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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Titulo del trabajo: “Evaluación y actualización de protocolos, procesos, guías clínicas, en posible colaboración con instituciones sanitarias sobre la Seguridad del Paciente en el área quirúrgica”
Alumno/a: Rocío Santana Alcántara
Tutor/a: Dolores Ruíz Diana
BIBLIOTECA LAS CASAS – Fundación Index http://www.index -f.com/lascasas/lascasas.php
Cómo citar este documento
Santana Alcántara, Rocío; Ruiz Diana, Dolores. Evaluación y actualización de protocolos, procesos, guías clínicas, en posible colaboración con instituciones sanitarias sobre la Seguridad del Paciente en el área quirúrgica
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Departamento de Enfermería
Grado en Enfermería
Trabajo Fin de Grado
“Evaluación y actualización de protocolos, procesos, guías clínicas, en posible colaboración con instituciones sanitarias sobre la Seguridad del Paciente en el área quirúrgica”.
Rocío Santana Alcántara
Dolores Ruíz Diana
Fecha: Junio, 2013
Fundación Index
Evaluación y actualización de con instituciones
sanitarias sobre la Seguridad del Paciente en el área quirúrgica. Biblioteca
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
“Evaluación y actualización de protocolos, procesos, guías clínicas, en posible colaboración con instituciones sanitarias sobre la Seguridad del
Fecha: Junio, 2013
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RESUMEN
Introducción: La Seguridad del Paciente se ve en ocasiones amenazada por
determinados tipos de intervenciones, tecnologías e interacciones humanas que de
forma no intencionada puede causar algún tipo de daño que puede ser prevenible o no.
Desgraciadamente hoy en día es general la falta de sensibilización respecto al problema
que suponen los eventos adversos. A partir de determinados estudios, como el ENEAS,
se ha comprobado que muchos de estos eventos adversos son producidos en el
quirófano, un gran número de pacientes mueren en la mesa del quirófano o sufren
alguna complicación durante o inmediatamente después de la cirugía.
Material y métodos:
- Evaluación de la calidad de la Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del
Paciente Quirúrgico del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad en
GUIA SALUD, que nos va a servir para saber utilizar esta herramienta de
trabajo y llevarla a la práctica. Nos hemos decidido a comentarla ya que hay
algunos aspectos de dicha guía que podían ser mejorables.
- Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica (LVSQ), una herramienta
acerca de la seguridad del paciente en el área quirúrgica, recientemente
implantada en diversos hospitales, entre ellos el Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Para ello se valorará la calidad del protocolo de Carlos Haya
acerca del LVSQ.
Resultados: Acerca de la implantación del LVSQ en los quirófanos de Cirugía Plástica
en relación con el resto de las Unidades que forman el bloque quirúrgico del HRU
Carlos Haya, exceptuando las especialidades de pediatría.
Conclusiones: Promover entre los profesionales una cultura de seguridad en su práctica
diaria. Sin olvidar la notificación de incidentes para así ser conscientes de los eventos
adversos que se producen en nuestro alrededor, y poder prevenirlos.
Palabras claves: Seguridad del Paciente, Seguridad del Paciente quirúrgico, eventos
adversos, Listado de Verificación para la Seguridad Quirúrgica.
3
ÍNDICE
1. Introducción 5
2. Marco conceptual 7
2.1 ¿Qué entendemos por Seguridad del Paciente? 7
2.1.1 Notificación de Eventos Adversos 8
2.2 Seguridad del Paciente en el área quirúrgica 10
2.2.1 Diferentes aspectos relacionados con la
Seguridad del Paciente 12
2.2.1.1 Seguridad en el manejo de medicamentos
(famacovigilancia) 12
2.2.1.2 Comunicación eficaz en el quirófano 14
2.2.1.3 Prevención de la cirugía en el lugar erróneo 16
2.2.1.4 Vigilancia y control ante las infecciones 17
3. Justificación 20
4. Alcance y objetivos 22
4.1 Objetivos 22
5. Metodología 23
5.1 Evaluación de la Guía de Práctica Clínica para la Seguridad
del Paciente Quirúrgico 24
6. Listado de Verificación para la Seguridad Quirúrgica 36
6.1 Definición 36
6.2 Características 36
6.3 Estrctura del LVSQ 37
7. Resultados 39
7.1 Resultado de la implantación del LVSQ en los quirófanos de
especialidades del Hospital Regional Universitario Carlos Haya
(excepto pediatría) 39
8. Discusión final 43
9. Conclusiones 44
Bibliografía 46
Anexos 52
4
“Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una estupidez. No aprender de ellos,
imperdonable”
(L.Donaldson. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente)
“Puede resultar sorprendente que lo primero que haya que pedirle a un hospital es que
no cause ningún daño”
(Florence Nightingale)
5
1. INTRODUCCIÓN
Las intervenciones de atención sanitaria se realizan con el propósito de beneficiar a
los pacientes, pero también pueden causarles daño. La combinación compleja de
determinados tipos de intervenciones, tecnologías e interacciones humanas que
constituye el sistema de prestación de atención sanitaria puede aportar beneficios
importantes; pero al mismo tiempo también conlleva un riesgo inevitable de que
ocurran eventos adversos, muchos de ellos de gran relevancia, y desgraciadamente
ocurren con demasiada frecuencia.
El problema de los eventos adversos, EA, (resultado de una atención en salud que
de manera no intencionada produjo daño, pueden ser o no prevenibles) en la atención
sanitaria no es nuevo. En los años 1950 y 1960 se realizaron los primeros estudios en
los que se mencionaba los eventos adversos, pero pasaron muy desapercibidos (1).
A partir de los años 90, se empezaron a aportar pruebas científicas en relación con
la seguridad del paciente con la publicación de los resultados del “Harvard Medical
Practice Study” en 1991 (2). El estudio Harvard concluyó que un 4% de los pacientes
sufren algún tipo de daño en el hospital, el 70% de los eventos adversos provoca una
incapacidad temporal, y cabe destacar que el 14% de los incidentes son mortales.
Australia, Estados Unidos, Reino Unido e Irlanda del Norte realizaron investigaciones
posteriores, cabe mencionar la publicación en 1999 “To err is human: building a safer
health system” (3) por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos de América, que
aportaron más datos y colocaron el tema en la cabecera de los programa políticos y en el
centro del debate público en todo el mundo (1).
La mayoría de las pruebas disponibles sobre los eventos adversos proceden de los
hospitales porque los riesgos asociados con la atención hospitalaria son altos. Pero
muchos eventos adversos se producen en otros servicios de atención sanitaria, como las
consultas de médicos, las clínicas privadas, incluso en los hogares de los pacientes.
Cada etapa del proceso de atención sanitaria presenta cierto grado de inseguridad
intrínseca: los efectos secundarios de los medicamentos o de las combinaciones de
medicamentos, el riesgo asociado a un determinado instrumento médico, la presencia de
productos defectuosos, los fallos humanos, las deficiencias del sistema… En
6
consecuencia, los eventos adversos pueden deberse a problemas en las prácticas, los
productos, los procedimientos o los sistemas (1).
A pesar del creciente interés por la Seguridad del Paciente, todavía es general la
falta de sensibilización respecto al problema que suponen los eventos adversos. La
capacidad de notificar, analizar y aprender de la experiencia sigue gravemente mermada
por la falta de uniformidad en los métodos de identificación y medida, la notificación de
los eventos adversos es, en general, inadecuada, ya que preocupa innecesariamente la
violación del carácter confidencial de los datos, se teme la exigencia de
responsabilidades profesionales, y los sistemas de información son precarios. Sigue
habiendo mucho desconocimiento acerca de la epidemiología de los eventos adversos,
la frecuencia con la que ocurre, las repercusiones en la evolución de los pacientes y las
medidas preventivas. Aunque hay ejemplos de iniciativas que han logrado reducir la
incidencia de los eventos adversos, ninguna se ha amplificado hasta abarcar todo un
sistema de salud (1).
7
2. MARCO CONCEPTUAL
2.1 ¿QUÉ ENTENDEMOS POR SEGURIDAD DEL PACIENTE?
La prestación de atención sanitaria se enfrenta al desafío de una amplia gama de
problemas de seguridad. El tradicional juramento médico “Lo primero es no hacer
daño”, rara vez es violado intencionalmente por parte de los profesionales sanitarios,
pero los hechos señalan que los pacientes sufren daños todos los días, en todos los
países del mundo, en el proceso de obtención de atención sanitaria (4). Lo primero que
debemos hacer es reconocer esta realidad y tomar medidas para corregir los problemas
que contribuyen a la atención no segura.
El concepto de Seguridad del Paciente, según la OMS es la ausencia de un
daño innecesario real o potencial asociado a la asistencia sanitaria. La OMS centra la
Seguridad del Paciente en nueve aspectos fundamentales (4):
1. Medicamentos de nombre o aspecto parecidos.
2. Identificación de pacientes.
3. Comunicación durante el traspaso de pacientes.
4. Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto.
5. Control de las soluciones concentradas de electrolitos.
6. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales.
7. Evitar errores de conexión de catéteres y tubos.
8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección.
9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la
asistencia sanitaria.
En el año 2004 la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó la Alianza
Mundial para la Seguridad del Paciente, en la que se establecían “Soluciones para la
Seguridad del Paciente”, se entiende como todo diseño o intervención del sistema que
haya demostrado la capacidad de prevenir o mitigar el daño al paciente procedente de
los procesos de atención sanitaria. Para ello se establecieron una serie de
recomendaciones (5):
• Fomentar cultura de seguridad del paciente centrada en el aprendizaje, evitando
la cultura del reproche o la culpa.
8
• Incorporar la seguridad del paciente a la formación grado y postgrado.
• Formación profesional en materias de seguridad.
• Sensibilización.
• Información-implicación de pacientes y familiares.
Taxonomía de los Riesgos Asistenciales (5):
- Error: equivocación u omisión en la práctica asistencial que puede
contribuir a la aparición de un suceso adverso.
- Suceso o evento adverso: Evento que tiene o puede tener consecuencias
negativas para el paciente, lesión ocasionada por el proceso asistencial y
no por la enfermedad de base.
- Incidente: Acontecimiento o situación imprevista o inesperada, que, bien
por casualidad o bien por una intervención determinada, no ha producido
daños ni pérdidas al paciente; pero que en otras circunstancias podría
haberlo producido.
- Suceso centinela: acontecimiento inesperado que determina el
fallecimiento o lesión física o psicológica grave consecuencia de la
atención sanitaria.
2.1.1 Notificación de Eventos Adversos (6)
En la notificación de incidentes y sistemas de registro, se recoge información
sobre sucesos adversos, errores o incidentes, con el objetivo de analizar sus causas e
implantar cambios en el sistema para evitar su repetición. Cabe mencionar, los estudios
realizados por Heinrich; pionero de la salud ocupacional y la seguridad; en ellos se
sugería una razón aproximada de un evento adverso por cada 30 lesiones menores y por
cada 300 incidentes sin daño.
Entre las razones que dificultan la Notificación de Incidentes:
• Miedo a medidas disciplinarias o repercusiones médico-legales.
• Falta de convicción en su eficacia.
• Aumenta la carga de trabajo.
• Pérdida de reputación.
• Falta de apoyo.
9
• Desaprobación de los colegas.
Beneficios de la Notificación de Incidentes y realización de Sistemas de Registro:
• Aumenta la conciencia de los problemas de seguridad y facilita el compromiso
de los profesionales.
• Pueden reducir los costes.
• Su implantación ayuda a mitigar los eventos adversos.
• Se facilita el intercambio de información y de datos.
• Se identifican “prácticas idóneas” para los diferentes procedimientos.
• Se pueden identificar y aplicar estrategias y mecanismos para los sistemas de
seguridad de las organizaciones sanitarias.
• Proporciona más capacidad para anticipar los errores y rastrear las debilidades
del sistema que pueden provocar eventos adversos.
• Introduce mejoras en el propio sistema organizativo.
Características de los Sistemas de Notificación:
• No punitivo.
• Confidencial.
• Independiente.
• Analizados por expertos.
• A tiempo.
• Orientado a sistemas.
• Que dé respuesta
10
2.2 SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL ÁREA QUIRÚRGICA
Un reciente estudio manifiesta que se opera a nivel mundial a uno de cada 25
ciudadanos (Weiser 2008 (7)). Este estudio estimó para el año 2004 un volumen global
de cirugía mayor entre los 187 y los 281 millones de casos, cifra que en España
ascendió a cerca de 3 millones de procedimientos quirúrgicos, lo que equivale a una tasa
de 7.027 intervenciones por cada 100.000 ciudadanos. (8)
Se ha comprobado que un 16% de estos procedimientos quirúrgicos deriva en
una complicación relacionada con la morbilidad de los pacientes debido a eventos
adversos, y que 1% sufre consecuencias graves. Todos estos datos muestran que cada
año, alrededor de 7 millones de pacientes sufriría una complicación grave durante o
inmediatamente después de la cirugía, y un millón moriría. (8)
En España el Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos (9) (ENEAS)
relacionados con la Hospitalización, ha mostrado una tasa de incidencia muy similar de
eventos adversos entre los servicios médicos y quirúrgicos (8.86% y 8.07%
respectivamente). Los datos recogidos en el estudio ENEAS mostraron una tasa de
incidencia de eventos adversos del 10.5% en cirugía general y del 3% en cirugía mayor
ambulatoria. De todos los eventos adversos que se recogieron en dicho estudio, el 36%
de ellos se valoraron como evitables, lo que manifiesta que la seguridad quirúrgica debe
ser una tema de salud pública prioritario. (8)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) creó la Alianza Mundial para la
Seguridad del Paciente; y un elemento fundamental del trabajo de la Alianza es la
formulación de Retos Mundiales por la Seguridad del Paciente. Por ello cada dos
años se plantean un nuevo reto destinado a impulsar el compromiso y a sensibilizar a la
población, en especial, a los profesionales sanitarios en relación a la seguridad del
paciente. Si el primer reto se centró en las infecciones relacionadas con la atención
sanitaria, el tema elegido para este segundo Reto Mundial por la Seguridad del
Paciente es la seguridad de las prácticas quirúrgicas. El objetivo de este reto de la
Alianza es mejorar la seguridad de la cirugía en todo el mundo. Con este fin, se
reunieron grupos de trabajo compuestos por expertos internacionales que revisaron la
bibliografía y las experiencias de personal clínico de todo el mundo, y coincidieron en
señalar cuatro áreas en las que se podrían realizar grandes progresos en materia de
seguridad quirúrgica: prevención de las infecciones de la herida quirúrgica, seguridad de
11
la anestesia, seguridad de los equipos quirúrgicos y medición de los servicios
quirúrgicos (10).
A continuación comentaremos brevemente los aspectos esenciales de estas
cuatro áreas (11):
- Cirugía limpia: mediante el lavado de manos, uso apropiado de
antibióticos y descontaminación del material.
