Balance negativo de agua y sodio

Al final de la clase pasada se vio el balance

negativo de agua y sodio, y habíamos

mencionados las posibles causas por las cuales se

puede generar esta condición. Cuando se habla de

balance generalmente siempre se debe tener

presente el concepto ingreso egreso e inicialmente

hablamos de inhibición de ingreso para balance

negativo y también aumento de egreso para

balance negativo, las posibilidades de aumento de

egreso son bastante ya habíamos mencionado

que las posibilidades para generar un balance negativo son mucho mas frecuente que generar un

balance positivo, viéndolo desde el punto de vista clínico la causa mas frecuente para generar un

balance positivo puede ser un problema renal o un problema endocrino como aumento de ADH y

aumento de Aldosterona, en cambio el aumento negativo tiene muchas mas posibilidades desde el

punto de vista clínico, aumento de egreso puede ser pulmón disminuye la respiración

independientemente de lo que este cursando ya sea que este hiperventilando para tratar de

aumentar el ingreso de oxígeno porque realiza mas ejercicio o porque tiene una patología y esa

patología lo obliga a respirar mas rápido y con mas dificultad presente disnea, se va a presentar

una perdida mayor de agua a través del pulmón. Hay que recordar que por el pulmón se pierde

agua no se pierde electrolito. También se debe recordar que se pierde una importante cantidad

de agua a través de la piel en aquellos casos de evaporación excesiva por ejemplo esto puede

ocurrir en aquellos casos en que hay sudoración excesiva y se produce una perdida considerable

de agua de salida, las quemaduras las hemos mencionado como una posibilidad con respecto a

una parte importante del organismo y sudoración profusa asociada a ejercicio excesivo y fiebre

también una causa que se puede llevar a perder agua y electrolitos a través de la piel , hay que

recordar también que la perdida de agua por piel es una perdida que se produce una pierde mas

agua q electrolito por lo tanto la sudoración es una secreción hipotónica en donde se pierde

mucha mas agua que electrolito, por el digestivo se puede producir perdida por diarrea y vómito

lo que podemos mencionar es en que ambas se pierde tanto agua como electrolitos y las perdidas

por el sistema digestivo casi siempre son isotónicas o sea un individuo cuando pierde agua y

electrolito por vía digestiva va a producir una deshidratación isotónica con excepción de un tipo

de diarrea que vamos a mostrar mas adelante. La Fistula gástrica es una comunicación del

estómago con el exterior por el cual se pierde la secreción gástrica, y esa perdida de secreción

gástrica y eso puede producir una perdida de agua y electrolito y eso puede producir un balance

negativo de agua y sodio. En el caso de obstrucción intestinal es importante recordar que

nosotros mencionamos que puede ser una causa por la cual disminuya el ingreso, como en la

obstrucción intestinal se produce dolor y este esta asociado a la distención habitualmente el

individuo deja de comer y deja de ingerir grandes volúmenes de agua porque si ingresa mas agua

y alimento se distiende mas y si se distiende mas se produce mas dolor y por eso disminuye

ingreso de agua y electrolito.

Pero también es cierto que cuando hay obstrucción intestinal disminuir el egreso porque se va a

distender el intestino en la parte anterior va a estar asociada

inicialmente a un aumento de la osmolaridad a nivel intestinal, que

va a producir un primer efecto que debería ser que el agua no se

pueda absorber producto del efecto osmótico que va a generando el

alimentos, nosotros sabemos q cuando se produce osmolaridad los

elementos que generan osmolaridad pueden retener agua en el

compartimento lo q se conoce como presión osmótica efectiva

pero además puede general lo siguiente atraer agua desde el

interior del organismo hacia el lumen intestinal y eso finalmente

va hacer que de alguna manera se genere una disminución de

egreso esta agua q s e mueve se mueve con electrolito por lo

tato es agua q se va a perder y se va a acumular dentro del

intestino, es importante recordar que lo que esta dentro del

intestino no le pertenecer al organismo , una sustancia para que

pueda pertenecerle al organismo debe atravesar la barrera intestinal mientras que eso no ocurra

no se puede considerar como un elemento que contribuya al balance, por eso casi siempre

cuando hablamos de proteína mencionábamos que la proteína tiene que ingerirse y luego

absorberse si no se absorbe prácticamente da lo mismo que se ingiera o no, en este caso va a

ser exactamente lo mismo el intestino es parte externa del organismo por lo tanto todo

elemento que se ingresa vía digestiva tiene que absorberse(7:30) sino se absorbe final

debería aparecer en las heces y es casi lo mismo un elemento que ingiera vía digestiva no es

absorbido es casi lo mismo que me lo coloque sobre la piel porque no va tener ningún efecto

desde el punto de vista nutritivo ni va a producir ninguna modificación del punto de vista basal.

Siempre es importante recordad que el intestino es un tubo que comunica la boca con el ano si

se pudiera extender el intestino y estuviera vacío veríamos de un extremo a otro porque es una

luz que prácticamente esta en directa relación con el exterior, hay esfínteres que regulan que

controlan e flujo a través de el . En el caso de la sobrecarga gástrica habíamos mencionados

algunos elementos con respecto a esto también la sobrecarga gástrica acumula alimento y ese

alimento es capas de generar un efecto osmótico y ese efecto osmótico es capaz de atraer

agua y electrolito y eso explica el porque un paciente que tiene sobre carga gástrica puede

tener algún efecto de deshidratación producto de la perdida de agua y electrolito.

Los riñones pueden perder una cantidad considera de

agua y electrolito en toda aquellas funciones que se

genere poliuria ahora la posibilidad de esto puede

estar asociada a insuficiencia renal tanto aguda como

crónica generalmente la poliuria esta asociada a baja

capacidad de concentrar la orina. Los diuréticos

pueden estimular la eliminación de orina generando

una disminución de la absorción de sodio y cloro a

nivel de túbulo contorneado distal y haza de henle

ascendente y el Hipoaldosteronismo va a producir una

disminución de la liberación de aldosterona se pierde sodio y si se pierde sodio no se puede

retener agua por lo tanto en el síndrome de Adisson se va a generar una poliuria y finalmente

balance negativo primero de electrolito y después de agua . La

disminución de ADH en la diabetes insípida no se puede

absorber agua y a la larga también va a ver defecto sobre los

electrolito por lo tanto va a ver un balance negativo de agua y

electrolito. La diuresis osmótica va a ser producido en todo

aquellos casos que haya un soluto que se filtre a través del

glomérulo y que finalmente termine en el túbulo y que no pueda

ser completamente absorbido x ejemplo para que se produzca

diuresis osmótica por glucosa la cantidad de glucosa que se

tiene que filtrar debe ser mayor a lo normal, normalmente el

riñón filtra glucosa pero como la cantidad que filtra normal tiene

capacidad para reabsorber toda esa glucosa x lo tonto la glucosa no incide en generar un

efecto osmótico a nivel de la orina, normalmente el riñón también filtra urea una parte de esa

urea se reabsorbe y el 50 porciento aproximadamente de esa urea que se elimina por el riñón y

eso es capas de generar un efecto osmótico por lo tanto incide en el volumen de orina eliminado

