Atencion psicosocial a victimas. primeros apuntes

Atención Psicosocial a Víctimas: Primeros Apuntes

Abril 2012

José Manuel Bezanilla

Ma. Amparo Miranda

www.peiac.org [email protected]

http://www.peiac.org/

mailto:[email protected]

Elaboró: Dr. José Manuel Bezanilla 2

¿Qué son violaciones

graves a Derechos

Humanos (DH)?


Concepto de Violaciones Graves

Refiere Ortega Sánchez (2011) que: “Por violaciones

graves a los derechos humanos suele entenderse: la

ejecución extrajudicial; la desaparición forzosa e

involuntaria; la tortura; la mutilación y las lesiones

con daño permanente o incapacitación; el

desplazamiento forzado; el despojo de la propiedad;

la esclavitud; el encarcelamiento injusto prolongado,

y en condiciones infrahumanas; el impedimento a

que las personas obtengan su sustento, así como

actos similares cometidos contra allegados de los

objetivos principales de los abusos de poder, quienes

pasan a convertirse en rehenes de los abusadores”.


Concepto de Violaciones Graves

Al concepto anterior habría que agregar la violación y

el abuso sexual, por representantes del estado, tanto

como hecho en sí mismo o como tortura (Rivera-Paz,

2010; Gómez-Dupuis, 2009; CEH 1999).

Entendiendo que estos actos atentan contra lo más

profundo de la dignidad humana, generando

consecuencias casi siempre irreversibles,

transmisibles generacionalmente y sumamente

difíciles de reparar.


Situación de México hoy.


Situación de México hoy.

Gráfico 1 : Cifras absolutas de Homicidios dolosos en México entre 1935 y el 2010.

Fuente: Ortega-Sánchez, J. (2011) Violaciones graves a los derechos humanos: Seguridad y sociedad civil. En Novenas Jornadas Nacionales sobre Víctimas del Delito y Derechos Humanos “Víctimas de Violaciones Graves a los Derechos Humanos”; Comisión Nacional de los Derechos Humanos, México.


Situación en México.

“Entre 2007 y 2010 los homicidios dolosos crecieron más de 100 %, el mayor aumento habido en un periodo así en nación alguna en los últimos 60 años” (Ídem.), habiéndose documentado 13,849 en el año 2000 (gráfico 1), 11,767 en el 2007 y 24,500 al 2010.


Situación en México.

Refiere Ortega-Sánchez que entre 1994 y 2006 se registraron cerca de 1000 personas víctimas de desaparición forzada o involuntaria en todo el país, mientras que personal de la ONU (2012) refirió que entre el 2006 y el 2010 el número fue de alrededor de 3000 personas.


Concepto y caracterización

de “víctima”.


Concepto y caracterización de

“víctima”.

Paniagua-Solórzano (2010) menciona que el que las personas se perciban o consideren como víctimas, siempre está atado a un contexto histórico y social específico; por lo que esta condición es un proceso netamente psicosocial.

La asunción de víctima, tiene una relación directa con las secuelas que circulan en la población, o por procesos de exclusión o vulnerabilidad propiciados por los discursos en torno a las victimas y su condición.

Refiriendo que los recuerdos y elaboraciones de las situaciones de violencia no tienen una normativa espontanea, sino que en diversas ocasiones las personas las han dirigido hacia la satisfacción de necesidades o carencias específicas; ya sean políticas o económicas; generando esto una inscripción en la memoria colectiva y social de lo traumático en el cuerpo de aquellos que lo enuncian; “La víctimidad”.

La victimidad es construida a partir de varios elementos que le permiten sostenerse en la realidad y el imaginario social; uno de estos es el arraigo de las personas víctimas a las perdidas; ya sean de familiares, posesiones o tierras.



“víctima”.

Una de las principales implicaciones de las violaciones graves a los Derechos Humanos, es que crean una nueva condición psicosocial para todas aquellas personas que son sus receptoras. Esta es la condición de “víctima”.



“víctima”.

El Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los derechos Humanos (1985) refirió que víctimas son:

“…las personas que, individual o colectivamente, hayan sufrido daños, inclusive lesiones físicas o mentales, sufrimiento emocional, pérdida financiera o menoscabo sustancial de los derechos fundamentales, como consecuencia de acciones u omisiones que violen la legislación penal vigente en los Estados Miembros, incluida la que proscribe el abuso de poder.”



“víctima”.

Además:

2. “Podrá considerarse "víctima" a una persona, con arreglo a la presente Declaración, independientemente de que se identifique, aprehenda, enjuicie o condene al perpetrador e independientemente de la relación familiar entre el perpetrador y la víctima. En la expresión "víctima" se incluye además, en su caso, a los familiares o personas a cargo que tengan relación inmediata con la víctima directa y a las personas que hayan sufrido daños al intervenir para asistir a la víctima en peligro o para prevenir la victimización”.



“víctima”.

De ahí que con base en lo anterior, se considera que una “víctima”, es toda aquella persona receptora de un acto delictivo, sus familiares, amigos, equipos de emergencia y todos aquellos que entren en contacto directo o indirecto con el hecho y su receptor; por lo que la victimización, es un fenómeno complejo y de alto impacto en el contexto individual, familiar, comunitario y social.



“víctima”.

Refieren Montenegro y Piper (2009) que a partir de los diversos hechos de violencia en distintos lugares de América Latina, la categoría de víctima ha servido como un eje articulador en torno a las luchas de Derechos Humanos.

Esta categoría se sostiene en dos conceptos centrales, la reparación y la reconciliación.



“víctima”.

Entendiendo que derivado de actos de violencia social, se genera un trauma social, en el que no solo se ven afectados los receptores directos, sino la sociedad en su conjunto, entendiéndose dentro de esta lógica que el trauma debe ser reparado, partiendo de que esto permitiría de alguna manera la re-conciliación social, asumiendo que esta favorecería la re-construcción de la convivencia pacifica.

Para que los estados realicen de manera efectiva y adecuada la reparación, y sea posible la reconciliación, -refieren las autoras- que es necesario delimitar a quién se considera una víctima de violaciones a los derechos humanos.



“víctima”.

O como refiere Humphrey (2005) con relación a la Justicia Restaurativa; en la que se busca la implementación de estrategias que promuevan la elaboración social del daño, siendo la elección de este camino terapéutico, percibida como menos amenazante que el relacionado con los procesos legales.

Mientras que Staub (2006), señala que un elemento fundamental para la reconciliación, es que tanto las víctimas como los perpetradores, se acepten mutuamente, con el fin de generar relaciones constructivas, para que estas restauren de manera paulatina los efectos de la violencia previa; por lo que la reparación del daño, se encuentra en el núcleo de la reconciliación.



“víctima”.

Por su parte Govier y Verwoerd (2002; en Montenegro y Piper, 2009), mencionan que la reconciliación consiste en la construcción y re-construcción de las relaciones sociales sobre una base de confianza, siendo esta una actitud general entre las partes, que protege a los involucrados.

Con base en lo anterior, se observa que existe una dualidad; aquellos que perpetran algún tipo de violencia contra aquellos que son víctimas de los anteriores.

Partiendo de lo anterior, es que se configura una categoría de sujeto social; la víctima, tratándose de un sujeto marcado por los efectos de la violencia, donde a partir de la reparación, es que se generan las condiciones que favorezcan la reconciliación.



“víctima”.

Refieren las autoras, que las marcas de violencia que han quedado sobre las víctimas, constituyen un elemento de articulación y construcción de identidad; generándose distintas categorías dentro de este amplio grupo de experiencias.

Agregando que la identidad de víctima, se ha constituido como un eje articulador de diversos procesos sociales, en los que se involucran tanto acciones del estado, cómo de víctimas organizadas para obtener un reconocimiento a su situación y una justa reparación del daño recibido.



“víctima”.

Esta construcción categórica e identitaria, tiene un efecto de fijación de la condición de la persona como un sujeto dañado, lo que paradójicamente dificulta su emancipación de esta; situación que la objetiviza.

Uno de los riesgos de esta construcción identitaria, se refiere a “una fijación en que todas las personas catalogadas como pertenecientes a la categoría en cuestión, quedan envueltas en una misma definición” (Ema, 2006; en Montenegro y Piper, 2009); con la consecuente perdida de individualidad en la que pareciera que todas las experiencias y perdidas de la violencia, son la misma.

Otro tiene que ver con que al tomar la reparación como bandera política, en cada acto reivindicatorio, no exista una re-elaboración de la categoría social e institucional de víctima, dejando inalterada la concepción identitaria y las posibilidades de movilidad sociopolítica de los miembros de esta categoría.



“víctima”.

Otra, es que genera una situación de exclusión de aquellas personas que se autoperciben y son percibidas por la mayoría con los atributos de aquellos que pertenecen a la categoría de víctima, particularmente el de persona dañada y traumatizada; confirmando la normalidad de aquellos no-víctimas; siendo que las víctimas representarían una desviación de la norma; por lo que una de las tareas fundamentales de las acciones de reparación, y los equipos de intervención, es que las personas que sido receptoras de violencia, desarrollen las habilidades que les permitan ir transitando de la categoría de víctima, a la de no-víctima.



“víctima”.

Refieren Arnoso y Pérez-Sales (2013), que uno de los elementos que distinguen a las personas que se han enfrentado a eventos traumáticos, es que tienen la necesidad de dar un sentido a los hechos, debido a la dificultad para encontrar explicaciones que compensen la experiencia de cercanía, temor y muerte.

Una de las principales explicaciones en que se enfocan estas personas, son la búsqueda de responsables y la reflexión sobre la evitabilidad de los hechos.

Para el estudio de la representación social de las víctimas, se requiere el análisis de los significados que las personas asignan a esta categoría, tanto la población en general, cómo los afectados directos.



“víctima”. Agregan los autores, que en no pocas ocasiones, las víctimas no solo deben luchar contra su situación, sino además contra la criminalización judicial y social, además de des-estigmatizarse de los calificativos de subversivo o enemigo público.

La representación social de víctima, incluye aspectos emocionales, cognoscitivos y actitudinales; con variaciones estos entre las víctimas primarias, secundarias o terciarias.

Reiteran lo dicho previamente, sobre que desde el imaginario colectivo, las victimas son vistas como frágiles y vulnerables, incluso dejándose engañar en ocasiones por inocentes; mirándolas desde una perspectiva humanitario-victimista, en el que son merecedoras de consideración y receptoras de ayuda.

Las víctimas primarias se asumen como parte de una sociedad dañada, sin sentimientos de autoconmiceración, a diferencia de las secundarias o las transgeneracionales, que presentan una alta carga de miedo, dolor y autocompasión.



“víctima”.

Paniagua-Solórzano (2010) menciona que el que las personas se perciban o consideren como víctimas, siempre está atado a un contexto histórico y social específico; por lo que esta condición es un proceso netamente psicosocial.

La asunción de víctima, tiene una relación directa con las secuelas que circulan en la población, o por procesos de exclusión o vulnerabilidad propiciados por los discursos en torno a las victimas y su condición.

Refiriendo que los recuerdos y elaboraciones de las situaciones de violencia no tienen una normativa espontanea, sino que en diversas ocasiones las personas las han dirigido hacia la satisfacción de necesidades o carencias específicas; ya sean políticas o económicas; generando esto una inscripción en la memoria colectiva y social de lo traumático en el cuerpo de aquellos que lo enuncian; “La víctimidad”.

La victimidad es construida a partir de varios elementos que le permiten sostenerse en la realidad y el imaginario social; uno de estos es el arraigo de las personas víctimas a las perdidas, ya sean de familiares, posesiones o tierras.



“víctima”.

Lo anterior, debido a que este arraigo, genera un importante nivel de ganancias secundarias; de ahí que las personas en condición de victimidad, lleguen a valorar su identificación como víctimas, a pesar de costos cómo la estigmatización, la exclusión y el sufrimiento mental emocional; elementos que paradójicamente la refuerzan.

De ahí que un elemento fundamental para la verdadera reparación del daño, sea que aquellas actividades que se emprendan para esto, tengan un importante componente de des-escencialización de la victimidad, permitiendo lo anterior, que las personas que hayan sido receptoras de violencia, vayan reconstruyendo su subjetividad como sujetos sociales, alejándose paulatinamente de la categoría de víctima.

Es claro que para la atención a estas personas y por fines prácticos, las instituciones generalicen y homologuen la atención; de ahí que parte de los procesos de atención, se considere que la persona no es una víctima, sino alguién que estuvo expuesto a una experiencia vital de violencia.


Efectos de las violaciones

graves de Derechos

Humanos.


Teoría del trauma


Efectos de las violaciones graves:

Uno de los factores con los que más cuidado se debe tener, particularmente en lo referente a las consecuencias de las violaciones graves de derechos humanos, lo constituye el implacable reduccionismo de las consecuencias de estas; aunque en ocasiones este se hace necesario en el contexto institucional y con referencia a las tabulaciones para la reparación del daño.

En este contexto, resulta esencial considerar que existe el riesgo de minimizar la especificidad y singularidad del acontecimiento y los procesos biopsicosociales que detona.

Los actos de violencia sociopolítica, adquieren una dimensión primaria y determinante frente a los desordenes psiquicos, particularmente por la complejidad de las interrelaciones entre las situaciones sociales de la violencia y sus efectos en la salud mental de sus receptores; cómo no existe otra en este campo; particularmente porque el daño psíquico es producido por actos u omisiones del estado que es el encargado de salvaguardar la integridad personal, comunitaria y social.


Efectos de las violaciones graves:

Una de las principales consecuencias traumatogénicas de las acciones violatorias a los derechos humanos de las personas, lo constituye la impunidad, particularmente al establecerse como un trauma continuo, que opera profundizando las perturbaciones psíquicas generadas por la violencia; siendo la impunidad un nuevo y potente agente retraumatizador.

Vale la pena considerar que las secuelas traumáticas trascienden las esferas individuales e impactan todas las áreas de vida del sujeto, por lo que se puede considerar que en ocasiones las clasificaciones diagnósticas se pueden quedar cortas para captar todo el espectro del trauma, por lo que colocar al sujeto en el punto de mira del manual y verificar si cumple el marco descriptivo de daño puede ser insuficiente; de ahí que el diagnóstico multiaxial, no de cuenta de las peculiaridades del daño.


Teoría del trauma

•Acontecimiento vivido como amenaza vital que genera una intensa reacción angustiosa. •Re-experimentación del acontecimiento traumático. •Evitación de estímulos asociados al trauma. •Síntomas de aumento de activación (arousal)

et

SUJETO

TEPT

Retomado de: Madariaga, C. (2002) “Trauma psicosocial, trastorno de estrés postraumático y tortura” CINTRAS; Santiago, Chile.


Para Freud, el trauma psíquico, se genera por una sobre carga energética del sistema psíquico, derivado del principio de constancia, a partir del cual el sujeto realiza intentos por equilibrar las cargas energéticas.

El trauma se establece como acontecimiento psíquico, solo cuando la estructura defensiva ha sido superada por la intensidad del evento, rompiéndose el principio de constancia, siendo en este momento cuando aparecen las manifestaciones traumáticas.

Siendo que los mecanismos internos del individuo para el procesamiento de la situación, permiten que la actividad intrapsíquica sea una condicionante para la conformación del trauma.

Entran en juego mecanismos infantiles que intentan elaborar las perdidas, generando ciertos patrones resolutivos del duelo, que se configuran como un modelo distintivo de aproximación a los nuevos eventos traumáticos que se producirán en la vida futura destacándose la temporalidad en el trauma psíquico.

Teoría del trauma


Teoría del trauma

et

SUJETO

TRAUMAS PARCIALES

Concepción económica

Concepción dinámica

Descarga emocional

Procesos asociatívos

•Intensa actividad intrapsíquica

•Barrera protectora

•Principio de constancia

•La realidad intrapsíooquica condiciona la irrupción del trauma



Por otro lado, Masud Khan mencionó que durante el proceso del desarrollo, y la construcción de la relación madre-hijo, generan una serie de situaciones sub-traumáticas, que se van superando y a medida que estas no se resuelven, van sobrepasando los mecanismos adaptativos del niño.

El escenario interaccional, es fundamental para el desarrollo de la situación traumática, dado que los orígenes de la situación perturbadora, se ubican en el otro sobre los límites de la vinculación.

El trauma se instaurará a partir de que el sujeto se ve rebasado por la multiplicidad de situaciones sub-traumáticas que no le es posible resolver en los vínculos interpersonales, particularmente los derivados de las frustraciones madre-hijo en interacción.

Teoría del trauma


Teoría del trauma

et

SUJETO

•Temporalidad. •Trauma primigenio

•Psicodinamismo

et et



Por su parte Bruno Bettel refiere que el impacto de los eventos traumáticos, se explican desde el contexto sociopolítico en que estos se generan, colocando al sujeto en situaciones límite donde se genera el rompimiento de todas las barreras psíquicas generándose un estado de traumatización extrema impactando todas las esferas del sujeto.

Teoría del trauma

Contexto

SUJETO

•Situaciones límite. •Radicalmente específico

•Extremo riesgo vital •Temporalidad incierta

•Imposibilidad de abandono escenario

•Mínima posibilidad de acción .

et et

•Deterioro psíquico global. •Deterioro físico.

•Particularización del evento traumático referido al contexto histórico.

•Dimensión psicobiológica del daño



Hans Keilson hablo de la traumatización secuencial, en la que refirió tres secuelas fundamentales:

•Impacto de la invasión. •Los hechos de sangre. •Consecuencias psicosociales, que derivan de una situación traumática extrema, en la que se presentan niveles de estrés continuo, propiciando la cronificación de los trastornos psicológicos individuales y la proyección de un daño transgeneracional, dado que es de tal magnitud el hecho, que se queda operando en el imaginario social, y el inconsciente colectivo de la comunidad.

Teoría del trauma


En el mismo orden de ideas, Martin Baro, refiere que el trauma psicosocial, deriva de la violencia estructural, que emerge desde el seno de la formación económica que constituye el punto de arranque; siendo que el evento traumático se caracteriza como un hecho socio-histórico que reconoce en su genesis un rol determinante de las relaciones sociales, particularmente las que emergen de las formaciones económicas.

El trauma es un proceso en el tiempo, un evento sociohitórico contextualizado y psicosocial, por lo que no pueden reducirse las categorías de evento traumático y persona afectada.

Teoría del trauma


Es con base en esta perspectiva psicosocial, se entiende que las categorías diagnósticas emanadas de la psiquiatría occidental, pueden quedar cortas en cuanto a sus alcances explicativos, particularmente en lo referente al campo de la traumatización y la experiencia de esta en las personas dentro de su contexto histórico.

Entendiendo que la diferencia de trauma producido por una violación a la integridad física y psíquica y todas aquellas producidas por accidentes o desastres naturales, es que este es producido con una intencionalidad por fuerzas organizadas para accionar sobre la integridad de los sujetos y generar no solo efectos directos sobre el individuo, sino también sobre sus grupos de apoyo, la comunidad y la sociedad misma.

