Con_jo de direcci6n:Carlos AltamiranoRicardo PigliaBeatriz Sarlo Sabajanes

El presente número de Los Librosha sido preparado con la cola­boración de Hugo Vezzetti yOsvaldo Bonnano.

Disefto Grifico:Isabel Carballo

LOS LIBROS. Redacción y pu­blicidad: Tucumán 1427, 20piso, of. 207, Buenos Aires.

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Impreso en INTEGRAL S.R.L.Arregui 5049, Buenos Aires

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Instituciones de salud mental en la ArgentinaContestan: Enrique Pichon-Riviere Juan CarlosRisau, Gregorio Baremblit, Ricardo Grimson yRoberto Harari

Salud mental en la Argentina:atención y condiciones de trabajopor Fernando Ulloa

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Cheques V giros a l. orden de LOSLIBROS, Tucumán 1427, '}fJ piso.of. 207, Buenos Aires.

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Coyuntura actual de la salud mentalpor Osvaldo Bonnano

Salud pública y dependenciapor Beatriz L. Perosio

Distribuidora .. C6nIobe:Kiosco Martín Fierro. Caseros y Treja ­córdóba 35 Documento

La C.T.S.M. sobre la Ley del Sistema NacionalIntegrado de Sal ud

o~ Tarifa ........

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II ..,.............c.....N·.. 37 Lib'.. distribuidos en Bueno' Aires

En los últimos años, una movilización ala vez gremial y poi ítica junto con un in­tenso debate teórico caracteriza el área delos trabajadores de la salud mental. Enla determinación de este fenómeno, aliadode aquellas razones más internas a la prác­tica profesional de los psiquiatras y los psi­cólogos, esto es, el cuestionamiento delpapel que la división del trabajo les asig­na en la conservación de las relaciones do­minantes de explotación, la discusión so­bre el estatuto teórico del psicoanálisis ysus relaciones con el marxismo, el deterio­ro de las condiciones sociales en que seejerce la propia actividad, etc., operarontambién los efectos de la radicalización delas luchas poi íticas y la protesta social queconstituyen los rasgos típicos de la Argen­tina desde 1969 para acá.

Ya en 1972, Los Libros dedicó un núme­ro a registrar esta problemática. Ahora bus­camos retomarla pero introduciendo unanueva perspectiva. Pensamos que todo dis­curso sobre la salud mental y sobre la teo­ría que debe regir la práctica terapéuticaes abstracto (en el peor sentido del tér­mino), si no tiene como marco de referen­cia las condiciones concretas del ejercicioprofesional. No se trata solo de "lo social"en general (resuelto con genéricas referen­cias a la sociedad de clases o al materia­lismo histórico), sino. de situar el lugarmaterial-institucional a partir del cual pue-

lOS LIBROS. Marzo-Abril de 1974

de y debe elaborarse una propuesta capazde promover una nueva organización insti­tucional de la salud mental. Eso es lo queeste número quiere contribuir a plantear.Creemos que inscribiéndolas de este modo,la discusión y la elaboración teóricas nosolo se hacen imprescindibles, sino quepueden evitar convertirse en la reproduc­ción de discusiones prestigiosas y que algu­na nueva moda reemplace el debate untanto envejecido hoy en torno al caráctercientífico o ideológico del psicoanálisis.

A partir de estos presupuestos se elabo­ró la encuesta con que se abre el presentenúmero. Los trabajos de Ulloa, Bonnano yPerosio se inscriben en la zona definidapor la cuestión institucional en salud ysalud mental y las condiciones concretasdentro de las que se desarrollan las prác­ticas correspondientes.

El problema de la legislación de la salud,abordado en el documento sobre la leyLiotta de la C.T.S.M que publicamos eneste mismo número, tiene que ver, por unlado con las reales necesidades popularesy por el otro con la solución y los límitesde.la actividad del estado en el área.

El debate sobre las instituciones de saludabordado en Los Libros tiene sin duda, unámbito de resolución: la política juega aquísu instancia decisiva y es en este marco enel que deben leerse los textos que hoy pu­blicamos.

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Instituciones·de saludmental en laArgentina

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1. ¿Cuáles son los rasgos generalesmás sobresalientes que determinan yconfiguran la estructura de la asisten·cia psiquiátrica en la Argentina?

2. ¿Cómo se expresa, en la actua·lidad, la situación de crisis institu·cional, tanto en el nivel corporativocomo en el asistencial?

3. ¿En su opinión, cuáles son losaspectos que presentan mayor urgen·cia en el desarrolla teórico y técnico,en relación con la situación señaladaen 1 y 2?

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\I

Contesta Enrique Pichon-alvlereEntendemos que lo que recorre

como impllcito los tres puntos delcuestionario es la pregunta por lasalud mental, su concepción y laorganización del sistema asistencialy de prevención. La elaboración deun criterio de salud es a nuestrojuicio el único punto de partida posi­bl~ para la caracterización y evalua­clan de estructuras asistenciales si.tu· '. '

aClones IIlstituclonales y puntos deurgencia en el desarrollo teórico téc­nico en la formación de los agentesde salud, en vistas a su instrumen­tación para una praxis transformado­ra de SI mismo, de los pacientes ydel medio. Es decir, de todo lo que

constituye el texto y contexto desu operación_

Al anéllizar las distintas catego­rlas utilizadas por las ciencias delhombre para abordar el problemade 1a "salud", de lo "normal y lopatológico", de las "formas de adap­tación", nos parece entrar en unterreno equIvoco, ambiguo, lleno deindefiniciones o definiciones contra­dictorias.

Entendemos que esta ambigüedady ocultación ideológica de las ver­daderas caracteristicas del problemaes sólo aparente y cumple una tarea

de escamoteo de las reales condicio­nes de producción de los criteriosde salud y enfermedad -normalidady anormalidad- y de la función queel Aparato u organización de la saludcumple en una sociedad de clases.

El análisis de los distintos crite­rios y definiciones de salud, y delas formas de organización y asis·tencia que inspiran o JUSTifican nosremite a sus condiciones de produc­ción, condiciones histórico-econó­mica-poi íticas. Toda definición, to­da teoria de la salud y enfermedadimplica y reenvía a lIna concepcióndel sujeto, del mundo y la historiaque la fundamenta.

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Según las caracter ísticas de esaconcepción, ocultante u objetiva ycientífica se elaborarán los criteriosde normalidad y anormalidad.' ..

Nos parece pertinente, es decir,centrado en el objetivo de este tra­bajo, esclarecer el carácter de apa­rato ideológico de dominación quereviste en nuestro sistema social laorganización de la salud, para com­prender la particularidad que asumeen su interior la lucha ideológica co­mo expresión de las alternativas deun proceso de liberación.

la norma de comportamiento, elcriterio que permite establecer si laconducta de un sujeto es adaptada,normal o patológica está emparen­tado: a) con un sistema de repre­sentaciones; b) con una infraestruc­tura de relaciones socia les, de pro­ducción, legitimada en ese sistemade representaciones, que orienta lasexpectativas sociales y las encuadra.

El criterio de salud, la norma queevalúa la forma de adaptación a larealidad, es funcional al sistema derelaciones sociales, como lo es la nor-ma jurídica. .

El criterio de salud vigente, cri­terio de competencia social, comocondensación de ideas, es conden­sación de ideas de la clase dominante,funcional con sus intereses objetivos.Como condensación de la ideologíadominante tendrá el carácter ocul­tante y mistificador que le confierea esa ideología su papel en la luchade clases.

Quien rompe alguna de estas nor­mas, la jurídica y la de salud, liga­das por un origen común: relacio­nes sociales-relaciones de produc­ción-relaciones de propiedad, y unafunción compartida: control social,se hace acreedor, en nuestro sistema,de una sanción social semejante:marginación y descal ificación siste­mática de sus actos y pensamientos.

Podemos decir que existen hoydos formas de ley: la escrita, co­dificada que constituye el orden ju­rídico y que expresa la voluntad deuna clase en el poder, y otra formade ley, coherente con la anterior,que configura el criterio de normal i­dad a partir del cual se juzga -cali­ficándola o descalificándola- la con­ducta de los sujetos.. Esa ley no es­crita es también expresión de inte­reses de clase.

1 Ana P. de Ouiroga. Clases Escuela dePsicología Social. Buenos Aires V Tucu­mán, año 1973

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El abordaje del problema de lasalud mental fundada en esa con­cepción de lo "sano y lo enfermo"como instrumento de dominación,legitima, un tipo de adaptación a larealidad, una forma de relación con­sigo mismo y con el mundo, acríti­ca, ilusoria y alienante. Aparecenasí como coherentes y acreedorasde consenso las conductas adecua­das a las relaciones de producciónvigentes -relaciones de explotación.

la estructura social configura eltipo de sujeto apto para su repro­ducción (continuidad). Toda la or­ganización del proceso socializadorestá al servicio de esa tarea. los cri­terios de adaptación, normalidad­anormalidad cumplen un rol funda­mental, de orientación en este pro­ceso.

Este aparato de dominación, en elque se materializa la ideología domi­nante, tiene sus cuadros en psiquia­tras, psicólogos y otros trabajadoresen el campo de la salud que vehiculi­zan una concepción jerárquica, au-toritaria, dilemática y no dialécti-ca de la conducta. Son líderes de laresistencia al cambio, condicionan­tes de la cronicidad del paciente, alque tratan como un sujeto "equivo­cado", desde un punto de vista ra­cional.

Estos agentes correctores, cuyaideología y personalidad autocráti­ca les impide incluir una proble­mática dialéctica en el vínculo te­rapéutico, establecen con sus pa­cientes relaciones jerárqu icas en lasque se reproduce el par dominador­dominado, incapacitándose para com­prometerse también ellos en agen­tes sujetos de la tarea correctora,llegando en el mejor de los casos aser lúcidos observadores del aconte­cer del paciente.

.Pueden establecer quizás una sim­biosis o una situación siamésica pe­ro nunca un vínculo operativo, mu­tuamente modificante ..

En esa jerarqu ía irreversible es­tablecida entre el "sano" y el enfer­mo, particularmente instaurada enlas instituciones asilares, en la queseparan también al terapeuta delenfermo diferencias de clase, se pro­duce lo que Laing llama una des­vastación de la experiencia, una ne­gación de la experiencia, de la cul­tura y de la identidad del pacien­te.2

2 Alfredo Moffat. Apuntes para una psi-

La actitud autocrática se estruc­tura por operación de la ideología yse refuerza en una forma icón quedisocia principios teóricos y camposconcretos. Los planes de estudio,igual que los asistenciales descono­cen y escamotean la realidad socialen la que ha de desarrollarse la tareacorrectora. Planes y tareas asisten­ciales efectivizan una poi ítica queobedece a la estrategia de las metr6­polis imperialistas, que intentan a­fianzar y procuran reforzar la de­pendencia de países como el nuestrono sólo mediante la explotación eco­nómica sino también a través dellogro de la hegemon ía de sus obje­tivos e intereses en la planificaciónnacional (cultura, educación, salud,etc.). En el área específica bastemencionar los misérrimos presupues­tos de salud y salud mental, la in­fraestructura obsoleta para compren­der la verdadera relación de fuerzasy la escasa efectividad aniveles ma­sivos que ha tenido hasta hoy todoel "cambio" en la asistencia psiquíá­trica. Esto lleva a preguntarnos porel sentido "revolucionario" de plan­teos como terapias breves, talleresprotegidos, comunidad terapéutica,etc.3

Hemos dicho que todo criteriode salud reenvía a una concepcióndel Hombre y la historia que lafundamenta. No quisiéramos cerrarnuestra respuesta sin plantear nues­tra perspectiva sobre este problemabásico..

En la medida en que entendemosal Hombre como configurándose enuna Praxis, en una actividad trans­formadora, en una relación dialéc­tica, mutuamente modificante con elmundo, que tiene su motor en laNecesidad, la elaboración de un cri­terio de salud -lo que nosotros lla­mamos de adaptación activa- sig­nifica el análisis de las formas derelación del sujeto con el mundo, lasformas que reviste esa re lación cons­titutiva del hombre como tal.

El parámetro de evaluación queorienta ese anál isis es la capacidad dedesarrollar una actividad transfor­madora, un aprendizaje.

coterapia del oprimido. Edición particular.Ario 1972.3 Hernán Kesselman. Salud Mental yneocolonial ¡smo en Argentina" y"La pe­netración imperialista en el campo de lasalud mental". Revista Envido Num. 5 y7. Ario 1972.

Reformulamos el par conceptualvigente en psiquiatría: salud y en­fermedad, en términos de adapta­ción activa o pasiva a la realidad.Con el término adaptación nos refe­rimos a la adecuación o inadecua­ción de la respuesta del sujeto a lasexigencias del medio. A la conexiónoperativa, transformadora o inope­rante, empobrecida, entre sujeto ymundo.

El sujeto es "sano" en la medidaen que aprehende la realidad en unaperspectiva integradora y tiene capa­cidad para transformar esa real idadtransformándose a la vez él mismo.

El sujeto está "activamente adap­tado" en la medida en que mantieneun interjuego dialéctico con el me­dio, y no una relación rígida, pasiva,estereotipada. La salud mental con­siste en aprendizaje de la realidad, enuna relación sintetizadora y totali­zante, en la resolución de las contra­dicciones que surgen en la relaciónsujeto-mundo. Adaptación no im­plica aqu í "competencia social",aceptación indiscriminada de normasy valores sino por el contrario, unalectura de la realidad con capacidadde evaluación y propuestas de cambio.

En nuestro esquema conceptualel concepto de Adaptación Activa se

identifica con el de aprendizaje, alque se define como Apropiación ins­trumental de la realidad para trans­formarla.

El retrabajo del concepto de ne­cesidad, del sujeto como ser histó­rico, ser de necesidades, el análisisde nuestra coyuntura histórica y delrol que en esa coyuntura cumpleuna psicología que amplía el con­cepto de adaptación act iva hasta lapraxis poi ¡tica (no es otra cosa ladefinición de la relación dialéctica)nos llevó a Ana P. de Quiroga y amí en el último tiempo a incluir elconcepto de conciencia crítica en laeiaboración del criterio de adapta­ción.

As í Conciencia Cr ¡tica es el re­conocimiento de las necesidades pro­pias y de la comunidad a la que sepertenece, conocimiento que va a­compañado de la estructuración devínculos que permitan resolver esasnecesidades.

La conciencia cr.·tica es una for­ma de vinculación con lo real, unaforma de aprendizaje que implicala superación de ilusiones acerca desu propia situación, como sujeto,como grupo, como pueblo. Lo quese logra en un proceso de transfor­mación, en una praxis que modifica

situaciones que necesitan de la fic­ción o la ilusión para ser toleradas.

Como trabajadores en Salud Men­tal estamos obl igados a lograr esaforma de lectura de la realidad. Se­ría muy importante que esta encues­ta sea algo más que la oportunidadpara enunciar posturas. En un pro­ceso de liberación, la lucha por lasalud no es sólo la lucha contra laenfermedad, si no contra los factoresque la generan y refuerzan.

Se nos ha preguntado; como tra­bajadores en Salud Mental quizáshaya una sola respuesta concreta:el reconocimiento de nuestra verda­dera situación en el campo de la sa­lud, el reconocimiento de nuestrasnecesidades como pueblo.

Desde all í, y desde una correctaevaluación de fuerzas (Logística), se­rá necesario organizarse, darse unaestrategia común, analizar el ver­dadero significado de lo que pareceavance y de lo que parece retroceso.Cuidarnos tanto de la marginacióncomo de la ingenuidad, pero recor­dar ante todo, que en salud, la praxises colectiva.

Bibliografía: "oel Psicoanálisis a la Psico­logía Social". Enrique Pichon-Riviere.Edit. Galerna, 1971, Tomos I y 11.

Contesta Juan Carlos Rlsau1) La respuesta es compleja, ya

que la estructura de la asistencia psi­quiátrica en la Argenti na obedece avarios factores que interactúan entresí. Ante todo debemos decir quela asistencia psiqu iátriea es un sec­tor, "pariente pobre" de la asistenciade sa Iud en general y ésta un re­sultado de la estructura socioeco­nómica del pa ís. Esa estructura depa ís capital ista dependiente con de­s~rrollo desigual hace que la poi í­~Ica económica sea impuesta por elImperialismo yanki a través de susorganismos como el BI D banco mun­dial, etc. Poi ítica que,' entre otras,se trasluce en presupuestos defici­tarios, lo que hace que toda inver­sión del Estado sea valorada en fun­ción de los beneficios que reditúapara la "estabilidad" del Sistema.As í vemos que el presupuesto paraSalud Pública ha llegado a ser del

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1,go/0 Y el de Defensa y Segundadel 150/0 del presupuesto nacional.

Vemos ya que la inversión es mínima.

Pero en la redistribución de acuerdoa las necesidades es Salud Mental laperjudicada. Ya que el rédito en Sa­lus es mayor en otras áreas como lue­go veremos.

Segundo factor. El sistemaefector en salud comprende los sub­sectores estatal, obras sociales y pri­vado. Hemos visto lo que pasa con elestatal. En el sector de obras socia­les que comprende el 400 /0 de lainversión total en salud hay quetener en cuenta: a- el uso "pol íti­ca" de los fondos. Basta recordarlas "inversiones" en solicitadas conmotivos de las leyes de privatiza­ción del Manriquismo. Y b- el he­cho de que por un lado se elimine en

la mayor parte de las 0.5. la asisten­cia ambulatoria en psiquiatría ° sela reduzca a límites incompatiblescon una buena prestación. Y porotro lado, para la internación sehagan convenios con cl ínieas priva­das, que usufructúan de la enferme­dad mental, en general con una asis­tencia deficitaria, y convirtiendo ala salud en una mercancía. Aquíllegamos al sector privado, que comocorresponde en un sistema capitalis-ta es movido por el lucro como finúltimo. El que tiene que ser lo ma­yor posible con la mínima inversión.De ahí que se privilegie los actosmédicos que implican menor númerode días de internación como partos.intervenciones quirúrgicas, etc. En elcampo de la salud mental toda inter­nación tiende a ser prolongada, el gas­to se disminuye, disminuyendo el gas­to en personal. Explotando a las en-

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fermeras, psiquiatras y psicólogos enguardias mal pagas o con porcentajesirrisorios en aquellos casos en quehacen psicoterapia. Y reduciendo almínimo los gastos en tratamiento,acudiendo a los fármacos y al elec­tro shock y eliminando las técnicaspsicoterapéuticas que impl ican gran­des inversiones por el elevado costodel personal especializado.

Como resultado de lo dicho, es elEstado quien debe hacerse cargo dela Asistencia del enfermo mental,de quien como vimos está aportandoel 400 /0 del costo en salud, ademásdel pago de cooperadoras, impuestosindirectos, etc.

Por último hay un tercer factor.El criterio con que se trata al pacien­te. El criterio de alta, de curación,de salud. Sin profundizar, podemosver que al sistema le interesa:a- La más rápida reintroduccióndel enfermo en el circuito de pro­ducción y consumo. b- Que la ela­boración de las motivaciones de losconflictos que lo llevan a la consultasea resuelta en tal forma que no seacuestionado el orden social. Es de­cir, debe lograrse el hombre adap­tado que produzca y consuma. Paraello usa técnicas que eliminan sínto­mas, medicamentos, métodos con·vulsivos. Toda técnica instrumenta­da para un cuestionamiento del sis­tema es proscripta. Ejemplos ya hu­bo con comunidades terapéuticas ce­rradas por la dictadura. E'S decir loque no se puede solucionar en pla­zos breves pasa a formar parte delgran contingente de los crónicos, queya que no producen ni consumen; vana parar a los grandes asi los psiquiá­tricos, donde no sólo no se haránada por ellos, sino que además sonusados para reemplazar la falta depersonal. Reprimiéndose con los

métodos ya señalados el menor sín­toma que altere el orden institucional.

2) De la suma de los factoresmencionados llegamos a la situa­ción de crisis asistencial actual. Ex­presada en el déficit de la cantidady calidad de la Asistencia. En can­tidad, ya que sectores de la pobla­ción como el infanto juvenil y elgeriátrico no están cubiertos. Siendodificultosa para los sectores obreros,por costo de la atención, bonos,pérdidas de· salarios, viáticos etc. Yen cuanto a la cal idad no respondea los adelantos teóricos y técnicos dela psicología y psiquiatría actual. Latoma de conciencia de estos hechos,de la importancia de los factoressociales en la causalidad de la enfer­dad mental, subalimentación- deso­cupación- violencia directa e indi­recta- etc., el pasaje a la condiciónde proletarizados de gran número deprofesionales jóvenes, de la instru­mentación como agentes adaptado­res del sistema ha llevado a los tra­bajadores de la Sal ud Mental a I¡de­rar en el campo profesional las lu­chas por un cambio sustancial de lascondiciones de asistencia y trabajoeo beneficio de las clases populares.Esta crisis se ha expresado tambiénen la crítica profunda de institucio­nes tradicionales como la AsociaciónPsicoanal ítica. Crítica que hace, nosolamente a los contenidos científi­cos, sino también a los políticos eideológicos subyacentes, dados porsu verticalidad, elitismo y formaciónpara las clases privilegiadas, trata­miento imbuido de criterios de en­fermedad y salud claramente reaccio­narios. Es deci r que a las crisismencionadas en la pregunta hay queagregar la crisis de la enseñanza dela psicología y psiquiatría.

