Proyecto de Salud Pública Equipo 4 Tutor: Dr. Jaume Canela

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Programa Certificado en Epidemiología para Gestores de Salud

Aumento de la incidencia de Tuberculosis Multidroga resistente

(TBMDR) en la población del estado de

Rio de Janeiro, Brasil, 2007 - 2011

Tutor: Jaume Canela-Soler

Miembros del Equipo 4

Alves Filho, Pedro _ pafilho@msn.com

Bataiero, Marcel _ bataiero@usp.br

Castro, Mónica _ mocastro05@gmail.com

De Oliveira Góes, Marco Aurélio _ maogoes@gmail.com

Madalosso, Geraldine _ gmadalosso@gmail.com

Simone Feitosa de Souza, Mércia _ feitosams@hotmail.com

Informe del Equipo multidisciplinario Brasil - Uruguay - España

“Fuera TB”, presentando a los Gestores de Salud del estado de

Rio de Janeiro y del Ministerio de Salud de Brasil.

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Resumen Ejecutivo

La tuberculosis (TB) constituye un importante problema de salud pública para todos los

países. El uso inadecuado de los medicamentos de primera línea para su tratamiento, está

directamente relacionado con la aparición de cepas multiresistentes, definidas por la

Organización Mundial de la Salud (OMS), como aquellas cepas resistentes por lo menos a

Rifampicina e Isoniazida. En Brasil, la tasa de incidencia de TBMDR ha tenido un aumento

lento, pero sostenido, en especial, en el estado de Rio de Janeiro, que presenta la mayor tasa

de incidencia acumulada de TBMDR entre 2007 y 2011. Como riesgo agregado, Rio de

Janeiro recibirá millones de personas, debido a los variados eventos de masa previstos

próximamente. Este estudio tiene como objetivo analizar los factores que influyen en el

aumento de la incidencia de la TBMDR en el Estado de Rio de Janeiro, y establecer un plan

estratégico para disminuir dicha incidencia y prevenir nuevos casos. En este sentido, cabe

señalar, que se identificó que sus determinantes clave se relacionan con características

individuales y biológicas, factores relacionados a la vulnerabilidad, sistemas de salud y el

tratamiento inadecuado. Basados en los determinantes clave, se definieron dos estrategias

principales: I) fortalecimiento del sistema de salud (laboratorio, asistencia y vigilancia) y; II)

políticas de alianza intersectorial. El método de comunicación se enfocará en la realización de

reuniones con los gestores de salud y foros de debate de la sociedad civil y de los Consejos de

Salud con respecto a la relevancia de la TBMDR, además de proporcionar información para el

empoderamiento de los pacientes y su familia. Teniendo en cuenta la gran afluencia de

personas y los eventos masivos en el Estado, se producirán materiales específicos para los

medios de comunicación centrados en los principales síntomas de la tuberculosis y la

importancia del cumplimiento del tratamiento.

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Carácter del grupo y audiencia blanco

Equipo técnico multidisciplinario y multiprofesional, formado por participantes de Brasil y

Uruguay del Programa Certificado en Epidemiología para Gestores de Salud, cohorte 2013,

abocados al control y prevención de la TBMDR. Nuestro público objetivo son los Gestores de

Salud del estado de Rio de Janeiro y del Ministerio de Salud de Brasil.

Definición del problema

Aumento de la incidencia de TBMDR, causada por cepas de Mycobacterium tuberculosis

resistentes a por lo menos, Rifampicina e Isoniazida, en la población del estado de Rio de

Janeiro, Brasil, entre 2007 y 2011. Los factores determinantes para este se discuten abajo.

Magnitud del problema

Aunque la TB es una enfermedad curable desde los años 40 del siglo XX, en la década de

1980, la enfermedad se enciende como un grave problema de salud pública mundial1,2,3,1

,

resultado de una serie de procesos, incluyendo: la aparición de la Síndrome de

Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA); procesos de migración que aumentaron la cantidad de

personas en zonas afectadas por la pobreza, el progresivo deterioro de los servicios de salud

(sobre todo, en los países en desarrollo), y finalmente, la aparición de brotes de cepas

resistentes, debido principalmente, al tratamiento irregular y abandono del mismo5.