Teoría del trauma


Siendo que el punto critico de esto, es que las secuelas psicopatológicas derivadas de estas actuaciones, tienen su génesis en la racionalidad del poder, que esta preconcebida en ciertas estructuras del estado que se aplican discrecionalmente según ciertas circunstancias y necesidades.

En una crítica al Trastorno por estrés postraumatico (Madariaga, 2002), descrito por los sistemas de clasificación psiquiátrica, se menciona que privilegia la descontextualización del evento, haciendo irrelevantes las diferencias entre los hechos sociopolíticos y los que no lo son; llevando a que los hechos violento constituyentes de violaciones graves a los derechos humanos, pierdan el sentido que los liga al campo más global y profundo de las relaciones sociales existentes en un momento determinado.

El acto mediante el cual los perpetradores destruyen los mecanismos de adaptación al sufrimiento, se encuentran llenos de significado, que dan cuenta de las repercusiones que se producen al largo plazo.

Teoría del trauma


Siendo que estos significados vinculan permanentemente a la victima con las contradicciones y contra sentidos socio-históricos, transformándolos en una versión particularizada de un acontecer que abarca todas las esferas sociales, resultando tan ominosa, que lo aplasta de manera inapelable, resultando las secuelas psicoemocionales como un conflicto intra-psiquico, como un subproducto resultante del conflicto politico-social prevaleciente; de ahí que toda la riqueza explicativa que subyace sobre los actos violentos, violatorios de derechos humanos, se pierden con la simple negación que hace la clasificación diagnóstica del trastorno por estrés postraumático.

Otro elemento considerable se refiere a que el manual diagnóstico postula la idea de la ocurrencia de un único evento traumático que desencadena determinados procesos psiquicos una ves producido.

Teoría del trauma


Siendo que se ha demostrado con diversas investigaciones clínicas (Idem.), que rara ves se trata de un único acontecimiento traumático, ya que hay que considerar la historia de vida previa del sujeto, su contexto psicosocial y los diversos hechos revictimizantes ocurridos después del hecho, mismos que son sumamente comunes dentro de las instituciones judiciales.

Se ha hablado de secuelas traumáticas infantiles, duelos, traumas acumulativos, traumas cíclicos, recurrentes y retraumatizaciones; particularmente de la impunidad presente en muchas instituciones de justicia de América Latina, siendo que las victimas quedan expuestas a actos violatorios de derechos humanos, a una permanente carga de estrés, que implica para las victimas y sus familiares la ausencia de verdad y justicia.

Constituyéndose esto en una traumatización permanente que se proyecta indefinidamente en el tiempo, profundizando el deterioro psíquico emotivo y social de sus receptores.

Teoría del trauma


El riesgo de la exclusiva diagnosis del TEPT, es que reduce todo el abanico experiencial y existencial de la persona expuesta a una situación violatoria de sus derechos humanos, a una constelación sintomática cuya presencia se constituye como una condición sine qua non para considerarla hasta cierto punto una victima, por lo que el hallazgo de los síntomas defina la existencia del trastorno; de ahí que se suponga que las secuelas traumáticas se manifestarán de la misma forma para todos los individuos que lo padecen.

Esta reducción sintética, puede ser necesaria para la comunicación del conocimiento; pero partiendo de la praxis clínica y psicosocial, trasciende las dimensiones descritas por el manual y sus ejes diagnósticos.


Teoría del trauma


Teoría del trauma

SUJETO

•Desconoce la situación bio-psico-social pret-raumática del sujeto.

et

•Sujeto a-histórico. •Desconoce el campo relacional •Omite la dinámica S-et

•Propone un evento inespecífico. •Sin importar su cualidad. •Solo valida cuantificación de la descarga energética

•Evento a-histórico, desligado del campo de las relaciones sociales •Separa mecánicamente un antes y un después.

•TEPT

•Reduce el daño a una constelación sintomática. •Desconoce el impacto bio-psico-social. •La cura se limita a la reducción sintomática. •Desconoce que el e.t. puede ser muy anterior a la aparición de los síntomas.



En muchos casos descritos en la literatura psicológica y psiquiátrica (Madariaga, 2002), en aquellos casos en los que se ha observado la configuración sintomática para describir el trastorno; en un número importante de ocasiones, se ha demostrado la coexistencia de una serie de otros componentes conflictivos de orden bio-psico-social en el sujeto, que demuestran un daño mucho más allá de o sintomático.

De ahí que los tratamientos propuestos para el TEPT beneficiarán ampliamente a la victima en el manejo sintomático, pero de ninguna manera repararán el trauma psicosocial de la violencia y la violación a los Derechos Humanos.


Teoría del trauma


La psicopatología y las secuelas psicológicas derivadas de la violencia social y las violaciones a los derechos humanos, poseen en su propia especificidad, a diferencia de los hechos traumáticos de otra índole como lo pueden ser accidentes graves o desastres naturales; dado que el origen del conflicto psíquico no proviene del interior de la persona, sino del contexto social mismo, las manifestaciones psicológicas derivadas de estos hechos, se constituyen como una manifestación del conflicto social; siendo la violencia social y las violaciones a los derechos humanos la esencia misma de la experiencia traumática.

Desde la perspectiva de la intervención psicosocial, el origen del trauma se encuentra situado en el contexto macro-social, como un reflejo de las condiciones económicas, siendo las víctimas colocadas en una posición de objeto de la violencia social.


Teoría del trauma


Es por ello que Martin Baro afirmó que el evento traumático se conforma como una causa-efecto de la dinámica social; dado que se instaura en la dialéctica individuo-sociedad; considerando que todo sujeto es eminentemente social y por lo tanto no puede abstraerse de su contexto histórico y su devenir.

En el trauma del sujeto singular, se refleja tanto el carácter social del conflicto como las particularidades del psiquismo; siendo la resultante del daño psíquico una síntesis de estos dos aspectos.

El psiquismo individual, expresa una versión particularizada del sujeto social; en un espacio donde se catalizan los contenidos del co-inconsciente social, impactando en aquellos arquetipos instaurados en el colectivo.


Teoría del trauma


Son las condiciones propias de la dialéctica entre lo individual y lo social, lo que explica que en la práctica clínica con personas que se han enfrentado a violaciones graves de sus derechos humanos, sea sumamente improbable que se manifieste única y exclusivamente lo que se ha nombrado como un Trastorno por Estrés Postraumático; aunque dado lo escaso de su prevalencia en estos contextos, se hace necesario tenerlo presente para reconocerlo como una entidad nosológica que puede manifestarse; con la consciencia de que este grupo de síntomas no dará cuenta de la totalidad del trauma si se quiere hacer un abordaje verdaderamente reconstitutivo y reparatorio.


Teoría del trauma


Refiere Schkolink (2005) que desde la perspectiva psicoanalítica el concepto de lo traumático, permite pensar la manera en que se diluyen las fronteras entre un acontecimiento y la fantasía; dado que desde la perspectiva actual del concepto, aparece como fundamental el rol representado por el “otro”; resaltando que lo traumático responde a la reactivación de marcas que remiten al sujeto a los primeros encuentros con el “Otro” originario.

Estas marcas con especial relación a lo traumático, remiten a huellas inconscientes de vivencias no elaboradas que han permanecido dentro de lo real o lo imaginario, incidiendo en las características de la dinámica pulsional y el mundo de representaciones del sujeto.

Resulta imperativo distinguir entre situación traumática y trauma, para visualizar las vertientes que toma lo traumático; la situación traumática por su naturaleza, resulta desestabilizante en el sujeto; pero si es elaborada con posterioridad, resultará con efectos estructurantes para el psiquismo, mientras que el trauma constituye el destino patógeno de aquello que no puede ser elaborado con manifestaciones clínicas que evidencian fallas en la simbolización.


Teoría del trauma


Dentro del trauma, se genera una fractura yoica por donde fracasa la represión, reactivándose fragmentos de lo traumático, poniéndose de manifiesto actos que implican un retorno de lo escindido inconsciente; siendo que estos no pueden ser simbolizados , el sujeto recurre a la repetición como un intento fallido de elaboración.


Teoría del trauma


Para profundizar en las consecuencias de las violaciones graves a los Derechos Humanos y la violencia, es necesario voltear la mirada a las múltiples dimensiones que el fenómeno abarca; como lo serían tragedias individuales, familiares, comunitarias y sociales; donde se han visto afectados hombres, mujeres, niños y adultos mayores, viendo como se han alterado sus proyectos de vida, sueños y perspectivas de desarrollo.

En general las secuelas derivadas de las Violaciones Graves de Derechos Humanos y la violencia, tocan profundamente en la vida de las personas y son de largo alcance.

Estas secuelas pueden alcanzar el nivel institucional, económico, histórico, social y psicológico; constituyéndose como una compleja e intrincada red de relaciones que resultan sumamente amplias y salen del objeto del presente; por lo que aquí nos enfocaremos en la dimensión psicológica y social; intentando abarcar los niveles individual, familiar, comunitario y social.


Efectos de las Violaciones Graves de

DD.HH.


Una de las principales secuelas de las Violaciones Graves (VG) a los Derechos Humanos y la violencia, lo constituye el terror (CEH, 1999).

El terror genera miedo, susto, tristeza, depresión, enfermedades somáticas y psicosomáticas, duelo alterado, desconfianza, mutismo, inhibición e indefensión; entre otras. Así como otras expresiones de sufrimiento como alcoholismo, alteraciones en el ciclo de sueño y pesadillas recurrentes, padecimientos psiquiátricos graves, apatía, suicidio; además de sentimientos de ira y cólera social.

El terror se implanta en las personas a partir de manifestaciones y secuelas sociales; por lo que este permanece durante largos periodos de tiempo y no es fácil su desaparición del imaginario social a pesar de la disminución de los niveles de violencia.

Algunos de los más perdurables efectos del terror, tienen que ver con la generación de duelos alterados; particularmente por la manera violenta como se han dado las muertes, por no saber el paradero de los familiares desaparecidos, una significativa sensación de impotencia y miedo; además de desesperanza, reforzada por las distintas formas de impunidad, la criminalización de las víctimas, generándose una traumatización social y moral. Elaboró: Dr. José Manuel Bezanilla 51


DD.HH.


•CONSECUENCIAS INDIVIDUALES



DD.HH.


CONSECUENCIAS INDIVIDUALES. Las secuelas traumáticas de la violencia y las VG de DDHH, acompañan a sus receptores durante largos periodos de tiempo, si no es que durante toda su vida, eternizándose estas si las personas afectadas no reciben atención especializada.

Desde la perspectiva de la psicología y en un contexto de salud mental, todos los acontecimientos derivados de las VG de DDHH, pueden considerarse como una situación traumática, con profundos efectos en todas las esferas de la vida de las personas, familias, comunidades e incluso la sociedad misma como entidad.

Las manifestaciones de “lo traumático” en los individuos, pueden ser muy similares desde la perspectiva psiquiátrica a las observadas desde una mirada psicosocial, solo que más limitadas en cuanto a su capacidad comprensiva; no así enunciativa.

Desde la perspectiva psiquiátrica, se han descrito entidades clínicas como los trastornos del ansiedad y del estado de ánimo, en particular el TEPT y el TEA; siendo que estos no alcanzan a explicar las particularidades de significado de que persona da a los hechos “traumáticos”, pero sirven para delimitar los padecimientos y la comunicación científica, disciplinar e interdisciplinar.



DD.HH.


CONSECUENCIAS INDIVIDUALES. Partiendo desde la perspectiva de la psiquiatría y la epidemiología, para considerar lo traumatogénico de un suceso, González et al. (2010) refirieron que el daño psíquico generado por un acontecimiento traumático, depende de la naturaleza de este, la intensidad y duración de la situación, la personalidad y el estado emocional de la persona que lo padece; así como el nivel de apoyo y recursos que se reciben desde la estructura social.

Refiere González que la predisposición personal para el desarrollo de secuelas traumáticas se relaciona con factores sociodemográficos, el tipo y estructura de personalidad, antecedentes psiquiátricos, así como historial previo en situaciones traumáticas.

Con relación al suceso traumático, hay que considerar aquellos aspectos objetivos cómo los son la intensidad y la duración, así como aspectos subjetivos específicos asignados por la persona que lo experimenta; especialmente el significado atribuido al evento.



DD.HH.


CONSECUENCIAS INDIVIDUALES. Se ha descrito en diversos trabajos que ante toda situación traumática, la estructura psíquica del sujeto pretende realizar un procesamiento de esta; por lo que es posible registrar la aparición de imágenes y sensaciones corporales vinculadas al evento; habiendo sido almacenadas estas en la memoria emocional.

Afirma el autor, que el recuerdo traumático no cambia, sino que se acentúa con el tiempo, conservando su identidad e independencia sobre el proceso psíquico del sujeto, generando una re-experimentación y abreacción al evocar la memoria del evento.

Así como los procesos psíquicos, la respuesta de las personas a los eventos catastróficos, deben entenderse como procesos dinámicos y multidimensionales que evolucionan con el tiempo, conforme van modificándose las condiciones ambientales.



DD.HH.


CONSECUENCIAS INDIVIDUALES. Refiere González (Idem.) que las secuelas traumáticas pasan por varias etapas de evolución.

La primera etapa se presenta cuando la persona está experimentando el evento catastrófico, y se manifiestan las reacciones inmediatas ante dicha situación, conformándose en general un cuadro emocional de temor y ansiedad, que dura mientras esté presente el acontecimiento; si la respuesta prosigue, o trasciende a la ocurrencia de la situación, es posible que se progrese a la siguiente fase.

La segunda se refiere a las secuelas postraumáticas agudas, que se generan una ves que ha finalizado el evento traumático, organizándose estas en torno al recuerdo del trauma; dada la intensidad del acontecimiento, se imposibilita a los recursos del sujeto procesar emocionalmente el hecho; se construye un recuerdo fragmentado del trauma y surgen perturbaciones emocionales más duraderas en las que la angustia cristaliza las estructuras defensivas que se movilizaron durante el evento catastrófico; surgiendo un cuadro clínico polimorfo que puede durar días o semanas; pudiendo remitir o evolucionar a una siguiente etapa.



DD.HH.


CONSECUENCIAS INDIVIDUALES. La tercera etapa se manifestaría mediante la presencia de secuelas postraumáticas crónicas, que pueden comenzar algunos meses o más después de la ocurrencia del acontecimiento catastrófico, y cuando las secuelas agudas no fueron resueltas o no remitieron; este grupo de secuelas se constituye por la presencia de alteraciones cognoscitivas, afectivas, psicofisiológicas y de las relaciones interpersonales; articuladas en torno a tres elementos sindromáticos: a)Síndrome de repetición o re-experimentación. b)Conductas de evitación o embotamiento. c)Estado basal de hiper activación neuropsicológica (hiperarousal).

La presencia de estos tres elementos sindromáticos conforman lo que los manuales psiquiátricos de diagnóstico tipifican como Trastorno por Estrés Postraumático.



DD.HH.


CONSECUENCIAS INDIVIDUALES. También se han descrito otras manifestaciones de secuelas traumáticas, cómo los son alteraciones disociativas que tienden a ser más frecuentes dentro del grupo de las reacciones agudas o de alarma, pero pueden persistir como lagunas amnésicas específicas del acontecimiento, episodios depresivos que se hacen persistentes, otras manifestaciones de ansiedad, alteraciones del comportamiento social, aislamiento, rechazo, impulsividad agresiva, fracaso y dificultades adaptativas, abuso de sustancias o adicciones, trastornos somatomorfos o conversivos, así como alteraciones psicosomáticas.

Refiere González, que se ha documentado que entre el evento traumático y la aparición de las secuelas crónicas postraumáticas existe un lapso de tiempo en el que se pueden manifestar síntomas subclínicos que anteceden a la configuración sindrómática crónica; o lo que se puede nombrar como un “periodo de latencia”.

Este periodo de latencia puede durar de 3 a 6 meses y hasta varios años para que se configuren las manifestaciones traumáticas crónicas.



DD.HH.


CONSECUENCIAS INDIVIDUALES. Es posible observar conductas de aislamiento o retraimiento social, generándose una ambigüedad dependiente y suspicaz, pon la posible presencia de reacciones disforias sensitivas (dificultades para el manejo emocional y una constante sensación de incomodidad , aplanamiento o irritabilidad).

Dificultades adaptativas.

Trastornos afectivos, con la presencia de cuadros depresivos evidentes que pueden estar enmascarados por alteraciones somatoformes o conductuales, la presencia de síntomas de culpa, autoreproches, sentimientos de insuficiencia, ideas de indignidad e incluso pensamientos de muerte e ideación suicida.

Trastornos de ansiedad, con la presencia de cuadros de ansiedad generalizada, ataques de pánico y/o fobias que no estaban presentes previos al trauma.



DD.HH.


CONSECUENCIAS INDIVIDUALES. Trastornos de somatización, mediante la solicitud reiterada de atención médica, debilidad y agotamiento físico, deterioro de la memoria y dificultades de concentración, cefaleas, vértigo, e incluso trastornos psicosomáticos más específicos.

Alteraciones significativas del sueño, con sueño interrumpido, pesadillas, despertares súbitos y deficiencia de descanso.

Posible presencia de adicciones, conductas de riesgo y actos fallidos.

Con relación a las secuelas postraumáticas crónicas, además de los diagnósticos descritos por los manuales, hay que considerar las posibilidades evolutivas; siendo que las secuelas aparezcan de manera súbita u de manera paulatina; dependiendo de:

a) La reactivación del traumatismo por duelos, aniversarios del evento, crisis vitales e incluso los mismos procesos judiciales.



DD.HH.


CONSECUENCIAS INDIVIDUALES. b) La aparición de nuevos traumatismos que puedan neutralizar por completo los mecanismos adaptativos previamente desplegados.

c) Caída de los ideales individuales o grupales.

Uno de los elementos fundamentales para determinar el impacto psíquico del trauma lo constituye “la pesadilla traumática”, que de manera general y en su forma típica reproduce de manera idéntica el evento traumático; pudiendo ser continua o intermitente; caracterizándose por el horror de su contenido, así como un total desamparo ante las repeticiones inconscientes de lo traumático.

Ante la emergencia de lo traumático en el sueño, esto aparece caracterizado por significativos sentimientos de angustia, rabia e impotencia, acompañados generalmente de despertares súbitos y agitados, con la presencia de manifestaciones físicas; lo que genera insomnios reiterados por temor a la reaparición del sueño.



DD.HH.


CONSECUENCIAS INDIVIDUALES. También se ha observado que las conductas de evitación o embotamiento afectivo, intensifican el deterioro social; síntomas que generalmente tienen un referente neuropsicológico como el “hiper arousal”.