- Anestesia segura: a través de la presencia de un anestesista entrenado,
pulsioximetría y monitorización adecuada de la frecuencia cardíaca,
presión sanguínea y temperatura.
- Equipos quirúrgicos adecuados y profesionales seguros: personal
entrenado, identificación inequívoca del paciente y lugar correcto de la
cirugía, mecanismos de control del dolor, consentimiento informado,
disponibilidad de equipamiento e instrumental.
- Garantizar la calidad: implantar medidas y mecanismos que aseguren la
calidad mediante revisión del seguimiento de las complicaciones y
revisiones por expertos.
Basándose en estas áreas, los grupos de trabajo definieron diez objetivos
esenciales que todo equipo quirúrgico debería alcanzar durante la atención quirúrgica.
Esos objetivos se condensaron en una lista de verificación de una página que los
profesionales sanitarios podrán utilizar para cerciorarse de que se cumplen las normas
de seguridad. Esa lista, se denomina Lista OMS de Verificación de la Seguridad de la
Cirugía.
Esos diez objetivos esenciales para la seguridad quirúrgica que quedan recogidos
en la lista de verificación son (10):
Objetivo 1. El equipo operará al paciente correcto en el sitio anatómico correcto.
Objetivo 2. El equipo utilizará métodos que se sabe que previenen los daños
derivados de la administración de la anestesia, al tiempo que
protegen al paciente del dolor.
12
Objetivo 3. El equipo se preparará eficazmente para el caso de que se produzca una
pérdida de la función respiratoria o del acceso a la vía aérea, y
reconocerá esas situaciones.
Objetivo 4. El equipo se preparará eficazmente para el caso de que se produzca una
pérdida considerable de sangre, y reconocerá esas situaciones.
Objetivo 5. El equipo evitará provocar reacciones alérgicas o reacciones adversas a
fármacos que se sabe que suponen un riesgo importante para el paciente.
Objetivo 6. El equipo utilizará sistemáticamente métodos reconocidos para
minimizar el riesgo de infección de la herida quirúrgica.
Objetivo 7. El equipo evitará dejar accidentalmente gasas o instrumentos en la herida
quirúrgica.
Objetivo 8. El equipo guardará e identificará con precisión todas las muestras
quirúrgicas.
Objetivo 9. El equipo se comunicará eficazmente e intercambiará información sobre
el paciente fundamental para que la operación se desarrolle de forma
segura.
Objetivo 10. Los hospitales y sistemas de salud públicos establecerán una vigilancia
sistemática de la capacidad, el volumen y los resultados quirúrgicos.
2.2.1 Diferentes aspectos relacionados con la seguridad del paciente
A continuación se van a ir comentando algunos de los aspectos más importantes
con respecto a la seguridad del paciente en el área quirúrgica, como por ejemplo:
seguridad en el manejo de medicamentos (farmacovigilancia), comunicación eficaz en
el quirófano, prevención de errores en la localización del área quirúrgica, vigilancia y
control ante las infecciones, contención física y movilidad, Listado de Verificación de
Seguridad Quirúrgica (LVSQ), son algunos de los aspectos que se deben tener en cuenta
para garantizar una atención sanitaria de calidad y libre de daños.
2.2.1.1 Seguridad en el manejo de medicamentos (farmacovigilancia)
Muchos son los artículos y estudios encontrados acerca de los acontecimientos
adversos derivados del uso de medicamentos, que sitúan este problema como prioritario,
un problema que debe ser abordado por los sistemas sanitarios de los países
13
desarrollados. Por tanto, se plantea la necesidad que todos los agentes implicados en la
cadena terapéutica del medicamento se conciencien de la trascendencia de este
problema y adquieran la cultura necesaria para plantear un sistema de utilización de
medicamentos sin fallos de seguridad que permita reducir los errores de medicación.
Así está demostrado que en el proceso de administración de medicamentos, está
descrito que, el 56% de los errores se producen en el proceso de prescripción médica,
el 6% en el proceso de transcripción a las aplicaciones informáticas y hojas de
enfermería, el 4% correspondientes al proceso de dispensación y el 34% al de
administración. Sin embargo, se estima que el 98% de los errores de medicación en la
administración alcanzan al paciente y éste no dispone de nadie que pueda protegerle de
los mismos que ocurren en la administración del medicamento (12).
� Causas de los errores de medicación (12)
• Problemas de interpretación de las prescripciones.
• Confusión en el nombre/apellidos del paciente/falta de identificación.
• Confusión en los nombres de los medicamentos (considerar nombres
comerciales y principios activos): similitud fonética y ortográfica.
• Problemas en el etiquetado/envasado/diseño: apariencia similar en color, forma,
tamaño, etc…
• Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/
preparación/administración.
• Factores humanos: falta de conocimiento/formación sobre el medicamento,
despistes, cansancio, errores en el manejo del ordenador, etc…
� Proceso de la cadena terapéutica donde se produce el error (13):
1. Prescripción.
2. Transcripción /validación.
3. Preparación /dispensación.
4. Preparación /administración.
5. Monitorización del paciente/tratamiento.
14
� Manejo de la medicación de alto riesgo.
Los medicamentos de alto riesgo son los que presentan una alta probabilidad de
causar efectos adversos o la muerte cuando se realiza un uso indebido de ellos, sin
olvidar mencionar los medicamentos de estrecho intervalo terapéutico, cuya dosis
para producir este efecto, está muy cerca al efecto tóxico y su mal uso puede ocasionar
daños al paciente (14).
El Institute of Safe Medication Practices (ISMP) realiza un estudio entre 1995-
1996, y los medicamentos de alto riesgo que provocaban estas situaciones eran (13):
insulina, opiáceos, heparina, sales de potasio intravenosas, cloruro sódico a
concentraciones superiores al 0.9%.
Y los medicamentos de estrecho intervalo terapéutico son: Citostáticos, sales
de calcio y magnesio intravenoso, anticoagulantes orales, hipoglucemiantes orales,
bloqueantes neuromusculares, digoxina, litio, antiepilépticos, vancomicina, teofilina (14).
2.2.1.2 Comunicación eficaz en el quirófano.
“La comunicación es un elemento clave en seguridad de pacientes y ayuda a conocer
las necesidades a nivel de primera línea de trabajo (15)”
Sería interesante destacar la importancia que tiene tanto el hecho de trabajar en
equipo, como lo importante que es la comunicación en el traspaso de pacientes.
� Trabajo en equipo:
La cultura organizativa debe hacer énfasis en el trabajo en equipo sustituyendo la
relación jerárquica por la del liderazgo (16).
� Comunicación en el traspaso de pacientes:
Una comunicación eficaz en toda la organización es un elemento relevante para
garantizar la seguridad en el quirófano (16). La comunicación en el momento del
traspaso está relacionada con el proceso de pasar la información específica de un
paciente de un prestador de atención a otro y de un equipo de prestadores al siguiente, o
15
de los prestadores de atención y su familia a efectos de asegurar la continuidad y la
seguridad de la atención del paciente (17). La información que se comparte, por lo
general, consiste en el estado actual del paciente, cambios recientes en su estado,
tratamiento en curso y posibles cambios o complicaciones que pudieran ocurrir (18).
En el quirófano se pueden realizar dos tipos de intervenciones: las urgentes y las
programadas. Por ello nos podemos encontrar con distintos tipos de pacientes, desde
pacientes que están directamente ingresados en el hospital, a pacientes atendidos por los
Servicios de Urgencias y Emergencias Sanitarias, por ejemplo. Por ello consideramos
que el quirófano es una de las unidades sanitarias en las que la comunicación para
transmitir toda la información del paciente durante el traspaso de este, es muy
importante. Y si se hace correctamente se evitarían muchos daños al paciente, como por
ejemplo relacionado con las alergias, identificación de paciente, tipo de intervención,
qué otras fracturas tiene el paciente que va a ser intervenido para ponerlo en la posición
más adecuada, si ha tenido mucha pérdida de sangre, etc… información muy valiosa
para poder asegurar al paciente una atención de alta calidad.
Se podrían implantar una serie de estrategias para garantizar una comunicación
adecuada y de buena calidad (19):
• Asegurar que las organizaciones de atención sanitaria implementen un
enfoque estandarizado para la comunicación entre el personal, no sólo
en el momento del traspaso, sino también en los cambios de turno y entre
distintas unidades de atención al paciente. Entre los elementos sugeridos
para este enfoque se incluyen :
o El uso de la técnica SBR (Situación, Antecedentes, Evaluación y
Recomendación) (19, 20), una técnica que puede proporcionar un
marco estándar para la comunicación en el momento de traspasos
de atención de pacientes.
o La asignación del tiempo suficiente para comunicar la
información importante y para que el personal formule y
responda preguntas sin interrupciones, siempre que sea posible.
o El suministro de información referente al estado del paciente, sus
medicamentos, sus planes de tratamiento, sus directivas
anticipadas y cualquier cambio relevante en su estado.
16
o La limitación del intercambio de información a lo que es
necesario para prestar una atención segura al paciente.
• Incorporar capacitación sobre comunicación en el momento del
traspaso en el plan de estudios y desarrollo profesional permanente para
los profesionales de la atención sanitaria.
• Fomentar la comunicación entre organizaciones que estén prestando
atención al mismo paciente en forma paralela.
Simplemente proporcionando oportunidades para que los prestadores de
atención hagan preguntas y las resuelvan puede mejorar mucho la efectividad de las
comunicaciones en el momento del traspaso (21).
2.2.1.3 Prevención de la cirugía en el lugar erróneo
Se trata de aquella cirugía realizada en el lugar anatómico incorrecto; un
problema relevante en el ámbito de la seguridad de los pacientes, no solamente porque
las consecuencias pueden ser graves, sino porque además tiene un gran impacto no sólo
mediático, sino también legal.
Algunos factores de riesgo más importantes para que se produzca un error en el
lugar de la cirugía, son: los casos de emergencia, la presencia de múltiples cirujanos
para un caso, ciertas característica inusuales de los pacientes o del sitio de cirugía (como
por ejemplo; la obesidad mórbida o deformidades físicas), falta de comunicación entre
los profesionales… son algunos de ellos (22).
El objetivo que se debe seguir es: “Lugar correcto, procedimiento correcto y
persona correcta.”
Para poder conseguir este objetivo, la Joint Commission International, elabora
un protocolo con una serie de recomendaciones (22, 23,24):
• Verificación preoperatoria. Se debería verificar la persona, el procedimiento y
el sitio quirúrgico (en el momento en que la cirugía es programada, al ingreso al
servicio, si es posible con el paciente despierto y consciente, antes de que
ingrese al quirófano).
17
• Marcar el sitio de la cirugía. Debe marcarse en o cerca del sitio de la incisión,
la marca debe ser clara, con rotulados permanente (la persona que realizará el
procedimiento es la que debería marcar el sitio de la cirugía).
• Tiempo inmediato antes de comenzar el procedimiento “Cuenta atrás”.
Identificación del paciente correcto, sitio y lado correcto, acuerdo con el
procedimiento que será realizado, posición correcta del paciente, disponibilidad
de los implantes correctos y de algún equipo o requerimiento especial.
• Procedimientos realizados fuera del quirófano. La marca debe hacerse para
cualquier procedimiento, el protocolo de verificación, de marca y la “cuenta
atrás” deberían conocerse y estar disponibles tanto en quirófano como en
cualquier otra unidad donde se realicen procedimientos invasivos.
2.2.1.4 Vigilancia y control ante las infecciones
Es conocido que existe una importante relación entre las infecciones y la
Seguridad del Paciente, tal es así, que las infecciones adquiridas en centros sanitarios
son una de las causas principales de morbilidad y mortalidad de los pacientes (25, 26).
El 85% de las infecciones son las relacionadas con el sitio quirúrgico, con el
flujo sanguíneo, del tracto urinario o neumonía (25). Estas infecciones son el origen de
complicaciones en el cuidado del paciente, así como una prolongación de la
hospitalización (25, 27).
Las infecciones postoperatorias figuran entre los tres tipos de infecciones
asociadas a la asistencia sanitaria más caras, después de la neumonía y las infecciones
del flujo sanguíneo (25).
A continuación, vamos a enumerar una serie de recomendaciones referidas al
Bloque Quirúrgico en la fase preoperatoria y durante la cirugía (25).
� Prevención de la Infección de la Herida Quirúrgica: Intervenciones Seguras
en Cirugía.
Prevención preoperatoria (8):
• Ducha preoperatoria: el paciente tendrá que realizarla, al menos la noche
anterior a la intervención.
18
• Rasurado del vello en la zona del cuerpo donde tendrá lugar la intervención: se
propone que se realice el mismo día de la intervención y con maquinilla eléctrica
(con cabezales de un solo uso).
• El paciente tiene que llegar a quirófano en ayunas desde la noche anterior a la
intervención, fon retirada de prótesis, joyas y esmalte de uñas.
• Ropa de quirófano para el paciente: debe llevar ropa adecuada (pijama o
camisón) y limpia.
• Ropa para el personal de quirófano: pijama de quirófano, gorro, mascarilla
(cubriendo nariz y boca), zuecos (uso exclusivo en quirófano) o calzas
protectoras para los zapatos y guantes estériles impermeable.
• El personal que lleva ropa no estéril, utilizará guantes no estériles, y debe
minimizar las entradas y salidas del área quirúrgica.
• Uso de profilaxis antibiótica: inhibe el crecimiento de las bacterias
contaminantes y reduce el riesgo de infección de la herida quirúrgica.
• El lavado de manos es el modo más eficaz para reducir las infecciones,
eliminando la flora transitoria y disminuyendo la habitual.
• Recordar el lema de la OMS “Salva vidas: lávate las manos”, que nos viene a
recordar cada cinco de mayo, la importancia de los “cinco momentos” de la
higiene de manos y concienciar a todos los profesionales sobre la necesidad de
realizar esta buena práctica higiénica y básica en todos los centros sanitarios (28):
o Antes del contacto con el paciente
o Antes de una tarea aséptica.
o Después de una exposición a fluidos corporales.
o Después del contacto con el paciente.
o Después del contacto con el entorno del paciente.
19
Prevención durante la cirugía (8):
• Lavado quirúrgico de manos.
• Utilizar campos quirúrgicos autoadhesivos.
• Ropa de quirófano y guantes de un solo uso.
• Mantenimiento de la homeostasis y perfusión: durante la cirugía y especialmente
con la anestesia general, hay que procurar mantener las condiciones óptimas de
oxigenación, perfusión tisular y temperatura corporal de los tejidos para
favorecer su cicatrización posterior.
• Realizar irrigaciones de la herida y lavado intravacavitario.
• Apósito de la herida: cubrir la herida quirúrgica al final de la intervención con el
apósito o vendaje apropiado.