3) Yo privilegiaría en el campode nuestras instituciones gremiales,la necesidad de un frente conjuntocon todos los trabajadores de lasa­lud, sean o no profesionales. Esimportante no desgajar la salud men­tal de la salud pública como ha he­cho hasta hoy el sistema. Reivindicarcomo puntos básicos: a- Asistenciagratuita, eficiente y a cargo del esta­do para toda la población. b- Im­plementar, en forma inmediata, yaque no hay nada hecho, un plan deprevención de la enfermedad mental.c- Control popular de la tarea hos­pitalaria asistencial y sanitaria. d­Funcionamiento horizontal de loshospitales y no como feudos. e­Carrera sanitaria para todos los tra­bajadores de la salud, con ingresopor concurso, revisión periódica decargos, salario digno y estabilidad.f- Formación adecuada y gratuitaa cargo del estado para todos losprofesionales.

Tener claro que toda esta luchadebe estar engarzada en las luchaspopulares. Unica forma de lograrnuestros objetivos. Y teniendo pre­sente que la solución total del pro­blema de la Salud se dará, no con elcambio de las estructuras del siste­ma sino del sistema de las estructu­ras.

En el campo teórico es necesariouna reelaboración de la teoría, estono significa crear una psicología na­cional y popular, sino elevar la psi­cología a la categoría de ciencia,instrumentada en beneficio de todala población y no de un sector pri­vi legiado, evitando en la práctica, latraslación mecánica de conocimien­tos y técnicas importadas a nuestropaís lo que implica convertirse enagentes concientes o inconcientes delneocolonialismo cultural.

Contesta Gregorlo BarelDhllt1) Se trata de una prestación

totalmente ineficaz y antieco­nómica no ya para los objetivos quegenuinamente debería cumplir sinoaún para la funcional idad represoray de recuperación compulsiva defuerza de trabajo a la que el Estadode nuestra formación económico-

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social-capitalista dependiente la tie­ne desti nada.

Está orientada fundamentalmentehacia el depósito e inmovilizacióndel enfermo "consumado", sancio­nado como tal por criterios grose­ramente ideológicos de desviaciónde las normas de la clase dominante:

b;olog;stas (es decir reduccionistas)y "fenomenológicos" (es decir pseu­do-objetivos) en lo teórico, y poli­cíacos en cuanto a procedimiento.

La actividad psicoprofiláctica: fa­

miliar, grupal, laboral, comunitaria,

etc. es prácticamente inexistente, al

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igual que la articulación entre elaparato asistencial con otros organis­mos estatales a los fines del segui­miento para consolidar la rehabili­tación de los pocos que tienen lasuerte de egresar de alta.

2) La asistencia es clasificableen: privada, mutual, de beneficen­cia y estatal.

La primera suele consistir en unahotelería de lujo que no por loinalcanzable de su costo disimula surégimen carcelario cuyo instrumentalfavorito es el llamado "chaleco defuerza químico" y el "sueño pro­longado". La segunda se suele articu­lar con la primera y la tercera en tan­to los mismos sanatorios particula­res operan como. concesionarios, porejemplo, de la asistencia mutual gre­mial, empleando instalaciones de me­nor categoría donde los servicios seabaratan a costa de masificarse des­humanizándose y iatrogenizándosemás aún. Los procedimientos bioló­gicos (vg. el electroshock) se prac­tican "en serie" con una casi abso­luta indiscriminación y falta de pre­cauciones lo cual acerca esta calidadde las prestaciones privadas a lapésima de la asistencia oficial aunquele cuesta fortunas a las entidadesgremiales; la burocracia sindical coi­mera es la gran beneficiaria de estoscontratos.

La asistencia oficial, abrumado­ramente insuficiente por razones pre­supuestarias (es sabido que este paíslas fuerzas armadas consumen la par­te del león) comprende los hospi-cios (verdaderos leprosari os antiguosllamados eufemísticamente hospita-

les neuropsiquiátricos), secciones psi­quiátricas de hospitales generales (es­pecie de parientes pobres de cadanosocomio carentes de las más mí­nimas instalaciones), centros de sa­lud, etc. Estos últimos, al,.igual quealgún otro servicio privilegiado dehospital y contadas salas de hospiciointentan emplear técnicas avanzadaspsico y socioterapéuticas, sin embar­go la falta de recursos (por ej. rentaspara lo~ profesionales) y de una ade­cuada revisión teórica y control dela aplicación de esos instrumentostécnicos convierte esas iniciativas encentros de ideologización reacciona­ria, reclutamiento de pacientes paralos consultorios privados y trampoli­nes demagógicos para psiquiatras o­portunistas con vocación de ascensopoi ítico-burocrático.

Debe sumarse a todo esto la super­concentración de trabajadores de laSalud Mental en la Capital Federal,debida a que el déficit institucionalsanitario psiquiátrico en el interiores casi total y la superproducciónuniversitaria de profesionales sin pre­paración adecuada ni inserc~ón po­sible en el mercado genera una de­socupación que favorece la explota­ción de aquellos por el Estado (asis­tencia ad honorem) y por las em­presas privadas, lo cual obviamente,degrada la calidad de su trabajo. Ladeficiente formación técnica es ca­pita1izada por organismos privadosreaccionarios como la Asociación Psi­coanal ítica Argentina que propor­ciona a los TSM una formación des­virtuante aunque sistemática, de uncosto sideral y alienante.

3) Cualquier medida parcial

de cambio de esta organiza­clon que no sea hecha en el marcode una profunda revolución de laestructura socio-económ ico-pol iti­tica del país debe ser cuidadosamen­te eval uada por su perma nente ries­go de servicial idad al sistema. Laexigencia básica ser ía que todo reor­denamiento se realice involucradoen un plan de medidas tendientes ala socialización de la medicina, lareestructuración universitaria y unauténtico mejoramiento del bienes­tar social entendiendo por tal laatención a las necesidades de vivien­da, al imentación, instrucción y ré­gimen laboral de la población. Contodo la medida precaria más impos­tergable es la radical transformaciónde los hospicios y la implementaciónde una campaña psicoprofiláctica in­tensiva con el uso especial de losmedios de comunicación masiva entodas las latitudes de la nación.Se impone la formación de un or­ganismo interno de vigilancia.

Ya es un lugar común que lo quellamamos locura es un efecto socio­económico-poi ítico del modo deproducción capitalista mucho másque un desorden biológico o "exis­tencial"; el enfermo mental tieneel lugar de la víctima pero tambiénel del denunciante; con una metáforamuy forzada puede afirmarse queel loco es un revolucionario fracasa­do. A nosotros los trabajadores de lasalud mental nos atañe el ser supolicía o su compañero en la luchapor acceder· al verdadero camino yesa es nuestra propia elección decami no y parte de nuestra propiacura.

Contesta Bleardo CrlDlsonEn el campo de la salud mental se

replantea hoy el concepto mismo dede enfermo mental, la fundamenta­ción de los tratamientos, la planifi­cación de una estrategia adecuada, lanecesidad de responder a necesida­des masivas de la población. Pode­mos decir que lo que está en cuestiónes el significado social de la prácticapsiquiátrica Y la vinculación de talejercicio con el fenómeno de opre­sión social, marginación del pensa­miento y represión de las conductas.

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Pero hay también ámbitos ajenosa esta polémica. Son los bastionesdel pensamiento totalitario para elcual la emergencia de un sentido másamplio, la aparición de una perspecti­va, son hechos amenazadores.

As í es que los intentos que sedesarrollan en disti nto~ ámbitos porpermitir el desarrollo de situacionessignificativas, por facilitar el proce­samiento de los factores institucio­nales en juego, por disecar la natu­raleza de las acciones psiquiátricas

institucionales, resultan enfrentadascon el dominio de tales ámbitos porel ejercicio concreto de situacionesopresivas. La aparición de un nuevoproceso -como ser la democratiza­ción comunitaria- abre un nuevoespacio revelador y, por el carácterde lo que revela, acusador. Se tole­ran entonces aquellos espacios psico­lógicos que remi tidos a la intersub­jetividad pueden dormir el sueño delas ilusiones transferenciales. Tal tipode vínculo no afecta al desarrollo

paralelo de un proceso violento en lainstitución.

Por otro lado la idea que primaen los Hospicios define a la violenciacomo un impulso absurdo, perdiendoasí de vista la naturaleza del procesoviolento sobre el que se alza la insti­tución. En "Vida en Familia", elfilm británico, una paciente iniciaun contacto afectivo con un pacienteque también está internado. La mu­jer resulta severamente reprendida yestalla en una crisis de excitación.Para la psiquiatría la secuencia causalno importa. El estallido prueba quelos pacientes son violentos. De aqu ílas medidas custodiales que bajo t ítu­lo de protección estimularán futurosestallidos.

En la madeja multiforme de losintereses económicos, la persistenciade técnicas perimidas, la jerarqui­zación paral izante de las funciones,el estado de hacinamiento y despro­tección de los pacientes, los húmedoscorredores y las esperas intermina­bles, se juega el destino de la salud­locura de sectores extra idos del pro­letariado urbano y rural. EI aparatorepresor es eficiente y así va sustitu­yendo el fulgor de un delirio porla rumiación concéntrica, la espe­ranza mesiánica por los rincones ais­lados, los convencimientos por lasconfusiones. Al apagarse la locuratodo sigue en una tranquilidad abu­rrida y si n esperanza. Pareciera queun proceso ordenado desde lo socialdirigiera a los Hospicios a cumpliresta misión de liquidación de disi­dencias.

Es peculiar a cada institución eltipo de explotación que elige, lasformas en que las mantiene, los mo­tivos por los que perdura. Estudiosde disti ntas instituciones permitenel reconocimiento alucinante de da­tos emparentados: el psiquiatra-locoy el laca-psiquiatra -como en elcuento de Poe son habi tantes fre­cuentes de estos dominios: las la­vander fas en que los matones co­bran por los empleados inermes; laindigencia; la destrucción seriada delas personas. El dominio -uno de­searía que así fuera- no es el de laliteratura, ni siquiera en sus variantesterroríficas. Es el de la realidad con­vencional de los manicomios.

El impacto que produce cada tan­to la noticia que comunica el hallaz­go de un cadáver abandonado e irre­conocible, la prisión de hombres des­nudos tras el alambrado de un galli-

.nero, una muerte sospechosa en una

LOS LIBROS, Marzo-Abril de 1974

sala, no genera conductas aclarato­rias sino encubrimientos. El sistemaasistencial psiquiátrico sufre una lar­ga cura de sueño cuyos efectos semiden en el deterioro de volúmenesimportantes de pacientes. Una de lasparadojas de la situación es que laanormalidad del asilo hace parecerlocas las preocupaciones por cam­biar las cosas que cada tanto inten­tan alzar cabeza en su medio. Severifica entonces que para la locuracrónica de nuestras instituciones ma­nicomiales no hay amenaza mayorque la locura abierta, y los mecanis­mos adaptativos de tales institucio­nes llevan de la alucinación a la ru­miación, del impacto del delirio alrecuerdo borroso, del deslumbra­miento al apagón. Es la locura pobrede los pobres lo que se consigue así,ese deambular rutinario y aburridode los que han trocado la indagacióndel misterio por el círculo vicioso.

Han aprendido bien. El asilo esen ese sentido una escuela eficientecon un producto uniforme. La úni­ca fuga a la violencia externa estáen la auto-mutilación, en la limita­ción, en perpetuar los síntomas. Unloco que sobrevive es un loco quese distrae, que no se da cuenta, queno ·se ubica y que no entiende, queno pregunta y que no protesta.

Lo que caracteriza a una institu­ción asilar es su necesidad de persis­tir. Esto se logra tomando comoobjeto básico de interés y referenciade los procesos a la institución mis­ma. El hospicio no produce saludni se centra sobre los pacientes.Está dirigido a su propia permanen­cia. En ese sentido sus componentespueden jerarquizarse según la im­portancia que tienen para mantenera la institución. El cambio del hos­picio no pasa por la introducción demodificaciones parciales sino de al­teraciones de los valores, de los ob­jetivos, de la orientación de los es­fuerzos, de los programas. Sin unmarco institucional para el que searelevante la protección del entendi­miento, la aparición y desarrollode los significados de la vida insti­tucional, o sea: sin una mitigaciónde la opresión de los enfermos men­tales, no hay futuro en el que puedainscribirse la concepción de la saludmental.

Las características particulares delas enfermedades mentales han lle­vado a un aislamiento de la patolo­gía mental del conjunto de las for­mas de patología. Esto constituye

una aberración que se continúa enel aislamiento de la carrera de Psico­logía del marco de la salud. El res­cate de las acciones de salud en elcampo de la psicología requiere lareinstalación de la psicología en elmarco de la salud, lo cual no hacea una superposición de carreras ade­cuadamente diferenciadas como Me­dicina y Psicología, sino a la necesi­dad de que tanto la Medicina comola Psicología se dirijan al logro decondiciones de salud en el camponacional.

'Resulta que la famosa superpo­blación de médicos y psicólogos quese da por lo menos en el ámbitocapitalino no se traduce en una den­sidad excesiva a nivel del conjuntode las instituciones de asistencia.Por el contrario es claro en el cam­po de la Psicología que salvo algu­nas instituciones privilegiadas o je­rarquizadas, la ciudad de Buenos Ai­res carece de un sistema global acor­de a las necesidades de la población.Uno solo de los rubros puede ser unindicador elocuente: con una tasade 6.30 /0 de alcoholistas (en mayo­res de 15 años) la ciudad de BuenosAires no tiene un solo servicio in­tegral dedicado al alcoholismo.

No hay forma de responder a lasnecesidades de la población sin co­nocer, registrar y medir tales necesi­dades. Ellas deben ser las orienta­doras de los planes de capacitaciónde la planificación asistencial, de laevaluación de las acciones empren­didas. Toda política que no se ori­gine en un replanteo fundado en lasnecesidades de la población, que nogarantice el desarrollo de formas defiscalización popular de sus acciones,corre pel igro de integrarse en las po­Iíticas que mantienen la desigual­dad social burlando el derecho a lasalud de los sectores populares. 1

El campo de la salud mental eshoy centro de replanteos. Consideroque los mismos se ubican en dosvertientes antagónicas, y que si biense unen en su oposición a los siste­mas anacrónicos, divergen en su sen..tido. Por un lado hay replanteos anivel de la teor ía. la abstracción, laconceptualización, diría que todoésto configura una corriente teoricis­ta, la de los epistemólogos. Por el

1 Esta posición de conjunto frente a laproblemática de la salud se ejemplifica enel documento sobre Salud Mental adscrip­to al Plan de Salud de los Equipos Poi t­tico-Técnicos de Juventud Peronist., en

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otro lado se desarrollan formas prác­ticas de resolver la desigualdad entrelas necesidades y los recursos; setrata-. de un desarrollo que no acep­ta posponer la acción. Creo que conalgunos recaudos debe pasarse a en­tender que lo que el país requiere esmás lo segundo, a pesar de sus ries­gos, que lo primero. Para mí bastapara inclinar el argumento el hechode que la primera corriente descono­ce los hechos básicos de la opresión,la violencia, la explotación y la de­sigualdad que se ejerce sobre los sec­tores populares y que su prácticapuede avanzar sin" tener a éstos en

el que 1M medidas específicas recomenda­das se integran en un plan que pivoteasobre dos grandes campañas nacionales:Lucha contra el Alcohol ismo y Lucha con­tra el Retardo Mental, y se entronca conel instrumento de la fiscalización popularde las acciones. La posición ha sido desa­rroltada en "Cond iciones Políticas para elDesarrollo de una Psiquiatría Nacional" deAverbuj, O. Costaguta, E. y Grimson, W.R.y en "Bases para la Transformación de laPsiquiatría" de Grimson, W.R. (en Psico­logía Argentina Hoy, Ediciones Búsqueda,1973), Y está expresada en distintos docu­mentos de la Agrupación 17 de Octubrede Trabajadores de la Salud Mental.

cuenta. Agreguemos que parece desa­rrollarse ahora entre los empiristasun reconocimiento de la necesidad desistematizar los proyectos y de for­mal izar marcos teóricos dentro de loscuales efectivizar una práctica másrica. Pero también resulta claro quela elaboración teórica no puede de­sarrollar preciosismos si n descono­cer la realidad y sus urgencias, por­que así se hace cómplice del mante­nimiento del estado actual. De aquíque nos inclinemos por los proyec­tos determinados desde las necesi­dades reales de la población.

La visualización de los problemaspsicológicos como problemas inhe­rentes al campo global de la saludde la población permite entender quelas soluciones son de la órbita dela planificación de acciones colec­tivas, que sus agentes no son indivi­duos sino sectores de técnicos pre­parados para detectar las necesidadesy especialmente para entender laforma en que '?s sectores popularesdefinen sus necesidades, que el mar­co de la respuesta adecuada es elmarco de las instituciones a crear,y que la función de la Universidades capacitar para tales instituciones.

No habrá entonces reconstrucciónsino originando los instrumentos ins­tituciona les y capacitando los gruposhumanos que puedan dar respuestasnuevas a los viejos problemas cuyasubsistencia resulta necesaria parael sistema poi ítico existente.

Un pa ís cuyas prioridades de rea­lización están determinadas por elreconocimiento de la postergaciónhistórica de los sectores popularesencuentra en sus determi naciones po­Iíticas y en sus derivaciones técnicaslos recursos, el personal y los progra­mas cuya real ización urge abordar.Esto pone en evidencia el efectoretardatario que el orden imperanteejerce sobre los proyectos aisladoscuyo avance se aborta en el momen­to preciso en que se está gestandouna situación significativa que puedeempezar a ser descifrada. El ordense defiende de las aclaraciones yreinstdla la irracionalidad. En nues­tro caso lo hace en especial en lascasas de control del pensamientopopular, pero también, a su manera,cuela en los resquicios de institucio­nes más prestigiadas y se acomodaen los consultorios académ icos.

Coatesta Roberto Hararl

"Me aplicaron el electroshock. Seve que querían sacarme la enferme­dad del cuerpo. Pero no me quejo.De qué tendría que quejarme. Losmédicos son buenos. Hacen lo quepueden. Recetan, dan consejos...y además, si me fuera de acá, ¿adón­de irt'a? No tengo nada, No tengoa nadie. En el fondo los médicos noentienden de estas cosas de la men­te, del espíritu... Simplemente to­man la temperatura de la piel. Danpastillas, inyecciones como si se tra­tara de un almacén. . . Lo terriblees que nos traen para que uno nose muera por la calle. Y luego todosnos morimos aquí."

De un interno del Hospital Borda(Revista Crisis, Marzo 1974).

En virtud del espacio con quecuento, voy a tratar de sintetizar

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mis respuestas trazando tan sólo cier­tos lineamientos genéricos que, porlo tanto, han de dejar en el tinterouna serie de especificaciones tam­bién pertinentes, e incluso, desarro­llos más extensos de lo aqu í a/e-nun­ciado.

1. En una formación social comola de. nuestro pa ís, signada por rela­ciones de producción pertenecien4

tes a la esfera de un modo de pro­ducción capitalista dependiente, laasistencia psiquiátrica muestra, enmarzo de 1974, la marca indeleblede una neta discriminación clasista.Esto es que el carácter y la eficaciade las prestaciones en cuestión sonharto disímiles de acuerdo a la posi­ción que ocupa el recipiendario en elproceso productivo. Quien por susrecursos deba apelar ala atenciónbrindada por las entidades estadua­les, se hallará con graves deficien­cias en varios órdenes, sea que su

asistencia requiera un tratamientoambulatorio, sea que se imponga lainternación. El déficit ya tradicio­nal alcanza en el primer orden: 1)al número de establecimientos quebrindan la prestación específica, queconduce a 2) largas "colas" de es­pera en ellos, que conlleva 3) unaideología numeriforme, que privile­gia e incita a atender a muchospacientes por parte del profesional,hecho que da pie a 4) una prestación"al paso", con recurrencia frecuenteal enchalecamiento químico -psi­codrogas- de la conflictiva psíquicaque no encuentra un continente a­decuado de expresión, por lo cual5) la terapia -en general- no inda­ga la etiopatogenia sino que intentaobturar la sintomática, lo que comosabemos desde Freud, tiende a que6) dicha sintomática recidive, ana­lógica o metonímicamente.

Si se trata de la tnternación, nos

encontramos con un paciente quea su disturbio mental adicionará elprovocado por su estancia en el es­tablecimiento, que propenderá muyprobabler:nente a su cronificaciónirreversible. Tan sólo ciertas expe­riencias aisladas han acometido laempresa de remover la estructuracustodial, asilar y de "depósito" quenimba a los institutos psiquiátricosestaduales de internación, y las mis­mas autoridades máximas en el or-­den nacional de la Salud Mentalhan dado pruebas no hace muchode su aptitud cavern ícola al inte­rrumpir violentamente proyectos detransformación integral de manico­mios clásicos. La violencia de éstosen el trato a los pacientes la tra­suntan desde los "recursos terapéu­ticos" -shocks de diversa naturale­za, manguerazos de agua fría, in­yecciones de leche, celdas individua­les de reclusión, etc.-, hasta la es­casez de habitaciones, camas, ro­pas, alimentos y profesionales, sindejar de mencionar la psicotizantedeprivaci6n sensorial.

Para quien disponga de exceden­tes pecuniarios pasibles de inversiónen asistencia psiquiátrica, el pano- .rama muta radicalmente. El trabajoen consultorio privado hace gala deun número elevado y calificado deprofesionales; no hay aqu í "colas"ni necesariamente "psicoterapias alpaso" ni emparchamientos paliati­vos, debido en gran medida al fuertey destacado desarrollo del psico­análisis entre nosotros. En una situa­ción de transición en todos los órde­nes se hallan las cl ínicas, centros oinstitutos privados que a arancelesmedios intentan obviar las falenciasde los hospitales y la privacidads-electiva de los consultorios, a losque se accede desde la pequeña ymediana burgues ía hacia arriba.

