Ámbito Característica Documentos Avance Módulo/Registro Avance

Respeto a la dignidad del

paciente

DP 1.1

Carta derechos del paciente 100%

Adscripción a los deberes y derechos 80%

DP 4.1Procedimiento regulación de

convenios 100% Módulo docencia 90%

Convenios (falta regularización de algunos

convenios) 80%

Gestión de la calidad

CAL 1.1 Política de calidad 80%

Descripción de cargo encargado de calidad. Revisarla

80%

Informe de calidad anual 0%

Programa anual de calidad.

50%Seguimiento programa de

calidad 80%

Indicadores 50%

Gestión clínica GCL 1.4 Declaración de no administrar

TACO

80%

Toma de muestra INR capilar

80%

VER REGISTROS

GCL 1.8

Procedimientosde registro, rotulación, traslado y

recepción de biopsias.

80% Registro, rotulación, traslado y

recepción de biopsias.

80%

Competencias del recurso humano

RRHH 1.1 Procedimiento habilitación de título en la Superintendencia de salud. Falta definir carpetas del personal en SAPU 50%

Registro personal Violeta Parra y CECOF

80%

RRHH 1.2 Registro personal SAPU80%

Habilitaciones del personal 80%

Registros REG 1.1 Procedimiento manejo de ficha clínica.Ob. Falta incluir control de contenido y consistencia de ficha clínica 80%

Ficha clínica electrónica.Qué pasa con la documentación en papel?? 80%

Seguridad del equipamiento

EQ 2.1 Procedimiento mantención preventiva.

100% PLANILLA mantención 80%

DOCUMENTACIÓN 73%

IMPLEMENTACIÓN 73%

TOTAL 73%

Ámbito Característica Documentos Avance Módulo/Registro Avance

Acceso. oportunidad y continuidad de la atención

AOC 1.1 Procedimiento manejo de emergencia Violeta Parra

80%

Personal asignado, Rol de turno Registro revisión carro

de Paro

Procedimiento manejo de emergencia SAPU 50%

Revisión de carro de paro

Procedimiento manejo de emergencia CECOF 50%

Pauta de Cotejo Emergencia en Riesgo Vital

AOC 2.1 Procedimiento derivación de pacientes.

Obs: Falta derivación al SML 50%Contratos Transportes, Centros de Derivación

Proceso Nombre del documento Responsable Tipo de documento

Dirección Carta derechos del paciente Heriberto Llanos

Dirección Procedimiento de Gestión de Reclamos Paola Acuña Procedimiento

Dirección Registro de reclamos, análisis de reclamos Paola Acuña Registro

DirecciónProcedimiento de Evaluación derechos Pacientes, incluir adscripcion a Derechos del paciente Paola Acuña Procedimiento

Dirección Encuesta satisfacción, Paola Acuña Registro

Dirección Análisis evaluación derechos de los pacientes Paola Acuña Registro

Comité de ética Procedimiento Comité de Ética, Carol Pinto Dra. Aguilar Procedimiento

Docencia Procedimiento de docencia de pregrado Paula Fornes Procedimiento

Calidad Política de Calidad Carol Pinto Catálogo

CalidadDescripción de Cargo de profesional a cargo del programa de calidad Carol Pinto Registro

Calidad Programa de Calidad Carol Pinto Catálogo

Calidad Matriz de indicadores con su definición y umbral de cumplimiento Carol Pinto Catálogo

Calidad Informe Anual de Calidad Carol Pinto Registro

Practicas clinicas Procedimientos de Enfermería. Yennyffer Pino Procedimiento

Practicas clinicas Instructivos pautas de supervisión. Yennyffer Pino Instructivo

Practicas clinicas Pautas de supervisión aplicadas, Indicadores medidos Yennyffer Pino Registro

BiopsiasProcedimiento de Obtención, traslado y almacenamiento de biopsias y pap Carol Pinto Procedimiento

Biopsias Libros de registro de biopsias Carol Pinto Registro

Practicas clinicasProcedimiento Gestión de vigilancia de eventos adversos, Matriz de riesgos Clínicos Yennyffer Pino Procedimiento

