MÓDULO 2: Viaje al misterioso cerebro humano.

El sistema nervioso. Las funciones cognitivas. La atención. Teoría del Bottom up

y Top Down. Subsistemas y componentes atencionales.

Memoria. Mitos y realidades. Sistemas de la memoria. El recuerdo. Patología de

la memoria. Envejecimiento y memoria.

BIENVENIDOS A NUESTRA CLASE 3 Estimados Colegas Comenzamos a abordar el MÓDULO 2 de este Seminario. Nos adentraremos en un viaje al misterioso cerebro humano. Los convocamos… El sistema nervioso. Las funciones cognitivas. La atención.

El Sistema Nervioso está compuesto por:

- SNC: sistema nervioso central: compuesto por el cerebro y la médula espinal.

- SNP: sistema nervioso periférico: compuesto por los nervios fuera del cerebro y la

médula espinal, los nervios craneanos/espinales y los ganglios periféricos. Estos

proyectan los impulsos nerviosos a los órganos y músculos (sistema eferente). A su

vez realizan el recorrido inverso y llevan información sensorial al cerebro (sistema

aferente).

También podemos distinguir el sistema somático. El mismo conduce mensajes

sensoriales al cerebro y mensajes motores a los músculos y el sistema autonómico,

que se encarga de regular funciones corporales como la frecuencia cardíaca y la

respiración.

El Sistema Nervioso Central está compuesto por el encéfalo y la médula espinal.

Estos están protegidos por tres membranas, las meninges. Estas membranas son:

la duramadre, piamadre y aracnoides. A su vez el encéfalo y la médula espinal están

cubiertos por el cráneo y la columna vertebral respectivamente.

El líquido cefalorraquídeo ocupa las cavidades de estos órganos. Este es un líquido

incoloro y transparente cuyas funciones son el intercambio de sustancias, la

eliminación de productos residuales a fin de mantener el equilibrio iónico adecuado

y funciona como amortiguador mecánico.

“Las células que forman el SNC se disponen de tal manera que dan lugar a dos

formaciones características:

- la sustancia gris, constituida por los cuerpos neuronales;

- y la sustancia blanca, formada principalmente por las prolongaciones nerviosas

(dendritas y axones), cuya función es conducir la información.

El cerebro.

El cerebro está compuesto por dos

hemisferios y el cuerpo calloso que los une.

Aunque no lo parezca, el cerebro humano

tiene una superficie aproximada de 2m

cuadrados, pero cabe en el cráneo debido a

que está plegado de una forma muy peculiar.

Por su función preponderante, es el único

órgano completamente protegido por una

bóveda ósea llamada “cavidad craneal”.

Sustancia blanca y sustancia gris.

La sustancia blanca es una parte del sistema nervioso central compuesta de fibras

nerviosas mielinizadas (recubiertas de mielina, sustancia que permite transmitir más

rápidamente el impulso nervioso). Las fibras nerviosas contienen sobre todo axones

(un axón es la parte de la neurona encargada de la transmisión de información a

otra célula nerviosa). La llamada “sustancia gris”, en cambio, está compuesta por

las dendritas y cuerpos neuronales.

En el cerebro, la sustancia blanca está distribuida en el interior, mientras que la

corteza y los núcleos neuronales del interior se componen de sustancia gris. Esta

distribución cambia en la médula espinal, en donde la sustancia blanca se halla en

la periferia y la gris, en el centro.

Los hemisferios cerebrales

La corteza cerebral es una capa delgada de

sustancia gris que cubre la superficie de cada

hemisferio cerebral. Dicha corteza…es de una

extensión superior a la que cabría desplegada

dentro del cráneo. Para lograrlo, la superficie

cortical se pliega y, al plegarse, forma los

denominados “surcos” y “cisuras” que no son más

que la expresión visible entre los

pliegues…”circunvoluciones”. Existen tres cisuras

principales que dan lugar a la división más utilizada en neuroanatomía que es la de

los lóbulos cerebrales. Así, la cisura de Silvio (o cisura lateral), la cisura de Rolando

(o surco central) y la cisura parieto-occipital dan lugar a los denominados:

- lóbulos frontales,

- lóbulos parietales,

- lóbulos temporales y occipitales.

El cerebro no es macizo, sino que tiene en su interior una serie de espacios

intercomunicados entre sí llamados “ventrículos”. Los ventrículos son dos espacios

bien definidos y llenos de líquido cefalorraquídeo que se encuentra en cada uno de

los dos hemisferios. El líquido cefalorraquídeo que circula en el interior de estos

ventrículos y además rodea al sistema nervioso central, sirve para proteger la parte

interna del cerebro de cambios bruscos de presión y para transportar sustancias

químicas.

El cerebelo.

El cerebelo es una gran estructura localizada en la fosa craneana posterior, por

debajo del lóbulo occipital del cerebro del que está separado por la llamada “tienda

del cerebelo” y por detrás del tronco del encéfalo o tallo (protuberancia y bulbo) que

constituye la estructura que une el cerebro con la médula espinal.

El cerebelo constituye una parte clave en el sistema de control motor, ya que

coordina la contracción uniforme y secuencial de los músculos voluntarios y

establece con suma precisión sus acciones, haciendo que mientras unos se

contraen, los músculos antagonistas se relajen para permitir la concreción de un

movimiento con un objetivo determinado. Para poder realizar tan importante función

se encuentra conectado con otras partes del cerebro. Además de su función motora,

el cerebelo interviene en procesos cognitivos”1.

1 Manes, F. Niro, M. Usar el cerebro. Conocer nuestra mente para vivir mejor. Pag. 38-42. Ed. Planeta,

Buenos Aires, 2014.

Las neurociencias cognitivas.

¿Las neurociencias son una moda? Pareciera que hoy todo es neuro…¿Es así? La

década de los 90 tuvo su era dorada para las neurociencias. La ciencia ha avanzado

mucho desde entonces y tales avances han echado luz a muchos misterios del

cerebro. Otros tantos quedan por descubrir.