Por supuesto que al escribir estolo hago desde la óptica parcial ydistorsionada de nuestra opulentaBuenos Aires, caracterización que,salvando las distancias, puede ha­~rse extensible a otros grandes yloImportantes centros urbanos comoRosario, Córdoba, Mendoza y Mardel Plata (en ese orden). Y pido dis­culpas por incurrir en un lugar co­mún: el resto 'del interior de la Ar­gentina, también en lo tocante a laasistencia psiquiátrica, es otro país.Puede decirse, sin temor a exage­rar, que la tipificaci6n de marras re­sulta extremadamente simple: ni si­quiera existe, fuera de algún profe-

LOS LIBROS, Marzo-Abril de 1974

sional localizable errátilmente. Quién,de existir, cuenta con mínimas posi­bilidades de perfeccionamiento y ac­tualización.

2. Dada la gratificación econó­mica que elementalmente otorga, yel clima confortable de trabajo, elprofesional de la salud mental tien­de a volcarse paulatinamente des­de su egreso a la labor privada o alaasociaci6n con colegas bajo formade centros, etc. La institución hos­pitalaria es "desertógena", es un tuboabierto a dos puntas, al que sedesea ingresar conociendo habitual­mente de antemano que se ha deegresar en cuanto las circunstanciaslo permitan. Lo paradojal es que elprofesional -hablo ahora de Bue­nos Aires- que, recientementeegre­sado, necesita acopiar experiencia yaprendizaje clínico, se ve forzado aluchar por la obtención de un cargogratuito en un hospital. Como deéste no ha de poder vivir, debe asu vez privilegiar otra tarea, funda­mentalmente la de consultorio pri­vado. Cuando comienza a intensi­ficarse su trabajo privado, se puedepensar que su nivel científico-téc­nico es notoriamente superior al queostentaba al ingresar al hospital: esel momento, entonces, de dejarlo.Irse, para que otro recorra el mismosendero. Vale decir que el hospital,cuando capacita, expulsa. Y de talmodo, la atención directa queda, porimperio de nuestro modo de pro­ducción, habitualmente en manosde los profesionales de menor an­tigüedad. Es claro que peor que ladel médico es la disociadora situa­ción en que se halla el psicólogo:siendo el pivote de los serviciospor su número, siendo su mano deobra barata por excelencia, aún per­dura una ley de la dictadura por laque se le proh Ibe ejercer la. psico­terapia, a más de adjudicarle ungrado escalafonario que lo degradade su condición de profesional egre­sado de carrera mayor. Si bien estono afecta la marcha de la asistencia,por cuanto ni los psicólogos, ni lagran mayoría de los psiquiatras hanacatado tamaña aberración impug­nándola activamente en la prácticadiaria, su no abolición no hace sinotestimoniar que los mismos intere­ses sectoriales que la gestaron sonquienes aún la hacen perdurar. Caepor su peso que no son precisa­mente motivos de raíz científica los

que justifican la postergaci6n delpsicólogo, sino únicamente la de­fensa desesperada que Ia camari lIapsiquiátrica -encaramada rotativa­mente en los cargos jerárquicos co­mo funcionarios- ha hecho y si­gue haciendo de su anterior mono­polio del quehacer respectivo, conlas consiguientes ganancias del caso.Para ellos, los egresados de Psicolo­gía construimos un peligro en laregulación del mercado. Lamenta­blemente, continúan poseyendo losresortes del aparato estatal: el Ins­tituto Nacional de Salud Mental(1 NSM) y sus institutos dependien­tes, las cátedras de Psiquiatría, etc.Otro sector más donde el gobiernopopular no ha sabido, querido o po­dido impedir el continuismo.

Yendo al estamento que dirigeuna sala psiquiátrica: salvo raras ex­cepciones, es sabido que "el jefefirma y se va". El cargo es, tam­bién en este escalón, un mero in­dicador de prestigio que redunda enel incremento de los honorarios per­cibibles en privado. Aquí sí, la deter­minación es estructural: se les paga,en efecto, pero con un sueldo quemás se parece a desembolso por viá­ticos Que a un emolumento digno.

La misma situac~6n de explota­ción se patetiza si el egresado novelopta por cursar una residencia delINSM: gran exigencia horaria, pocasvacantes, guardias semanales y re­muneración misérrima. El profesio­nal prefiere la categoría de meroconcurrente, V transita concomitan­temente los caminos de una forma­ción privada, alternativa de la queproporciona una residencia. Si contal objetivo se dirige a los nuclea­mientos de psiquiatras y psicólogos,comprobará que éstos han puestosu accionar fundamentalmetne bajola égida de lo político-gremial, pos­tergando -como por un remordi­miento erotizado de mala concien­cia- 'a formaci6n científica y téc­nica. La preocupación en este orden,de ser seria, fundada y rigurosa,es pronto tildada peyorativamentecomo "cientificista", bajo la advo­cación de no sé qué fantasía deredentorismo revolucionario que pa­rece ser patrimonio privilegiado depsicólogos y psiquiatras y que latornan reñida con el sincero y cálidointerés por su ciencia. Creo que aquíradica el principal obstáculo que en­cuentra en su labor el Centro deDocencia e Investigación de la Coor­dinadora de Trabajadores en Salud

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que en todo momento prosigan lateorizaci6n freudiana, y determinenla concurrencia de los sujetos a laatención psicoanal ítica ante proble­mas no necesariamente agudos. Nue­vas implementaciones que separarántajantemente a este psicoanal ista uni­versitario del psiquiatra tradicionalcon su también tradicional enfoquede la patología y particularmente dela etiología (metabólica, traumática,circulatoria, etc.) no menos que deltratamiento. Y sin dejar de resaltarque es campo del psicoanalista uni­versitario también el innúmero con­junto de síndromes difusos -o no­que a la ignorancia del inconscientepor parte de la medicina organicis­ta oficial le hece proferir el mote de"idiopático" o "funcional", o sea,conflicto inconscien~e simbolizadocomo enfermedad orgánica. lPsicoló­gismo? No. Sí, trabajo en equipo.Para lo cual, un mínimo trainingpsicoanalítico debiera ser patrimo­nio del médico, psiquiatra o no,comenzando, como el mismo ana­lista, por tratarse él mismo. En cuan­to a la proclividad al ejercicio li­beral de· ta profesión en consultorioprivado: su rumbo 5610 podrá torcer­se cuando se invierta ef signó de loque desarroUé suscintamente en 1.y para que arribemos a este dell­derat,um, launica posibilidad fincaen una redistribución del presupues-

,to nacional tal que jerarquice elrenglón Salud' y su sub-rengl6n Sa·lud M.,ntal, y .que con una planifi·caci6n administrada por profesiona­les -ajenos a I~ camarJUa eterNlliza­da en la' función pública, construyanuevos.. sitios de atenci61\, estimule·eltrabajo y la permanencia de sus pro­fesionales en los centros del Estado~

, '. indague .. ',.S "necesidades prioritariasdel ár98 Y 181 utiaflgl, uQique en sus~tos- t"'minos legales al actual psi­cólogo y al que ségÚn mi pr~puesta

d&'.. ficvltld*' .... en el futuro el: PlicoaftlH$~.Por· cierto que éstas

medtdas, . muy 'racionaleS y muy fá·Ciles para'.•r escritas y compartidas,no Son' tan fácil' ni racionalmentecristalizables. Sost~ner to contrarioequivatdrfa. a neverar una utopía.

· volt.antarista que elCótomiza la co­yuntura "que las puede tornar fac­tiblés; a 'saber, II apropiación del,poder del . .Estado por parte de lossectores emPeftados en producir ,.tiberaci6n naelonaf y social. Coyun­tura en la que todos los (ndices con-

o 'o vergen para evidenciar que no pare-ce ser la actual.

tantos respectos, la APA hoy, enmarzo de 1974, vuelve a presentarsecomo "el" lugar de aprendizaje dela práctica teórica y técnica quesustrata a los profesionales de laSalud Mental. Claro que el actual esun reconocimiento vergonzante y o­culto. Algunos movimientos de opi­ni6n en el interior de la APA pro­curan provocar un "aggiornamento"conducente a la expansión de suelenco constitutivo, la ampliaci6n dela función didáctica y la democra­tización de su gobierno, proponien­do entre otras resoluciones la de laincorporación de los no-médicos,probablemente bajo la convicci6nde que poco tiene que ver el psico­análisis con la medicina, según lodemostró Freud hace cerca de 50años. Es también-de destacar el vastonúmero de profesionales que se for­ma en grupos de estudio y en super­visiones privadas asistemáticas, as(como en diversas Escuelas de Post­grado -privadas también- que m~­

todizan el aprendizaje durante 3 6 4años.

3. Enfatizaré redundantementeque concibo al psicoanálisis comola práctica teórica que da cuenta decualquier abordaje fundado científi­camente en el terreno de lo ps(quico.Por lo tanto, urge imperiosamenteconsumar el anheto freudiano: crearta Facultad de Psicoanálisis eA laUniversidad, que supla a su institu-.cionalizaci6n privada y sea otra cosa '.que la carrera de Psicología. Debesaberse que en 1919 el propio Freudseñal6 que la existencia de las Aso~

ciaciohes Psicoanalíticas privadas sefundaba en • rechazo orgánico' deque hab(a sido objeto su doctrina ~rparte de ta Universidad. Hoy y,aqu(,suceda lo· própio. ~ informa sobre

- psio>análisis. superficialmente, no. se,forma ~rgánicamente en la l,Jniver~sid~· ..., un/'profesional en el 'Qor»­cimiento'~ de epistemologfa materia­lista y teor(a de las' ideolog(asffi­10501ía, ,arte y escritura, mitología,religión, folklore, tingu(stica y se­miolog(a, teoría de conjuntos. . .'Disciplinas que, entre otras, p! ar­ticulan con el psicoanálisis y otor­gan acceso a un~ comprenstón del,sujeto humano que faculta ta ~e- ,ración psicológica, no sólo en el ~

campo de la psicoterapia, sino en to­dos aquellos· que una correcta for­mación psicoanal ítica abre. Me re~

fiero a la necesidad de investigar ycrear nuevos recursos de asistencia

Mental. Fundada en Buenos Airesen 1972, convergen en su seno laregional Capital, de la FederaciónArgentina de Psiquiatras (FAP), laAsociación de Psicólogos de BuenosAires (APBA) y las asociaciones depsicopedagogos y asistentes socia­les; su creación fue el fruto de unproyecto contenido en la plataformaelectoral de la agrupación que mepostulaba para la Presidencia de laAPBA y, ya desde el cargo, trazamoslas I(neas preliminares que hallaronsu concreci6n durante la gestión delsiguiente elenco directivo, que encon­tró además una circunstancia pro­picia en la FAP: ésta acababa deacoger en s( al elenco de psicoana­listas automarginados de la Asocia­ción Psicoanal (tica Argentina (APA),quienes lo hicieron, es sabido, porinflujo de factores pol(tico-ideoló­gicos. El 'boom' de una nueva cor­poraci6n, esta vez sin excluir a lospsicólogos-impedidos de ingresar enla APA-, propulsó un notable in­terés por la labor que pudiese lle­gar a desplegar la Coordinadora, par­ticularmente su Centro Docente. Ladeserción fue también notable al po­co tiempo, ya que la masividad y ladesarticulación en la enseñanza -és­ta era, en puridad, lo que los pro­fesionales buscaban. . .- atentaroncontra sus ventajas, entre las,'cualesla casi gratuidad no era de las meno­res. Quizás también otro factor de­teriorante ha sido que una gran partede los renunciantes, figuras idealiza­das y "popes" del psicoanálisis, mas­tr.ron que hab(an renunciado a laAPA autoengañados, puesto que no

, adjuraron de la filial local efe laInternacional para salvar al ps~coaná­

,!,is. sino para abandonar su' ejerci­cio, ya no rentable como en épocaspasadas, V mucho menos rentable,

• JUl. duda, que las técnicas yankees'de .últi~a moda" cuya "onda" han

/'~~(do a tmportir y' exPendiríos. ex-psicoanalistas, hoy tan pro­pensos a la sensorializaci6n imági­nari. de los cuerpos biol6gicos endesmedro del CUerpo simbólico de laciencia freudiana. Y esto, no olvidar,tlesde' una fervorosa adscripción a la."p!tria S9cialista" (sic).

La Coordinadora' en nuestro, pro­yecto era concebida -8 más de lafaz político-gremial- como una en­tidad que proveería ,una formación"otra" que le que imparte la APA,vedada hasta hoy para los no-mé­dicos, según está dicho. Denostada,atacada, censurada y censurable. en

'4

L1BRERIA Desarrollo EconómicoRevista de Ciencias Sociales

Publicaci6n trimestral delINSTITUTO DE DESARROllO Director:ECONOMICO y SOCIAL liDeS) Torcuato S. Di TellaGüemes 3950· Tel. 71·6197 . Buenos Aires

LAIIAS­

IIEDULANO 53

ArtículOl

Abril·Junio 1974 Vol. 14

MATERIALES SOBRE

PSICOANALISIS,

LITERATURA y

POLITICA EN

INGLES Y FRANCES

ARROYO Y QUINTANA

LOCAL 4

FERNANDO HENRIQUE CARDOSO: Lascontradicciones del desarrollo asociado.

FRANCISCO C. SERCOVICH: Dependencia tecnológicaen la industria argentina.

ADOLFO CANITROT: Algunas caracter(sticas delcomportamiento del empleo en la Argentina.1950-70.

CARLOS MARIA VI LAS: Aspectos estructurales de ladominaci6n social en la República Dominicana.

PRODUCTO E INGRESO

CARLOS NORIEGA: Estado actual de las cuentasnacionales en América Latina.

No.. V Com....tIIrio.

Crític. de libros· Inform.cio_ • R..... bibliográfiul

EdicionesLa rosa blindada

V.I. LENINEl triunfo de los kadetes y lastareas del Partido Obrero. Lasocialdemocracia y losacuerdos electorales

LEON TROTSKILa guerra y la Internacional.

MAO TSE-TUNG1. Citas

11. Cinco tesis fdosóficas(AcerCtl de le pl'tictiCtlSobre ", contrlldicciónSobre el trIIt.miento co"ectode ItU contrlldiccionelen el leno del pudio¿De dónde proJ1lenen ""idetU comcttU '!Sobre ,. prop"g"ndtl)

11I. Selección de escritosmilitares

OBRAS ESCOGIDAS(en co-ediclón con NtltiN Libros)

Tomo II Tomo IIITomo 1111 Tomo IV

HO cm MINHSELECCION DE ESCRITOSPOuncos (340 pp.)(con un eJttelllo eltudioprelimi"., de..CoIJottll'&cIIII titulcdo ü ."..w",.,.•. ü'* y MIlo el ,.fOffll«lIM • ,. .,.,..• No 01 MI. )

TRUONG CHINHLa resistencia vietnunitavenced

Vo NGUYEN GIAP1. El hombre y el arma11. Guem del pueblo.~rcito del pueblo

111. Guem de UbeflCiÓft(poIític:a/eatrateBia/ÜCtica)

IV. fuerzu armadllrevolucionarias y E~rclto

de Uberaclóa

LE DUANLa revolución vietnamitaEl papel de la c:a.. obreravietnamita en la rewlucióa

A. NEUaDGLa iftIurrec:d6n am.da(SIMttPtzl, ar..t611. Rn"H...,.'IO. I,nl

Salud mentalen la Argentina:atención., condicionesde trabajo

Fernando Ullo.16

Este trabajo fue coordinado yredactado por el Dr. Fernando Ulloa.Colaboraron en forma permanentelos Ores. Silvia Berman y Juan Carolos Risau. También lo hicieron endiferentes momentos las siguientespersonas: Dra. Marta Erneta, Dr.Carlos Kaplan, Dra. Marta Hendlen,Lic. en Sociología Gabriel del Olmoy Srta. Gloria Antino.

Este informe sobre cobertura psi­quiátrica y condiciones de trabajode las T.S.M. tiene un doble propó­sito: en su forma actual, constituyeel relato que F.A.P. Capital Federalpresenta al V Congreso de Psiquia­tría, pero dentro de la poi ítica cien­tífica de F.A.P. es sólo un primerrelevamiento sobre el tema para de­sarrollar un trabajo sostenido en elcampo asistencial. La idea de un tra­bajo así se basa en la organizaciónde los recursos humanos a través deuna acción gremial que, implemen­tando desde una perspectiva po! ítica,sirva de punto de partida para podersimultáneamente ir estableciendo lanecesaria cohesión y prioridades den­tro de los sistemas, métodos y técni­cas psiquiátricas.

La información para elaborar esteprimer informe fue recogida en dis­cusiones realizadas con los T.S.M.en el propio campo de trabajo. Esentonces responsabilidad de quieneshemos organizado esta informaciónel recordar quienes soo los verdade­ros dueños de la misma. Y es tam­bién nuestra responsabilidad devol­verla. No hacerlo pasaría a ser unasuerte de apoderamiento. Justamen­te, un objetivo sobresaliente de esteinforme es rescatar el valor de lasexperiencias y conocimientos dequienes trabajan todos los días en elhospital intentando superar median-

te esta acción reflexiva el descrei­miento que ellas mismas suelen tenerde su propio quehacer.

Este trabajo consta de dos par­tes. Una pri mera donde se reseñanbrevemente las principales caracte­rísticas de tres tipos de Servicios dePsiquiatría: Centro de Salud Mental,Servicios de Psicopatología en Hos­pitales Generales y Servicios dentrode un Hospicio. Y una segunda deobservaciones generales.

Centros de Salud Mental

Existen en el área de la regionalalgunas instituciones psiquiátricas decreación relativamente reciente quetienen como caracter ísticas funda­mentales no estar incluidas en unhospital general, no tener servicio deinternación y ampl iar la atención deconsultorios externos por medio deun departamento de promoción yprevención de la salud mental, desti­nado a desarrollar programas en lazona donde están incluidos.' Estosservicios intentan funcionar en líneasgenerales dentro de una concepciónpsiquiátrica que por sus métodos ytécnicas se la define como no tra­dicional.

Estos centros suelen ser definidos,incluso por sus propios integrantes,como "servicios vidriera", definiciónésta que en muchos casos no hacejusticia a las intenciones ni a losesfuerzos de quienes trabajan en ellos,pero que alude no tanto a la ca­racterización de los esquemas téc­nicos que se intenta aplicar sino alas dudas acerca del cumplimientode objetivos asistenciales significati­vos para el grueso de la población.

En realidad esta denominaciónde "servicio vidriera", aún conside­rándola inadecuada, destaca que es­tos y otros servicios pueden resu Itaruna suerte de exponentes novedo­sos para ser mostrados (vidriera).Pero suele ocurrir con éstas y otrasexperiencias novedosas que a pocose desarrollen, por simple contras­te con las malas condiciones ge­n~rales que se dan en el campoa~lstencial, adquieran el molesto ca­racter de "denuncia" y en conse­Cuencia empiecen a perder el apoyoque inicialmente les prestó la jerar­quía. Entonces, entre los mismosintegrantes se establece una suerte detemor expresado en la formulación:"tratemos de que no nos cierren elservicio", aunque en general no se al­canza a definir con precisión desde

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dónde se concretaría la amenaza, sidesde la autoridad administrativa mu­nicipal, si desde los organismos re­presivos o si desde las críticas pro­venientes del campo mismo de lasalud mental. Lo que sí es cierto esque muy pronto surgen signos deautocensura entre los T.S.M. queintegran estos servicios.

Con frecuencia la cobertura asis­tencial psiquiátrica que presta estetipo de organismos resulta selectiva­mente destinada a un tipo de pacien­te perteneciente a capas socioeconó­micas que habitualmente son tribu­tarias de la asistencia privada, ya queestos centros transmiten una imagenque crea expectativas asistencialesprincipalmente en sectores ligados adeterminada "cultura psicológica";profesionales de la psiquiatría, elpsicoanálisis, la psicología, sociolo·gía y el medio universitario en ge­neral. Esto explica el predominiode un tipo de población no sólo depacientes sino también de profesio­nales que tiene expectativas, las pri­meros en relación a ser atendidos ylos segundos a integrar los cuadrostécnicos.• Todo esto contribuye aprivilegiar una determinada moda'i·dad terapéutica próxima a los esque-

- mas referenciales de la práctica pri­vada, lo cual contribuye a aumentarel valor que se le asigna a estos ser­vicios como oportunidad de capa­citación, puesto que este aprendizajees fácilmente revertible al consultorioprivado. Es por todo esto que loasistencial puede resultar en ocasio­nes sólo un epifenómeno del adies­tramiento, sin que esto señale undeterioro de la calidad asistencial si­no que reafirma el carácter selectivode la misma. Y, en la medida en queen algunos equipos se dedican máshoras a la capacitación que a la aten­ción de pacientes, a lo selectivo seagrega lo limitado.

