Asma y embarazo 2015

ALUMNA: DRA. LISSETTE RAMOS VALENCIA

MAESTRO: DR. JOSÉ ANTONIO BUENFIL

+

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica:

hiperreactividad de la vía aérea

obstrucción variable del flujo aéreo.

El asma: Afecta a 300 millones de pacientes en todo el mundo

10% de la población de los Estados Unidos

Alto impacto en los costos del cuidado de la salud.

Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos

CRAIC Mty

+

Dra. Ramos

CRAIC Mty

+

EL ASMA DESCONTROLADO Y SUS EXACERBACIONES PUEDEN LLEVAR A COMPLICACIONES EN EL PERIODO PERINATAL Y A UN INCREMENTO EN LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD TANTO MATERNA COMO FETAL

William Kelly, Ali Massoumi, Angeline Lazarus, Asthma in pregnancy: Physiology, diagnosis, and

management, Informa Healthcare, Bethesda, MD, USA, 2015 Dra. Ramos

CRAIC Mty

+

Pacientes con asma y su control en el embarazo

1/3 mejoran

1/3 sin cambios 1/3

empeoran


CRAIC Mty

+

Cambios en la fisiología pulmonar

Fluctuaciones hormonales

Aspectos inmunológicos de la interacción

materno-fetal


CRAIC Mty

+

Elevación del diafragma 4-5 cm, lo

cual disminuye casi un 20% la

capacidad residual funcional (CRF),

el aire que se mantiene en el

pulmón después de una exhalación.

Ocurre una adaptación de los

músculos abdominales (mayor

participación del diafragma y menor

de los músculos intercostales) y

ampliación de la caja torácica que

compensa parcialmente la elevación

diafragmática.

+Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100.

+Octavio Rivero, Cambios fisiológicos del pulmón durante el embarazo, Neumología, Trillas, 2005, pp 49-53

Conforme progresa el embarazo se presentan cambios en la

fisiología pulmonar:

Dra. Ramos

CRAIC Mty

+

Por ello la disminución del oxígeno al final de

la espiración puede condicionar

desaturación rápida en episodios de

bradipnea, o al acostarse por la elevación

aún mayor del diafragma



CRAIC Mty

+

La ventilación minuto : debido a los niveles

altos de progesterona en el 3er trimestre

hasta 50% (ya sea por estímulo directo o por

incremento de la sensibilidad al CO2)

1. Aumento en el volumen tidal (TV), que es el

volumen de aire que se intercambia en cada

respiración; se incrementa de 30-35%

2. Incrementa la ventilación minuto (FR x

Vol.Tidal) desde 1/3 hasta 1/2 en el último

trimestre

Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100.

Dra. Ramos

CRAIC Mty

+

El resultado final es un INCREMENTO EN LA

VENTILACIÓN / MINUTO DE UN 50% Y

ALCALOSIS RESPIRATORIA SUBSECUENTE QUE

SE COMPENSA CON ELIMINACIÓN RENAL DE

BICARBONATO.


management, Informa Healthcare, Bethesda, MD, USA, 2015

La progesterona se incrementa de 25

ng/ml a las 6 semanas, a 150 ng/ml a las

37 SDG, lo cual influye directamente en el

centro respiratorio.

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Valores en gasometría

PaCO2 28-32

pH 7.40-7.45

•Recordar que la normalización de

PaCO2 puede representar retención

de CO2 y una inminente falla

respiratoria.

•De manera alterna, la elevación

crónica puede simplemente

representar un estado de asma

descontrolado

UN INCREMENTO DE la PaCO2 afectará al feto en su habilidad

para excretar ácido, lo cual llevará a la acidosis fetal



CRAIC Mty

+

Los altos niveles de estrógenos durante el tercer

trimestre pueden causar aumento en la producción de

moco, hiperplasia de glándulas bronquiales, producción de ácido

hialurónico, hiperemia y edema de la mucosa de la vía

aérea.

A pesar de estos cambios, los otros parámetros de la

función pulmonar se mantienen sin cambios:

VEF1

CVF

La relación VEF1/CVF

El flujo espiratorio máximo


CRAIC Mty

+

DURANTE EL TRABAJO DE PARTO, el pH puede ir incluso hasta 7.6 o más. El volumen corriente aumenta de 350 ml hasta 2,250 ml, con un VM (volumen minuto) de 7 a 90 L/min

Dra. Ramos

CRAIC Mty

+

Adkinson Franklin N, Boomer S. Bruce. Middleton’s Allergy Principles and Practice. Seventh

Edition; Mosby 2008: 1423 – 44.

• De la sensibilidad del centro respiratorio (mediado por progesterona)

Dióxido de carbono

• Consumo de oxígeno

• Producción de CO2

Consumo de oxígeno

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Vatti RR, Teuber SS. Asthma and pregnancy. Clin Rev Allergy Immunol. 2012 Aug;43(1-2):45-56.

Dra. Ramos

CRAIC Mty

+

Vatti RR, Teuber SS. Asthma and pregnancy. Clin Rev Allergy Immunol. 2012 Aug;43(1-2):45-56.

Resistencias vasculares sistémicas

Gasto cardiaco

Volumen sanguíneo

Presión sanguínea

Frecuencia cardiaca

Dra. Ramos

CRAIC Mty

El aporte de oxígeno a nivel placentario es de 26 a 31 mm Hg con una

saturación de 80-90%, y de CO2 de 38 a 42 mm Hg con un pH de 7.30

a 7.35

La sangre del feto contiene 1/3 del oxígeno de la sangre arterial

materna.

El feto usa medidas adaptativas a este ambiente pobre en oxígeno:

El flujo uterino es dos veces el del cordón umbilical ( tasa de perfusión).

La Hb fetal tiene más afinidad por el oxígeno.

