz./Intens.DOLOR

Parto

*

FRECUENCIACARDIACAFETALDips tipo I(Desceleración precoz) IDips tipo II(Desceleración tardía) IIDips variables(Desceleración variable) VMeconio M

PLANOS DE HODGE YVARIEDAD DE POSICION

DILATACION CERVICAL

ROTURAESPONTANEAMEMB. (REM)

ROTURAARTIFICIAL MEMB. (RAM)

INTENSIDADFuerte +++Normal ++DéŽbil +

POSICION MATERNA Lat. derecho LDLat. izquierdo LIDorsal DSemisentada SSSentada SParada o caminando PC

SCHWARCZ, R. , DIAZ, A.G.,NIETO, F. CLAP

Publ. Cientifica Nº 1153, 1987;Montevideo, Uruguay

*

oa b c d e f g h i j k l m n p

día mes

año

HORA

LOCALIZACIONSuprapúbico SP

Sacro S

P T G E S A V P - 1 0 / 0 0



57


La adaptación a la vida extrauterina se realizaen forma adecuada en la mayoría de los naci-mientos, sin embargo en casi el 10%de los

recién nacidos vivos se requiere maniobrasde reanimación. Este porcentaje se incremen-ta en el recién nacido pretérmino.

A partir del año 2000 la American Heart Asso-

ciation y la Fundación Interamericana del cora-zón realizan Normas sobre Reanimación car-diopulmonar basándose en publicaciones cien-

tíficas analizadas según los criterios de medi-cina basada en la evidencia, clasificando lasacciones y recomendaciones en diferentes cla-ses que se resumen a continuación y en lascuales se basan las actuales propuestas.

A NEXO 2REANIMACION NEONATAL

Los OBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOS de una reanimación son:

• mantener la vía aérea permeable• brindar oxigenación y ventilación adecua-

das

• asegurar gasto cardíaco adecuado

• mantener la temperatura adecuada y esta-ble evitando las perdidas de calor

Las Fases de la Reanimación son:

• preparación

• reanimación• post reanimación.

PREPPREPPREPPREPPREPARACIONARACIONARACIONARACIONARACION

La fase de preparación es fundamental parapoder responder a todas las situaciones posi-bles en forma rápida y eficiente.

• Aquellas instituciones de asistencia médi-ca que brinden cobertura obstétrica debe-



58


d S e x u a l y R e p r o d u c t i v a rán contar con personal calificado en la re-

animación neonatal.

• Valorar con antelación los factores de ries-go tanto del preparto (materno- fetales)como durante el parto.

• Realizar un correcto interrogatorio para co-nocer factores de riesgo relacionados con:

- Fecha probable de parto para valorar laedad gestacional.

- Rotura de membranas, tiempo y caracte-rísticas del liquido amniótico.

- Embarazo único o múltiple.

- Medicación recibida (incluido drogas íli-citas)

- Genitorragia.MaterialesMaterialesMaterialesMaterialesMateriales

• Equipo de aspiración

- Aspiración mecánica con manómetro ysondas de diferentes tamaños.

- Sistema de aspiración nasofaringea.

- “Peras de goma” para aspiración de bocay/o nariz.

• Equipo de resucitación

- Dispositivo para administar presión posi-tiva:

Bolsa autoinflable con reservorio, con vál-vula de liberación.

Sistemas de tubos en T con medidor de

presión y PEEP.

- Mascarillas faciales para prematuros yniños de término

- Equipos para administrar oxígeno, conmedidor de flujo y de ser posible conmezclador (blender) para variar la con-centración (FiO2) a administrar.

- Laringoscopio con palas Nº 0 (prematu-

ro) Nº 1 (término)- Tubos traqueales (SET) Nº 2,5; 3; 3,5; 4

- Cintas adhesivas para fijación de la sondatraqueal.

- Drenajes de torax tipo J olly, debido a com-plicaciones inherentes a la reanimacióno diagnósticos de hidrops con derramespleurales que imposibilitan una adecua-

da expansión pulmonar (certificandopreviamente la ausencia de hernia dia-fragmática).

• Medicación

- Adrenalina 1/10.000 (1ml diluirlo en 9 mlde suero fisiológico)

- Soluciones de cristaloides isotónicas:suero fisiológico (SF)

- Bicarbonato de sodio al 4,2%(½ molar)

- Suero glucosado (Dextrosa) al 10%y 5 %.

