Bifosfonatos PDF

7/17/2019 Bifosfonatos PDF

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U N I V E R S I D A D I N C A G A R C I L A S O D E L A

V E G A

UNIDAD DE POST GRADO

PERIODONCIA

BIFOSFONATOS



RANK Y RANK-L



PROCESO PATOLOGICO



on potentes inhibidores de la resorción ósea. En los seres humanos, los BP se utiliza sobretodo para tratar afecciones en aumento de la resorción ósea,.

Desde el punto de vista farmacológico, los BF son compuestos que se caracterizan por u

baja absorción intestinal (1%-5% de la dosis), pero con una altamente selectiva captaciónretención a nivel óseo.

ñ

ñ



Constituyen una vasta familia de fármacos análogos sintéticos de los pirofosfatos inorgánicos.

Con gran afinidad por el calcio, capaces de fijarse

hueso e inhibir la función de los osteoclastos reduciendo de esta manera el recambio óseo

disminuyendo el remodelado activo en lugares donde exista una reabsorción ósea excesiv

Estas drogas son potentes inhibidores de la

actividad de los osteoclastos, también se ha descrito un efecto antiangiogénico.

Se unen fuertemente a los cristales d

hidroxiapatita de la matriz mineralizad

del hueso pero no son catabolizados po

los osteoclastos, Evitando la reabsorción

del hues



ACCION DE LOS BF



Los BF se dividen endos tipos:

Los BF una vez ingeridos debido a su gran afinidad por el

calcio son rápidamente aclarados de la sangre yselectivamente absorbidos por las superficies mineralesóseas, en donde pueden permanecer hasta que sonliberados y «engullidos» por los osteoclastos.

NO NITROGENADOS (simples)

• Etidronato

• Clodronato

• Tiludronato

NITROGENADOS (aminobisfosfonatos)

• Pamidronato

• Neridronate

• Olpadronate

• Alendronato (Fosamax)

• Ibandronato

• Risedronato

• Zoledronato



INDICACIONES

En el tratamiento de la osteoporosis post- menopáusica y la inducida porglucocorticoides, enfermedad de Paget, osteogénesis imperfecta y otras enfermedade

metabólicas óseas

Metástasis óseas de cáncer de mama, pulmón y próstata, así como para reducir lapatología ósea asociada a los pacientes con mieloma múltiple, como fracturas

esqueléticas, compresión de la espina dorsal, etc …



Los BFF se acumulan durante grandes períodos detiempo en la matriz mineralizada ósea, de forma que

dependiendo de la duración del tratamiento y deltipo de BFF prescrito, pueden permanecer en el

cuerpo durante años

El tipo y duración del tratamiento con BFF dependerde la situación médica del paciente, siendo más

común el uso de los BF orales en pac. con

osteoporosis, mientras que la vía intravenosa suelereservarse para pacientes con neoplasia que

presenten alguna lesión ósea primaria o metástasisóseas



M E C A N I S M O S D E

A C C I Ó N

Esta internalización de los BF va a ser responsable de los efectos

sobre el reclutamiento, la diferenciación y la capacidad resortiva de

los osteoclastos.

Los aminobisfosfonatos inhiben la vía del mavelonato

de la síntesis de colesterol; concretamente la enzima

farnesil difosfato sintetasa en los osteoclastos.

Esta vía es la que lleva a la producción de

colesterol en el organismo, produciéndose en su

metabolismo intermedio dos compuestos como e

farnesildifosfato y el geranildifosfato



MODULACION DEL METABOLISMO OSEO

NIVEL DE LOS TEJIDOS NIVEL CELULAR NIVEL MOLECUAL

recambio óseo debidoa la resorción ósea

número de nuevas

unidades multicelulares

óseas.

reclutamiento de lososteoclastos

apoptosis de los

osteoclastos

adhesión de los

osteoclastos

profundidad del sitio de

resorción

liberación de citoquinas por

los macrófagos

la diferenciación de

osteoblastos y el número

inhibir la vía delmevalonato (puede

resultar perturbando la

actividad de las células y

la inducción a la

apoptosis)

Bisphosphonates and Periodontics: Potential Applications for Regulation of Bone Mass in the Periodontium and Other Therapeutic/Diagnostic Uses* / Howard C. Tenenbaum, Avi Shelema

Bruno Girard, Ron Zohar, and Peter C. Fritz / J Periodontol 2002;73:813-822.



Entre las propiedadesbiológicas y losmecanismos deacción se han

descrito:

Inhibición de la actividad osteoclástica de maneraindirecta, a través de la inhibición de la expresión de“receptores activadores de NFkL lingando” o RANKL

ubicados en la membrana celular de la célulaosteoblástica.

Inhibición de lareabsorción ósea e

inducción de apoptosis

osteoclástica

Induce al osteoblastoa segregar uninhibidor de la

reabsorción mediadapor osteoclastos

Inhibe osteclastosactivos y reduccion

de reclutamientode osteoclastos.