Practicas clinicasRegistro de eventos adversos y centinelas, con su análisis y plan de mejora Yennyffer Pino Registro

Practicas clinicas Precauciones estándar y uso antisépticos y desinfectantes Carol Pinto Procedimiento

Practicas clinicas Pautas de supervisión aplicadas. Indicadores, registro de mejoras implementadas. Carol Pinto RegistroEmergencias y derivación Protocolo RCP Pediatrico Dr Borroto OtrosEmergencias y derivación Protocolo revisión carro de paro, protocolo o instructivo Carol Pinto InstructivoEmergencias y derivación Personal asignado, Rol de turno Registro revisión carro de Paro Carol Pinto Registro

Notificaciones Procedimiento de Notificación. Criterios de notificación PAP Jessica Mella ProcedimientoNotificaciones Notificaciones realizadas, Indicador, planes de mejora Carol Pinto OtrosEmergencias y derivación Derivación Dr Borroto ProcedimientoEmergencias y derivación Contratos Transportes, Centros de Derivación Dr Borroto Registro

RRHH Procedimiento verificacion de titulos. Incorporado en proc de RRHH Claudia Gonzalez Procedimiento

RRHH Procedimiento Inducción Personal transitorio, permanente, externos Heriberto Llanos Procedimiento

RRHH Registro Inducción, nomina personal, indicadores de cobertura Heriberto Llanos Registro

RRHH Programas de orientación para cada área que aplique Heriberto Llanos Registro

RRHH Nomina y registro de orientación Heriberto Llanos Registro

Salud ocupacional Programa de control de riesgos a exposiciones, instructivo de control dosimétrico Erica Vergara Instructivo

Salud ocupacional Registros dosimetrías del personal, resolución ministerial del prestador externo Erica Vergara Registro

RRHH Procedimiento y Programa de capacitación institucional Cristina Rissi Procedimiento

Salud ocupacionalPrograma de control de riesgos a exposiciones, manejo de accidentes con sangre o fluidos corporales Erica Vergara Manual

Ficha clinica Procedimiento Ficha Clínica Patricia Galleguillos Procedimiento

Ficha clinica Procedimiento entrega ficha clínica a pacientes Patricia Galleguillos Procedimiento

Ficha clinica Indicador y su evaluación, contra prestador externo conservación ficha clínica Patricia Galleguillos Registro

Compra de equipos Procedimiento de adquisición de equipamiento Daysi Aranda Procedimiento

Compra de equipos Registros de aprobación técnica de la adquisición Daysi Aranda Registro

Compra de equipos Listado de equipos críticos, Informe anual de reposición de equipos Daysi Aranda Registro

Mantención Equipos Programa de mantención, Registros de mantenciones, Contratos de mantención RegistroMantención Equipos Procedimiento mantención de equipos, protocolos de mantención ProcedimientoRRHH Matriz de perfil técnico Carol Pinto Catálogo

RRHH Control de certificaciones Cristina Rissi Registro

Prevención de riesgos Plan institucional de prevención de incendios, protocolos de mantenciónMichelle Gonzalez Procedimiento

Prevención de riesgosInforme de Evaluación de incendio, Análisis y plan de mejoría prevención de incendios, Programa de mantención, Registros de mantenciones, Contratos de mantención

Michelle Gonzalez Registro

Prevención de riesgos Procedimiento de evacuación, Plan de evacuación del CESFAM y cada CECOFMichelle Gonzalez Procedimiento

Prevención de riesgos Registro de simulacros, Registro capacitación personalMichelle Gonzalez Registro

Prevención de riesgos

Plan de contingencia ante corte suministro eléctrico y agua, Procedimiento mantención de instalaciones, protocolos de mantención sistemas de iluminación de emergencia y generador

Michelle Gonzalez Registro

Autorizaciones sanitarias a terceros Autorización Sanitaria Prestadores externos Carol Pinto Registro