El síndrome de embotamiento emocional, generalmente esta asociado a los cuadros clínicos de evolución mas crónica; caracterizándose por: •La hiper activación (hiper arousal). •Alteraciones del sueño. •Irritabilidad. •Dificultades de concentración. •Hipervigilancia. •Respuestas de sobresalto exageradas. •Estados de alerta permanente. •Actitud defensiva ante el contexto. •Sensación de amenaza constante. •Bloqueo de nuevas percepciones. •Estrechamiento de la capacidad de respuesta emocional. •Crisis emotivas y de angustia.



DD.HH.


CONSECUENCIAS INDIVIDUALES. Se describen síntomas físicos cómo disneas, mareos, inestabilidad, sofocaciones, taquicardias, dolores torácicos, cefaleas, nauseas y malestares estomacales; también alteraciones de la sensibilidad al dolor, síntomas de despersonalización, ilusiones afectivas o perceptuales, desarrollos sobrevalorados o deliroides, así como sobre actitudes de reivindicación.

Un elemento importante dentro de las secuelas postraumáticas, son las formas incompletas en las que puede manifestarse los síntomas del TEPT; siendo estas las más frecuentes y las más ignoradas dentro de la práctica clínica.

Se han observado algunas formas frustradas de manifestaciones postraumáticas con escasas repercusiones sobre el estilo de vida de la persona; siendo manifestaciones subclínicas de ansiedad y/o depresión; así como algunas alteraciones sobre las relaciones interpersonales.



DD.HH.


CONSECUENCIAS INDIVIDUALES. Son formas subclínicas que son insuficientemente intensas para generar malestar clínicamente significativo y que no cumplen con los criterios para realizar un diagnóstico completo.

La cronicidad de las secuelas postraumáticas no tratadas o mal manejadas, pueden generar alteraciones permanentes en la personalidad de la persona como lo refiere el CIE-10-

Estas alteraciones, incluyen anomalías de la personalidad profundas y reiteradas, no habiéndose diagnosticado previamente ningún trastorno de personalidad, o presentar síntomas residuales de un trastorno previo.

La evolución natural de las secuelas traumáticas, depende de la estabilidad y las disposiciones adoptadas en torno al hecho catastrófico, en particular con lo relacionado a la actividad laboral así como las redes de apoyo familiar y social.



DD.HH.


•CONSECUENCIAS FAMILIARES



DD.HH.


CONSECUENCIAS FAMILIARES. Refiere Guerrero et.al. (2012) que los grupos familiares ante situaciones de crisis y violencia social se conforman como víctimas invisibles, siendo entidades que ante estos contextos resultan aplastadas por las fuerzas ideológicas y sociopolíticas desatadas; por lo que resulta fundamental comprender la situación en que se colocan y los impactos que reciben ante un contexto de Violaciones a los Derechos Humanos.

Para exponer el impacto sobre los grupos familiares de las VGDH y la violencia, recurriremos a lo referido por Gómez-Córdova (2006) con relación a las áreas que se ven afectadas; así como lo documentado por La “Comisión para el Esclarecimiento Histórico” (CEH) en Guatemala (1999), la “Comisión de la Verdad” (2010) en Ecuador, la “Comisión de Verdad y Justicia (CVJ)” (2008) en Paraguay y Beristain (2009); en los informes sobre Violaciones a Derechos Humanos y las consecuencias psicosociales de estos.



DD.HH.


CONSECUENCIAS FAMILIARES. Como en el caso de las personas, el impacto psicológico en los grupos familiares derivado de acontecimientos de violencia social y violaciones a derechos humanos es global, profundo y deja cicatrices que perduran e incluso alcanzan a generaciones posteriores; siendo una situación de perdida en todas las esferas y áreas de la vida del grupo familiar y sus miembros.

La literatura (Gómez-Córdova, 2006) refiere que para ponderar el impacto en los grupos familiares de los hechos antes referidos, es necesario explorar las siguientes áreas, sin perder la visión de conjunto sobre el grupo y siendo estas meramente enunciativas con fines técnicos y didácticos:

•Las formas de relación e interacción al interior del grupo. •El nivel de tensión y conflicto emocional entre los miembros. •Cambios en la dinámica de roles y funciones. •Fragmentación de los vínculos. •Redes externas de apoyo social y afectivo.



DD.HH.


CONSECUENCIAS FAMILIARES. •Las formas de relación e interacción al interior del grupo.

La instauración del terror y el miedo, derivados de los hechos violatorios de Derechos Humanos, transforman la manera en que se relacionan los miembros de la familia, ya sea aquellas víctimas de detenciones arbitrarias, encarcelamientos prolongados y tortura; o los familiares de aquellos desaparecidos y ejecutados de manera extrajudicial.

Con relación a los primeros, el grupo tiene que adaptarse a los efectos individuales que trae el miembro retornado, además de manejar el miedo a la posible persecución, las secuelas físicas y psicológicas de la víctima primaria, cambiar el estilo de vida por la extensión de la sospecha y el terror de volver a ser impactados como grupo, así como limitaciones físicas, alimentarias y económicas por el deterioro del patrimonio y la capacidad económica; lo que genera sufrimiento en la pareja, miedo, angustia, ansiedad entre otros trastornos psicológicos.



DD.HH.


CONSECUENCIAS FAMILIARES. •Las formas de relación e interacción al interior del grupo.

En aquellas familias en las que han enfrentado la desaparición forzada de alguno o varios de sus miembros, se ha documentado la presencia de “duelos alterados”, que se caracterizan por la presencia constante de incertidumbre, en los que derivado del trauma y la ausencia el grupo queda como “suspendido” en un momento con la pregunta constante sobre el paradero del/los ausentes; en general se observan alteraciones en el estado de ánimo de los miembros, así como un bloqueo en la capacidad de duelo y manejo de perdidas, lo que genera una traumatización constante derivada de la incertidumbre permanente, se establece un estado de “shock” permanente que aunado al duelo incompleto imposibilita al grupo y sus miembros a retomar el devenir de sus vidas y reestructurar su dinámica y proyecto de vida por el miedo y esperanza de que aquel que esta ausente siga con vida y pueda regresar.



DD.HH.


CONSECUENCIAS FAMILIARES. •El nivel de tensión y conflicto emocional entre los miembros. El desequilibrio en la vida, en su caso el duelo alterado, las lesiones físicas, las perdidas materiales, físicas y emocionales, la estigmatización y el sentimiento de impotencia; son fuertes generadores de estés y frustración entre los miembros de la familia, lo que puede detonar que se manifiesten conflictos que se encontraban latentes antes de los acontecimientos; o que se generen nuevos; especialmente en los hijos que son aquellos que más pierden al ver impactado y fracturado su grupo de referencia, así como en el peor de los casos perder a uno o ambos padres con el consecuente deterioro de su proceso de desarrollo y resentimiento social.

Son las mujeres las que en la mayoría de los casos las que reciben la mayor carga de estrés, al enfrentarse al deterioro de su relación de pareja, el sostenimiento psicoemocional de sus hijos, su propia perdida, las dificultades económicas y el hacerse cargo de la manutención de la familia.

Se ha visto que derivado de lo anterior, se han incrementado los índices de violencia familiar y adicciones en grupos familiares victimas de VGDH.



DD.HH.


CONSECUENCIAS FAMILIARES. •Cambios en la dinámica de roles y funciones. Otra de las consecuencias de las VGDH, es la necesidad de que los miembros que se quedan y están en posibilidad de hacerlo, asuman y desempeñen roles y funciones que en la mayoría de los casos no les correspondían socioculturalmente o no se encontraban listos para hacerlo.

Las mujeres además de las funciones de crianza y maternaje tendrán que fungir como proveedoras y padres, teniendo que abandonar a sus hijos en el mejor de los casos con la familia extensa o solos en las peores circunstancias, lo que conlleva una fuerte carga física y emocional.

En el caso de que ambos padres hayan sido detenidos o desaparecidos, los hijos se enfrentarán a la precariedad económica, alimentaria y educativa, teniendo que hacerse cargo ellos mismos de la manutención de la familia; enfrentándose a profundos periodos de confusión y dolor e incluso a terminar en situación de calle por la imposibilidad de solventar una vivienda.



DD.HH.


CONSECUENCIAS FAMILIARES. •Fragmentación de los vínculos. Hay ocasiones en que entre los miembros de la familia nuclear y la extendida se generan resentimientos y dinámicas culpígenas ya sea por diferencias ideológicas o al tomar consciencia del daño que se generó en la familia y sus miembros derivados de las VGDH; esto puede generar que se fragmenten los vínculos de pareja, filiales o entre padres e hijos; pudiendo llegar hasta la disolución del grupo, lo que traerá un nuevo duelo para los miembros.

Se han observado situaciones en que personas que estuvieron detenidas por periodos prolongados, se enfrentan con la disolución de su familia e incluso el cambio de residencia de esta sin que le sea posible localizarla; esto añade a lo anterior el trauma de enfrentar el duelo por lo que durante la reclusión fue un referente psicoemocional y le dio la fuerza para resistir los abusos.



DD.HH.


CONSECUENCIAS FAMILIARES. •Redes externas de apoyo social y afectivo. Se han visto en diversos grupos familiares nucleares y extensos que ante la crisis desarrollan recursos que les permiten manejar el trauma y fortalecer sus vínculos al interior y con la comunidad; pero existen casos en los que por la instauración de terror y la estigmatización, estas se aíslan de las redes sociales de apoyo, tanto de los parientes cómo de la comunidad; colocándolas en una situación de mayor vulnerabilidad y dificultándoles el manejo y elaboración del trauma y los sentimientos asociados a él.

El aislamiento del grupo familiar de las redes de apoyo, les impedirá el acceso a recursos tanto físicos como emocionales que les permitirían una mejor y más rápida recomposición para el manejo de la crisis, especialmente el sentimiento de apoyo y solidaridad.



DD.HH.


•CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES



DD.HH.


CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES.

Menciona Lira (2004), que el estado detenta el poder de dar muerte a las personas, dentro de marcos formalmente legales, situación que puede ser un constituyente para la generación de terror y vulnerabilidad en las poblaciones, especialmente cuando se abre la posibilidad de que el estado o sus agentes detengan, torturen, desaparezcan o maten a los ciudadanos.

En general se ha visto que el impacto psicosocial de las VG de DDHH, redunda en un incremento de la violencia domestica, callejera y social.

En aquellas situaciones de vulnerabilidad institucional, se genera un circulo vicioso de impunidad, en el que a partir de esta de debilitan de manera más marcada las instituciones públicas.

Se observan “efectos cataclismicos” (Hernan-Vidal 1989, en Lira 2004), a partir de la dislocación de elementos de referencia en la sociedad.



DD.HH.



Uno de los efectos es la generación de terror y miedo dentro de los ciudadanos; particularmente al desarrollarse actos de violencia social continuos, que generan una percepción generalizada de riesgo impreciso y difuso; en el que es posible que en cualquier momento se pueda perder la vida o la de un ser querido, se pueda desaparecer o ser torturado.

Se infiltra la presencia de la muerte en los espacios sociales, lo que propicia una ruptura de la interacción entre las personas que puede utilizarse por los perpetradores como un instrumento de control social, donde se establece entre las personas la desconfianza en los “otros” con los que se comparte el espacio.

Estas situaciones de distanciamiento y desconfianza generan miedo y angustia colectivas, que circunscriben las interacciones solo al espacio familiar donde prevalece el miedo y la sensación de inseguridad.



DD.HH.



Otro de los efectos de la violencia y las VG, son el exilio y la migración forzada, situación que genera que un número importante de personas se encuentren en situaciones de exclusión dentro de su propio país, deteriorando los vínculos sociales y la identidad nacional, al fracturar los grupos de referencia a los que pertenecían las personas desplazadas.

Estas fracturas, rompen el sentido de “nosotros”, generando desencuentros individuales y la perdida de pertenencia a grupos de identidad.

Por otro lado, Amati (1999, en Lira 2004), propone que las amenazas a la vida generadas por el estado o sus agentes, detonan estrategia defensiva contra el horror y la amenaza, llevando al extremo el mecanismo fisiológico de huida, dado que la respuesta de pelea ante contextos tan avasalladores como las VG de DDHH no resultaría efectiva; lo que genera que las personas se “instalen en la ambigüedad”, en la que el sujeto recurre a un mimetismo con el agresor y el contexto violento.



DD.HH.


CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES. La percepción de la realidad social y familiar como algo natural y dado, genera la creencia de que el contexto inmediato no puede ser modificado, por lo que se desarrolla una “desesperanza aprendida” sobre la posibilidad de que las condiciones de vida pueden cambiar.

La “desesperanza aprendida”, funge como un anestésico contra el “sentido de catástrofe”, generándose una normalización de las situaciones de violencia o abuso, que permite que las personas funcionen aunque de manera deficiente o parcialmente.



DD.HH.


CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES. DIMENSIONES DEL PROCESO DE AMBIGUEDAD

Ante los contextos que se plantean a partir de las VG y las situaciones de violencia extrema, la ambigüedad se configura como un mecanismo de adaptación de las personas.

Es ante situaciones traumáticas que el Yo de los sujetos, recurre a la ambigüedad como un mecanismo de protección contra la fragmentación y proteger la estructura, permitiéndole a las personas adaptarse y sobrevivir, aunque lo anterior implique una significativa reducción en la capacidad de reacción ante lo que ocurre.

Ante una catástrofe, las personas experimentan una aguda y dramática consciencia ante la amenaza, el shock genera un empobrecimiento en la capacidad de respuesta y un encapsulamiento de la personalidad que permite un distanciamiento de la situación, propiciando la emergencia de los aspectos más infantiles de la personalidad, como un mecanismo de protección psíquica.



DD.HH.


CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES. DIMENSIONES DEL PROCESO DE AMBIGUEDAD

Es posible a partir de un proceso terapéutico, que las personas recuperen las funciones más maduras de la personalidad, a partir de una elaboración-reelaboración de la situación traumática, rompiendo los patrones de repetición y compulsión por la repetición.

Si no se realiza el proceso referido, la respuesta ambigua se instala como un patrón crónico de comportamiento a nivel individual, familiar e incluso comunitario; dejando de ser el miedo una respuesta específica a situaciones concretas, y se transforma en un estado permanente de la vida cotidiana.



DD.HH.


CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES. LO SINIESTRO

La violencia reiterada sobre las dinámicas y estructuras sociales, introducen a las personas y los grupos en la dimensión de lo siniestro dentro de las relaciones sociales, a partir de lo cual, se pierden los límites entre la realidad y la fantasía, y en particular transformando lo familiar y previsible en amenazante y aterrador, siendo que la realidad violenta sobrepasa los límites de la fantasía, lo que facilita el desarrollo del miedo crónico.

REPRACIÓN Y LO IRREPARABLE

Las VG y la violencia social, “abren una herida” que dificulta la convivencia e interacción social; siendo que las reparaciones económicas por parte del estado, se constituyen en sí mismos como elementos generadores de conflicto y ambigüedad.



DD.HH.


CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES. Por su parte Gómez-Córdova (2006) corrobora lo dicho por La “Comisión para el Esclarecimiento Histórico” (CEH) en Guatemala (1999), la “Comisión de la Verdad” (2010) en Ecuador, la “Comisión de Verdad y Justicia (CVJ)” (2008) en Paraguay y Beristain (2009); en los informes sobre Violaciones a Derechos Humanos y las consecuencias psicosociales de estos; con relación a que la magnitud del impacto de los eventos de violaciones a los derechos humanos es posible medirla de manera cuantitativa tanto con el número directo e indirecto de víctimas, así cómo con la duración temporal de los hechos; pero que de ninguna manera el tamaño del daño al interior del espíritu social.

Se describen varias áreas enunciativas que permiten fijar la atención sobre aspectos de la vida psicosocial de los grupos y comunidades que se ven impactados después de acciones de violencia que conllevan VGDH.



DD.HH.


CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES. •Fragmentación de los procesos organizativos y relaciones al interior del colectivo y la comunidad.

•Desarrollo de la desconfianza e imposición de modelos y discursos de control social.

•Perdida de referentes de identidad, culturales, políticos y sociales.

•La instauración del miedo, genera una cultura del silencio que favorece el aislamiento y la impunidad al limitar la capacidad de respuesta social ante los hechos de violencia.

•Se pierde la función posibilitadora y reguladora del estado, convirtiéndose en agresor y victimario.



DD.HH.



Reitera Gómez-Córdova (2006), que uno de los errores fundamentales para el reconocimiento del daño ante hechos VGDH es que este se centre en torno a las perdidas materiales y económicas, sin que dentro de las estrategias de reparación se considere el daño realizado al estilo de vida de las comunidades, el deterioro de la salud mental, arguyendo los responsables que estos daños son subjetivos e intangibles y no pueden ser ponderados; cuando en realidad las secuelas en estos niveles son las más dolorosas e incluso incapacitantes.

Hasta este punto se ha presentado una conceptualización sobre lo que son las VGDH, así como algunos de los efectos de estas a nivel individual, familiar y psicosocial. A continuación se presentarán algunas estrategias de intervención psicológica y psicosocial para minimizar el impacto en primera instancia, y acompañar a las víctimas en los procesos de reparación para que se muevan de la posición subjetiva de victimidad.



DD.HH.


Ponderación del daño

psicológico y psicosocial

en casos de violaciones

graves de Derechos

Humanos.


Antes de pensar en realizar una intervención psicológica o psicosocial de cualquier tipo, resulta fundamental que el clínico especialista realice una valoración para determinar en impacto del daño, fortalecer las áreas sanas y determinar aquellas que recibieron mayor daño.

Refiere la Organización Panamericana de la Salud (2010), que ante una situación de emergencia o catástrofe, no solo se puede considerar la dimensión psicosocial como un elemento aislado; sino que hay que integrarlo al programa general de atención a víctimas; especialmente cuando la situación de emergencia deriva de hechos realizados por los seres humanos; considerando que las situaciones de emergencia activan los sistemas psicológicos de emergencia y de afrontamiento ante el estrés.

Los equipos de primera intervención al llegar una situación de emergencia, deben realizar dentro de las primeras 72 horas de ocurrido el acontecimiento traumático una evaluación del impacto de este; en especial porque de los resultados de esta determinará la eficacia de las acciones interventivas durante las semanas o meses siguientes.


Ponderación del daño psicológico y

psicosocial Violaciones Graves de DD.HH.


Una de las acciones prioritarias del equipo de primera intervención psicológica, lo constituye la realización de un diagnóstico preliminar sobre el impacto de los hechos en la comunidad, los grupos familiares y las personas; especialmente articulando la información con otros equipos de reacción, para establecer puentes de comunicación que permitan la coordinación de las intervenciones y acompañamientos psicosociales.

Hay que identificar con mucha claridad las cadenas de mando local, así como los recursos con que se cuenta para realizar las intervenciones; especialmente aquellos que cuenten con el entrenamiento pertinente para brindar los PAP en la primera etapa y la IC en la segunda; porque de lo contrario habría que realizar una capacitación express.

A partir de esta detección de necesidades primaria, se deben diseñar y articular el resto de las estrategias de intervención, especialmente calendarizando los tiempos de las etapas incluyendo los roles de atención, los sistemas de autoprotección y los evaluación de los resultados.