20
3. JUSTIFICACIÓN
Tras la consulta de literatura específica sobre temas de seguridad, se ha
comprobado que hay una alta tasa de morbilidad y algunos casos de mortalidad en
pacientes que son sometidos a alguna intervención quirúrgica, debido a eventos
adversos que se producen durante la atención sanitaria.
Hasta un 16% de los procedimientos quirúrgicos deriva en una complicación
relacionada con la morbilidad de los pacientes o de eventos adversos, con consecuencias
graves en cerca del 1%. En este sentido, una revisión sistemática sobre la incidencia de
eventos adversos relacionados con la atención hospitalaria mostró que cerca del 40% de
eventos adversos recogidos en los diferentes estudios estaban directamente
relacionados con procedimientos quirúrgicos. Estos datos mostrarían que cada año hasta
siete millones de pacientes sufriría una complicación grave durante o inmediatamente
después de la cirugía, y un millón moriría (8).
Aunque el propósito de la cirugía es salvar vidas, la falta de seguridad de la
atención quirúrgica puede provocar daños considerables, lo cual tiene repercusiones
importantes en la salud pública (10):
- Hasta un 25% de los pacientes quirúrgicos hospitalizados sufren
complicaciones postoperatorias.
- La tasa bruta de mortalidad registrada tras la cirugía mayor es del 0.5-
5%.
- En los países industrializados, casi la mitad de los eventos adversos en
pacientes hospitalizados están relacionados con la atención quirúrgica.
- El daño ocasionado por la cirugía se considera evitable al menos en la
mitad de los casos.
- Los principios reconocidos de seguridad de la cirugía se aplican de forma
irregular, incluso en los entornos más avanzados.
En países industrializados se han registrado complicaciones importantes en el 3-
16% de los procedimientos quirúrgicos que requieren ingreso, con tasas de mortalidad o
discapacidad permanente del 0.4-0.8% aproximadamente. Los estudios realizados en
21
países en desarrollo señalan una mortalidad del 5-10% en operaciones de cirugía mayor (10).
Debido a estas cifras, que resultan bastante alarmantes, consideramos que es un
tema bastante interesante para tratar; puesto que muchas de estas complicaciones graves
que sufren los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica son evitables. Por esta
razón a lo largo del trabajo se van a ir mencionando algunos de los eventos adversos
más comunes dentro de un quirófano y algunas medidas como el Listado de
Verificación de Seguridad Quirúrgica, que si las llevamos a cabo se evitarían muchos de
estos, así como también se comentarán algunas recomendaciones, para que poco a poco
estas cifras vayan disminuyendo.
22
4. ALCANCE Y OBJETIVOS
El objetivo de la bibliografía consultada es claro: garantizar la seguridad del
paciente en el área quirúrgica. Para ello se recogen una serie de recomendaciones
basadas en la evidencia científica para fomentar el uso de intervenciones y estrategias
con el objetivo de reducir las complicaciones en cirugía. Se ofrecen unas
recomendaciones que permiten mejorar o prevenir los eventos adversos en la cirugía y
mejorar la cultura de la seguridad quirúrgica, que comprende aspectos principalmente
dirigidos a la prevención de complicaciones. De este modo se aborda la prevención de
la infección de la herida quirúrgica, el uso de la profilaxis antibiótica, aspectos
relacionados con la anestesia y la implantación del Listado de Verificación de
Seguridad Quirúrgica, entre otras medidas. Se considera como población diana a
cualquier persona que vaya a ser sometida a una intervención quirúrgica, y el público
objetivo al que se dirige es a todo el equipo multidisciplinar que está implicado en el
proceso del cuidado quirúrgico de los pacientes sometidos a cualquier cirugía.
4.1 OBJETIVOS
Por consiguiente, los objetivos que se quieren alcanzar con esta evaluación y
actualización de protocolos, procesos, guías clínicas; son:
• Valorar la calidad de la “GPC para la Seguridad del Paciente Quirúrgico” del
Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; a través del instrumento
AGREE II.
• Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica (LVSQ) “Checklist”:
o Definir en qué consiste el Listado de Verificación de Seguridad
Quirúrgica.
o Características
o Objetivos esenciales de actuación según OMS.
• Valorar la calidad del protocolo del LVSQ del Hospital Regional Universitario
Carlos haya.
• Evaluar la implantación del Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica
(Checklist) en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya,
23
5. METODOLOGÍA
Para la elaboración de este trabajo hemos establecido cuál era el objetivo y ahora
nos planteamos una serie de preguntas: ¿Qué recomendaciones hay acerca de la
Seguridad del Paciente quirúrgico? Y en concreto nos queríamos centrar en un aspecto
que ha sido recientemente implantado; el Listado de Verificación de Seguridad
Quirúrgica; ¿es llevado a cabo este Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica
en los quirófanos?
En respuesta a estas cuestiones encontramos bibliografía muy útil; como por
ejemplo ha sido de gran ayuda la “Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del
Paciente Quirúrgico” (8) (Anexo 1). En la búsqueda de evidencia acorde con la
Seguridad del Paciente, encontramos esta guía del Ministerio de Sanidad en GUÍA
SALUD. La búsqueda se realizó de la siguiente forma: a través de la página web
explora evidencia, seleccionamos Guías de Práctica Clínica y ya pudimos acceder
directamente a GUIA SALUD. Desde la web de GUIA SALUD buscamos en
“Catálogos de Guías de Práctica Clínica”. Las palabras que usamos para buscar GPCs,
fueron “seguridad del paciente quirúrgico”; y obtuvimos dos resultados: “Guía Clínica
GETECCU del Tratamiento de la Colitis Ulcerosa elaborada con la metodología
GRADE” y “Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico”. Una
vez que seleccionamos GPC para la Seguridad del Paciente Quirúrgico, pudimos ver un
cuadro resumen acerca de la misma y desde ahí accedimos a la versión completa en
español en formato PDF.
Esta Guía recoge recomendaciones basadas en los resultados de la literatura
científica para fomentar el uso de intervenciones y estrategias con el objetivo de reducir
las complicaciones en cirugía. Por ello vamos a valorar la calidad de esta GPC para
la Seguridad del Paciente Quirúrgico del Ministerio de Sanidad, Política Social e
Igualdad. Nos va a servir para saber utilizar esta herramienta de trabajo en futuras
ocasiones; aún pensando que siendo del Ministerio va a estar correcta. Y nos hemos
decidido a comentarla ya que hay algunos aspectos de dicha guía que podían ser
mejorables.
Para centrar más esta evaluación y actualización sobre la seguridad quirúrgica;
sobre todo relacionado con la implantación del Listado de Verificación de Seguridad
24
Quirúrgica ; quería estudiar la situación actual del Hospital Regional Universitario
Carlos Haya, para ello nos resultó muy útil poder disponer del protocolo de Carlos
Haya acerca del Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica (29) (Anexo 2). Se
valorará la calidad de dicho protocolo.
5.1 EVALUACIÓN DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
La incertidumbre preside la práctica clínica de los profesionales sanitarios. La
toma de decisiones es una de las principales fuentes de variabilidad en la prestación
de los cuidados (30).
Las Guías de Práctica Clínica son directrices elaboradas sistemáticamente para
ayudar a los clínicos y a los usuarios en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria
más apropiada en situaciones específicas (31, 32). Un elemento clave de las GPC es que
incorpora recomendaciones basadas en la evidencia, lo que significa que proceden de
revisiones sistemáticas o, de paneles de expertos y técnicas de consenso (30). Es decir,
las Guías de Práctica Clínica son recomendaciones desarrolladas de forma sistemática
para ayudar al profesional sanitario y al paciente a tomar las decisiones adecuadas en
circunstancias clínicas específicas (33, 34). Su objetivo es elaborar recomendaciones
explícitas con la intención definida de influir en la práctica de los clínicos (33, 35).
El Instrumento AGREE evalúa tanto la calidad de la información aportada en
el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones. Ofrece una
valoración de la validez de una guía, es decir, la probabilidad de que la guía logre los
resultados esperados. No valora el impacto de una guía sobre los resultados en los
pacientes (33).
El AGREE consiste en 23 ítems claves organizados en seis áreas, seguidos de
dos ítems de puntuación global (“Evaluación global”) (36):
• Dominio 1. Alcance y Objetivo (ítem 1 - 3): alude al propósito general de
la guía, a los aspectos de salud específicos y a la población diana.
25
• Dominio 2. Participación de los implicados (ítems 4 - 6): se refiere al
grado en el que la guía ha sido elaborada por los implicados o interesados
y representa los puntos de vista de los usuarios a los que está destinada.
• Dominio 3. Rigor en la elaboración (ítems 7 - 14): hace referencia al
proceso utilizado para reunir y sintetizar la evidencia, los métodos para
formular las recomendaciones y para actualizarlas
• Dominio 4. Claridad y presentación (ítems 15 - 17): tiene que ver con el
lenguaje, la estructura y el formato de la guía.
• Dominio 5. Aplicabilidad (ítems 18 - 21): hace referencia a las posibles
barreras y factores facilitadores para su implantación, las estrategias para
mejorar su adopción y las implicaciones de la aplicación de la guía en los
recursos.
• Dominio 6. Independencia editorial (ítems 22 - 23): tiene que ver con
que la formulación de las recomendaciones no esté sesgada por
conflictos de intereses
La Evaluación global incluye una puntuación de la calidad general de la guía y
sobre si la guía debe ser recomendada para su utilización en la práctica.
Cada uno de los ítems del AGREE II y los dos ítems de la evaluación global
están graduados mediante una escala de 7 puntos (desde el 1 “Muy en desacuerdo”
hasta el 7 “Muy de acuerdo”)
Por ello, para poder determinar la calidad y la transparencia de la Guía de
Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico, se ha utilizado este
instrumento, el AGREE II:
26
Dominio 1. Alcance y Objetivos.
Comentarios: El objetivo de la guía está descrito de forma clara, y se encuentra
fácilmente. Se recoge en el apartado Alcance y Objetivos de dicha guía. El propósito del
objetivo consiste en ofrecer unas recomendaciones que permitan mejorar o prevenir los
eventos adversos en la cirugía y mejorar la cultura de la seguridad quirúrgica,
abordando aspectos muy comunes en el proceso perioperatorio, y principalmente
dirigidos a la prevención de complicaciones, como la prevención de la herida
quirúrgica, el uso de la profilaxis antibiótica, el mantenimiento de la normotermia,
etc…(8)
Comentarios: Las preguntas a las que la Guía quiere responder están claramente
descritas y se pueden encontrar fácilmente en las primeras hojas. Tanto las preguntas
que se plantean como las respuestas son fáciles de encontrar es una situación de
urgencia. Y por último decir que con estas preguntas se tratan los aspectos más
relevantes de un quirófano, como son: la prevención de la infección de la herida
quirúrgica, el uso de la profilaxis antibiótica, prevención de eventos cardiovasculares,
prevención del tromboembolismo venoso, prevención de problemas derivados de las
transfusiones sanguíneas, el mantenimiento de la normotermia y aspectos derivados de
la anestesia (8).
1
Muy en
desacuerdo
2 3 4 5 6 7
Muy de
acuerdo
1
Muy en
desacuerdo
2 3 4 5 6 7
Muy de
acuerdo
1. El(los) objetivo(s) general(es) d la guía está(n) específicamente descrito(s).
2. El(los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n) específicamente
descrito(s)
27
Comentarios: Totalmente de acuerdo con este punto. Tanto la población diana, como el
público objetivo están claramente descritos en la Guía en Alcance y Objetivos: la
población diana comprende cualquier persona adulta que vaya a ser sometida a una
intervención quirúrgica, excluyendo procesos quirúrgicos de urgencias. El público
objetivo al que se dirige es todo aquel profesional sanitario que desarrolla su actividad
en un quirófano, principalmente cirujanos, anestesiólogos y personal de enfermería.
Dominio 2. Participación de los implicados
Comentarios: En el apartado grupo de trabajo de la GPC para la Seguridad del Paciente
Quirúrgico, podemos encontrar que este grupo de trabajo está muy bien definido e
incluyen a profesionales de todas las disciplinas implicadas en el área quirúrgica:
médicos especialista en Anestesiología y Reanimación, médico especialista en
Farmacología Clínica, médicos especialistas en Cirugía (Torácica, Cirugía General y
Aparato Digestivo, Maxilofacial…), enfermeras de diferentes unidades, profesionales
del área de Cuidados Críticos, la directora de Proyectos de Investigación en Seguridad
del Paciente…. entre otros. En todos ellos queda muy bien descrito el nombre, la
disciplina o especialidad, institución, localización geográfica. Y también colabora en el
grupo de trabajo un experto en el Área de Documentación.
1
Muy en
desacuerdo
2 3 4 5 6 7
Muy de
acuerdo
1
Muy en
desacuerdo
2 3 4 5 6 7
Muy de
acuerdo
3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la guía está
específicamente descrita.
4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales
relevantes
28
Comentarios: En la metodología “Constitución del grupo elaborador de la guía”, queda
reflejado que esta Guía de Práctica Clínica no ha contado con usuarios o pacientes en su
Grupo de Trabajo.
Comentarios: En Alcance y Objetivos, podemos ver claramente cuál es la población
diana de esta Guía (cualquier persona adulta que vaya a ser sometida a una intervención
quirúrgica, excluyendo procesos quirúrgicos de urgencias), y el público objetivo al que
se dirige (todo profesional sanitario que desarrolla su actividad en un quirófano,
principalmente cirujanos, anestesiólogos y personal de enfermería). Y esta Guía le sirve
a su audiencia para realizar intervenciones que reduzcan, en todo el proceso
perioperatorio, la morbi-moratlidad asociada a muchos procedimientos quirúrgicos o
estrategias dirigidas a mejorar la seguridad quirúrgica y reducir los eventos adversos
evitables.
Dominio 3. Rigor en la elaboración
1
Muy en
desacuerdo
2 3 4 5 6 7
Muy de
acuerdo
1
Muy en
desacuerdo
2 3 4 5 6 7
Muy de
acuerdo
1
Muy en
desacuerdo
2 3 4 5 6 7
Muy de
acuerdo
5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la población diana
(pacientes, público, etc.)
6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos
7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia.
29
Comentarios: En la Metodología en “Búsqueda bibliográfica” se nombran las bases de
datos electrónicas y las fuentes de evidencia donde se realizaron las búsquedas (NHS,
NICE, MEDILINE, COCHRANE, DARE…); los tiempos de búsqueda no queda muy
claro sólo aparece que se ha llevado a cabo una búsqueda hasta diciembre de 2008, pero
no desde cuándo y los términos de búsqueda utilizados no aparecen descritos.
Comentarios: El contenido de este ítem se puede encontrar claramente en los apartados
de “Alcance y Objetivos” y en “Metodología” de la Guía. Las características de la
población diana quedan bien definidas, así como el diseño del estudio, con respecto al
idioma también queda reflejado en la guía que no se ha establecido ningún límite
lingüístico, así como los criterios de exclusión (en la población diana se excluía a
aquellas personas que requerían procesos quirúrgicos de urgencias).