La aparición de la TBMDR surge a partir de 1970 en Asia2,3

. En 2011, se estimó que 3,7% de

los nuevos casos de TB y 20% de los casos previamente tratados en todo el mundo, tenían

TBMDR (60% en India, en China y en la Federación Rusa, como se puede observar en el

Grafico I)1. Además, su porcentaje de cura es entre 50 y 60%, en contraposición con el 95%

de la TB sensible, y el costo de hospitalización es de aproximadamente US$ 240.0006.

Sumado a esto, 9% de las TBMDR son cepas extensamente resistentes a las drogas (llamadas

de TBXDR), que se definen como resistentes a la mayoría de los fármacos de segunda línea,

usados comúnmente en el tratamiento de TBMDR 4,5

.

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Alrededor del 86 por ciento de la carga de TB, medida en términos de años de vida perdidos

ajustados por discapacidad (DALY), es atribuible a muerte prematura debido a la

enfermedad7. La Tuberculosis, una enfermedad desatendida, puede afectar el desarrollo

económico, causar una discapacidad crónica a largo plazo, y socavar el desarrollo en

comunidades humanas pobres y desfavorecidas7.

También en relación con la magnitud de esta enfermedad, un estudio realizado en el sur de

Brasil, estimó la carga de morbilidad de la tuberculosis en 535,6 años de vida perdidos

ajustados por discapacidad (DALY), la que generó una tasa de 131,2 DALY por 100.000

habitantes. De éstos, 342,8 DALY por cada 100 mil habitantes fueron en hombres y 192,8

DALY por 100 mil habitantes en mujeres8.

En Brasil, la mayoría de los casos de resistencia (96%), se producen por tratamientos

irregulares y abandonos, tal como sucede en el resto de los países del mundo3,4

, con una

proporción de 8,5% de resistencia para casos nuevos y 21% retratamientos9.

Acerca de estos últimos, en 2009, se registraron 10.286 casos de retratamiento en el país,

siendo que 50,6% de ellos ocurrirán debido a recaídas y el 49,4% debido a regresar después

del abandono. Se hace notar que la tasa de curación entre los casos de retratamiento es menor

que la de los nuevos casos y más de la mitad de los casos de resistencia tienen una historia de

tres o más tratamientos previos10

.

De acuerdo con datos del Sistema de Información de Enfermedades de Declaración

Obligatoria (SINAN) de Brasil11

, la baja condición socio-económica es el factor más

frecuente que propicia el abandono. También los efectos adversos de los medicamentos, el

uso de drogas (lícitas e ilícitas) y la poca motivación para la continuación del tratamiento

(favorecida por las dificultades en los enlaces con los profesionales) facilitan este hecho12

. En

los servicios de asistencia, la estructura física, organización del proceso de trabajo y el acceso

mostraron relevancia para la no adhesión13,14

.

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La evolución de la tasa de incidencia por 100.000 habitantes de TBMDR, en Brasil, ha tenido

un aumento lento, pero sostenido como puede verse en el Gráfico II15

. Si observamos el país

por estados, Rio de Janeiro, con una población estimada de 16.231.365 habitantes16

, presenta

la mayor tasa de incidencia acumulada de TBMDR entre los años 2007-2011 (Grafico III)15

.

En este período se registró un aumento del 47,7% de los nuevos casos, el 60,1% en hombres y

39,9% en mujeres, distribuido por raza / color, de la siguiente manera: 36.6% blancos, 62,2%

en los negros (negro y marrón), indios 0.2% y 1% ignorado. Además, el porcentaje de

abandono para casos de TB es de 10% 11

(Grafico IV).

No por casualidad, el estado de Rio de Janeiro también presenta la segunda mayor tasa de

incidencia de TB en el país (67 casos por 100 mil habitantes contra 36 en la media

nacional)11

, hecho que se explica, en gran parte, por concentrar la población en las áreas

urbanas (más del 96%) y por la alta densidad de población, (368 habitantes/km2 frente a 22,4

habitantes/ km2

en Brasil)16

. Considerando que la TB es una enfermedad propia de las zonas

urbanas y es favorecida por el hacinamiento, tenemos una situación propicia para la

propagación de la enfermedad. Como riesgo agregado, el estado de Rio de Janeiro recibirá

millones de personas de diferentes partes del mundo, debido a los eventos de masa previstos

próximamente (Jornada Mundial de la Juventud, Copa de las Confederaciones, Copa del

Mundo FIFA 2014 y Juegos Olímpicos 2016), favoreciendo el ingreso al país de nuevos casos

de TBMDR.

