INTERNO DE MEDICINAPAUL ADISON RUIZ MUJICADR. GRIMALDO GUTIERREZ

ATEROSCLEROSIS

ATEROSCLEROSIS

Alteración patológica de las arterias caracterizada por el depósito anormal de lípidos y tejido fibroso en la pared arterial, que desorganiza la arquitectura la función de los vasos y reducen de forma variable el flujo sanguíneo.

ATEROSCLEROSIS

Es un síndrome caracterizado por el deposito e infiltración de sustancias lipídicas en las paredes de las arterias (íntima) de mediano y grueso calibre endureciéndolas debilitándolas y estrechándolas.

ATEROSCLEROSIS

La ateroesclerosis sigue siendo la causa principal de muerte y discapacidad prematura en sociedades desarrolladas. Además, según las predicciones, se calcula que para el año 2020 las enfermedades cardiovasculares, en particular la ateroesclerosis, constituirán la principal causa global del ataque total por enfermedades.

Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis.

En un año casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial.

ELASTIC ARTERY

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MUSCULAR ARTERY

ATEROSCLEROSIS

Shear Stress CE: IL-8 MCP-1Permeabilidad a LDL. Pasan a

la íntima.

Proteoglicanos las atraen y fijan, para oxidacion.

receptores scavenger

Macrófagos las fagocitan. Células

espumosas

Leucocitos:-Atracción-Rodamiento-Fijación y penetración. (íntima)

1.-Penetrar CMLc2.-Regresar a torrente circulatorio.3.- Acumulación en la íntima.

LDL modificadas no pueden penetran CML.

Céls. Endoteliales estimulan plaquetas.

Secreción de PDGF, transformación feno y genotípica de CMLs

Migran y proliferan en espacio subendotelial. Componentes de la matriz.

FISIOPATOLOGÍA.

Esquemática de la evolución de la placa aterosclerótica.

ATEROSCLEROSIS

ATEROSCLEROSIS

ATEROSCLEROSIS

AterosclerosisTabacoDislipidemia

Diabetes

HipertensiónVida Sedentaria

Obesidad

ATEROSCLEROSISFACTORES DE RIESGO CONVENCIONALES

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FUMAR

Además de la edad avanzada, el tabaquismo es el factor de riesgo más importante para la enfermedad arterial coronaria. En los Estados Unidos, donde representa más de 400.000 muertes anualmente.

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Además de acelerar la progresión aterosclerótica, a largo plazo de fumar puede aumentar la oxidación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y afectar la vasodilatación dependiente del endotelio arterial coronaria.

Además, el fumar tiene efectos adversos efectos hemostáticos e inflamatorios, incluyendo aumento de los niveles de PCR, ICAM-1, fibrinógeno y homocisteína.

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En comparación con los no fumadores, los fumadores tienen una mayor prevalencia de espasmo coronario y los umbrales de reducción de arritmias ventriculares.

HIPERTENSIÓN

Es un factor independiente de riesgo para los episodios coronarios.

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DISLIPIDEMIA

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Partículas AterogénicasApolipoproteina B

No-HDL-CMedidas:

Lipoproteinas ricasen triglicéridos

VLDL VLDLRIDL LDL LDL

Pequeñay Densa

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SÍNDROME METABÓLICO, RESISTENCIA A LA INSULINA Y LA DIABETES

Los pacientes con diabetes tienen de dos a ocho veces mayores índices de futuros eventos cardiovasculares en comparación con la edad y las personas no diabéticas, y el 75% de las muertes en pacientes diabéticos resultado de enfermedades del corazón.

SÍNDROME METABÓLICO

Disminución a la tolerancia a la glucosa Hiperinsulinemia Hipertensión

Obesidad visceralDesorden en la hemostasia

Desorden en los lípidos

* Trigliceridos elevados

* LDL - colesterol normal o levemente elevado

* HDL – C disminuido

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ATP III: Síndrome Metabólico

El diagnóstico se establece en presencia de 3 componentes

Factor de Riesgo Nivel Definido

Obesidad Abdominal(Circunferencia de la cintura)

Hombre Mujer

>102 cm (>40 in)>88 cm (>35 in)

TG 150 mg/dL

HDL-C

Hombre Mujer

<40 mg/dL<50 mg/dL

Presión Sanguínea 130/85 mm Hg

Glucosa en ayuno 110 mg/dL

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Consecuencias Metabólicas de la Hipertrigliceridemia

Hipertrigliceridemia

Baja Densidad LDL

Incremento Remanentes en Quilomicrón

Disminución de HDL

Incrementode IDL

IncrementoRemanentes de VLDL

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EJERCICIO, LA PÉRDIDA DE PESO, LA OBESIDAD

Los estudios epidemiológicos han demostrado una fuerte asociación gradual entre los niveles de actividad física y las tasas de reducción de la morbilidad cardiovascular y mortalidad por cualquier causa.