No siempre fue el cerebro el órgano que se considera controla el comportamiento

humano, o el órgano del cual depende la vida, el amor inclusive, los gustos y las

emociones. ¿Dónde está localizado el inconsciente? ¿Amamos con el corazón, la

piel o el cerebro? ¿Hacemos música con el cerebro? Interesantes preguntas de

interés científico.

Las neurociencias dicen: “El cerebro es indispensable para la vida. Si deja de

funcionar significa la muerte del individuo…El cerebro es el campo de “yo” del

cuerpo. Gracias a que existe un cerebro que experimenta todo lo que sucede en el

cuerpo y a través de él, con su dosis de sufrimiento y de placer, el hombre puede

decir “yo”. Y todos los recuerdos, todas las formas de ser, todas las aptitudes y todos

los comportamientos usuales que constituyen nuestra identidad, ese “yo” con el que

nos ataviamos, son también el producto de nuestro cerebro…El cerebro, soporte de

la individuación y del yo, también es, por lo tanto, soporte del “nosotros”, de la

sociedad de los hombres…”2

Alexander Romanóvich Luria, neuropsicólogo y médico ruso, es considerado el

padre de las neurociencias cognitivas. Luria realizó investigaciones sobre lesiones

cerebrales durante la segunda guerra mundial. Desarrolló estrategias para el

estudio del comportamiento humano y efectuó diversas pruebas para investigar

afecciones en la atención, memoria, lenguaje, funciones ejecutivas y otras. Entre

sus obras se encuentran: La afasia traumática, Las funciones corticales superiores

del hombre, Pequeño libro de una gran memoria, entre otros.

Posteriormente fueron George A. Miller, psicólogo estadounidense, y colegas

quienes acuñaron el término “neurociencias cognitivas”.

Las funciones cognitivas.

Comprometidos con la lucha contra el estigma de la vejez y por ende el

estigma al que están expuestas las personas que padecen enfermedades

neurodegenerativas, entre ellas las demencias, hemos realizado varias campañas.

En todas ellas y en nuestros seminarios de formación nuestra mirada es desde la

persona, no desde la enfermedad. En el curso de este Seminario brindaremos

nuestra mirada integral de lo humano y de esta clínica que nos convoca.

El envejecimiento es una etapa de la vida y esta no implica una demencia.

Según la proyección científica seremos cada vez más longevos, por lo que el estudio

2 Vincent, J.D. Viaje extraordinario al centro del cerebro. Pag.11. Ed. Anagrama

y el abordaje integral de la salud de las personas en esta etapa de la vida es

pertinente. Durante la misma, funciones fisiológicas declinan y entre ellas las

funciones cerebrales. Abordaremos posteriormente el envejecimiento normal, el

Deterioro Cognitivo Leve y la Demencia.

Continuando, los déficits en las funciones cerebrales impactan en las esferas

cognitiva, conductual y emocional de las personas. Durante el envejecimiento se

produce generalmente merma en la velocidad del funcionamiento cognitivo, la

función inhibitoria y la memoria mientras pueden conservarse la memoria verbal y

de trabajo. Es importante tener en cuenta que envejecimiento no siempre implica la

aparición de una Demencia.

La neuropsicología clínica estudia las alteraciones de las funciones mentales

superiores luego de producido un daño cerebral. Actualmente la especialidad ha

evolucionado y los neuropsicólogos no solo se dedican al área evaluativa sino que

también efectúan tratamientos específicos.

Profesionales de diversas disciplinas intervienen también en el tratamiento del

adulto mayor, tanto en quienes padecen alguna patología neurológica como en

quienes se preocupan por el declinar normal de sus funciones. En este último caso

los profesionales actúan a manera de prevención de la salud de la persona.

La salud activa en el adulto mayor es una temática que necesita estrategias nuevas

y eficaces desde la salud pública y diversos sectores sociales y en salud. Iremos

acercándonos.

Es esencial el estudio minucioso de las funciones mentales superiores ya que luego

de una lesión se pueden reconocer, a través del diagnóstico neurológico adecuado,

trastornos específicos, los cuales serán tratados por los profesionales competentes.

Reitero que las funciones pueden estar afectadas o lentificadas, dado el

envejecimiento normal, sin que ello afecte la vida diaria del paciente.

¿Qué es la atención?

Los procesos atencionales son

esenciales para el funcionamiento

cognitivo ya que están relacio-

nados con el procesamiento de la

información.

Presentamos esta función en

primera instancia ya que de ella

dependen otros procesos cognitivos como la memoria, entre otros. De esta manera

se la debe considerar como punto de inicio de un proceso terapéutico.

“Los procesos atencionales facilitan, mejoran o inhiben otros procesos

neuropsicológicos (como la memoria, la percepción, el lenguaje), asignando

recursos cognitivos que permiten que la tarea que se lleva a cabo se realice de

manera eficaz (Cohen, Malloy y Jenkins, 1998). En tanto que la percepción y la

memoria forman el sustrato de la cognición, la atención gobierna el flujo de

procesamiento de estos sustratos cognitivos”.3

William James, filósofo estadounidense y fundador de la psicología funcional

afirmaba (1890, pp 403-404): “Todo el mundo sabe lo que es la atención. Es tomar

posesión de la mente, de una forma clara y vívida, de uno de los que parecen ser

diferentes objetos o líneas de pensamiento que suceden de forma simultánea. Su

esencia son la localización y la concentración de la conciencia. Implica dejar de lado

algunas cosas para poder tratar de forma efectiva otras”. Mucho podemos

desprender de esta definición aunque contradiciendo a James, la atención no

parece ser una función tan simple a la hora de definirla y llevar adelante estudios

sobre ella.

Las dificultades están relacionadas a que: engloba diferentes fenómenos y su

definición por ende podría ser divergente, múltiples teorías pueden dar cuenta de

los mismos datos empíricos y se suele apelar a metáforas cuando no se arriba a

una definición conceptual simple.