8/01/15 Elaboró: Dr. José Manuel Bezanilla 88

Con base en la OPS (2010), se describen tres etapas para la realización de la valoración de impacto psicosocial de una situación de emergencia o evento traumático:

•Inicial: dentro de las primeras 72 horas.

•Intermedia: evaluación continua de la situación de salud mental durante las 4 semanas subsiguientes a los hechos.

•Final: al finalizar la situación de emergencia y como un cierre e integración de los resultados de la intervención.

Para que la intervención psicoscial sea integral y efectiva, hay que considerar en la medida que sea posible, la inclusión de componentes de sostenimiento básico como alimentación, refugio, vivienda, salud y recreación; con la intención de reactivar la cotidianidad comunitaria lo más rápidamente posible; con el consecuente replanteamiento del estilo de vida de los afectados.





Refiere la OPS (op. cit.), que una de las tareas principales de los equipos de primera atención es identificar e intervenir de manera oportuna ante reacciones psicológicas de riesgo o altamente desadaptativas, que permitan disminuir el índice de desarrollo de secuelas postraumáticas crónicas; para lo cual hay que considerar las fases de respuesta emocional ante la crisis:




Fase Respuestas psicológicas Intervenciones psicosociales.

Primeras 72 horas. • Crisis emocionales. • Entumecimiento psíquico: se ven asustadas, apáticas, confundidas. • Excitación aumentada o “parálisis” por el temor. • Ansiedad difusa. • Deseo-temor de conocer la realidad. • Dificultad para aceptar la dependencia y la

situación crítica en la que se encuentra. • Inestabilidad afectiva con variaciones extremas. • Ocasionalmente, estado de confusión aguda.

• Evaluación de daños y análisis de necesidades en salud mental. • Socorro y protección. • Satisfacción de las necesidades básicas más inmediatas. • Primera ayuda psicológica.

Tomado de: Organización Panamericana de la Salud. (2010) “Apoyo psocpsocial en emergencias y desastres: guía para el equipo de respuesta.” Washington, D.C.

8/01/15 Elaboró: Dr. José Manuel Bezanilla 90 8/01/15 Elaboró: Dr. José Manuel Bezanilla 90




Primer mes •Aflicción, miedo, nerviosismo y tristeza. •Tristeza. •Duelo. •Manifestaciones psicosomáticas del estrés. •Preocupación, irritabilidad e inquietud, perdida del sueño y apetito. •Problemas en las relaciones interpersonales y en el desempeño laboral.

•Continua la evaluación de daños y análisis de necesidades de salud mental. •Ayuda humanitaria. •Facilitar las condiciones para que las personas de la comunidad, se movilicen y tengan control sobre la respuesta a la emergencia en todos los sectores. •Enfocar el uso de recursos locales y de la comunidad. •Detección de individuos y grupos en riesgo de psicopatología. •Realizar intervenciones psicosociales individuales y grupales. •Atención de casos con trastornos psíquicos.

2 a 3 meses •Ansiedad que se va reduciendo aunque la tristeza persiste. •Tristeza o ansiedad con manifestaciones encubiertas. •Desmoralización ante dificultades de adaptación. •Ira que se acentúa si hay discriminación, victimización o impunidad. •Síntomas somáticos que persisten. •Síntomas ocasionales de estrés postraumático.

•Apoyo de redes sociales. •Acompañamiento a los más vulnerables y maltratados. •Intervención psicológica individual. •Manejo de grupos de autoayuda.


8/01/15 Elaboró: Dr. José Manuel Bezanilla 91 8/01/15 Elaboró: Dr. José Manuel Bezanilla 91




A partir de los 3 meses •Duelos patológicos. •Conductas que indican riesgo suicida. •Somatizaciones tardías. •Cuadros sintomáticos de estrés postraumático.

•Quiere tratamiento especializado si los síntomas se agravan o afectan notoriamente el funcionamiento cotidiano.



Por otro lado Lorente (2003), propone un “Protocolo de Evaluación Inicial de Víctimas Directas” (PEIVD), reiterando la importancia de que los equipos de salud mental de primera intervención realicen esta valoración, para que lo más pronto posible se puedan identificar aquellas personas que presenten factores de riesgo que pudieran predisponer el desarrollo de un cuadro psicopatológico agudo o crónico posteriormente; para que con base en esto se puedan diseñar las estrategias preventivas de intervención pertinentes de PAP e IC, además de canalizar a manejo especializado a aquellas personas con indicadores de riesgo.

Para la realización de esta valoración, es necesario que el paciente se encuentre en un estado de consciencia lúcido y con una capacidad cognoscitiva dentro de parametros normales.





El PEIVD, consta de los siguientes pasos:

1.Descartar traumatismos físicos, daño orgánico y shock psicológico. 2.Evaluación del estado mental del paciente.

1.Valoración del estado de consciencia. 2.Valoración de la capacidad cognoscitiva.

3.Recabar el relato de los hechos. 4.Identificar indicadores de riesgo. 5.Evaluación del incidente por parte del paciente. 6.Determinar el nivel de riesgo.





1.Descartar traumatismos físicos, daño orgánico y shock psicológico.

En primera instancia, hay que determinar si la persona que se atiende, derivado del evento catastrófico, sufrió algún tipo de lesión, si ya fue atendida por esta, si en su caso sufrió algún golpe en la cabeza (traumatismo cráneo encefálico), explorar con otras personas si perdió o se vio alterado su estado de consciencia o convulsionó; ya que en caso de ser esto positivo, deberá ser canalizada a atención médica inmediata.

Además habrá que determinar si la persona se encuentra con un estado de consciencia lúcido o se encuentra atravesando un estado de “shock psicológico”; el shock psicológico es referido por la psiquiatría como un estado de “estupor reactivo”, que se conforma como una respuesta de paralización por el miedo, ya sea ante el evento traumático o ante la incapacidad de hacer frente a situaciones estresantes; reitera Lorente (2003), que existe una gran probabilidad de fracaso de cualquier intervención que se realice cuando la persona presente un estado de shock psicológico.





1.Descartar traumatismos físicos, daño orgánico y shock psicológico. Entonces los criterios de exclusión para la aplicación en primera instancia del PEIVD y la intervención en PAP, es que los pacientes presenten alguna condición médica traumática, aguda o crónica descompensada derivada del evento catastrófico; o que presente un estado se Shock psicológico.

Es de suma importancia que para la atención psicosocial de víctimas de violencia o VGDH, se habilite un espacio que pueda ser empleado como una “sala de recuperación”.

En caso de trabajarse en el domicilio de una familia, podría ser una habitación, o un vehículo; y si el evento es masivo, debiera habilitarse un espacio específico donde según lo referido por Lorente (op. cit.), debe ser un espacio confortable, especialmente en aspectos térmicos, que cuente con la presencia permanente de familiares o personal voluntario que proporcionen acompañamiento y contacto físico constante, además de que a las personas que presentan un estado de shock, no se les debe dejar solas en ningún momento, sostener supervisión profesional permanente para contener posibles crisis durante la fase de recuperación, garantizar la libre cobertura de necesidades básicas como alimentación, bebida y servicios; descartar en todo momento lesiones físicas y condiciones médicas, además de valorar el estado de shock regularmente.





2. Evaluación del estado mental del paciente.

Si se ha descartado la presencia de los criterios de exclusión para la aplicación del PEIVD, es posible proceder a la evaluación del estado mental del paciente; la valoración se realiza en dos esferas esencialmente; el estado de consciencia y la capacidad cognoscitiva.

Dadas las características de la situación, es necesario que esta evaluación sea lo más sencilla, objetiva y rápida posible; Lorente propone la utilización de dos instrumentos; para la exploración del estado de consciencia utiliza la Escala de Coma de Glasgow, y para la evaluación de la capacidad cognoscitiva, el Cuestionario de Pfeiffer (Short Portable Mental Status Questionnaire, SPMSQ).






1.Valoración del estado de consciencia. La Escala de Coma de Glasgow fue publicada en 1974 por Graham Teasdale y Bryan J. Jennett, como una forma de evaluar la profundidad y duración clínica de la inconsciencia y el coma.

Originalmente se desarrolló para proporcionar al clínico un método simple y confiable de registro y seguimiento del estado de consciencia del paciente; originalmente con traumatismo craneoencefálico, aunque dado su poder predictivo, ha penetrado diversas esferas médicas y especialmente en el campo de las urgencias y primeros auxilios.

Explora tres áreas, la respuesta ocular, verbal y motora; con un total de 15 items; es ampliamente utilizada en el tratamiento de diversas problemáticas neurológicas tanto derivadas de traumatismo cómo de otras etiologías.






1.Valoración del estado de consciencia. A pesar de su extendido uso, recibe varias críticas, con relación a la validez y utilidad de los datos que proporciona (Castelo, 2012), refiriendo como las más destacadas una deficiencia en la estandarización, que impide la obtención de datos completos y precisos de manera generalizada en todos los pacientes, así como limitaciones en la capacidad de medición de pacientes con ciertas características cómo entubamientos, inmovilizaciones por fracturas, afasias o traumas faciales; debilidades en la capacidad de discriminación de aplicabilidad como en casos de sordera, mutismos, trastornos psiquiátricos, lesiones medulares, o de nervios periféricos.

Señala Castelo (op. cit.) que otra debilidad reportada en la literatura, es la variabilidad intraobservadores; registrándose diferencias de 1 o 2 puntos en los resultados reportados por diversos observadores, destacándose que el nivel de acuerdo se incrementa cuando estos tienen un mayor nivel de experiencia con el manejo del instrumento.






1.Valoración del estado de consciencia. Por otro lado, también señala la autora que existe un importante consenso, en que la escala posee buenas capacidades predictora de muerte intrahospitalaria, así como ser un instrumento útil para la valoración prehospitalaria; destacándose mejor sus cualidades predictoras de valores extremos sobre los medios; siendo que la subescala de respuesta motora es la que presenta mejores datos de congruencia predictiva.

Las subescalas se dividen en tres grupos puntuables independientes que evalúan la apertura de ojos sobre 4 puntos, la respuesta verbal sobre 5 y la motora sobre 6, siendo la puntuación máxima y normal 15 y la mínima 3. Se considera traumatismo craneoencefálico leve al que presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos, moderado de 12 a 9 y grave menor o igual a 8.






1.Valoración del estado de consciencia.




Tomado de: Castelo, L. (2012) “Escala de Coma de Glasgow”. eTableros; www.etableros.com, consultado el 4 de noviembre del 2013 a las 15:00 horas.



1.Valoración del estado de consciencia. A pesar de sus críticas, y para el caso que nos ocupa, la Escala de Coma de Glasgow, resulta útil dentro del PEIVD y la intervención inicial con PAP para explorar el nivel de consciencia de un paciente, particularmente las escalas de respuesta visual y lingüística, para detectar la posible presencia de un estado de “shock psicológico”; especialmente cuando se ha descartado la presencia de lesiones físicas, traumatismo craneoencefálico y posibles condiciones médicas descompensadas.






2. Valoración de la capacidad cognoscitiva. Para la valoración de la capacidad cognoscitiva, el PEIVD propone el Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) de Pfeiffer (1975), siendo un cuestionario que pretende detectar la existencia y en su caso el grado de deterioro cognoscitivo; consta

de 10 items, que evalúan la orientación, memoria y calculo simple (Villarejo y Puertas-Martin, 2011).

Es posible aplicarlo a personas analfabetas y se encuentra casi libre de sesgo cultural; para la validación española (Martínez de la Iglesia, et. al., 2001), se obtuvo una fiabilidad entre evaluadores de 0.738 (p< 0.001) y mediante test-retest 0.925 (p< 0.001), con una consistencia interna de 0.82 y una sensibilidad de 85.7; destacando que el punto de corte es de 4 y en personas analfabetas de 3.






2. Valoración de la capacidad cognoscitiva.

Cuestionario breve de la función cognitiva

(test de Pfeiffer, versión española; SPMSQ-VE) Instrucciones: Haga las preguntas 1 a 10 de la siguiente lista y anote todas las respuestas. Haga la

pregunta n.o 4A sólo si el paciente no tiene teléfono. Anote el número total de errores tras realizar las 10

preguntas. Las respuestas han de darse sin ningún calendario, periódico, certificado de nacimiento o

cualquier ayuda que refresque la memoria. 1. ¿Qué día es hoy? Día____ Mes____ Año____

2. ¿Qué día de la semana es hoy?

3. ¿Dónde estamos ahora?

4. Cuál es su número de teléfono?

4A. ¿Cuál es su dirección? (preguntar sólo si el paciente no tiene teléfono) 5. ¿Cuántos años tiene?

6. ¿Cuál es la fecha de su nacimiento? (Día, mes y año) 7. ¿Quién es ahora el presidente del gobierno?

8. ¿Quién fue el anterior presidente del gobierno?

9. ¿Cuáles son los dos apellidos de su madre?

10. Vaya restando de 3 en 3 al número 20 hasta llegar al 0

Número total de errores: ________________






2. Valoración de la capacidad cognoscitiva. Refiere Alemany (2002), que para su calificación, se asigna un punto a cada respuesta correcta, siendo que en la primera y la última deberá responder a todas las cuestiones; el punto de corte se fija en 2/3 errores, asignando un punto de más si la persona es analfabeta, un anciano mayor o presenta alguna alteración sensorial; tomando la siguiente tabla:

Puntuación normal: ....................................0 - 2 errores. Deterioro cognitivo leve: ...........................3 - 4 errores. Deterioro cognitivo moderado: ..................5 - 7 errores. Patológico

Deterioro cognitivo importante:.................8 -10 errores. Patológico.





3. Recabar el relato de los hechos.

Posterior a la valoración del estado mental, se procede a que el paciente relate los hechos del incidente, respetando siempre la versión de este aunque difiera de la “verdad histórica”, ya que la narración es una manifestación de la vivencia de este y se pueden detectar algunos signos de alteración postraumática; enfocando la atención en las perdidas que haya experimentado la persona y el grado de estas.

En la recolección del relato de la experiencia de la víctima, hay que enfocarse en identificar indicadores que le hablen al clínico sobre el estado psicoemocional del paciente, sin dejar de lado el contenido del discurso, que guarda el significado subjetivo de los hechos para la persona que lo narra.

La exploración de detalles aparentemente insignificantes, pueden evidenciar algunos síntomas que pudieran estar enmascarados, especialmente amnésicos o disociativos.





3. Recabar el relato de los hechos.

El hecho de la verbalización de la experiencia de la persona, es un primer ejercicio de estructuración y simbolización del evento, que permite trasladarlo de lo real, para ubicarlo dentro del discurso histórico de la vida del paciente (simbolizarlo), por lo que si en estos momentos y a pesar de haber determinado que al paciente se le puede aplicar el PEIVD, este no puede relatar lo sucedido; el clínico sin poner palabras en su boca o sesgar la historia con su propia vivencia, debe auxiliar a la persona en el intento de construcción de un relato lo más coherente posible; una forma de acompañar en este proceso, es mediante preguntas inespecíficas, iniciar con elementos materiales del espacio, personas aledañas, espacio donde se encontraba, para posterior y paulatinamente pasar a la cronología de los hechos.

Si la situación lo permite, sería recomendable que el clínico llevara el relato a aspectos emocionales y cognoscitivos de la vivencia del paciente; esto permitirá detectar las fortalezas y aquellos puntos en los que será necesario intervenir, antes de que estos se distorsionen y cristalicen dentro de la psique.





4. Identificar indicadores de riesgo. Es importante que al margen del relato, se plasmen aquellas maneras en que el paciente ha enfrentado situaciones estresantes o de crisis, para que el clínico pueda formarse una idea de los recursos de afrontamiento con que este cuenta. Es importante que conforme se va desarrollando el relato de la persona, vaya detectando la presencia de algunos elementos que pueden indicar la presencia de riesgo para el desarrollo de algún trastorno psicológico o psiquiátrico; observando la coherencia o incoherencia del relato, si hay alteraciones en la consciencia y algún estado de confusión, el estado emocional y las emociones dominantes, sentimientos culpígenos y pensamientos irracionales sobre los hechos, lagunas en detalles de los hechos, identificación con víctimas directas, la presencia e intensidad de negación, el grado de exposición a la situación catastrófica; especialmente el nivel de exposición a la muerte y los muertos si los hubo, así como ideación suicida (autolítica). El nivel de traumatización, así como la presencia de otros estresores como duelos o divorcios, que pudieran ser indicativos de un cúmulo de condiciones que pudieran indicar un mal pronóstico, explorar estrategias de afrontamiento, así como la presencia de planes a futuro.





4. Identificar indicadores de riesgo.

Algunos de los rubros anteriores, constituyen lo que se conoce como “examen del estado mental”, que conjuntamente con los instrumentos empleados previamente, le permiten al clínico y al equipo de primera intervención psicológica formarse una idea del pronóstico que puede tener la persona para el manejo del impacto de la situación traumática.

El examen del estado mental consiste en una descripción de todas las áreas del funcionamiento mental del paciente. Ejerce la misma función para el clínico que la exploración física para el médico de atención primaria. Los clínicos siguen un formato estructurado en el registro de sus hallazgos. Posteriormente, estos datos se utilizarán para apoyar sus conclusiones diagnósticas (Vargas-Mendoza 2007).

Dentro del examen del estado mental se evalúan las siguientes áreas: Aspecto, actitud y conducta; por lo que el clínico observe cuidadosamente la apariencia del paciente, la manera como viste, el estado de su ropa, la combinación o ausencia de este, si presenta algún tipo de adorno o accesorio exagerado, si carece de algo; si se mantiene en una actitud colaboradora, inabordable, retadora, reticente, nativista, suspicaz, apático, entre otros; además si su comportamiento presenta algún tipo de movimiento estereotipado o tic, si es desorganizado o desinhibido.





4. Identificar indicadores de riesgo.

Consciencia y orientación; prestando atención a la relación del evaluado con el ambiente y con él mismo, observando si se encuentra hipervigilante, o existe una sobre atención hacía el ambiente, si este se encuentra obnubilado, o con algún tipo de letargo, somnolencia o estupor; además de identificar si existe algún tipo de desorientación en el espacio, tiempo, persona o circunstancia; ya que esto puede indicar daño orgánico o algún tipo de alteración psiquiátrica. Memoria; observar si el paciente tiene la capacidad de registrar, retener y evocar la información sobre procedimientos domésticos cotidianos, así como sobre los acontecimientos relevantes de su vida; ya sea que ocurrieron en el corto, mediano o largo plazo. Atención y concentración; prestando atención a la capacidad del paciente a mantener su interés en alguna tarea como la realización de un dibujo o seguir el hilo de la entrevista.





