Ciudad Sanitaria Principes de EspañaHospitalet de Llobregat. BarcelonaServicio de Medicina Interna(Dr. F. Fernández-Nogués)

ASOCIACIÓN DE TUBERCULOSIS PULMONARACTIVA Y NEUMONÍA BACTERIANA AGUDAPRESENTACIÓN DE CUATRO CASOS______

F. Cardenal Alemany, R. Pujol Farriols y F. Gudiol Munté

Introducción

El conocimiento de los factores lo-cales y sistémicos que favorecen lareactivación de focos quiescentes deMycobacteríum tuberculosis, interesatanto a los estudiosos de la patogeniade la infección tuberculosa, como alos clínicos, a los que ayuda a aumen-tar su índice de sospecha sobre unaenfermedad curable, así como a pre-venirla.

La diabetes mellitus, silicosis, gas-trectomía, mainutrición, alcoholismoy tratamiento previo con esferoides oinmunosupresores son situacionesque se citan corrientemente comopredisponentes a la presentación clí-nica de tuberculosis''2. También se hadestacado la asociación de tubercu-losis con procesos malignos -princi-palmente linfomas- y con micosispulmonares".

Sin embargo, pocas veces se ha tra-tado la relación entre tuberculosis yneumonía bacteriana aguda. En estesentido, desde hace muchos años seconoce la posibilidad de que una neu-monía de presentación aguda sigauna evolución radiológica tórpida yque en última estancia, se demuestreque se trata de una tuberculosis pul-monar6'9. No obstante la coexistenciareal de tuberculosis pulmonar activay neumonía bacteriana no tuberculo-sa en un mismo paciente ha recibido

poca atención en la literatura. En estetrabajo presentamos cuatro casos queponen de manifiesto esta asociación.

Material y métodos

Entre los pacientes recogidos del archivo delServicio de Medicina Interna, cuyo diagnósti-co final ha sido tuberculosis pulmonar y neu-monía bacteriana, se han seleccionado cuatroque cumplían los siguientes criterios que se hanconsiderado válidos:

1) El diagnóstico de tuberculosis pulmonarse hizo atendiendo al crecimiento de Ai. tuber-culosis en medio de Lówenstein-Jensen enmuestras de esputo o contenido gástrico.

2) El diagnóstico de neumonía bacterianaaguda se ha aceptado ante el crecimiento delgermen en hemocultivo, cultivo de líquidopleural o cultivo de la muestra obtenida porpunción aspirativa pulmonar. En ausencia dedatos bacteriológicos positivos, se aceptó eldiagnóstico si se cumplían cada uno de los si-guientes criterios: a) existencia de clínica su-gestiva, b) radiología de condensación pulmo-nar, c) respuesta inequívoca al tratamiento conpenicilina.

Se considera neumonía de lenta resoluciónaquella que muestra una persistencia de los sig-nos radiológicos de condensación a las cuatrosemanas de haber ingresado el enfermo en elhospital7.

Observaciones clínicas

Caso 1. (M.P.G.). Varón de 56 años de edadingresó en el hospital por neumonía, en enerode 1976. Era fumador y alcohólico inveterado ytenia historia de bronquitis crónica. Dos añosantes, había sufrido en un accidente múlti-ples fracturas y hemotórax traumático. En laradiografía de tórax que se le practicó entoncesno existían imágenes sospechosas de tubercu-

losis. Once días antes del ingreso desarrollótos con expectoración purulenta, fiebre,disnea y delirium tremens.

A su ingreso la tensión arterial era de 95/70mm de Hg, pulso a 150 p.m. y temperaturaaxilar de 38,5° C. Había afectación importantedel estado general, taquipnea, cianosis distaly temblor fino de extremidades superiores. Enla exploración respiratoria se constataron sig-nos de condensación neumónica en tercio supe-rior de hemitórax derecho y estertores bron-quiales diseminados por ambos hemitórax.Existían signos de insuficiencia cardiaca con-gestiva.