“Prestar atención implica tener la habilidad de focalizar el esfuerzo mental en

determinados estímulos, y al mismo tiempo, excluir otros. La atención es un

fenómeno complejo, presente en todas nuestras actividades, de carácter

polifacético que engloba los procesos por los cuales el organismo utiliza las

estrategias metódicas para identificar la información del entorno y los distribuye

adecuadamente para llevar a cabo de forma óptima tareas específicas.”4

Tal complejidad conceptual deriva de la misma complejidad de la función,

distinguiéndose distintas variedades atencionales. Los investigadores sí acuerdan

en los tres componentes atencionales: selección, vigilancia y control (Parasumaran,

1998). Si estos tres componentes funcionan de manera correcta podremos focalizar

la atención, dirigirla hace un estímulo y excluir otros (distractores).

La atención implica los siguientes procesos cognitivos:

1- Fijación de la atención en determinado estímulo

2- Decidir en cuál estímulo focalizarse mientras otro se excluye

3- Dejar de atender

4- Trasladar la atención a otro estímulo

5- Fijar nuevamente la atención en un nuevo estímulo

3 Drake M., Evaluación de la Atención; de Evaluación neuropsicológica en adultos. Burin.D., Drake, M.,

Harris, P. (compiladoras). Ed. Paidos. Buenos Aires, 2007. 4 Battle Vila, S. Evaluación de la atención…Máster en Paidopsiquiatría. Universidad Autónoma de Barcelona.

La atención es una capacidad cognitiva multidimensional, compuesta por

componentes que se organizan jerárquicamente: atención focalizada, atención

sostenida, atención selectiva, atención alternante y atención dividida.

De acuerdo al carácter intensivo o selectivo de la atención, presentamos las dos

dimensiones que dan lugar a diferentes tipos de la misma:

Principales tipos de atención:5

DIMENSIÓN DIMENSIÓN

INTENSIVA SELECTIVA

“El concepto de atención selectiva se refiere a la necesidad del sistema de

seleccionar, entre la gran cantidad de estímulos simultáneos, aquellos que son

relevantes de ser procesados en determinado momento, al tiempo que mantiene a

raya la recepción de otros estímulos que constituyen una potencial fuente de

distractibilidad. El concepto de atención focalizada remite a la necesidad de focalizar

la atención sobre una fuente o tipo de información con exclusión de otras (por

ejemplo, uno de varios canales de información o atributos sensoriales) (Van

Zomeren y Brouwer, 1994).

La noción de atención sostenida alude al mantenimiento del nivel atencional

y es de naturaleza no selectiva; implica la capacidad de sostener la atención en una

tarea por un intervalo de tiempo dado. La baja en el desempeño de la terea y la

variabilidad de la respuesta durante ese intervalo, indican la pérdida o la

inestabilidad de la concentración. La atención sostenida incluye también el estado

de alerta, y se corresponde con el aspecto de “intensidad” de la atención (Davies et

al, 1984)…Otro subtipo atencional lo constituye la “atención dividida”, la cual

requiere que la atención se divida o se comparta entre dos o más fuentes o tipos de

5 Battle Vila, S. Ob. Cit.

ATENCIÓN

ATENCIÓN

SOSTENIDA

AAA

ATENCIÓN

SELECTIVA

O FOCAL

ATENCIÓN

DIVIDIDA

Persistencia del

rendimiento de la

atención a lo

largo del tiempo

Procesar estímulos

diversos y dar

respuesta a sólo

uno de ellos

Procesar estímulos

diversos y dar

respuesta a dos o

más de ellos

información, o dos o más operaciones mentales. Es claro que este tipo de atención

implica tanto el aspecto selectivo como el ejecutivo.6

También se describe la atención alternante: aquella que le permite al sujeto cambiar

el foco atencional de una tarea a otra tarea.

La acción de seleccionar implica a su vez control o dirigir la atención a un estímulo

o meta:

Procesamiento Bottom-up (abajo/arriba): control atencional dirigido por estímulos.

- el sujeto no acciona ningún mecanismo intencional

- los estímulos controlan y dirigen la atención del sujeto

- control atencional involuntario

Procesamiento Top-Dowm (arriba/abajo): control atencional por metas.

- el sujeto acciona a través de una meta o intención

- procesa la información atendiendo a estímulos relevantes para sus

intenciones

- control atencional voluntario, dirigido por metas

La selección implica una función adaptativa, ya que si nuestro sistema cognitivo

atendiera a todos los estímulos o los recibiera, estaría completamente desbordado.

CONTROL DE LA ATENCIÓN

BOTTOM-UP TOP-DOWN

Exógena Endógena

Captura atencional. Dirigir la atención a un estímulo externo

Dirigir la atención a una meta, a través de la intención. Enfocar la mente

Proceso externo: Dirigir atención a punto específico del campo visual.

Proceso interno: reflexionar, pensar

Posner y Pettersen presentaron otro modelo teórico, identificando tres redes

atencionales, cada una relacionada con estructuras neuroanatómicas específicas:

- alerta

- orientación

- ejecutiva

Profundizando el modelo de Posner…

6 Drake, M. Ob. Cit.

“MODELO DE POSNER * El enfoque multicomponente de la atención

La atención constituida por un conjunto de subsistemas, cada uno de los cuales lleva a cabo diversas operaciones.

Distintas partes del cerebro se activan según qué aspectos de la atención sean requeridos por la tarea experimental (mediante la técnica de estudio “Tomografía”).

Modelo de Posner: en el marco de la neurociencia cognitiva se ha propuesto un modelo de la atención constituido por tres subsistemas neurales o redes (red interconectada a distancia y es equivalente a lo que nosotros llamamos sistemas. Ambos se refieren a diversas estructuras en distintas localizaciones cerebrales, conectadas por fibras blancas y que están relacionadas con una determinada función). Ellos son:

a) La red de alerta: La atención como mecanismo de alerta

El alerta o activación es un mecanismo endógeno y se lo puede definir como una disposición general del organismo para procesar información. Hay una fuerte relación entre el estado de alerta y la capacidad de procesar información (sujeto dormido – sujeto despierto / sujeto en coma – sujeto conciente)

Fluctuaciones del alerta: Fluctúa entre dos extremos: el sueño y la vigilia.