- Suero fisiológico y agua destilada estérilpara preparación de medicación y lava-dos.

• Varios

- Guantes y equipo de protección personalapropiado.



59


- Fuente de calor radiante.

- Toallas y mantas precalentadas.

- Estetoscopio.

- Reloj de pared con segundero.

- Catéteres para vasos umbilicales (caté-teres 3; 3,5 F).

- Dispositivos de punción periférica y lla-ves de 3 vías.

- Saturómetro.

Equipo de trabajoEquipo de trabajoEquipo de trabajoEquipo de trabajoEquipo de trabajo

Se necesitan como mínimo 3 personas pararealizar una reanimación correcta

1. Líder:

Vía aérea

2. Segundo reanimador:

Verificación de pulso

Masaje cardíaco externo

3. Tercer reanimador:

Medicación

Equipos

En el caso de prematuro extremo puede sernecesario un cuarto integrante responsablede termoestabilidad y soporte.

REANIMACIÓNREANIMACIÓNREANIMACIÓNREANIMACIÓNREANIMACIÓN

Alrededor del 10%de los recién nacidos re-

quieren alguna asistencia para iniciar su res-

piración y solo el 1%necesitan medidas dereanimación completas.

Los recién nacidos que no necesitan resuci-tación pueden ser identificados con una rápi-da valoración de estas 4 características

1. ¿Es un recién nacido de término?

2. ¿Está el niño respirando o llorando?3. ¿Tiene el niño un buen tono muscular?

4. ¿Es el líquido amniótico claro?

Si estas 4 respuestas sonSISISISISI, el niño NONONONONO ne-cesita maniobras de reanimación yNONONONONO debeser separado de su madre.

Si algunas de estas preguntas tienen como

respuesta unNONONONONO, deberán recibir desde 1 alas 4 acciones de la secuencia de acuerdo a larespuesta frente a las diferentes acciones,en un proceso que deberá ser evaluado per-manentemente.

- Paso inicial en la reanimación (proveer ca-lor, posicionar, desobstruir la vía aérea, se-car, estimular, reposicionar).

- Ventilar.

- Compresiones torácicas.

- Administrar adrenalina y/o expansores devolumen.

La necesidad de progresar a la próxima cate-goría está determinada por la valoración si-multánea de 3 signos vitales: respiración,respiración,respiración,respiración,respiración,

frecuencia cardiaca y colorfrecuencia cardiaca y colorfrecuencia cardiaca y colorfrecuencia cardiaca y colorfrecuencia cardiaca y color.



60





61


Aproximadamente se necesitan 30 segundospara evaluar cada paso, reevaluar nuestrasacciones y decidir progresar al próximo paso.(Fig. 1)

Control de TControl de TControl de TControl de TControl de Temperaturaemperaturaemperaturaemperaturaemperatura

El paso inicial en una resucitación es evitarevitarevitarevitarevitarlas pérdidas de calorlas pérdidas de calorlas pérdidas de calorlas pérdidas de calorlas pérdidas de calor colocando al niñobajo una fuente de calor radiante, en caso deprematuros extremos (< 1000g) se sugiereque el mantenimiento de la temperatura selogre de manera más eficaz colocando al re-cién nacido en forma inmediata (sin secar) enuna bolsa plástica cerrada hasta el cuello1. Elobjetivo siempre es mantener normotermiaevitando en todos los casos hipertermia (tem-

peratura central > 38 ºC axilar).Vía aéreaVía aéreaVía aéreaVía aéreaVía aérea

Permeabilizar la vía aérea:Permeabilizar la vía aérea:Permeabilizar la vía aérea:Permeabilizar la vía aérea:Permeabilizar la vía aérea: cabeza en laposición de “olfateo” elevando el mentón ocolocando un campo doblado debajo de loshombros, desobstruirla aspirando las secre-ciones primero de la boca y luego nariz conuna pera de goma o sistema de aspiraciónpor presión negativa.

Se reevalúan los 3 parámetros: respiración,respiración,respiración,respiración,respiración,frecuencia cardíaca y colorfrecuencia cardíaca y colorfrecuencia cardíaca y colorfrecuencia cardíaca y colorfrecuencia cardíaca y color,,,,, en menosde 30 segundos (el Puntaje de Apgar no esútil para determinar la necesidad de reani-mación y las maniobras se deberán iniciar pre-cozmente).