Inhibe laangiogenesis

Además presentanpropiedades

antitumorales



Los tres mecanismos más comunes propuestos incluyen:

Los BF alteran de manera específica la función de los osteoclastos y reduce

su número, en parte al inducir la apoptosis en ellos. Pruebas obtenidas

recientemente, sugieren que los BF que contienen nitrógeno, inhiben tambié

la prenilación de las proteínas, que constituyen uno de los productosterminales de la vía del ácido melavolónico..



En la cavidad oral existen cientos de microorganismos, lo que evidentemente aumenta el riesg

de infección posterior a un procedimiento dental; esto aunado a que la mayoría de los pac. con

cáncer son tratados con inmunosupresores.

Todos estos factores, junto con la mala higiene bucal, exponen el hueso a la flora, que se infect

produciendo dolor, inflamación, infección con supuración y finalmente, necrosis ósea.

En los estudios sobre los efectos de los BF en la células inmunes, se ha observado que puedeninhibir la activación y la proliferación de los linfocitos T, así como la supresión de varias citoquin

(IL-1β, IL-6, TNF-α), lo cual interfiere con la presentación celular, lo cual favorece a la infecció



400 mg/día, por 2s, cada 3m.

Prevalencia de osteonecrosis de los maxilares inducida BF de 0.8 al 12% IV, y de 0.1% orales.



R E A C C I O N E S A D V E R S A S

Uveitis: se han observado casos aislados en pacientes tratados con

alendronato, pamidronato y ácido zoledrónico

Osteomalacia: por administración prolongada de

etidronato,

Flebitise ha descrito la presencia de

lceraciones crónicas en la mucosa

ral

osteonecrosis de los maxilares en

pacientes tratados con BF



OSTEONE ROSIS

En el año 2003 fue relatada por primera vez la relación existente entre la terapia con

bifosfonatos y la osteonecrosis maxilar (ONM).

La mayoría de los casos están asociados a bifosfonatos endovenosos, no obstante y aunque

en menor número, se han descripto osteonecrosis de los maxilares asociada a BPs orales.

- El tipo y el total de dosis de BF.

- Antecedentes de trauma.

- Antecedentes de Qx.- Antecedentes de extracción dental.

- Infección dental.

- Hueso expuesto por mas de 8s

Los factores de

predisposición másimportantes en el desarrollode osteonecrosis por BF en

los maxilares son:

La AAOMS en el 2009 emitió un escrito en relación a bifosfonatos y



La AAOMS en el 2009, emitió un escrito en relación a bifosfonatos y

osteonecrosis de los maxilares en donde clasifican los diferentes

factores de riesgo de la siguiente manera:

Factores de riesgo en relación al fármaco

- De acuerdo a su potencia, el

ácido zolendrónico es más potente que elpamidronato; así mismo el pamidronato es

más potente que los bisfosfonatos orales;

además la vía de administración intravenosa

tiene un riesgo de 2.7 a 4.2 veces mayor que

la vía de administración oral.

Factores de riesgo locales

-Cirugía dento –alveolar: las

extracciones, implantes y cgía. periodontal que

afecte al hueso aumenta 7 veces el riesgo de

OMAB.

-Anatomía local: las lesiones en la mandíbula

son más frecuentes , además son más frecuentes

en promin (torus).

- Enfermedades orales concomitantes:

enfermedad dental periodontal, tienen 7 veces

mayor riesgo de presentar OMAB



Factores sistémicos y demográficos

-Edad: el riesgo aumenta en 9% por

cada década de vida.

-Raza: existe solamente un estudiodonde se documenta mayor riesgo

en caucásicos.

-Tipo de neoplasia maligna: es más

frecuente en portadores de

mieloma múltiple seguido por

pacientes diagnosticados concarcinoma de mama

Factores de riesgo probables

- Corticoterapia, consumo de tabaco,

higiene oral deficiente, quimioterapia,

bajos niveles de hemoglobina, obesidad y

diabetes.

Al quedarse



E n M e t a b o l i s m o ó s e o n o r m a l

Encargado de los depósitos de la

matriz de colágeno e iones

minerales p/la formación de

Ca10(PO4)OH y producir hueso

mineralizado

Al quedarse

atrapado en las

lagunas de Howship

OSTEOCITO

Reabsorbe el hueso no vital

Liberando citoquinas, BMP y Fact.

De crecimiento(ILG1 e ILG2)

Estimulando a las cel. Madre

Pluripotencial a diferenciarse e

osteoblastos y repitiéndose el cic



PROTOCOLOS DE

TRATAMIENTO

Pre tratamiento con BF:

• Terminar cualquier tto. Dental antes de empezar con los

BF.

