Bloque neuromuscular residual

BLOQUE NEUROMUSCULAR RESIDUAL

CMNO. ANESTESIOLOGIAKenia Gissel Félix Carreón.

Parálisis residual postoperatoria

• Se define como la parálisis o debilidad muscular postoperatoria proveniente de un antagonismo

incompleto o ausente de los BNM no despolarizantes durante el periodo postanestesico.

• Relación T4/T1 <0.9.

Barajas R y cols. Incidencia de parálisis residual postanestésica Vol. 34. No. 3 Julio-Septiembre 2011 pp 181-188

Incidencia

• Se ha descrito una incidencia entre 5%-88%.

• Factores que modifican la incidencia:▫ Uso de diferente RNMND de corta, intermedia o larga

duración (a mayor duración, mayor incidencia).▫ Uso de dosis únicas , repetidas o perfusiones continuas.▫ Reversión o no del bloqueo neuromuscular con

anticolinesterasicos.▫ Edad ▫ Utilización de fármacos que modifiquen la

farmacocinética y/o farmacodinamia de los RNMND.▫ Alteraciones electrolíticas, acidosis metabólica,

hipotermia.▫ Modo de evaluación del bloqueo T4/T1 de 0,7 0,8 o 0,9.


Barajas R y cols. Incidencia de parálisis residual postanestésica en México

2011.

Del total de los 822 pacientes que ingresaron a la UCPA, 159 pacientes mostraron un TOF ratio < 0.9, mientras que los restantes 663 pacientes (81%) un TOF ratio > 0.9

•La única manera de prevenir la parálisis residual es utilizar la monitorización del

bloqueo neuromuscular durante y después de toda la anestesia general

donde se utilizo RNM y en la recuperación postanestésica.

•Utilizar agente reversor ?


•La administración rutinaria de reversión no elimina el riesgo de parálisis residual.

•Kim y colaboradores observaron que un 25% de los pacientes que recibieron piridostigmina al finalizar el acto quirúrgico presentaban relaciones T4/T1 < 0,7 medidos inmediatamente a su llegada a UCPA.

Evaluación del bloqueo neuromuscular

Evaluación clínica Evaluación instrumental

• Capacidad de mantener la cabeza levantada 5 seg.

• Fuerza para toser.• Apertura amplia de los

ojos por 5 seg.• Capacidad de mantener

protruida la lengua.• Capacidad de deglutir.• Presión máxima

inspiratoria.

• Estimulo único. Tren de cuatro.

• Estimulación tetánica.

• La recuperación del bloqueo muscular es incompleta con TOF de 0,7 y que el nuevo gold standard para una recuperación aceptable debe ser una relación T 4 /T1 ≥ 0,9

Mathias LAST, Bernardis RCG – Parálisis Residual Postoperatoria Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 62, No 3, Mayo-Junio, 2012

Técnica de monitorización

• Se requiere un estimulo supramaximo para garantizar que la respuesta muscular registrada dependa de forma exclusiva del grado de bloqueo neuromuscular.

• El musculo mas estudiado es el adductor pollicis y se debe estimular el nervio cubital diámetro no mayor 7-11mm, Aceleromiografia


Grado de bloqueo neuromuscular

No hay respuesta a estímulos simples evocados tras un estímulo tetánico

No existe respuesta al TOF. Empieza con respuestas a estímulos simples sucesivos a un estímulo tetánico Permite manejar los relajantes

con más justeza en las dosis, ya que revela cuándo realmente se necesita reinyectar (2 respuestas al Tren de Cuatro TOF BNM 70-� �85%)

Estimulo único• Consiste en la aplicación de estímulos supramáximos sobre

un nervio motor periférico a una frecuencia que oscila entre 1 Hz (un estímulo cada segundo) y 0,1 Hz (un estímulo cada 10 s).

• Es necesario realizar una medición previa a la administración de un bloqueante neuromuscular para poder calibrar la respuesta correctamente

La monitorización neuromuscular y su importancia en el uso de los bloqueantes neuromusculares Joaquín Fabregat López r ev colomb ane s t e s iol . 2 0 1 2;40(4):293–303

Tren de cuatro• Es el método estándar de monitorización neuromuscular.

• En 1971. Ali et al. publicaron que cuando 4 estímulos eran producidos en intervalos de 0,5 s había un progresivo debilitamiento de las respuestas sucesivas en pacientes curarizados y que la magnitud del debilitamiento dependía del grado de curarización.

Número de estímulos

(de un tren de cuatro)

Grado de relajación(% de receptores

ocupados)0 100%1 95%2 90%

3 85%4 <75%


TOF• Este método se basa en la observación de que el aumento en la

frecuencia de estimulación produce fatiga muscular o debilitamiento.

• La proporción resultante de la división de la cuarta respuesta entre la primera respuesta evocada es el train-of-four ratio (T4/T1)

REVERSION DEL BLOQUEO

NEUROMUSCULAR• El bloqueo no puede ser revertido si no hay

contracciones visibles con el TOF

• La reversión no debe intentarse antes de que existan al menos 2 contracciones visibles con el TOF.

MECANISMO DE ACCIONNEOSTIGMINA SUGAMMADEX

4.0 mg/kg sugammadex or 70 g/kg neostigmine (total dose 5.0 mg) plus 14 g/kg glycopyrrolate (total dose 1.0 mg) was administered.

In conclusion, this study has shown that sugammadex can rapidly and effectively reverse profound rocuronium-induced neuromuscular blockade in humans, without apparent side effects.

SUGAMMADEX• Es un agente selectivo de

BNM rocuronio y vecuronio en plasma.

• Forma un complejo con los RNM evitando su unión a receptor nicotinico.

• Los aniones cargados negativamente en

• Superfiicie atraen las cargas positivas del BNMND arrastrándolo hacia la cavidad de la γ-ciclodextrina.

g

•Administracion:

▫Reversion de rutina administrar 4mg/kg de sugammadex si la respuesta post-tetanica 1-2. Administrar 2mg-7kg si se ha producido

recuperacion espontanea T2.

▫Reversion inmediata de bloqueo neuromuscular administrar 16 mg/kg recuperacion en 3 minutos T4/T1 0,9 en 1.5 minutos.

▫Repeticion de dosis de dugammadex administrar 4mg/kg.

Farmacocinetica

• No se une a proteínas plasmáticas ni a eritrocitos.

• Metabolismo: no se metaboliza.

• Eliminación: t1/2 1,8 horas , 99% en orina.

• Estudios Estudios enen voluntarios voluntarios sanos sanos han han demostrado demostrado que que Sugammadex Sugammadex

• es seguro y bien tolerado hasta 96 mg/kg.

Bloque neuromuscular residual

Health & Medicine

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