Si el recién nacido presenta cianosis central

se deberá administrar oxígeno a flujo libre,valorando evolución del paciente y contro-lando con saturometría de pulso para mante-nerla entre 87-92%. Se espera que la satura-ción preductal (mano derecha) alcance aproxi-madamente 90%a los 5 minutos siendo laposductal (cualquier otra extremidad) entre79 y 84 %, recién a los 15 minutos la satura-

ción preductal y postductal se igualan entre95 a 98%2.

Si la respiración es irregular o inexis-Si la respiración es irregular o inexis-Si la respiración es irregular o inexis-Si la respiración es irregular o inexis-Si la respiración es irregular o inexis-tente (apnea), la FC es <100 cpm o eltente (apnea), la FC es <100 cpm o eltente (apnea), la FC es <100 cpm o eltente (apnea), la FC es <100 cpm o eltente (apnea), la FC es <100 cpm o elcolor no es rosadocolor no es rosadocolor no es rosadocolor no es rosadocolor no es rosado se inicia ventilación conpresión positiva: con dispositivo autoinflablecon reservorio (bolsa válvula mascarilla), odispositivos tipo tubo en T (dispositivo mecá-

nico con una válvula que permite regular lapresión, limitar el flujo y administrar PEEP -presión al final de espiración- (Clase IIb).

El oxígeno no es imprescindible para realizarventilación a presión positiva y puede reali-zarse con aire ambiental (Clase indetermina-da). En la actualidad está instalada la contro-versia de reanimar con O2 al 100%o con aire.

Si bien los estudios sugieren que llevar a cabola reanimación con aire puede ser suficientey menos lesivo, si se tiene en cuenta la vul-nerabilidad del cerebro del recién nacido alstress oxidativo. Hay menor convencimientocuando se trata de niños severamente depri-midos, recién nacidos en riesgo de aspira-ción de meconio o en preterminos.

Es indiscutible que de utilizar O2 al 100 %, elmismo deberá disminuirse o retirarse en cuan-



62


d S e x u a l y R e p r o d u c t i v a to la situación clínica y la oximetría de pulso

lo permitan3.

VVVVVentilaciónentilaciónentilaciónentilaciónentilación

Para realizar la ventilación con presión positi-va se utiliza una mascarilla facial que debe serdel tamaño adecuado al niño, cubriendo bocay nariz sin comprometer estructurasoculares y de material siliconado para permi-tir una buena oclusión de la vía respiratoriasin dañar.

Un aumento de la FCaumento de la FCaumento de la FCaumento de la FCaumento de la FC es el signo principalde la efectividad de la ventilación durante laresucitación, cuando esto no suceda se de-berá reevaluar la técnica de ventilación conmascara.

La frecuenciafrecuenciafrecuenciafrecuenciafrecuencia de las insuflaciones con pre-sión positiva es de 40-60 rpm40-60 rpm40-60 rpm40-60 rpm40-60 rpm y a una pre-sión que logre elevar suavementesuavementesuavementesuavementesuavemente el tóraxpara evitar la hiperventilación y complicacio-nes mecánicas (neumotórax).

La intubaciónintubaciónintubaciónintubaciónintubación puede estar indicada en cual-quier momento de la resucitación, cuando la

ventilación con mascarilla facial no propor-cione una ventilación adecuada.

Se deberá comprobar la posición de la s ondatraqueal con la auscultación a nivel de ambasaxilas y epigastrio, pudiéndose también em-plear un dispositivo adicional como el detec-tor de CO² exhalado (Clase IIa).

La sonda endotraqueal (SET) deberá quedarpor encima de la carina. Una regla simple para

saber los centímetros a introducir de sondatraqueal es: peso (en Kg.) + 6= cm. de SETen arcada dentaria (Ej. Peso 1500g: 1.5 + 6= 7.5 cm. a nivel de arcada dentaria).