El ejercicio regular afecta a un número de factores de riesgo para la aterosclerosis.

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Aunque tradicionalmente se considera que tienen sólo efectos modestos sobre los niveles de total y LDL-C, el ejercicio mejora considerablemente el HDL-C y reduce los niveles de triglicéridos.

El ejercicio mejora aún más la sensibilidad a la insulina y el control glucémico, con importantes beneficios para los pacientes diabéticos, incluida la reducción en la hemoglobina glicosilada y la reducción de las necesidades de la terapia.

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El ejercicio regular reduce los niveles de CRP, mejora la función endotelial coronaria, y parece beneficiar a las variables hemostáticas, incluyendo activador tisular del plasminógeno, el fibrinógeno, el factor de von Willebrand, fibrina D-dímero, y la viscosidad del plasma.

~10% PÉRDIDA DE PESO = ~30% PÉRDIDA DE TEJIDO ADIPOSO VISCERAL

Tejido Adiposo Subcutáneo Dieta

Actividad Física

Terapia Médica

Obesidad Abdominal

Cintura grande

Obesidad Reducida

Cintura chica

Tejido Adiposo Viseral

Riesgo-CHDAlto Bajo

Deteriorado

Dañado

Dañado

Mejorado

Mejorado

Mejorado

Perfil LípidoSensibilidad a la Insulina

Insulimia

Glisemia

Susceptible a la Trombosisis

Síntomas de Inflamación

Función Endotelial

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EL ESTRÉS MENTAL, LA DEPRESIÓN Y RIESGO CARDIOVASCULAR

Tanto la depresión y el estrés mental predispone a un mayor riesgo vascular. La estimulación adrenérgica de estrés mental pueden aumentar las necesidades de oxígeno del miocardio y agravar la isquemia miocárdica.

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NUEVOS MARCADORES DE RIESGO ATEROSCLERÓTICO

A pesar de la importancia de los lípidos en la sangre, el 50% de los infartos de miocardio ocurren en personas sin hiperlipidemia abierta. En un importante estudio prospectivo de mujeres sanas de América, el 77% de todos los eventos cardiovasculares en el futuro se produjeron en pacientes con C-LDL menor a 160 mg / dl y el 46% se produjo en aquellos con niveles de colesterol LDL inferior a 130 mg/dL.

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PROTEÍNA C REACTIVA ULTRASENSIBLE

La inflamación que caracteriza todas las fases de la aterotrombosis y proporciona un enlace crítico fisiopatológico entre la formación de placa y la rotura aguda, que conducen a la oclusión y la expresión de infarto.

El reactante de fase aguda CRP, un marcador sencillo de la inflamación, se ha convertido en un marcador de riesgo cardiovascular más importante.

La PCR puede influir en la vulnerabilidad vascular a través de varios mecanismos, incluyendo:

una mayor expresión de moléculas de adhesión local,

aumento de la expresión del tipo de inhibidor del activador del plasminógeno endotelial 1 (PAI-1),

la reducción de la bioactividad del óxido nítrico endotelial,

altera la absorción de colesterol LDL por los macrófagos , y colocalización con el complemento en las lesiones ateroscleróticas

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ATEROSCLEROSIS

La ateroesclerosis suele causar:

Infarto de miocardio y angina de pecho

Isquemia cerebral transitoria e ictus

Desencadenar claudicación intermitente y gangrena.

Isquemia mesentérica.

Puede dañar directamente el riñón (p. ej., por estenosis de la arteria renal) y, además, el riñón constituye un asiento frecuente de enfermedad ateroembólica.

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Complicación de la aterosclerosis

Estenosis arterial y sus implicaciones clínicas

Estas fases del proceso aterosclerótico por lo general duran muchos años, durante el cual la persona afectada a menudo no tiene síntomas. Después la carga de la placa supera a la capacidad de la arteria para la remodelación exterior, la invasión de la luz arterial comienza.