En la radiografía de tórax se visualizó con-densación homogénea afectando lóbulo medioy parte del lóbulo superior derecho, sin seguirdistribución segmentaria estricta y aprecián-dose broncograma aéreo (fig. 1). El trazadoelectrocardiográfico mostró flutter auricularcon conducción 2:1. El hematócrito era de40 % y la cifra de leucocitos 25.000/mm3 conacusada desviación a la izquierda. Había hipo-xia arterial severa, discreto aumento de transa-minasas e hipergammaglobulinemia.

Tras contrachoque eléctrico con 200 watiosel enfermo revirtió a ritmo sinusal que semantuvo durante todo su ingreso, y se pudieronevidenciar ondas P de crecimiento auricular de-recho. Se inició tratamiento con penicilina Gsódica, después de obtener tres hemocultivosseriados que fueron negativos y un esputo cuyatinción de Gram mostró la presencia de poli-nucleares y diplococos grampositivos. La in-tradermorreacción con 10 UT de PPD me repe-tidamente negativa y mediante tomografiasse demostró la existencia de cavitación apicalderecha. El examen microscópico directo detres muestras de contenido gástrico fue positi-vo para bacilos ácido-alcohol resistentes.

Se sometió al paciente a asislamiento res-piratorio, sin recibir, no obstante tratamientoantituberculoso. A los 17 días de su ingreso seobtuvo la apirexia total, y a las cuatro semanasen la radiografía de tórax existían aún signosresiduales de condensación y cavitación apical

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Originales

F. C A R D E N A L ALEMANY Y COLS. - ASOCIACIÓN DE TUBERCULOSIS PULMONARY N E U M O N Í A BACTERIANA. PRESENTACIÓN DE CUATRO CASOS.

(fig.'2). Posteriormente se informó crecimientode M. tuberculosis en el cultivo en medio deLowenstein; se inició tratamiento antitubercu-loso y siguió buen curso.

Caso 2. (L.B.M.). Varón de 39 años ingresóen el hospital para estudio de una condensa-ción en la radiografía de tórax en febrero de1976.

No había padecido enfermedades con ante-rioridad y era fumador y bebedor de alcoholimportante. Tres meses antes del ingreso aquejótos seca persistente. Die/. días antes de su ingre-so presentó sensación febril, sudoración noc-turna y dolor de tipo pleural en hemitórax de-recho.

A su ingreso la tensión arterial era de105/60 mm de Hg, la frecuencia del pulso 80 p.m. y la temperatura axilar 37,8° C. El pacientemostraba una afectación moderada del estadogeneral, semiología de condensación neumóni-

ca en base de hcmilórax derecho y estigmas cu-táneos de hepatopatia crónica.

En la radiografía de tórax se apreció unaimagen de condensación que afectaba lóbulomedio y parle del lóbulo superior derecho, conocupación pleural del mismo lado (fig3). Me-diante tomograflas se pudo demostrar la pre-sencia de cavitación. En los exámenes de labo-ratorio sólo destacaba la existencia de leuco-citosis con desviación a la izquierda. Tres he-mocultivos practicados a su ingreso fueron ne-gativos. Una punción pleural dio salida al l iqui-do purulento con una concentración de pro-teínas de 3,6 gramos y de glucosa de 96 mg por100 mi; el estudio citológico fue sugestivo deproceso bacteriano por el gran predominio depolirnorfbnucleares.

El cultivo de este liquido pleural fue negati-vo. El examen endoscópico del árbol bron-quial no evidenció anomalías y el aspiradobronquial fue negativo para bacilos ácido-al-

cohol resistentes. La intradermorreacción con10 UT de PPD fue de 15 mm a las 48 horas.

Recibió tratamiento con penicilina G de-sapareciendo la liebre a los dos dias del in-ingreso con notable mejoría subjetiva. Sin•inbargo cuatro semanas después de su alta,•n un control ambulatorio, se apreció que nolxistía total resolución radiológica de su con-1 nsación (l'ig. 4); al poco tiempo, se recibió unult ivo positivo a M. tuberculosis de una mues-

t r a de contenido gástrico obtenida durantesu estancia en. el hospital. A pesar de estarasinlomático fue sometido a tratamiento an-ti tuberculoso.