Comentarios: El contenido de este ítem en la Guía ha resultado muy fácil de encontrar
en la Metodología. Se puede ver cómo han utilizado el instrumento GRADE para
clasificar la calidad de la evidencia y graduar la fuerza de las recomendaciones. El
sistema GRADE propone un sistema sencillo para graduar la fuerza de las
recomendaciones, en fuertes o débiles. Para ello tuvieron en cuenta los siguientes
factores (Anexo 3): balance beneficio-riesgo, calidad de la evidencia científica, valores
y preferencias, y costes. Por otro lado la Guía contempla un tipo de recomendaciones
para aquellos casos en los que, a pesar de no disponer de pruebas científicas
concluyentes, se considera una actuación de buena práctica su puesta en práctica.
1
Muy en
desacuerdo
2 3 4 5 6 7
Muy de
acuerdo
1
Muy en
desacuerdo
2 3 4 5 6 7
Muy de
acuerdo
8. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad
9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descrita
30
Comentarios: En el apartado de Metodología de la Guía, se puede encontrar fácilmente
todo el proceso de elaboración de las recomendaciones. En el Anexo 3 se puede ver la
clasificación de la calidad de la evidencia en el sistema GRADE.
Comentarios: En el proceso de graduación de la fortaleza de las recomendaciones se
tuvieron en cuenta diferentes aspectos como, balance beneficio – riesgo, calidad de la
evidencia científica, etc… pero no se aprecia nada con respecto a los efectos
secundarios.
Comentarios: En todas las recomendaciones que se establecen en esta Guía de Práctica
Clínica hacen referencia a las revisiones sistemáticas en las que se han basado, los ECA,
etc… aportando referencias bibliográficas de la misma y cifras. El contenido de este
ítem es fácil de encontrar en la Guía.
1
Muy en
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acuerdo
11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los
efectos secundarios y los riesgos.
10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente
descritos.
12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias.
13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación.
31
Comentarios: En el apartado de “Autorías y Colaboraciones” de la Guía, en “Revisión
externa” y en “Colaboración experta”, se puede encontrar fácilmente aquellos
profesionales que han colaborado en la revisión de esta Guía de Práctica Clínica.
Aunque algunos aspectos; como el propósito e intención de la revisión externa, los
métodos usados para realizar la revisión externa, la descripción de cómo la información
recogida fue utilizada para ayudar en el proceso de elaboración de la Guía y/o
formulación de las recomendaciones… no quedan reflejados en la Guía.
Comentarios: El contenido de este ítem se encuentra de forma clara en el apartado de
Metodología en “Actualización”, y ahí se puede apreciar que como la literatura
científica disponible recomienda actualizar las recomendaciones de una GPC cada tres
años (Shekelle 2001, Grupo de trabajo sobre actualización de GPC 2008), se toma este
período de tiempo como referencia para esta Guía.
Dominio 4. Claridad de presentación
Comentarios: Este ítem se puede encontrar fácilmente a medida que se va
describiendo cada una de las recomendaciones. En las recomendaciones no hay lugar
para la incertidumbre, queda claro hacia quién va dirigida, etc.
1
Muy en
desacuerdo
2 3 4 5 6 7
Muy de
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1
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1
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2 3 4 5 6 7
Muy de
acuerdo
14. Se incluye un procedimiento para actualizar la Guía.
15. Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas.
16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición de salud se
presentan claramente
32
Comentarios: En el apartado “Intervenciones Seguras en Cirugía” de la Guía se
encuentran desarrolladas las respuestas a las preguntas planteadas al principio de la
Guía. Y en el caso de que haya varias opciones quedan reflejadas de forma clara; por
ejemplo: el rasurado del vello con cuchilla, maquinilla y crema depilatoria; se describen
todos los resultados posibles de las tres opciones, no se centran en una sólo, y si de
algún aspecto no encuentran estudios lo dejan reflejado también en la Guía.
Comentarios: Se puede encontrar sin dificultad en la Guía; en las primeras páginas de la
Guía con todas las recomendaciones de la GPC relacionadas con intervenciones seguras
en cirugía. Y a medida que se van desarrollando a lo largo de la Guía cada una de las
preguntas planteadas al principio, las recomendaciones específicas de cada sección
quedan agrupadas. También ponemos ver una descripción de las recomendaciones en un
cuadro resumen.
Dominio 5. Aplicabilidad
Comentarios: El contenido de este ítem lo podemos encontrar de forma fácil en el
apartado “Difusión e Implantación”, en donde se establecen una serie de medidas para
implantar esta GPC: presentación oficial de la Guía, envío de ejemplares a
profesionales, publicación en revistas médicas, etc… Pero no hay nada referente a las
barreras que pueda suponer su implantación.
1
Muy en
desacuerdo
2 3 4 5 6 7
Muy de
acuerdo
1
Muy en
desacuerdo
2 3 4 5 6 7
Muy de
acuerdo
17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables.
18. La guía describe facilitadores y barreras para su aplicación.
33
Comentarios: En “Difusión e Implantación” de la Guía, se describen una serie de
herramientas que favorecen su aplicación a la práctica, como por ejemplo: hay dos
versiones, una completa y otra resumida. Todas las versiones están disponibles en
formato HTLM y en formato PDF en la página web de la GuíaSalud (www.guisalud.es).
La versión resumida se publica en papel y contiene el CDROM con la versión
completa(8).
Comentarios: En esta Guía no se recoge el contenido de este ítem. No hay información
sobre los costes.
Comentarios: No hay un apartado específico en la Guía que trate el contenido de este
ítem, pero si se establecen criterios en las recomendaciones al comienzo de la Guía.
1
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19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones
pueden ser llevadas a la práctica
20. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las
recomendaciones sobre los recursos.
21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoría
34
Dominio 6. Independencia editorial
Comentarios: El contenido de este ítem queda reflejado en “Autoría y colaboraciones” y
en “Declaración de intereses”. En ambos aparecen el nombre de la fuente de
financiación y queda reflejado que no ha habido conflictos de intereses.
Comentarios: En el apartado “Declaración de intereses” de la Guía queda reflejado este
ítem. Y en él se afirma que todos los autores firmantes, miembros del Grupo de trabajo
de la GPC para la Seguridad del Paciente Quirúrgico, han declarado ausencia de
conflictos de interés.
1
Muy en
desacuerdo
2 3 4 5 6 7
Muy de
acuerdo
1
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desacuerdo
2 3 4 5 6 7
Muy de
acuerdo
22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la
guía.
23. Se han registrado y abordado los conflictos de intereses de los miembros del grupo
elaborador de la guía.
35
Evaluación Global de la Guía.
1. Puntúe la calidad global de la Guía.
2. ¿Recomendaría esta guía para su uso?
Sí, con modificaciones.
Con respecto al ítem 5 (Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la
población diana (pacientes, público, etc.)) para próximas guías se debería tener en
cuenta el punto de vista de la población diana, basándose en la experiencia de la misma,
etc.
Con respecto al ítem 7 (Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la
evidencia), hubiese sido conveniente explicar un poco más detallado todo el proceso de
la búsqueda de la mejor evidencia, por ejemplo haciendo referencias a los términos de
búsqueda utilizados que no aparecían descritos en la Guía.
En cuanto al ítem 13 (La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su
publicación), es cierto que quedan reflejados en “Autorías y Colaboraciones” todos los
profesionales que han colaborado en la revisión de esta GPC, pero hubiese sido
conveniente especificar algo más al respecto, por ejemplo comentar el propósito e
intención que se quiere con esta revisión externa, qué métodos han usado para hacer
esta revisión, etc.
El ítem 18 (La guía describe facilitadores y barreras para su aplicación), lo explicaría un
poco mejor en la Guía, desde mi punto de vista se deberían mencionar algunas
complicaciones que se pueden encontrar a la hora de aplicar esta GPC.
Y por último con respecto al ítem 20 (se han considerado las posibles implicaciones de
la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos), se ha echado en falta
información acerca de los costes que se consideraron.
1
La calidad más
baja posible
2 3 4 5 6 7
La calidad
más alta
posible
36
6. LISTADO DE VERIFICACIÓN DE
SEGURIDAD QUIRÚRGICA
6.1 Definición:
El Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica (LVSQ) es una herramienta
a disposición de los profesionales sanitarios para mejorar la seguridad en las
intervenciones quirúrgicas y reducir los eventos adversos evitables. Su uso reduce de
forma muy significativa tanto la mortalidad, como las complicaciones mayores
asociadas a la cirugía (29).
6.2 Características (10):
� ¿Por qué usarlo? Fundamentalmente por varias cuestiones: éticas,
profesionales, económicas, sociales, jurídicas y personales.
� Basado en tres principios fundamentales: Simplicidad y amplitud en su
aplicación y medición del impacto, una vez aplicado.
� ¿Qué cuestiones aborda el LVSQ?
- Paciente, intervención y localización correctos.
- Confirmar la patología y el procedimiento correctos.
- Anestesia segura.
- Minimizar el riesgo de infección, asegurando que se dispone
técnicamente de lo adecuado y necesario para la cirugía.
- Trabajo en equipo (cirujano, anestesia y enfermería).
- Confirmar que no hay problemas al finalizar la intervención.
- Concretar estrategias a la salida.
� Ventajas del uso del LVSQ:
- Adaptable a las necesidades y entorno local.
- Basado en la evidencia.
- Evaluado en diferentes centros de todo el mundo.
- Promueve las prácticas seguras establecidas.
- Mínimos recursos para implantar rápidamente esta práctica segura.
37
� Actuaciones de la OMS:
- Prevención de infecciones en la herida quirúrgica.
- Seguridad de la anestesia.
- Seguridad de los equipos quirúrgicos.
- Medición de los servicios quirúrgicos.
6.3 Estructura del LVSQ (29)(Anexo 4):
Antes de la inducción de la anestesia. Entrada:
- Paciente correcto (Pulsera identificativa, confirmación verbal con el paciente,
fecha de nacimiento, correlación con datos administrativos).
- Verificación de consentimientos informados y alergias.
- Cirugía y sitio quirúrgico correctos.
- Administración de profilaxis antibiótica en los últimos 60 minutos.
- Riesgo de hemorragia >500ml (7ml/kg en niños). (Pulsera identificativa del
paciente de pruebas cruzadas con nombre y apellidos y código de barras).
- Vía aérea difícil/riesgo de aspiración. (Pulsioxímetro correcto, verificación
respirador y dispositivos para vía aérea difícil).
Antes de la incisión. Pausa quirúrgica:
- Confirmar que todos los miembros del equipo se hayan presentado por su
nombre y función.
- Cirujano, anestesista y enfermero confirman verbalmente: identidad del
paciente, sitio quirúrgico y el procedimiento.
- Previsión de eventos críticos:
o El cirujano revisa los pasos críticos o imprevistos, la duración de la
operación y la pérdida de sangre prevista.
o El equipo de anestesia revisa: si el paciente presenta algún problema
específico.
o El equipo de enfermería revisa: si se ha confirmado la esterilidad
(con resultados de los indicadores) y si existen dudas o problemas
relacionados con el instrumental y los equipos.
38
- Si se visualizan imágenes diagnósticas esenciales.
Antes que el paciente salga del quirófano. Salida:
El enfermero confirma verbalmente con el equipo:
- Nombre del procedimiento realizado.
- Que el recuento de instrumental, gasas, compresas y agujas es correcto.
- Etiquetado correcto y envío demuestras a anatomía patológica.
- Si hay problemas que resolver relacionados con el instrumental y los equipos.
- Si el paciente necesita profilaxis tromboembólica.
39
7. RESULTADOS
7.1 RESULTADOS DE LA IMPLANTACIÓN DEL LVSQ EN LOS
QUIRÓFANOS DE ESPECIALIDADES DEL HRU CARLOS HAYA
(EXCEPTO PEDIATRÍA)
Como ya hemos mencionado, nos vamos a centrar en el Listado de Verificación
de Seguridad Quirúrgica, una herramienta recientemente implantada en muchos
hospitales, como por ejemplo en el Hospital Carlos Haya.
Una vez se ha revisado el protocolo de Carlos Haya (29) acerca del uso del
Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica, se ha comprobado la calidad del
mismo.
Los protocolos o guías de práctica clínica son un conjunto de recomendaciones o
normas desarrollas de forma sistemática que tiene la finalidad de facilitar la toma de
decisiones adecuadas en una situación clínica específica (37, 38, 39). Estas herramientas
han suscitado un interés creciente tanto en la práctica de la enfermería en particular
como en el contexto sanitario en general, debido a que han sido presentadas como uno
de los paradigmas del diseño de la calidad. Se ha destacado a este respecto que son muy
útiles para prevenir la atención inadecuada, reducir la variabilidad de la práctica clínica
e incrementar la eficacia de la atención sanitaria. Por ello, la elaboración de protocolos
ha sido una de las actividades más potenciadas dentro de los programas de gestión de la
calidad asistencial (40).
Sin embargo, a pesar de la enorme difusión de las guías de la práctica clínica, la
evaluación de sus aspectos estructurales, de contenido o de los resultados obtenidos tras
su aplicación constituye más una excepción que una actividad de rutina (41).
Por ello para determinar la calidad de este protocolo “Listado de Verificación
de Seguridad Quirúrgica” , nos hemos basado en los criterios descritos en un artículo
del año 2002 bajo el título “¿Los protocolos de enfermería siguen los requisitos de
calidad estructural?” de la revista Enfermería Clínica (40).
Con respecto a los criterios para evaluar la calidad de los protocolos de
enfermería, en dicho artículo se han utilizado los 11 criterios de calidad propuestos por
40
el proyecto de “Evaluación y mejora de los protocolos de atención primaria de la región
de Murcia” (40, 42). La fiabilidad de estos criterios se comprobó posteriormente en una
submuestra aleatoria de 30 protocolos evaluados por dos observadores independientes y
se descartaron dos de los criterios iniciales (C10 y C11) porque obtuvieron un bajo nivel
de concordancia (índice kappa < 0.4). En consecuencia, para evaluar la calidad
estructural de los protocolos de enfermería se aplicaron los nueve criterios restantes (C1
a C9) (40) (Tabla 1).
Tabla 1. Criterios de evaluación de la calidad estructural de los protocolos
C1. Cumple con todas las características de la definición aceptada de protocolo (a)
C2. Consta de un mecanismo para el registro de datos
C3. Está previsto de forma explícita algún mecanismo de evaluación del protocolo
C4. Contiene al menos un algoritmo
C5. Se acompaña de una hoja de anamnesis o de exploración específica del problema de
salud que se protocoliza
C6. Tiene una extensión máxima de 20 hojas.
C7. Contiene un índice con el número de página de cada uno de los apartados
C8. No presenta defectos relacionados con la legibilidad y buena calidad de la copias.
C9. Incluye bibliografía relacionada con el tema.