Marco conceptual y Determinantes claves

Para la representación del marco conceptual (Grafico V), se utilizó el diagrama de cajas de

tipo “tela de araña”17

, colocando la TBMDR en el centro, con los factores determinantes

convergiendo hacia el mismo. Además de ser fácil de estructurar (porque toda la información

se unifica en torno a un tema central), su principal ventaja es que demuestra claramente la

relación causal de los factores con el tema. Sin embargo, una desventaja es que dificulta la

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demostración de las relaciones entre los factores (y, por lo tanto, disminuye la percepción de

integración entre ellos). Además, no muestra claramente la importancia relativa de los

diferentes factores y sus relaciones jerárquicas o transversales, hecho que puede contribuir a

una mala interpretación en el caso de la TBMDR, considerando que ésta, es determinada por

muchos factores (sintetizados en el Grafico V), como la eficacia variable de los programas de

control de la TB (PCT), la presencia de comorbilidades que pueden influir en la aparición y la

propagación de la enfermedad (por ejemplo, VIH-SIDA), numerosos factores relacionados

con el paciente, incluyendo sociales, inmunológicos y genéticos, y muchas propiedades

bacterianas menos entendidas, como la fisiología bacteriana y su genética18

.

Cabe señalar que, con respecto a su historia natural, la TBMDR puede ser “adquirida” durante

el tratamiento, o puede ocurrir a través de la transmisión de cepas ya resistentes (esta última,

llamada “resistencia primaria”). La resistencia primaria representa un desafió particular

porque menos de 20% de los casos estimados en el mundo, se cree que son adecuadamente

diagnosticados, en gran parte, debido a la falta de infraestructura de laboratorio, en áreas de

bajos ingresos, que tienen la mayor carga de morbilidad. En cuanto a la forma “adquirida”,

puede ocurrir debido a la falta de adherencia del paciente al tratamiento, mala calidad de los

medicamentos y las propiedades farmacodinámicas y cinéticas de los fármacos

administrados18

.

De esta forma, si no se realiza un diagnóstico precoz, las cepas resistentes pueden mantener al

paciente enfermo por más tiempo, lo que puede ocasionar que la bacteria continúe

transmitiendo y acumulando más formas de resistencia19

. Además, las comorbilidades (VIH,

por ejemplo) pueden influir en las propiedades farmacodinámicas de los fármacos

antituberculosos y aumentar la probabilidad de desarrollo de resistencia18

.

En este contexto, resulta evidente que el mayor peso para el desarrollo de resistencia a los

fármacos antituberculosos, es de factores sociales, políticos y las propias decisiones clínicas,

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desde la introducción del primer fármaco, que pueden ser determinantes para el suceso o

fracaso y abandono del tratamiento. Sin embargo, no se encontraron estudios sobre la fuerza

de asociación y la proporción de riesgo atribuible de los determinantes citados, hecho que

demuestra la necesidad de futuras investigaciones en Brasil.

Dicho esto, el equipo listó todos los determinantes citados previamente, según la evidencia

disponible para el desarrollo de TBMDR2,4,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27

. Posteriormente, se

analizaron los indicadores para evaluación de la magnitud y severidad de los determinantes

con el fin de jerarquizarlos y se definieron los criterios utilizados para los puntajes asignados

por los miembros del grupo, cuyo razonamiento y justificación para la identificación de

prioridades se sintetizan en el Cuadro 1 (Apéndice) y se describen a continuación:

I - Tratamiento inadecuado: es considerado uno de los principales determinantes para el

desarrollo de TBMDR, dado que puede inducir la resistencia. El mismo puede producirse

tanto por abandono del tratamiento, como por una subdosis. Cabe señalar que la falta de

adhesión puede ocurrir tanto por razones comportamentales (como la falta de autocuidado y

uso de drogas y/o alcohol), como por otras vinculadas al bajo nivel de escolaridad, desórdenes

psicológicos y efectos secundarios de la medicación.

Los indicadores utilizados para este grupo fueron: A. Magnitud: Número de casos nuevos

notificados en 2011 en el estado de Rio de Janeiro = 14.770 casos11 B. Severidad: % de

abandono de tratamiento de TB en el estado de Rio de Janeiro = 10 a 14%11

II - Vulnerabilidad: pobreza, hacinamiento y otros elementos de vulnerabilidad, (vivir en la

prisión o en la calle, por ejemplo, representa un riesgo 28 y 67 veces mayor de enfermarse, en

comparación con la población general)28

conforman condiciones propicias para la transmisión

de la TB y el abandono del tratamiento y, por lo tanto, contribuyen en el mantenimiento del

paciente enfermo por más tiempo, lo que puede ocasionar que la bacteria continúe

transmitiendo y acumulando formas de resistencia19

.