El diámetro de la sonda depende del diáme-tro de la laringe

DIAMETRODIAMETRODIAMETRODIAMETRODIAMETROEGCEGCEGCEGCEGC PESO (gr)PESO (gr)PESO (gr)PESO (gr)PESO (gr) SET (mmSET (mmSET (mmSET (mmSET (mm)

<28 S < 1.000 g. 2.5 mm

28-34 S 1.000 - 2.000 g. 3.0 mm

35-38 S 2.000 - 3.000 g. 3.5 mm

> 38 S > 3.000 g. 3.5-4.0 mm

En situaciones especiales el uso de la más-más-más-más-más-cara laríngeacara laríngeacara laríngeacara laríngeacara laríngea puede ser una alternativa ra-zonable a la intubación, particularmente cuan-do el personal del equipo de salud no tiene laexperiencia suficiente para realizar una intu-bación.

Si la respiraciónrespiraciónrespiraciónrespiraciónrespiración, y/o FCFCFCFCFC, y/o color NOcolor NOcolor NOcolor NOcolor NO

SON NORMALESSON NORMALESSON NORMALESSON NORMALESSON NORMALES y siempre que la FC seamayor de 60 cpmse mantendrá la ventilaciónhasta conseguir la mejora de los mismos.

Masaje cardíacoMasaje cardíacoMasaje cardíacoMasaje cardíacoMasaje cardíaco

Si la FC es menor de 60 cpma pesar de unaventilación efectiva con oxígeno suplemen-tario durante 30 segundos se deberá iniciarmasaje cardíaco.masaje cardíaco.masaje cardíaco.masaje cardíaco.masaje cardíaco. El mismo se realizarácomprimiendo el 1/3 inferior del esternón,



63


evitando comprimir el apéndice xifoides, dedos maneras diferentes:

• Con la técnica de los 2 pulgares, abrazandoel tórax con las manos y soportando el dorso(se recomienda esta técnica al generar unamayor presión sistólica pico y presión de per-fusión coronaria).

• Con el dedo índice y medio, la otra manosoporta el tórax por detrás, comprimiendo elesternón hasta una profundidad de 1/3 deldiámetro anteroposterior del tórax (se reco-mienda esta técnica cuando simultáneamen-te deba realizarse cateterismo umbilical aldejar libre el abdomen)

Durante el masaje se deberá permitir la reex-pansión total del tórax sin retirar los dedos dela pared torácica.

La relación masaje cardíaco/ ventilaciónrelación masaje cardíaco/ ventilaciónrelación masaje cardíaco/ ventilaciónrelación masaje cardíaco/ ventilaciónrelación masaje cardíaco/ ventilaciónes de 3/1es de 3/1es de 3/1es de 3/1es de 3/1 alternadamente, lo que dará unFC de 120 cpmcon 40 respiraciones aproxi-madamente.

Cuando la FC sea mayor de 60 cpmse sus-

penderá el masaje cardíaco y se mantendrá laventilación hasta normalizar los tres paráme-tros básicos (FC, color y respiración).

DROGASDROGASDROGASDROGASDROGAS

La bradicardia generalmente es secundaria ala hipoxia por lo que se revierte establecien-do una adecuada ventilación.

Cuando FC contínua menor de 60 cpm, lue-

go de 30 segundos de masaje cardíaco y ven-tilación adecuada con presión positiva y oxí-geno al 100% (habitualmente ya se está enel minuto y medio de vida), está indicada lautilización de:::::

• AdrenalinaAdrenalinaAdrenalinaAdrenalinaAdrenalina

La dosis intravenosa recomendada es de0.010.010.010.010.01

a 0.03 mg./kg.a 0.03 mg./kg.a 0.03 mg./kg.a 0.03 mg./kg.a 0.03 mg./kg. No se recomiendan dosismás altas (Clase III) y la vía intravenosa es lavía preferida (Clase IIa).

Mientras se esté realizando la vía venosa sepuede administrar de una dosisuna dosisuna dosisuna dosisuna dosis de adrena-lina a través del tubo traqueal de 0.1 mg/k(Clase Indeterminada) seguida de la adminis-tración de 0,5 ml de SF y 5 ventilaciones.

Las vías de administración pueden ser: víavenosa periférica y vía venosa umbilical. Lavía intraósea es de uso excepcional en el re-cién nacido ya que se cuenta con la venaumbilical que es la vía venosa más rápida ysegura de colocar.

La concentración de adrenalina 0.1 a 0.3 ml/

Kg. de la dilución 1/10.000 = 1ml llevado a10 ml con SF. La dosis intravenosa se puederepetir al cabo de 3 a 5 minutos de persistircon la FC menor de 60 cpm, mientras tantose mantendrá el masaje cardíaco.