C10. Se adapta a un modelo estándar para la elaboración que se corresponde con las
diferentes etapas del “proceso de atención de enfermería” (b)
C11. Sigue un secuencia lógica de desarrollo en el tiempo, similar a la del proceso de
atención de enfermería. (b)
a: se ha empleado la siguiente definición: “ Es una construcción ordenada sobre un tema específico que
permite definir una pauta de actuación unificada, consensuada entre los profesionales que van a
utilizarlas, eficiente y sencilla metodológicamente y que crea un formato de registro de datos que permite
evaluar su aplicación y sus resultados, con el objetivo de mejorar la calidad de la asistencia”(43)
b: Tras en análisis de la fiabilidad, este criterio se descartó de la evaluación definitiva porque el índice
kappa reflejaba un nivel de concordancia no posible (< 0,4).
41
Se comprobó el cumplimiento de cada uno de los 9 criterios de calidad
anteriormente mencionados (sí/no):
En general, se puede afirmar que el protocolo que se tratará en este trabajo es de
buena calidad, basándonos en los nueve criterios antes mencionados.
En cuanto a la valoración de los resultados de implantación del Listado de
Verificación de Seguridad Quirúrgica en los quirófanos de Cirugía Plástica en
relación con el resto de las Unidades que forman el bloque quirúrgico del HRU
Carlos Haya (exceptuando las especialidades de pediatría), nos vamos a centrar sobre
todo en los quirófanos de Cirugía Plástica, debido a que hace un año aproximadamente
roté por dicha unidad, y me ha resultado más fácil obtener los resultados acerca del
cumplimiento del LVSQ en dicho quirófano, ya que conocía a personal de enfermería
de allí, que podría facilitarme el acceso a esta información.
En Carlos Haya la coordinación de la Verificación Quirúrgica está dentro de las
competencias del colectivo enfermero y su evaluación es llevada a cabo por la Unidad
de Calidad y Seguridad del Paciente.
Los datos obtenidos son del año 2011 a los seis meses de comenzar la
implantación del LVSQ en Carlos Haya, pero al ser relativamente cercano a la
actualidad permite hacernos una idea acerca del grado de cumplimiento del LVSQ en
C1. Sí.
C2. Sí.
C3. Sí.
C4. No.
C5. Sí.
C6. No.
C7. Sí.
C8. No.
C9. Sí.
42
los quirófanos de Carlos Haya, en concreto de Cirugía Plástica, como ya hemos
mencionado anteriormente.
En cuanto a la metodología para la obtención de estos datos sobre el
cumplimiento del LVSQ: la fuente de información utilizada fue el sistema informático
AQua, que aglutina toda la información acerca de la actividad quirúrgica del complejo
hospitalario y los datos fueron aportados por la Unidad de Calidad y Seguridad del
Paciente.
Resultados obtenidos:
Los resultados obtenidos en la UGC de Cirugía Plástica corresponden a la
segunda columna de la izquierda (celeste claro), con un nivel de cumplimiento del
85,38%.
La UCG de Cirugía Plástica ha conseguido unos resultados de aplicación del
LVSQ por encima de la media del centro.
43
8. DISCUSIÓN FINAL Tenemos que crear entre todos un sistema sanitario seguro que sea resistente a los
errores, promoviendo entre los profesionales una cultura de seguridad que nos ayude a
adoptar una actitud proactiva en la prevención y reducción de los errores de medicación.
Por ello sería importante plantear el cambio de cultura de seguridad por parte
de los profesionales sanitarios que desempeñan su labor diaria, como pilar importante
en todo este asunto. Sin olvidar la implicación y compromiso de las instituciones para
hacer frente a la formación y entrenamiento de los profesionales, haciendo hincapié en
la importancia del trabajo en equipo y comunicación fluida que finalmente
desembocará en la concienciación para realizar una cirugía segura.
No olvidemos, el tema de la notificación de incidentes, que también es muy
interesante y necesario, para ir estudiando propuestas de mejora, ante cualquier evento
adverso que se produzca.
44
9. CONCLUSIONES La seguridad de los pacientes y en concreto, la seguridad en el bloque quirúrgico
es de vital importancia y muy necesaria en los centros sanitarios.
A lo largo de este trabajo hemos podido ver cómo cualquier etapa de la atención
sanitaria presenta cierto grado de inseguridad hacia el paciente, ya sea por efectos
secundarios de algún medicamento o interacciones entre ellos, fallos humanos,
despistes, olvidos, errores en la identificación de pacientes, etc… En el caso del área
quirúrgica, aspectos relacionados con la farmacovigilancia, con deficiencias en la
comunicación entre el profesional y el paciente y entre los propios sanitarios, errores en
el lugar de la cirugía, la infección de la herida quirúrgica, paciente incorrecto, etc… son
algunos de los eventos adversos que nos podemos encontrar en un quirófano.
Por ello los eventos adversos pueden deberse a problemas en las prácticas, los
productos, los procedimientos o los sistemas (1).
Una cosa está clara, somos humanos y como tales, fallamos, nos equivocamos,
tenemos despistes…. Pero el gran error es no notificar esos eventos adversos para poder
prevenirlos y de esta manera evitar muchos de esos fallos que se cometen:
“Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una estupidez. No aprender de
ellos, imperdonable”
(L.Donaldson. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente).
Esa incompetencia en la notificación de eventos adversos, en gran medida se
debe a que a los profesionales no se terminan de fiar que sea anónimo, de este modo se
preocupan por la violación de la confidencialidad de los datos y temen la exigencia de
responsabilidades profesionales (1).
Por ello sería necesario tomar una serie de medidas para conseguir sensibilizar a
los profesionales acerca de la magnitud del problema, como por ejemplo:
45
• Promover la cultura de Seguridad del Paciente entre los profesionales del
centro.
• Establecer un sistema de notificación; con un único fin mejorar la Seguridad
del Paciente abarcando todos los niveles y áreas de prestación con carácter
voluntario, anónimo, confidencial, no punitivo y abierto para el paciente y
personas cuidadoras. En el HRU Carlos Haya se encuentra en la página web del
Hospital, en el apartado Área de profesionales.
• Identificar aquellos eventos adversos que son prevenibles.
• Desarrollar o potenciar prácticas seguras: como el lavado de manos, el uso
del LVSQ, identificación de pacientes, prevención de caídas…
• Facilitar el intercambio de información y de datos.
La implantación del LVSQ contribuye a resolver situaciones potenciales de
riesgo para nuestros pacientes, proporcionando un aumento en la seguridad del trabajo
compartido con diferentes profesionales, impulsando la observación y el análisis de
cada uno de los pasos del listado, tras su implantación para obtener recomendaciones
de mejora continua.
En cuanto al área quirúrgica algunas recomendaciones son:
• Fomentar el uso del Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica.
• Monitorizar su cumplimentación en los quirófanos.
• Informar a los profesionales de todos aquellos fallos que se han registrado en el
bloque quirúrgico, para así poder tomar medidas preventivas al respecto.
“Los servicios de salud son más complejos que ninguna otra industria en términos de
relaciones, tipos de especialistas, subespecialistas, tipos de personal…Cuánto más
complejo es un sistema, más posibilidades hay que tenga fallos”.
J. Reason
46
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52
ANEXOS
ANEXO 1. GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
Queda adjuntada en formato digital.
ANEXO 2. PROTOCOLO DEL HOSPITAL REGIONAL
UNIVERSITARIO CARLOS HAYA “LISTADO DE
VERIFICACIÓN DE SEGURIDAD QUIRÚRGICA”
Queda adjuntado en formato digital.
53
ANEXO 3: TABLA DE CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD DE LA
EVIDENCIA Y GRADUACIÓN DE LA FUERZA DE LA
RECOMENDACIÓN (8).
54
ANEXO 4. LISTADO DE VERIFICACIÓN QUIRÚRGICA
55
56
FACULTY OF HEALTH SCIENCES
Department of Nursing
Degree in Nursing
Final Project
Title of the work: “Evaluation and updating of protocols, processes, clinical
guidelines, with possibility of collaboration with healthcare institutions on the
Patient Safety on the surgical area”.
Student: Rocío Santana Alcántara
Tutor: Dolores Ruiz Diana
Date: June, 2013
57
ABSTRACT
Introduction: Sometimes, Patient Safety is threatened by certain types of interventions,
technologies and human interactions which may cause some type of preventable/non
preventable damage made or purpose. Unfortunately, nowadays, there exists a lack of
sensitization with regards to the problems that adverse events cause. With the help of
some studies, such as the ENEAS, we were able to confirm that may adverse events are
produced in the operating room. Moreover, a great number of patients die or suffer
some complications while they are in the operating table or just after a surgery has been
made.
Material and methods:
- Assessment of GUIA SALUD, with regards to the quality in the “Guía de
Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico” , from the
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. This study will be useful
in order to know how to use this work tool and how to put it into practice. We
have decided to discuss the said guideline, since there are some aspects which
may be enhanced.
- The Surgical Safety Checklist (SSC) is a tool which provides the standards
about the patient safety in the surgical area. It has been introduced recently in
several hospitals, such as HRU Carlos Haya. We will value the quality of Carlos
Haya protocol on the Surgical Safety Checklist, for this purpose.
Results: We will obtain some results about the SSC, which has been introduced in the
operating rooms of Plastic Surgery. These results are related to the Units that are
included in the Surgical Area from HRU Carlos Haya, with the exception of the
specialties of pediatrics.
Conclusions: Promote a safety culture among the daily practice of care professionals.
We cannot forget to include the notification of incidents in order to be aware of adverse
events, which are produced around us, and to prevent them.
Key words: Patient Safety, Patient Safety in the surgical area, adverse events, Surgical
Safety Checklist.
58
INDEX
1. Introduction 60
2. Conceptual Framework 62
2.1 What do we mean by Patient Safety? 62
2.1.1 Notification of Advers Events 63
2.2 Patient Safety in the surgical area 65
2.2.1 Different aspects related to the Patient Safety. 67
2.2.1.1 Safety in the handling of medicines
(pharmacovigilance) 67
2.2.1.2 Effective communication in the operating room. 69
2.2.1.3 Prevention of surgery in the wrong part of the body. 71
2.2.1.4 Vigilance and control of infections. 72
3. Justification 74
4. Scope and Purposes 76
4.1 Purposes 76
5. Methodology 77
5.1 Evaluation of “Guía de Práctica Clínica para la Seguridad
del Paciente Quirúrgico” 78
6. Surgical Safety Checklist 90
6.1 Definition 90
6.2 Characteristics 90
6.3 Estructure of SSC 91
7. Results 93
7.1 Results of the introduction of the SSC in the operating
rooms of the HRU Carlos Haya 93
8. Final Discussion 97
9. Conclusion 98
59
“To err is human, to cover up is unforgivable, and to fail to learn is inexcusable."
(L.Donaldson. World alliance for the patient security).
“It can be surprising which first that there is to request to a hospital it is that it does not
cause any damage”
(Florence Nightingale)
60
1. INTRODUCTION
Interventions of healthcare are realized in order to benefit the patients, but also
they can damage them. The complex combination of certain types of interventions,
technologies and human interactions that constitutes the system of provision of
healthcare can provide important benefits; but, at the same time, it entails an inevitable
risk that adverse events happen, many of them of great relevancy, and unfortunately
they happen too often.
The problem of adverse events (as a result of a healthcare that, not intentionally,
produced damage, can be or not preventable) is not new in medical attention. Some
studies realized in the year 1950 and 1960 where these adverse events were mentioned
but they were completely unnoticed (1).
Since the 90s, scientific evidences related to Patient Safety started being
provided by the publication of the results of the ‘Harvard Medical Practice Study’ in
1991 (2). The Harvard study concluded that 4 % of the patients suffer some type of hurt
in the hospital, 70 % of the adverse events cause a temporary disability, and it is
necessary to emphasize that 14 % of the incidents is mortal. Australia, The United
States, United Kingdom and Northern Ireland made subsequent investigations, and it is
necessary to mention the publication in 1999 ‘To err is human: building to safer health
system’ (3) by the Institute of Medicine of the United States of America, which
contributed more information and placed the topic in a preferential place of the politic
programs and in the center of the public debate in the whole world (1).
Most of the available tests about adverse contingencies come from hospitals
because the risks associated with the healthcare are very high. But others services of
healthcare produce many adverse contingencies, like doctors' appointments, private
clinics, even at home of the patients (1).
Every stage of the process of healthcare presents certain degree of intrinsic
insecurity: side effects of medicines or of the combinations of medicines, risks
associated with a certain medical instrument, presence of defective products, human
errors, deficiencies of the system … In consequence, adverse contingencies may due to
problems during the practices, products, procedures or systems (1).
61
In spite of the increasing interest in the Patient Safety, the lack of increasing
sensitivity about problems generated by adverse contingencies is still generalized. The
capacity to notify, to analyze and to learn from experience remains seriously reduced by
the lack of uniformity in the methods of identification and measurement, the notification
of the adverse events is, generally, inadequate, because it concerns, unnecessarily, the
violation of the confidential character of the information, professional responsibilities
may be expected, and information systems are precarious. There continues being an
absolute ignorance in relation brings over of to epidemiology of the adverse events, how
often they happen, repercussions in the evolution of the patients and the preventive
measures. Though there are examples of initiatives that have managed to reduce the
impact of adverse events, none has been amplified up to include the whole health
system (1).
62
2. CONCEPTUAL FRAMEWORK
2.1 WHAT DO WE MEAN BY PATIENT SAFETY?
Healthcare provision faces the challenge of a wide range of security problems.
The traditional Hippocratic oath 'above all do no harm', is rarely violated on purpose by
health professionals, but facts point out that every day, in every country of the world,
patients suffer damages in the health care process (4). The first thing we must do is to
recognize this reality and take measures sin order to correct these problems, which
produce a healthcare that is not safe for the patient.
According to the World Health Organization (WHO), the notion of Patient
Safety, is the absence of any harm associated with healthcare, either unnecessary, real
or potential. The WHO describes the Patience Safety notion, which focuses on nine
fundamental aspects (4):
1. Medicines with similar name and aspect.
2. Patient’s identification.
3. Communication during the process of transferring patients.
4. Development of the right procedure applied to the right part of the body.
5. Control of the concentrated electrolyte solutions.
6. Guarantee the accuracy of medicines during a healthcare transition.
7. Avoid connection errors between catheters and tubes.
8. Injection devices are used once.
9. Improve our hand’s hygiene to prevent infections associated with healthcare.
In 2004, the WHO launched the World Alliance for Patient Safety,
where 'Solutions for Patient Safety' were established. These solutions are understood
as any design or intervention of the system that have demonstrated the capacity to
prevent or mitigate any harm caused to a patient during the healthcare processes.
Several recommendations were established for that purpose (5):
• Promote a culture of patient safety focused on learning, and avoiding a culture
of reproach or fault.