pero cuando se produce diabetes mellitus y la cantidad de glucosa es mucha en ese caso se

produce una mayor filtración de glucosa no va a poder reabsorber toda la glucosa filtrada y esa

glucosa q no se reabsorba va a generar un efecto osmótico dentro del túbulo y va a retener agua

y esa agua se va a ir por orina y por eso se habla de diuresis de osmótica x glucosa, eso es en el

caso de a diabetes mellitus. Siempre uno debe pensar que si aumenta la concentración de

glucosa y aumenta la concentración de urea esto va a ser diabetes mellitus y si aumenta la

concentración de urea tanto aguda como crónica en ambos casos se va a producir una condición

que se va aumentar la capacidad filtrada y se va a sobrepasar la capacidad de reabsorción por

lo tanto la glucosa que no se reabsorba y la urea que no se absorba finalmente va a producir

retención de agua y esa agua se va a ir junto con la glucosa o urea que no se reabsorbió y por lo

tanto se habla de diuresis osmótica por urea en el caso que corresponda a una insuficiencia renal

y una diuresis osmótica por glucosa cuando se trate de diabetes mellitus. Lo mismo puede

generar el manitol , el manitol es un producto externo que en el caso que uno quiera inducir

diuresis osmótica o diuresis rápida, funciona incluso mas rapido que los diuréticos un diurético

por mas rápido que sea por lo menos se demora 30 minutos o una hora en generar el efecto en

cambio la administración del manitol es mucho mas rápido basta que llegue al riñón se filtre

prácticamente empieza arrastrar agua hacia la vejiga junto con electrolitos en manitol se usa

para producir diuresis se utiliza para tratamientos para inducir diuresis no lo produce el

organismo .( 16min)

Cuando uno habla de balance negativo nosotros podemos

tener balance negativo solo de agua (A) asociado por ejemplo a

diabetes insípida en que no actúa ADH por lo tanto se empieza

a perder inicialmente una cantidad considerable de agua, si se

pierde solamente agua va a disminuir su volumen y va a

aumenta la osmolaridad y el aumento de osmolaridad

finalmente va a depender de cuanto volumen se pierda pero

también el aumento de osmolaridad

va a producir salida de agua desde la

célula y va a salir agua hasta que

prácticamente ambas osmolaridades se equiparen y finalmente van a

tener q se ambas osmolaridades iguales y pero finalmente la

osmolaridad que viene del extracelular debería ser menor que la que

tenia inicialmente porque se parte de la base que el movimiento de

agua es para bajar la osmolaridad del extracelular por lo tanto aquí lo que se dice es que

disminuye la osmolaridad lo que esta representando es que aquí la osmolaridad estaba mas alta y

por el movimiento de agua esta osmolaridad debería bajar pero el resultado debería ser que

ambas osmolaridades sean exactamente iguales mas bajas que la osmolaridad inicial que había a

nivel extracelular pero de todas maneras una osmolaridad que muchas veces se mantiene alta,

ahora va a depender de cuanta agua se pierde si el agua que se pierde es poca probablemente el

movimiento de agua entre compartimiento podría ser que la osmolaridad vuelva a su valor

normal si la cantidad de agua q se pierda es mucha en ese caso no va a bastar con el movimiento

de agua desde la célula hasta el extracelular para llegar a generar una osmolaridad q

nuevamente vuelva a ser normal por lo tanto en ese caso la osmolaridad va a seguir siendo alta

pero va a ser un poco mas baja antes de que se moviera agua siempre es importante recordar eso

que la idea de mover agua es para reducir el cambio de osmolaridad en el extracelular y de esa

manera generar la condición de que la osmolaridades deberían ser iguales el volumen va a ser

bajo por lo tanto la célula se deshidrata a que se parece eso el balance negativo de agua se

parece al balance positivo de sodio porque en el balance positivo de sodio también aumenta la

osmolaridad y la diferencia entre ambos es el volumen , en el balance positivo de sodio había

hipervolemia y en el balance negativo de agua hay hipovolemia , pero la osmolaridad aumenta y

ele efecto que se produce sobre la célula es el mismo ,si se tuviese que tomar una determinación

y hacer tratamiento de este problema que debería administrar, no podríamos administrar un

suero hipertónico porque deshidrataría mas la célula porque aumentaría mas la osmolaridad por

lo tanto suero hipertónico no porque es la peor elección , si uno administra un suero hipotónico,

aumenta e volumen pero también va a generando un efecto sobre la osmolaridad sobre la

cantidad de sodio pero como el volumen es mayor que la cantidad de sodio que administra

finalmente debería llegar al equilibrio, pero si no me quiero complicar mucho igual puedo

aumentar el volumen en el extracelular igual puedo recuperar parte del sodio perdido en el

extracelular podría administrar suero isotónico.

(20:26)El balance negativo de sodio (B)puede ser asociado a déficit

de aldosterona, síndrome de Adisson en el cual el problema inicial se

va a perder mucho sodio porque no se puede reabsorber a nivel de

riñón y esa disminución de sodio hace que disminuya la osmolaridad

y que el agua ingrese a la célula hasta que la osmolaridades se

equiparen el que el agua ingrese a la célula también va a generar

un efecto regulatorio sobre la osmolaridad en el extracelular antes

que el agua entre a la célula la osmolaridad era mas baja que después que el agua empiece a

ingresar xq se van equiparando a un nivel promedio los dos las dos osmolaridades están bajas

tiene mas volumen la célula tiene un menor volumen extracelular y por lo tanto nos vamos a

encontrar con una condición de edema celular, en que caso se produce una condición parecida a

esta es en el balance positivo de agua xq en ese caso el agua disminuye la osmolaridad el agua se

tienen de a mover en el sentido a la célula , en este caso que suero se puede administrar,? En este

caso uno podría pensar en un suero hipertónico porque aumentaría la osmolaridad y sacaría el

agua de la célula que es lo que genera problema o podría usar un suero isotónico porque de

aumentaría el volumen y también seria capaz de recuperar la cantidad y la osmolaridad xq de

todas maneras tiene una concentración mas alta de la que en estos momento el plasma (22:00) si

nosotros hablamos de osmolaridad baja significa que la osmolariadad del plasma es menor que

280 y si lo pensamos en sodio significa que la concentración de sodio es menor que 140 por lo

tanto si le administramos un suero que tiene 140 va a aumentar la cantidad de sodio y también

va a empezar a aumentar la osmolaridad.

En este caso en que existe balance negativo de agua y de sodio (C ) pero en condiciones

isotónicos por ejemplos podría ser una diarrea podría ser vómitos en

que se pierde agua y electrolitos en condiciones isotónicas en esas

condiciones el efecto solamente se producir sobre el volumen no va

haber efecto sobre la osmolaridad y por lo tanto no va a ver

movimiento de agua entre compartimiento por lo tanto en este caso

vamos a tener disminuida la volemia la osmolaridad normal y el agua

se va a mantener en su compartimento , que suero se podrían en este caso es donde se indica con

mayor prioridad el isotónico si se utiliza en este caso hipertónico es malo si se utiliza hipotónico o

sea en este caso solo se podría utilizar el suero isotónico, cuando se produce disminución de

volumen en todo los casos se produce balance negativo de agua porque la volemia esta baja la

osmolaridad aquí esta alta(a) aquí esta baja(b) aquí esta normal(C), cuando uno habla de

balance se refiere a cantidades no se refiere a concentración, si yo por ejemplo asumo que un

paciente con diarrea esta perdiendo agua y sodio en la misma proporción significa que esta

perdiendo agua y sodio independientemente que la osmolaridad sigue siendo el de un individuo

normal pero pierde agua y sodio por lo tanto el balance es negativo tanto para agua como sodio.