• Expansores de volumenExpansores de volumenExpansores de volumenExpansores de volumenExpansores de volumen

Cuando se sospeche pérdida sanguínea o elniño presente elementos de shock: palidez cu-tánea, mala perfusión o pulsos débiles se con-



64


d S e x u a l y R e p r o d u c t i v a siderará la utilización de expansores de volu-

men.

Se utilizarán cristaloides isotónicoscristaloides isotónicoscristaloides isotónicoscristaloides isotónicoscristaloides isotónicos (Cla-se IIb) (suero fisiológico) a razón de 10 ml/kg/dosis. La velocidad de infusión debe ser en10-20 minutos, si el paciente es preterminoexiste un mayor riesgo de provocar hemorra-

gia intraventricular.Se puede administrar concentrado de glóbu-los rojos a razón de 10 a 15 ml/kg/dosis cuan-do exista anemia aguda por hemorragia ma-terna o fetal, si no mejora con 2 infusiones decristaloides.

• Bicarbonato de sodio.• Bicarbonato de sodio.• Bicarbonato de sodio.• Bicarbonato de sodio.• Bicarbonato de sodio.

No se han demostrado mejorías en la supervi-vencia o en el desarrollo neurológico luego deuso de bicarbonato de sodio durante la reani-mación cardiopulmonar. La administración debicarbonato se ha asociado con hemorragiaintraventricular y reducción del flujo sanguí-neo cerebral en recién nacidos prematuros.

Por tanto se desaconsejase desaconsejase desaconsejase desaconsejase desaconseja el uso de bicarbo-

nato de sodio durante la reanimación, peropuede ser utilizado luego de paros circulato-rios prolongados, siempre que se haya esta-blecido una adecuada ventilación, ante la com-probación de acidosis metabólica mantenida4.

• Naloxona.Naloxona.Naloxona.Naloxona.Naloxona.

NONONONONO está recomendada como parte de la re-animación y no se recomienda su uso intra-traqueal por que su absorción puede ser im-

previsible (Clase Indeterminada). Se debeevitar cuando se sospeche que la madre hayatenido una exposición a opioides (Clase in-determinada) por el riesgo de presentar sín-drome de abstinencia.

CASOS ESPECIALESCASOS ESPECIALESCASOS ESPECIALESCASOS ESPECIALESCASOS ESPECIALES

Líquido Amniótico MeconialLíquido Amniótico MeconialLíquido Amniótico MeconialLíquido Amniótico MeconialLíquido Amniótico Meconial

No se aconseja la aspiración sistemática du-rante el parto de la orofaringe y nasofaringeen los niños nacidos de madres con líquidoamniótico TEÑIDO de meconio (Clase I).

Hay evidencia suficiente de que la aspiracióntraqueal en un niño vigoroso que presentaliquido amniótico teñido de meconio no me-

jora los resultados y puede causar complica-ciones al ser una maniobra que aumenta lahipoxia (Clase I)

En los recién nacidos deprimidosrecién nacidos deprimidosrecién nacidos deprimidosrecién nacidos deprimidosrecién nacidos deprimidos la aspi-ración endotraqueal se debe realizar inme-diatamente luego del nacimiento con intuba-ción endotraqueal y aspiración con la mismasonda (Clase indeterminada). Se debe aspi-

rar tantas veces como sea necesario introdu-ciendo y retirando la SET. La maniobra se debesuspender en forma inmediata si el reciénnacido presenta FC menor de 100 cpmy sedeberá ventilar a través de la SET.

VVVVVentilación del recién nacidoentilación del recién nacidoentilación del recién nacidoentilación del recién nacidoentilación del recién nacidopretérmino.pretérmino.pretérmino.pretérmino.pretérmino.

Estudios en animales han mostrado que pul-mones de recién nacidos preterminos que



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se someten inmediatamente al nacer a insu-flaciones con altos volúmenes pulmonaresse lesionan con facilidad; por otro lado la apli-cación de PEEP precozmente es un mecanis-mo protector de injuria pulmonar mejorandola compliance y el intercambio gaseoso.