Caso 3. (J.G.E.). Enfermo de 47 anos deedad que ingresó en el hospital con ictericiaen febrero de 1976.

A los 20 años de edad había sufrido unapleuritis izquierda. Cuatro meses antes de suingreso había iniciado dolorimiento en hipo-

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condrio derecho, astenia, anorexia, y pér-dida de peso. Dos meses antes se añadió aeste cuadro prurito, ictericia progresiva, co-luria y acolia.

En el examen físico se evidenció hepato-megalia. En la analítica había un patrónde colestasis y una amilasuria muy elevada.La radiografía de tórax mostraba fibrosisapical en el pulmón izquierdo. Tras variasexploraciones dirigidas al estudio de estaictericia obstructiva, se practicó laparotomíaconstatándose la existencia de un carcinomaampular y practicándose duodenopancreac-tectomía cefálica.

Previamente a la intervención quirúrgicase había realizado alimentación parenteral,que se vio complicada por neumotorax ya-trógeno en el intento de canalizar la sub-clavia derecha, por lo que se requirió aspira-ción torácica. El enfermo inició fiebre y orinasturbias, y en tres hemocultivos se obtuvo

Klebsiella. Se retiró la aspiración torácicaa los 17 días iniciando en la zona dondehabía estado el drenaje en lóbulo superiorderecho un foco neumónico. En el cultivo dela punta de un catéter endovenoso crecióSerratia marcescens.

A pesar de recibir tratamiento con múl-tiples antibióticos el enfermo mostraba pro-gresión de su proceso neumónico durante supostoperatorio (fig. 5); y a la sexta semana delcomienzo de su neumonía, a pesar de haberseobservado la presencia de bacilos ácido-al-cohol resistentes en una muestra de esputo,se procedió a retirar antibióticos y practicarpunción aspirativa pulmonar directa, de dondese obtuvo cultivo puro de Serratia marcescens.Se inició tratamiento con trilTietriprom-sullame-toxazol y tobramicina según antibiograma sinobtener buena respuesta clínica y con desa-rrollo de derrame pleural. Tres semanas mástarde llegó el cultivo de esputo positivo para

bacilos ácido-alcoliol resistentes. Se añadiótratamiento antituberculoso siguiendo una muyfavorable evolución clínica con desapariciónde la liebre en tres dias y gran mejoría del es-tado general, aunque el curso radiológico fuetórpico con cavitación y persistencia de signosradiológicos de condensación (fig. 6). Pudo serdado de alta siete semanas después, siguiendocontrol ambulatorio.

Caso 4. (J.T.C). Enfermo de 51 años queingresó en el hospital por neumonía en fe-brero de 1976. Era un fumador importante ydesde la edad de 25 años presentaba episodiosrepetidos de infección bronquial con marcadobroncoespasmo. Tenia disnea de esfuerzo desdelos 45 años, y seis meses antes del ingreso ha-bía visitado a un familiar afecto de tuberculo-sis pulmonar. Dos días antes de su ingresopresentó liebre con escalofríos, dolor pleu-ritico izquierdo y tos con expectoración hcmop-toica.

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F. CARDENAL ALEMANY Y COLS. - ASOCIACIÓN DE TUBERCULOSIS PULMONARY NEUMONÍA BACTERIANA. PRESENTACIÓN DE CUATRO CASOS.

A su ingreso su tensión arterial era 100/70mm de Hg, pulso 135 p.m. y temperatura38,7° C. Había polipnea, mal estado general,cianosis acra, estertores bronquiales disemi-nados por ambos hemitórax y signos de con-densación neumónica en la base del hemi-tórax izquierdo. En la analítica destacaba unacifra de 26.800 leucocitos con marcada des-viación a la izquierda, discreta hipoxia e hi-percapnia, urea plasmática de 94 mg y creati-nina de 1,9 mg/100 mi. En el sedimento deorina había de 6 a 8 hematíes por campo, laproteinuria era negativa y el aclaramiento decreatinina41 ml/min.