Lo, anterior se refiere principal­mente al aspecto asistencial. Las o­tras actividades, las de prevenciónconstituyen quizá la idea central conque se organizan estos centros, aun­que no puede decirse que en estemomento existan programas que ha·yan alcanzado un gran desarrolloefectivo. Los programas en generalgiran sobre dos modalidades: fa ca­pacitación de agentes de salud (far­macéuticos, peluqueros, diarieros,etc.) como una manera de ir creandoconciencia preventiva en la pobla·ción, o bien, el abordaje de la zo­na a través de las instituciones ya

organizadas en la misma. La críticaque se puede hacer a esta segundamodal idad es la de pretender tra­bajar con la llamada "parte posi­tiva de la sociedad" o "parte pro­ductiva". En tal caso, quien desarro­lla la acción preventiva se ve ame­nazado con convertirse en una suertede asesor en sanidad de las insti­tuciones sobre las que trabaja, es­tando, en consecuencia, los finespreventivos y promocionales ligadosy Iimitados a los objetivos de pro­ducción (u otros) de las mismas. Estono ocurre, en cambio, cuando se pro­mueven los programas a través deorganizaciones zonales de otro tipotales como juntas vecinales o defomento, con objetivos desde el ini­cio más próximos a los de un plande salud.

Una característica típica de estoscentros es el haber institucionalizadola asamblea deliberativa como ope­ración importante en el funciona­miento del servicio. Otra particula­ridad es la tendencia a romper lasprioridades que habitualmente se lesasigna a los médicos como agentesde salud. Un equipo integrado porpsicólogos y médicos puede estarcoordinado por una asistente social.

Como síntesis final puede decir­se que estos centros constituyen ensí un intento de introducir nuevosrecursos y cambios en el campo asis­tencial, pero que pesan sobre esteintento diferentes amenazas. Porejemplo, pueden encontrarse fluc­tuando entre alternativas tales comoprolongar la etapa vidriera de plani­ficación y funcionamiento restringi­do o enfrentar el riesgo de improvi­sar operaciones no tradicionales. Unadisyuntiva más amenazante aun esla de optar entre la prudente auto­censura que convencional iza los pro­gramas o enfrentar el riesgo de pro­vocar reacciones represivas cuando laprofundización de estos programaslos transforme por simple confronta­ción en denuncia de las negativascondiciones dadas en el ámbito de lasalud pública.

Servicios de Psicopatología enHospitales Generales

Lo más evidente y caracter ís­tico en un servicio de este tipo esdescriptivamente lo siguiente: con­curre un nutrido elenco de especia­listas que van cambiando continua­mente, se consideran "antiguos" losque llevan tres o cuatro afias. Se

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cuenta con un pequeño número derentas que, a su vez, son de escasamonta. El espacio físico es tambiénmuy escaso y las soluciones ideadaspara la utilización del más mínimopasillo a fin de convertirlo en unconsultorio o en varios deberían fi­gurar entre los prodigios de la ar­quitectura criolla, junto con las vi­llas miserias. En muchos casos seprescinde de paredes o tabiques ysimplemente hay que imaginar queun pasillo largo está dividido en va­rias zonas ecológicas habitadas porcada terapeuta con su paciente.

Quizás por ser instituciones conmás tradición que las anteriormentedescriptas (los Centros de Salud),resulta más difícil caracterizar sin­gularmente a un servicio de psico­patología de un hospital general. Sinembargo, esta dificultad originadaen la imagen más o menos tradicio­nal de un servicio hospitalario cons­tituya quizás su principal caracte­rística, en la medida en que estamisma tradición se refleja en los pro­pios integrantes, quienes tienden aasumir una modalidad que se haceevidente cuando se los confrontacon la actitud "más nueva" que seobserva en un servicio organizado,como centro de salud, sobre todosi se tiene en cuenta que en estosúltimos las condiciones de espaciofísico son más favorables, y, por lomenos durante un tiempo, mantie­nen fa sensación de estar intentandoel desarrollo de programas diferen­tes de las tradicionales. Es probable,con todo, que esta diferencia resul­te a la postre sólo aparente, pero elcaso es que en los servicios de psi­copatología de hospitales generalesvisitados se recoge de entrada, laimpresión de que la gente posee a ni­vel individual una experiencia y unainformación bastante rica, pero queresulta difícil organizar una estruc­tura productiva adecuada para pro­cesar coherentemente esta experien­cia. "Las palabras caen en el vacío"o tIesto lo hemos discutido ya mu­chas veces sin resultado" son expre­siones significativas de esta actitud.Es como si estuviesen de vuelta ydesesperanzados.

Precisamente uno de los factoresque más gravitan en esta desespe..ranza es el gran peso que tiene elentorno tradicional hospitalario so­bre los servicios de psiquiatría, queen general no terminan de ser acep­tados, sobre todo cuanto la ideolo­gía terapéutica y las pautas organi·

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zativas entran en conflicto con lassancionadas por el resto de los ser­vicios de un hospital general. Estapresión se manifiesta en diferentesformas y puede ir desde actitudesde rechazo y descalificación personala los T.S.M. generalizados como "psi­quiatras barbudos y psicólogas conpantalones", hasta las sanciones ad­minsitrativas originadas en la direc­ción del hospital. Una forma máscotidiana de presión está represen­tada por las admisiones cuando éstasescapan a los criterios y posibilidadesdel servicio de psicopatología y vie­nen sobredeterminadas desde afuera.Son ejemplos de esta situación tantola internación desde la guardia hospi­talaria de una 01 igofrenia profundatotalmente inadecuada a las posibi­lidades del servicio, como la utili­zación del servicio de psicopatologíapor el resto del hospital como vacia­dero o contención de pacientes conindefinidas causas "nerviosas" de en-fermedad.El primer caso constituye de hechouna forma de ataque, el segundo esun problema técnico de interconsul­ta y derivación, cuyo estudio y ma­nejo caer ía más adentro de la res­ponsabilidad del área psiquiátrica. Locierto es que temas tales como cri­terios de admisión, de salud y enfer­medad y especialmente de alta, cons­tituyen grandes problemas teóricosy prácticos que se hacen muy agu­dos en un servicio de psicopatolo­gía de hospital general, quizás por­que aparecen más confrontados conlos criterios de curación supresivoshabituales en la clínica médico­quirúrgica del hospital.

Una manera de ejemplificar loseñalado hasta ahora es transcribirliteralmente parte de la discusiónsobre estos temas realizada con losmiembros de un servicio en ocasiónde recoger información para esterelato. La pregunta fue: "les pareceimportante discutir criterios de ad­misión y alta?". La respuesta fuerápida: Lo hemos hecho muchasveces, demasiadas veces, no pasa na­da, es difícil pensar en el servicio.De hecho nadie lo impide, perouno empieza cuestionándose cosas ya los dos meses chau, no pasó nadaen la tarea. Si uno tiene algo quedecir lo dice, pero después no pasanada. Probablemente sí hay un com­promiso: el no romper el servicio.F~ente a estos comentarios y tra­tando de revertir el planteo para verqué grado de recuperación existía y

qué cambio de actitud haría posibleen ese momento lograr una estruc­tura más productiva, preguntamos:"Cual es el indicio más auspiciosoque se dio en el servicio última­mente?". Respuesta: "Algo que ocu­rrió con los pacientes el fin de se­mana, hicieron una pintada y pu­sieron dos carteles: "Protestamoscontra medidas represivas y amenazasde alta". Había habido despelotede noche y el enfermero dijo 'Lesdamos de alta': como un eufemismode expulsión". Es ilustrativo el co­mentario que surgió después del re­lato de este episodio: "Cuando lospacientes hicieron la pintada -dijoun psiquiatra- al principio sent ímiedo, pensé ahora los pacientesse hacen los revolucionarios porquenosotros nos hacemos los revolu­cionarios, se están perdiendo los lí­mites. Querían jugar al ping-ponga las once de la noche y no dejabandormir a los otros, entonces se loprohibimos; pero podrlamos haber­los dejado y esperar a que los quelos que quisieran dormir les dije­ran no va más. Sin embargo tomamosel rol de médicos traidiconales, decuidadores de nuestra propia segu­ridad y nuestros propios limites.¿Hasta dónde nos mantenemos ennuestras propias instituciones? De­cimos que hay poca enfermería perocuando los pacientes hacen algo ta­pamos la olla. Por ah í pasa la auto­censura. Cuando tuve miedo no eraporque los pacientes se enfermaran,era por mí".

Estas palabras son elocuentes, pe­ro sin duda no siempre resulta fácilen un servicio con fuerte presiónde la tradición hospitalaria conseguirque estas palabras de un compañerosean atendidas. Atenderlas significaluego contar con el tiempo necesa­rio para ser consecuente y rescatardurante las horas necesarias la rebel­día en estos pacientes, y ¿quién fi­nancia estas horas cuando no hayrentas? Entonces las palabras sonreprimidas porque transportan com­promisos difíciles de asumir, y laconsecuencia inevitable es reprimirtradicionalmente las actitudes rebel­des de los pacientes, cuidando elsueño tranquilo de lo establecido.

Pero puede ocurrir lo contrario, yen este caso ocurrió.

Dos días después de esta reunión,el servicio fue intervenido adminis­trativamente por la dirección del hos­pital. Los pacientes habían exagera­do una pintada tipo Paris 1968. La

dirección consideró que eso no erapsiquiatría sino política. Se habíallegado a un Iím ite y la represión sur­gió directamente. El interventor nofue un psiquiatra sino un cirujano,vale decir, no se puso explícitamen­te en tela de juicio a los métodospsiquiátricos, pues ello hubiera sig­nificado una evaluación por espe­cial istas. Simplemente se ajustaron lasvueltas de tuerca en defensa delsueño establecido.

Hospicio

Esta es, como sabemos, una ins­titución con larga tradición, la ma­nicomial. Quizás la sorpresa paraquienes recogimos información paraeste relato fue la claridad inespe­rada de aquellos con quienes discu­timos, una claridad con el dolory la rabia del que se resiste a su­cumbir a las condiciones adversas delcampo.

De entrada una afirmación cate­górica y elocuente: "En el Hospicioel cliente principal nunca es el pa­ciente, lo es la comunidad a la quehay que proteger de un toco, la fa­mila que no puede atender a sumiembro enfermo y el propio hos­pital que se 'protege de la rebeldíadel enfermo, ya sea por algún sistemade represión o por los beneficiossecundarios de darle techo y comidaque no tiene afuera para que sequede tranquilo". Y más adelante:"mientras el paciente esté aplacadopor el beneficio secundario todova bien, por ejemplo, se conformarácon prácticas homosexuales y asíno se le ocurrirá tener una relaciónheterosexual y agarrar a la caba".La pregunta siguiente fue:" ¿porquéel paciente es manicomial?". Larespuesta: "en gran medida por lainstitución misma, la institución pien­sa por el paciente, el .staff piensa

" pOr et paciente, a éste no se le deja"pensar, se genera el hospitaHsmo.Cuando llega se le saca su cédula deidentidad y su ropa, cuando sale supermiso es su cédula, que dice 'Hos­pital Neuropsiquiátrico': esa es suidentidad de loco". "Las admisionesvienen determinadas desde afuera.Un día nos felicitan por 'o bien queanda el servicio y lo dinamizado queestá. y ese mismo día nos mandanun comatoso, un epiléptico y un es­quizofrénico en estado gatoso y seacabó el pensamiento en los pa­cientes pero principalmente en no-sotros mismos. Ahora nos amenaza

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a nosotros el hospitalismo". "Unpaciente está en el momento óptimopara sal ir, pero su mujer o quien seaconvenció al juez de que es pel igro­so: no sale. Otro ataque a nuestrasposibilidades. Los criterios de admi­sión y alta son administrativos ycuando se administran personas co­mo si fueran cosas todos nos co­sificamos. Entramos en una relacióncibernética de ida y vuelta cuyo re­sultado es el equilibrio pasivo". Tam­bién están los conocidos cuellos debotellas: "Hay 2.800 pacientes, todoun pueblo chico! y un solo plome­ro, para arreglar un baño; hay colade espera de meses". "En este ser­vicio hay 18 especial istas y una solarenta' (la del jefe)". "EI ConsejoAsesor Técnico Administrativo delHospital tiene cinco personas peroninguno de ellos tiene relación di­recta con el paciente psicótico. Sila tuvieran se agarrar ían a patadas,no hay en el Consejo ningún jefe deservicio, ni médico, ni psicólogo quetenga contacto con el paciente y se­pa lo que pasa. Entonces, el clienteal que hay que cuidar aqu í es el pro­pio hospital, no el paciente".

Los parágrafos anteriores quetranscribimos literalmente son bas­tante elocuentes. En este servicio elcentro de la acción terapéutica esla Asamblea de pacientes con carác­ter deliberativo y legislavito. Concu­rren principalmente los enfermos quea su vez están agrupados terapéuti­camente. Recordamos que ocurreotro tanto con las asambleas gremia­les de los T.S.M. realizadas en otrosservicios, donde también el éxito dela misma guarda relación con la acti­vidad gremial que cada equipo reali­ce por sí mismo. la creación de uncomité integrado por pacientes yun especialista para impulsar la a­samblea y sus resoluciones es otroparalelo posible con el cuerpo dedelegados en el nivel gremial. Sinembargp, la importancia ~ tienela Asamblea de pacientes no se co­rresponde con algo similar al nivelgremial entre los T.S.M. que inte­gran et servicio que visitamos. Sim­plemente no existe nada parecido,aquí el desánimo resulta total yparece tener relación con el altogrado de fragmentación propia dela presión de una cultura manicomial."No nos ponemos de acuerdo yno podemos hablar, es la mordazaideológica que nos han metido"."Aquí gremialismo -para empezarcon una disociación- significa or...

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ganización de médicos que excluyea los psicólogos. Cuando hacemoshuelga nosotros trabajan los enfer­meros y viceversa. Aquí todo estádisociado." "Yo me pregunto, si unohace una revolución en su sistemaideológico y en su tarea técn ica: .¿se quedaría en el Hospicio? ", diceuno de eltos. "Pensamos que F.A.P.tiene miedo de entrar aquí, tal vezpor temor a perder su identidad".

Este último comentario es impor­tante. Las condiciones límites de laspsicosis destacan amplificadamentelas condiciones reales del campo asis­tencia, a veces más encubiertas enotros lugares. Sin duda, los hospitalesneuropsiquiátricos deben merecer pri­vilegiada atención en cualquier plancientífico -y gremial- impulsadopor F.A.P.

Algunas observacionesgenerales a partir delfuncionamiento de los servicioscon los que se discutió suexperiencia

La discusión con los T.S.M. enel seno de sus propios campos detrabajo permite consignar observa­ciones generales que, aún teniendoalgunas un carácter obvio, constitu­yen el punto de partida obligadopara una profundización del tema"cobertura psiquiátrica y condicio­nes de trabajo de los TS.M."

1) Los T.S.M. ubicados dentrodel campo asistencial resultan apri­sionados entre la falta de apoyoinstitucional suficiente (falta de po­Iíticas sanitarias coherentes, rentas,espacio, planes de capacitación, etc.)y las justas y en general apremiantesdemandas asistenciales de la pobla­ción de pacientes, fam iliares y pro­pios colegas con sus pedidos de in­terconsultas.

Dadas las particulares caracterís­ticas del rol de T.S.M. estos soportanpersonalmente es decir, directamen­te sobre sí mismos, las condicionesnegativas del campo, en un nivelequiparable y con similar sufrimien­toque los pacientes, siendo esta si­tuación un factor deformante de supersonalidad que repercutirá sobrela manera de asumir el rol. Estocontribuye, por ejemplo, a que adop­te una actitud acrítica de pasivoadministrador de las condiciones exis­tentes. También esta deformaciónpuede darse en el nivel de sus técni­cas y \:riterios terapéuticos, no cues­tionándose por ejemplo, las incon-

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gruencias que se dan entre criteriosde salud, enfermedad y alta. Final­mente, el carácter deformante delcampo se expresa en las pautas conlas que los T.S.M. organizan, en elárea de su responsabilidad, las insti­tuciones asistenciales. Con frecuen­cia éstas tienden a convertirse sensi­ble o insensiblemente en baluartesdefensivos frente a las aspiraoionesasistenciales de los pacientes. Cuan­do esta situación se hace muy crítica,los especialistas se convierten en in­dividuos sitiados y anulados en sucapacidad de introducir cambios, re­duciéndose a proteger y reforzar elcarácter defensivo y represivo de sustécnicas e instituciones.

Algunas de estas deformacionesserán luego detalladamente expuetas.

2) La otra c~mprobación, rela­cionada ahora más específicamentecon el tema cobertura psiquiátrica,también configura una afirmaciónen cierta manera redundante paraquien tenga experiencia directa enel campo asistencial: la co::>erturapsiquiátrica es esencialmente restric­tiva en la generalidad de los serviciosasistenciales, llegando en aIgunos demás reciente organización a adquiriresta restricción un carácter más bienselectivo por el tipo de técnicas y lamodalidad con que se las aplica, loque las hace accesibles sólo a un li­mitado tipo de pacientes.

Las causas que contribuyen al ca­rácter restrictivo de la cobertura psi­quiátrica son múltiples y de distintanaturaleza. Algunas aparecen en cier­ta medida como externas al campodonde se mueven los T.S.M., siendootras de índole más próxima a laresponsabilidad de estos. Figuran en­tre las primeras -las externas- elcreciente deterioro económico de lapoblación, que convierte en muchoscasos en un lujo imposible para las ca­pas trabajadoras la aspiración de seratendidas psicológicamente, pues es­to deber ía hacerse a costa de perderhoras de trabajo. También debenincluirc;e como factor restrictivo lasescasas instituciones que atiendeneficazmente a los sectores no pro­ductivos de la población (ancianos,niños, adolescentes y disminuídosmentales). Desde ya que esta insu­ficiencia es notoria también para lossectores productivos.

Hemos considerado estas causasen cierta forma externas al campode los T.S.M. pero de ninguna ma­nera puede pensarse que real mentelo sean, ya que nada que tenga que

ver con la salud de la poblaciónpuede escapar al examen responsablepor parte de estos, aunque ello im­pi ique entrar en posesión de clavesy medios de lucha más abarcativosque sus técnicas psiquiátricas espe­cíficas.

Existen, en cambio, otras causasque condicionan el carácter restric­tivo de la asistencia psiquiátrica des­de la índole misma de los criteriosy técnicas que muchas veces apl icanlos T.S.M., sobre todo cuando estoscriterios y técnicas impl ícita o aúnexpl ícitamente apuntan en primertérmino a garantizar que luego deun corto período de tratamiento elpaciente se conforme con lo que harecibido, algo así como átender asus expectativas de ser atendido pe­ro sin un examen y un trabajo realsobre~ las causas que provocaron sucondición de enfermo. También estepunto será retomado más adelante.

3) Una tercera comprobación,harto evidente y que resultaría im­posible no consignar es la siguiente:dado que la inmensa mayoría de losT.S.M. que operan en el campo asis­tencial no perciben renta alguna ylos pocos rentados reciben una es­casa suma, puede afirmarse que laasistencia psiquiátrica públ ica -otrotanto ocurre en otros campos de lasalud- está financiada en un porcen­taje considerable por la práctica pri­vada de los especialistas que concu­rren a los hospitales. Esta situaciónconduce inevitablemente a que losT.S.M. que inician su práctica pro­fesional, busquen en el hospital tresgrandes objetivos: conseguir un gru­po de pertenencia profesional con elcual hacer el tránsito gradual de lainexperiencia universitaria a la ex­periencia clínica;en segundo término.consolidar o iniciar su adiestramien­to y, finalmente, como objetivo máso menos encubierto y explícito, apo­yarse en los dos puntos anteriorespara conseguir de una manera direc­ta o indirecta pacientes que afian­cen su práctica privada, desde la quefinanciarán o no posteriormente suconcurrencia al hospital. Esta situa­ción es en general negada e inclusosancionada como contraria a los cá­nones éticos tradicionales, pero esno obstante tolerada, ya que cons­tituye el pi lar sobre el que con lacomplicidad de las jerarquías queadministran las poi íticas sanitarias,se apoya casi totalmente la presta­ción profesional en los servicios hos­pitalarios.

Desde ya que sería totalmenteabsurdo pretender que lo anteriores la caL_J por la cual un profesio­nal inscribe su esfuerzo en un hos­pital. Más aún, puede afirmarse quetrabajar en un hospital implica lalo mayoría de las veces una pos­tura ideológica solidaria o el puntode partida de la misma en tanto elespecialista sea capaz de cuestionarsu práctica.

4) Otra observación directamen­te relacionada con las anteriores yno menos importante, es el hecho yaseñalado de la carencia de sistemasorganizados de capacitación de losespecialistas, lo cual obliga a queestos vayan procesando sobre la mar­cha y en condiciones deficientes laexperiencia que adquieren, cumplién­dose aquello de "en las barbas delos pobres...". Esta situación fa­vorece que en muchas circunstanciasla prestación asistencial venga a re­sultar una suerte de epifenómenoencubierto del aprendizaje de quienve en él la única retribución que re­cibe por su trabajo.

El único sistema que explícita­mente funciona como capacitaciónestá constitu ido por las residenciasy merece por su importancia un de·sarrollo más detenido.