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Los indicadores utilizados para este grupo fueron: A. Magnitud: Tasa incidencia de TB

en población privada de libertad en El estado de RJ en 2012 = 2.000/100.00029

; B. Severidad:

% Co-infección TB-VIH en RJ 2012 = 9%29

III - Individual/Biológico: El estado inmunológico del paciente determina un riesgo para el

desarrollo de TBMDR (fundamentalmente, la coinfección con VIH18

). Además, el tratamiento

previo para TB y la capacidad natural intrínseca del agente de mutar y generar resistencia a

los antibióticos también es determinante para la TBMDR.

Los indicadores utilizados para este grupo fueron: A. Magnitud: % Resistencia Primaria

en Brasil = 8,5%9, B. Severidad: Tasa de incidencia de TBMDR en RJ = 0,83/100.000 15

IV - Sistemas de salud: la limitación de la capacidad de los laboratorios, dificultades en el

acceso a profesionales de la salud especializados y la falta de profesionales capacitados en

detección precoz de TB, además de otros factores, como las fallas en la investigación,

monitoreo y seguimiento de los pacientes para verificar si están cumpliendo o no su

tratamiento (o sea, cuando no se actúa prontamente en la re captación de inasistentes),

influyen en un diagnóstico y tratamiento tardío de TBMDR, facilitando así la transmisión.

Los indicadores utilizados para este grupo fueron: A. Magnitud: % Terapia Directamente

Observada (TDO) en Rio de Janeiro en 2011 = 26 a 32%; Cobertura de la Estrategia de Salud

Familiar (ESF) en Brasil = 50% y en Rio de Janeiro = 40% 15; B.Severidad: % realización de

cultivos en retratamientos de casos de TB en Brasil = 36% y en Rio de Janeiro = 65% 15

Usando estos datos, el grupo estableció una lista jerarquizada de determinantes para la

TBMDR (de acuerdo al puntaje asignado por cada miembro y mediante uso de la técnica de

Hanlon30

, presentados en la Cuadro II.

Finalmente, el proceso utilizado para el logro del consenso fue la técnica de grupo nominal

(TGN), teniendo en cuenta que el equipo tiene familiaridad con este enfoque. Según

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Delbecq31

, esta técnica debe ser usada en los casos en que se propone identificar, analizar y

evaluar problemas, además de seleccionar y priorizar todas las soluciones posibles.

Terminado este proceso, este grupo concluye que el tratamiento inadecuado es el

determinante con mayor prioridad de intervención, seguido de la organización de los

servicios de salud, factores individuales y biológicos y, por último, las vulnerabilidades

que predisponen la enfermedad.

Grupos de interés (Stakeholders)

Gestores de salud: dado que son los tomadores de decisión y generadores de políticas de

salud, este grupo podría afectar directamente las mejorías propuestas en los servicios de salud.

Profesionales de la salud: Es necesario que los profesionales del área asistencial estén

capacitados en la detección, diagnóstico y tratamiento de la TB y de la TBMDR, con

información actualizada de la situación de la enfermedad y estar comprometidos con las

medidas a adoptar. Los profesionales del área de vigilancia son un punto clave para el

fortalecimiento de la vigilancia y las medidas de control y seguimiento.

Participación social: los grupos sociales organizados, consejos de salud, líderes comunitarios,

son imprescindibles para el trabajo con las poblaciones y condiciones vulnerables, para

garantizar los derechos de los pacientes.

Pacientes con TB y su familia: son los objetos de atención de esta política, por lo que debe

asegurarse su conocimiento de la enfermedad, la importancia del cumplimiento del

tratamiento, los riesgos, así como las medidas de control dentro de la familia.

Sistemas de asistencia penitenciaria: aplicar e implementar las medidas recomendadas en la

población privada de libertad, que tienen condiciones propicias para este evento.

Sociedades científicas y universidades: área académica fundamental para capacitar y difundir

a los nuevos profesionales y sensibilizar sobre la problemática de la TB.

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Representantes de los medios de comunicación: necesarios para la comunicación de medidas

higiénicas sanitarias, para control de transmisión de enfermedades respiratorias.