Ahora si uno lo piensa en este caso uno podría decir bueno aquí se perdió sodio (B), la

osmolaridad esta baja, hay balance negativo de sodio. Aquí (A o C me tinca la C) uno podría decir

bueno en este caso lo que se perdió es solamente agua, la osmolaridad esta alta significa que

tiene mas sodio que lo normal? No, no tiene mas sodio que lo normal, la osmolaridad aumento

solo porque se perdió mucha agua , ahora vamos a ver que los casos específicos generalmente

los cuales se producen estas condiciones son raros la mayoría de las veces se pierde agua y

electrolito por lo tanto es posible que se pierda mas electrolitos que agua, mas agua q electrolito

pero siempre se pierden asociado , se presentan inicialmente disociado un poco para explicar lo

que podría ocurri en la diabetes insípida, lo que podría producirse en el síndrome de Adisson pero

la mayoría de las veces vamos a encontrar que e problema es una condición se encuentra

asociada .El balance negativo de agua se produce perdida de agua, por lo tanto debería generar

dos efectos importantes, disminución de volumen y debería generar aumento de osmolaridad,

por lo tanto que respuestas deberían producirse frente a eso, por disminución de volumen se

debería estimular el sistema renina angiotensina aldosterona, por aumento de osmolaridad ADH y

sed eso es lo que se debería estimular. Ahora ya sabemos porque la disminución de volumen es

capaz de estimular el sistema renina angiotensina aldosterona disminuye e flujo sanguíneo renal

disminuye la presión de perfusión se estimula la parte anterior del tubulo renal? Inmediatamente

va a producir renina va activar angiotensina 1 ,2 y finalmente corteza adrenal para producir

aldosterona el aumento de osmolaridad va estimular los

osmoreceptores y por activación de los osmorecepctores

puede activar la producción de ADH a nivel de

hipotalámico y la liberación de de ADH a nivel de

neurohipófisis y estimular el centro de la sed y de esa

manera se va a genera , el AD va a producir retención de

agua (va a disminuir el egreso de agua ) y la sed va a

generar ingreso de agua y el sistema renina

angiotensiona aldosterona lo que hace es retención de

sodio. Si se retiene sodio y se retiene agua el agua

finalmente puede quedar dentro del organismo de esa

manera se va a generar el equilibrio cuando exista

balance negativo de agua.

Lo que aparece en la lamina lo que se pretende es que

disminuyendo la volemia se activa el sistema renina

angiotensina aldosterona para retener sodio y

aumentando la osmolaridad aumentando ADH para

retener agua y estimulando la sed para aumentar el

ingreso de agua. 28min.

Consecuencia hipovolemia que va a generar

hipotensión como una consecuencia importante xq

genera hipotensión , recuerden siempre que la

activación es mas larga que lo que aparece en el

esquema acá tenemos volver a algo de alguna manera

mencionamos cuando hablamos de edema, la

hipovolemia disminuye el retorno, el retorno

disminuye el llenado el llenado disminuye el volumen

de presión sistólica si disminuye el volumen de presión

sistólica disminuye el gasto, si disminuye el gasto generalmente disminuye la presión, son varios

elementos que debemos incorporar para llegar finalmente se genere hipotensión con relación a

hipovolemia, ahora la hipotensión estimula los osmoreceptores y eso va a generar una actividad

sobre el sistema nervioso simpático lo cual va a producir como respuesta taquicardia y

vasoconstricción periférica es importante recordar siempre que cuando se produce la respuesta

al organismo siempre ay respuestas que son mas rápidas y otras que son mas lentas, las

respuestas del sistema nervioso simpático es una respuesta rápida x lo tanto si uno pone orden

en la respuesta que se produce frente a una baja de volemia siempre la primera respuesta va a

ser del sistema simpático y después va a ser hormonal y si hubieran las condiciones x ejemplo

como cuando estábamos viendo que estaba disminuido el volumen y aumentada la osmolaridad

si ocurrieran esas condiciones siempre va actuar ADH primero porque ya esta preformada y

puede actuar rápidamente y después puede actuar aldosterona x lo tanto debería ser sistema

nervioso simpático, ADH y Aldosterona, además de taquicardia el estimulo del SNS produce

aumento de la fuerza de contracción por lo tanto cuando uno dice que a hipovolemia produce

hipotensión y como respuesta de esa hipotensión se trata de recuperar la presión arterial se va a

hacer en base a generar x un lado aumento de la frecuencia cardiaca pero también generar un

aumento en la fuerza de contracción xq si aumenta mucho la frecuencia cardiaca y no aumenta

la fuerza de contracción el gasto cardiaco finalmente debería disminuir , que pasa si aumenta

mucho la frecuencia cardiaca con el llenado? Disminuye, si la frecuencia cardiaca aumenta el

tiempo de llenado disminuye por lo tanto el llenado ventricular disminuye , si nosotros

asumimos que el volumen sistólico depende del llenado ventricular obviamente debería

disminuir el volumen sistólico, y el volumen sistólico necesita de fuerza una cosa es q se llene y

otra cosa que sea impulsado , si se llena es posible que cuando se contraiga se pueda impulsar

pero para q se pueda expulsar necesita fuerza y para generar fuerza necesita irrigarse , en que

momento del ciclo cardiaco se irriga el diástoles o sístole?, en diástole, en diástole porque cuando

esta apretado prácticamente no se puede irrigase se irriga cuando esta relajado , por lo tanto si el

tiempo de diástole es cortito tiene muy poco tiempo para irrigarse y x lo tanto finalmente

podría no tener suficiente fuerza, por lo tanto no vasta taquicardia para generar un efecto

sobre el gasto cardiaco sino q es necesario q además de taquicardia exista un aumento en la

fuerza de contracción y eso puede permitir que no tenga q aumentar tanto la frecuencia

cardiaca xq de alguna manera el llenado que genera sise contrae con mas fuerza prácticamente

puede expulsar todo si genera mas fuerza de contracción puede eliminar la mayor parte del

volumen del llenado y x lo tanto dejar poco volumen residual y de esa manera tratar de mantener

el gasto, cosa q vamos a volver a retomar cuando veamos insuficiencia cardiaca o alteraciones

cardiacas . Además se va a generar vasoconstricción periférica que tiene por finalidad también

aumentar la presión arterial, taquicardia y fuerza de contracción aumentan el gasto y la vaso

constricción periférica también es un factor que va incidir sobre presión arterial xq presión

arterial es igual a gasto cardiaco por resistencia vascular periférica si aumenta el gasto y aumenta

la resistencia vascular periférica sin ninguna duda debería llegar a generar un aumento de

presión arterial que es lo que pretende hacer , porque a través de aumentar la presión arterial