Las residencias psiquiátricas sonmuy importantes en el campo asis­tencial, tanto desde el aporte real ala asistencia como desde las difi­cultades y defectos actuales de estesistema de capacitación. Estos defec­tos se ponen de manifiesto desde elreclutamiento mismo, ya que dadoel carácter restrictivo de la seleccióningresa un número muy reducidode candidatos entre muchos postu­lantes con un alto monto de expec­tativas, y los que logran ingresar ve­rán después inevitablemente frustra­das estas expectativas, puesto quelos principales objetivos que suelenmotivar a un residente a serlo sonluego desvirtuados. Estos objetivosen 'su aspecto expl ícito pueden re·

.sumirse en tres :obtener una forma­ción organizada en el área específi­ca de la psiquiatría; contar con unarenta inmediata al post--grado demédico; egresar al cabo de tres añoscomo especialista. Pero en la prácticala formación sistemática debe serorganizada por los residentes mis­mos fuera de la residencia, y en al­gunos casos incluso deben defen­derl.a de los obstáculos que oponela Jerarquía. La renta post-grado

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está tan por debajo de lo necesarioque inevitablemente el residente, conla complicidad del sistema, se veobl igado a contrariar la expresa dis­posición de dedicación exclusiva, ha­ciéndose cargo de otras tareas ren­tadas. En cuanto a su egreso comoespecialista es un hecho que lo será,pero en general para pasar a engrosarel número de especialistas sin rentaen el campo asistencial, lo cual haceque frecuentemente lo abandone to­talmente por la práctica privada.

El grupo de residentes en un servi­cio encuentra, en cambio, cumplidoel objetivo de tener una pertenenciagrupal que acompañe su pasaje gra­dual a expecialista. Pero si ;a lasfrustraciones señaladas agregamos elhecho de que el sistema de residen­cias actualmente en vigencia tiene un

.- alto monto de incongruencia desdeel momento que los objetivos delCONAREME, de la Municipalidad,del hospital y de los mismos residen­tes sólo son convergentes en unamínima parte, tendremos entonces laexplicación de porqué en muchoscasos este grupo tiende a primari­zarse y entrar en conflictos diferen­tes con el resto del servicio. Másaún, cuando desde el comienzo seles intentó vender el slogan de agen­tes de cambio en el campo de lasalud mental mientras que, en reali­dad, se encuentran atrapados entreuna creciente responsabilidad y unaescasa participacion real en decisio­nes que modifiquen las cpndicionesexistentes en un servicio.

Quizás porque los residentes es·tén soportando sistemáticamente ycon espíritu de cuerpo en formaaguda esta incongruencia entre res­ponsabilidad alta y poca participa·ción en decisiones que cambien lascondiciones institucionales, es Queen estos momentos la Federaciónde Residentes constituye una avan·zada de la lucha organizada dentrodel campo de la salud.

5) Una observación ya anuncia­da más arriba destacaba el carácterdefensivo que pueden llegar a ad·quirir los comportamientos terapéu­ticos y las pautas de organizacióninstitucional frente a los pacientes.Esta situación se inicia en lo quepodemos denominar el circuito cie·go que recorre un paciente y quese abre con su admisión, sigue conlas operaciones diagnósticas y el tra­tamiento y se cierra con el alta. Paracualquier T.S.M. del campo asisten­cial resulta obvio advertir en primer

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término que los criterios de admi­sión, salvo excepciones, no suelen(espetar ni la capacidad que tieneun servicio para atender solo un topelímite de pacientes, ni el tipo de tra­tamientos para los que está habili­tado dicho servicio. Así comienza agenerarse una actitud defensiva enlas instituciones asistenciales. Tam­bién es frecuente advertir que en loQue se refiere a los criterios de saludy enfermedad que se manejan ha­bitualmente en un Servicio de Psi­copatología, la situación tiene sufi­ciente ambigüedad como para dudarpor momentos de si se debe alinear

a la propia institución psiquiátrica enel repertorio de causas que curan oen el de las que enferman. Pero don­de la situación se hace más flagrantees en lo que atañe a los criterios dealta, que muchas veces no tienenninguna correspondencia con crite­rios de salud. Un porcentaje grandede, ajtas son dadas predominante­mente con criterio administrativo,en el mejor de los casos por dismi­nución sintomática cuantitativa y enotros simplemente por dosis o tiem­po cumplido.

En la práctica, los hechos más des­tacables de este circuito suelen co­menzar; una vez admitido el pacien­te, cuando durante el diagnóstico elespecialista insensiblemente tiende aprivilegiar sólo aquellos datos queconfiguran una situación que creefactible modificar con los mediosterapéuticos de que dispone y, deesta manera, comienza restringien­do la comprensión del paciente. Así,cada terapeuta va conformando deentrada un determinado tipo y quan­tum de enfermedad que el paciente~de "transpatar" con alguna po­sibilidad de ser ·modificada en supaso por el servicio. El terapeuta se.verá, forzado frente a aquellas de­rnar,¡dás inatendibles que le significa

"' ..... peciente, a ir estructurando com- 'portamientos pseudo-:terapéuticosque garanticen más que la real solu­cion del problema del enfermo ~

poder lograr a su tiempo despren­derse de éste y su problema. Por su­puesto que esto no Hega a darse co­mo un accionar burdo, sino" que lomás probable es que esté presididopor una actitud que n~ deja de sersolidaria con el sufrimiento de supaciente, pero todo esto no sólo le

. restará eficacia curativa sino que sucomportamiento defensivo frente alenfermo, contribuirá a reproducircondiciones similares a las de la si-

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tuación de dominación de la cual elpaciente probablemente trató de za­farse al precio de su actual enferme­dad. Esta actitud puede tomar unaforma paternalista, aparentemente so­lidaria, pero que tiene como findisimular las condiciones adversasdel .campo terapéutico, reforzandoen cambio los escasos beneficios se·cundarios que el sistema sanitariopuede ofrecer al paciente y al es­pecialista. Por eso, resulta tan im­portante el examen objetivo entrelo que se cree que se está haciendoy lo que realmente se hace.

6, ) Retomando una afirmaciónanterior en el sentido de que tantoel paciente como el TS.M. soportancon similar sufrimiento las condicio­nes adversas del ámbito asistencial,puede pensarse que la relación en­tre terapeuta y paciente adquiereun verdadero valor reparatorio paraambos cuando, en lugar de repro­ducir más o menos encubiertamentela situación de dominación del sis­tema social, cuando se mantiene laexpl ícita consideración acerca de es­tas condiciones adversas que aúndándose dentro de la institución psi­quiátrica, son, en realidad, reflejo deun entorno social opresivo que a suvez contribuye desde su presión so­bre la familia misma a la instauraci6ny a la perduración de la enfermedad.

Este comportamiento frente alpaciente por el cual se intenta notransformar /a crónica pobreza derecursos asistencia/es en represióncrónica, está sustentado por una ideo­logía terapéutica que considera alenfermo y a sus familiares como po­tenciales agentes capaces de impulsarcambios en el ámbito de la saludpública., junto con los mismos T.S.M.Su origen debe buscarse tanto en laetpOntánea rebeldía del enfermofrente a situaciones asistenciales opre­sivas como en' las técnicas terapétJti­cas' ~ giran er1torno al 'funciona­miento de fas asambleas deliberati­vas de pacientes, y terapeutas, entanto los pacientes son realmente unfactor regulador del carácter cura­tivo de la institución. Otro antece­dente mis reciente es la participa­ción de pacientes y familiares juntoa Jos T.S.M. en los planes de tuchaen defensa de los hospitales públicosamenazados por la privatizaci6n.

Por otra parte cabe sefialar queel instrumentar técnicas asistencialesno opresivas tiene en el momentoactual dos consecuencias casi auto­máticas. la primera se da sobre el

persona I de enfermer ía, en generalsobrecargado de trabajo por el escasonúmero de plazas y sobre el cualrecae el peso abrumador de pacientesdifíciles de manejar en un ámbitono represivo. Este es sin duda unproblema grave que puede hacer fra­casar estas experiencias. La segundaconsecuencia de esta actitud no opre­siva son precisamente los violentosataques que atrae sobre sí un servi­cio que adopte tal ideología tera­péutica. Estos ataques toman siempreel carácter de intervenciones poi íti­cas tendientes a el im inar del servicioa aquellos T.S.M. acusados de sub­versión. Las causas esgrimidas pue­den ser diversas, suelen comenzarcomo rumores de promiscuidad se­xual entre pacientes, siguen con lasclásicas acusaciones macckarthistas yterminan -sumarios administrativosmediante- en el desmantelamientodel programa. Lo que sí es impor­tante señalar es que cualquiera seala vía por la que se concrete laacusación, ésta tiene en general suorigen en los ámbitos asistencialesinmediatos, puesto que para ellos elprograma es en sí una denuncia.

En síntesis, puede decirse queeste trabajo sol idario con la pobla­ción enferma es un punto tan impor­tante que de nada valen todas lasrupturas ideológicas y poi íticas deJos T.S.M. si las mismas no se acom­pañan de rupturas en el nivel de lasactitudes y comportamientos técni­cos frente a los pacientes, aunque·la práctica señale las amenazas quetales rupturas solidarias provocan.Pero esta es otra historia, la historiaque justifica un último punto de esterelato.

7) La organización gremial delos T.S.M., la que la dé fuerza e .instrumentos para enfrentar con éxi­tOitlte peligrQ y otro más grave aún:el de la autocensura.,

: En general, en los 'servicios visita­dos se observan diferentes grados deorganización gremial, sin que hastael .momento esta organizaci6n hayasuperado el estado de movilizacióncoyuntural para alcanzar la adecuadaeficacia y permanencia. Tampoco seadvierte, suficiente agrupamiento de101 T.S.M. en torno a las respecti­vas asociaciones que integran la Coor·dinadora. Quizás el hecho más aus­picioso sea precisamente la denomi­nación de T.S.M., tanto por la con­notación ideológica que supone estadenominación como por la posibili­dad de una organizaci6n masiva en

el nivel gremial y en el de la capa­citación científica. Organización quetorna posible la implementación po­lítica de estos objetivos. El Cuerpode Delegados y el Centro de Investi­gación y Docencia son expresión deesta organización.

Dentro de los servicios el eje dela organización gremial gira en tornoa la defensa de la asamblea, comoun logro irrenunciable desde el cualgarantizar el funcionamiento demo­crático y eficaz de la institución.Otro tanto sucede con la creacióndel Cuerpo de Delegados del Ser­vicio, integrado con representantesde cada departamento o equipo, yel establecimiento de la hora gre­mial semanal en cada equipo.

las asambleas están perdiendo vi­gencia actualmente, de ahí la nece­sidad de señalar algunas de las prin­cipales causas de este deterioro. Unerror frecuente y muy desgastantese da cuando la Asamblea funcionaen reemplazo arbitrario y permanen­te de otras actividades del servicio:ateneos, docencia, asistencia, etc.

.Surge entonce!> la tendencia a volvera revertir la situación. Tampoco esadmisible que la Asamblea no cuentecon objetivos bien expl ícitos, entrelos que figura en primer término ladefensa misma del funcionamientode la Asamblea no sólo como instan­cia democrática sino como oportu­nidad de organización y capacitaciónpersonal en el rol activo de T.S.M.En tal sentido, la asamblea es qui­zás la mejor oportunidad para elcuestionamiento y el análisis ideoló­gico de los métodos técnicos, es­trategias terapéuticas y los resulta­dos y fracasos dados en el servicio.

Desde ya que la asamblea in·traservicio es el punto de partida pa­ra que los T.S.M. organicen ,su par­ticipación en sus respectivas asocia·ciónes en el Cuerpo de Delegadosde Coordinadora. Organismos desdelos cuales se unificarán criterios eimpulsarán solidariamente las luchasrevindicativas.

Sin embargo, lo que realmentegarantiza el éxito de la asamblea esel correcto trabajo del cuerpo dedelegados representantes de equiposy departamentos. Es este cuerpo elque debe introducir en los temarios.las aspiraciones y problemas de losequipos y volcar a ellos los acuer­dos establecidos en la asamblea. Deesta forma el propio cuerpo de de­legados se protege de transformarseen un organismo aislado.

LOS LIBROS, Marzo-Abril de 1974

los errores más comunmente ob­servados en el funcionamiento delcuerpo de delegados se dan cuandosus integrantes son al mismo tiempomiembros del staff, o sin serlo fun­cionan de todos modos coordinadospor la jefatura, con lo cual se distor­siona su acción gremial aunque seanexcelentes las relaciones con aquella.

Queda para el final la considera­ción de un problema central en cuan­to a la acción gremial: la coexisten­cia de dicha acción con la acciónpoi ítica. la experiencia muestra ennuestro ámbito y en muchos otroscómo a partir de un cierto gradoeficaz de la organización gremialesta acción poi ítica no es un objeti­vo, simplemente es un hecho. Inclusoocurre otro tanto con cualquier cam­bio radical que se introduce en el ni·vel de las técnicas o de la organiza­ción de la institución psiquiátrica:es el propio sistema establecido quese ve amenazado el que define poi í­camente la situación' con su reac·ción represiva.

Sin embargo, ocurre que losT.S.M. mantienen en general ante eldebate y la acción poi ítica una ac­titud que fluctúa entre declaracio­nes en el vacío y su posterior e inevi·table consecuencia,. la apatía. Sóloescapan -yen parte- a esta actitudfrente a hechos consumados: la pri­vatización de un hospital, la inter·vención a un servicio, la represióndirecta a un compañero. En cambio,es difícil lograr lecturas políticasde hechos mucho más graves aúnpero de carácter cotidiano que se dandentro y fuera del campo de trabajo.

Por ejemplo, suele resultar difícilpara un T.S.M. hacer una evaluaciónpolítica de algo ya señalado y quele toca directamente, cuando la cró­nica pobreza de recursos en el cam­po asistencial se convierte en domi·nación crónica sobre la poblaciónenferma. Si el T.S.M. no lo adviertey moviliza entonces acciones eficaces,se transforma no sólo en cómplicepasivo sino en agente activo de estadominación.

Esta es una conclusión a destacaren este informe sobre cobertura psi­quiátrica y condiciones de trabajode los T.S.M. ¿Cómo hacer para queno se transforme también aquí ni enuna declaración vacía ni en una afir­mación melancólica? Quienes ma·nejamos el nivel psicológico en elcampo de la salud tenemos bastanteque decir y hacer al respecto.

PlSlDOI

REVISTA TRIMESTRALNo 213

Pasado y Presente:EditorialJosé Nun:El control obrero y el problen• 11 0....nizlci6n

André Gorz:TidiCl y estrltllia del contrololnroJorge Feldman:T_tiCI del control obrero uIosl'lCÍlnt. conflictos olnrosDocument8lsoltn control oltnroPedro Aguirre:La meditaciones. l. Ley •Asociaciones Protaiio..1ts

TEXTOS

John W. Cooke:Apuntes Pira u.. crítica delreformismo u 11 ArJlnti..Antonio CarIo:La concepci6n del pertillornolucio..io u Luin

DOCUMENTOS

Movimiento al Socialismo (MAS):La socildad lOCiIIiItI V8IIIZOIna

La CGTy e117. Oetu.....1145

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BRASIL:10 AÑOS DEDICTADURAMILITAR

El 10 de abril de 1964 un golpe militar reaccionario V pro­yanki instala la dictadura en el Brasil: torturas V muertes,represiones a obreros, campesinos V estudiantes, sumisióny entrega ante el imperialismo son el saldo de estos diezaños. Sin embargo, el pueblo puede hacer también el balan-

. ce de sus resistencias y sus luchas: huelgas en San Pablo,Paraná y Río Grande do Sul, movilizaciones estudiantiles,y campesinas, compromiso militante de la Iglesia, fuerzasguerrilleras que, en Araguaia, rompieron un cerco de 20.000soldados, señalan un camino y un objetivo: la derrota finaldel imperialismo yanki en Brasil y América Latina.

Coyunturaactualde la saludmental

Osv.ldo BonnaDo

En la actualidad, Y desde hacealgunos años se han intensificadolas convulsio~es y las polémicas enel campo de la psiquiatría y lapsicología. Una decena de edito­riales y centenares de títulos com­piten en la difusión de aportes, cues·tionamientos y controversias. El de­bate teórico, encarnizado, llega aveces a la excelencia del detalle.

Sin embargo, no es éste el temadel presente artículo; no está cenotrado en el debate de teorías o en ladifusión de nuevas técnicas psico­terapéuticas. Consideramos necesarioel debate teórico, pero en primerlugar intentamos reflexionar sobresus condiciones de producción y de­marcar un campo desde el cual valo­rarlo.

Ese campo es el campo orgánicoen el que se desarrolla toda prác­tica científica y profesional, y porlo tanto la teoría (o las teorías)que, con distinto signo, pueden darc.uenta de las exigencias de esa prác­tIca. Tal campo es, en nuestro caso,el de la relación que se estableceentre las verdaderas necesidades deatención psicológica del conjunto dela POblación y la organización de

LOS LIBROS, Marzo-Abril de 1974

las prestaciones en todos sus niveles:público, semiprivado y privado.

Demanda y necesidad

Es imprescindible precisar el con­tenido del término necesidad. Dis­tinguimos entre la demanda concre·ta que se produce cuando alguiense presenta en el hospital o el con·sultorio a solicitar atención de lasnecesidades, que permanecen laten­tes o encubiertas, simplemente por­que no hay canales organizados parasu detección y tratamiento.

Existe una distancia enorme en­tre la magnitud de la demanda con­creta atendida (muchas veces malatendida) y el volumen de las nece­sidades insatisfechas. Pero el défi­cit es aún mayor cuando se conside­ra el problema del tipo de patologíastratadas. Se puede tomar el ejem·plo del alcoholismo, cuadro que qui­zás sea el de mayor difusión, yprácticamente no es atendido.

Podrá apreciarse la incidencia quetiene esto en el campo teórico si setrabaja durante períodos prolongadosdesconociendo las necesidades de lamayoría de la población y sobre la

base de una selección de cuadros ypacientes determinada, en lo esen·cial, por los niveles socioeconómi­coso

No existen en la Argentina estu­dios estadísticos que establezcan ladifusión global de las patologías men­tales. Esto, de por sí, ya es un datosignificativo, pero puede estimarse,por estudios parciales, que alrededordel 100 /0 de la población adultaestá afectada por algún tipo de pa.tología mental, y que los cuadrosprevalentes son alcoholismo, debili­dad mental y esquizofrenia, en eseorden.'

De modo que hay que analizarcómo se responde a las necesidadesde alrededor de 2.000.000 de habi­tantes.

Articulación entre atención públicaV atención privada

35.000 enfermos mentales se en·

1 Un reciente estudio de la División deSalud Mental de la Secretaría de Salud Púoblica, realizado sobre una muestra de 2637personas, arroja una prevalencia de 21,6de la población de Capital Federal afec·tada por algún tipo de patología mental.

2S

cuentran cautivos en los hospiciosdiseminados por el país. Aquí seextreman las características repre­sivas y fragmentadoras y la consti­tución de las instituciones hospicia­les en fuente de. enfermedad. Laideología en que se sustentan talesefectos fue analizada por Hugo Ve­zzetti en un número anterior deLos Libros.

Es más difícil establecer cifras encuanto a los tratamientos ambulato­rios. Las casi inexistentes estadísti­cas apenas registran volúmenes, peroraramente cuadros, tiempos de tra­tamiento, reincidencias, etc. De cual­quier forma, se puede afirmar sintemor a equivocarse que las presta­ciones que se realizan, están a unadistancia sideral del volumen de ne­cesidades señalado.

Por otra parte, las condicionesharto difíciles en que se desenvuel­ven las prestaciones (carencia de con­sultorios, de personal, de rentas parael mismo, de medicamentos, etc.)hace que las más de las veces seatienda al paciente en sus expec­tativas de ser atendido, y no en lanecesidad de fondo que motivó suconsulta, y que el profesional seconvierta en un "administrador dela pobreza". Por último, el francoabordaje de las necesidades de 2millones de habitantes, requiere tras­poner los muros del hospital y des­cubrir la demanda latente, a travésde una activa política de detecciónprecoz y prevención primaria y se­cundaria, que aborde los cuadrosen el propio contexto de las cons­telaciones familiares, grupales, labo­rales, institucionales, que los con­dicionan y determinan, y que opereen tales constelaciones, sin segregaral paciente del ámbito patógeno, alcual, de cualquier manera, deberávolver, una vez "curado".

Otro elemento a tener en cuentaes el aislamiento existente entre losservicios similares y entre distintosti pos de servicios entre sí. Es ha­bitual la situación de servicios des­bordados en su capacidad de aten­ción y otros casi inactivos. Antesituaciones para las que el serviciono está capacitado técnicamente, engeneral se produce el rechazo delpaciente quien queda librado a supropia voluntad V esfuerzo. Por elloel cuidado de pacientes es un pro­ceso fácil de interrumpir y difícilde continuar. De esta forma el esea·lonamiento de prestaciones (preven­ción primaria, secundaria y terciaria)

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está sujeto a la anarqu ía . La conse·cuencia inmediata es la sobrecargasobre la atención terciaria, con in­finidad de casos, que de haber sidodetectados y tratados en el momen­to pertinente, no llegarían a tal gra­do de deterioro ni engrosarían elmonto de cronificación.

Del conjunto de profesionales quetrabajan en los servicios, apenas un8 ó 100 /0 se encuentra rentado.Además de los concurrentes, es co­nocido el caso de los "fantasmas",que ni siquiera tienen el derecho defigurar en los registros burocráticos.De esta forma el servicio públicose convierte, para el profesional, enun ámbito al cual se va en busca deadiestramiento y capacitación; y pa­ra el paciente en escenario en elque él oficia de conejito de Indias.Por un lado el profesional, luego deun par de años, emigra hacia elconsultorio privado o pasa a serasalariado de alguna cl ínica o mutual.Por el otro, el paciente se retira malatendido. Desde luego esto tiene ma­yores implicaciones que serán ana­lizadas más adelante.