63
• Incorporate Patient Safety to undergraduate and postgraduate degree
programmes.
• Professional training in relation to safety.
• Increasing sensitivity.
• Implication and information for patients and relatives.
Healthcare risks taxonomy (5):
- Error: Any mistake or omission during healthcare that may contributes
to the appearance of an adverse event.
- Adverse event: Any event that has or may have negative consequences
for the patient, since the damage has been done during the care process
and not by the disease itself.
- Incident: Any event or unforeseen situation that, by chance or by a given
intervention, has not caused any harms or losses to the patient; but under
other circumstances, it could have caused it.
- Sentinel event: Any unforeseen event that determines the death or a
serious physical or psychological injury as a result of healthcare.
2.1.1 Notification of Adverse Events (6)
Information about adverse events, errors or incidents is gathered in the adverse
events notification and registration systems, with the objective of analysing their
causes and introducing changes in the system in order to avoid their repetition. Thus, in
the studies realised by Heinrich, an occupational health and safety pioneer, an adverse
event for every 30 minor injury and for every 300 incidents is suggested.
Among the reasons which complicate the Notification of Adverse Events we find:
• Concern about disciplinary action or medical and legal repercussions.
• Lack of conviction of its efficiency.
• Increase in workload.
• Loss of reputation.
• Lack of support.
• Disapproval from colleagues.
64
Benefits of the Notification of Adverse Events and Registration Systems:
• Consciousness of safety problems is increased and commitment to professionals
is made easier.
• Costs may be lessened.
• They are the first step to mitigate adverse events.
• The exchange of data and information is eased.
• They can also promote best practices during the different procedures.
• Strategies and mechanisms could be applied for safety systems in in every
healthcare organization.
• They supply more ability to anticipate mistakes and track the system’s
weaknesses that may cause an adverse event.
• They introduce improvements in the organizational system.
Characteristics of Notification Systems:
• Non punitive.
• Confidential.
• Independent.
• Analyzed by experts.
• On time.
• Orientated to systems.
• They answer to any problem.
65
2.2 PATIENT SAFETY IN THE SURGICAL AREA
A recent study reveals that one of every 25 citizens is operated (Weiser 2008 (7)).
In 2004, this study estimated a global volume of surgery, which fluctuated between 187
and 281 millions of cases. This figure increased to around 3 millions of surgical
procedures in Spain, which is equal to a tax of 7.027 interventions for every 100.000
citizens. (8)
It has been proved that 16% of these surgical procedures present a complication
related to morbidity of patients because of adverse events, and that 1% suffer serious
consequences. All this information shows that, every year, around 7 millions of patients
suffered any serious complication during or immediately after a surgery process, and a
million of them died. (8)
In Spain, the “Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos (9) (ENEAS) related
to the hospitalization has showed an incidence rate of adverse events very similar
between medical and surgical services (8.86% and 8.07% respectively). The data
collected in the ENEAS study, showed that the incidence rate of adverse events was
10.5% in general surgery and 3% in major ambulatory surgery. Among all the adverse
events included in the said study, 36% of them were valued as avoidable. This fact
expresses that the patient safety in the surgical area must be a public health issue of first
importance. (8)
The WHO created the World Alliance for Patient Safety. In addition, a
fundamental element of its work is the creation of the World Challenges for the
Patient Safety. Thus, a new challenge is set out every two years, with the goal of
motivating the commitment and making the population and especially health
professionals, aware of the patients problems. While the first challenge focused on
infections related to healthcare, the subject chosen for the second challenge is the safety
during surgical practices. The goal of this challenge from the Alliance is to improve the
safety during surgical practices all over the world. For this purpose, working groups
composed of international experts were gathered. They revised the bibliography and the
experiences of the clinical personnel all over the world and they agreed to point out four
areas from surgical safety in which great progresses may be done: the prevention of
infections in a surgical wound, the safety of anaesthesia, the safety of surgical
equipment and the measuring of surgical services (10).
66
Now, we are about to mention the essentials aspects of these four thematic
lines(11):
- Clean surgery: by hand-washing, appropriate use of antibiotics and
decontamination of surgical material.
- Safe anaesthesia: through the presence of a trained anaesthesiologist,
pulsioximetry and suitable monitoring of heart rate, blood pressure and
temperature.
- Suitable surgical equipment and reliable professionals: trained personal,
unmistakable identification of the patient and the right body part for the
surgery, mechanisms of pain control, informed consent, equipment and
instruments availability.
- Guarantee the quality: introduce measures and mechanisms which
ensure the appropriate quality by the inspection and monitoring of the
complications, which have to be done by experts.
Basing them on these areas, the working groups defined ten essential objectives
which every surgical team should achieve during the surgical care. Those objectives
were condensed on a verification list which health professionals could use to make sure
that every safety standard is fulfilled. This list is known as the WHO's Surgical Safety
Checklist.
These 10 essential objectives for surgical safety, which are collected in the
checklist, are the following(10):
Objective 1. The team will operate the right patient on the right anatomical place.
Objective 2. The team will use the methods that are known to prevent any harm
derived from the anaesthesia, while they protect the patient from pain.
Objective 3. The team will be effectively prepared in case of a loss of respiratory
function or a loss of the airway via access is produced. It will also
recognize those situations.
Objective 4. The team will be effectively prepared in case of a considerable loss of
blood is produced. It will also recognize those situations.
Objective 5. The team will avoid causing allergic or adverse reactions in medicines
which are known to produce an important risk for the patient.
67
Objective 6. The team will use, systematically, methods which are recognized to
minimize the risk of infection of the surgical wound.
Objective 7. The team will avoid leaving gauzes or medical instruments by accident,
in the surgical wound.
Objective 8. The team will keep and identify with accuracy, all the surgical samples.
Objective 9. The team will communicate effectively and will exchange fundamental
information about the patient in order to carry out the operation safely.
Objective 10. Hospitals and public health systems will establish a systematic vigilance
of capacity, volume and surgical results.
2.2.2 Different aspects related to the Patient Safety
Next, we are about to mention some aspects which are important for the Patient
Safety in the surgical area. For instance, we can distinguish the following aspects:
safety in the handling of medicines (pharmacovigilance), effective communication at
the operating room, prevention of errors in the localization of the surgical area,
vigilance and control against infections, physical containment and mobility, Surgical
Safety Checklist (SSC). These are some of the aspects which must be taken into account
to guarantee a quality healthcare without any harm.
2.2.1.1 Safety in the handling of medicines (Pharmacovigilance)
After revising the publication of plenty of articles and studies about the adverse
events derived from the use of medicines, this problem is considered to be of first
importance, that is, a problem which has to be addressed by the sanitary systems from
developed countries. Therefore, the need to make all the agents which are implicated in
this therapeutic chain, aware of the important of this problem is proposed. Moreover,
they also need to acquire a culture required to consider a system of medicines usage
which allow us to reduce the mistakes associated with medicine.
Thus, it is demonstrated that, during the process of medication administration,
56% of errors are made during the process of medicines prescription, 6% of errors are
make during the process of transcription to computer applications and the nursing
sheets, 4% of mistakes are made during the process of dispensation and 34% of
mistakes are made during administration . However, it is estimated that 98% of the
68
medication errors in administration affect to patients, who do not have anyone to protect
them from the same errors that are made during the administration of the medicine (12) .
� Causes of errors in medication (12)
• Problems derived of the interpretation of the prescriptions.
• Confusion in the name/surname of the patient or lack of identification.
• Confusion in the names of the medicines (considering commercial names and
active pharmaceutical ingredients): phonetic and orthographic similarity.
• Problems during labelling/bottling/design process: similar appearance in colour,
shape, size, etc…
• Problems with the equipment and the dispensation/preparation/administration
devices.
• Human factors: lack of knowledge/qualification about the medicine, lapse of
concentration, tiredness, mistakes in the computer handling etc…
� Process of the therapeutic organization where the error is made (13):
1. Prescription.
2. Transcription/validation.
3. Preparation/dispensation.
4. Preparation/management.
5. Monitoring of the patient/treatment.
� Handling of high risk medicines
High risk medicines are those that have a strong possibility to cause adverse
events or death when they are used inappropriately. Moreover, we cannot forget to
mention the medicines which have a narrow therapeutic interval , whose dose to
produce the desired effect is close to the toxic effect, and their inappropriate use
may cause harm to the patient (14).
The Institute of Safe Medication Practises (ISMP) realised a study between 1995
and 1996, which determined that the high risk medicines were (13): insulin, opiates,
69
heparin, intravenous potassium salts, and sodium chloride in concentrations higher
than 0.9%.
And the narrow therapeutic interval medicines were the following:
cytostatics, intravenous calcium and magnesium salts, oral anticoagulants, oral glucose-
lowering medications, neuromuscular blocking agents, digoxin, lithium, antiepileptics,
vancomycin and theophylline (14).
2.2.1.2 Effective communication in the operating room.
‘The communication is a key element of patient safety and it helps us to know the
necessities at the front-line level of work (15)'
It would be interesting to enhance the importance of both, working as a team, and the
communication in the transfer of patients.
� Teamwork:
The organizational culture must emphasize the teamwork, by replacing the
hierarchical relationship with leadership (16).
� Communication in the transfer of patients:
An effective communication is the relevant element to guarantee safety in an
operating room (16). In the moment of the transfer, the communication is related to
the process of transferring a patient specific information from a provider of care to
another and from a team of providers to the next one. Moreover, the communication can
also be transferred from a provider of care and its family, in order to make sure the
continuity and the safety of the patient (17). In general, the shared information, consists
of the current patient condition, recent changes in his condition, the on-going treatment
and possible changes or complications that may happen (18).
In the operating room there are several types of interventions that may be done:
urgent and planned interventions. Therefore, we may find different types of patients: for
instance, those who are hospitalized and those who are cared helped in Emergency
70
Services and Health Services. Because of this, we consider that the operating room is a
health unit in which the fact of communicating the whole information during the patient
transfer is very important. So, if it is done correctly, much damage to patients will be
avoided, such as damages related to allergies, the patient identification, type of
intervention, another fractures which is necessary to know in order to place the patient
in the most appropriate position while he is being intervened, if he has lost a lot of
blood, etc. This information is very valuable to make sure the patient that he receive a
high quality healthcare.
Therefore, a series of strategies could be established in order to guarantee an
appropriate communication of high quality (19):
• Ensure healthcare organisations implement a standardised approach for
the communication among the personnel, not just in the moment of the
transfer, but also between shift changes and between different healthcare
units. Among the suggested elements for this approach we may
distinguish the following:
o The use of the SBR technique (Situation, Precedent, Evaluation
and Recommendation) (19, 20). The said technique may provide a
standard framework for the communication in the moment of the
transfer of patient's healthcare.
o The assignment of time to communicate the important
information and the possibility to ask and answer questions
without any interruptions given to the personnel, whenever it is
possible.
o The supply of information related to the patient condition, his
medicines, his treatment plans, his advance directives and any
relevant change in his condition.
o The limitation of information exchange, which is necessary to
provide a safety healthcare to the patient.
• Incorporate training over communication in the study and
professional development plans for healthcare professionals, in the
moment of the patient transfer.
• Promote the communication among organizations that are providing
attention to the same patient and at the same time.
71
Providing simply chances to the caregivers for asking questions and solving
them may improve a lot the effectiveness of the communication in the transfer (21).
2.2.1.3 Prevention of surgery in the wrong part of the body
It is that surgery made in the wrong anatomic part, which is a relevant problem
in the field of Patient Safety, not just because of the possible severe consequences, but
also because it has a media and legal impact.
Some important risk factors which make a mistake in the wrong site during
surgery are the following: emergency situations, the presence of multiple surgeons for
one same case, certain unusual characteristics that appear in the patient or in the place of
surgery (such as morbid obesity or physical deformities) and lack of communication
among professionals (22).
The objective that must be achieved is this: 'Right place, right procedure and
right person'.
For this purpose, the Joint Commission International has elaborated a protocol
that has a series of recommendations (22, 23, 24):
• Verification before surgery. The person, procedure and operating room should
be verified in the moment when the surgery is programmed, when the patient is
hospitalized. He should be awake and aware before he enters the operating
room.
• Mark the site of surgery: It must be marked on or near the site of the incision.
The mark has to be clear, made with a permanent marker and made by the same
person who will carry out the operation.
• Period of immediate time before the 'Countdown' procedure is begun:
Identification of the right patient, right place and side, according to the
procedure that will be realised. Right patient position, right implants availability
and whether a special requirement is needed.
• Procedures done off the operation room. The mark must be made in every
procedure. The verification protocol, the mark and the countdown should be
known and be available both in the operating room and in any other unit where
invasive procedures are realised.
72
2.2.1.4 Vigilance and control of infections.
It is known that there is an important relationship between infections and Patient
Safety. Thus, the infections acquired in health centres are one of the main causes of
morbidity and mortality of patients (25, 26).
In relation to the operating room, 85% of these infections that occurs there, are
bloodstream infections, urinary tract infections or pneumonia (25). They are the origin of
both complications in the care of patients, and a longer hospitalization period (25, 27).
The postoperative infections are a part of the three kinds which are associated
with most expensive healthcare infections, after pneumonia and bloodstream
infections(25).
Therefore, we are about to enumerate a series of recommendations in relation to
surgery in preoperative phase and during the surgery itself (25).
� Prevention of Surgical Wound Infection. Safe Interventions in Surgery.
Preoperative prevention (8):
• Preoperative shower: The patient has to do it, at least, the night before the
intervention.
• Hair shaving of the part of the body where the intervention is going to take
place: It is suggested that hair shaving has to be done the same day of the
intervention and with an electric razor that has single-use heads.
• The patient must arrive to the operating room in a fasting state, since the night
before the intervention. He also has to removed any prosthesis, jewels and nail
polish.
• Surgery gowns for the patient: Appropriate and clean clothes (pyjamas or
nightdress).
• Clothes for the operating room personnel: operating room pyjamas, cap, mask
(that covers nose and mouth), clogs (exclusive use in the operating room) or
protective socks for the shoes and waterproof sterile gloves.
• Personnel wearing non-sterile clothes will use non-sterile gloves and must
minimise entries and exits of the surgical area.
73
• The use of prophylaxis antibiotics inhibit the increase of contaminating bacteris
and reduce the risk of infections in a surgical wound.
• Hand washing, is the most effective way to reduce infections, because it
eliminates transitory flora and reduces the habitual flora.
• We must remember the WHO theme 'Save lives: clean your hands', which
reminds us, every fifth of May, the importance of the 'five moments' during hand
hygiene. The theme also makes the entire health professionals aware about the
necessity of realising a good and hygienic practice in every health centre (28):
o Before contact to the patient.
o Before any aseptic task.
o After exposure to body fluids.
o After contact to the patient.
o After contact to the environment of the patient.
Prevention during surgery (8):
• Surgical hand washing.
• Use self-adhesive surgical drapes.
• Surgery gowns and single-use gloves.
