bipolar Fase mixta - acmcb.es · Azorin et al., 2012 ... Caso clínico: Tratamiento durante el...

Trastorno bipolarFase mixta

Dra. David (MIR2)

Dra. Sales (MIR2)

Dra. De Sousa (MIR2)

Anna Carnes (PIR2)

Sesión clínica de L´Acadèmia – 16 de Enero de 2013.Barcelona.

Caso clínico Revisión de la fase mixta

Revisión del tratamientode la fase mixta

Revisiónsobre el insight

Guión

Mujer 68 años, ingresa en UHA por intencionalidad autolítica.

Antecedentes:

• Medico‐quirúrgicos: Hipotiroidismo congénito con bocio difuso. Insuficiencia renal crónica.

• Familiares: TUS‐ cocaína en familiar 1er grado.

• Psicobiografía breve: Viuda desde hace 6 años. Madre de 3 hijos. Actualmente vive en una residencia

Caso clínico: Antecedentes

Depresión

Hipotimia

Eutimia

Manía

Hipomanía

TEC Retirada Li

Compatible con TB tipo II

Caso clínico: Antecedentes psiquiátricos

Oct’80 Abril’87 Nov’89

Mayo’92Nov’85

Mayo’12

Desde retirada del litio y a pesar de ajustes en el tratamiento

psicofarmacológico, presenta empeoramiento anímico

con hipotimia, apatía, abulia y anhedonia.

También refiere aumento de la desconfianza

con ideación delirante de perjuicio, culminando en un intento

autolítico por defenestración el mismo día del ingreso.

Caso clínico: Enfermedad actual

Humor y conducta MANÍACA:Verborrea. Presión al habla.

Disminución necesidad de sueño.

Síntomas y conductas COGNITIVAS:Taquipsíquia.

Desorganización. Inatención. Confusión.

DISFORIA. Síntomas negativos:Hipotimia. Apatía. Abulia. Ansiedad. Irritabilidad. Hiporexia. Pensamientos

de muerte.

Síntomas PSICÓTICOS:Delirio autorreferencial. Alucinaciones auditivas.

Al ingreso se valoró como trastorno bipolar, episodio actual depresivo con síntomas

psicóticos.

Caso clínico: Exploración psicopatológica




de muerte.


Humor y conducta MANÍACA:Euforia. Grandiosidad‐ Presión al

habla. Aumento libido. Disminución necesidad de sueño…

ESCITALOPRAM 20 mg + AGOMELATINA 25mg+ VALPROATO 600 mg/d

Ingreso

VENLAFAXINA 75 mg/d + VALPROATO 600 mg/d.

Tratamiento durante el ingreso




de muerte.




Caso clínico: Evolución de los síntomas

Kraepelin (1907)

ESTADO MIXTOSíntomas depresivos

+Síntomas maníacos

SEIS SUBTIPOS:Depresión con fuga de ideas

Depresión excitadaManía ansioso‐depresivaMania no productiva

Manía inhibidaEstupor maníaco

Evolución natural de la enfermedad.Aparición en fases avanzadas.

Dificultad para el diagnóstico.

Introducción a la Fase Mixta

No hay criterios unificados para el diagnóstico.La prevalencia de los episodios mixtos varía segun la definición utilizada.

+ RESTRICTIVA ‐ RESTRICTIVA

Episodio maníaco + Episodio depresivo mayor

Mín 2 sem Mín 1 sem

MANÍA MIXTA O DISFÓRICA:Episodio maníaco +

tres síntomas depresivos

Vieta, 2010.

Definiciones categóricas y Diagnóstico

‐ Hiperactividad

‐ Irritabilidad

‐ Inquietud psicomotriz

‐ Insomnio global

‐ Taquipsíquia y verborrea

‐ Pensamiento melancólico

‐ Llanto y labilidad emocional

‐ Ideación de culpa

Fase Mixta Combinación variada de

síntomas maníacos y depresivos

Trastorno Bipolar Tipo I

Sintomatología frecuente y Diagnóstico

TEMPERAMENTO

ANSIOSO

DEPRESIVO

CICLOTÍMICO

IRRITABLE

HIPERTÍMICO

ESTADO MANÍACO

ESTADO DEPRESIVO

MIXTO

Akiskal et al., 1992Perugi et al., 1997 Görthe et al, 2007

Asociación entre temperamento ansioso o depresivo y desarrollo de fases mixtas

Depresiva Maníaca

Recurrencia/ recaída

Nivel educativo alto

Comorbilidad con alcohol

Uso antidepresivos

y benzodiazepinas

Ciclación rápida

Adherencia terapéutica

Tasa suicidio

Azorin et al., 2012

Polaridad del episodio mixto: Importancia en evolución y pronóstico de la enfermedad

Características de los episodios mixtos

EPIDEMIOLOGÍA Y CLÍNICA

‐Mujeres‐ Inicio en edades mástempranas, mayor duración de la enfermedad.‐ Síntomas psicóticos graves.

EVOLUCIÓN

‐ Peor respuesta al tratamientofarmacológico con recuperación más lenta. ‐Mayor riesgo de recaídas que requierenhospitalizaciones y peores remisionesinterepisódicas. ‐ Tendencia a la ciclación rápida.‐Mayor riesgo de suicidio.