puede mantener la perfusión de los tejidos y finalmente eso es lo q el individuo o el organismo

pretende en aquellos casos en que exista hipovolemia , tratar de que los tejidos mantengan una

irrigación relativamente adecuada, además el aumento de resistencia vascular periférica permite

que la sangre se distribuya hacia los órganos que son mas importante dejando con baja irrigación

a los órganos periféricos fundamentalmente piel , el sistema digestivo y la corteza adrenal

además la hipovolemia además de generar hipotensión y de esa manera estimular actividad SNS

va a producir una disminución del flujo sanguíneo renal y eso va a llevar que se produzca renina

angiotensina aldosterona , la disminución del sistema sanguíneo renal se explica exactamente

como se explico la hipotensión , e flujo sanguíneo renal es bajo xq hay hipotensión x lo tanto si

hay hipotensión, disminuye el flujo sanguíneo renal se disminuye la presión de perfusión renal se

estimula renina se va a producir activación de angiotensinógeno se produce angiotensina uno,

dos y aldosterona. La insuficiencia cardiaca izquierda debería disminuir el gasto y una posibilidad

para tratar de compensar la baja de gasto para tratar de mantener la presión arterial podría ser

aumentando la resistencia vascular periférica. Lo que pasa es que la actividad SNS se va a

producir también sobre el corazón pero como el corazón esta insuficiente no puede generar un

efecto regulatorio sobre la actividad de un corazón que es anormal, pero le queda la posibilidad

de incidir sobre el vaso sanguíneo que no tiene problema y por lo tanto sobre los vasos

sanguíneos tratar de aumentar a resistencia vascular periférica y de esa manera tratar de

mantener la presión arterial, ahora generalmente cuando hay insuficiencia cardiaca sobretodo en

la izquierda la presión arterial esta baja por lo tanto se estimula sistema hipovolemia hipotensión

, baroreceptores y finalmente se va a producir actividad del SNS. Entonces una ves que se activa

aldosterona (36:20) se debería producir retención de sodio y ADH el sodio debería ser capaz de

estimular ADH y x lo tanto debería reclutar de la respuesta de siempre que actúa aldosterona

inmediatamente después debería actuar ADH porque aldosterona puede retener sodio sin agua,

es posible?¿ es posible que aldosterona pueda retener sodio sin agua? A ver cuando uno habla de

túbulo tenernos células intercaladas y células principales que s donde actúa aldosterona y es

donde también actúa ADH la única posibilidad de que esas células sean permeables al agua es

que haya actividad de ADH si es que no hay actividad de ADH y hay actividad aldosterona la única

que se va a mover a través de estas células es sodio lo que es posible que haya absorción de

sodio sin reabsorción de agua, ahora que una vez que aldosterona sea capaz de modificar la

osmolaridad eso puede estimular los osmoreceptores y finalmente activar la producción y

secreción de ADH, eso va a ser cierto pero va a hacer un paso después por lo tanto uno asume

que aldosterona es capaz de generar absorción de sodio y agua pero de manera un poco

disociado primero sodio y después agua, o sea por eso que yo le decía que en el caso del

hipoaldosteronismo inicialmente iba a ver una reabsorción de sodio primero pero una ves que

hubiese absorción de sodio iba a reabsorber agua por lo tanto va a tener al comienzo balance

positivo de sodio inicialmente pero después igual iba a tener balance positivo de agua por el

efecto que iba a generar sobre la reabsorción de agua por actividad de ADH.

Uno de los elementos importantes que teníamos

que ver asociado a balance negativos son las

deshidrataciones cuando generalmente uno habla

de deshidrataciones hay que tener cuidado con lo

siguiente las deshidrataciones son condiciones

que están asociados a un balance negativo por lo

tanto siempre en una deshidratación se va a haber

una balance negativo de agua y de sodio o

electrolito siempre, por lo tanto si uno dice que

siempre va a ver balance negativo de agua en la

deshidrataciones en las deshidrataciones siempre

va a haber hipovolemia, y por lo tanto si uno analiza la condición de volumen siempre en la

deshidrataciones va a haber volumen disminuido siempre , lo que va a variar y incluso es lo que

le da los nombres a las deshidrataciones es la osmolaridad, la osmolaridad puede estar aumentada

disminuida o podría ser normal, cualquiera de esas posibilidades existe con respecto a la

osmolaridad , si me preguntan cómo está el balance como está la cantidad de agua en un paciente

deshidratado siempre disminuida si me preguntan como va a estar la cantidad de electrolito en

un paciente con deshidratación siempre esta disminuida, la osmolaridad puede estar aumentada

pero eso no significa que no a perdido electrolito , la osmolaridad esta normal eso no significa que

no ha perdido electrolito, si la osmolaridad esta disminuida es más fácil asociarlo si la

osmolaridad esta disminuida bueno a perdido electrolitos pero ya sabemos que una osmolaridad

podría disminuir solamente xq se retiene mucha agua por lo tanto no necesariamente una

osmolaridad baja significa que se perdió electrolito podría ser que esa osmolaridad esta baja

porque retuvo mucha agua. La primera deshidratación que vamos a ver y considerando ese

contexto es importante considerar lo siguiente cuando uno habla de deshidratación isotónica se

refiere a que tiene la misma osmolaridad del plasma o sea si yo le mido el sodio a un paciente que

tiene una deshidratación isotónica debería tener una concentración

de 140 a 145 meq/lt de sodio eso es el valor normal plasmático

independientemente de la cantidad de agua y electrolito que pierda

va a seguir manteniendo 140 145meqpor litro puede perder un litro

lo mides queda igual , pierde dos litros sigue manteniendo

exactamente la misma osmolaridad , pero si pierde dos litros de

plasma o dos litros de agua y esa agua lleva 140 meq /lt si pierde dos

ya perdió 280 pero la osmolaridad sigue siendo igual y a eso es lo que explica el que el balance

sea negativo perdió dos litros de agua y perdió la cantidad equivalente que había de electrolito

en esos dos litros de agua a pesar de eso la osmolaridad va a seguir siendo normal como es en el

caso de la deshidratación isotónica que es lo que se encuentra representado acá, Posibilidades de

deshidrataciones , diarreas, vómitos y obstrucciones intestinales aquí hay que indicar que es

obstrucción intestinal porque podría ser obstrucción renal y en ese caso la obstrucción de la vía

renal porque en ese caso obviamente no va a ver balance negativo de agua ni de electrolito. En

diarreas prácticamente todas las diarreas excepto en las diarreas osmóticas, en el caso de las

diarreas osmóticas produce una deshidratación hipertónica pero la diarrea secretora, la diarrea

motora generalmente son capaces de producir una condición de deshidratación de tipo isotónica

vomito produce una deshidratación isotónica obstrucción intestinal produce una deshidratación

isotónica , todas estas son perdidas por el sistema digestivo , por lo tanto cualquier pérdida que se

haya el sistema digestivo generalmente va a producir una deshidratación isotónica, si me

preguntan un ejemplo de deshidratación isotónica tendré que poner un ejemplo asociado al

sistema digestivo porque generalmente las perdidas en ese caso son isotónicas. Se pierde agua y

sodio en proporciones similares por lo tanto el único efecto q se va a generar es sobre el volumen