4. Identificar indicadores de riesgo. Inteligencia; formándose el clínico una impresión de esta y la capacidad del paciente para adaptarse al contexto en que se desenvuelve y resolver problemas en él; prestando atención al tipo de lenguaje que emplea, los referentes contextuales que pueda enunciar, su manejo de información general, así como su habilidad de estructurar y expresar sus argumentos. Lenguaje; este rubro es sumamente relevante, ya que el lenguaje se encuentra estrechamente ligado al pensamiento, además de ser la vía de expresión de este y una de las únicas manera para acceder a él; por lo que el clínico, debe prestar atención a la ausencia o presencia de este; a alteraciones en el tono, ritmo y velocidad; a algún tipo de estereotipias o afasias, o a cualquier otro indicio que pueda señalar que el paciente presenta algún tipo de alteración o daño orgánico. .





4. Identificar indicadores de riesgo. Pensamiento; aquí habría que enfocar la atención en la presencia de alteraciones en el curso del pensamiento; siendo este demasiado lento o acelerado, si presenta una forma lógica y coherente, o es tangencial o circunstancial, si hay prolijidad o es perseverante; además de alteraciones del contenido, ya sea en forma de delirios o juicios distorsionados de la realidad, si la presencia de preocupaciones es congruente con la situación del paciente, si se presentan ideas falsas, sobre valoradas u obsesivas, fóbicas o pensamiento mágico. Si se detecta la presencia de un delirio o idea delirante, es necesario que se investigue el grado de implicación de este en la vida del paciente, la distancia de los contenidos delirantes con la realidad, la creencia de la realidad del delirio, el grado de desorganización del delirio y el grado de presión que el delirio ejerce sobre el paciente. Es necesario que el clínico preste particular atención a la presencia de ideas de muerte o suicidas, especialmente si el paciente manifiesta su intención de ejecutarlas, centrando la exploración en si existe una planeación y temporalidad para realizarlo, la letalidad del método pensado, la planeación o redacción de una nota suicida, si pretende transmitir un mensaje y espera ser salvado, si aceptaría ayuda y existen planes a mediano y largo plazo.





4. Identificar indicadores de riesgo. Percepción; en esta área, habría que estar pendientes de la posible presencia de alteraciones perceptuales en cualquiera de los órganos sensoriales, particularmente si existiera la presencia de ilusiones, despersonalización o desrealización; prestando especial importancia a la presencia de alucinaciones, explorando de que tipo son o en que órgano se manifiestan, si estas son únicas e se presentan de varios tipos, además del contenido de estas. Humor y afecto; siendo que el estado de ánimo se refiere al tono sostenido y estable de sentimientos que prevalecen en el paciente, siendo el subjetivo el que verbaliza el paciente y el objetivo el observado por el entrevistador; es necesario prestar atención a la presencia de tristeza, euforia, irritabilidad, labilidad, ambivalencia, aplanamiento o incongruencia.





4. Identificar indicadores de riesgo. En el caso de personas que han vivido un evento de violencia o VGDH, y si se interviene a los pocos momentos de la ocurrencia del hecho, vale la pena destacar que hay rubros del examen mental que no son tan relevantes como otros, especialmente en esta primera instancia de evaluación. Es necesario prestar especial atención a la coherencia o no del relato, conjuntamente con las posibles alteraciones de la consciencia, ya que esto habla de la capacidad cognoscitiva de la persona y su contacto con la realidad, además de el estado y situación del pensamiento; ya que es probable que el paciente después de haber experimentado la situación catastrófica, se encuentre algo confundida; pero habría que observar si durante el curso dela evaluación, este estado va disminuyendo; considerando como indicadores de riesgo que prevalezca el estado de confusión, la presencia de ideas o creencias totalmente distorsionadas, algún contenido alucinatorio y especialmente los pensamientos autolíticos. Habría que quedarse con una idea del estado emocional del paciente y los recursos de enfrentamiento con que cuenta.





4. Identificar indicadores de riesgo. Al terminar la entrevista con el paciente, el clínico deberá contar con la información necesaria y suficiente sobre la situación bio-psico-social de este al momento de la valoración, habiéndose formado una imagen lo más clara posible sobre el estado mental y psicoemocional de la persona, el tipo de apoyo y redes sociales con que cuenta, atribuciones de control interno sobre el evento, la percepción de amenaza posterior a los hechos, las perdidas personales y materiales que ha tenido antes y durante los hechos, así como otros datos clínicos que pudieran ser relevantes. La presencia de síntomas disociativos, cómo perdida de consciencia (descartando trauma craneal), alteraciones de la memoria o crisis de ansiedad recurrentes, configuran un pronostico reservado para la evolución del paciente. Ya que estos elementos permiten que el personal de intervención tenga una idea de los factores modulantes con que cuenta el paciente en particular, que le permitan manejar la exposición al evento traumático.





4. Identificar indicadores de riesgo. Habiendo identificado si el paciente padece algún trastorno psiquiátrico previo, si se encuentra en tratamiento y en su caso la medicación que recibe, además de la presencia de alguna condición médica que requiriera atención especial.





5. Evaluación del incidente por parte del paciente.

Con base en la información previamente recabada, es posible que el clínico se forme un criterio clínico sobre la situación del paciente, sus necesidades inmediatas y posibles factores de riesgo; para lo cual habría que realizar una integración de la información, en la que brevemente se determine si existe la presencia de síntomas disociativos, de temor exacerbado, pánico o desesperanza.

Los síntomas disociativos, son predictores de desarrollo de trastornos del estado de ánimo, especialmente los del espectro postraumático como el Trastorno por Estrés Agudo (TEA) o el Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT); si después de un periodo de tiempo razonable, prevalece el shock psicológico, hay que mantener un seguimiento muy cercano del paciente; dado que esto puede indicar el posible desarrollo de un TEPT.





6. Determinar el nivel de riesgo.

Para determinar el nivel de riesgo que presenta una persona evaluada con el PEIVD, es necesario considerar los resultados arrojados por los instrumentos empleados (Escala Glasgow y cuestionario de Pfeiffer), la valoración del estado mental y emocional del paciente; así como la presencia de los indicadores de riesgo recientemente mencionados.

Este nivel de riesgo podría considerarse cómo bajo, medio, alto o crítico.

El bajo nivel de riesgo hablaría de una persona con pocas o nulas alteraciones en los instrumentos, sin la presencia de estresores periféricos al evento, sin mayores alteraciones en el estado mental, aunque exista la presencia un afecto alterado e incluso leves indicadores de confusión, sin la presencia de síntomas disociativos; la ausencia de ideación suicida, buenos recursos de afrontamiento y manejo de estrés, presencia y solidez de redes de apoyo social y familiar; aunque pudiera enfrentar alguna perdida significativa de seres queridos y efectos materiales.






El nivel de riesgo medio, se determinaría cuando se obtienen puntuaciones bajas en los instrumentos, o con la presencia de estresores periféricos al evento, alteraciones leves en el estado mental, o con la presencia de un afecto alterado e incluso leves indicadores de confusión que no remiten fácilmente, con la posible la presencia de síntomas disociativos aunque no muy significativos; la ausencia de ideación suicida, recursos de afrontamiento y manejo de estrés aunque pudieran ser deficientes, presencia de redes de apoyo social y familiar, aunque pudieran der disfuncionales; si enfrenta alguna perdida significativa de seres queridos y efectos materiales, que existe un efecto culpígeno sobre esta.






El nivel de riesgo alto, se determinaría cuando se obtienen puntuaciones bajas en los instrumentos, o con la presencia de estresores periféricos al evento, alteraciones clínicas en el estado mental, o con la presencia de un afecto alterado e incluso indicadores de confusión que no remiten fácilmente, con la presencia de síntomas disociativos, como amnesia, despersonalización o desrealización; o la presencia de ideación suicida, síntomas de ansiedad o depresión, o recursos de afrontamiento y manejo de estrés deficientes, la ausencia de redes de apoyo social y familiar; o estas son claramente disfuncionales; si enfrenta alguna perdida significativa de seres queridos y efectos materiales, que existe un efecto culpígeno sobre esta.






El nivel de riesgo crítico, se determinaría cuando se obtienen puntuaciones muy bajas en los instrumentos, o con la presencia de estresores periféricos al evento que no han sido manejados o generan malestar clínicamente significativo, alteraciones clínicas en el estado mental, o con la presencia de un afecto alterado e incluso indicadores de confusión que no remiten fácilmente, con la presencia de síntomas disociativos, como amnesia, despersonalización o desrealización; o la presencia de alteraciones perceptuales como ilusiones o alusinaciones, o la presencia de ideación suicida, síntomas de ansiedad o depresión, o recursos de afrontamiento y manejo de estrés deficientes, la ausencia de redes de apoyo social y familiar; o estas son claramente disfuncionales; si enfrenta alguna perdida significativa de seres queridos y efectos materiales, que existe un efecto culpígeno sobre esta.









Tabla 1: Indicadores de nivel de riesgo psico-emocional en

víctimas de situaciones de violencia o Violaciones

Graves de Derechos Humanos.

INDICADORES DE RIESGO/NIVEL DE RIESGO

BAJO MEDIO ALTO CRÍTICO

TRAUMATISMO CRANEAL O LESIONES FÍSICAS

No No Posibles lesiones sin TCE

Antecedentes psicopatológico

Posibles O Presentes, antecedentes psicopatológicos

ESCALA DE GLASGOW 15-14 13-12 11-9 8 >

CUESTIONARIO DE PFEIFFER 0-2 errores 3-4 errores 5-7 errores 8 o mas errores

RELATO Coherente Coherente o levemente confuso Confuso o con lagunas Desorganizado.

ASPECTO, ACTITUD O CONDUCTA Adoc con las circunstancias Adoc con las circunstancias Deterioro leve Visiblemente deteriorado.

MEMORIA Sin alteraciones Sin alteraciones u olvidos leves Posiblea amnesias o lagunas Amnesias o despersonalizaciones

ATENCIÓN CONCENTRACIÓN Sin alteraciones Distractibilidad leve Distractibilidad leve Francas dificultades

LENGUAJE Claro, sin alteraciones Claro con alteraciones leves Alteraciones leves Incomprensible o mutismo

PENSAMIENTO Lógico con juicio de realidad, sin alteraciones de curso o contenido

Lógico, juicio de realidad, posibles contenidos catastróficos

Con juicio de realidad, alteraciones leves en el curso, contenido o

ideación suicida

Sin juicio de realidad, alterado el curso o contenido, o planeación

suicida.

PERCEPCIÓN Sin distorsiones o alteraciones Sin distorsiones o alteraciones Algunas alteraciones o ilusiones, sin alucinaciones

Distorsiones, ilusiones o alucinaciones.

AFECTO Eutímico Levemente alterado Síntomas leves de ansiedad o depresión.

Síntomas clínicos de ansiedad o depresión.

ESTRESORES PSICOSOCIALES Ausentes o bien manejados Presentes, en proceso de adaptación Presentes, con dificultades de manejo o adaptación

Francamente disruptivos

REDES SOCIOFAMILIARES Integradas y funcionales Integradas con conflictos leves Desintegradas o disfuncionales Inexistentes

ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO Adecuadas Adecuadas y sobrecargadas o levemente deficientes

Sobrecargadas o deficientes Francamente deficientes.

PERDIDAS PERSONALES Y/O MATERIALES EN LOS HECHOS

Ninguna o poco significativas Poco significativas Significativas o numerosas Francamente significativas y numerosas

Algunos indicadores de retomaron de Lorente (2003) “El Protocolo de Evaluación Inicial de Víctimas Directas (PEIVD)”. Cuadernos de Crisis, No. 2. Vol. 1; España; Ospina-Balcazar, M. (2008) “Atención psicológica a personas víctimas del Terrorismo en el momento inmediatamente posterior al suceso”. Tesis Fundación Universitaria Católica del Norte, Facultad de Ciencias de la Educación, Sociales y de la Comunicación, Programa de Psicología; Colombia y Zapardiel, A; Balanzt, S. (2009) “Manual de Intervención Psicológica y Social en Víctimas de Terrorismo: 11-M”. Asociación de Ayuda a las Víctimas del 11-M; Madrid, España.



Queremos destacar que los rubros presentados anteriormente (Tabla 1), no son exhaustivos ni determinantes, y sí más bien una guía de factores (acumulativos) a considerar por el clínico para elaborar un razonamiento sobre el nivel de riesgo que puede presentar un paciente que ha experimentado un hecho de violencia extrema o alguna VGDH; así como para el desarrollo de las estrategias pertinentes para realizar la intervención psicoterapéutica.





Protocolo de Evaluación Inicial de Víctimas Directas (PEIVD).




Formato tomado de: Lorente, F. (2003) “El protocolo de evaluación inicial de víctimas directas (PEIVD)”. Cuadernos de Crisis, No. 2, Vol. 1; España.


Intervención psicológica y

psicosocial en casos de

violaciones graves de

Derechos Humanos.


PRIMEROS AUXILIOS

PSICOLÓGICOS (PAP) Y

PRIMERA INTERVENCIÓN.


El campo de la intervención psicológica en general es sumamente amplio y con múltiples perspectivas de enfoque epistemológico y teórico, por lo que en el presente seremos congruentes con nuestra postura de mirar la intervención desde una perspectiva compleja y profunda, entendiendo que las VGDH dañan lo más íntimo de las personas, su estructura y dinámica de personalidad, la manera como miran y se relacionan con el mundo, así como todas las esferas del estilo de vida, en la estructura y dinámica de los grupos familiares y en el funcionamiento psicosocial y comunitario.

A continuación presentaremos algunas formas y estrategias para intervenir en casos de VGDH, partiendo el momento de la ocurrencia del evento, la situación de crisis, la intervención de corto y mediano plazo, las formas de acompañamiento psicosocial, así como formas particulares de intervención ante situaciones y grupos.


Intervención psicológica y psicosocial

Violaciones Graves de DD.HH.


Refiere la cruz roja y la media luna roja que el objetivo principal de los primeros auxilios psicológicos es restablecer el estado emocional de la persona ante una crisis, ya que este se caracteriza por un colapso de la capacidad de solución de problemas.

Se considera que a los acontecimientos de VG y violencia social como los más devastadores originados por la actividad humana, propiciando estos una significativa multiplicidad de reacciones emocionales en las víctimas.

Se entiende que una crisis es un estado temporal de confusión emocional y desorganización causado por eventos inesperados relacionados con la vida diaria.

Una de las situaciones más estresantes que se enfrentan durante una situación de emergencia, es la muerte, de ahí que los Primeros Auxilios Psicológicos (PAP) sean una herramienta que permita trabajar con las familias de los afectados.





La intervención en situaciones de emergencia y donde se aplican los primeros auxilios psicológicos se realiza de la siguiente manera:

Establecer contacto: de mara respetuosa y en actitud de escucha, se invita a la persona a hablar sobre lo ocurrido escuchando atentamente lo sucedido y brindando un espacio de contención de los sentimientos.

Analizar el problema: ubicar la situación contextual de la persona, con el fin de identificar aquellas situaciones que requieren una atención inmediata.

Analizar posibles soluciones: analizar las acciones que las personas han realizado hasta ese momento para manejar la situación.

Planear y ejecutar acciones concretas para el manejo de la crisis, preferentemente una acción a la ves, tratando de priorizar las necesidades.

Restablecer lo más rápidamente las redes de apoyo familiar y social, abriendo canales para la canalización de paciente en caso de no remitir la crisis.





Respetar las decisiones del paciente ante su situación, brindando acompañamiento.

Ofrecer información e interlocución con otros equipos de emergencia.

Es posible que el lego y no especialista cometa ciertos errores por falta de pericia y entrenamiento, pudiendo generar en las víctimas efectos iatrogénicos:

Contacto y proyección: contar la propia historia a las víctimas.

Dimensiones: permitir que las personas atendidas desarrollen visión de túnel.

Acción concreta: el personal de intervención pretende resolver todo de una ves obligando a las victimas a tomar decisiones.

Deficiencias de seguimiento: cuando se dejan detalles al aire, o se supone que la persona continuará las acciones bajo su propia responsabilidad.





Refiere Núñez (2004), que los principios básicos para la intervención en casos de emergencia son: proporcionar a las víctimas un trato firme y respetuoso, verificar al máximo las condiciones de seguridad y protección para las víctimas y el personal de atención, establecer un contacto verbal, visual y es necesario físico, aceptar de manera libre la expresión emocional de la persona atendida, aceptar las propias limitaciones personales y profesionales, evaluar el estado mental, capacidades físicas y afectivas de la persona atendida, evitar en todo momento la visión de túnel tratando en todo momento abrir alternativas, toda intervención debe terminar con acciones concretas y que fortalezcan emocional y mentalmente a la persona, ofrecer siempre información verás y confiable y brindar seguimiento a las pocas horas y en días subsecuentes.

Por su parte Rivera-Molina (2011) señala que para la intervención desde los PAP, se deben seguir los siguientes principios:





•Aceptar el derecho a los propios sentimientos de las personas, respetar la unicidad de la experiencia subjetiva, prestando especial atención a la observación del lenguaje no verbal; estableciendo un contacto genuino y respetuoso.

•Aceptar en todo momento las limitaciones de la víctima como reales, ya que los sentimientos de incompetencia son una manifestación real del trauma y generalmente son incapacitantes, enfocando la intervención hacia los recursos intactos y las acciones inmediatas que si pueden realizarse.

•Explorar lo más rápida y profundamente en la persona atendida posibles alteraciones en el estado mental que no sean afectivas, aquellos recursos personales que pueda activar lo más rápidamente posible, las redes de apoyo familiar y social con que cuente; así como identificar necesidades inmediatas.

•Aceptar las propias limitaciones como personal de intervención primaria, ya que no se puede ser todo para todos, estableciendo prioridades en el pensamiento y siguiendo los principios del autocuidado.





Es posible realizar una clasificación de las víctimas en situación de emergencia con el fin de identificar con mayor claridad sus necesidades de atención, realizándose esta con base en la relación de la persona con la situación traumática.

1.Reciben un impacto directo de la situación traumática, cómo torturado, detención injustificada, etc. 2.Familiares directos de las víctimas primarias. 3.Integrantes de equipos de atención o intervención, cómo abogados, médicos o psicólogos. 4.Comunidad implicada o testigo del hecho traumático. 5.Aquellas personas implicadas para conocer el suceso. 6.Aquellos no presentes o que se enteran por medios de comunicación y manifiestan síntomas.

Esta clasificación resulta útil e importante para identificar distintos tipos de víctimas y los niveles de impacto a los que fueron expuestas, para planear las intervenciones y que el estado realice las reparaciones del daño.





Slaikeu (1996) propone que la intervención de PAP en situaciones críticas, esta conformada por 5 componentes básicos, que pretenden en primera instancia reducir en la medida de lo posible la mortalidad de los pacientes, por conductas suicidas u homicidas.