COMORBILIDAD

‐ Trastorno por uso de sustancias: alcohol‐ Trastorno de personalidad

Mayor gravedad y peor pronóstico

Gonzalez Pinto et al., 2007Röttig et al., 2007

Cassidy et al., 2008Cassidy and Caroll, 2001

Perugi et al., 1997Lish et al, 1994




de muerte.




Caso clínico: Tratamiento durante el ingreso

SE RETIRA VENLAFAXINA

RISPERIDONA 6 mg/d




de muerte.





CLOMIPRAMINA 50 mg/d+

Se añade TEC (5 sesiones)

EUTIMIA (tras 2 meses de ingreso)

Diagnóstico y Tratamiento al alta: Tr. Bipolar tipo I


Valproato 300 mg 1‐0‐1 Clomipramina 50 mg 0‐0‐1 Lormetazepam 2 mg 0‐0‐1

Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sept Oct

InsomnioInquietudAlteraciones conductuales

TECClomipramina 50 mg/dValproato 600 mg/dLormetazepam 2 mg /d

Olanzapina 20 mg/dValproato 300 mg/dLormetazepam 2 mg /d

Neurología – descartar demenciaEndocrinología – nódulo tiroideo

Caso clínico: Evolución

Ludovic Samalin, et al. 2012

Manía

MANEJO T. BIPOLAR (Guías Basadas en Consenso/Evidencia)

Mixta

Depresión

F. Aguda

1ª Litio/Valproato + APs

1ª - Quetiapina2ª - Lamotrigina (Profilaxis)

Litio

- Suspender AD- Mayoría: tratar como fase maníaca.

Mantenimiento

- No consenso.- Depende de realidad clínica.- Tratamiento secuencial con fármacos que disminuyan la recurrencia.

Revisión Bibliográfica del Tratamiento

Ludovic Samalin et al. 2012

MANEJO T. BIPOLAR (Guías Basadas en Consenso/Evidencia)

Según características clínicas

1. Cuadro psicótico Antipsicóticos atípicos.

2. Riesgo suicidio Litio

3. Ciclador rápido No dar antidepresivo

Combinar estabilizantes del estado de ánimo

4. Tipo Tr. Bipolar I - Unipolar: Suspender Antidepresivos

II – Antidepresivos (ISRS)

4. Adherencia terapéutica Antipsicóticos atípicos depot

5. Riesgo embarazo No litio ni algunos anticonvulsivantes.


Ludovic Samalin, et al. 2012

Vieta, 2005

Según la gravedad del cuadro de la fase mixta:

Moderado Severo Resistente

Divalproato Divalproato CarbamazepinaLitio o o ClozapinaOlanzapina Litio TEC

+ OxcarbazepinaAntipsicóticoatípico


Resumen de fármacos eficaces en manía mixta/disfórica:

Mayor evidencia Evidencia moderada Menor/ no evidencia

‐Aripiprazol‐Asenapina‐Haloperidol‐Olanzapina‐Quetiapina‐Risperidona‐Ziprasidona‐Acido valproico‐Carbamazepina

Litio LamotriginaPaliperidona

Roger, 2012APA, 2005


• Clásicamente se ha evaluado en pacientes con esquizofrenia o trastornos psicóticos.

• Una falta de insight se ha demostrado que supone1:– Peores resultados clínicos.– Deterioro funcionamiento psicosocial.– Peor cumplimiento terapéutico.– Mayor riesgo de comportamientos violentos y suicidas.

• Se ha encontrado que el insight es dependiente del estado de ánimo2.

FASE MANÍACA

INSIGHT

Revisión bibliográfica del Insight

1 Yen et al. 2008

2 Mathew et al. 2009; Varga et al. 2006

• Pacientes con trastorno bipolar y síntomas psicóticos tienen peor insight.

• A mayor duración de la enfermedad, mayor capacidad de insight.

• Psicoeducación, eficacia demostrada en fase de eutimia.

• Pacientes en remisión tienen mejor insight.

Revisión bibliográfica del Insight y Trastorno Bipolar

Yen et al. 2004, 2008

Colom, 2002

• Sujetos con peor insight tenían mayor deterioro en el funcionamiento cognitivo1.

• Peor insight y peor conciencia de enfermedad en sujetos con TB e historial de síntomas psicóticos, pero mejor atribución de síntomas2.

• Mejor insight está relacionado con mayor presencia de síntomas depresivos2.

• Velocidad de procesamiento como variable predictora2.• CI premórbido elevado está asociado con menor

reconocimiento de la necesidad de tratamiento2.

Revisión bibliográfica del Insight, calidad de vida, funcionamiento cognitivo y Trastorno Bipolar

1 Dias et al. 2008

2 Van Der Meer et al. 2011

Conclusiones

1. Los episodios mixtos confieren una mayor gravedad y peor pronóstico al trastorno bipolar.

2. La presencia de una fase mixta implica el diagnóstico de trastorno bipolar tipo I.

3. Según las guías, en el tratamiento de la fase mixta se recomienda el uso de eutimizantes y antipsicóticos.

4. El predominio de fase depresiva se ha asociado con mejor insight.

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