la osmolaridad va a seguir siendo exactamente la misma , por lo tanto no hay movimiento de agua

por entre compartimientos , como está el volumen del agua extracelular sin ninguna duda que

esta disminuido, haber si a uno le preguntan en una tabla en que se hace esquema y le preguntas

como está el agua del extracelular intracelular osmolaridad balance dentro de una deshidratación

isotónica tiene que tener cuidado porque ahí es donde empiezan los problemas de interpretación,

la osmolaridad es normal, el balance de agua es negativo verdad, y el balance de sodio es negativo

y el volumen del intracelular normal la osmolaridad intracelular es normal, lo que tiene q tener

cuidado lo más malo que uno puede poner en esa respuesta es que diga que un paciente tiene

aumentado la volemia, un paciente deshidratado no puede tener hipervolemia, es como una cosa

de lógica pura. Una pregunta es posible que uno tenga hipovolemia sin tener deshidratación? Si ,

en que caso en el edema, en el edema el agua sale del capilar cambia de lugar, pero no hay

balance negativo de agua , por lo tanto no está deshidratado no ha perdido agua hacia el exterior

solamente cambio el agua que estaba en el vascular parte de ella paso al intersticio y por lo tanto

hay hipovolemia pero no hay rehidratación, ahora la pregunta al revés siempre que hay

deshidratación debería haber hipovolemia? si en ese caso si, siempre que hay deshidratación hay

hipovolemia, (46 min ) como podría compensar esta condición el organismo? Tiene disminuida la

volemia la osmolaridad normal, si disminuye el volumen debería activarse el sistema renina

angiotensina aldosterona , la ADH no actúa todavía no, el paciente todavía no tiene sed, pero

cuando actúa aldosterona lo que va a ser es retener sodio se va estimular ADH se va a estimular

sed y de esa manera va a empezar a recuperar volumen y a recuperar los electrolitos que perdió

hasta que llegue a mantener el volumen normal con la cantidad de electrolitos que también se

consideran lo normal, por lo tanto el riñón no debería tener grandes problema para generar el

efecto a no ser que la disminución de volumen muy severa si la disminución de volumen es muy

severa en ese caso la perfusión renal podría ser deficiente y el paciente podría entrar a en

insuficiencia renal y ene se caso va a ser muy difícil que logre compensar esa condición, para

evitar q el paciente con hipovolemia presente shock que es uno de los problemas que puede

presentar por la baja presión arterial o presente insuficiencia renal aguda que es el otro problema

que puede presentar por el bajo flujo sanguíneo renal lo que uno debería hacer es rápidamente

fluidoterapia , las deshidrataciones son bastante frecuentes pero el problema es que muchas

veces es que no se hacer el tratamiento adecuado a tiempo , y el tratamiento debería ser

administrar fluido , que sería administrar suero isotónico, el suero isotónico va a ir aumentando el

volumen y va air aumentando la cantidad sin modificar la osmolaridad .

Las deshidrataciones hipertónicas que son producidas por ejemplo sudoración se pierde gran

cantidad de agua más que electrolito, diabetes tanto diabetes mellitus

como insípida producen una pérdida mayor de agua que electrolito y en

estos caso generalmente como la perdida de agua es mayor que la de

sodio, el efecto inicial es que se va a disminuir la volemia se va a

aumentar la osmolaridad a pesar que se está perdiendo sodio la

osmolaridad se va a empezar a aumentar y nos vamos a encontrar con

volúmenes bastantes bajos con osmolaridades bastantes altas que van a

generar un efectos de atracción de agua desde la célula hasta que prácticamente la

osmolaridades se equiparen tratando de llegar a una osmolaridad que sea un poco más baja en el

extracelular más baja que la inicial . Por lo tanto una deshidratación hipertónica cursa con una

deshidratación celular como responde el organismo en este caso, como es la primera respuesta

que debería generar? Cuál es la primera respuesta que se debería generar, aquí lo deberíamos

haber repetido, cual es la primera respuesta que se genera el organismo frente a una

hipovolemia? Respuesta sistema nervioso simpático taquicardia y aumento de la fuerza de

contracción y vasoconstricción periférica eso debería ser en todas las deshidrataciones lo mismo,

por lo tanto la primera respuesta en ambos caso debería a ser la nerviosa y luego la respuesta

endocrina, por lo tanto en este caso en relación a la respuesta endocrina cual va a ser primero

ADH o aldosterona? ADH porque esta aumentada la osmolaridad por lo tanto se va a estimular

rápidamente la salida de ADH la finalidad es tatar de disminuir la osmolaridad y a través de

ingresar agua o retener agua tratar de llevar el volumen hacia lo normal, pero de todas maneras

tiene estimularse aldosterona porque si no actúa aldosterona se podría recuperar osmolaridad

hasta lo normal, se podría recuperar parte del volumen pero no se podría recuperar todo porque

se perdió sodio y mientras ese sodio no se recupere o se integre al organismo o reincorpore al

organismo prácticamente no va a ser posible retener toda el agua perdida por lo tanto inicial va

actuar ADH, sed, oliguria y después o casi al mismo tiempo pero se va demorar más en generar el

efecto aldosterona por disminución de volumen también debería estimularse aldosterona

retener una cantidad de sodio y junto con ello ir activando ADH nuevamente para q reabsorba

sodio y agua hasta llegar al volumen normal con una osmolaridad normal y de esa manera

recuperar el equilibrio. Ahora es va a depender fundamentalmente de la causa si la causa es

sudoración obviamente tiene la posibilidad de que actúa ADH y aldosterona si la causa por

ejemplo es diabetes insípida la verdad es que ADH prácticamente no va a poder hacer

absolutamente nada.

Deshidratación hipertónica por sudoración perdida de agua

mayor que electrolito está representado acá como se va a

estimular x un lado por osmolaridad se va estimular sed y ADH

y por disminución de volumen se va estimular aldosterona,

aumenta anguitensina debería generarse la actividad

aldosterona debería producirse sed y además el aumento de

ADH debería aumentar la reabsorción de agua, de todas las

deshidrataciones la más complicada es la deshidratación

hipotónica se produce con menos frecuencia pero puede ser la

que más problemas genera, causas de deshidratación

hipotónica síndrome de Adisson, en el cual hay

hipoaldosteronismo y por lo tanto por esa vía no se reabsorbe

sodio, si no se reabsorbe sodio finalmente se va a empezar a

perder agua.