Toma de muestra laboratorioProcedimiento de toma de muestra, instructivos de preparación del paciente, plazo entrega de exámenespautas de supervisión de precauciones estándar Viviana Osorio Procedimiento

Toma de muestra laboratorio Indicador de rechazo de muestra Viviana Osorio Manual

Adquisición Medicamentos e Insumos Procedimiento de compras de medicamentos e insumos Felipe Vera Procedimiento

Adquisición Medicamentos e Insumos Registros de evaluación técnica Felipe Vera Registro

Farmacia Procedimiento de Entrega de Medicamentos e insumos Felipe Vera Procedimiento

Farmacia Indicadores y plan de mejoría Felipe Vera Registro

FarmaciaProcedimiento de almacenamiento , rotulación y conservación de medicamentos e insumos Felipe Vera Procedimiento

EsterilizaciónProcedimientos de esterilización, Procedimiento de Transporte de material contaminado. Procedimiento de entrega y distribución de material estéril.

Daniela Meza, Carol Pinto Procedimiento

EsterilizaciónBitácora autoclave, Registro de recepción de material contaminado y registro de entrega de material estéril. Indicador y evaluación periódica

Daniela Meza, Carol Pinto Registro

Emergencias y derivación Revision de carro de paro Carol Pinto Formulario

Urgencia Urgencia SAPU Dr Borroto Procedimiento

Emergencias y derivación Pauta de Cotejo Emergencia en Riesgo Vital Dr Borroto Formulario

Emergencias y derivación Manejo Emergencia CECOF Dr Borroto Procedimiento

Emergencias y derivación Manejo Emergencia CESFAM Dr Borroto Procedimiento

Emergencias y derivación Manejo Emergencia SAPU Dr Borroto Procedimiento

Biopsias Libro de Procedimientos Carol Pinto Manual

Notificaciones Procedimiento de Notificación APA biopsias Carol Pinto Procedimiento

Notificaciones Procedimiento de Notificación Imágenes, Daniela Morel Procedimiento

Notificaciones Procedimiento de Notificación. Laboratorio Carol Pinto Procedimiento

RRHHProcedimiento Orientacion Personal transitorio, permanente, externos Heriberto Llanos Procedimiento

Farmacia Procedimiento de reacción adversa al medicamento Felipe Vera Procedimiento

Farmacia Procedimiento de Recepción de medicamentos e insumos médicos Felipe Vera Procedimiento

Farmacia Procedimiento de prescripción de medicamentos Felipe Vera Procedimiento

Dirección Anexos Convenios Paula Fornes Registro

Dirección Listado alumnos Paula Fornes Manual

Docencia Regulacion de convenio docente asistencial Paula Fornes Procedimiento

Esterilización Pautas de supervisión Daniela Meza, Carol Pinto Registro

Biopsias Procedimiento de Obtención, traslado y almacenamiento de pap Jessica Mella Procedimiento

Biopsias Planillas de registro de PAP Jessica Mella Registro

Imagenes Procedimiento Requisitos solicitud exámenes de imágenes Daniela Morel Procedimiento

Kinesiología Procedimiento Kinesioterapia respiratoria Rodrigo Alvarez Procedimiento

Toma de muestra laboratorio Registros para toma de muestras Manual

Emergencias y derivación Protocolo RCP Adulto Dr Borroto Otros

FORTALESAS OPORTUNIDADES

-Apoyo Municipal y Ministerial- mejora en la infraestructura y equipamiento- estandarización de los procedimientos- ordenamiento en los procedimientos- distribución de funciones claras - apoyo de una empresa externa

-Inicio de un proceso anticipado a nivel país- encargados se especializan en ámbitos- mejora nivel en la entrega de servicios del establecimiento- mejora de curriculum de los funcionarios

DEBILIDADES AMENAZAS

-Falta de tiempo para realizarprotocolos- falta de incentivo para realizar el trabajo- escaso conocimiento de todo el personal respecto de la acreditación- Falta de recurso humano para elaborar documentos

-Multiplicidad de funciones de los responsables- agotamiento del equipo a cargo- incomprensión del equipo de salud en la ejecución de algunos ámbitos