En la radiografía de tórax se constató inf i l -trado apical izquierdo cavilado e imagen decondensación poco homogénea localizada enel lóbulo inferior izquierdo (fig. 7). El ECGmostraba ritmo sinusal y bloqueo rama dere-cha del haz de Hiss; sin embargo, dos díasdespués de su ingreso desarrolló episodiosparoxisticos de fibrilación auricular. Doshemocultivos fueron positivos a Streptococcuspneumoniae. y el paciente recibió tratamientocon penicilina G, 12 millones de UI al día. Alos pocos días de su ingreso se deterioró la fun-ción renal llegando a alcanzar niveles decreatinina de 5 mg/100 mi. A los siete días desu ingreso seguía con fiebre y sin variaciones enla radiografía de tórax. La intradermorreaccióncon 10 UT de PPD fue de 15 mm a las 48 ho-ras, y en una muestra de esputo se observaronbacilos ácido-alcohol resistentes. Se instaurótratamiento antituberculoso desapareciendo lafiebre a los cuatro días. Posteriormente hizouna progresiva resolución de su neumonía, nor-malizándose asi mismo la función renal y fuedado de alta. En un control radiológico efectua-do un mes después de su alta, persistían signosde consolidación en lóbulo inferior izquierdoy tractos fibrosos residuales en el vértice delmismo lado (fig. 8).

DiscusiónNo es infrecuente que ante enfer-

mos con fiebre y condensación radio-lógica del espacio aéreo, se planteenproblemas de diagnóstico diferencialentre neumonía bacteriana aguda ytuberculosis pulmonar. En ocasionesla negatividad de los hemocultivos ylos cultivos de esputo hace difícil esta-blecer un diagnóstico etiológico decerteza sin aplicar procedimientoscruentos tales como la punción trans-traqueal o la punción aspirativa" pul-monar'0. Por otra parte, para asentarel diagnóstico definitivo de tubercu-losis se requieren varias semanas has-ta obtener el crecimiento del germenen cultivo puesto que, como es sabi-do, el incremento de falsos positivosen el examen microscópico directo,en relación con el descenso global dela frecuencia de la enfermedad, ha he-cho disminuir la fiabilidad de estatécnica", a pesar de que en nuestromedio debe considerarse un buenprocedimiento de screening.

La coexistencia en un mismo pa-ciente de neumonía bacteriana aguday tuberculosis pulmonar activa es unacircunstancia que se plantea sólo ex-cepcionalmente y que ha podido serdemostrada en escasas ocasiones. En

nuestros casos esta asociación se hapresentado en dos modalidades

En la primera de ellas (casos 2 y 3)la neumonía bacteriana, evolucionóhacia la cavitación, aun después deiniciado el tratamiento antibiótico,lo cual pudo provocar una reactiva-ción de la tuberculosis pulmonar,probablemente por efracción de an-tiguos focos caseosos. Esta hipótesisha sido propuesta por otros autoresque han descrito el hallazgo de M. tu-berculosis en el curso de procesos pul-monares supurativos no tuberculo-sos13'16. En ocasiones, este factor local,que también se admite en otros pro-cesos pulmonares con capacidad des-tructiva como micosis y cáncer17, noconlleva una verdadera reactivacióndel proceso tuberculoso, y en este sen-tido, ha podido observarse la negati-vación de la bacteriología en ausenciade tratamiento específico14"''7. El pa-ciente 2 (L.B.M.) se hallaba totalmen-te asintomático cuando el laboratorionos confirmó el crecimiento de M. tu-berculosis en el cultivo; en aquel mo-mento decidimos instaurar tratamien-to antibuberculoso, pero ignoramosqué curso bacteriológico hubiera se-guido de haber optado por una con-ducta expectante. Es evidente, que elpaciente 3 (J.G.E.) sufrió una autén-tico reactivación que no se hubieseresuelto sin el tratamiento adecuado.Pensamos que en este caso la neumo-nía bacteriana aguda constituyó unfactor local de reactivación que seañadió al factor sistémico de su pato-logía neoplásica.