- Alerta Fásica: Es un estado transitorio de preparación para procesar un estímulo en una situación específica. Hay rápida elevación del estado de activación (Ej. Señal de partida en las competencias deportivas). - Alerta Tónica: Implica cambios más lentos en la disponibilidad del organismo para procesar estímulos. (Ej. Tareas de los operadores del radar).

Al sostenimiento de la atención también se lo suele llamar “vigilancia”, “atención vigilante”, o “mantenimiento” de la atención.

La red de alerta está compuesta por dos estructuras:

1) La formación reticular: Tendría a su cargo el rol activador. La localización de las lesiones que producen coma en los humanos coincide con la localización de la sustancia reticular. La formación reticular posee 4 funciones:

regulación del alerta;

modulación de los reflejos musculares;

regulación de funciones autonómicas como la frecuencia respiratoria y cardíaca

la modulación de la sensación de dolor.

2) La corteza dorsal del lóbulo frontal derecho: Ejerce el control superior que permite modular la activación…

b) La red de orientación visual: La orientación a estímulos sensoriales

Son los procesos que permiten dirigir el foco de atención hacia una determinada fracción del mundo exterior. La selección de un blanco precede pero no se confunde con la orientación. La imagen cae dentro de la fóvea central de la retina. La fóvea es la región retiniana que posee mayor concentración de fotorreceptores, de manera que podemos estudiar la orientación visual sobre la base de los movimientos oculares que permiten ubicar el objetivo visual la fóvea central. Sin embargo, es posible atender a la localización de un estímulo de manera encubierta, sin desplazamiento de los ojos.

Hay un cambio encubierto de atención que no es el resultado del desplazamiento de los globos oculares sino por el contrario, parece funcionar como una guía para el movimiento de los ojos hacia localizaciones adecuadas en el campo visual.

Según Posner, la red de orientación visual está organizada por estructuras organizadas verticalmente a tres niveles: la corteza cerebral, la región subcortical y el tronco cerebral.

Componentes anatómicos:

- Lóbulo parietal (Corteza): función de desenganchar la atención desde el foco actual. Las lesiones afectan el “desenganche” del foco atencional de un blanco previo e impiden dirigir el foco atencional hacia un blanco localizado en el hemicampo visual opuesto al lado de la lesión. - Los colículos de los pendúculos cerebrales (tronco cerebral) se activan para mover el punto de atención hacia el nuevo objetivo. - El púlvinar (tálamo) restringe la entrada de estímulos al área seleccionada de manera de eliminar distractores provenientes de otras localizaciones…

c) La red ejecutiva: La atención como un mecanismo selectivo y de capacidad limitada.

Es más difícil atender a dos fuentes de información cuando ambas ingresan por la misma modalidad que si se presentan en modalidades separadas. Atender está conjuntamente determinado por los eventos ambientales, intereses del individuo y los objetivos actuales. La red ejecutiva se ocupa de las operaciones de selección (selección del blanco)

La atención tiene una capacidad limitada. Podemos mover nuestra atención alternativamente entre dos focos distintos. Sin embargo hay algunas tareas complejas que se pueden ejecutar paralelamente. Ej.: Hablar mientras se conduce. Lo que permite esto es que una de las dos acciones esté automatizada. La

capacidad limitada también se expresa en que no toda la información que ingresa alcanza la conciencia.

La red ejecutiva está constituida por varias áreas organizadas verticalmente a nivel de la corteza, los núcleos subcorticales y del tronco cerebral. Se han identificado dos estructuras a nivel cerebral:

La corteza cingular anterior: Juega un rol integrativo entre la atención al contenido semántico y a la localización visual. Esta área parece estar vinculada con las operaciones mentales relacionadas con la detección del blanco.

La corteza frontal, las cuales se conectan con una estructura subcortical, los ganglios de la base…

La función selectiva de la red ejecutiva no se aplica solo a la selectividad necesaria para detectar blancos, también participa en la administración de los recursos necesarios para operaciones complejas que requieren no sólo dirección conciente de los procesos sensoriales, sino búsquedas dirigidas de estrategias adecuadas en la memoria a largo plazo y control voluntario de la conducta. Algunos sujetos sanos experimentan una disociación entre conciencia y control voluntario (en el sueño podemos estar concientes de lo que estamos soñando pero somos incapaces de ejercer control voluntario sobre ellos).

En la enfermedad de Parkinson, producida por la degeneración de una parte del sistema dopaminérgico, hay un compromiso general de la atención (el cíngulo recibe entradas del sistema dopaminérgico).”7

Insistimos en que la tercera edad no implica Demencia pero el envejecimieto está relacionado con la merma cognitiva: en su velocidad cognitiva, la función inhibitoria y el desempeño mnésico. La atención por lo tanto se ve afectada. Abordaremos en clases posteriores la importancia de los diagnósticos tempranos, la pertinente evaluación de la capacidad funcional en el adulto mayor, salud activa, prevención, tratamiento y la sintomatología específica asociada a cada cuadro clínico.

Sabemos que los cuadros demenciales son neurodegenerativos, en relación a las estrategias preventivas y de tratamiento se tratará del sostén de las funciones conservadas, prevención de sintomatología asociada y tratamiento de funciones.

Dificultades atencionales de acuerdo a la dimensión/componente afectado (importante tenerlas en cuenta a la hora de la elaboración de un plan de tratamiento y en la cotidianeidad de la persona):

- Atención sostenida: - el sujeto pierde el hilo conductor en relación a las metas propuestas

7 http://www.altillo.com/examenes/uba/psicologia/neurofisio/neurofisio2010resatencion.asp

- se dispersa o no puede llevar a cabo tareas con las que se identificaba o eran de su gusto anteriormente - pierde el hilo del discurso, se dispersa en una conversación o pierde los datos relevantes

- Atención dividida: - dificultades para realizar dos tareas al mismo tiempo: manejar un automóvil y mantener una conversación

- Atención selectiva: - dificultades para seleccionar un objeto entre varios (utensilios de cocina u otros objetos en un cajón)

- dificultad para reconocer rostros en un grupo de personas - Atención alternante:

- ante la presencia de algún distractor (teléfono que suena) se le dificulta volver a realizar lo que estaba haciendo anteriormente - lentitud al retomar la tarea o imposibilidad de volver a retomarla

La memoria:

Mitos y realidades.