Podemos sintetizar diciendo quela ATENCION PUBLICA ES MALA.Desconoce las necesidades reales. Notiene planes ni acciones dirigidashacia la prevención primaria y se­cundaria. En la atención que prestaaún hoy predominan acciones rea­daptativas y no terapéuticas, cuandono francamente asilares y represivas.Reina la más completa desorganiza­ción en el escalonamiento de lasprestaciones. Los profesionales noson p~gos o están mal pagados,soportan las condiciones opresivasy distorsionantes del campo y sonempujados hacia la práctica privada,o a converti rse en asalariados demonopolios y mutuales.

Las apariencias de desatención ydesorganización, sin embargo, no de­ben ocultarnos la coherencia de unapolítica de Salud Mental, que, comocualquier otra, puede medirse porefectos que están a la vista.

No seríamos enteramente justossi dejáramos de señalar que mercedal esfuerzo de sectores muy impor­tantes de profesionales han surgidoV se han desarrollado, bajo la indi­ferencia y sobre todo la censuraoficial, instituciones que cumplenen alguna medida un papel tera­péutico y que se esfuerzan por po­nerse al servicio de la comunidad.Fundamentalmente Centros de SaludMental y Servicios de Psicopatolo-

gía en hospitales generales. Un aná­lisis exhaustivo de tales institucio-nes, de las contradicciones del cam­po y la ubicación de los orofesio­nales frente a las mismas puede en­contrarse en el trabajo de Ulloapublicado en este mismo número deLos Libros, al que nos remitimos.

Frente a tal lamentable panora­ma de la atención públ ica se alzael de la atención privada, como suaparente negación. En realidad no esmás que su complemento.

Es indudable que el poderoso de­sarrollo de la psicología y la psiquia­tría de las últimas décadas puso alalcance de ciertos sectores de lapoblaci6n un tipo de tratamiento enel que, al darse un paso en la supe­ración del modelo puramente bioló­gico de la enfermedad mental, seintroducen acciones terapéuticas. Porotra parte, y en un país como elnuestro, que tiene una extensa clasemedia, se ha producido una especiede "democratización" de la aten­ción psiquiátrica, habida cuenta delvolumen de la atención privada, no­tablemente expandida en los últimosaños. Haciendo una disgre~ión -yaque este debate teórico no es el ob­jeto de nuestro artículo- cabe seña­lar que en la práctica privada, ma­yoritariamente de cuño psicoanalí­tico, ha predominado un equivalen­te al biologicismo: el origen interno,puramente psicológico en este caso,de los conflictos. Ello ha llevado a larelación terapéutica bipersonal, aldiván psicoanal ítico, al desprestigiode la acción y al privilegio de lo queen la jerga se llama el insight, consu consecuencia de reconocimientomeramente intelectual del conflictoy su no resolución práctica. La dudasobre el carácter terapéutico de talesacciones psiquiátricas y la denunciade su esencia readaptativa se ha idoextendiendo cada vez más.

De cualquier forma, lo que que­remos subrayar es la incapacidadestructural de la práctica privadapara satisfacer las necesidades deatención psiquiátrica del conjuntode la población. Esto, por la senci­lla razón que la satisfacción de talesnecesidades no es rentable. Y lapráctica privada se despl iega sobreuna condición básica: la mercantili­zaci6n de la salud, donde puedecurarse quien puede pagar. Es estacondici6n mercantil de la prácticaprivada la que demuestra su rela­ción de complementariedad con laatención pública. Los déficits y ca·

rencias de la última hacen necesariala primera, y posible sólo para aquelreducido estrato que puede acceder aella.

Eclosión de una crisis

Sin embargo, hoy se ha instaladouna crisis en el centro mismo deeste sistema. Su envergadura y pro­fundidad pueden entreverse en lasposturas de sus protagonistas.

El MOVIMIENTO DE BASE DEPROFESIONALES DE LA SALUDagrupa a varios centenares de médi­cos, psicólogos, odontólogos, kine­siólo9Os, etc. de alrededor de 30hospitales. En un documento de di­ciembre de 1973 decían:

"Formados en creer que la medi­cina es un aporto lado, y vacunadoscontra la realidad social (por el sis­tema que emplearon para enseñar­nos), llegamos al ejercicio de la pro­fesión donde nos espera trabajar gra­tis (o mal pagados) en un hospital,ser explotados con sueldos misera­bles, horarios inhumanos y sin leyessociales en monopolios y mutuales,o sotiar con la cada vez más estrechaposibilidad de consultorio propio(. . .) Somos Uft movimiento de pro­fesionales . de la salud, que quiereuna salud popular en' un país dondeel pueblo sea protagonista de supropio destino. Concientes de ques610 habrá I6pleno bienestar físico,psíquico y social" (OMS) cuandonuestro pueblo rompa sus lazos 'dedependencia, queremos aporllH a ellodesde nuestro propio campo de traba­jo; el de l. $/l/ud f. ..) Sabemos queesto Se consigue de una sola mane~

ra: UNIENDOSE y COMBATIENDO... (. ce .) Sabemos que aqueltotque hoy

nos ,explotan y lucran con la saludtbur6craus~ndicales)SON PODERO­SOS Y NO SE LOS DERROTARASOLO CON TRENCeOS y SOLI-

· . C1TADAS.. pero somos concientesde .que de nClestro lado está la in­mensa mayor(a de los trabajadoresde l. salud V def' pueblo que concurre

" ~.al hospita.l, y que UNIRNOS EN EL'COMBATE SERA LA CLAVE DENUESTRO TRIUNFO.'"

.A -'su, ~ez, la Coordinadora deTr.bajadQres de Salud Mental, ex­presaba en una declaración de enerode 1874:

.. ., ~ e ... todo plan de salUd debereunirlas siguientttS condiciones:

.aJ, .Asi$tencia y prevenci6n gr8­b:"ta y eficiente para toda la pobla­Ción a cargo del Estado. Sin aportes

LOS LIBROS, Marzo-Abril de 1874

directos ni indirectos que recaigansobre la clase trabajadora

b) Control popular y participaciónde la organización y ejecución de latarea asistencial y preventiva.

c) El Hospital debe ser el eje delSistema de Salud. Por tanto de­be lograrse la sal ida del Hospital ala ~omunidad.

d) Las estructuras asistenciales ypreventivas, hospitales, centros, ser­vicios, etc., deben tener un funcio­namiento horizontal y no verticalcomo hasta ahora.

e) Carrera Sanitaria Nacional, coningreso para todos los profesionalesy distribución de acuerdo a las ne­cesidades zonales, sectoriales, etc.Promoción por capacidad. Revisiónperiódica de los cargos.

El plan debe estar basado en laSalud y no en la enfermedad."

A la vez el mismo documentoreivindicaba entre otros aspectos deldiscurso de Liotta en Posadas lossiguientes:

"-La enunciación del propósitode integrar todos los recursos y ser­vicios en un Sistema Nacional deSalud, terminando con la existenciade una realidad asistencial públicay otra privada.

-La concepción de la enfermedadcomo determinada por las condicio­nes generales de vida.

-La enunciación de una políticapara Salud Mental dentro de unaconcepción social y comunitaria 'li­gada a fábricas, escuelas y organiza­ciones comunales de base, con fun­ciones de promoción,' prevención ydetecci,ón precoz en el medio socialy familiar."

Por último, la Conferencia Na­cional de Programación en SaludMental, realizada el 6, 7 Y 8 dejulio de 1973, organizada por F.A'.P.,C.O.P.R.A. y otras organizacionesse pronunció por:

". . . una concepci6n de la aten­cibn de la salud, igualitaria gratuita,estatal, eficiente y de cobertura to­tal".

Como puede apreciarse, estos pro­nunciamientos son elocuentes porsí mismos. Importa remarcar queno se dirigen a euestionar tal o cualaspecto parcial det sistema de salud,sino que atacan la médula del mis­mo: el deterioro del sector públicoque refuerza la mercantilizaci6n pri­vada de la salud y por ende la impo­sibilidad de resolver las necesidadesde la población. Va de suyo que talcuestionamiento supone una· cierta

autocrítica del papel que los propiosprofesionales cumplieron durante undilatado período y que un núcleode los mismos, los empresarios de lasalud y la jerarquía de los hospiciosy del INSM, evidentemente siguecumpliendo.

Condiciones de la crisis

Cabe indagar en torno a los moti·vos y condiciones que hicieron po­sible tal crisis, para tener nocióndel grado de agudizamiento de lascontradicciones, de su madurez y porende, las condiciones para su resolu­ción.

Queda anotado más arriba la con­siderable expansión de los tratamien­tos privados sucedida en los últimosaños, en determinados estratos de lapoblación. Pero es evidente que taldemanda, aunque considerable, con­figura de todos modos un mercadolimitado, por la pr<?J)ia selectividadsocioeconómica que implica. Sobreesta condici6n básica opera la crisiscrónica y coyuntural que arrastranuestro país, con una notable pau­perizaci6n de los sectores medios yla restricción consecuente para abor­dar tratamientos prolongados y cos­tosos. A ello hay que agregar elcrecimiento de la matrícula, parti­cularmente en la carrera de Psicolo­gía, aunque también en sectores con­siderables de médicos jóvenes queoptan por la especialización en Psi­quiatría. Ello lleva a Ula cada vezmás estrecha posibilidad del consul­torio propio" e

Es conocida la penosa peregrina­ción· de camadas enteras de psic6lo-

. gas recién recibidos por los serviciosen busca de la formaci6n y experien­cia clínica que la Universidad ,no lesdio y la casi imposibilidad de conse·guir dientts privados V poder vivirde la profesi6n. Es así como debensoportar PWtO~mente las condicio­nes. opresivas y distorsionantes delcampo de trabajo. A través de ellasllegen a percibir la contradicciónque se entabla entre una formacióndéficiente V el tipo de demanda quese plantea en los servicios públicospor un lado, y por eL otro, la quese establece entre ciertos refinamien­tos teóricos y técnicos, impregnadospor una ideología selecttva, repre­sora, y readaptativa y las necesidadesde atención de los sectores popula­res no que obliga a plantearse quiénes el destinatario del ejercicio pro­fesional).

Grandes dificultades para ingre­sar en los Servicios. En el caso delograrlo, oficiar de mano de obragratis o mal paga; cierre de la posi­bilidad del ejercicio liberal, comotendencia de desarrollo; explotacióna cargo de los grandes sanatorios,verdaderos monopolios de la saludo de las Obras Mutuales, controladospor jerarcas traidores a la clase obre­ra. Todo ello hace que hoy vastoscontingentes de profesionales de lasalud mental sean un sector oprimidoy en muchos casos explotado. Elpapel de agentes de la dominaciónque las clases dominantes asignana los psicoterapeutas entra así enabierta colisión con su propia con­dición de oprimidos.

Tal es la condición material, ob­jetiva que está en la ~ase de lacreciente acción gremial y poi áticade los profesionales de la salud, yla toma de conciencia que ello con­lleva, no sólo en el plano de sus rei­vindicaciones corporativas, sino enel más vasto de una ciencia y unapráctica profesional atravesadas in­ternamente por las contradiccionessociales y poi íticas.

Es preciso decir que tal campomaterial fue terreno propicio para ladifusión de un conjunto de aportesteóricos, que reactuaron poderosa­mente sobre el mismo. En particular,la corriente de la antipsiquiatría en­cabezada por Cooper y Laing, laspropias convulsiones en el campopsicoanal ítico, los estudios de Goff­man, Hocchman, Caudill, Szasz, Bas­tide, Foucault y otros.

Aportes que denunciaron la con­cepción social de la locura, los asilosque la prolongan y crean una enfer­medad secundaria, la psiquiatría tra­dicional y los psiquiatras como "po­licías de la imaginación"; y cierta·concepción psiquiátrica que en loesencial niega los factores sociales,al postular un origen puramente in­terno, psicológico de los disturbiosmentales. Tales conceptualizacionesfueron requeridas por una real idadatravesada por contradicciones y a lavez sirvieron, como instrumento teó­rico, para detectar las mismas y ope­rar sobre ellas.

Sin embargo, todo lo anterior nobasta para dar cuenta de la radical i­zación de las posiciones hoy plan­teadas. Las condiciones distorsionan­tes y opresivas del campo tienenya una considerable antiguedad. Du­rante un período prolongado, la res­puesta se agotaba en la desesperanza,

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el escepticismo, la impotencia y lasubordinación, o la búsqueda de lapráctica privada, lo cual no hacía másque realimentar uno de los polosdel circuito. La radicalidad de losplanteas actuales, de la cual quedael testimonio de los documentostranscriptos, sólo es pensable en elmarco del poderoso auge de luchasobrero y popu lares, sostenido si npausa desde 1969. Es ello lo quepermite avi zorar una perspectiva cier­ta de resolución de la atención sa­nitaria nacional; esto supone la de­rrota de los enemigos de la salud po­pular, para lo que es imprescindi­ble -y posible- la fusión con lasluchas populares. Es significativo, en­tonces, que esta temática aparezcapermanentemente en los pronuncia­mientos de los trabajadores de lasalud, y que se estén haciendo es­fuerzos por efectivizarlo en la prác­tica, aunque es mucho lo que restaandar en este sentido.

La cuestión principal

El análisis precedente nos permiteafirmar que hoy los principales es­fuerzos de los trabajadores de la Sa­lud Mental deben apl icarse al re­planteo radical del Sistema Sanita­rio Nacional. No es casual la convul­sión que <ha desatado el Plan Liotta,y el enfrentamiento de posicionesque motivaron las disti ntas versio­nes del mismo, hasta el Proyectofinalmente presentado al Parlamen­to, en el que, como con justeza se­ñala la Coordinadora de Trabajadoresde Salud Mental, se produjo "Ia su­cesiva degradación" de los principiossustentados por Liotta en el discur­so de Misiones. Para un análisis deeste proceso nos remitimos al artícu­lo de Beatriz L. Perosio, publicadoen este número de Los Libros.

Este esfuerzo principal trascien­de en sus implicaciones a la resolu­ción de las reivindicaciones corpora­tivas de los trabajadores de la salud,pues supone variar en forma globalel eje en torno al cual debe girar laproblemática de la Salud Mental. Unapráctica científica y profesional plan­teada desde las verdaderas necesida­des asistenciales del conjunto de lapoblación y al servicio de su resolu­ción, necesariamente reordena talproblemática. Es ella la que debeindicar qué estudiar, y cuáles son lasteorías y técnicas aptas para darcuenta de una demanda social quees contradictoria con el mandato

represivo y readaptativo solicitadoa la psicología por las clases domi­nantes. Ello requerirá desde luegoanálisis teóricos e ideológicos espe­clficos; pero su validación no pue­de encontrarse dentro de la teoríamisma, sino en la práctica de suaplicación y en la resolución de lasnecesidades asistenciales populares.

El porvenir de una batalla

Tal la batalla planteada, y comoen toda batalla en ella se ordenanaliados y enemigos.

Los enemigos son poderosos: mo­nopolios de medicamentos; pulpossanatoriales, grandes empresas, dondela salud es una mercancía y el prin­cipio rector el máximo beneficio;jerarcas si ndicales que usufructúansiderales prebendas en los conveniosde Obras Sociales, especulando conlos aportes de las masas trabajadoras,y la jerarquía directiva de hospiciosy del LN.S.M., aliada a unos y otros.Esta es la representación específicaen el campo de la salud de los enemi­gos del pueblo: el imperialismo, enespecial yanqui, y los terratenientesy grandes capital istas a él asociados.

Pero estos enemigos tienen piesde barro. Al tiempo que las movili­zaciones populares del último perío­do han golpeado duramente a impe­rialistas y terratenientes, en el mo­vimiento obrero se extiende un pro­ceso incontenible de recuperaciónsindical y los días de los jerarcasestán contados. A la vez, la crecien­te movilización de los trabajadoresde la salud cuestiona la explotacióna la que los someten los monopoliossanatoriales y erosiona el autorita­rismo represivo de la jerarquía hos­piciaria.

Por ello no son utópicos, en laactual etapa, los objetivos de una po­Iítica que apunte a la expropiaciónde los monopolios farmacéuticos ysanatoriales y que postule una aten­ción sanitaria gratuita y de cobertu­ra total a cargo del Estado, a travésde un Sistema Nacional Obligatorio,cuya dirección esté a cargo de organi­zaciones populares y de las organiza­ciones de trabajadores de la salud.

Aunque la afirmación anteriorpareciera ser incuestionable, se hangenerado posiciones enfrentadas so­bre el tema. Al proyectarse hacia

un futuro lejano los esfuerzos apli­cados a la transformación de la or­ganización asistencial se recae en undesarrollo teórico y científico, plan-

teado como desideratum (de reali­zación actual posible), pero que noda cuenta de sus condiciones mate·riales de producción. La denunciade la actual situación, en tales casos,se convierte en formal, y las pos·tulaciones de alternativa, en justifi­caciones más o menos encubiertas.

También hay quienes dicen com­partirla en general, pero que en par·ticular afirman simultáneamente quehoy no existen condiciones concre­tas para golpear y derrotar a losenemigos de la salud popular. Tes·timonio de esta postura fueron al·gunas de las posiciones sustentadasen las asambleas de la C.T.S.M. entorno al debate de la Ley Liotta ysus modificaciones. Al margen deun debate más pormenorizado detáctica política, de cómo, cuándo,dónde y con qué instrumentos darlos golpes, pensamos que subyaceuna polémica· básica a librar conquienes afirman esto.

La reflexión sobre los intentosde transformación de la estructuraasistencial parecen indicar "lo im·posible que es una acción de renova·ción técnica que no se imponga co·mo una necesidad económica". . ."es imposible adoptar sistemas decontrol social de tipo más avanzado,cuando los viejos todavía son sufi-

cientes en muchos aspectos" (Fran­co Basaglia, La mayoría margi­nada). Todo ello señalado, desdeluego, desde el punto de vista de losintereses del capital, y en relacióna países capitalistas avanzados. EnArgentina, país dependiente, la cues­tión asume características específicas.Los intentos reformadores del planLiotta, en su versión original, y quesin duda eran positivos, expresabanprobablemente las necesidades de lagran burguesía nacional, que inclu·ye ciertas mejoras de la salud de lapoblación a los efectos de incremen­tar el rendimiento económico y po­der forcejear en mejores condicio­nes con los monopolios imperialistas.

Pero sucede, que en este aspecto,como en otros, quedó demostradola incapacidad de los sectores declase que hegemoniia al actual go­bierno para abordar transformacionesprofundas. Los intentos reformado­res de la estructura sanitaria, encuanto se enfrentaron con los inte­reses retrógrados que conservan ensus manos efectivamente las palan·cas de acceso a la salud de la pobla­ción, retrocedieron en sus postula­ciones originales y llegaron a uncompromiso, que en lo esencial nomodifica nada.

Por ello, toda actuación de los

trabajadores de la salud mental, queconduzca a una subordinación de losobjetivos propios a la política con·ciliadora y vacilante del gobierno,sólo lleva a callejones sin salida y afracasos reiteradamente transitados.Tampoco se trata, desde luego, deconfundir los colores. Los enemigosson lo que son, y todo lo que sepueda marchar junto con el gobiernopara golpearlos, deberá ser aprovecha­do.

Pero si para el imperialismo y laoligarquía bastan los hospicios y losmétodos de control habituales, yciertos sectores de burquesía aspirana cierta modernización técnica esdel pueblo de donde surge la de­manda de una transformación ra­dical de la organización sanitaria. Ha·cia all í hay que mirar, confiandoen eUnagotable potencial transforma·cIor del que tantos ejemplos nosofrece la historia reciente del país.

Urgencia de respuestas teóricasy técnicas, penurias económicas, cri­sis de identidad y de rol profesionalsacuden hoya los trabajadores de lasalud mental. Para ellos también pa·rece ser cierto, en términos actualesy urgentes, aquello que dijo MaoTsetung y que se encarna en elproceso revolucionario chino: ser·vir al pueblo.

Sociología de la desviaci6nHoward Beeker

En nombre de la cienciaH.L. Nieburg

Teoría de la comunicaci6n humanaPaul Watzlawiek y otros

MetalogosGregory Bateson

~

SOMOS CONTEMPORANEOS COMPARTA NUESTRO TIEMPOTeoría del capital y la distribuci6nJ. Robinson, M. Dobb, Samuelson, OsearBraun y otros

Interacci6n familiarG. Bateson Ritual de la interacci6n

Erwing Goffman

Tácticas de poder de Jesucristo La organizaci6n social de la muerteJay Haley David Sudnow

(!) EDITORIAL TIEMPO CONTEMPORANEO ~k~~~~~4ci4~~. AS.

LOS LIBROS, Marzo-Abril de 1974 29

Salud pública y dependenciaBeatriz L. PerosloLa salud pública y la dedependencia

liLa asboluta falta o la inadecua­da atención médica, problema de unamagnitud que alcanza a más de la mi­tad de la población del pa ís, el desor­den existente en la organización ydistribución funcional de nuestroshospitales, el descreimiento del equi­po de salud, los magros resultadosobtenidos en la protección real delos grupos sociales más vulnerablesal riesgo son algunos de los factoresque, habiendo permanecido incon­movibles por un largo plazo señalanla necesitad prioritaria de presen­tar de inmediato las bases de unareforma ampl ia y profunda".1

Estas palabras del Dr. DomingoLiotta, Subsecretario de Salud Pú­blica de la Nación, configuran bas­tante claramente el campo manifies­to de la asistencia sanitaria en nues­tro país.