Identificación de estrategias para el control y la prevención del problema

El Programa de Control de TB recomienda algunas estrategias, como la descentralización del

diagnóstico y tratamiento en la atención primaria, la aplicación del Tratamiento Directamente

observado (DOTS), con el objetivo de la reducción del abandono, y la recolección del cultivo

y la prueba de sensibilidad a todos los casos de retratamiento, para el diagnóstico precoz de la

resistencia y para cortar la cadena de transmisión10

.

Existen algunas dificultades en el desarrollo de estas estrategias: tasa de curación de los casos

por debajo del promedio nacional, abandono de más del 10%, rendimiento de los cultivos de

retratamiento en sólo el 30% de los casos, baja cobertura de atención primaria (ESF~40%;

DOT~25-30%), dificultad de acceso de los pacientes a la atención y exámenes, debilidad en la

organización de la red de atención de salud9,10,11,15.

Dada la situación epidemiológica y operacional y basados en los determinantes clave y las

recomendaciones mundiales2,4,6,9,26,32,33,34

, se definieron las principales estrategias que se

consideran importantes para la prevención y control del problema en estudio, que se citan a

continuación: I - Fortalecimiento del sistema de salud (laboratorio, asistencia y vigilancia);

II - Políticas de alianza intersectorial.

Definición de prioridades y recomendaciones de políticas e intervenciones

A pesar de que se plantearon dos estrategias, igualmente se aplicó el método de la matriz de

decisión, con criterios que fueron valoradas del 1 al 3, dando el menor puntaje a los criterios

de menor peso. Esta metodología ordenó las estrategias, según puntaje, siendo la priorizada,

el fortalecimiento del sistema de salud. Dado que las dos se consideran de fundamental

importancia para el control y la prevención del evento, se ha definido desarrollar ambas, con

énfasis en la primera (Cuadro III).

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Implementación y evaluación de la intervención

A continuación se detalla la implementación de cada una de las estrategias, que serán

aplicadas en todo el estado de Rio de Janeiro:

1) Fortalecimiento del sistema de salud:

1a) Prevención de las TBMDR:

Para prevenir estas infecciones, inicialmente debemos implementar acciones para prevenir

la tuberculosis en general. La manera más efectiva de prevenir esta enfermedad, es mediante

el tratamiento oportuno de las personas afectadas y el control de sus contactos. El tratamiento

ofrece un efecto importante en disminuir la capacidad de contagio de la enfermedad. Por lo

tanto, al diagnosticar a un enfermo de tuberculosis y administrarle tratamiento, se protege al

enfermo de complicaciones y a las personas que viven con él de ser contagiadas.

Fortalecer la red de atención primaria y la estrategia de salud familiar y de agentes

comunitarios de salud (con el objetivo de implementar las acciones de control en forma

precoz), además de garantizar el tratamiento, asegurar su acceso y controlar los contactos.

Establecer programas de educación en los ámbitos de salud de establecimientos que

aglomeran personas (centros educativos, universidades, grandes empresas, entes estatales), de

forma de que se conozcan las precauciones ante el contacto con un enfermo de TB.

1b) Capacidad de laboratorio para la detección y el manejo apropiado de la TBMDR:

Descentralizar el cultivo y prueba de sensibilidad de TBMDR en colaboración con los

Laboratorios de Salud Pública para garantizar el acceso al diagnóstico precoz;

Considerar la posibilidad de implantar nuevas tecnologías/nuevas pruebas de diagnóstico

más rápidas;

1c) Red de asistencia Salud:

Ampliar la red de atención primaria (principalmente a través de la estrategia de salud

familiar y de agentes comunitarios de salud), con el objetivo de alcanzar el mayor número de

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pacientes con la estrategia DOTS, recomendado por OMS, además del rescate de los pacientes

que abandonan el tratamiento.

Garantizar el acceso del paciente con infección por TBMDR a los centros de referencia

especializados, mediante el aumento de los mismos en áreas de mayor vulnerabilidad y en

consonancia con los programas de enfermedades de transmisión sexual/SIDA. Se pretende

que estos centros sean responsables de ofrecer un servicio de calidad y completo (es decir,

que incluya diagnóstico, manejo clínico, tratamiento y acompañamiento del paciente).

Capacitar a los profesionales de la salud, en la detección, diagnóstico y tratamiento de la

TBMDR.

Identificación y búsqueda activa de pacientes que abandonaron el tratamiento de la TB.