• Mantener buena higiene oral.• Elegir siempre la opción de tto mas conservadora

(endodoncia).

• Dientes inviables deben ser extraídos.

• Si hay que realizar alguna qx. se debe realizar 1 mes antes

de iniciar la terapia.



En tratamiento con BF:• Higienización odontológica de rutina (3-6 m) .

• Detectar y tratar caries dental y enfermedad periodontal en estadios precoces

evitando procedimientos quirúrgicos posteriores

• En un diente no restaurable se prefiere extraer la corona y hacer tto de conducto de laraíz.

• Posponer cualquier procedimiento qx. Que no sea urgente.

• Las extracciones dentales deben evitarse, si lo requiere debemos tener en cuenta:

retarlo de forma a traumática, antibioticoterapia (Amox + c. Cla. 875/125mg 3 veces al

día) 2 días antes de la exodoncia y 10d posteriores, realizar enjuagues con

clorhexidina 0,12% 2 veces por 15d.

Pacientes con osteonecrosis:

• Desbridamiento mínimo de la lesión.

• Accesos quirúrgicos no son recomendados

• Enjuagues con clorhexidina al 0,12%

• Remover el secuestro óseo (modalidad del tto varia con la severidad del caso)

Pruebas complementarias:



Pruebas complementarias:

En las imágenes pueden no aportar información en estadios precoces de laONM. Se solicitarán Ortopantomografía, Tomografía Axial Computarizada

(TAC) y/ Resonancia Nuclear Magnética (RM).

Permitirían definir la verdadera extensión de la osteonecrosis, y la afectació

de tejidos blandos RM confirmando también el estadio clínico .

Las imágenes revelan: ausencia o pobre cicatrización alveolar post-extracción, radiolucidez periapical, ensanchamiento del espacio

periodontal, osteolisis, secuestro óseo, cambios escleróticos en el

conducto dentario inferior.



¿

Cómo identificar una OMIB?

• Que el paciente tenga un historial de haber sido tratado con bifosfonatos,

• Que exista hueso expuesto o necrosis ósea en la región maxilofacial, persistente por mas de

8 semanas,

• Que no exista historia de radioterapia mandibular



MANIFESTACIONES

CLÍNICAS

El dolor, presente en el 81.7 % de los casos; otros síntomas son adormecimiento, “sensación de

mandíbula pesada”, Como signos clínicos se encuentran:

• Cambios repentinos en la salud periodontal y de las mucosas.

• Ulceras que no cicatrizan y se acompañan de al menos 0.5 mm de exposición ósea

• Procesos inflamatorios a nivel extra e intraoral

• Perdida de dientes.

• Infecciones de tejidos blandos y óseos, sin factores etiológicos aparentes.• La presencia de fracturas patológicas, fistulas orales o cutaneas.



Marx y Colaboradores reportan que pueden hacerse pruebas de laboratorio adicionales como

la prueba rápida en suero de Telopeptidasa C terminal (CTX) en la cual un valor aumentado

puede revelar una función osteoclástica aumentada y por ende identifica a los pacientes con

riesgo de padecer una OMIB.

Valores superiores a 150 pg/ml sugieren que el riesgo de OMIB por un procedimiento

quirúrgico es mínimo.



Por encima de 150 pg/ ml (riesgo mínimo)

Entre 100 y 150 pg/ml (riesgo moderado)

Por debajo de 100 pg/ml (alto riesgo)

Existe una prueba de laboratorio que puede ser muy útil para evaluar el riesgo de padecer

ONM : la determinación del marcador de turnover óseo CTX sérico

La prueba sérica del telopéptido C terminal (CTX) es un índice bastante fiable del

remodelado óseo.

Durante la reabsorción ósea llevada a cabo por los osteoclastos se libera el telopéptico C (CTX), que es un

pequeño fragmento peptídico –carboxi terminal– de los enlaces cruzados piridolínicos que se encuentra

en el colágeno óseo tipo I.

Al liberarse durante la degradación ósea, puede detectarse en sangre y en orina, por donde se excreta. La

CTX consiste en la medición de dicho péptido en sangre, de manera que la cantidad presente es

proporcional al nivel de reabsorción osteoclástica que exista.



TRATAMIENTO

ALTERNATIVO A LOS BF

El uso de terapia de reemplazo hormonal en la

menopausia y el cáncer



Se realizó un estudio de casos y controles

para evaluar la asociación entre las medidas

clínicas y radiológicas de la enfermedad

periodontal y BRONJ .Métodos:

25 pc. BRONJ fueron comparados con 48

controles.Examinadores entrenados midieron:

• Profundidad de sondaje (PD )

• Nivel de inserción clínica ( CAL )

• Sangrado al sondaje (BOP)

• índices gingivales (IG)

• Indice de placa (IP)• Altura del hueso alveolar (ortopantomogramas) .