"Más recuerdos tengo yo solo que los que habrán tenido todos los hombres

desde que el mundo es mundo” (Funes el memorioso. Jorge Luis Borges)

Nos estamos refiriendo en este Seminario a

la estigmatización que le profiere la cultura

actual a nuestros adultos mayores. La OMS

el 1 de octubre de 2016 se ha pronunciado

en contra del edadismo (estigma de la

vejez). La vejez no es una patología, es una

etapa de la vida que todos transitaremos en

el mejor de los casos.

El adulto mayor ocasionalmente deja de

hacer actividades que anteriormente hacía (ir al cine, al gimnasio, reunirse con

amigos, salir a cenar, etc). Muchas veces observamos que su vida social disminuye

y presentan una tendencia al aislamiento. También existen casos en los que el

adulto mayor elige ser institucionalizado o mudarse a una residencia, porque han

enviudado y los hijos están ocupados, no pueden hacerse cargo o no tienen familia.

La familia o entorno también toman estas decisiones, las cuales dependen de varios

factores: afectivos, subjetivos, funcionales, entre otros. En estos casos el cambio

de hábitat conlleva generalmente una sobrecarga de estrés.

Hemos expresado que la vida evoluciona según la superación de crisis, las cuales

son llamadas evolutivas. La superación de ellas estará relacionada a los

mecanismos con los que cuenta el sujeto y cómo haya superado las crisis evolutivas

anteriores. Los adultos mayores suelen manifestar mayor resistencia a los cambios,

se muestran poco plásticos o abiertos a cambios y esto les afecta en mayor grado,

comparando con años anteriores u otras etapas de sus vidas. En este caso es

importante, tanto para profesionales tratantes como para su entorno, acompañar el

proceso de cambio sea cual sea y tener en cuenta que la aceptación de éste será

lenta o progresiva. Ante la presencia de un cambio pueden presentar ansiedad,

trastornos en la alimentación, el sueño o en las funciones cognitivas.

Por otro lado el aislamiento, la pérdida del rol social, el abandono de las actividades

y por supuesto la vivencia afectiva y estado psíquico de la persona pueden impactar

en las funciones cognitivas. Por eso es de suma importancia la evaluación y

consideración, a la hora del diagnóstico, de la multicausalidad de los síntomas.

Ante la merma de las funciones motoras y cognitivas, situación culturalmente y

universalmente esperada en esa etapa de la vida, ante algún olvido o torpeza es

común escuchar: “y…está viejo/a”. Frecuentemente el adulto mayor es

estigmatizado cuando esto ocurre. La vida adulta no implica “per se” transcurrir una

etapa patológica.

Ser viejo no significa estar desmemoriado. La memoria es un indicador importante

a la hora de un diagnóstico y todas las manifestaciones relacionadas con la memoria

son importantes para tener en cuenta. Hay una diferencia entre olvido y patología

de la memoria, característica de la enfermedad de Alzheimer y otros cuadros

demenciales. Hay diferencia entre olvidarse dónde están las llaves y olvidarse para

qué sirven las llaves. Hay diferencia entre olvidos (llamados benignos) y olvidar por

completo lo que ocurrió por la mañana, el nombre de los hijos, la dirección de la

casa, para qué sirven las perillas del gas y dejarlo prendido, desorientarse al volver

al hogar, entre otros ejemplos característicos de la patología de memoria.

¿Qué es la memoria?

La memoria es un sistema de procesamiento de información a través de procesos,

valga la redundancia, de almacenamiento, codificación y recuperación.

La evaluación de la memoria se ha transformado en relevante ya que los trastornos

asociados impactan sobre la vida cotidiana de las personas y podrían estar

relacionados a deterioros cognitivos y cuadros demenciales. Ante la aparición de

síntomas asociados a olvidos o falta de memoria es pertinente la consulta al médico,

en relación a la clínica que nos convoca, luego de los 50 años de edad. Cabe

destacar entonces que la evaluación de esta función es relevante a la hora de

descartar entre un cuadro demencial y la normalidad de su función.

La memoria procesa la información, la almacena para posteriormente recuperarla.

En los últimos años se han realizado varios estudios al respecto, dado que los

trastornos de memoria afectan en gran medida la funcionalidad de la vida diaria de

quienes los padecen. Es importante realizar un diagnóstico diferencial entre los

déficits por el envejecimiento normal, la demencia y otros como la depresión.

Hay tests que pueden ser aplicados fácilmente. Ante la detección de cualquier

sintomatología el paciente debe ser derivado al médico (neurólogo, psiquiatra,

neuropsiquiatra).

Recordamos lo referido en la clase anterior: ADI (Alzheimer’ s Desease

International) en su informe anual, el último fue en 2016, realiza una profunda

reflexión sobre la hiperespecialización que existe en la actualidad en la atención de

las personas padecientes y la urgencia de modificar los sistemas atencionales,

comunitarios y la salud pública.

Es importante reducir la hiperespecialización y que los diversos agentes de salud

intervengan en la detección de fallas en la memoria a fin de un diagnóstico temprano

y abordaje inmediato adecuado de la posible sintomatología.

Sistemas de la memoria.

El recuerdo.