Otra condición que podría generar esto es sudoración

excesiva mas ingesta de agua los dos al mismo tiempo, ya

sabemos que una sudoración excesiva produce a una

deshidratación hipertónica si el individuo toma mucha agua

la verdad es que podría pasar a isotónico y finalmente

podría terminar siendo hipotónico y todavía no

necesariamente recuperar toda el agua perdida y por lo

tanto sigue estando deshidratado , sodio se pierde mayor

que agua , se disminuye la osmolaridad el volumen esta

bajo porque se perdió hacia el exterior y porque ingreso hasta la célula resultado de agua hacia la

célula es que la célula va a terminar con edema celular quizás este es el único caso que se indica

administrar suero hipertónico , si uno administra suero hipertónico va aumentar la osmolaridad va

asacar rápidamente el agua que está dentro de la célula por lo tanto con un volumen pequeño de

suero hipertónico puede generar un efecto

considerable sobre de la volemia producto de que

voy a sacar el agua q ingreso a la célula y después de

administrar suero hipertónico y puedo administrar

suero isotónico y de esa manera podría recuperar

rápidamente el problema, pero hay que tener la

certeza de q realmente es una alteración

hipertónica, porque si es hipotónico y le administro

suero hipertónico voy a deshidratar mas la célula y puedo producir coma en el paciente y producir

la muerte, en este paciente en el que tiene una condición es de deshidratación hipotónica si uno

mira los estímulos osmolaridad prácticamente esta baja , si la osmolaridad esta baja se estimula

ADH?, no , se estimula sed? No, o sea esta persona no tiene actividad de ADH ni sed inicialmente,

tiene baja la volemia x lo tanto debería estimular la aldosterona y aldosterona lo que va a tratar de

hacer es retener sodio para tratar de recuperar la osmolaridad y eso va a llevar tiempo, porque en

estos casos la osmolaridad baja y baja muncho, en que otro caso puede que se produzca

deshidratación hipotónica es cuando por ejemplo un lactante que tiene diarrea y muchas veces

esa diarrea está dada por un cambio de alimentación por ejemplo se le suministro más leche de

lo que debía administrarse o se le cambio repentinamente el tipo leche estaba muy caro no

había se cambio de producto pero tiene exactamente la misma calidad y eso le va a generar una

alteración desde el punto de vista digestivo y finalmente eso puede que le genere diarrea, como

al niño se le produce diarrea y cuando se le produce por cambios en la alimentación general

mente se produce un efecto osmótico n el sistema digestivo eso hace que se pierda mucha agua

mas que le electrolito generando inicialmente deshidratación hipertónica, el niño tiene mucha sed

por lo tanto la mamá sabe que probablemente fue la leche la que genero el problema entonces

no le va a dar más la leche , se la va a quitar y va a tarar de suplir esa cantidad agua que daba la

leche y le va a dar agua con arrocito y canela para el sabor y el niño se la toma inicialmente feliz,

la mamá está feliz porque el niño está tomando agua, pero resulta que como está incorporando

solo agua y no está incorporando electrolito resulta de que empieza a pasar de hipertónico a

isotónico y finalmente el niño manifestando a lo mejor la diarrea y termina siendo hipotónico, y

cuando termina siendo hipotónico el niño no va tener sed y por lo tanto va hacer imposible que la

mamá le siga dando agua por vía oral porque responde a un reflejo es imposible que a un

lactante por mas poder de convencimiento que uno tenga convencerlo de que tiene que tomar

agua porque si no se va a deshidratar y eso le va a producir un problema cebero, no hay ninguna

posibilidad, perdiéndose esa posibilidad, la única alternativa que tienes es administrar fluidos por

vía endovenosa en el adulto podría convencerlo decirle “ mire sabe que usted no tiene sed pero

en vez de tomar esta agua pura, va a tomar sales de hidratación oral”, que es lo que debería

haber hecho la mamá haberle dado sales de hidratación hora de esa manera haberle incorporado

agua y electrolito, de tal manera de que se llegue a una condición bastante especial, el paciente

esta deshidratado si no actúa ADH que pasa con la diuresis?, aumenta, porque aumenta si tiene

el flujo sanguíneo renal disminuido debería filtrar menos, si el flujo sanguíneo renal esta

disminuido filtra menos? Si, si el flujo sanguíneo renal disminuye al 50 % entonces la tasa de

filtración glomerular disminuye al 50%? No, porque se produce una autorregulación local que

generalmente permite que contrayendo la arteriola de salida del glomérulo que es la aferente se

pueda generar un aumento de la presión hidrostática capilar dentro del glomérulo lo que permite

que se pueda filtrar una cantidad considerable a pesar de que el flujo sanguíneo renal es bajo,

pero de todas manera el flujo sanguíneo renal disminuye por lo tanto la tasa de filtración de

glomerular también disminuye. Si la tasa de filtración glomerular disminuye y ese era un poco la

idea, si viene cierto no va ser completamente cierto los que les voy a mencionar porque debemos

considerar el efecto del mecanismo de autorregulación local, supongamos que cuando disminuye

el flujo sanguíneo renal al 50% la tasa de filtración glomerular disminuye al 50% porciento cosa

que no es real pero supongamos que es así para hacer un cálculo , si un individuo filtra 180 litros

día y de esos 180 el 10% llega al túbulo colector significa que ADH es capaz de generar una

reabsorción de prácticamente alrededor casi de los 18 litros y restémosle a eso 1,5 , o sea 16.5

litros es lo que tiene que reabsorber para generar una diuresis que es normal, ahora si filtra 90

litros la verdad es que debería ser que llegue 10% por lo tanto 9 litros y todavía tendría que

eliminar 2,5 todavía le quedan 7,5 litros que tendría ser reabsorbido por ADH, por lo tanto

independientemente que la tasa de filtración glomerular haya disminuido lo que va a determinar

la cantidad finalmente la cantidad de agua que se va a eliminar por la orina va ser ADH si ADH no

es estimulada a pesar de q a lo mejor la tasa de filtración glomerular disminuyó al 50% porque el

flujo sanguíneo renal disminuyó mas que el 50% de todas maneras necesita que actúa ADH para

que pueda generar una disminución de prácticamente 9 litro de a 1,5 y si eso no ocurre debería

eliminarse una cantidad considerable de orina, un individuo por ejemplo que tiene diabetes

insípida, puede eliminar alrededor de 18 litros por día de orina, o sea el ADH produce un efecto

que va a ser importante.

Por lo tanto si un paciente esta deshidratado y mas encima tiene poliuria ustedes entenderán que

no es una situación fácil para el organismo, se va a ir deshidratando más ese el principal problema

que se va producir. Consecuencia en el liquido extracelular disminuye la osmolaridad disminuye

la volemia por lo tanto va a ver hipovolemia y en el intracelular disminuye la volemia por lo tanto

va a ver edema celular. Se asume que la ADH no esta siendo estimulada porque la osmolaridad

esta baja, pero también uno podría decir que ADH no se estimule para retener agua cuando la

osmolaridad esta baja tiene sentido porque sino habría mas edema celular y finalmente la célula

tendría que dañarse producto de la mayor cantidad de agua que habría finalmente dentro de la

célula.