Si el recién nacido pretérmino respirarecién nacido pretérmino respirarecién nacido pretérmino respirarecién nacido pretérmino respirarecién nacido pretérmino respira

espontáneamente, cualquiera sea su edadgestacional, puede establecer su capacidadresidual funcional (CRF). La aplicación de pre-sión positiva continua (CPAP) desde el naci-miento contribuye a mantener la CRF, peroaún no hay suficientes estudios que avalen odesaconsejen el uso de CPAP durante o lue-go de la reanimación.

Si el recién nacido no respira (apnea),Si el recién nacido no respira (apnea),Si el recién nacido no respira (apnea),Si el recién nacido no respira (apnea),Si el recién nacido no respira (apnea),la FC es menor de 100 cpm o presentala FC es menor de 100 cpm o presentala FC es menor de 100 cpm o presentala FC es menor de 100 cpm o presentala FC es menor de 100 cpm o presentadificultad respiratoria severa,dificultad respiratoria severa,dificultad respiratoria severa,dificultad respiratoria severa,dificultad respiratoria severa, se iniciaventilación a presión positiva con bolsa auto-inflable (es preferible contar con manóme-tros en línea para controlar las presiones ad-ministradas) con válvula de liberación o sis-temas de tubos en T con medidor de presióny PEEP (permiten fijar presión inspiratoria

máxima (PIM) y PEEP controlando la presiónde insuflación, manteniendo la CRF duranteel ciclo respiratorio y logrando tiempos respi-ratorios adecuados).

Cualquiera sea el dispositivo utilizado pararealizar ventilación a presión positiva, debeevitarse, el excesivo movimiento de la paredtorácica durante la ventilación inicial que pone

en evidencia la administración de altos volú-menes pulmonares.

PIM de 20 a 25 cmH2O son adecuadas para lamayoría del los pretérminos, sin no se obtie-ne mejoría de la FC o de los movimientostorácicos pueden ser necesarias presionesmás elevadas, con el consiguiente aumentadel riesgo de lesión pulmonar.

Estas consideraciones deberán tenerse en

cuenta durante el traslado del recién nacidopretérmino.

CUIDADOS POST REANIMACIONCUIDADOS POST REANIMACIONCUIDADOS POST REANIMACIONCUIDADOS POST REANIMACIONCUIDADOS POST REANIMACION

Es importante reconocer la continuidad deeventos fisiopatológicos desde el inicio delos fenómenos lesivos, la respuesta fisiológi-ca del feto a dichos eventos, el nacimiento, lareanimación y el período postreanimación.

Se deberán mantener los cuidados duranteel traslado y la internación, para evitar la inju-ria secundaria luego de una reanimación exi-tosa.

• T T T T Temperatura.emperatura.emperatura.emperatura.emperatura.

Mantener temperatura central a 37º C (± 0,2

ºC), evitar temperaturas centrales mayoresde 38 ºC ya que se han asociado con peorevolución en recién nacidos con EHI5.

• Accesos vasculares.Accesos vasculares.Accesos vasculares.Accesos vasculares.Accesos vasculares.

Se deberán realizar precozmente: cateteris-mo arterial (muestras y registro de presiónarterial invasiva) y venoso umbilical (admi-nistración de fluidos y drogas). Como segun-da opción colocar vía venosa periférica.



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d S e x u a l y R e p r o d u c t i v a • Respiratorios.Respiratorios.Respiratorios.Respiratorios.Respiratorios.

Conexión a asistencia ventilatoria mecánicaprecoz.

Control gasométrico periódico hasta lograrconsolidar un adecuado intercambio de ga-ses y equilibrio ácido-base (primer control enla primera hora de vida y luego según necesi-

dad)

Gasometría objetivo:

- pH 7,35 – 745.

- pCO2: 35 a 45 mmHg (evitar pCO2

- < de 30 mmHg o pCO2 > 60 mmHg) enel entendido que la hipocapnia y la hiper-capnia severa acentúan la lesión cerebral

hipóxico isquémica.6

- Control del aporte de O2, para que la satu-ración oscile entre 90 y 95%para una pO2:60 a 80 mmHg (evitar PaO2 < 40 mmHg oPaO2 > 100 mmHg). El objetivo es evitarhipoxemia e hiperoxia, hay estudios quemuestran los efectos lesivos del O2 en elperiodo de reperfusión post- asfíctico y la

evidencia de stress oxidativo aún a los 28días de vida7.