Podemos procesar nuestras experiencias a través de

la memoria y aprendizaje. Larry Squire (1987) define

“el aprendizaje como el proceso por el cual se

adquiere nueva información, y la memoria, como la

persistencia del aprendizaje en un estado al que se

pueda acceder posteriormente. En cualquier caso,

ambos conceptos están irremisiblemente entrela-

zados. De hecho, el aprendizaje también suele

definirse como el proceso por el cual se adquiere la

memoria. Y para poder constatar si ha tenido lugar un

aprendizaje o una memoria es necesario, en cualquier

caso, que introduzcamos su evocación o recuerdo”.8

Los recuerdos se guardan en compartimentos que

permiten un almacenaje prolongado. Estos compartimentos constituyen la memoria

permanente. Clasificamos la memoria según su contenido.

1- Memoria declarativa ó memoria explícita. Codifica información relacionada con lo autobiográfico y el conocimiento de hechos. Se adquiere mediante la experiencia, su recuerdo puede ser activado en forma intencional ó a través de algún estímulo. Posee dos subdivisiones:

8 Sandi, C. Venero, C. Cordero, M.I. Estrés, memoria y trastornos asociados. Ed. Ariel Neurociencia. Pag. 76.

Barcelona, 2001.

a. Memoria episódica: almacena hechos autobiográficos de acuerdo a la secuencia en que han ocurrido.

b. Memoria semántica: almacena información sobre el mundo: hechos, vocabulario, conceptos.

2- Memoria no declarativa ó memoria implícita. No se requiere para su adquisición ó recuerdo ningún acto intencional. Su establecimiento es progresivo mediante la repetición. “La forma de comprobar que se ha producido es a través de la actuación, y normalmente se traduce en un aumento en el rendimiento…ejemplos:..las habilidades perceptivas y motoras, el aprendizaje de ciertos procedimientos o reglas, como las de la gramática…”9

En la memoria declarativa se distingue (otra clasificación):

- memoria semántica: “biblioteca que contiene las palabras, los símbolos, los

conceptos, las reglas que permiten ensamblar las palabras (la sintaxis), para

intercambiarlas cómodamente y de manera comprensiva con los demás. También

contiene todo lo que sabemos de nuestro propio mundo (el espacio

extracorporal).”10

- memoria episódica: comprende “los acontecimientos, los episodios fechados en

el tiempo que se refieren todos a una experiencia vivida por el sujeto. Son

informaciones únicas que no se repiten. Su fijación y su persistencia dependen del

contexto afectivo que puede ser compartido…El relato a través del lenguaje ayuda

a la fijación en la memoria episódica que utiliza la memoria semántica: un episodio

ya explicado tiene más posibilidades de ser retenido que un acontecimiento vivido,

pero silenciado. En otros casos, es necesario recurrir a la imagen mental y aquí, de

nuevo, las distintas formas de memoria interactúan. De ahí viene la distinción

popular entre una memoria visual y una memoria auditiva…”11

Memorias procedimentales:

“Son implícitas, automáticas y, en gran medida, inconscientes. Se les atribuye las

costumbres, las prácticas y las aptitudes. Aprender requiere repetición y por ello

hacer y rehacer antes de que el hacer se vuelva automático y ya no exija una

participación activa de la conciencia. Ésta por el contrario, constituye un obstáculo

y provoca entonces un retorno a la casilla de salida o, todavía más grave, un fracaso.

Un ejemplo…los artistas de circo: entre los trapecistas se denomina “rata” a ese

momento de titubeo fatal vinculado a una intrusión de la conciencia que provoca la

caída.

9 Sandi, C. Venero, C. Cordero, M.I. Ob.Cit. Pag. 80-81. Barcelona, 2001. 10 Vincent, J-D. Viaje extraordinario al centro del cerebro. Ed. Anagrama. Pag. 294. Barcelona, 2009. 11 Vincent, J-D. Ob. Cit. Pag. 295.

…Las distintas memorias pueden estar disociadas en función de la región del

cerebro que esté dañado. Por lo tanto, no existe una memoria a largo plazo, sino

distintos sistemas de memoria, cada uno asociado a una parte determinada del

cerebro dañado.”12

Memoria a corto plazo, o transitoria o memoria de trabajo:

“Subyace a todo lo que hace al cerebro y a sus cien mil millones de neuronas…Del

mundo en el que vivo, mi cerebro sólo retendrá la imagen ofrecida por sus

percepciones, que únicamente se convertirán en representación en la medida en

que mi cuerpo autorice su fijación. Ésta durará el tiempo necesario para su uso

inmediato en la realización de una acción, de un movimiento…, o del

almacenamiento en la memoria a largo plazo…

La memoria transitoria corresponde a la zona momentáneamente activada de la

memoria por informaciones llegadas del espacio corporal y, a través de éste, del

espacio extracorporal del sujeto. Esta activación sólo sirve para ser transferida

instantáneamente en el movimiento o/y para ser almacenada en la memoria con

vistas a su posterior utilización. Las informaciones no retenidas se borran

activamente para evitar la saturación de la memoria. Ésta recibe el nombre de

memoria de trabajo.

Es la memoria utilizada en cada instante para conservar presentes (aunque no

obligatoriamente conscientes) los elementos necesarios para la ejecución de una

tarea: una frase que se pronuncia, la etapa siguiente en una acción secuencial. El

lenguaje, el cálculo y el razonamiento son en gran medida tributarios de la memoria

de trabajo. Esta memoria tiene capacidad limitada.”13

Recuperación: capacidad de recuperar voluntaria o involuntariamente

informaciones almacenadas en la memoria permanente. Aquí hay dos procesos: el

reconocimiento y el recuerdo. “El reconocimiento es un mecanismo pasivo. Es

posible no acordarse del nombre de alguien y en cambio reconocerle. La

insuficiencia en la capacidad de recuperación es la causa del bloqueo” (en la

memoria) “La memoria semántica…es especialmente resistente a la recuperación

gracias a un sistema de clasificación por categorías comparable con el que se puede

encontrar en los estantes de una biblioteca o en una enciclopedia. Sin embargo, es

necesario desconfiar de las falsificaciones: reconstrucciones engañosas o

involuntarias de acontecimientos, testimonios inciertos.