Implementar la evaluación de las acciones de los contactos de pacientes con diagnóstico de

TBMDR y el tratamiento preventivo de la infección latente.

1d) Vigilancia y control de la TB y TBMDR

Descentralizar las acciones del programa de control de TB, para las unidades básicas de

salud, con la estrategia de salud familiar, en coordinación con la red de atención primaria de

salud.

Integrar el SINAN con otros sistemas de resultados de laboratorio, mortalidad y otras

variables de interés para la evaluación de las medidas implementadas (cura, abandono,

fracaso, etc.).

Fortalecer el uso de la información epidemiológica de la TB y TBMDR para evaluar las

estrategias desarrolladas y repensar las prioridades políticas y del sistema de salud.

Incluir las medidas de control de TBMDR en los tópicos de los planes de contingencia para

eventos masivos, dados los diversos eventos programados para la ciudad de Rio de Janeiro,

que recibirá personas de diferentes partes del mundo.

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2) Políticas de Alianzas Intersectoriales

Conformar alianzas intersectoriales de Salud con Secretarias de Seguridad (prisiones,

Servicio de Verificación de Muerte), Educación, Asistencia Social (poblaciones vulnerables y

de bajos ingresos, para suministrar la canasta básica), Transporte (para garantizar el traslado

del paciente hacia las áreas de asistencia), Organizaciones como OMS, USAID, Fondo

Mundial (para apoyar los financiamientos) y Participación Social (consejos estaduales y

municipales, organizaciones no gubernamentales de salud), con fortalecimiento de las redes

comunitarias y grupos de apoyo social para garantizar la adherencia al tratamiento.

Fortalecer las medidas de control de fronteras en puertos, aeropuertos y puntos de entrada

terrestre durante la ocurrencia de los eventos de masa.

Evaluación de las estrategias:

El impacto que estas estrategias tendrán sobre la incidencia de TBMDR será evaluado de la

siguiente manera:

La meta establecida es la disminución de la incidencia de TBMDR en un 30% en un plazo

de cinco años (2014-2018), tiendo como base la incidencia acumulada de 2007-2011

(3,52/100.000 hab).

El objetivo de la evaluación será medir el grado en que las estrategias aplicadas alcanzan la

meta propuesta, así como el desempeño de las actividades y sus ajustes, de forma de evaluar

el impacto en la morbilidad y la capacidad de los servicios de salud de dar respuesta al

problema planteado.

La intervención iniciará en enero de 2014 y la población enfocada comprenderá a todas las

personas con TBMDR registradas en el PCT del Estado de Río de Janeiro en el período 2007-

2011 (primera etapa) y a todos los casos registrados en el período 2014-2018 (segunda etapa).

Para esto, se utilizarán los registros de casos del SINAN11

y del Sistema de Información de

Tratamientos Especiales para la Tuberculosis (SITETB)15

. Cabe señalar que, para la TBMDR,

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se considera la cohorte como el grupo de casos nuevos a partir del inicio del tratamiento (con

duración dieciocho meses) en un período determinado.

La matriz anexa en el Cuadro IV, presenta los indicadores que se utilizarán para la

evaluación y comprende indicadores de estructura, proceso y resultados, considerando los

centros asistenciales, los laboratorios, los grupos de medicina familiar, y el resultado final al

que apunta el objetivo del trabajo.

El diseño del estudio será antes-después sin grupo de comparación. Los indicadores serán

aplicados previo a la intervención (datos basales) a cada año, para el monitoreo y ajuste de las

estrategias, y al finalizar el período de estudio. Además, se pretende observar un impacto

indirecto en los siguientes aspectos:

Mejorar la atención al paciente a través del tratamiento humanizado;

Reducir el sufrimiento humano, ya que es una enfermedad consuntiva, transmisible y de alto

costo social;

Llevar a cabo una educación en salud eficaz, orientada a la empoderamiento del individuo,

familia y comunidad en el cuidado de la salud;

Reducir la mortalidad.