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Durante la fase crónica asintomática o estable de la evolución de la lesión, el crecimiento probablemente se produce de forma discontinua, con periodos de relativa quietud interrumpida por episodios de progresión rápida.

Finalmente, la estenosis puede progresar hasta un punto que impide el flujo sanguíneo por la arteria.

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Trombosis y complicaciones ateroma

Esta evolución en nuestra visión de la patogénesis de los síndromes coronarios agudos pone énfasis nuevo en la trombosis como el mecanismo fundamental de la transición de la crónica a la aterosclerosis aguda.

ATEROSCLEROSIS

El primer mecanismo, lo que representa 2/3 de IAM, implica una fractura de la capa fibrosa de la placa.

Otra modalidad consiste en una erosión superficial de la íntima, lo que representa hasta 1/4 de IAM en los casos de referencia seleccionado de personas que han sucumbido a la muerte súbita cardíaca.

La evolución de un ateroma en placas más compleja implica a la célula de musculo liso. Las estrías grasas ocurren en poblaciones no propensas a las lesiones tardías. La característica esencial de las estrías grasas es el depósito de macrófagos cargados de lípido, mientras que la acumulación de tejido fibroso es la lesión aterosclerótica más avanzada.

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Los ateromas complejos suelen tener un carácter

fibroso, sin el aspecto hipercelular de las lesiones menos avanzadas.

Esta ausencia de la célula del musculo liso en los ateromas avanzados podría deberse al predominio final de los mediadores citostaticos como el factor de transformación del crecimiento B o el interferon y, que impiden dicha proliferación de célula musculares.

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Factores que modulan la progresión y complicación del ateroma.

Las señales relacionadas con la coagulación de la sangre y la trombosis contribuyen sin duda a la evolución y complicación del ateroma. Las estrías grasa comienzan sin una denudación o descamación del endotelio.

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A medida que avanzan las lesiones aterosclerótica se establecen numerosos microvasculares en relación con los vasa vasorum de las arterias. Los vasos de estas redes ofrecen una superficie para el tránsito de los leucocitos y puede servir de puerta para la entrada y salida de los leucocitos de los ateromas. Estos pequeños vasos pueden constituir focos de hemorragias dentro de la placa.

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Las placas de ateroma también acumulan calcio. Las proteínas especializadas en la unión del calcio y asociada habitualmente al hueso también se detectan en las placas de ateroesclerosis. La osteocalcina, la osteopontina y las proteínas morfogenica se han detectado en placa de ateroma.

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La placa suele crecer alejándose de la luz. Los vasos afectados por la arteriogenesis tienden a aumentar de diámetro, una especie de remodelación vascular conocida como agrandamiento compensador. Hasta que la placa no cubra mas de 40% de la circunferencia de la lamina elástica interna, no comienza a estrecharse la luz arterial.

En las fases iniciales del desarrollo del ateroma

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EN LA FASE MÁS AVANZADA DE LA PLACA Suelen aparecer estenosis

que limitan el flujo, muchas de estas placas se manifiestan por síndromes estables como una angina de pecho inducida por los esfuerzos o una claudicación interna de los miembros. En la circulación coronaria, la oclusión producida por un ateroma no siempre determina un infarto.

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No todos los ateromas muestran la misma tendencia de la rotura. Los estudios sobre la anatomía patológica de las lesiones responsable de un infarto agudo de miocardio muestran diversos rasgos característicos. Estas placas suelen tener un casquete fibroso fino como en núcleo lipidico bastante grande y un alto contenido macrófagos.

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La infección y la aterosclerosis

Interés persiste en la posibilidad de que las infecciones pueden causar la aterosclerosis. Una considerable cantidad de pruebas seroepidemiológicos apoya un papel de ciertas bacterias, en particular, la Chlamydia pneumoniae, y ciertos virus, especialmente por citomegalovirus, en la etiología de la aterosclerosis.

SÍNDROMES CLÍNICOS DE LA ATEROSCLEROSIS

La mayoría de los ateromas no producen síntomas. Muchos enfermos con ateroesclerosis difusa pueden fallecer a consecuencia de procesos no relacionados sin haber experimentado nunca una manifestación clínica de aterosclerosis.