1.Realizar el contacto: en primera instancia, se debe establecer un contacto empático con la o las personas que se vayan a atender, especialmente para que este se sienta acompañado y apoyado, facilitando una reducción del estado de aturdimiento y reactivando la capacidad de la persona para la resolución de problemas; siendo primordial que en primera instancia se identifique el clínico, explore las necesidades básicas y ofrezca la atención, para que en caso de ser aceptada, se inicie de manera discreta el PEIVD y se escuche de manera activa lo sucedido, así como las emociones principales vivenciadas por el paciente, realizando en todo momento declaraciones empáticas y manteniendo una actitud tranquilizante.





2. Examen de la dimensión del problema: una ves que se ha establecido el contacto empático y se ha aceptado el apoyo, es momento de aplicar de manera formal el Protocolo de evaluación, estableciendo una detección de necesidades y realizando una jerarquización de estas, para cubrir lo urgente y básico en primera instancia.

3. Analizar las soluciones: en este punto, ya se cuenta con una imagen de la situación y recursos del paciente, por lo que se explorarán los distintos caminos para el afrontamiento y manejo de la situación, con base en la jerarquía de necesidades previamente realizada; es fundamental que en esta etapa, se ponga énfasis en los recursos del paciente para delimitar el problema y realizar las acciones inmediatas funcionales.

4. Asistir en acciones concretas: Aquí es el momento de llegar a la acción, donde se ejecutará el plan elaborado entre el clínico y el paciente, partiendo siempre de la jerarquía de necesidades e indicadores de riesgo detectados; siendo que si se ha detectado la presencia significativa de factores de riesgo que pudieran imposibilitar la acción del paciente, el profesional podrá tomar un rol más activo y directivo, con un rango de acción desde la escucha activa hasta un acompañamiento.





5. Seguimiento: antes de finalizar la intervención, hay que acordar con el paciente que se realizará un seguimiento dentro de las siguientes 72 horas, especialmente para asegurarse de la seguridad de este y que se han iniciado las acciones necesarias para minimizar la presencia de los indicadores de riesgo, especialmente en lo que tienen que ver con el desarrollo de psicopatología o los que pueden afectar la integridad física de este u otras personas; así como la verificación de que se hayan activado las redes de apoyo familiar, comunitario y social.

En caso de que en este punto no se hayan minimizado los indicadores de riesgo, habría que retornar al segundo punto, para dimensionar nuevamente la situación, y continuar con los componentes subsiguientes.





Un caso particular que refiere Slaikeu (op. cit.) y al que nos enfrentamos con regularidad los psicólogos en el campo de los DDHH, es el de el manejo de crisis con pacientes que presentan trastornos mentales graves.

Dado que este campo de trabajo es multidisciplinario, no todos los profesionistas que laboran en el cuentan con los elementos para manejarlos, por lo que es común que caigan en el estereotipo de que un paciente metal es un “loco” por lo que no hay que tomarlo en serio, siendo esto en sí mismo un acto de discriminación y atentado contra sus DDHH.

Hay que entender que la gama de los trastornos mentales “graves” o que requieren tratamiento psiquiátrico es muy amplio, y no se encuentra circunscrito a aquellos trastornos psicóticos como la esquizofrenia.

La gama de estos trastornos puede oscilar desde los del estado de ánimo como la depresión mayor o trastornos bipolares, los de ansiedad, los de personalidad y hasta los previamente referidos.





Existen múltiples factores para que un paciente que presenta un trastorno mental grave pueda presentar un estado de crisis o exaltación sintomática, partiendo desde una primera manifestación del cuadro clínico, hasta una descompensación de un trastorno crónico.

Es común, que en pacientes con presencia de trastornos mentales graves se presenten alteraciones de la percepción (ilusiones o alucinaciones), del pensamiento (delirios, ideas suspicaces o suicidas) o de la afectividad (sentimientos depresivos o agitación emocional).

Es posible que en el caso de algunas alucinaciones auditivas, debido al contenido de estas, el comportamiento del paciente se encuentre alterado, al pretender seguir o alejarse de las indicaciones de las voces que escucha.

Uno de los factores principales para la descompensación de este tipo de pacientes, es el incremento del estrés bio-psico-social, como separaciones familiares, muertes, perdidas de empleo, asaltos; así como la no adherencia terapéutica o falta de medicación adecuada.





En caso de que se presente una crisis con un paciente que presente un trastorno mental grave, en primera instancia habrá que enfocarse en preservar la seguridad del paciente y las personas circundantes, utilizando medidas de contención física solo si existe un riesgo inminente, siendo estas lo menos restrictivas posibles, cuidando en todo momento no hacer un uso excesivo de estas.

Siguiendo el modelo propuesto por Slikeu, el primer paso sería el establecimiento del contacto psicológico, asumiendo en todo momento el clínico una actitud tranquilizante y contenedora afectivamente, manteniendo la calma y ejerciendo una relajación afectiva.

En primera instancia habrá que realizar una rápida y discreta valoración del estado mental del paciente, especialmente al detectarse que puede estar presentando alguna manifestación psicótica, ya que puede estar confundido y presentar problemas para el procesamiento de información.





Ante este tipo de situaciones, el clínico y todo el personal que se encuentre prestando atención al paciente agitado, deben mantener un estado de calma, con un comportamiento moderado, ya que los pacientes con crisis psicóticas pueden ser hipersensibles y reactivos a movimientos bruscos, estableciendo una comunicación simple y directa.

La ubicación física y movimientos del paciente, deben realizarse con calma y de manera explícita, para que estos no puedan ser interpretados de manera errónea, especialmente para que no se incremente el temor o se exalte la paranoia.

Hay ocasiones en las que puede ser útil el contacto físico, pero este debe realizarse cuidadosamente y de manera moderada.

Al inicio del contacto psicológico, el clínico además de realizar su labor tranquilizadora, pretenderá obtener la narración de los hechos precipitantes de la crisis o descompensación.





Una vez que se ha entablado el contacto, se ha establecido cierta empatía y el paciente ha narrado los hechos que detonaron la crisis, se procede a realizar un análisis sobre la dimensión del problema o situación del paciente.

Es muy impórtate afinar la escucha sobre el sentido del discurso del paciente, dado que este puede ser desorganizado y confuso; enfocando el análisis de la situación a responder la pregunta “¿de quien es el problema?”; ¿es una crisis del paciente o del sistema familiar?.

Siempre hay que explorar alternativas al internamiento y para dar continuidad al tratamiento médico del paciente, además de enfocar la exploración del problema a la situación detonante de la crisis y no perderse en las manifestaciones psicopatológicas.

Si las condiciones los permiten, habría que explorar el historial de crisis previas, y la manera como las ha resuelto tanto el paciente cómo su familia, además de identificar si estas se han convertido en un patrón que proporcione algún tipo de ganancias secundarias.





Como lo marca el procedimiento general de los PAP, hay que realizar una detección de las necesidades primarias y urgentes del paciente, que en muchos casos abarca el albergue y alimentación, e incluso de atención médica.

Refiere Slaikeu, que un número significativo de pacientes con padecimientos psiquiátricos viven en comunidad, e incluso son funcionales aún con la presencia de algunos síntomas; por lo que la exacerbación de estos, no necesaria mente son el aspecto más apremiante de la crisis; sin perder de vista la presencia sintomática, así como el impacto del evento detonante sobre esta.

Posterior al análisis y dimencionamiento del problema, se han valorado los indicadores de riesgo y se han explorado los antecedentes del paciente, hay que enfocar a las posibles soluciones a la crisis, iniciando por las opciones que ha explorado e intentado la familia, así como los resultados que han obtenido, para realizar un aprendizaje rápido y disminuir el proceso de ensayo-error.





En caso de que el paciente se encuentre agitado y/o confundido, además de no ser posible contactar a algún familiar, el clínico deberá tomar una postura más directiva, siguiendo siempre el principio de “ante todo no dañar” (Primun non nocere”; especialmente cuando el nivel de riesgo sea elevado, y las acciones que se tengan que emprender no se realicen con el consentimiento del paciente, ya sea por la intensidad de los síntomas o el estado de confusión del paciente.

Para la implementación del plan de acción, hay que permitir que en la medida de lo posible, el paciente realice las acciones acordadas, y en su caso los familiares; brindándoles en todo momento un acompañamiento; en caso de estar solo el paciente, o encontrarse incapacitado para realizarlas, el clínico deberá implementarlas, procurando en todo momento ser lo menos restrictivo posible.

Dentro de las acciones para el manejo de la crisis, hay que tener presente que es posible que sea necesario hospitalizar al, para lo que hay que tener en mente los siguientes criterios: presencia de síntomas psicóticos activos, adicciones o alcoholismo, presencia de algún padecimiento médico y falta de redes de apoyo social.





Posterior a la intervención, y habiendo resuelto con éxito los puntos anteriores, hay que planear y acordar el seguimiento que se proporcionara al paciente, siendo de suma importancia que además de verificar la situación psicoafectiva del paciente, se verifique que se hayan realizado de manera adecuada los enlaces de apoyo social, además de acordar de manera clara y explícita el plan de seguimiento que se seguirá.





Otra perspectiva sobre los PAP, Oletta, et al. (2011) refiere que proveer PAP en situaciones de emergencia significa en primera instancia respetar la situación y condición de la o las víctimas, adaptar las acciones a los referentes culturales de las personas atendidas, estar siempre atento a otras medidas o necesidades de emergencia y seguir los principios del autocuidado.

El especialista y personal de intervención deben realizar una serie de aprendizajes inmediatos estando en la situación de crisis que les permitirán brindar una mejor intervención; aprender sobre la situación y magnitud de la crisis, aprender sobre los apoyos y servicios disponibles para otras atenciones y canalización, aprender sobre las medidas y deficiencias de seguridad en el lugar donde ocurre la crisis.





Refieren los siguientes principios de acción para la intervención con PAP:

•OBSERVAR: las condiciones de seguridad en el campo, la propia seguridad del personal de intervención, así como la seguridad de las víctimas y personas atendidas, jerarquizar las necesidades básicas de salud, alimentación y refugio, identificar dentro de la población impactada los signos más serios de desajuste conductual y emocional; especialmente para evitar que el personal entre en un estado maniaco de atención, donde solo se desgastará.

•ESCUCHAR: manteniendo siempre un acercamiento sensible y respetuoso hacia las personas, preguntar siempre sobre las necesidades de la persona y no sobre su estado, en su caso acompañar a que aquellas más apremiantes sean resueltas, realizar siempre una escucha respetuosa y contenedora de los afectos de la victima; manteniendo una capacidad de empatía tratando de identificar al máximo las posibles reacciones contratransferenciales.





•CONTACTAR: acompañar a que las personas satisfagan en primera instancia aquellas necesidades básicas y acudan a los servicios que requieran, acompañar a enfrentar los problemas o aquellas noticias sobre muertes o perdidas, ofrecer información veras y objetiva, ayudar a contactarlos con sus familiares y servicios de apoyo médico y social.

En el caso de las VGDH, cómo se ha mencionado anteriormente, las familias reciben un impacto significativo, por lo que resulta fundamental que el clínico de primera intervención, cuente con elementos y estrategias para intervenir con ellas, especialmente si la víctima primaria falleció o se encuentra desaparecida.





En el caso de familias que se han enfrentado a que uno o varios de sus miembros hayan sido víctimas de VGDH, hay que tener siempre en cuenta que estas situaciones críticas dificultan de manera significativa la gestión del estrés; por lo que la intervención del psicólogo, resulta importante, ya que aporta a las familias y sus miembros estrategias y habilidades que les permiten enfrentar la situación y manejar lo mejor posible el estrés; permitiendo minimizar el impacto psicosocial del evento (Pérez, 2013).

Con base en lo anterior, el apoyo y acompañamiento psico-emocional desde el momento en que se comunica a la familia la situación de su familiar, especialmente cuando este resultó muerto o con lesiones graves.

Mencionan Brunet y Bernardo (2010), que uno de los elementos fundamentales para realizar la primera intervención con familiares de eventos críticos o catastróficos, lo constituye lo que han denominado “Comunicar malas noticias”.





Es desde esta tarea primaria, que inicia el trabajo de apoyo y acompañamiento de la familia, siendo una de las más duras a las que puede enfrentarse cualquier miembro de un equipo de emergencia y primera intervención.

En primera instancia, refieren los autores, hay que considerar los efectos que esta tarea tienen sobre el profesional encargado de realizar la comunicación, ya que es muy probable que se vea sometido a una fuerte dosis de estrés, que incluso puede generar una traumatización vicaria o desgastarlo (Burn out) personal y profesionalmente; de ahí que el enfoque en el conocimiento y uso de estrategias para la comunicación de malas noticias y realizar los PAP con la familia, resulten un punto relevante para los clínicos que se desempeñan en esta área.

En primer momento para realizar la comunicación y/o realizar la intervención, hay que considerar las condiciones del ambiente, las posibles reacciones de la familia, las dimensiones de la tragedia, los comportamientos de las personas implicadas.





Vale la pena que en casos como este, el clínico tenga siempre en mente que tanto los familiares cómo los allegados de la persona hospitalizada, fallecida o desaparecida, se encuentran atravesando una situación de elevada incertidumbre y estrés, por lo que se encuentran hipersencibles a las noticias y actuaciones del personal de emergencias; por lo que la reacción de estas ante el profesional que realiza la comunicación e intervención, ira en función de la capacidad de este para empatizar con la situación, y transmitir lo más clara y sensiblemente posible la información; conduciendo la comunicación, además de ofrecer respuestas concretas a situación y facilitar la información práctica que necesiten.

Refieren Jones y Buttery (1981 en Brunet y Bernardo 2010), que en general los familiares de personas fallecidas en situaciones de crisis, prefieren que quién se cpmunica con ellos y brinda la intervención, sea un profesional clínico o sanitario, además de que se les permita en su caso tener acceso al cuerpo de su ser querido, recibir soporte y acompañamiento tanto psicológico, práctico y legal.





Siendo con base en lo anterior que el principal objetivo de esta intervención, la reducción de la ansiedad, tanto de la familia como del/los profesionales que la realizan.

Se menciona (Martín, et. al., 2010; Brunet y Bernardo, 2010) que uno de los principales puntos a considerar cuando se realiza la comunicación de malas noticias y aplicación de PAP en familias, es el control del entorno y las reacciones de los interlocutores que el clínico pueda tener, ya que esto le permitirá reducir al máximo el impacto del evento y lo protegerá considerablemente del desgaste y carga emocional de la tarea.

Se entiende una mala noticia como alguna comunicación que altera drástica y negativamente la visión que la persona tiene de sí misma, de su estilo de vida y su futuro; caracterizándose estas por una sensación de falta de esperanza, amenaza de la estabilidad o bienestar mental o físico, así como las posibles reducciones de las opciones para el desarrollo de la vida (Buckman, 1984; Bor, Miller, Goldman y Sher 1993; en Brunet y Bernardo, 2010).





Dentro de la perspectiva de la Psicología de los Derechos Humanos y la intervención en casos de VGDH, que cuando el clínico entra en contacto con la familia; es porque la víctima ha desaparecido, fallecido, o sido gravemente agredida por acciones u omisiones por parte de agentes del estado, siendo muy posible que las reacciones de ansiedad y duelo agudo se vean exacerbadas; por lo que el profesional que se encarga de la comunicación y realiza la intervención, debe encontrarse preparado para abrir un espacio en el que de manera libre puedan ventilarse las emociones generadas por la situación en condiciones ambientales seguras y controladas, que provean una sensación de contención y seguridad; lo que permitirá minimizar en la medida de lo posible que los interlocutores realicen conductas de riesgo o lo que se conoce como acting out.

La dificultad para la realización de este tipo de intervenciones, radica en que el clínico tenderá a recurrir a experiencias personales de crisis, para entrar en una situación de empatía con la familia, lo que inevitablemente incrementará sus niveles de ansiedad, e incluso podría retraumatizarlo si este no ha elaborado de manera adecuada su experiencia personal.





Para reducir al máximo el impacto de la intervención, el profesional debiera asumir una “actitud tranquilizadora” (Brunet y Bernardo 2010), para que por efecto vicario, los miembros de la familia vayan reduciendo sus niveles de ansiedad.

Existen algunos elementos que pueden dificultar la comunicación e intervención, incrementando los niveles de ansiedad para ambas partes; uno de estos es que el clínico no haya experimentado muertes o perdidas personales significativas, ya que esto le dificultará ser plenamente empático y comprender ampliamente el impacto y alcances de la situación; especialmente porque este tipo de situaciones, demandan que el clínico ponga al máximo sus recursos de afrontamiento.

La distancia sociocultural, religiosa, de genero y generacional, pueden ser otros factores que dificulten la intervención; siendo fundamental que en todo momento las aproximaciones e interacciones con los familiares y dolientes sean profundamente respetuosas, asumiendo una actitud de humildad que le permita al clínico ser sensible a aquellos aspectos de la dinámica e interacción que le sean desconocidos, teniendo la posibilidad de informarse sobre estos.





Otro generador de ansiedad al momento de la primera intervención en familias víctimas de VGDH, es la edad de la víctima primaria, ya que entre más joven sea la persona, mayor será el impacto emocional que experimenten los familiares al enfrentar su muerte o desaparición.

Ante estas situaciones de alta incertidumbre, es recomendable que el profesional clínico siga un proceso que lo guíe y le permita en la medida de lo posible controlar las variables extrañas que pudieran dificultar la intervención.

El protocolo que presentan Brunet y Bernardo, esta diseñado para incrementar la habilidad del profesional a la hora de comunicar malas noticias y aplicar PAP a familiares de personas gravemente lesionadas, fallecidas o desaparecidas tras situaciones catastróficas; partiendo de la experiencia clínica y personal del profesional, así como de la reflexión consciente sobre las propias habilidades y recursos del personal interviniente.





En primera instancia, el clínico debe prestar especial atención al lenguaje no verbal, ya que este puede considerarse como un elemento clave para el éxito de la intervención; enfocándose especialmente en mantener una “mirada de proximidad”, que transmita a los interlocutores una actitud positiva y solidaria, manteniendo un tacto que acerca y humaniza la situación, tener un tono y claridad en la voz que evidencie consuelo, manteniendo una postura corporal que denote interés.

A continuación se enuncian los puntos centrales que debe cuidar y realizar el clínico que realiza la comunicación e intervención con un grupo familiar:

•Valoración inicial: es necesario que antes de llegar con la familia o los dolientes, el profesional que trabajará con ellos, tenga la mayor cantidad de información sobre las circunstancias en que ocurrieron los hechos, lo que le permitirá desarrollar una imagen mental de la magnitud y posible impacto del evento, así como de la posibilidad de que los familiares hayan recibido la noticia por los medios de comunicación u otros medios.





•Preparar la comunicación e intervención: antes de iniciar el contacto, hay que corroborar todos los datos con que se cuenta, tanto de la victima primaria, las secundarias y de las opciones de apoyo a las que estas pueden acceder; asegurándose el clínico que el interlocutor que se está contactando el la persona que se busca y el familiar indicado, poniendo especial atención en procurar un entorno adecuado que permita la máxima privacidad.