Se refieren a una real idad en la que66 de cada 1000 niños que nacenvivos mueren antes de cumplir elaño de vida; en la que el 100 /0 dela población en edad "escolar estáinfectado por la tuberculosis y latasa de morbilidad por esta causaalcanza casi el 10/0; en la que exis­ten un 10 /00 de leprosos en todo elpa ís; en la que no han sido errad i­cados el paludismo, las parasitosisambientales o la fiebre hemorrágica;en la que el Chagas se presenta en el700 /0 de la superficie del país, afec­tando a un 100 /0 de la poblacióny provocando aproximadamente330.000 enfermos con cardiopatíaschagásicas crónicas.2

y se refieren a una real idad en laque el estado calamitoso de la asis­tencia pública en hospitales y la ab-

1 "Bases para un proyecto de ReformaSanitaria Nacional" - Discurso pronun­ciado por el Subsecretario de Salud PÚ­blica de la Nación, Dr. Domingo Liottaen la Ciudad de Posadas - Junio de 1973.2 "Pol ítica Sanitaria - Iguales derechospara toda la poblaci6n" - Dr. Domin­go Liotta en "EI Cronista Comercial" ­Anuario - Diciembre 1973.

soluta carencia de planes de medici­na preventiva han sido reiterada­mente denunciados por las asociacio­nes de trabajadores de la salud co­mo vallas importantes en el caminohacia una asistencia que reuna mí­nimas condiciones técnicas de efi­cacia.

El presente artículo intenta apor­tar a la comprensión de algunas delas causas que subyacen a esta rea­lidad.

El panorama sanitario

El deterioro de la asistencia sani­taria argenti na es una consecuenciadirecta de la penetración del impe­rialismo norteamericano y sus agen­tes dentro del aparato estatal.

Esta afirmación se verifica en dosniveles:

a) Un nivel estructural, en la me­dida en que la salud es un fenómenodirectamente relacionado con los fac­tores económicos y poi íticos que de­terminan al conjunto de la sociedad.

Si aceptamos que la salud es "unestado de completo bienestar físico,mental y social y no solo la ausenciade enfermedad o invalidez" (defini­ción de la Organización Mundial dela Salud, OMS), estamos diciendoque la salud no es un fenómeno ais­lado que dependa de la mera con­ciencia subjetiva de enfermedad o,incluso, de factores etiológicos, cla­ramente demostrables que expliquenuna situación de malestar físico omental.

Por el contrario, el centro deesta definición está puesto en el"completo bienestar", que implicanecesariamente aspectos tales comovivienda digna, condiciones de tra­bajo humanas, alimentación adecua­da, descanso suficiente, etc., fac­tores todos que dependen de unareal idad estructural abarcativa delcampo de la salud.

Como prueba indirecta, vale cono­cer algunas estadísticas comparati­vas que resaltan esta real idad.

Mientras la expectativa de vidaal nacer era, en EEUU de 71,2 añosen 1960, para Colombia era de 48

años, para Ecuador 44 años y enBolivia y Guatemala sólo alcanzabaa 43 años.3

Mientras la tasa de mortalidadinfantil era, para la misma fecha,de 25,1 0 /00 en EEUU, en Boliviaera de 90,70 /00, en Brasil 94,40 /0

y en Colombia alcanzaba al 96,90/00.3

En nuestro propio pa ís, dondeesta tasa es del 640 /00 (dos y mediaveces la estadounidense), aparecendiferencias significativas entre la Ca­pital (31,20 /00) y el interior (77,50/00), llegando a niveles alarmantesen provincias como Neuquén (1040/00), San Luis (101 0 /00) o Jujuy(131 0 /00). ¿Las causas? En un 46% de casos, la patolog ía infeccio­sa y la desnutrición.4

Tomando este mismo índice, esinteresante ver cómo varía de acuer­do con la profundización del domi­nio imperialista sobre nuestro país.

En 1966, año de instauración dela llamada "Revolución Argentina",la tasa de mortalidad infantil eradel 520/00, para ir ascendiendo al55,70 /00 en 1967, al 61 0 /00 en1968, hasta llegar al 660 /00 en 1972.El aumento es de una cuarta parteen 6 años.

Si consideramos que en esos añosnacieron 3.041.011 niños, de losque murieron 186.409, vemos que,en caso de haberse mantenido lascondiciones sanitarias vigentes en1966 hubiesen muerto 27.718 niñosmenos. Estos casi 28.000 niños muer­tos son resultado directo del seriodeterioro de las condiciones de vidaen nuestro pa ís a consecuencia dela entrega de los resortes fundamen­tales de la econom(a al capital mo­nopolista.

Debemos rec;:alcar que, en estemismo período, el presupuesto sa­nitario nacional descendió, desde unya exiguo 3,080 /0 del presupuestoglobal en 1966, hasta un (nfimo1,020 /0 en 1972. En este lapso dis­minuyó también seriamente la ca­pacidad instalada de nuestros hos­pitales, se cerraron servicios y dis­minuyó la cantidad de camas, llegan­do a situaciones aberrantes como la

El presente trabajo es el resultado de la investigación de varioscompañeros de la Tendencia Práctica Revolúcionaria de T.S.M.pero, fundamentalmente, de la práctica polltica, gremial y cientffi­ca que desarrolló la misma durante este último año.

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3 Relato oficial del Colegio Médico deChile al 80 Congreso Médico Social Pana­mericano.

4 Cifras del CONAOE - 1964

que resulta de comparar las presta­ciones realizadas por el Hospital deClínicas de Córdoba en los años1969 y 1970, donde se observa undescenso significativo en todos losórdenes de servicios, excepción he­cha del aumento de autopsias. Sim­ple y directo: a mayor deteriorode las condiciones de vida y asis­tencia sanitaria, sólo puede esperar­se un aumento de la mortalidad.

b) Un nivel de intervención di­recta, en la planificación de la po­Iática sanitaria argenti na. Este es elnivel que abordaremos en el pre­sente artículo.

El imperialismo y laSalud Pública

Las inversiones en salud públicason consideradas por la lógica eco­nómica de las clases dominantes co­mo un gasto improductivo, más alláde un cierto nivel mínimo necesa­rio para la reproducción de fuerzade trabajo.

Evidentemente, estas inversionesno producen ganancias y su únicoproducto, que es la salud, es unproducto innecesario para los inte­reses imperialistas en los países La­tinoamericanos, donde cuentan conun gran ejército industrial de reser­va. La lógica del desarrollo capital is­ta lleva, entonces, a desatender es­te campo absolutamente irrelevantepara la defensa de sus intereses.

Consecuente con este desarrolloen 1955, al plantearse el gobiernode la "Revolución Libertadora" lanecesidad de "sanear" sus finanzas,comenzó por pedir a la Oficina Sa­nitaria Panamericana (OSP) un in­forme sobre la realidad sanitaria.

La respuesta, es una "recomenda­ción" que orienta la política sani­taria nacional a partir de all í y cu­ya vigencia persiste aún hoy: "Senecesita un programa de descentra­lización progresiva, por el cual loshospitales generales pasen a juris­dicción provincial o municipal ycuando sea posible quedar a cargode instituciones privadas, Se preci­sa estimular a las colectividades aa~~mir cada vez mayores responsa­bilidades en el sostenimiento de loshOSpitales."

Estas orientaciones fueron refi­nadas por la 10 y 110 Reunionesespeciales de Ministros de Salud delas Américas (Washington 1963 yBs.As. 1968) y evaluada su aplica­ción como "muy positiva" por la

LOS LIBROS, M.zo-Abril de 1974

1110 Reunión (Stgo. de Chile 1972).Incluso esta última fija, entre lasmetas del plan Decenal de Salud pa­ra las Américas 1971-1980, lo si­guiente: "Desarrollar sistemas de fi­nanciamiento que alleguen nuevasfuentes de fondos a I sector y ase­guren la colaboración más ampliade la comunidad y la participacióndel sector salud en los proyectosclaves de desarrollo nacional".

El objetivo principal de estas "re­comendaciones" es descargar al Es­tado de la obligación presupuesta"ria que significa velar por la saludde la población. Esta descarga per­mite "sanear las finanzas" para sol­ventar la deuda externa y proveerde préstamos a las Empresas impe­rialistas (saneamiento y créditos queson condición sine qua non de lospréstamos del BID).

El objetivo secundario es allegarfondos a los sectores 01 igárquicosque controlan en toda América La­tina la organización de la asis­tencia privada. En nuestro país, lapresencia de la burocracia sindicalamplía y complica el reparto. Losfondos, queda bien claro en las "re­comendaciones" que deben provenirde "Ia comunidad".

El criterio principal con que "re­comienda" el imperialismo en ma­teria de salud es un criterio econó­mico regido por la utilidad de lasinversiones. Para la lógica capitalis­ta, la salud pública se transformaen un negocio orientado por el ma­yor lucro, abandonando, en la prác­tica, el justo criterio (proclamadoincluso por la OMS) de que el de­recho a la salud es un derechoinalienable del ser humano y sugarante debe ser el Estado.

El imperialismo y la SaludPública en nuestro país

Diversos intentos, más o menosfallidos, de aplicar esta poi ítica vanjalonando la historia de la poi íticasanitaria argentina, entre 1957, fe­cha de creación del Instituto Nacio-na' de Salud Mental (Ley 12.628),primer organismo descentralizado y1970, momento en que la dicta­dura militar organiza la maquinariadefinitiva para adecuarse a las exi­gencias imperial istas en este sector.

Leyes 18.610 Y 18.980

El pilar sobre el que se asienta

esa maquinaria es la Ley 18.610de creación del Instituto Nacionalde Obras Sociales (INOS).

Promulgada el 23 de febrero de1970, sufrió varias modificaciones yno se reglamentó hasta el 18 de octu­bre de 1971, pero su vigencia realdata del 1 de enero de 1970.

Esta Ley persigue un objetivofundamental: crear un monto defondos para salud pública quepudiese reemplazar en este sec·tor al aporte estatal, que ha­bía venido disminuyendo conside­rablemente desde 1956 y se halla­ba en el nivel más bajo de la his­toria, con el consecuente deteriorode los hospitales, que carecían deelementos mínimos de funcionamien­to, personal, presupuesto, etc. Estosfondos, como recomendara la O.S.P.,del?fan provenir de la "comunidad".

Tomando como base el sistemade Obras Sociales vigente, la leyexpresa en su fundamentación:

"Este Ministerio ha observado conpreocupación la difícil situación exis­tente en materia de Obras Socia­les. . . frente a las dificultades fi·nancieras de muchas de ellas.. .".

. .. "Quedan aún importantes sec­tores de trabajadores que no se en­cuentran amparados por Obra So­cial alguna, viéndose así obligadosa afrontar con su solo esfuerzo lacobertura de riesgos que normal­mente se financian en forma solida­ria...".

. . . "al establecerse un aporte mí­nimo obligatorio destinado a las O­bras Sociales, a cargo del empleadory el trabajador. . ., dando así solu·ción a un problema que es parti­cularmente grave en el caso de lasO.S. sindicales, ante la falta de con­creción de los incrementos solici­tados por casi todas las asociacio­nes profesionales de trabajadores enla reciente negociación de los con­venios colectivos de trabajo".

Esta fundamentación pretendepresentar como interés de los traba­jadores el despojo a que se los some­te en función de los intereses impe­rialistas.

Reconoce que los trabajadores nocubiertos por una O.S. deben finan­ciar por su cuenta su salud, sin de­cir una sola palabra acerca de losmotivos por los que la asistenciasanitaria oficial no cubre esos ries­gos, como le correspondería.

Reconoce que los trabajadoresfueron periudicados en los convenios

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colectivos de trabajo (recordemos quelos salarios habían estado congela­dos desde 1966 y que estamos ha­blanco de uno de los períodos in­flacionarios más violentos de la his­toria argentina) y que esto les aca­rrea problemas graves para financiarsu salud.

y encuentra la "solución" en unaporte obligatorio de esos mismostrabajadores que reconoce perjudica­dos y de cuya cobertura sanitaria elel Estado parece considerarse desl iga­do.

Veamos las disposiciones centra­les de la Ley:

¿Qué sentido tiene dar a sindica­tos el manejo de estos fondos, aúncuando carezcan de una organizaciónde prestaciones y deban contratar­las? Lo comprenderemos más ade­lante.

-Los fondos previstos por la leysólo pueden depositarse en bancosoficiales y (por modificación del16/4/71 - Ley 18980) en bancossindicales creados o a crearse. Esdecir que se abre el camino para queuna organización sindical abra su pro­pio banco contando como base conlos fondos de las Obras Sociales. Yacomentaremos también ésto.

Nos encontramos con que un 26% de las consultas, financiadas porlas O.S., son real izadas por el sectorprivado, que se convierte así en elmayor geneficiario de los pagos poratención médica.

Las "recomendaciones" ya estántotalmente cumplidas: no financiala salud el Estado, sino "la comuni­dad" y el dinero se lo lleva la oligar­quía. -Negocio redondo-, sobre to­do si tenemos en cuenta que de lasprestaciones menos rentables (inter­naciones largas, pacientes crónicos,etc.) sigue encargándose el Estadoen sus faltos de presupuesto y de­teriorados hospitales.

2) Desde el punto de vista de ladistribución de fondos:

-La ley estipula que el 700 /0 delos fondos deberán utilizarse en"prestaciones asistenciales mínimas"(cl ínica médica, urgencias, diagnós­tico y tratamiento, internación yodontología), de manera que las pres­taciones más caras no quedan cu­biertas (cirugía mayor, por ejem­plo). Sobre el destino del restante300 /0 no hay respuesta clara en elarticulado de la ley, que habla deutilizarlo en "asistir financieramen­te a las O.S. de su actividad de ju­risdicción provincial, que por espe­ciales circunstancias los requieran;acordar otras prestaciones sociales(hoteles y colonias de vacaciones,por ejemplo) y atender a los gastosadmi nistrativos". Sin heri r suscepti­bilidades, podríamos decir que pa­rece un tanto exagerado el montodispuesto para tales fines, que ascen­dió aproximadamente a 70.000 mi­llones de pesos m/n en 1972.

-Las prestaciones de las obrassociales podrán realizarse "en for­ma directa o mediante convenios",creándose así un importante canalde derivación de fondos hacia lamedicina privada, de acuerdo a loque habíamos visto era objetivo se­cundario de las "recomendaciones"de la O.S.P.

En la práctica, esta derivaciónalcanza cifras astronómicas, como lodemuestra el siguiente cuadro:

Sector O .Socia.e.Público y prepegos

Proporción de consultas segúnefectos y financiación

1) desde el punto de vista eco­nómico:

-Establece el monto de los apor­tes mensuales obligatorios: 20 /0 delsalario a cargo del empleador; 1%

más otro 1% cuando tenga familia­res a cargo, por parte del trabajadory 20 /0 a cargo del jubilado, retiradoo pensionado, tenga o no grupo fami­liar. A ello se añaden los recursospara el Fondo de Redistribución(Art. 21) que ascienden a un 30 /0

del Sueldo Anual Complementariopor parte del empleador y otro tan­to por parte del trabajador.

Es importante aclarar, respectode los aportes a cargo de los em­pleadores, que en ningún lado figu­ra la prohibición de cargar ese aportea los costos de producción, de ma­nera que, en última instancia, esedinero surge también de los bolsillosde los trabajadores al adquirir losproductos que consumen.

En 1972, el total de aportes sig­nificó más de ~OO.OOO millones depesos m/n. Para que se tenga una ideade la magnitud de la cifra, digamosque, en ese mismo -año, el aporteestatal a la sal ud públ ica fue de144.000 millones de pesos m/n.

Pese a lo abu Itado de la cifra y aque su origen es el magro salariodel trabajador, la exacción no se de­tiene all í. La reglamentación de laley se encarga de autorizar "bonosmoderadores o cualquier otro tipo decontribución directa del los benefi­ciarios que apliquen las Obras So­ciales", medida que suele aplicarse,en la práctica, sobre las prestacio­nes más onerosas.

-El manejo de los fondos quedadirectamente a cargo de las ObrasSociales y/o los si ndicatos, aún en elcaso que éstos no tuv iesen obra so­cial montada, con el fin de quela creen o la adecúen.

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Efecti-vizan 26%

Finan-cian 26% 38%

Privado

36%

3) Desde el punto de vista de lacalidad de la asistencia.

-Pese a que se está legislandopara el sector salud, no aparecenen el articulado de la ley disposi­ciones que se refieran a este punto.

Sólo se menciona de pasada el"control técnico" por parte del es­tado, al mismo nivel de relevanciaque el administrativo, financiero ycontable.

Lo que se halla en juego en estaley no tiene nada que ver con lacalidad de la salud. El centro estápuesto en el problema costos Y éstoes lo que determinará el nivel de laasistencia.

4) Desde el punto de vista poll'tico.Esta ley real iza grandes concesio­

nes a los sindicatos, al otorgarles elmanejo de montos siderales de fon­dos, aún en el caso de no contarcon O.S., permitirles crear sus pro­pios bancos, manejar de manera po­co clara el 300 /0 de los fondos, yotras disposiciones que sería largoenumerar.

Como contrapartida, pesa sobrelas O.S. la permanente espada deDamocles de la inspección finan­ciero-contable y la intervención es­tatal, formas de control, consagra­das por la ley.

Es decir que los sindicatos, cu­yas O.S. vegetaban desde hacía años,en muchos casos en el déficit cró­nico, no sólo solucionaban este pro­blema, sino que pasaban a disponerde montos que jamás habían mane­jado pero, a cambio, debían subordi­nar aún más su poi ítica a la de susaliados militares.

-La burocracia sindical, usurpa­dora del poder en esos sindicatos,no puso objeciones asegurando así la

Revolución Argenti na sus espaldasen el sector gremial.

Recordemos, si no, cómo, frentea la cláusula proscriptiva del 26de agosto, bastó que Lanusse ape­lara a una simple congelación defondos para que la débil oposicióninsinuada por la burocracia cegetis­ta tardara apenas 24 horas en disi­parse.

En conclusión, este instrumentolegal constituye sin lugar a dudas laclave de la poi ítica recomendada en1956 por la Oficina Sanitaria Pana­mericana, a la vez que favorece elpoder de sectores enfrentados conlos intereses del pueblo:

10) Porque permite al Estadodesembarazarse de sus responsabili­dades en materia sanitaria, crean­do otra fuente de recursos.

20 ) Porque el volumen de recur­sos que crea recae sobre las espaldasde la clase trabajadora.

30 ) Porque no se atiende a ob­jetivos de eficiencia y cal ¡dad en laasistencia.

40 ) Porque permite a la mediei­na del lucro regenteada por la oli­garquía aumentar sus recursos y for­talecer su poder.

50) Por el poder económico ypoi ítico que otorga a la burocraciasindical, representante de interesesantinacionales.

60 ) Porque coloca a las organiza­ciones sindicales que deben ser re­Cuperadas por el pueblo bajo el po­der militar.

Leyes 19.032, 19.337 y 19.710

Otros instrumentos legales, com­plementan a la 18.610, cubriendoaquellos aspectos que no trata yorganizando mejor el sistema de de­rivación de fondos a través del cualel deterioro de la salud públ ica pro­duce ganancias.

Severa contracción de la estruc­tura capital ista: es necesario que elpueblo sufra para que los monopo­lios no pierdan y las empresas desalud lucren -Contradicción cohe­rente Con el sistema en el que lasalud se convierte en mercancía yla renta Corre paralela a la gravedad yduración de la enfermedad. Podríaser ésta una vía para buscar la razónpor la cual no se promueve la salud,la medicina preventiva prácticamenteno existe, etc. Las determinacionesde la estructura favorecen otra cosa.Pero éste sería tema para otro ar­tículo. Volvamos a lo nuestro.

LOS LIBROS, Marzo-Abril de 1974

La Ley 19.032, del 13/5/71, seencarga de cubrir asistencialmente alsector pasivo, creando el InstitutoNacional de Servicios Sociales paraJubilados y Pensionados.

La fundamentación recoge la dra­mática situación de los jubilados yreconoce lo agudo del problema, porsu edad, que hace necesaria unamayor cantidad de prestaciones y porlo reducido de sus haberes. Por su­puesto, la vía de solución se encuen­tra a través del aporte de "Ia comu­nidad". En este caso, un 20 /0 de sushaberes y un 30 /0 del aguinaldo acargo de los jubilados y un 1%

del salario de los trabajadores enactividad. Además, la diferencia delprimer haber jubilatorio, en caso deaumento, y "el producido de losaranceles que cobre por los servi­cios que preste" son otras formas deexacción al magro patrimonio de losjubilados que esta ley prevee. Nue­vamente son los sectores menos fa­vorecidos los que deben fi nanciarla salud. Es interesante notar que aúnactualmente, luego de casi 3 añosde recaudación ininterrumpida, noestán organizados los servicios a quela ley se refiere más que de una ma­nera muy parcial y casi exclusiva­mente en la Capital Federal. Es real­mente clara la fundamentación dela ley cuando dice, acerca del siste­ma de financiamiento: "No se trata,pues, de un desvío de fondos de lasCajas Nacionales de Previsión parafines extraños, sino de la afectaciónde un nuevo recurso destinado afinanciar prestaciones no previstasen el regimen vigente". lo que noqueda tan claro, en la práctica, esquién es el destinatario de esas "pres­taciones'-', dado que los jubilados nolas reciben. Pero, al fin y al cabo,los. IIdesvt'os de fondos" son mone­da corriente en este campo y estáclaro que se trata de "un nuevo recur­so".

Unos meses más tarde (10/11 /71 )vé la luz la Ley 19337, llamada de"Descentralización Hospitalaria".Complemento ideal para la 18.610,su objetivo principal consiste en le­galizar las diversas maniobras nece­sarias para asegurar que el Estadopueda desentenderse de los proble­mas presupuestarios de la salud.