Estrategia de comunicación

La estrategia de comunicación tiene como objetivo aumentar el nivel de conocimiento de las

partes interesadas sobre las estrategias de control y prevención de la TBMDR en el Estado de

Río de Janeiro. La falta de conciencia entre las partes interesadas puede conducir a una baja

adherencia a las recomendaciones, además de falta de confianza de la población en relación a

los apuntes emanados de las autoridades gubernamentales involucradas. La comunicación se

llevará a cabo con las siguientes actividades1,2,4,6,24,32,35,36

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Reuniones con todos los gestores de salud de las municipalidades, con el objetivo de

presentar las estrategias de intervención para el control de la TBMDR en el estado de Rio de

Janeiro;

Capacitaciones y talleres con profesionales de vigilancia y la red de asistencia (atención

secundaria y terciaria) sobre la identificación de los síntomas respiratorios, el diagnóstico

oportuno y el tratamiento adecuado de los casos de TB y TBMDR, así como la necesidad de

ampliar la estrategia DOTS, con el fin de reducir el abandono.

Empoderamiento de los pacientes y su familia sobre la importancia de la adherencia al

tratamiento para prevenir la TBMDR y la transmisión en los hogares y la comunidad,

reforzando la responsabilidad del paciente y de la familia, dado que los pacientes que

abandonan el tratamiento tienen un perfil diferenciado.

Fomentar las redes sociales de apoyo a nivel comunitario en el vecindario, además del

apoyo de la familia en la adherencia al tratamiento (esto es de particular importancia en las

poblaciones más vulnerables y, sobre todo, cuando las familias están fragmentadas o las

personas viven solas).

Foros de debate de la sociedad civil y de los Consejos de Salud con respecto a la relevancia

de la TBMDR (incluso para solicitar apoyo en la difusión de información).

Desarrollo de un proceso de trabajo interinstitucional con el Sistema de Servicio de

Prisiones, que garantice la continuidad en el tratamiento de la tuberculosis, la prevención de la

aparición y transmisión de cepas resistentes.

Estimular la investigación y el debate entre las sociedades científicas y universidades para

avanzar en el conocimiento de los enfoques diagnósticos y terapéuticos.

Por ultimo, teniendo en cuenta los eventos masivos en el Estado, se producirán materiales

educativos específicos en varios idiomas, para los medios de comunicación centrados en los

principales síntomas de la tuberculosis y la importancia del tratamiento completo.

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Enfoque de salud y derechos humanos

El enfoque basado en los derechos humanos, debe considerar aparte de la biología de

la infección y el desempeño de los sistemas de salud, los contextos sociales y culturales y las

poblaciones vulnerables, ya que sin este enfoque integral no va a ser posible tener éxito en el

control de la enfermedad.35

El equipo considera que la tuberculosis constituye una inequidad

en salud, por ser, además de sistemática y relevante, también evitable, injusta y no necesaria

24,35,36

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Apéndice

Grafico I: Mapa mundial de la porcentaje de casos TBMDR entre los nuevos casos de TB, 2011

Fuente: Global Tuberculosis Report 2012. WHO

Grafico II. Tasa de Incidencia (por 100.000hab.) y proporción de casos TBMDR en el número total de

casos de tuberculosis en el estado de Rio de Janeiro, 2007-2011.

0,67

0,96

0,38

0,70

0,62

0,83

0,17

0,31

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

2007 2008 2009 2010 2011

Ta

sa p

or

100

mil

Pro

po

rcio

n (

%)

Tasa de incidencia (por 100 mil ) y la proporción de casos de TBMDR en el número total de casos de tuberculosis en el Estado de Rio de Janeiro. Brasil, 2007-2011

proporcion Rio de Janeiro proporcion BRASIL tasa Rio de Janeiro tasa BRASIL

Fuente: SITE TB/Ministerio de la Salud y IBGE -Censo 2010 (www.datasus.gov.br)

Proyecto de Salud Pública Equipo 4 Tutor: Dr. Jaume Canela

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Grafico III-Incidencia acumulada de TBMDR en Brasil 2007-2011

Fuente: SITE TB/Ministerio de la Salud y IBGE -Censo 2010 (www.datasus.gov.br)

Grafico IV: Proporción de casos de TB según clasificación final, estado del Rio de Janeiro, 2007-2011.