En caso que la tarea se realice en el domicilio familiar, y si es que se permite el acceso al profesional, es una oportunidad que hay que capitalizar, ya que esto permitirá recabar una valiosa información sobre el entorno de vida de la víctima primaria y la dinámica de relaciones de la familia, siendo que en caso contrario, se busque un espacio lo más alejado posible de personas extrañas.

•Para iniciar la intervención: una ves que se ha contactado al/los familiares de la víctima, el profesional se debe identificar plenamente iniciando por su nombre propio, despojándose de los títulos y adjetivos, propiciando desde este momento un ambiente de relajación y confianza, pidiendo y utilizando los nombres de pila de los interlocutores.





Es recomendable agrupar a los familiares más cercanos antes de realizar la comunicación e iniciar la intervención; esto con la intención de activar los sistemas de apoyo familiar, reduciendo la carga psicoafectiva del profesional y el familiar más cercano, así como garantizar que todos los interesados obtengan la información de primera mano evitando el fenómeno de “teléfono descompuesto”.

Para realizar la intervención con ancianos y niños, habría que realizar consideraciones especiales dadas sus características de vulnerabilidad.

Con los ancianos, antes de darles la noticia, hay que tener clara la presencia de condiciones médicas que pudieran requerir la presencia de un especialista de manera simultanea; mientras que con los niños, hay que tener la reacción de los adultos cercanos ante la situación, para reducir al máximo la posibilidad de una traumatización secundaria del menor; eligiendo de primera instancia realizar una comunicación e intervención indirecta atreves de un adulto cercano, para que solo en caso de que ninguno se encuentre en condiciones, sea el clínico quién intervenga de manera directa siempre acompañado del mayor.





Resulta relevante considerar que la información más importante se proporcione en los primeros momentos de la comunicación, antes de que se active la respuesta emocional y pueda opacar la capacidad de razonamiento, asegurándose el profesional que esta sea recibida lo más claramente posible.

Es recomendable que tanto la comunicación de las malas noticias, cómo la intervención de PAP con los familiares de la víctima primaria, se realice en persona, tratando de evitar al máximo la comunicación telefónica.

En los primeros momentos de la comunicación hay que evitar los silencios, ya que estos incrementan los niveles de ansiedad e incertidumbre, realizando estos cuando se termina de transmitir la información y se espera que los interlocutores procesen la información y manifiesten una respuesta psico-afectiva-conductual.

La estrategia de acercamiento debe ser desde una “aproximación narrativa” (op. cit.), mencionando que se ha producido una situación grave en la que se ha visto implicado su familiar, dando una breve descripción de lo sucedido, notificando a los familiares el resultado del evento, evitando proporcionar detalles innecesarios.





Hay que evitar la utilización de expresiones victimizantes, omitiendo detalles que pudieran indicar que el familiar implicado en el evento experimento algún tipo de sufrimiento o dolor, ya que eso solo aportará un sufrimiento innecesario para los familiares, siendo que la imagen de la inmediatez de la muerte contra un periodo de agonía proporciona un cierto alivio a los allegados, sin significar esto que se deba mentir o no responder a preguntas concretas si estas son formuladas.

Lo peor que se puede hacer cuando se realiza una tarea con estas características, es mentir en algún punto o momento a los familiares; siendo esto la acción más agresiva y disruptiva que puede realizar el clínico; en caso de haber información no confirmada o que se encuentra reservada, es mejor omitirla o indicar a los familiares que en esos momentos no se cuenta con esa información.

Una ves comunicada la información, hay que esperar la reacción de los interlocutores, para que a partir de estas primeras manifestaciones, el profesional realice una valoración sobre la dinámica familiar general y los recursos de afrontamiento con que cuentan, para poder plantear una estrategia de intervención.





En primera instancia hay que escuchar, tolerar y contener las manifestaciones de los dolientes, sin intención de reprimirlas o frenarlas, salvaguardando siempre las condiciones de seguridad e integridad física; entendiendo que cualquier tipo de manifestación emocional entra dentro de la normalidad al estar experimentando una situación totalmente anormal, por lo que habría que favorecer este tipo de expresiones seguras, dado que eso reducirá la posibilidad de la actuación de conductas de riesgo y favorecerá un inicio de duelo más adaptativo.

Parte de la intervención en PAP familiares, consiste en el acompañamiento prestado posterior a la comunicación de la “mala noticia”, dado que habría que brindar un acompañamiento a los familiares principales o voceros elegidos por el grupo para la realización de las gestiones y trámites necesarios, no dejando a los familiares ni dejando el lugar controlado, hasta que se haya comprobado que estos han recuperado “la normalización” y “autocontrol emocional”, y haya surgido un líder situacional que se haga cargo de la situación.





Antes de finalizar la intervención, el clínico debe haber identificado a aquellos miembros que pidieran requerir una derivación a un servicio de atención especializado, así como proporcionar a los familiares números de contacto por si requieren un seguimiento o intervención en crisis.

A continuación se enuncian las habilidades requeridas por el profesional para la comunicación de “malas noticias” y realizar intervención de PAP Familiares con base en los mencionado por Brunet y Bernardo.

•Mantener una actitud tranquilizante. •Fomentar una comunicación asertiva. •Mantener una escucha activa. •Mantener un uso del lenguaje adecuado sin ambigüedades. •Tolerar los silencios y expresiones emocionales.





Así mismo los autores recomiendan evitar los siguientes errores durante la intervención:

•Mostrar un rol de dominio pretendiendo dirigir a las personas. •Cometer excesos de expresión negativa o positiva. •Inexpresividad. •Falta de escucha. •Indiferencia y falta de contacto emocional. •Posición física inadecuada o poco respetuosa. •Integración o identificación excesiva. •Conducta silenciadora. •Tener prisa. •Disfrazar o no nombrar las cosas por su nombre (eufemismos). •Dar demasiada información de golpe.

Estos errores hablarían o de falta de experiencia del clínico, que el evento lo ha impactado y no logra contener su propia ansiedad o que encuentra quemado (Burn out) e incluso fundido (Burned out).





A continuación presentamos el protocolo propuesto por Brunet y Bernardo (2010) para la comunicación de “malas noticias” e intervención en PAP Familiares:

•Valorar el evento y urgencia de la comunicación. •Preparar la comunicación. •Preparar las condiciones del entorno adecuado. •Presentarse ante el/los familiares y explicar el motivo de la entrevista. •Agrupar a os interlocutores. •Realizar la comunicación. •Esperar las reacciones y realizar la ventilación y contención emocional. •Atender las dudas y necesidades primarias. •Facilitar y acompañar en gestiones y cuestiones prácticas. •Realizar un cierre y acordar el seguimiento. •Finalizar y despedida.

Hasta este punto culminan las acciones del equipo de primera intervención durante las primeras 72 horas de ocurrido el evento crítico, posterior a esto se inician las tareas de seguimiento.





INTERVENCIÓN EN CRISIS (IC).





•INTERVENCIÓN EN CRISIS (IC). Siguiendo lo referido por la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2010), para la

actuación en situaciones de crisis o catástrofe, después de las primeras 72 horas de ocurrido un

evento crítico y aproximadamente hasta las primeras cuatro semanas, se considera como un

periodo de adaptación al evento traumático, donde la mayoría de las personas ha resuelto los

síntomas agudos de estrés y ansiedad y ha iniciado el proceso de duelo de las perdidas.

Con base en lo anterior, es posible esperar en algunos pacientes con indicadores de riesgo

previos las siguientes manifestaciones sintomáticas:

•Aflicción, miedo, nerviosismo y tristeza. •Tristeza. •Duelo. •Manifestaciones psicosomáticas del estrés. •Preocupación, irritabilidad e inquietud, perdida del sueño y apetito. •Problemas en las relaciones interpersonales y en el desempeño laboral.





•INTERVENCIÓN EN CRISIS (IC). Desde el tema de las personas que han sido víctimas de violencia social o VGDH, es la etapa en la que se inicia el acompañamiento psicológico y es posible que se presenten las primeras manifestaciones de dificultades de adaptación, duelos complicados o síntomas psicopatológicos, por lo que habría que iniciar los procedimientos que Slaikeu (1996) denominó como terapia de crisis (TC) o intervención en crisis (IC).

Propone Fernández (2010), que la TC, inicia después de que se han administrado los PAP, y ha ido pasando el estado de shock psicológico y están iniciando los procesos de duelo y la asimilación de la experiencia.

La terapia de crisis (TC) se conforma como un proceso terapéutico que puede durar semanas o meses, y su objetico a diferencia de los PAP, es que el paciente logre la resolución de la crisis que le ha detonado un evento disruptivo y se adapte a sus nuevas condiciones de vida (Slaikeu, 1996).

En general, según Fernandez (Op. Cit.), este procedimiento persigue tres objetivos:

•Translaborar el incidente de crisis. •Integrar el incidente a la trama de vida. •Establecer la apertura y disposición para encarar el futuro.





•INTERVENCIÓN EN CRISIS (IC). Por otro lado Slaikeu (1996), menciona que la Intervención y terapia de crisis, deben fundarse en los principios de oportunidad, metas y valoración.

La oportunidad se refiere a la pertinencia de las estrategias elegidas por el clínico, además de que la intervención debiera realizarse lo más próximamente en el tiempo a la ocurrencia de los hechos, ya que la efectividad de esta se incrementa de manera directa en función de la prontitud con que esta se realiza.

Siendo que los factores de riesgo sobre la vida de la víctima directa y sus familiares, se incrementa de manera directa con relación al tiempo transcurrido entre el evento crítico y la realización de la intervención profesional.

Las metas principalmente en esta perspectiva de intervención, se orientan a que el paciente recupere lo más rápidamente posible el nivel de funcionamiento con que contaba previamente a la ocurrencia de los hechos, aunque dada la naturaleza y nivel de impacto de estos, es posible que esto no se logre, por lo que habría que trabajar por la realización de una elaboración del trauma y desarrollar las habilidades necesarias para adaptarse a esta nueva condición vital; considerando siempre el factor tiempo, sin que esto sea un distractor o estresor para el clínico, dado que entre más tiempo transcurra entre el evento crítico y la restitución del funcionamiento del paciente, es más probable que este se deteriore o se instale en un proceso psicopatológico.





•INTERVENCIÓN EN CRISIS (IC). El principio de valoración, establece que toda intervención debe ser guiada desde una evaluación previa del paciente, en la que se hayan identificado tanto sus puntos fuertes de soporte, como aquellas áreas que requerirán un trabajo específico, determinando aquellas variables que pueden conformarse como estresoras.





•INTERVENCIÓN EN CRISIS (IC). En general la TC es un proceso breve, con objetivos y metas específicos; siendo que para la

atención de víctimas de violencia o VGDH, es posible esbozar la duración, objetivos y metas de

esta derivado de la previa aplicación del PEIVD además de la información recabada si a la

persona se le administraron los PAP; dado que derivado de lo anterior, fue posible que el clínico

se formara una imagen inicial de aquellos indicadores de riesgo de las personas implicadas en

el evento y se ha acordado un seguimiento.

Jidith Herman (en Fernández, 2010), ha propuesto un modelo de TC o IC en tres fases,

consistiendo en:

La primera se enfoca en el restablecimiento de la seguridad de la víctima, tanto física como

emocionalmente; relacionándose esto de manera directa con las acciones realizadas dirante las

primeras 72 horas de la intervención, dado que derivado de esto, es posible que el paciente

siga teniendo una percepción de peligro, o comience a relajarse, vayan disminuyendo las

señales fisio-psicológicas de alarma y pueda ir tomando control sobre sus necesidades y

decisiones básicas.





•INTERVENCIÓN EN CRISIS (IC). Específicamente dentro de la Psicología de los Derechos Humanos y la atención psicológica a

víctimas de violencia y VGDH, hay que entender que dado que la situación crítica o traumática

ha sido generada por seres humanos y/o agentes del estado, existe una alta posibilidad de que

en los sobrevivientes y sus familiares quede un sentimiento de persecución, siendo necesario

generar en las personas un estado de seguridad físico, en el que no puedan ser alcanzados por

los perpetradores, en el que puedan relajarse; dado que no será posible realizar ninguna

intervención si la persona no se encuentra en un entorno seguro o se siente desprotegida.

Además de la seguridad física, es relevante la sensación de seguridad subjetiva, por lo que hay que proporcionar a los pacientes y en su caso a sus familiares información sobre las características y alcances de los síntomas que pudieran presentar durante el periodo de adaptación y duelo, disminuyendo un factor de ansiedad.

Se recomienda que para esta primera fase, se retome un estilo de vida saludable, en el que se ponga énfasis en la buena nutrición y realización de ejercicio físico, que ayuda a la metabolización de adrenalina y relajar los músculos; además de evitar el consumo de alcohol, productos azucarados y drogas.





•INTERVENCIÓN EN CRISIS (IC). Durante la segunda fase del modelo de Herman, se trabaja en una reelaboración del suceso

traumático, fomentando el inicio de los procesos de duelo, trabajando en la transformación de

este en un hecho narrativo coherente conjuntamente con la utilización de estrategias de manejo

de ansiedad cómo las técnicas de relajación si es necesario.

La tercera fase se enfoca en lograr la reconexión de la persona con la dinámica vital que tenía

antes de la ocurrencia del evento, con el presente y sus perspectivas de futuro, redefiniéndose

si identidad en su contexto de pertenencia, relaciones y actividades significativas.

Por otro lado propone la autora (op. cit.), un modelo en el que derivado de una evaluación

inicial, que en nuestro caso sería el PEIVD referido, se cuenta con una imagen de la situación

del paciente y sus indicadores de riesgo presentes, para que con base en lo anterior, se

enfocaría el trabajo en tres áreas principales:

•Factores estresantes y reacciones ante el estrés.

•Estilos de conductas de afrontamiento.

•Sistemas de conducta y apoyo social.





•INTERVENCIÓN EN CRISIS (IC). Factores estresantes y reacciones ante el estrés: considerando la naturaleza y características

del evento, conjuntamente con la percepción y significado que asigna el paciente a este,

entendiendo las consecuencias de las perdidas que ha experimentado, así como los cambios

que esto generará en su forma de vida.

Estilos de conductas de afrontamiento: fortalecer aquellos recursos del paciente para manejar el

estrés y la ansiedad, a partir de clarificar cómo ha manejado otras situaciones de crisis,

entendiendo y activando los recursos con que cuenta.

Sistemas de conducta y apoyo social: donde se analizarán sus patrones de comportamiento,

para identificar aquellas conductas que pudieran conformarse como un factor de riesgo,

además de desarrollar las habilidades y estrategias necesarias para activar redes de apoyo

familiares, comunitarias y sociales.





•PSICOTERAPIA BREVE





•Psicoterapia Breve. Posterior a las cuatro semanas de la ocurrencia del evento traumático o catastrófico, y una ves

que se han administrado los PAP y la IC; es esperable que hayan disminuido o desaparecido la

mayoría de las manifestaciones postraumáticas en las personas afectadas; situación que será

verificable mediante el seguimiento proporcionado a los pacientes.

Es de particular importancia, que se realice un seguimiento más escrupuloso en aquellas

personas que a partir de la aplicación del PEIVD hayan presentado indicadores de riesgo

significativos, por lo que es posible que sea necesario canalizarlos a tratamientos de

psicoterapia breve, grupal o de larga duración para que logren reelaborar el impacto del evento

crítico y vayan recuperando la funcionalidad de su estilo de vida.

En el caso de acontecimientos de violencia social y VGDH, y dado el impacto psicosocial del

evento, es esperable que en las personas que han iniciado los procesos de duelo durante el

periodo de tiempo referido, requieran apoyo psicoterapeutico más profundo.





•Psicoterapia Breve. Con relación a la psicoterapia breve, Bellak (1993) refiere que es una modalidad clínica de corta

duración, que se relaciona con las modalidades de largo plazo, aunque cada una tiene sus

peculiaridades y requerimientos.

La terapia breve, se enfoca en la resolución de problemas y el alcance de metas específicas;

partiendo de la construcción de un historial clínico claro y exhaustivo, guiado por la exploración

de conceptos claros, buscando una comprensión lo más clara posible del paciente y su

situación de vida actual.

Es fundamental que ante una intervención en psicoterapia breve, se tengan claras las metas

sobre las que se va a trabajar, especialmente en aquellos pacientes que han experimentado

VGDH o asuntos de violencia.

A diferencia de la IC, en esta modalidad de intervención, si se pretende que el paciente al

finalizar el proceso, alcance niveles superiores de funcionamiento, mejor reintegración a su

contexto y ampliar su mirada sobre posibilidades y alternativas de vida.





•Psicoterapia Breve. Bellak (op. cit.) propone que se trabajen 5 o 6 sesiones, aunque desde nuestra experiencia,

pensamos que el rango tendría que abarcar entre 5 y 10, pudiendo ser las primeras sesiones

intensivas de una, dos o tres veces por semana, dependiendo de las necesidades del paciente,

para que a partir de la sexta se vayan espaciando estas hasta que la novena o décima se

realicen a un mes de distancia.

La duración de las sesiones puede fluctuar entre 45 y 90 minutos, siendo fundamental que en la

sesión inicial se realice una anamnesis lo más exhaustiva posible, se realice una valoración

dinámica y estructural del paciente.

Si al paciente se le ha atendido desde el principio de la crisis, o fue canalizado por algún equipo

de primera intervención, es posible que se tenga acceso al formato del PEIVD y a informes

sobre la administración de PIP y/o IC, por lo que en este caso no se partiría de cero pero sería

fundamental retomar esta información para tener el panorama completo de la evolución clínica

de la persona atendida; especialmente sobre sus antecedentes y su narración de los hechos,

para poder observar la manera como ha evolucionado la percepción del evento y las estrategias

que se han implementado para manejar o resolver la crisis.





•Psicoterapia Breve. La atención de la valoración inicial, hay que centrarla en las formas como se manifiestan los

impulsos y los principales conflictos del paciente, así como su forma de interactuar con la

realidad; teniendo una comprensión amplia y profunda de sus mecanismos defensivos.

Esta exploración, le permitirá al clínico tener una idea clara de cómo el paciente ha recibido el

impacto del evento crítico, cómo se introyectado en su estructura psíquica y las maneras como

se manifiesta desde las formaciones del inconsciente.

Parte de la evaluación inicial, lo conforma la evaluación de las funciones del Yo (Bellak, 1993);

especialmente en pacientes que se encuentren más perturbados o que el evento pudo tener un

impacto más profundo en ellos, determinando aquellas funciones intactas, y aquellas que se

encuentran deficientes.

Las funciones Yoicas según Bellak son las siguientes:





•Psicoterapia Breve. •PRUEBA DE REALIDAD: Existe diferenciación entre estímulos internos y externos, hay

exactitud en la percepción, consciencia reflexiva y prueba de interna realidad.

•JUICIO: Capacidad de anticipar las consecuencias de las acciones, manifestación de esta

anticipación a la conducta y adecuación emocional a esta anticipación.