• Homeostasis and perfusion maintenance: during surgery and, specially, with
general anaesthesia. We must keep the optimal conditions of oxygenation, tissue
perfusion and tissue temperature in order to help the healing of subsequent scar
tissue.
• Perform wound irrigations and intracavitary washing.
• Wound dressing: cover the surgical wound with the appropriate dressing or
bandage, at the end of the intervention.
74
3. JUSTIFICATION
After the search specific literature on Patient Safety, we have verified which
there is a high rate of morbidity and some cases of mortality in patients which they have
suffered some operation, due to adverse events that happen during the healthcare.
Until a 16% of the surgical procedures entail a complication related to the morbidity
of the patients or adverse events, with serious consequences in near 1%. In this sense, a
systematic revision on the incidence of adverse events related to the hospitable attention
showed that near 40% of adverse events of different studies were related to surgical
procedures. This information would show that each year until seven million patients
would suffer a serious complication during or immediately after the surgery, and a
million would die (8).
Although the intention of the surgery is to save lives, the lack of security of the
surgical attention can cause considerable damages, this has important repercussions in
the public health (10):
- Until a 25% of the hospitalized surgical patients suffer postoperative
complications.
- The gross rate of mortality registered after the greater surgery is of the 0,5-5%.
- In the industrialized countries, almost half of the adverse events in hospitalized
patients are related to the surgical attention.
- The damage caused by the surgery is considered avoidable at least in half of the
cases.
- The recognized principles of security of the surgery are applied of irregular
form, even in the advanced surroundings more.
In industrialized countries important complications in 3-16% of the surgical
procedures that require admit, with rates of mortality or permanent disability of
approximately the 0.4-0.8%, have been registered. The studies made in countries
developing indicate a mortality of the 5-10% in operations of greater surgery (10).
75
Due to these numbers, that are quite alarming, I consider that it is a quite
interesting subject to treat; because many of these serious complications that suffer the
patients submissive an operation are avoidable Therefore to long it of the work they are
going away to be mentioning some of the more common adverse events within an
operating room and some measures like the Surgical Safety Checklist , with it we can
avoid many of these, also we will comment some recommendations, so that little to
little these numbers they are diminishing.
76
4. SCOPE AND PURPOSES
In the whole consulted bibliography the aim is clear: to guarantee the safety of the
patient in the surgical area. That’s why some recommendations, based on the
scientific evidence, have been taken, in order to promote the use of interventions and
strategies with the aim to reduce complications in surgery. These recommendations
allow to improve or to anticipate adverse events in surgery and to improve the culture of
surgical safety, including aspects aimed at prevention of complications. This way,
prevention of the infection of the surgical wound is approached, the using of the
antibiotic prevention, aspects related to the anesthesia and the establishment of the
Surgical Safety Checklist, between other measures. In all the documentation we have
found, it is considered as target population to any person who is going to have a
surgical intervention, and the whole multidisciplinary team that is involved in the
process of the surgical care of the patients submitted to any surgery is the objective
audience for this documentation.
4.1. PURPOSES
Consequently, the purposes we want to reach for this evaluation and updating of
protocols, processes and clinical guidelines are:
• To appreciate the quality of “Guía de Práctica para la Seguridad del Paciente
Quirúrgico” , from the Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad,
from the instrument AGREE II
• Surgical Safety Checklist (SSC):
o To define what ‘Surgical Safety Checklist’ is.
o Characteristics.
o Essential goals of intervention for WHO.
• To evaluate the introduction of the Surgical Safety Checklist in Hospital
Regional Universitario Carlos Haya.
77
5. METHODOLOGY
For preparing this paper, we have previously established my aim, and now we
pose several questions: Which are the recommendations about the security of the
surgical patient? And specifically, we wanted to focus on an aspect which has been
introduced recently; the Surgical Safety Checklist; is the Surgical Safety Checklist
carried out in the operating rooms?
In order to answer these questions, I found very useful bibliography; for
example, the “Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico” (8)
(Appendix 1) has been very helpful. In the search of evidence according with the Patient
Safety, we found this guideline by Ministerio de Sanidad en GUIASALUD. The search
was carried out in the following way: Through the website explora evidencia, que
accessed to “buscar evidencias” and we selected Clinical Practice Guidelines and we
could access directly to GUIASALUD. From the website GUIASALUD, we searched on
“Catálogos de Guías de Práctica Clínica”; and we had two results: “Guía Clínica
GETECCU del Tratamiento de la Colitis Ulcerosa elaborada con la metodología
GRADE” and “Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico”.
Once we selected “GPC para la Seguridad del Paciente Quirúrgico”, we could see a
chart about it, and then we accessed to the complete version in Spanish in PDF format.
This guide contains recommendations based on the result of scientific literature
for encouraging the use of procedures and strategies with the aim of reducing the
surgery complications. For this reason, we are going to evaluate the quality of this
“GPC para la Seguridad del Paciente Quirúrgico” from the Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad. It will be used to know how to use this tool in the future;
even thinking that being made by the Ministerio it will be correct; and we have decided
to comment it, because there are some aspects of this guideline that could be improved.
To focus this evaluation and actualization about surgical security; about all
related with the introduction of the Surgical Safety Checklist (SSC); I wanted study
the current situation of the Hospital Regional Universitario Carlos Haya , for this
purpose it was very useful to have the Surgical Safety Checklist protocol of Carlos
Haya (29) (Appendix 2). The quality of this protocol will be valued.
78
5.1 EVALUATION OF “GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO”
The uncertainty dominates the clinical practice of the health service
professionals. The taking of decisions is one of the main sources of variability of the
assistance (30).
The Clinical Practice Guidelines are guides made systematically for helping
professionals and users in the taking of decisions about the healthcare assistance, more
appropriate in specific situations (31, 32). A key element of the CPG is that it incorporates
some recommendations based on evidence; it means that they proceed from
systematic revisions or, from expert’s boards and consensus techniques. That is, the
Clinical Practice Guidelines are recommendations developed in a systematic way for
helping the health service professionals and the patient to take the correct decisions in
specific clinical circumstances (33, 34). Its aim is to underline explicit recommendations
with the main goal of influencing in the practice of the health system professionals (33,
35).
The AGREE tool evaluates the quality of the information given in the document
and the quality of some aspects of the recommendations. It offers an assessment of the
validity of the guideline, in other words, the possibility of the guideline to achieve the
expected results. It does not evaluate the impact of the guideline in the patient’s
results(33).
The AGREE consists in 23 key items organized in six areas, followed of two global
scoring items (Overall Guideline Assessment) (36):
• Domain 1. Scope and Purpose (item 1-3): it concerns the general goal of the
guideline, to the specific health aspects and those of the aim population.
• Domain 2. Stakeholder Involvement (items 4-6): it refers to the level in which
the guideline has been made by the people involved or interested on it, and it
represents the points of view of the users whom this guideline is aimed.
• Domain 3. Rigour of Development (items 7-14): it mentions the processes used
to collect and synthesize the evidence, the methods for making
recommendations and for actualize them.
79
• Domain 4. Clarity of Presentation (items 15-17): it has to do with the language,
the structure and format of the guideline.
• Domain 5. Applicability (items 18-21): it concerns the possible barriers and
facilitating factors for its implantation, the strategies for improving its adoption
and the implications of the application of the guideline on the resources.
• Domain 6. Editorial Independence (items 22-23): it has to do with the non-
biasing of the recommendations by conflicts of interests.
The Overall Guideline Assessment includes a scoring of the general quality of the
guideline and it states if the guide should be recommended for its practical use.
Each item of AGREE II and the two items of the global evaluation are graduated by
a score of 7 points (from 1 “strongly disagree” to 7 “strongly agree”).
For this reason, in order to determinate the quality and the transparency of the
“Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico”, we have used
this tool, the AGREE II:
80
Domain 1. Scope and Purpose
Commentaries: The purpose of the Guideline is described of clear form. It is in the
section Scope and Purpose of this guide. The purpose consists of offering
recommendations that allow to improve or to prevent the adverse events in the surgery
and to improve the culture of the surgical security, mainly directed to the prevention of
complications, like the prevention of the surgical wound, the use of the antibiotic
prophylaxis, the maintenance of normotermia, etc… (8)
Commentaries: The questions which Guideline wants to respond are clearly described
in the first leaves. As much the questions as the answers are easy to find in an urgency
situation. And finally to say that with these questions are about the most important
aspects of an operating room, for example: the prevention of the infection of the
surgical wound, the use of the antibiotic prophylaxis, prevention of cardiovascular
events, prevention of the venous thromboembolism, prevention of problems derived
from the sanguineous transfusions, the maintenance of normotermia and aspects derived
from the anesthesia (8).
1
Strongly
disagree
2 3 4 5 6 7
Strongly
agree
1
Strongly
disagree
2 3 4 5 6 7
Strongly
agree
10. The overall objective(s) of the guideline is (are) specifically described.
2. The health question(s) covered by the guideline is (are) specifically described.
81
Commentaries: We agree with this point. As much the target population, as the
objective public is clearly described in the guidelines in Scope and Purpose: the target
population includes any adult person who will be operated on, excluding surgical
processes from urgencies. The objective public is all sanitary professional who works in
an operating room, mainly surgeons, anaesthesiologist and personnel of nursing.
Domain 2. Stakeholder involvement
Commentaries: In the section “Research Team” of the “Guía de Práctica Clínica para
la Sguridad del Paciente” we can find that this work group is very well defined and
include to professionals of all the disciplines implied in the surgical area: specialist
doctors in Anesthesiology and Reanimation, specialist doctor in Clinical Pharmacology,
specialist doctors in Surgery (Thoracic, General Surgery and Digestive Apparatus,
Maxillofacial…), nurses of different units, professionals of the area of Critical Cares,
the director of Projects of Investigation in Security of the Patient…. among others. In
them is described the name, the discipline or specialty, institution, geographic location.
And also an expert in the Area of Documentation collaborates in the work group.
1
Strongly
disagree
2 3 4 5 6 7
Strongly
agree
1
Strongly
disagree
2 3 4 5 6 7
Strongly
agree
3. The population (patients, public, etc.) to whom the guideline is meant to apply is specifically described.
4. The guideline development group includes individuals from all relevant professional
groups.
82
Commentaries: In the methodology “Constitution of the guideline development group”,
we can read that this Clinical Practice Guideline hasn’t included users or patients in its
research team.
Commentaries: This item is easy to find in “Scope and Purpose”: which is target
population of this Guideline (any person adult who will be operated on, excluding
surgical processes from urgencies), and the objective public (all sanitary professional
who works in an operating room, mainly surgeons, anesthesiologist and personnel of
nursing.) And this Guideline is very important to make interventions that reduce; the
morbi-mortalidad associated to many surgical procedures or directed.
Domain 3. Rigour of development
Commentaries: In the Methodology named electronic databases and evidence source
where the search was performed (NHS, NICE, MEDILINE, COCHRANE, DARE…);
the time periods searched aren’t very clear, only we can know that the search lasted
until December of 2008, but we can’t know when began it nor search terms used.
1
Strongly
disagree
2 3 4 5 6 7
Strongly
agree
1
Strongly
disagree
2 3 4 5 6 7
Strongly
agree
1
Strongly
disagree
2 3 4 5 6 7
Strongly
agree
5. The views and preferences of the target population (patients, public, etc.) have been sought.
6. The target users of the guideline are clearly defined.
7. Systematic methods were used to search for evidence.
83
Commentaries: The content of this item is easy to find in the sections of “Scope and
Purpose” and in “Methodology” of guideline. The characteristics of the target
population are defined well, also the design of the study, with respect to the language
hasn’t had any linguistic limit and the exclusion criteria are defined too. For example:
people who needed surgical processes of urgencies was excluded.
Commentaries: The content of this item is in “Methodology” of the guideline. The
instrument GRADE has used to classify the quality of the evidence and to graduate the
force as the recommendations. The GRADE method is a simple instrument to graduate
the force as the recommendations. The recommendations can be fort or weak. The
following factors were considered to graduate the force (Appendix 3): balance benefit-
risk, quality of the scientific evidence, values and preferences, and costs. On the other
hand Guideline contemplates a type of recommendations good for the practice whose
there isn’t conclusive scientific tests.
1
Strongly
disagree
2 3 4 5 6 7
Strongly
agree
1
Strongly
disagree
2 3 4 5 6 7
Strongly
agree
1
Strongly
disagree
2 3 4 5 6 7
Strongly
agree
8. The criteria for selecting the evidence are clearly described.
9. The strengths and limitations of the body of evidence are clearly described
10. The methods for formulating the recommendations are clearly described.
84
Commentaries: In the section of Methodology of Guideline, all the process of
elaboration of the recommendations is easy to find. In appendix 1 is the classification of
the quality of the evidence in the GRADE method.
Commentaries: In the description of different recommendations are reflected the
benefits and the damages or side effects that can carry; but the balance between benefits
and risks not appraised of clear form in Guideline.
Commentaries: All the recommendations of this Clinical Practice Guideline make
reference to the systematic revisions, the ECAs...they have been based. And each
recommendation is linked to a reference list. The content of this item is easy to find in
Guideline.
Commentaries: In the section of “Responsibilities and Collaborations” of Guideline, in
“External Review” and “Expert Collaboration”, are those professionals who have
collaborated in the revision of this Clinical Practice Guideline. Although some aspects;
as the purpose and intent of the external review, methods taken to undertake the external
1
Strongly
disagree
2 3 4 5 6 7
Strongly
agree
1
Strongly
disagree
2 3 4 5 6 7
Strongly
agree
1
Strongly
disagree
2 3 4 5 6 7
Strongly
agree
11. The health benefits, side effects, and risks have been considered in formulating the recommendations.
12. There is an explicit link between the recommendations and the supporting evidence.
13. The guideline has been externally reviewed by experts prior to its publication.
85
review, description of how the information gathered was used to inform the guideline
development process and/or formation of the recommendations… are not described in
the guideline.
Commentaries: The content of this item is in the section of Methodology in “Update”.
The scientific literature available recommends updating the recommendations of a GPC
each three years (Shekelle 2001, Work group on update of GPC 2008), for this reason,
the guideline uses this time period too.
Domain 4. Clarity or presentation
Commentaries: This information can be found in the descriptions of each one of the
recommendations. In the recommendations are unambiguous, there is clarity regarding
to whom each recommendation applies…
1
Strongly
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2 3 4 5 6 7
Strongly
agree
1
Strongly
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Strongly
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1
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disagree
2 3 4 5 6 7
Strongly
agree
14. A procedure for updating the guideline is provided.
15. The recommendations are specific and unambiguous.
16. The different options for management of the condition or health issue are clearly presented.
86
Commentaries: In the section “Safe Interventions in Surgery” of Guideline are
developed the answers to the questions raised at the beginning of guideline. And if there
is several options are reflected of clear form; for example: the shaved of the hair with
blade, razor and hair-removing cream; all the possible results of the three options are
described, and if of some aspect they do not find studies leave it also reflected in
guideline.