Respuesta del organismo en deshidratación hipotónica, primero genera diuresis por disminución

de osmolaridad y por edema celular no se activa ADH

y por lo tanto se va a producir poliuria, la poliuria, la

poliuria va a producir una disminución más

acentuada del volumen y cuando se produce una

disminución acentuada de volumen en ese caso la

respuesta del organismo va a ser finalmente producir

oliguria, y va a producir oliguria por lo siguiente como

la volemia disminuyo mucho mas el flujo sanguíneo

renal es más bajo se va activar en mayor proporción

en mayor intensidad el sistema renina angiotensina

aldosterona y angiotensina en ese caso no solamente va a estimular a aldosterona para que

retenga sodio y a su vez genere las condiciones para que genere las condiciones para retener agua

sino que va activar directamente por vía angiotensina no por osmolaridad va activar a ADH , sed y

además va a producir vasoconstricción o sea genera todas las condiciones para tarar de mantener

el volumen y tratar de mantener la presión arterial lo más cercano a lo normal. O sea cuando les

presente la lamina yo les dije que casi siempre ADH se activaba por aumento de osmolaridad , que

era muy sensible a las variaciones de osmolaridad pero cuando el volumen disminuye mucho en

este caso la disminución de volumen puede estimular aldosterona ADH sed puede estimular

vasoconstricción periférica a través de angiotensina, la angiotensina 2 puede generar todo este

tipo de respuesta. Como angiotensina 2 puede estimular ADH y sed? llega al centro de la sed llega

al para núcleo ventricular esocaustico(estocástico) para estimular la activación de ADH ,o llega

de otra manera? Angiotensina es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica? NO, la

angiotensina no atraviesa la barrera hematoencefálica, hay una zona en la barrera

hematoencefálica que es el área epostrema en la cual la barrera hematoencefálica esta poco

desarrollada, y sustancia que van por la vía circulatoria son capaces de actuar sobre esa área y

después por vía nerviosa se produce la transmisión hacia todas las partes que están más allá de la

barrera hematoencefálica, por ejemplo el vomito puede ser influenciado por actividad el sistema

nervioso en ese caso es directo sobre el centro del vómito pero tb puede ser inducido el vomito

por sustancia s circulante por ejemplo cuando uno toma por ejemplo un emético el emético es

absorbido a nivel intestinal va por la circulación y tiene que llegar tb al centro del vomito pero no

lo puede hacer directamente porque no atraviesa la barrea hematoencefálica entonces actúa

sobre la misma área donde hay una zona muy especifica que va a ser estimulada y que de ahí va a

ir la información para que se produzca el vomito x lo tanto hay muchas sustancias q pueden

activar SNS sin tener que llegar directamente a los lugares donde se va a producir su respuesta

sino que lo hace a través de un área que es el área epostrema.

En la deshidratación hay perdidas,

una perdida igual o mayor a 5% de

agua corporal total generalmente se

considera deshidratación sobre ese

valor hacia arriba, puede ser

hipertónica generalmente se pierde

más agua que electrolito en la

isotónica se pierde la misma

proporción de agua y electrolito

por lo tanto el efecto se manifiesta

fundamentalmente a nivel de

extravascular no hay efecto sobre

el intracelular y la hipotónica va a

genera una perdida mayor de

electrolito que de agua, pierde los

dos por lo tanto se va a generar un

efecto en todos los casos disminuye el agua extravascular( extracelular) y por lo tanto en todos los

casos esta disminuido. En el caso de la hipertónica la tendencia es que salga agua desde la célula

en el caso de deshidratación hipotónica el agua se mueve hacia la célula, por lo tanto hay

deshidratación celular en la hipertónica y en el caso de la deshidratación hipotónica hay edema

celular. (1:40min) cambio de clase…..

Equilibrio hidrosalino Potasio

Con respecto a potasio la importancia del potasio

era capaz de generar presión osmótica efectiva y x

lo tanto determinar en parte el volumen celular

junto con las proteínas, participa en el potencial de

membrana x lo tanto determinante en la función

neuromuscular en todo lo q es excitación eléctrica

tanto en nervio y musculo y dentro del la actividad

eléctrica es importante la actividad eléctrica es el

del corazón , vamos a ver que las estructuras más

influenciadas x la alteración del potasio van a ser

prácticamente musculo esquelético cardiaco y liso. El potasio participa en equilibrio acido base

generalmente tanto variaciones de potasio puede producir alteraciones de en equilibrio acido

base, como alteración de equilibrio acido base pueden producir alteraciones en la concentración

de potasio. El potasio tiene algunas importancias de tipo endocrina, cuando el organismo tiene

hiperpotasemia el organismo tiende a aumentar la cantidad de insulina aumenta la actividad

aldosterona y glucagón para tatar de alguna manera generar efecto de eliminación de potasio a

través de la vía renal. tb vamos a explicar después como el aumento de insulina influye sobre la

concentración de potasio, como glucagón incide sobre la concentración de potasio y aldosterona

ya sabemos que aldosterona cuando reabsorbe sodio lo que hace es secretar potasio por lo

tanto aldosterona se puede estimular x el aumento de secreción de potasio.

Distribución de potasio se hace de acuerdo a PH , el ph incide sobre la concentración de potasio y

de acuerdo a actividad hormonal insulina glucagón

y aldosterona inciden en la concentración de

potasio sobretodo va a incidir distribución de

potasio sobre todo insulina va a ser importante

incidir sobre la distribución de potasio cuando

aumenta insulina habitualmente aumenta el

ingreso de potasio hacia célula. La concentración

de potasio en el extracelular es bajísima el 3% de

total del potasio se ubica fuera de la célula, en el

intracelular es alta 97% se ubica en ese segmento,

y del 100% de potasio que se encuentra en el

organismo se encuentra mas del 75 % esta músculos es el tejido más abundante tb y porque

necesita del potasio un elemento importante para generar toda su actividad excitatoria e inicio de

actividad contráctil. Es importante tb destacar que cuando se habla de potasio es la relación de

potasio es 1 es a 30 fuer de la célula 1 y dentro de la célula es 30 esta relación es importante

para el potencial de membrana, si se modifica esta relación obviamente el potencial de

membrana puede verse modificado generando problemas como disminución de la excitabilidad y

no generación de potenciales de acción.

El balance es ingreso asociado a ingesta fundamentalmente los vegetales son ricos en potasio, en

los animales que se alimentan generalmente de

vegetales generalmente la aldosterona se

considera que su función más importante debería

ser regular potasio más que sodio, el egreso se

hace a través de riñón y orina, la mayor parte del

egreso se hace a través de riñón, incluso se puede

aumentar el ingreso a través del riñón, producto

que se puede aumentar la cantidad de potasio

que hay en orina sobretodo cuando aumenta la

actividad aldosterona, también hay un porcentaje

que es aproximadamente el 10% del potasio que

se regula a través del sistema digestivo las heces producen eliminan una cantidad de potasio que

no es despreciable, en cambio con vomito se pierde potasio la cantidad de potasio que se pierde

es muy baja, realmente es muy baja más adelante veremos que cuando se produce vomito se

puede llegar a perder una gran cantidad de potasio pero la perdida de potasio no va a estar

asociada a la perdida de agua y electrolito a través del vomito sino que va a estar asociada a una

respuesta que va a generar el riñón en esas condiciones que lo puede llevarlo a eliminar una gran

cantidad de potasio. Las pérdidas de potasio si se pierden 100 a 200 meq/lt potasio puede

disminuir la concentración plasmática en 1 mili equivalente, a eso se refiere decir que si un

individuo pierde agua por ejemplo por vía digestiva por ese y pierde dos litros de agua con dos

litros de agua x diarrea puede perder aproximadamente 120 milieqivalentes de potasio por lo

tanto podría disminuir su concentración de potasio en 1 mili equivalente , si tenía una

concentración de potasio de 4 meq podría terminar teniendo una concentración de potasio de 3

meq/lt podría ya a generarle problema porque 3 meq /lt significa hipopotasemia por lo tanto

dependiendo de la cantidad de potasio que tenga el elemento eliminado puede ser que se genere

hipopotasemia con bastante facilidad sobre todo cuando se produce perdidas extraordinarias por

heces. Por el riñón obviamente se puede eliminar mucho mas potasio por lo tanto si aumenta la

eliminación de potasio por la orina se puede generar hipopotasemia de manera mas fácil.