En la segunda modalidad que he-mos observado (casos 1 y 4), la neu-monía bacteriana aguda coexistía contuberculosis pulmonar activa, quehabía permanecido asintomática has-ta este momento, y cuya localizaciónera distinta a la de la condensaciónneumónica. Si bien no es raro quepacientes sin antecedentes conocidosde tuberculosis presenten estigmas deesta enfermedad en radiografías detórax practicadas por otros motivos,o que, el diagnóstico final de algunosenfermos sometidos a control radioló-gico por imágenes catalogadas inicial-mente de neumonitis, fibrosis api-cal'8 o neumonía neumocócica7, sea elde tuberculosis activa, es poco habi-tual que ambas enfermedades puedandemostrarse simultáneamente. En losdos pacientes que consideramos (ca-sos 1 y 4), la imagen tuberculosa co-rrespondía a una lesión cavilada api-cal cuyo diagnóstico hubiese quedadodemorado o ignorado, si no hubiesenadquirido casi «oportunamente» suneumonía bacteriana aguda.

La posibilidad de que otros pacien-tes bacilíferos puedan ser descubiertosde forma fortuita nos induce a recor-dar la conveniencia de practicarintradermorreacción con PPD, y ob-tener por lo menos tres muestras deesputo, o en su ausencia, contenidogástrico, para el cultivo en medio deLowenstein-Jensen, en todo pacienteque ingrese en el hospital por neumo-nía; se observen o no, en la placa detórax, secuelas de tuberculosis «anti-gua».

Una de las formas de presentaciónde la tuberculosis es en forma de neu-monía de resolución radiológica len-^M,') p^Q además, según ha sucedidoen nuestros casos, la tuberculosis pul-monar asociada con una neumoníabacteriana no tuberculosa tambiénconstituye una causa de lenta resolu-ción de esta última.

Finalmente queremos destacar elhecho de que los pacientes 1 y 2 eranetílicos, puesto que esta circunstanciaha sido relacionada tanto con la neu-monía de lenta resolución como conla reactivación de focos quiescentesde M. tuberculosis.

Resumen

Los autores presentan cuatro casosen los que pudieron comprobar lacoexistencia de tuberculosis pulmo-nar activa con neumonía bacterianaaguda, asociación descrita escasamen-te en la literatura.

La neumonía bacteriana puedeconducir al hallazgo fortuito de unalesión tuberculosa activa a distancia,o bien, puede condicionar la reacti-vación de antiguos focos caseosos.

La práctica de intradermorreaccióncon PPD y cultivo en medio de Lowens-tein-Jensen del esputo o contenidogástrico de todos los pacientes que in-gresan por neumonía en un hospital,y en especial de aquellos que presen-tan una resolución radiológica lenta,contribuirá sin duda a conocer mejorla frecuencia real y la patogenia deesta asociación.

Summary

ASSOCIATION OF PULMONARYTUBERCULOSIS AND BACTERIALPNEUMONÍA. PRESENTATION OF FOURCASES

The authors present four cases inwhich they couid verify coexistenceof active pulmonary tuberculosis withacute bacterial pneumonía, an asso-ciation rarely described in literature.

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 13. NUM. 3, 1977

Bacterial pneumonía can lead tothe fortuitous finding of an active tu-berculous lesión at distance, or rather,can condition the reactivation of oídcaseous foci.

Intradermoreaction with PPD andculture in Lowenstein-Jensen's mé-dium of the spuntum or gastric con-tents, of all the patients admitted ina hospital pneumonía, especially tho-

se that present slow radiological reso-lution, without doubt, wouid contri-bute to a better knowledge of the realirequency and pathogenesis of thisassociation.

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