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MANIFESTACIONES

Corazón:

Angina Estable

Angina inestable

IAM

Muerte Súbita del Adulto

Cerebro

ACV isquémico

TIA

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MANIFESTACIONES

Extremidades Inferiores

Claudicación Intermitente

Isquemia Renal

Infartos Vicerales

Por accidente de placa mesenterica

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DIAGNÓSTICOANÁLISIS MORFOESTRUCTURAL

Espesor de Íntima Media (imt) y Presencia de Placas en Arterias Carótidas

Se realiza por ecografía arterial bidimensional y Doppler

Comprende la medición del espesor íntima media a nivel carotideo, diámetros arteriales y la descripción anatómica de trayecto y ángulo de división. Búsqueda de lesiones (placas) y definición de su topografía, sus características morfológicas y el grado obstructivo .

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ATEROSCLEROSIS

Índice de Presión Tobillo-Brazo (ITB)

Procedimiento clínico sencillo y fácil de realizar. Este índice se altera en presencia de enfermedad aterosclerótica obstructiva periférica.

Valores de ITB < 0,9 expresan riesgo cardiovascular elevado. Debe tenerse en cuenta que valores de ITB > 1,4 pueden corresponder a rigidez arterial.

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Incidencia de eventos vasculares coronarios, cerebrales y periféricos __de tipo Isquémico

OBJETIVOS FUNDAMENTALES DE LAS GUÍAS

Norteamericanas Consenso Mexicano de Lípidos

OMS Europeas

Control óptimo de los factores mayores de riesgo cardiovascular

Promover estilos de vida saludable

Prevenir la discapacidad y la muerte prematura

Conocer y utilizar fármacos probados en la prevención y tratamiento de __las enfermedades cardiovasculares

ATEROSCLEROSISTRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

Manejo de la enfermedad aterosclerótica carotídea sintomática y asintomática.

Las localizaciones más frecuentemente afectadas por la aterosclerosis carotídea son los proximal de la arteria carótida interna (es decir, el origen) y la bifurcación de la carótida.

ATEROSCLEROSIS

Enfermedad carotídea sintomática, se define como síntomas neurológicos focales que se aparece en forma repentina y atribuibles a la distribución de la arteria carótida, incluyendo uno o más ataques isquémicos transitorios se caracteriza por una disfunción neurológica focal transitoria o ceguera monocular

ATEROSCLEROSIS

TRATAMIENTO MÉDICO VERSUS INTERVENCIÓN

Terapia para la claudicación intermitente puede implicar médico, angioplastia y / o procedimientos quirúrgicos. La mayoría de los pacientes con claudicación intermitente, a excepción de aquellos con isquemia crítica de las extremidades, son tratados inicialmente con tratamiento médico.

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Tratamiento farmacológico - Terapia farmacológica de la claudicación está dirigido a aliviar los síntomas o retardar la progresión de la enfermedad natural. Un número de drogas han sido evaluadas, pero, como se verá, la evidencia de beneficio es convincente sólo para los antiagregantes plaquetarios, generalmente aspirina y cilostazol.

ATEROSCLEROSIS

Aspirina.- Pacientes de alto riesgo con la evidencia previa de enfermedad cardiovascular, incluyendo infarto de miocardio, ataques accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio, angina inestable, angina estable, cirugía de revascularización, la angioplastia, fibrilación auricular, enfermedad valvular y enfermedad arterial periférica.

La aspirina en dosis moderadas (75 a 325 mg / día) son los más comúnmente usados.

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Ticlopidina, un inhibidor de la agregación plaquetaria. Sin embargo, el fármaco se asocia con un riesgo sustancial de leucopenia y trombocitopenia, lo que requiere una estrecha vigilancia hematológica durante al menos tres meses.

La dosis habitual de la ticlopidina es de 250 mg dos veces al día, con comida.

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Clopidogrel, es similar a la ticlopidina, pero considerada una droga segura. El estudio CAPRIE encontró que el clopidogrel (75 mg / día) tuvieron una modesta, aunque significativa ventaja sobre la aspirina (325 mg / día) para la prevención del ictus, infarto de miocardio (IM) en 19.185 pacientes con un accidente cerebrovascular reciente.

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Cilostazol, es un inhibidor de la fosfodiesterasa, que suprime la agregación plaquetaria y es un vasodilatador arterial directo.