Fuente: SINAN/SES/RJ

Proyecto de Salud Pública Equipo 4 Tutor: Dr. Jaume Canela

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Grafico V-Diagrama del marco conceptual para los determinantes claves para TBMDR

CUADRO I - Indicadores y criterios utilizados para la estimación de la magnitud y severidad de TBMDR

– Estado De Rio De Janeiro

PROBLEMA A - Magnitud B - Severidad PUNTAJE DE PRIORIDAD

puntajes/formulas (0-10) (0-10) (A+B)C*D

(1) Tratamiento

inadecuado

Número de casos nuevos

notificados

=

14.770 casos

% abandono de

tratamiento de TB en el

estado de Rio de Janeiro

=

10 a 14%

promedio de las puntajes de los

miembros del grupo

(2) Vulnerabilidades

Tasa incidencia de TB en

población privada de libertad

en El estado de RJ en 2012

=

2.000/100.000hab

% Co-infección

TB-VIH en RJ

=

9%

(3) Individuales y

biológicos

% resistencia Primaria en

Brasil

=

8,5%

Tasa de incidencia de

TBMDR en RJ

=

0,83/100.000 hab

(4) Organización de los

servicios de salud

% DOT e ESF Brasil en 2011

=

50%

% realización de cultura

en retratamientos de

casos de TB

=

36%

Proyecto de Salud Pública Equipo 4 Tutor: Dr. Jaume Canela

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CUADRO II- Matriz – Método Hanlon30

para jerarquización de los determinantes de la TBMDR – Estado

De Rio De Janeiro, 2007-2011.

DETERMINANTES

CLAVE

A -

Magnitud

B -

Severidad

C -

Efectividad

D-

Factibilidad

PUNTAJE DE

PRIORIDAD

(0-10) (0-10) (0.5-1.5) P*E*A*R*L

(si=1; no=0) (A+B)C*D

Tratamiento

inadecuado 8,0 7,7 1,1 1,0 16,9

Organización de los

servicios de salud 7,5 6,8 1,1 1,0 16,1

Individuales y

biológicos 4,2 4,5 0,8 1,0 7,4

Vulnerabilidades 6,0 5,3 0,5 1,0 5,7

CUADRO III- Matriz de decisión de las estrategias de prevención y control del problema de salud publica

Criterios para definir prioridades

Estrategias propuestas

Estrategia 1 Estrategia 2

Fortalecimientos de sistema de salud

Política de alianza intersectorial

Efectividad 18 14

Factibilidad 15 11

Eficiencia (costo-efectividad) 14 11

Sustentabilidad 16 10

Aceptabilidad Etica 14 10

Voluntad Política 12 14

Voluntad Social 18 15

Beneficios potenciales adicionales 17 12

Total 124 97

Priorización 1° 2°

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CUADRO IV – Matriz de los indicadores de evaluación de las intervenciones

Objetivo estrategico Indicador Tipo de indicador Construcción del indicador

Indicación de tratamiento proceso N° de tratamientos iniciados para TB

N° de casos nuevos de TB

Incidencia de TB resultado N° de casos nuevos de TB x 100.000h

Población total de RJ

Control de contactos resultado Proporción de pacientes tratados para infección latente

Total de contactos

N° de Profesionales capacitados estructuraNumero

N° de horas disponibles del personal estructuraNumero

N° de horas dedicadas al programa de TBC estructuraNumero

N° de nuevos laboratorios con capacidad para el

diagnóstico de la TBMDRestructura

Numero

N° de cultivos realizados procesoNumero

N° de nuevas técnicas diagnosticas incorporadas estructura

Numero

N° de horas de laboratorio funcionando estructura

Numero

% de cultivos recibidos con buena calidad

resultado N° de cultivos recibidos con buena calidad

N° total de cultivos recibidos

N° de profesionales dedicados al diagnostico estructura

Numero

% de cobertura de estrategia de salud de familia; estructura

Porcentaje

Cobertura DOTs procesoN° de pacientes con DOTs implementado

Total de pacientes TB

porcentaje de abandonos; procesoN° de abandonos X 100

N° total de casos

Mejorar la calidad de la información

en los sistemas de notificación. Calidad del registro. Proceso

N° de registros completos

N° de registros de TB del sistema de vigilancia

N° de canastas basicas administradas resultadoNumero

N° de boletos de trasnporte suministrados resultadoNumero

Porcentaje de casos curados resultadoN° de casos curados x 100

N° total de casos

Número de casos nuevos de TBMDR resultadoNumero

Disminuir la incidencia de TBMDR

Subvencion socioeconmica a los sectores

mas vulnerables

Mejorar la adhesion y reducir

la tasa de abandono

Prevenir la infeccion por TB, interrumpir

la cadena de transmisión de la enfermedad

Personal de salud capacitado para el control

y tratamiento de la TB y la TBMDR

Mejorar la capacidad de lab

Proyecto de Salud Pública Equipo 4 Tutor: Dr. Jaume Canela

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