En la memoria procedimental, finalmente, las huellas, constituidas tras el

aprendizaje y el entrenamiento, se quedan muy aisladas las unas de las otras. El

recuerdo se realiza huella a huella, sin reconstrucción. Las de la memoria

procedimental no se mezclan: si se sabe hacer punto, los procedimientos del punto

no se mezclan con los del piano, por ejemplo. Para volver a recordarlos, basta con 12 Vincent, J-D. Ob. Cit. Pag. 295-296. 13 VIncent. J-D. Ob. Cit. Pag. 297-299.

reactivar las condiciones en las que se ha realizado el aprendizaje inicial: para volver

a recordar los movimientos del esquiador, es necesario ponerse de nuevo unos

esquís.”14

Compartimos este cuadro a continuación que diferencia los olvidos benignos de los

olvidos patológicos:

OLVIDOS. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

OLVIDO BENIGNO OLVIDO PATOLÓGICO Dificultad en recordar datos

relativamente poco importantes (nombres, lugares, fechas).

Olvidan una situación completa. Se vuelven reiterativos.

Conservación del recuerdo de la experiencia en sí.

No recuerdan posteriormente lo olvidado.

Los sujetos son conscientes de su déficit.

Los pacientes minimizan el problema.

Tratan de compensarlo con circunloquios o disculpándose por sus

olvidos.

Hay algún episodio de confusión en la calle o desorientación.

Función intelectual impresiona disminuida.

Declinación normal y patológica.

Retomo y reitero estos conceptos explayados. Ante la aparición de una aparente

falla en la memoria, ésta merece la evaluación adecuada y multidimensional. Esta

evaluación está contenida dentro del concepto de diagnóstico diferencial, en

relación a si se trata de un olvido o un déficit patológico en la memoria.

Alrededor del 70% de los adultos mayores refieren la presencia de olvidos. De las

consultas que se reciben espontáneamente el 60% adquiere rendimiento normal en

pruebas neuropsicológicas, en el 40% se detectan fallas en la memoria debido a

razones emocionales, ansiedad, depresión, etc y el 20% restante posee

enfermedad cerebral orgánica, siendo le Demencia tipo Alzheimer la mayoría de los

casos.

El envejecimiento es una etapa evolutiva normal a toda especie, relacionada a

procesos biológicos, subjetivos (entorno y genética) y ambientales.

Algunos autores sostienen que a partir de los 20 años de edad los seres humanos

perdemos gradualmente neuronas y esta pérdida aumenta con la edad. A su vez la

producción de sustancias químicas disminuye, siendo la pérdida de la memoria

normal para un adulto mayor. Otros autores refieren que el envejecimiento no está

relacionado con la pérdida neuronal ya que el cerebro tiene la capacidad de

14 Vincent. J-D. Ob. Cit. Pag. 299-300.

remodelar sus neuronas (procesos de mielinización, remodelación dendrítica). Esto

puede ocurrir también en edad avanzada. Este proceso es llamado plasticidad

cerebral. La vejez patológica está relacionada también con enfermedades como

por ejemplo las enfermedades circulatorias. La vejez no es inexorablemente

enferma ya que hay individuos que pueden transitarla dentro de los parámetros

normales de salud.

Como he expresado, los avances tecnológicos y los avances en la ciencia médica

han traído como consecuencias una población más longeva. Reitero, es importante

no relacionar la vejez con el deterioro intelectual. Es importante asumir la

responsabilidad de la concepción saludable de la vejez, este es un paso para poder

encarar intervenciones adecuadas en salud activa y prevención.

Si bien el concepto de normal es un concepto controvertido y que apela a

multiplicidad de aspectos, ¿a qué le llamaríamos una vejez normal? A una vejez no

acompañada de enfermedad, más allá de la banalidad de la definición. Los adultos

mayores incluidos en este rango son los menos, ya que hay enfermedades

asociadas al envejecimiento como las enfermedades crónicas: hipertensión arterial,

la diabetes, el cáncer, la enfermedad cardiovascular.

“Tipos de envejecimiento normal

Envejecimiento exitoso o sano Sin enfermedades sistémicas.

Sin declinación cognitiva.

Envejecimiento típicamente normal Co-morbilidades (HTA, coronariopatías, ect.), (70% de las mujeres y 53% de los

hombres mayores de 80 años presentan dos o más patologías). Declinación relacionada con la edad.

Cuando envejecemos, existe una declinación normal determinada por múltiples

factores, que no implican un deterioro. Esta normalidad cognitiva en los sujetos

ancianos, tal como lo hemos mencionado, incluye declinación en la velocidad de

procesamiento cognitivo, en la atención, en la flexibilidad mental, en las habilidades

visuo-espaciales y en la memoria”.15

Los olvidos benignos están emparentados con el envejecimiento normal o el

típicamente normal. En estos caso las personas olvidan parte de situaciones pero

pueden recordarlas mediante ayuda o apoyo (un olor, música, una letra, sílaba) o

pueden recordar posteriormente. Hay conciencia del olvido, lo que no ocurre con los

olvidos patológicos, siendo el familiar quien advierte mayormente la situación. Los

olvidos benignos no afectan significativamente las actividades de la vida diaria, ni la

dinámica laboral y profesional, ya que no hay presencia de alteraciones cognitivas

15 Bagnati, P.M. y otros. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Manual para la familia. Pag. 42. Ed.

Polemos. Buenos Aires, 2010.

significativas como la desorientación. Estos olvidos benignos pueden mantenerse

estables en el tiempo, sin avanzar a mayores complicaciones.

Cuando el olvido es patológico el sujeto olvida la situación completa y no vuelve a

recordarla, son reiterativos, puede presentarse desorientación. Estos olvidos

afectan las actividades de la vida diaria, la esfera profesional y laboral.

Generalmente son los familiares los que presentan la queja al médico.

Hemos realizado clasificaciones de la memoria. Muchos adultos mayores acuden al

médico con quejas sobre la memoria. Ésta no se afecta por completo, se afecta por

partes. Existen intervenciones preventivas posibles.