Cuidados del paciente en asistencia ventila-toria mecánica: comprobar y asegurar fijaciónde sonda endotraqueal (SET), evitar aspira-ciones innecesarias, mantener humedifica-ción y calefacción de la vía aérea (evitar obs-trucciones de la SET).

Se intentará extubar precozmente ante esta-bilidad del paciente.

• Hemodinámicos.Hemodinámicos.Hemodinámicos.Hemodinámicos.Hemodinámicos.

Control precoz de la situación hemodinámi-ca. Evitar y tratar la hipotensión, definida comola presión arterial sistémica por debajo delP10 para peso y edad gestacional1, la presiónarterial media (PAM) < 30 mmHg se ha aso-ciado con lesiones neurológicas y mala evo-

lución (así como con disminución del flujosanguíneo cerebral )2.

• Metabólico.Metabólico.Metabólico.Metabólico.Metabólico.

Control de glucemia (o HGT) cada 6hrs. enlas primeras 24hrs. Aporte de glucosa entre6 a 8 mg/kg/minuto para mantener gluce-mias > a 0,50 g/dl8. Evitar hiperglicemias9.Aporte basal de gluconato de calcio desdeel ingreso.

Hipotermia controlada en recién naci-Hipotermia controlada en recién naci-Hipotermia controlada en recién naci-Hipotermia controlada en recién naci-Hipotermia controlada en recién naci-dos de término con asfixia perinatal.dos de término con asfixia perinatal.dos de término con asfixia perinatal.dos de término con asfixia perinatal.dos de término con asfixia perinatal.

Estudios experimentales en animales reciénnacidos y estudios pilotos en humanos su-gieren que la hipotermia moderada (33 a 34ºC) puede reducir las secuelas neurológicas

de la hipoxia isquemia sin efectos adversosmayores10-11.

Aunque la hipotermia inducida ha sido am-pliamente estudiada en adultos con paro car-díaco (actualmente se incluye el tratamientocon hipotermia moderada en la reanima-ción)12 y en el tratamiento de los niños quereciben cirugía cardíaca, recientemente se

ha enfocado hacia el potencial efecto neuro-



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protector en recién nacidos que sufren as-fixia perinatal.

Estudios multicentricos controlados realiza-dos en la última década, aún teniendo encuenta las diferencias metodológicas y lasdiferencias en los seguimientos a largo plazomuestran resultados globales alentadores. En

niños con encefalopatía moderada a severa,se ha mostrado una reducción estadística yclínicamente significativa en la evolucióncombinada de muerte y alteración del neuro-desarrollo mayor a los 18 meses de vida, ade-más de una reducción de la mortalidad y dealteraciones del neurodesarrollo en los so-brevivientes por separado13-14. En el estudiode Gluckman (Cool cap Trial)15en el cual se

utilizó el EEG de amplitud integrada (EEGa)como criterio de inclusión solo demostró efec-tos benéficos en el subgrupo predefinido conafectación menos severa del EEGa y no en losseveramente afectados.

Aún no se recomienda el uso sistemáticode hipotermia controlada en el recién naci-do con sospecha de asfixia perinatal fuerade los protocolos de investigación, ante loque se considera una falta de evidencia se-gura16-17.

En caso de llevarse a cabo, la recomenda-

ción necesaria es adherirse estrictamentea protocolos disponibles que se han desa-rrollado para llevar adelante los estudiosmulticentricos controlados antes mencio-nados16- 17.

Tiempo de clampeo de cordón Tiempo de clampeo de cordón Tiempo de clampeo de cordón Tiempo de clampeo de cordón Tiempo de clampeo de cordón

Aunque el clampeo tardío de cordón (> 30segundos) puede tener beneficios fisiológi-cos, no hay estudios que avalen su imple-mentación (modificando los pasos iniciales)en el recién nacido que requiere reanima-ción18.



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d S e x u a l y R e p r o d u c t i v a lismduring the immediate reoxygenation-reper-

fusion period after acute transient global hypoxia-ischemia in the newborn piglet. Brain Res, 901(2001) 102-108.

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d S e x u a l y R e p r o d u c t i v a A NEXO 3 - HISTORIA CLÍNICA PERINATAL



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Impreso en gráficos del sur

A. Martínez Trueba 1138 – Montevideo, UruguayT l (02) 413 7370

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