Commentaries: It is possible to be found without difficulty in Guideline; in front page
of Guía with all the recommendations of the GPC related to safe interventions in
surgery. These recommendations answer the main questions that have been covered by
the guideline, and specific recommendations are grouped together in one section. Also
we can see a description of recommendations in a summarized box.
Domain 5. Applicability
Commentaries: The item content is easy to find in the guideline, we can find it in the
section “Diffusion and Implantation”, in where a series of measures settles down to
implant this GPC: official presentation of guideline, copies to professionals, publication
in medical magazines, etc… But there is nothing about the barriers that can suppose
their implantation.
1
Strongly
disagree
2 3 4 5 6 7
Strongly
agree
1
Strongly
disagree
2 3 4 5 6 7
Strongly
agree
17. Key recommendations are easily identifiable.
18. The guideline describes facilitators and barriers to its application.
87
Commentaries: In “Diffusion and Implantation” of Guideline, a series of tools described
that favor their application to the practice, like for example: there is two versions, one
complete and summarized other. All the versions are available in format HTLM and
format PDF in the page Web of the GUIASALUD. The summarized version is
published in paper and contains the CDROM with the complete version (8).
Commentaries: In this Guideline the content of this item not found. There isn’t
information on the costs.
Commentaries: The content of this item not found in Guideline, but in the beginning of
Guideline criteria in the recommendations settle down.
1
Strongly
disagree
2 3 4 5 6 7
Strongly
agree
1
Strongly
disagree
2 3 4 5 6 7
Strongly
agree
1
Strongly
disagree
2 3 4 5 6 7
Strongly
agree
19. The guideline provides advice and/or tools on how the recommendations can be put into practice.
20. The potential resource implications of applying the recommendations have been considered.
21. The guideline presents monitoring and/or auditing criteria.
88
Domain 6. Editorial Independence.
Commentaries: The content of this item is reflected in “Responsibility and
Collaborations” and “Statement of interests”. In both they appear the name of the
funding body and that the funding body did not influence the content of the guideline.
Commentaries: In the section “Statements of interests” of guideline is reflected this
item. This item affirms that all the signatory authors, members of the development
group of the “GPC para la Sguridad del Paciente Quirúrgico” for, have declared
absence of competing interests.
1
Strongly
disagree
2 3 4 5 6 7
Strongly
agree
1
Strongly
disagree
2 3 4 5 6 7
Strongly
agree
22. The views of the funding body have not influenced the content of the guideline.
23. Competing interests of guideline development group members have been recorded and addressed.
89
Overall guideline assesment
1. Rate the overall quality of this guideline.
2. I would recommend this guideline for use.
Yes, with modifications.
With respect to item 5 (The views and preferences of the target population (patients,
public, etc.) have been sought.) for next guidelines would be interesting the views, the
preferences, the experiences, etc… of the target population.
With respect to item 7 (Systematic methods were used to search for evidence) would be
convenient to explain with details the process of the search of the best evidence, for
example: search terms used that aren’t published in this guideline.
Regarding item 13 (The guideline has been externally reviewed by experts prior to its
publication) it is certain that in “Responsibilities and Collaborations” are all the
professionals who have collaborated in the revision of this CPG, but would be
convenient to specify something more, for example: purpose and intent of the external
review, methods taken to undertake the external review, etc.
Item 18 (The guideline describes facilitators and barriers to its application), I would
better explain from my point of view would be due to mention some complications that
can be found at the time of applying this GPC.
And finally with respect to item 20 (The potential resource implications of applying the
recommendations have been considered), there isn’t information about the costs.
1
Lowest posible
quality
2 3 4 5 6 7
Highest
posible
quality
90
6. SURGICAL SAFETY CHECKLIST
6.1 Definition:
The Surgical Safety Checklist (SSC) is a tool available to the health service
professionals to improve the security in the surgical interventions and to reduce the
preventable adverse events. Its use reduces the mortality and the important
complications associated with surgery in a very significant way (29).
6.2 Characteristics (10):
� Why should we use it? Basically for several factors: ethic, professional,
economic, social, legal and personal reasons
� Based on three basic principles: simplicity, range of application and impact
measurement, once applied.
� Which problems does the SSC deal with?
o Patient, intervention and correct localization
o To confirm the pathology and the correct procedure
o Safe anesthesia
o To minimize the risk of infection, making sure that everything
technically suitable and necessary is available for the surgery
o Team work (surgeon, anesthesia and nursery).
o To confirm that there are not problems when the intervention finishes.
o To settle the strategies at the exit.
� Advantages of the use of SSC
o Adaptable to the necessities and the local context
o Based on evidence
o Assessed in different centers worldwide
o It promotes safe practices established
o Low resources to establish quickly a safe practice
91
� WHO actions:
o Prevention of the infections in the surgical wound
o Anesthesia security
o Surgical teams security
o Measurement of the surgical services
6.3 Estructure of SSC (29)(Appendix 4):
Before the anesthesia induction: Entrance
- Correct patient (identifying bracelet, oral confirmation with the patient, birth
date, confirmation using administrative data).
- Verifying of the informed consent and allergies
- Surgery and correct surgical place
- Administration of antibiotic prophylaxis in the last 60 minutes.
- Risk of hemorrhage >500ml (7ml/kg in children). (Identifying bracelet of the
patient in crossed proofs with names and surnames and barcodes).
- Difficult/risky airway (Correct pulse oximeter, verification of the artificial
respirator, and devices for difficult airway).
Before the incision. Surgical Pause:
- Confirm that all members of the team have been introduced by their name and
function.
- Surgeon, anesthesiologist and nurse confirm verbally: identity of the patient,
surgical place and procedure.
- Foresight of critical events:
o The surgeon reviews the critical steps or unexpected events, the duration
of the operation and the previewed blood lose.
o The anesthesiologist team reviews if the patient presents any specific
problem.
o The nursery team reviews if the sterility has been confirmed (with results
of the indicators) and if there are doubts or problems related with the
instruments or equipment.
- If essential diagnostic images are visualized.
92
Before the patient abandons the surgery room. Exit:
The nurse confirms verbally with the team:
- The name of the procedure that has been carried out.
- That the count of instruments, gauze, compresses and needle is correct.
- Correct labeled and sending of the samples to pathologic anatomy.
- If there is any problem that must be solved related with the instruments or the
equipment.
- If the patient needs thromboembolic prophylaxis
93
7. RESULTS
7.1. RESULTS OF THE INTRODUCTION OF THE SSC IN THE
OPERATING ROOMS OF THE HOSPITAL REGIONAL
UNIVERSITARIO CARLOS HAYA (EXCEPT PAEDIATRICS)
As we have already mentioned, we are going to focus on the Surgical Safety
Checklist, a recently implanted toll in many hospitals, for example Hospital Carlos
Haya.
For this reason, the using of Surgical Safety Checklist protocol of Hospital
Carlos Haya (29) has been checked, and its quality has been verified.
The protocols or Clinical Practice Guidelines are a set of recommendations or
rules, systematically developed, with the purpose of facilitating the making of
appropriate decisions in a clinical specific situation (37, 38, 39). These tools have provoked
an increasing interest so much in the practice of nursing especially like in the medical
context in general, due to the fact that they have been presented as one of the paradigms
of the design of the quality. We have to emphasize that they are very useful to anticipate
an inadequate attention, to reduce the variability of the clinical practice and to increase
the efficiency of the medical attention. Therefore, production of protocols has been one
of the most promoted activities in the programs of management of medical
assistance(40).
Nevertheless, in spite of the enormous diffusion of the Clinical Practice
Guidelines, the evaluation of its structural aspects, of content or of the results obtained
after his application constitutes more an exception than an activity of routine (41).
That is why, to determine the quality of this protocol "Surgical Safety
Checklist", we have been based on the opinions described in an article of the year 2002
entitled ‘Do the protocols of nursing follow the requirements of structural quality?’
from the magazine ‘Enfermería Clínica’ (40).
In relation to the opinions to evaluate the quality of the protocols of nursing, in
this article, 11 rules have been suggested by the project of ‘assessment and
improvement of the protocols of primary care of the region of Murcia’ (40, 42). The
94
reliability of these rules was later verified by a random subsample of 30 protocols
evaluated by two independent observers and two of the initial rules were dismissed
(C10 and C11) because they obtained a low level of conformity (index kappa <0.4).In
consequence, the nine remaining rules were applied to evaluate the structural quality of
the protocols of nursing (C1 to C9) (40) (Table 1).
Table1. Judgments of evaluation of the structural quality of the protocols
C1. It achieves all the characteristics of the accepted definition of protocol (a)
C2. It has a mechanism for the entry of information
C3. Some mechanism of evaluation of the protocol is explicitly due
C4. It has an algorithm at least
C5. It has a sheet with anamnesis or with specific exploration of the health problem that is
put into a protocol
C6. It has a maximum amount of 20 sheets
C7. It has an index with the numbers of the pages of each one of sections
C8. It does not present defects related to the legibility and good quality of the copies
C9. It includes a bibliography related with the subject
C10. It adapts to a standard model for the elaboration that corresponds with the different
stages of the ‘attention process of nursing’ (b)
C11. It follows a logical sequence of the development during the time similar to the
attention process of nursing (b)
a: The following definition has been used: ‘It is a organized construction on a specific topic that allows to
define a unified guideline of action, agreed between the professionals who are going to use them, efficient
and methodologically simple and it creates a format of information entry that allows to evaluate its
application and its results, with the aim to improve the quality of the assistance’ (43)
b: After an analysis of the reliability, this rule was dismissed from the definitive evaluation because the
kappa index was reflecting a impossible level of agreement (<0,4).
95
The execution of each one of this 9 quality rules, previously mentioned, was
verified (yes/no).
C1. Yes
C2. Yes
C3. Yes
C4. No.
C5. Yes
C6. No.
C7. Yes
C8. No.
C9. Yes
In general, it is possible to affirm that the protocol that we are going to deal in
this work is of good quality, basing on nine rules before mentioned.
Following we are going to value the results of establishment of the Surgical
Safety Checklist for the operating rooms of Plastic Surgery related with the rest of
the Units that form the surgical block of the HRU Carlos Haya, with the exception
of Pediatric Specialties. We are going to focus on operating rooms of Cosmetic
Surgery especially, due to the fact that I rotated in the previously stated unit one year
ago approximately, and obtaining the results it is easier to obtain the results brings over
of the fulfillment of the SSC in the above mentioned operating room, because I knew
the personnel of nursing of there, and that might facilitate the access to this information.
The coordination of the Surgical Verification is part of the competency of
nursing collective and its evaluation is accomplished by the Quality and Safety of the
Patient Unit.
The obtained information is from the year 2011 to six months after the
implantation of the SSC in Carlos Haya but, as it is relatively nearby to these days, it
allows us to make a clear idea about the amount of fulfillment of the SSC in Carlos
Haya's operating rooms, specifically in Cosmetic Surgery, since already we have
mentioned previously.
96
In relation to the methodology for the obtaining of this information on the
fulfillment of the SSC: the source of used information was the computer system AQua,
which agglutinates all the information about the surgical activity of the hospital
complex and the information was provided by the Quality and Safety of the Patient.
Results obtained:
The results obtained in the UGC of Plastic Surgery they correspond to the
second column of the left (celestial clear), with a level of fulfillment of 85,38%.
The UCG of Plastic Surgery has obtained results of application of the SSC over
the average of the center.
97
8. FINAL DISCUSSION
We have to create all together a safe health system, which would be resistant to
mistakes, promoting between health service professionals a culture of security which
helps us to adopt a proactive attitude in the prevention and reduction of the mistakes of
medication.
For this reason, it would be important to plan a change in the safety culture by the
health professionals which perform they work dairy, as a fundamental base in this entire
subject. We cannot forget the implication and the compromise of the institutions to
face information and training of the professionals, underlining the importance of team
work and fluent communication that finally will result in the consciousness-raising for
carrying out a safe surgery.
We cannot forget the topic of the notification of incidents, which is also very
interesting and necessary, in order to study improving proposals, to any adverse event
that may happen.
98
9. CONCLUSIONS I consider that the topic of the security of our patients and specifically, the
security of the surgical block is of a vital importance and it is very necessary in the
health centers.
Along this paper, we have analyzed as any stage in the healthcare presents some
degree of insecurity towards the patient, because of secondary effects of a medicine or
interactions between them, human mistakes, lapses, forgets, mistakes in the
identification of patients, etc… In the case of the surgical area, aspects related to
pharmacovigilance, with deficiencies in the communication between professional and
patient and between the health professionals themselves, mistakes in the surgical place,
infection in the surgical wound, incorrect patient, etc… these are some adverse events
that we could find in the surgery room.
For these reasons, the adverse events can happen due to problems during the
practice, products, procedures or systems (1).
There is a universal truth, we are human and therefore, we make mistakes, errors
and lapses… but the great error is the omission of the notification of these adverse
events in order to prevent them, and in this manner to avoid many of these mistakes:
“To err is human, to cover up is unforgivable, and to fail to learn is inexcusable."
(L.Donaldson. World alliance for the patient security).
This incompetence in the notification of adverse events is greatly due to the
professionals who do not trust that it is anonymous, in this way they worry about the
harassment of the data confidentiality and they fear the demand for professional
responsibilities (1).
According to this, it would be necessary to take some measures in order to make
the professionals aware about the importance of the problem, as for example:
• To promote the culture of Patient Safety between the professionals of the
health center.
99
• To establish a notification system; with the only aim of improving the Patient
Safety, including all levels and benefit areas with voluntary nature, anonymous,
confidential, not punitive and open for the patient and caretakers. In the HRU
Carlos Haya it is found in the website of the hospital, in the section “Áreas
profesionales”.
• To identify the adverse events with are preventable.
• To develop or promote a secure practice: such as the washing of hands, the
use of SSC, the identification of patients, prevention of falls.
• To facilitate the exchange of information and data.
The establishment of SSC contributes to solve potential situations of risk for our
patients, providing an improvement of security of our job, shared with different
professionals, encouraging the observation and analysis of each step on the checklist,
after its establishment for obtaining recommendations of continuous improvement.
According to the surgical area, some recommendations are:
• To promote the use of the Safe Surgical Checklist.
• To monitor its fulfillment in the surgery rooms
• To inform the professionals about all those mistakes registered in the surgical
block, in order to take preventive measures.
“The health services are more complex than any other industry in terms of relations,
types of specialists, subspecialists, types of personnel… the more complex a system is,
the more probable it has failures”.
J. Reason
100
![[1] REFLEXIONES ACERCA DEL CONTROL INTERNO Lic. Carlos Zarlenga.](https://static.fdocuments.ec/doc/165x107/5665b4921a28abb57c9247f2/1-reflexiones-acerca-del-control-interno-lic-carlos-zarlenga.jpg)