La memoria a corto plazo se afecta escasamente con la edad. “El “efecto de lo

reciente”, que corresponde al recuerdo de las últimas informaciones que recibimos,

no cambia con el envejecimiento. Cuando la persona debe no solo memorizar las

informaciones recibidas sino simultáneamente manipular las mismas…disminuye

ligeramente con la edad, y más aún cuando la persona puede ser interrumpida en

este trayecto.

En la exploración de la memoria episódica…la dificultad, no reside en el aprendizaje

de esa información sino en el recuerdo del contexto temporal y/o especial particular.

Así cuando recordamos libremente algo la diferencia entre jóvenes y viejos es muy

importante. Cuando se dan claves se llega a recordar lo olvidado y es así que el

rendimiento se hace parecido a los jóvenes.

Las dificultades en la memoria episódica que aparecen en el envejecimiento son la

baja eficiencia en recuperar la información…

La memoria semántica…no se pierde con el paso de los años, pero se altera

precozmente en la enfermedad de Alzheimer. Las personas con enfermedad de

Alzheimer comienzan a perder la memoria del QUÉ son las cosas, además de la

característica pérdida de la memoria reciente de hechos o episodios.

La memoria remota o del pasado…Según una creencia muy extendida, las personas

de edad avanzada recuerdan mejor los eventos de su infancia que los recientes,

pero esto no es aceptado por todos los autores.

La memoria implícita…no se modifica con la edad.”16

Fragmento que será entregado posteriormente como Bibliografía Complementaria:

“La función cognitiva de un individuo es el resultado del funcionamiento global de la percepción, atención, habilidad viso-espacial, orientación, memoria, lenguaje y cálculo, algunos de los cuales sufren un grado de deterioro variable con el envejecimiento.

1- Funciones de la memoria que permanecen relativamente estables:

16 Bagnati, P.M. Ob. Cit. Pag.52-53.

a. Memoria semántica: Los hechos y el conocimiento general acerca del mundo permanecen estables, particularmente si dicha información es usada frecuentemente. Sin embargo, la recuperación de información altamente específica típicamente declina, como ocurre con los nombres.

b. Memoria de procedimiento: Es la memoria para habilidades y hábitos, tales como manejar bicicleta o nadar; almacena información sobre cómo hacer las cosas. En general, los adultos mayores requieren más tiempo para aprender nuevas tareas.

2. Funciones de la memoria afectadas con el envejecimiento

a. Memoria de trabajo: Comprende la tenencia y la manipulación de la información mientras se procesa otras tareas, como retener una corta lista de palabras para ordenarla alfabéticamente. También, incluye la velocidad de trabajo, memoria y aprendizaje verbal y viso-espacial, con mayor afectación de la cognición viso-espacial que la verbal. b. Memoria episódica: Es la memoria de los hechos de nuestras vidas individuales, de nuestras experiencias. Tanto la memoria episódica como la de trabajo son las que más se deterioran con el envejecimiento. c. Memoria prospectiva: Comprende la capacidad para recordar la ejecución de una acción en el futuro, como por ejemplo recordar una cita o la toma de medicación.

Con la edad también declina la capacidad para recordar nueva información de texto, hacer inferencias a partir de esta, acceder a conocimientos de la memoria remota, e integrarla con nueva información de texto. En términos generales, se afecta más la memoria a largo plazo que la memoria a corto plazo (con excepción de la memoria de trabajo). Respecto a las áreas cognitivas distintas a la memoria, la habilidad de focalizar la atención y realizar una tarea simple, denominada atención sostenida, se mantiene con un buen desempeño en el adulto mayor.

LENGUAJE

El envejecimiento no parece alterar sustancialmente la capacidad de denominar objetos, aunque podría observarse confusión debido al nivel educativo bajo. Tampoco parece haber un impacto sobre la habilidad para definir palabras, reconocer la definición correcta entre las alternativas planteadas, o reconocer y corregir frases aberrantes sintácticamente. Sin embargo, se observa que los adultos mayores tienden a producir definiciones más largas, utilizando explicaciones y descripciones de muchas palabras, en comparación a los jóvenes. Los procesos automáticos sin esfuerzo consciente, el priming semántico, están preservados; mientras los procesamientos que requieren esfuerzo en su ejecución declinan con la edad. Los adultos mayores tienen una mayor dificultad tanto para procesar las estructuras sintácticas complejas como para poder hacer inferencias en la comprensión, tanto de una frase individual como en un discurso narrativo.

HABILIDADES ESPACIALES:

Las habilidades espaciales hacen referencia a la capacidad de manejo del espacio corporal y extra-corporal: manejo con las diferentes partes del cuerpo, conocimiento ambiental, la cognición espacial, el mapa cognitivo, las habilidades viso-constructivas, entre otros. En el test de Wechsler, se evidencia un decremento en el ordenamiento de figuras, símbolos-dígitos y la construcción con cubos. En cuanto a las tareas de dibujo, se observa una mayor segmentación y perseverancia, un pésimo dibujo de las figuras tridimensionales e incapacidad para discriminar si lo hicieron bien. Asimismo, se encuentra una disminución en el rendimiento de pruebas de reconocimiento facial y aprendizaje espacial. El adulto mayor presenta un descenso en la cognición espacial, no pudiendo visualizar un patrón complejo después de ver sus partes. Finalmente, se ha reconocido también un descenso en la capacidad para identificar figuras incompletas, la codificación y recuerdo de la localización espacial, y la memoria de localización táctil.

FUNCIONES EJECUTIVAS

Las funciones ejecutivas son habilidades vinculadas a planificación y organización, solución de problemas nuevos (flexibilidad cognitiva), desarrollo de la planificación discursiva tanto gestual como verbal, organización de conductas, posibilidades de cambio y monitoreo de los errores, los que parecen disminuir muy levemente en el envejecimiento normal. 17

Hasta la próxima Colegas.

Valeria Casal Passion.

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17 Deterioro cognitivo leve: ¿dónde termina el envejecimiento normal y empieza la demencia? Nilton

Custodio, Eder Herrera, David Lira, Rosa Montesinos, Julio Linares, Liliana Bendezú.