La eficacia de cilostazol se ha demostrado en varios estudios y en un meta-análisis de ocho aleatorizados, controlados con placebo que incluyó a 2.702 pacientes con estabilidad moderada a severa claudicación. En el meta-análisis, el tratamiento con 100 mg dos veces al día durante 12 a 24 semanas aumentó distancias a pie máxima y sin dolor en un 50 y un 67 por ciento. Beneficio se puede observar como a las cuatro semanas.

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El cilostazol se debe tomar media hora antes o dos horas después de comer, ya que comidas ricas en grasas aumentan notablemente la absorción. Cilostazol, se pueden tomar con seguridad con la aspirina y / o clopidogrel sin un aumento adicional en el tiempo de sangrado.

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Pentoxifilina.- Su supuesto mecanismo de acción incluye un aumento de la deformidad de los glóbulos rojos, y la disminución de la concentración de fibrinógeno, la agregación plaquetaria, y la viscosidad de sangre.

400 mg tres veces al día puede ser considerado un fármaco de segunda línea de cilostazol para mejorar la distancia a pie.

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La endarterectomía carotídea (EAC), se ha establecido como seguro y eficaz de los ensayos controlados aleatorios para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, tanto en pacientes sintomáticos y asintomáticos con aterosclerosis carotídea.

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Los ensayos controlados aleatorios han demostrado que la endarterectomía carotídea (EAC) es beneficioso para pacientes seleccionados con estenosis asintomática de la carótida interna de 60 a 99 por ciento. Sin embargo, el grado de beneficio no es tan grande como lo es para la estenosis carotídea sintomática.

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La angioplastía arteria carótida y stenting (CAS), es una alternativa a la endarterectomía carotídea (EAC) para el tratamiento de pacientes con enfermedad aterosclerótica carotídea, particularmente en pacientes que se consideran buenos candidatos para la cirugía.

El tratamiento con aspirina (81 a 325 mg / día) se recomienda para todos los pacientes que tienen CEA. La aspirina debe ser iniciado antes de la cirugía y continuar durante al menos tres meses después de la cirugía.

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*IM fatal o no fatal; **eventos isquémicos

PUNTOS FINALES CON ESTATINAS

Estudios FármacoReducción del Riesgo

Coronario

Prevensión Primaria

AFCAPS/TexCAPS Lovastatin –40%*

WOSCOPS Pravastatin –31%*

Prevensión Secundaria

4S Simvastatin –34%*

CARE Pravastatin –24%*

LIPID Pravastatin –24%*

Isquemia

MIRACL Atorvastatin –26%**

AVERT Atorvastatin –36%**

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CANDIDATOS A METAS MUY BAJAS DE LDL-C: < 70 MG/DL

Pacientes de muy alto riesgo

Enfermedad Aterosclerosa establecida+ multiples factores de riesgo (diabetes)

+ factores mayores de riesgo mal controlados (tabaquismo)

+ síndrome metabólico (TG altos, HDL-C bajo)

+ síndromes coronarios agudos

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PACIENTES CON RIESGO MODERADAMENTE ALTO

Meta ATP III LDL-C : <130 mg/dL

Nivel LDL-C 130 mg/dL: comenzar con fármacos y tratamiento dietético

Nueva opción terapéutica: Meta de LDL-C <100 mg/dL (basada en ASCOT)

Nivel de LDL-C 100–129 mg/dL: terapia opcional con fármacos (basada en ASCOT)

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PACIENTES DE ALTO RIESGO?

Meta de ATP III LDL-C : <100 mg/dL

Para riesgo muy alto: meta opcional <70 mg/dL

Para LDL-C 100 mg/dL, comenzar con el fármaco reductor de LDL simultaneamente con cambios en el estilo de vida

Para LDL-C <100 mg/dL, fármaco reductor de LDL es una opción terapéutica

Para TG altos/HDL-C bajo, considerar fibratos o ácido nicotínico con fármaco reductor de LDL

ATEROSCLEROSIS

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BIBLIOGRAFÍA

Cardiología de Braunwald 9na edición.

Principios de Medicina Interna de Harrison 17ava edición.

Guías NECP ATP-III 2005

Arch Med Interna 2009; XXXI; 1: 03-10 Prensa Médica Latinoamericana. Diagnóstico no invasivo de la aterosclerosis subclínica Riesgo cardiovascular

19.1