•SENTIDO DE REALIDAD Y SENTIDO DE SÍ MISMO: grado de desrealización, grado de

despersonalización, autoidentidad y autoestima; claridad de límites entre la propia identidad y el

mundo.

•REGULACIÓN Y CONTROL DE LAS TENDENCIAS, AFECTOS E IMPULSOS: Directividad en

la expresión de impulsos, efectividad en los mecanismos de postergación.

•RELACIONES OBJETALES: Grado y clase de relación, grado en que se percibe a los otros

como diferentes de sí mismo, constancia objetal.

•PROCESOS DE PENSAMIENTO: memoria, concentración, atención, capacidad de

conceptualización, procesos secundarios y primarios.





•Psicoterapia Breve. •REGRESIÓN ADAPTATIVA AL SERVICIO DEL YO: Relajación regresiva de la agudeza

cognoscitiva, generación de nuevas configuraciones.

•FUNCIONAMIENTO DEFENSIVO: Debilidad o intrusión de las defensas, éxito o fracaso en el

filtrado y canalización pulsional.

•BARRERA DE ESTÍMULOS: Umbral perceptual para loe estímulos, efectividad en el manejo

de la entrada excesiva de estímulos.

•FUNCIONAMIENTO AUTÓNOMO: grado de libertad del impedimento en los aparatos

autónomos primarios, grado de libertad del impedimento en la autonomía secundaria.

•FUNCIONAMIENTO SINTÉTICO INTEGRATIVO: grado de reconciliación de funcionamiento de

incongruencias, grado de relación con los eventos.

•COMPETENCIA SUPREMACÍA: que tan bien se desempeña el sujeto en la actualidas con

relación a sus capacidades existentes para interactuar, dominar activamente y afectar su

entorno; el papel subjetivo, sentimiento de competencia del sujeto para dominar y afectar

activamente su ambiente; el grado de discrepancia entre estas. 8/01/15 Elaboró: Dr. José Manuel Bezanilla 184




•Psicoterapia Breve. Dentro de la sesión inicial habría establecer el encuadre terapéutico, definiendo la duración

aproximada del tratamiento y de las sesiones, delimitando con mucha claridad el objetivo y las

metas de trabajo, así como las expectativas del paciente sobre este.

De la segunda a la ultima sesión, se debe establecer una relación entre las sesiones previas,

explorando si se han presentado pensamientos o sueños particulares, reforzando el objetivo de

trabajo, ampliando el significado del evento traumático y relacionándolo con la trama de vida del

paciente.

De la 3º o 4º sesiones, hay que comenzar a resaltar la toma de consciencia sobre el proceso

así como referir la terminación de este; siendo que a partir de la antepenúltima sesión, hay que

reforzar los aprendizajes e inicial el cierre del proceso.

En la última sesión formal, se pedirá al paciente una reseña de lo trabajado durante el proceso,

así como de los aprendizajes que haya desarrollado, terminando la sesión en un tono positivo y

reforzador.

En la(s) sesión(es) de seguimiento, habrá que evaluar el proceso de traslaboración y los logros

terapéuticos, decidiendo si es necesario otro ciclo de sesiones, o la referencia a oreo servicio. 8/01/15 Elaboró: Dr. José Manuel Bezanilla 185




•Psicoterapia Breve. Por su parte Fiorini (2004), propone una alternativa de terapia breve desde la perspectiva

psicoanalítica, que se acopla de manera adecuada al incremento de la demanda del servicio en

las instituciones públicas y privadas.

Desde esta perspectiva, la psicoterapia se enfoca en la comprensión psicodinámica de las

determinantes actuales, la situación de enfermedad o crisis que presenta un paciente,

entendiendo que es a partir de la estructura de este que se actualizan las determinantes

patogénicas constituyentes derivado de un detonante particular, por lo que es necesario hacer

una jerarquización de las necesidades y condiciones de vida del sujeto.

A partir de esta comprensión, se trabaja con las manifestaciones cotidianas del mundo interno

del paciente y sus condiciones de vida, siendo que es en estos campos donde se materializan

los conflictos internos y los factores patogénicos.

Resulta igualmente relevante, tener una comprensión del contexto y dinámica social del

paciente; ya que esto posibilita una ampliación y enriquecimiento de la comprensión total del

paciente.





•Psicoterapia Breve. Refiere Fiorini (op. cit.) que desde su perspectiva, uno de los principales predisponentes para el

desarrollo de manifestaciones psicopatológicas, lo constituye a la existencia del sujeto en un

contexto social traumatizante, que genera una ruptura psico-afectiva entre la dinámica del

psiquismo y el contexto social; de ahí que sea fundamental, observar de manera integral el

comportamiento habitual del sujeto, y su coexistencia con los síntomas patológicos y las

maneras como estos se manifiestan.

La psicoterapia breve, a diferencia del enfoque psicoanalítico, sigue un principio de flexibilidad,

en la que se organizan los recursos e intervienen en función de la evaluación inicial del estado

del paciente, del grado de patología manifiesta y sus potenciales adaptativos; orientándose a

fortalecer las áreas libres de conflicto del “Yo”; por lo que esta no sería una terapia del

inconsciente, sino del “Yo”.

Se entiende que la persona se conforma como un sistema de múltiples motivaciones complejas,

organizadas con base en una estratificación funcional; prestando especial atención a la

orientación del paciente hacía el futuro y la manera como se organiza para la realización de

proyectos.





•Psicoterapia Breve. Entendiendo a las expresiones patológicas como manifestaciones complejas multideterminadas

por factores susceptibles de integrar estructuras diversas y diferenciadas por la dominancia

variable ejercida por alguno de sus componentes, lo que representaría la ruptura del estado

homeostático interno del paciente exacerbando los mecanismos defensivos y núcleos

patogénicos para intentar recuperarlo.

Para que la intervención sea efectiva, es necesario que se ofrezca al paciente un clima de

tolerancia y nuevas posibilidades de vinculación, favoreciendo el aprendizaje de la

autovaloración y objetivación de los comportamientos habituales; además de estimularlo para

que asuma o reelabore roles que favorezcan su capacidad de ajuste realista, acompañarlo en la

elaboración de un proyecto personal, así como ejercer una influencia reparadora sobre los

modelos de interacción familiar.

Desde la perspectiva de Fiorini, el trabajo inicia desde el primer contacto con el paciente, y es

clave para el éxito del tratamiento lo acontecido durante la entrevista inicial, pidiendo ser el

comportamiento del terapeuta, un factor de apego o abandono del tratamiento.





•Psicoterapia Breve. Siendo que la primera sesión además de ser una fuente de información clínica sobre el

paciente, también de be cumplir con un impacto terapéutico, de ahí que clínico debe transitar

por las siguientes etapas para garantizar que realizó una entrevista inicial efectiva.

•ESTABLECER UN DIAGNÓSTICO E INFORMACIÓN BÁSICA DEL PACIENTE: enfocándose

en construir una hipótesis clínica, que abarque una imagen diagnóstica clínico-psicodinámica,

sobre las motivaciones y aptitudes del paciente para la psicoterapia, así como sobre las

condiciones de vida del paciente.

•CLARIFICACIÓN DEL PROBLEMA, REFORZAR LA MOTIVACIÓN Y REALIZAR UNA

DEVOLUCIÓN: es importante que es esta etapa, el paciente sea transparente de manera

constructiva sobre sus impresiones del paciente, ofreciendo una imagen global elaborada sobre

el motivo de consulta y los principales conflictos del paciente, ofreciendo un pronostico y un plan

de tratamiento; siendo a partir de esta formulación, que de manera conjunta se establecerá el

encuadre de trabajo, los objetivos y metas a alcanzar así como una tentativa de duración del

proceso.





•Psicoterapia Breve. •CONFRONTACIÓN ENTRE EXPECTATIVAS DEL PACIENTE Y PERSPECTIVAS DEL

TERAPEUTA: durante esta etapa se establece un dialogo abierto sobre lo que espera el

paciente del tratamiento, así como su disposición para realizarlo, siendo el momento en que se

establece y consolida la alianza terapéutica.

Fiorini propone un procedimiento de trabajo en el que se parte del establecimiento de un foco,

que entiende como una situación estructurada en torno al motivo de consulta y al conflicto

nuclear, considerando para su establecimiento las determinantes socioculturales amplias que

influyen sobre el paciente, aquellos aspectos caracterológicos, así como la situación grupal y

familiar de este.

El trabajo se centra en la activación de las funciones yoicas que hubieran sido detectadas libres

de conflicto, mediante una relación terapéutica correctiva.

Esta perspectiva resulta valiosa para el trabajo con personas víctimas de violencia o VGDH,

particularmente por la perspectiva simbólica comprensiva, que permite trabajar sobre la

simbolización de los contenidos traumáticos.





•PSICOTERAPIA DE MEDIANO PLAZO.





•Psicoterapia de mediano plazo. Si después de realizar las intervenciones iniciales, intervención en crisis y se trabajó con el

paciente en un proceso psicoterapéutico breve sin que haya remitido el estado de

traumatización, se puede suponer que el evento traumático tuvo un profundo impacto en la

estructura subjetiva de la persona, ya sea por la intensidad y características del evento, o por

aquellos factores predisponentes propios de este; por lo que habría que considerar que la

persona recibiera un tratamiento psicoterapéutico de más lago plazo.

Balint (1986), desarrolló un procedimiento psicoanalítico considerado desde esta perspectiva

como de corto o mediano plazo, mismo que nombro como “Psicoterapia Focal”.

Se considera que el foco de trabajo, es aquel elemento psíquico que explica la mayor parte de

los contenidos manifiestos en el motivo de consulta y las configuraciones sintomáticas, que

alteran el proceso vital del paciente y lo impulsan a inicial o continuar el proceso.

Para el trabajo del foco, el clínico realiza un proceso de atención selectiva, donde solo hace

énfasis en aquellos aspectos que hacen referencia a aquel, o una consecuencia de este; como

ya se ha mencionado, todo el proceso parte de una valoración inicial de la que se elabora una

hipótesis focal, que se pe plantea al paciente y guía todo el proceso.





•Psicoterapia de mediano plazo. Desde esta perspectiva, el clínico retoma los contenidos vertidos por el paciente en las

sesiones, sintetizándolos, para en el momento pertinente, devolverlos a este a manera de un

reflejo de su comportamiento o estados afectivos, utilizando la confrontación o interpretación de

aquellos aspectos egosintónicos relacionados con el foco de trabajo, para que el paciente

comprenda y elabore la relación de estos con si dinámica vital.

Consideramos a la psicoterapia focal como una perspectiva de mediano plazo, porque partiendo

de un encuadre flexible cómo el que hemos referido previamente, tiene una duración de 20 o

más sesiones, pretendiendo si no llegar a la reconstrucción de la personalidad del paciente, si a

un proceso elaborativo de aquellos aspectos subjetivos del evento traumático y la relación de

este con la dinámica existencial del paciente.





REFERENCIAS


• Amnistía Internacional (2010) “Victimas invisibles: migrantes en movimiento en México”. Amnesty International Publications; Reino Unido.

• Arnoso, M; Pérez-Sales, P. (2013) Representaciones sociales de la Víctima: entre la inocencia y la militancia política. Revista Psicoperspectivas: Individuo y sociedad; Vol. 12, No. 1. Pontificia

Universidad Católica de Valparaíso, Chile.

• Asociación Psiquiátrica Americana (2004) “Manual de Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales Texto Revizado (DSM IV TR)”. Masson S.A. Cataluña, España.

• Baykal, T.; Schlar, C.; Kapkin, e. (2004) “Evidencia Psicológica de Tortura: Una guía práctica del Protocolo de Estambul para Psicólogos”. International Rehabilitation Council for Torture

Victims, Copenhague Dinamarca.

• Beristain, C.M; González-Hidalgo, E. (2009) “Oasis de la memoria: Memoria histórica y violaciones de derechos humanos en el Sahara Occidental Tomo I.” Universidad del País Vasco y

Hegoa; País Vasco.

• Beristain, C.M; González-Hidalgo, E. (2009) “Oasis de la memoria: Memoria histórica y violaciones de derechos humanos en el Sahara Occidental Tomo II.” Universidad del País Vasco y

Hegoa; País Vasco.

• CNDH. (2009) “Informe especial sobre los casos de secuestro en contra de migrantes”. Comisión Nacional de los Derechos Humanos; México.

• CNDH. (2011) “Informe especial sobre el secuestro de migrantes en México”. Comisión Nacional de los Derechos Humanos; México.

• Comisión de la Verdad. (2010) “Impacto psicosocial a violaciones de derechos humanos en el Ecuador: Consecuencias de las violaciones de derechos humanos en las víctimas, sus familias y

la sociedad.” Ecuatorial, Ecuador.

• Comisión de Verdad y Justicia, Paraguay (CVJ). (2008) “Secuelas de las violaciones de derechos humanos: La experiencia de las víctimas. Tomo V.” Brasilia, España, Asunción; Paraguay.

• Comisión para el Esclarecimiento Histórico (CEH). (1999) GUATEMALA: MEMORIA DEL SILENCIO. Informe de la Comisión para el Esclarecimiento Histórico (CEH). Guatemala, Guatemala.

• Cruz Roja y Media Luna Roja (s/a) “Manual de primeros auxilios psicológicos”

• Freud, S. (1993) “La fijación al Trauma, lo inconsciente” XVIII Conferencia; Obras Completas, Tomo XVI, Amorrortu Editores, Buenos Aires.

• Gómez-Córdova, O. (2006) “Aspectos psicosociales de la reparación integral.” Corporación AVRE, Colombia.

• Gómez-Dupuis, B. (2009) Peritaje psicosocial por violaciones a Derechos Humanos. Equipo de Estudios Comunitarios y Acción Psicosocial (ECAP), Guatemala.

• González, E; y cols. (2010) “El desarrollo de las secuelas postraumáticas: factores que intervienen y elementos clínicos”. Ponencia presentada en el 11º Congreso Virtual de Psiquiatría,

Interpsiquis 2010.

• Guerrero-Useda, M; Nisimblar, N; Guerrero-Baron, M. (2012) “Familia, Conflicto y Fragilidad” Universidad Católica de Colombia, Bogotá.

• Humphrey, M. (2005). Reconciliation and the therapeutic state. Journal of intercultural studies, 26.

• Instituto Interamericano de Derechos Humanos (2007) “Atención integral a víctimas de tortura en procesos de litigio: aportes psicosociales”. Instituto Interamericano de Derechos Humanos. -

- San José, C.R.

• Lagos, D; Kersner, D y Bordones, M. (2005) “VIOLACION DE DERECHOS HUMANOS Y ASISTENCIA A LOS AFECTADOS. FORMACION DE PROFESIONALES EN ARGENTINA” Equipo

Argentino de Trabajo Psicosocial; Buenos Aires, Argentina.

• Laplanche, J y Pontalis, JB. (2004) “Diccionario de Psicoanálisis” 1º Edición 6º Reimpresión, Paidos; Buenos Aires.

• Lira, E. (2004) “Consecuencias psicosociales de la represión política”. en Psicología y Derechos Humanos, Icaria Editorial, Barcelona.

• Lorente, F; Font, S; Villar, E. (2005) “La formación en primeros auxilios psicológicos y emergencia en el título de grado en psicología” Revista de enseñanza de la psicología: teoría y

experiencia, No. 1, Vol. 1 Universidad de Girona.

• Madariaga, C. (2002) “Trauma psicosocial, trastorno de estrés postraumático y tortura” CINTRAS; Santiago, Chile.

• Melamedoff, G. (2004) “Algunas consecuencias de la violencia social: impacto y manifestaciones en el psiquismo” 5º Congreso Virtual de Psiquiatría, Interpsiquis 2004.

• México Unido Contra la Delincuencia (2012) “Informe sobre el secuestro de migrantes”. México Unido Contra la Delincuencia, México.

• Montenegro, M; Piper, I. (2009) “Reconciliación y construcción de la categoría de víctima: Implicaciones para la acción política en Chile.” Revista de Psicología de la Universidad de Chile, Vol.

XVIII, No. 1.

• MONTT, María Elena y HERMOSILLA, Wladimir. (2001) “Trastorno de estrés post-traumático en niños”. Rev. chil. neuro-psiquiatr. vol.39, n.2, pp. 110-120. ISSN 0717-9227.

• Nuñez, D. (2004) “Primeros auxilios psicológicos y emocionales” Bomberos la Florida, Buenos Aires.

• Oficina en México del Alto Comisionado de las Naciones Unidas Para los Derechos Humanos (2007) “Consideraciones para la investigación y documentación de la tortura en México”; México.

• Oficina en México del Alto Comisionado de las Naciones Unidas Para los Derechos Humanos (2001) “Manual para la investigación y documentación eficaces de la tortura y otros tratos o

penas crueles, inhumanos o degradantes ‘Protocolo de Estambul’”; Ginebra.

• Oletta, J; Carvajal, A; Peña, S. (2011) “Primeros Auxilios psicológicos en casos de desastres.” Red de Sociedades Científicas Médicas Venezolanas, Venezuela.

• Organización de las Naciones Unidas. (2012) “Informe de Misión a México, Grupo de trabajo de la ONU sobre las Desapariciones Forzadas o Involuntarias”

• Organización Panamericana de la Salud. (2010) “Apoyo psicosocial en emergencias y desastres: guía para el equipo de respuesta.” Washington, D.C.

• Ortega-Sánchez, J. (2011) Violaciones graves a los derechos humanos: Seguridad y sociedad civil. En Novenas Jornadas Nacionales sobre Víctimas del Delito y Derechos Humanos

“Víctimas de Violaciones Graves a los Derechos Humanos”; Comisión Nacional de los Derechos Humanos, México.

• Paniagua-Solórzano, W. (2010) La Victimidad: Una aproximación desde el proceso de resarcimiento en la región Ixhil en la región noroccidente de Guatemala. Tesis Doctoral; Departamento

de Psicología Social de la Facultad de Psicología de la Universidad de Barcelona, España.

• Rivera-Molina, G. (2011) “Guía práctica: Primeros auxilios psicológicos” Universidad Inca de Colombia, Colombia.

• Rivera-Paz, C; Valle-Manchego, T; Romero-Borda, S y Chuca, R. (2010) Protocolo para la investigación de casos de violación sexual en el conflicto armado interno. Instituto de Defensa

Legal, Lima.

• Schkolink, F. (2005) “Efectos de lo traumático en la subjetivación” Revista Uruguaya de Psicoanálisis No. 100; Montevideo.

• Staub, E. (2006). Reconciliation after genocide, mass killing or intractable conflict: understanding the roots of violence, psychological recovery and steps toward a general theory. Political

Psychology, 27,(6).

• Castelo, L. (2012) “Escala de Coma de Glasgow”. eTableros; www.etableros.com, consultado el 4 de noviembre del 2013 a las 15:00 horas.

Atencion psicosocial a victimas. primeros apuntes

Health & Medicine

Transcript of Atencion psicosocial a victimas. primeros apuntes