La mayoría de los casos BRONJ utilizaban antibióticos ( 48 % ) o un

enjuague bucal con clorhexidina ( 84 % ).



Los resultados de este estudio indican que

aumento de infusiones de BP , el aumento dlos dientes faltantes y mayor pérdida de hues

alveolar y CAL se asocian con un riesg

BRONJ.

Los antibióticos y enjuague de la boca co

clorhexidina en los participantes BRONJ pued

haber eliminado o reducido las diferencias en GI , PI , BOP y PD entre casos y controle

BRONJ

El papel causal en el desarrollo de

periodontitis BRONJ necesita ser explorad

con más detalle en futuros estudioprospectivos .



El objetivo de este estudio fue determinar las diferenciasen el efecto terapéutico sobre la extracción del diente

cicatrización de la herida entre los BF y terapias de PTH

Metodos:

30 ratas ( extrajeron 2do ms)

En un perio de 10d se les administro:

• 10 pzas. bisfosfonato ( zoledronato)

• 10 pzas PTH

• 10 pzas solución salina

Resultados:



La cicatrización del tejido duro se evaluó

mediante análisis microCT e

histomorfométricos.

El colágeno, vasos sanguíneos (BV), la

infiltración de células inflamatorias y la

catepsina K se evaluaron en el tejido

blando usando, reacción en cadena de

la polimerasa cuantitativa

inmunohistoquímica (PCR).

Resultados:

•

•

•

.

Conclusión :La terapia zoledronato disuade mientras que la terapia de PTH promueve la cicatrización

de los tejidos duros y blandos de la cavidad oral y ambas terapias prevenir la pérdida

ósea vertical.



El presente estudio tiene como objetivo explorar la eficacia del

gel ALN 1% como un sistema de administración local de

fármacos en el complemento del raspado y alisado radicular

(SRP) para el tto de los defectos de furcación de clase II encomparación con gel placebo.

Métodos:

Un total de 69 pac (37h y 32m / 30 a 50 años) las 69

mandibulas con defecto de furca Clase II fueron aleatorizados y

tratados con gel de ALN 1% o placebo gel.Los parámetros clínicos se registraron al inicio del estudio, 3,

6 y 12 meses.

Los parámetros radiográficos fueron registrados al inicio del

estudio, 6 ,y 12 meses.

Los criterios de exclusión incluyeron:1) Pac con enf sistémica conocida Resultados:



Los criterios de inclusión para el

• Furca Clase II furca

• Endodoncia vital asintomática

• 1ros Molrs inf. con una

radiotransparencia en la furcación.

• Radiografía con PD ‡ 5 mm yhorizontal PD ‡ 3 mm siguiente

tratamiento de fase I (RAR).

1) Pac con enf. sistémica conocida

2)Pac con alergia conocida o sospechada

al grupo de ALN / bisfosfonato

3) Pac que recibieron terapia ALN /

bisfosfonato sistémica

4) Periodontitis agresiva5)Consumo de tabaco en cualquier forma

6) Los pacientes con alcoholismo

7)Pac linmunocomprometidos

8)Mujeres embarazadas

movilidad del diente ‡ Clase II

Cambios en la media los parámetros clínicos y radiográficos de ALN y el grupoplacebo desde el inicio hasta 3, 6 y 12 meses



p , y

Reducción PD

mm

La media de la reducción de la profundidad de sondaje (PD ) y la media de ganancia de

nivel de inserción clínica relativo vertical ( RVCAL ) y horizontal (RHCAL), es mayor en el

grupo de ALN que en el grupo placebo.

CONCLUSIONES

Los resultados del presente estudio muestran que la administración local de 1 % ALN es

eficaz en el tratamiento de la Clase II bifurcaciones mandibulares .

CONCLUSIONES



CONCLUSIONESTodos los pacientes que vayan a recibir tratamiento con BF deben de ser advertidos de la existencia de

este efecto secundario y deben realizar una revisión bucodental para eliminar focos infecciosos e

irritativos antes de comenzar el tratamiento con BF (sobre todo en los que van a recibir BF e.v. en casos

oncológicos).

La osteonecrosis de los maxilares se relaciona, principalmente, con la potencia del

bisfosfonato, el tiempo de tratamiento y las extracciones dentales o cirugía bucal que afecte

al hueso.

Es importante establecer una pauta preventiva previa al tratamiento con BF que incluya extracciones de

piezas dentarias no restaurables, tratamiento conservador de piezas con caries, tratamiento

periodontal.

No existen tratamientos que resuelvan las osteonecrosis en su totalidad, pero

se ha observado mejoría con legrado óseo combinado con enjuagues de clorhexidina

y antibioterapia con penicilina o derivados.

Hoy por hoy, los niveles de CTX en suero no tienen una utilidad predictiva del riesgo de

padecer osteonecrosis de los maxilares.

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