Se argumenta en su fundamen­tación que se trata de "crear un re­gimen legal para que los hospitalesy establecimientos asistenciales delsector público puedan coordinar e

integrar sus prestaciones con las 0.5.comprendidas en las leyes 18.610,18.980 y 19.032, a través de conve­nios. Los establecimientos señaladosdeben contar con un régimen admi­nistrativo ágil que les permita ingre­sar eficientemente en el sistema, porlo que se les otorga el carácter de or­ganismos descentral izados". De unplumazo se pretende convertir al sis­tema de O.S. en la columna verte­bral de la organización sanitaria na­cional y ésto se hace bajo la advo­cación de "lograr una elevación delnivel de salud con especial énfasisen los sectores de población de me­nores recursos socio-económicos".Parece ridículo que alguien preten­diese ésto, tomando como base lamedicina comercial y atada a crite­rios económicos de las O.S. y suscontratistas privadas. Pero la nece­sidad imperiosa de cumplir con lasdirectivas de Washington no se de­tiene en argumentos más o menoscoherentes.

Acerca de los fondos para el sos­tenimiento de los hospitales, queantes proven ían en su total idad del ..Estado, se establecen tres formasprincipales de financiación.

Por un lado, "los fondos que lefije el Presupuesto general de la Na­ción". Ya hemos visto cuál es lapolítica en este sentido, y sabe.mesel nivel de deterioro a que el misé­rrimo y constantemente disminuidopresupuesto llevó a los hospitalespúblicos.

Por otro lado, "el producido delos convenios con las O.S." -y yatenemos legalizado el mecanismo pa­ra que "las colectividades asuman'cada vez mayores responsabilidadesen el sostenimiento de los hospí­tale5".- La O.S.P. puede estar con­tenta. Sus "recomendaciones" sonórdenes para el gobierno de la dic­tadura mil itar.

Por último, "Ias recaudaciones yderechos que perciba, adquiera oprovengan del ejercicio de sus fun­ciones o prestación de servicios".Es decir que, por si no basta la de­rivación de fondos de O.S. alman­tenimiento de los hospitales públi­cos, se establece el arancelamientodirecto de los servicios. Después detodo, esto no es nuevo. No hacemás que oficializar los "bonos de lacooperadora" o los aportes de ma­terial cl ínico que se exig ían para laatención de un paciente. V, de to­das maneras, si alguien no tienedinero para, pagar el arancel, siem-

pre le queda el humillante recurso deconseguirse un "certificado de po­breza", gestionándolo ante la admi­nistración del hospital.

La gratuidad de la asistencia y elpapel del Estado como garante de lasalud pública quedan sepultados poresta ley, cuya aplicación a todos loshospitales nacionales afecta, incluso,a los establecimientos de zonas tanmarginales como Belén, Icaño, Chum­bicha (Catamarca), Fernández, Aña­tuya, Ojo de Agua, Bandera Bajada,Quimili, Pinto (Santiago del Estero),Ainogasta, Chilecito, Chamical (LaRioja), Tartagal, Embarcación (Sal­ta), Paso de los Indios, Río'Mayo,Río Senguer (Chubut) y muchosotros (92 establecimientos en total),que, seguramente, con los fondosque les aporten las numerosas, ri­cas y organizadas O.S. de esas zonaspodrán "elevar el ni vel de sa Iud" .

Las contradicciones son tan fla­grantes y el propósito de sacarsede encima la salud pública tan evi­dente que ninguna "fundamenta­ción" puede ocultar el profundo ser­vicio a los intereses imperialistasde esta poi ítica y su ataque directoa los sectores populares.

Luego de promulgada la ley19.337, los trabajadores mantienen,la salud pública de cinco formas dis­tintas:

10) A través de los mecanismosde recaudación impositiva, habitua­les, de donde surgen los aportes es­tatales. Jamás se ha insinuado si­quiera la posibilidad de implantarun impuesto especial a los monopo­lios, con destino a la salud.

20 ) A través del pago directo deservicios, en consultorios privados,sistema de pre-pago, Obras Socia­les y hospitales públicos (con o sinbonos de cooperadora).

30 ) A través del descuento com­pulsivo sobre su salario que consa­gró la 18.610.

40 ) Pagando los aumentos de pre­cio de los productos de consumo(lo que deteriora su salario real),derivados del traslado a "costos" delvalor del aporte de los empleadores.

50) A través del traslado al pre­supuesto de salud de fondos recau­dados por la Lotería de Beneficen­cia Nacional y Casinos. Una de lasmayores y más publicitadas fuentesde recursos es el PRODE, otra de lascreaciones del Ministro Manrique.

Si tenemos en cuenta que los tra­bajadores son los creadores de todala renta nacional y que sus salarios

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congelados significan en todo' esteper íodo un deterioro estrepitoso delsalario real, la manifiesta injusticiade esta situación salta a ojos vistas.

Termina de completar el pano­rama de la Salud Pública de la dic­tadura la ley 19.710 (30/6/72),que regula la contratación de lasprestaciones médicas.

Su objetivo principal es, dejandohablar a su propia fundamentación,"satisfacer adecuados niveles de aten­ción médica y de internación, al másbajo costo factible de los mismos".

La contradicción intrínseca de es­ta afirmación resalta en cuanto laanalizamos someramente. Porque pa­ra plantearse el nivel de atencióndebe parti rse de las necesidades enla materia y no del más bajo costofactible. Es sabido que, en medicina,sólo pueden bajarse los costos através de dos caminos: no realizan­do la renovación periódica o ,bajan­do el costo de la mano de obra, esdecir, médicos, enfermeras, etc. Acer­ca de la renovación de materiales,es conocido el deterioro y la obso­lescencia de los equipos con quecontamos, en un país que, hastano hace mucho tiempo, se hallabaentre los primeros en cuanto al nivelde instalaciones con que contaba.Acerca de la mano de obra, es tam­bién conocido que el trabajo de losprestadores médicos, en hospitales,cl ínicas, etc., se realiza ad honoremo como asalariados, en condicionesque configuran una verdadera situa­ción de explotación.

En rigor de verdad, la ley no dejadudas respecto a que su objetivoprincipal es lograr el más bajo costoy esto se relaciona con el objetivoya enunciado de esta poi ítica debrindar "prestaciones mínimas" (Ley18610).

Para lograr ese objetivo, el sis­tema de contratación plantea que elsubsector públ ico (gracias a la ley19337) y el privado pasarán a dis­putarse el "mercado" creado por losfondos disponibles de las 0.5. queexceden su capacidad instalada deprestación de servicios.

Se establece que las O .S. "pro­curarán la uti Iización de los serviciosy la capacidad instalada que tuvieronlas mismas y las instituciones hos­pitalarias comprendidas en la ley19.337". "Esta preferencia de con­tratación s~ otorgará siempre que seofrezcan niveles de eficiencia y con­diciones acordes con las normas téc­nicas pertinentes".

Pero es sabido que los hospitales,sumidos en el caos económico-fi­nanciero, administrativo y asisten­cial, no pueden, en general, compe­ti r con la asistencia pri vada y losgrandes monopolios.

Entonces, los resultados están a lavista. Mientras los sanatorios priva­dos tienden a monopolizar las pres­taciones más rentables (como ya vi­mos) y los contratos de las O.S.más poderosas, se dispondrá de loshospitales para las prestaciones queno dejan ganancias y las O.S. demenores recursos.

Por último, respecto de los médi­cos, se abaratan los costos estable­ciendo modalidades de contrataciónsin relación de dependencia ni be­neficios sociales, sin carrera médicani estabilidad, por contratos tem­porarios, etc.

Con esta ley se cierra finalmenteel círculo que propuso la O.S.P.y comenzó con la 18.610. Los mo­nopolios no pierden un centavo enatender a la salud. El Estado logradesligarse en gran medida (exceptopara mantener aquellos servicios quenadie cree lucrativos), la oligarquíase llena los bolsillos a costa del tra­bajo explotado de los profesionalesy las clases populares financian to­do el sistema. Evidentemente, la in­ventiva de Manrique logró resolverel problema que desde 1956 teníapreocupadas a las clases dominantesy, finalmente, se ha logrado el ob­jetivo: la salud pública ya está regi­da por el lucro y se ha transforma­do en una mercancl'a negociable.

Con este desquiciado panoramase encontró el Subsecretario Liottacuando, a partir del 25 de Mayode 1973, asumió la responsabilidadde Salud Pública.

Hoy, casi un año después, la si­tuación no ha variado. Toda estalegislación sigue en vigencia y ame­naza ser profundizada, en caso deaprobarse el plan de Sistema Nacio­nal Integrado de Salud que estáa consideración del Poder Legisla­tivo.

En un próximo número de LOSLIBROS analizaremos este plan y co­mentaremos las viscicitudes que fuesufriendo y las causas de su imposi­bilidad para hacer frente de maneraconsecuente a la poi ítica del impe­rialismo, así como trataremos lasposibilidades de lograr una organi­zación aiternativa, al servicio de lasnecesidades de la clase obrera y delpueblo.

Do.a••ato

Sobre la Leydel Sistema Nacional Integrado de Salad

Coordinadora deTrahaladore. de Salad MentalDocumento presentado ante los bloques parlamentarios

durante el mes de enero de 1974

Ante la presentación del Proyecto deLey de Sistema Nacional Integrado deSalud (I.N.I.S.), realizada por el PoderEjecutivo al Parlamento, la COORDINA·DORA DE TRABAJADORES DE SALUDMENTAL tC.T.S.M.) integrada por lasAsociaciones de psicólogos, psicopedago·gas y psiquiatras, se dirige al ParlamentoNacional con el objeto de fijar su posi·ción.

Esta postura está determinada ademáspor la situación de deterioro en que seencuentra la salud pública en todo elpaís como consecuencia de la políticaantipopular de la dictadura.

Partimos del principio de que la solu·ción integral del problema de salud sóloserá posible en una estructura social sinexplotadores ni explotados.

Creemos imprescindible, en la coyun·tura actual, como marco necesario a losplanes de salud una política que tienda asolucionar prioritariamente los problemasde vivienda, alimentación, educación, tra·bajo permanente, es decir a elevar el nivelde vida del pueblo, aseguraAdo una redis.tribución del producto bruto en benefi·cio de la clase trabajadora.

En función de tales principios consi·deramos que todo plan de salud debereunir las siguientes condiciones:

. ~) Asistencia y prevención gratuita yef.clente para toda la población, a cargodel Estado. Sin aportes directos ni indiorectos que graven el salario de la clasetrabajadora.

LOS LIBROS, Marzo-Abril de 1974

b) Control y participación popularen la organización y ejecución de la tareaasistencial y preventiva.

c) El hospital debe ser el eje del sis­tema de salud. Por tanto debe lograrse lasalida del hospital a la comunidad.

d) Las estructuras asistenciales y pre­ventivas, hospitales, centros, servicios, etc.,deben tener un funcionamiento horizon­tal.

e) Carrera Sanitaria Nacional, con in·greso para todos los profesionales y dis­tribución de acuerdo a las necesidadeszonales, sectoriales, etc.; promoción porcapacidad. Revisión periódica de los carogos.

El plan debe estar basado en la saludy no en la enfermedad.

En el marco de esta definición losTSM apoyamos en su momento y reivin·dicamos hoy como válidas las "Bases paraun Proyecto de Reforma Sanitaria Na·cional", enunciadas por el SubsecretarioDr. Liotta en Posadas en Junio de 1973.De ese proyecto reivindicamos como punotos centrales:

-La enunciación del propósito de in­tegrar todos los recursos y servicios en unSistema Nacional de Salud, terminandocon la existencia de una realidad asisten·cial pública y otra privada.

-El propósito de un aumento signifi·cativo del presupuesto para salud públicacon fondos provenientes de rentas gene­rales.

-El proyecto de un mecanismo derecaudación impositiva para salud que no

recaiga sobre el ingreso de la poblaciónasalariada.

-El anuncio de una Carrera SanitariaNacional con ingreso por concurso, es­tabilidad, retribución justa y sistema decapacitación.

-La concepción de la enfermedad co·mo determinada por las condiciones ge­nerales de vida.

-La enunciación de una política parasalud mental dentro de una concepciónsocial y comunitaria, "ligada a fábricas,escuelas y organizaciones comunales debase, con funciones de promoción, pre­vención y detección precoz en el mediosocial y familiar".

-El anticipo del pedido de deroga­ción de la ley nacional 19.337, de des­centralización hospitalaria.

No podemos dejar de señalar la suce­siva degradación que estos principios su­frieron en los diversos proyectos cono­cidos que surgieron de la Subsecretaría deSalud Pública. Este proceso negativo fueconsecuencia de la fuerte oposición ejer­cida por quienes manejan los fondos des­tinados a las Obras Sociales y por loscapitalistas de la medicina que usufruc­túan dichos fondos.

Aun teniendo en cuenta la distancia,ya mencionada, entre las declaracionesdel Dr. Liona en Posadas y el proyectode ley presentado a las Cámaras, reivin·dicamos como válidos:

a) El planteo inicial de organizaciónde un Sistema Nacional de Salud y laasunci6n por parte del Estado de la res·

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ponsabilidad de garantizar una prestaciónsanitaria eficiente e igualitaria. Si bienno están claras en el proyecto las medi-

. das que garanticen el cumplimiento realde tal responsabilidad.

b) El anunciado proyecto de CarreraSanitaria, recientemente conocido y sobreel cual la CTSM fijará su posición unavez estudiado.

c) La apertura a la participación desectores de trabajadores y profesionalesen la conducción del Sistema, si biendada la modalidad de integración delConsejo Federal y de los Consejos Pro­vinciales, no se asegura una efectiva con­gestión ni ninguna forma efectiva de con­trol popular.

la degradación del actual proyectorespecto de los anteriores se pone de ma­nifiesto en dos puntos generales. Por unlado en el régimen de financiación pro­yectado en el que se elimina toda re­ferencia a la supresión de los aportes delos trabajadores. Y en el mecanismo deintegración al Sistema que deja cada vezmás librada a la adhesión voluntaria, laintegración de las obras sociales e inclu-sive de las provincias. .

Si bien se hacen necesarios estudiostécnicos más exhaustivos que la CTSMdará a conocer en su oportunidad al Par­lamento, pueden marcarse las siguientesdiferencias negativas entre el actual pro­yecto de ley (Cuarto proyecto del 14/12/73) Yel anterior (del 15/10/73):

10) El proyecto anterior establecíamucho más claramente las disposicio nesrespecto de la integración al Sistema,si bien con limitaciones en cuanto a laintegración de todos los recursos, al me­nos aseguraba la participación de las obrassociales, estatales paraestatales y mixtas yde los organismos descentralizados del Es­tado.

Hoy esto se substituye por una for­mulación ambigua (art. 30 ), que no ha­ce ninguna referencia a las obras socia­les ni especifica formas de integración,que solo integra al sector estatal, con laexcepción hecha en el arto 370 , ni si­quiera provincial, y que abre la peligrosaposibilidad de convenios con entes pri­vados, afectando así la efectiva centra­lizaicón y fortalecimiento del sector pú­blico. Por otra parte esto se reafirma enel arto 270 • Todo esto abre una vía parala derivación de recursos estatales al man­tenimiento del comercio de la salud, co­mo hoy sucede con las prestaciones delas obras sociales: más de 500 /0 de losrecursos que éstas destinan a prestacio­nes asistenciales, se derivan a los grandesmonopolios de la salud mediante "conve­nios".

20 } Se establece la duración de los

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integrantes del Consejo Federal (art. 60 )

y del Consejo de Area Programativa (art.160 ) en CUATRO AÑOS, llama la aten­ción esta especificación en un proyectoque en muchos aspectos de la imple­mentación es marcadamente ambiguo. Porotra parte para los representantes de or­ganismos gremiales de trabajadores y pro­fesionales esto significa limitar el derechodemocrático de sus bases de revocacióndel mandato de sus representantes. Esevidente que esta disposición fomenta unaburocratización de su conducción.

30 ) En materia de recursos y finan­ciación, el proyecto anterior establecía quelos recursos del Sistema deb ían repre­sentar no menos del 60 /0 del ProductoBruto Interno. La contribución fijada porel actual proyecto (art. 200 ) no solo esvarias veces inferior a ese índice, sinoque establece una suma de Uhasta $3.400.000.000 Y conforme a las posibi­lidades financieras", con lo que el montodefinitivo queda sumamente incierto.

Por otra parte se hablaba en la versiónanterior de "tenderá a disminuir el aportede los trabajadores y el pago de los ser­vicios que preste hasta lograr, en esteúltimo caso, su eventual supresión." Aunesta intención, sumamente ambigua porotra parte, es eliminada en la versión ac­tual, en la que nada indica ni la intenciónni la posibilidad de eliminar formas definanciación que recaen so bre la clasetrabajadora.

40} No sólo se elimina toda referen­cia a tal propósito general, sino que seelimina una disposición que constaba entodos los anteriores en cuanto a derogarel aporte de jubilados y pensionados (20 /0

de sus haberes y 30/0 del aguinaldo).Considerando la situación de extrema pre­cariedad de este sector de la poblacióny los escasos servicios organizados conlos que hasta hoy cuenta para su bene­ficio, esta medida constituye una mues­tra grave de insensibilidad social y deabandono de las obligaciones del Estadohacia los sectores desposeídos.

50) El proyecto anterior establecíaun régimen de expropiación directo delos bienes necesarios para el cumplimien­to de los fines del SN IS. En el actualesto es reemplazado (art. 31 0 ) así: "LaAdministración Federal del 8N IS pro­pondrá el dictado de las normas necesa­rias para declarar de utilidad pública ysujetos a expropiación todos los bienesque considere necesarios para el cumpli­miento de sus fines". El retroceso esclaro y su signo evidente. Todo tiende adebilitar la efectiva posibilidad de cen­tralización e integración de recursos.

60 ) Se establece (art. 370 ) la exclusiónexplícita del SN 18 de los establecimientos

y servicIos asistenciales en jurisdicciónde las Fuerzas Armadas, de Seguridad yDefensa. Esta disposición que no figuraen ninguno de los proyectos anteriores,pone en cuestión el alcance que se otor­ga a la decisión de integrar por lo menoslos recursos del Estado.

Esta es en síntesis nuestra posiciónsobre el Proyecto de SN IS. Teniendo encuenta la escasa información y discusiónde los sucesivos proyectos, la CTSM soli­cita que no se trate el actual proyectode ley en sesiones extraordinarias, paradar lugar al más amplio. debate con par­ticipación de todos los sectores y a la

. presentación por esa vía de modificacio­nes o proyectos alternativos.

Hemos mencionado la situación dedeterioro de la salud pública en el pa ís,y esta situación requiere urgente solución.En ese sentido la CTSM propone el si ­guiente PLAN DE EMERGENCIA=

a) Mayor presupuesto para los hospi­tales y centros de salud. Ese refuerzo de­berá ser inmediato. En tal sentido se es­tablecerá un impuesto extraordinario a losmonopolios farmacéuticos. Esta propuestano implica claudicar del principio ya de­finido por la CTSM en cuanto a la ne­cesidad de la nacionalización de los la­boratorios.

b) Apertura de nuevas salas de Psi­quiatría en los Hospitales generales. Rea­pertura de las cerradas. Creación de ga­binetes psicopedagógicos en las escuelas.

c) Inclusión de las prestaciones psi­quiátricas integrales dentro de los bene­ficios de las obras sociales, en las mismascondiciones de paridad que el resto de lasprestaciones.

d) Disolución inmediata del Instituto.Nacional de Salud Mental e integración dela Salud Mental a la salud pública.

e) Contra los instrumentos legales quepropenden a la discriminación ideológica.Contra la aplicación de la ley de Pres·cindibilidad. Por la reincorporación in­mediata de todos los cesanteados porcausas políticas y gremiales; por la apli­cación en ese sentido de la ley 20.508.

f) Por la normalización de la situa..ción de los concurrentes; aumento delnúmero de rentas. Ingreso irrestricto delos profesionales con distribución adecua­da a las necesidades.

La CrSM junto con los sectores queya han respondido positivamente a sullamado exhorta a las Comisiones de Sa­lud de los bloques parlamentarios a con­fluir con los sectores involucrados en elcampo de la salud profesionales y no pro­fesionales, en un Movimiento estable quecoordine acciones en defensa de la saludpopular y de las legítimas reivindicacio­nes de los trabajadores del sector.

Llhros dl.trlhuldos ea BueD.. Alr••Febrero - Marzo 1974

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Theotonio Dos SantosImperilllismo y empr_multinecionelaGalerna. Buenos Aires.138 pág.

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Traducción de Juan J. MathéRodolto Alonso Editor,Buenos Aires. 230 pág.

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Ross MacdonaldArcher, el blanco móvilTraducción de María VictoriaSuárezEditorial Alfa Argentina,Buenos Aires. 223 pág.

SadeErnestinaTraducci6n de Amanda Fornsde Gioia. Prólogo de Oscardel BarcoRodolto Alonso Editor.Buenos Aires. 110 pág.

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Gabriel García MárquezOjos de perro .zu ISudamericana. Buenos Aires.133 pág.

Néstor Muxc.tas íntimas ...... todosEdiciones Elepé. La Plata.81 pág.

Andrew Graham- Yooll (comp.) Siegfried BernfeldTiempo de violencia El psicoanálisis V la educaciónCronología del "Gran antiautoritariaAcuerdo Nacional" Barral Editores, Barcelona,Buenos Aires, 160 pág. 359 pág.

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