La excreción se habitualmente se hace por riñón la filtración es libre porque es un catión es

pequeño no se tienen ningún problema para eliminarlo,

el 95% hay una absorción en el túbulo contorneado

proximal y en el asa de henle, y en orina habitualmente

si uno calcula que el 95 % fue reabsorbido por lógica se

esperaría que apareciera una cantidad de potasio no

reabsorbido pero la verdad es que en orina se

encuentra una proporción mayor a ese 5 % que no se

absorbió y eso ocurre porque a nivel de túbulo

contorneado distal cuando s e reabsorbe sodio el

túbulo colecto se reabsorbe sodio se secreta potasio

por lo tanto la cantidad de potasio que aparece en la orina es un poco mayor que ese 5 % de lo

que debería aparecer que no fue reabsorbido, el potasio que aparece en la orina es la sumatoria

entre lo que no fue absorbido mas lo que fue secretado por actividad de aldosterona eso es lo que

se trata de explicar acá en orina 10 a 20 % en relación al potasio filtrado o sea a parece mas que

finalmente lo que no se reabsorbió y eso s explica porque hay secreción de potasio en el túbulo

contorneado distal y colector. El riñón regula mejor hiperpotasemia porque? (5)Tiene una

hormona para regular la hiperpotasemia y no tiene una hormona para regular la hipopotasemia ,

por lo tanto cuando se produce hiperpotasemia se va a producir una respuesta que va a hacer

bastante eficiente que va a ser activar aldosterona para eliminar la cantidad excesiva de potasio

cuando se produzca una hipopotasemia no tiene hormona para estimular la retención de potasio

por tanto va a ser bastante más difícil regular la hipopotasemia que la hiperpotasemia , además la

hipopotasemia van a producir problemas con la concentración de la orina. LA secreción de potasio

a nivel renal depende de factores que son inicialmente bastantes simples de analiza si yo tengo

aquí el capilar tengo acá una célula tubular la cantidad de potasio del capilar va a depender de la

ingesta y eso va a influir sobre la concentración de potasio a nivel de sangre y esa concentración

en sangre va incidir en la concentración de intersticio y la concentración que haya en el intersticio

finalmente va a incidir en la concentración de potasio que haya dentro de la célula obviamente

asociado a la actividad de la bomba sodio potasio.

Si aumenta la concentración de potasio, de ingreso potasio y aumenta la concentración plasmática

va a aumentar la concentración de potasio

intracelular porque la bomba sodio potasio va a

tratar de incorporar mayor cantidad de potasio a

la célula x lo tanto si aumenta la ingesta de

potasio y esta es una célula renal, esa célula renal

también debería generar una tendencia de

eliminar mas potasio hacia la orina y x lo tanto

debería finalmente tendencia a aumentar la

cantidad de potasio que podría aparecer en la

orina, aumenta la ingesta aumenta la

eliminación. Si disminuye la ingesta podría a ver

menor potasio plasmático menor potasio intersticial menor potasio intracelular x lo tanto la

posibilidad de estimular la eliminación de potasio debería ser una condición que no se genere ,

entonces la ingesta de potasio está relacionada directamente con la concentración plasmática de

potasio a demás otro factor que va a estar directamente relaciona a la concentración de potasio

celular sobre todo en las células tubular renal xq es lo q nos interesa porque finalmente de eso

va a depender la secreción de potasio y finalmente la excreción de potasio. Otro factor que va a

ser importante en la secreción de potasio va a ser la cantidad de sodio y agua que lleguen al

nefrón distal, si llega mucho sodio y agua al nefrón distal significa que en teoría si no hay

actividad de aldosterona podría perderse, por lo tanto el organismo lo que hace frente a eso, es

aumentar la actividad aldosterona para tratar de absorber este sodio y de esa manera también

crear las condiciones para q después se pueda absorber el agua. Por lo tanto si aumenta la

actividad de aldosterona a nivel renal debería aumentar la reabsorción de sodio pero también

aumentar la secreción de potasio. Si llega poco sodio y agua al túbulo contorneado distal a lo

mejor no se estimula la actividad aldosterona y por lo tanto tampoco se debería producirse un

efecto que sea notorio sobre el efecto osmolar. Otro factor que va a ser importante va a ser el

anión que acompaña a al sodio en el nefrón distal porque si es un anión que no se absorba puede

generar gradiente eléctrica negativa y eso generar una mayor secreción de potasio, normalmente

en el túbulo contorneado distal el sodio que llega es sodio asociado a cloro de que otra manera

podría estar asociado el sodio en el lumen tubular, porque llega poco bicarbonato al túbulo

contorneado distal, donde se reabsorbe el bicarbonato de sodio? Q es lo primero que reabsorbe

el riñón? es bicarbonato de sodio y lo hace a nivel de túbulo contorneado proximal y solo lo

puede hacer en ese segmento, xq solo puede reabsorción de bicarbonato de sodio en el túbulo

contorneado proximal? Porque solo hay actividad de anhidrasa carbónica a nivel de lumen en el

túbulo contorneado proximal eso significa que si esto fuera lumen del túbulo contorneado

proximal la anhidrasa carbónica actúa acá por lo tanto eso puede generar actividad dentro del

lumen tubular y eso es lo que permite que se pueda reabsorber bicarbonato de sodio en el TCP.

En el túbulo contorneado distal en el haza de henle no hay actividad de anhidrasa carbónica a

este nivel pero si puede haber anhidrasa carbónica dentro de la célula que es diferente por lo

tanto normalmente el sodio asociado a bicarbonato de sodio se reabsorbió todo en el TCP, lo que

llega al túbulo contorneado distal normalmente es sodio asociado a cloro , se reabsorbe sodio y

cloro como él es un ion pequeño tb se reabsorbe por lo tanto no genera una gradiente negativa,

pero que puede ocurrir que puede llegar sodio asociado al bicarbonato al TCD por ejemplo

cuando la cantidad de bicarbonato que se filtra es excesiva se traspasa el transporte máximo de

bicarbonato por ejemplo cuando hay una patología que es genética en el cual el individuo no tiene

anhidrasa carbónica a nivel del lumen tubular por lo tanto no puede reabsorber el bicarbonato de

sodio en esos casos el bicarbonato que llega al lumen de TCD es alta se reabsorbe sodio por

actividad aldosterona y el bicarbonato como no se puede absorber genera un gradiente eléctrico

negativo y ese gradiente puede hacer que salga potación atraído por el bicarbonato que no se

absorbió, por lo tanto va a ver eliminación de potasio porq aldosterona va a forzar la secreción

por efecto de estimular la bomba sodio potasio pero tb va a ver salida de potasio porque el

bicarbonato va a traer potasio hacia el lumen y finalmente eso va a ser que lo va a llevar a

generar una mayor pérdida de potasio.