La cantidad de Hb fetal es 20% mayor a la del adulto.

La perfusión de los órganos fetales es 2.5 veces mayor a la del adulto.

El flujo vascular del feto es principalmente a órganos vitales.

Disminución del PaO2 produce cambios

profundos en la oxigenación fetal.

Dra. Ramos

CRAIC Mty

+

Supresión fisiológica del sistema inmune.

Proteger al feto de Ags originados vía materna

“Tolerancia” feto-materna necesaria.

Involucra a inmunidad celular y humoral: Cel Treg y NK.

•Inhiben ataque fetal de las Cel T y NK maternas

Puede explicar las infecciones virales más graves durante el embarazo.


CRAIC Mty

+

Hay cambio de células T cooperadoras (Th2)

ASMA=ESTADO INFLAMATORIO

Supresión de células Tregs inducido por un rechazo

fetal (Th1)

en la respuesta de citocinas Th1/Th2.

No se sabe bien como se afecta la inmunología del asma por el embarazo.


CRAIC Mty

+ • No hay una activación aditiva de las

subpoblaciones de linfocitos en las mujeres embarazadas con asma en comparación con aquellas sin asma.

• El embarazo no aumenta aún más la respuesta inflamatoria en individuos con atopia.

Toldi, G., et al. (2011) Peripheral T(h)1/

T(h)2/T(h)17/regulatory T-cell balance in

asthmatic pregnancy. Int Immunol 23: 669–677.

• Un estudio mostró que la IL-4 (Th2) y el IFN- γ(Th1) se incrementaron en embarazadas con asma descontrolada en comparación con las embarazadas sin asma.

• Además de un aumento de 20 veces en la producción del IFN- γ en pacientes embarazadas con asma descontrolada y pacientes no embarazadas con la misma gravedad del asma.

Tama ́si, L., et al. (2005) Increased

interferon-gamma- and interleukin-4-

synthesizing subsets of circulating T lymphocytes in

pregnant asthmatics. Clin Exp

Allergy 35: 1197–1203.

Department of Pediatrics,

Semmelweis University,

Budapest, Hungary.

Department of Pulmonology, Semmelweis University, Budapest, Hungary. Dra. Ramos

CRAIC Mty

+

• La respuesta celular puede cambiar, especialmente en una enfermedad con variación en la actividad.

• Demuestran la respuesta heterogénea del sistema inmune en mujeres con asma durante el embarazo.

Estos hallazgos implican:


CRAIC Mty

+

Múltiples estudios han identificado el asma

como factor de riesgo tanto para la mamá

como el feto.

Consecuencias son atribuibles a:

Efecto directo del asma

Medicamentos utilizados en el asma

Estado socioeconómico

Otros factores


CRAIC Mty

El asma descompensada o mal tratada durante el

embarazo provoca:

Bajo peso al nacer.

Trabajo de parto prematuro.

Hipertensión.

Eclampsia

Anomalías congénitas (paladar hendido).*

Thorax 2001;56:4:325-328

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Pequeña m

uest

ra

Montr

eal Q

C ,

2013

Asma descontrolada asociada a aborto espontáneo en 15,000 pacientes

OR:1.14 (95% IC:1.33-1.49)

Aust

ralia

Murphy en revisiones y metaanálisis sugiere que asma se asocia a productos prematuros (RR 1.41, 95% CI1.12-1.62), peso bajo para la edad, peso bajo al nacimiento y preeclampsia

Pacientes con asma grave o moderada tienen riesgo de exacerbaciones y de tener neonatos de bajo peso

Sw

edis

h s

tudy

37,000 embarazadas con asma de 1984-1995 se compararon con 1.3 millones de embarazos en pacientes sin asma:

Las pacientes con asma tuvieron incremento en las tasas de preeclampsia, mortalidad perinatal y productos pretérmino y de bajo peso

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Bra

ken e

t.al,

Auss

tralia

Aquellas pacientes con síntomas moderados persistentes diariamente se encontraban en riesgo más alto de tener productos de menor edad gestacional y padecer preeclampsia

Danbro

wsk

y e

t .

Al,

Lublin,

Polo

nia

Encontró incremento en el número de cesáreas en pacientes con asma grave

EN LOS DOS ESTUDIOS ANTERIORES el uso de corticoesteroides orales se asoció a una baja edad gestacional.

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Móntr

eal,

Quévec,

Cánada

•El estudio más largo y reciente de 56,000 gestantes con asma asocia labio hendido con o sin paladar hendido en los RN, así como muerte neonatal

•Pero no hubo efectos significativos de asma con malformaciones “mayores” o fetos muertos.

Lebanon,

USA

•Las exacerbaciones en el primer trimestre se asociaron a más malformaciones.

•Se considera la hipoxemia un contribuyente importante

Los corticoesteroides orales, se asocian a partos prematuros y bajo

peso al nacimiento.

San Diego, USA,2013

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Síntomas de asma:

Sibilancias

Tos

Opresión torácica

Falta de aire

Fluctuaciones temporales:

Empeoran por las noches

Identificación de disparadores

Alérgenos

Ejercicio

Sibilancias a la exploración física (Su usencia no descarta el diagnóstico)

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Historia personal de alergias o atopia (IgE

elevada a antígenos)

Historia familiar de alergias o atopia

Tabaquismo en casa

Ocupación

Hobbies

Mascotas

Otras exposiciones ambientales

Dra. Ramos

CRAIC Mty

El diagnóstico de asma en la paciente embarazada es el mismo que para las pacientes no embarazadas con dos excepciones importantes Prueba de provocación bronquial

Pruebas cutáneas

Espirometría con broncodilatador >12% de reversibilidad del FEV1 o CVF

>200 ml de diferencia en FEV1 o CVF

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Disnea del embarazo

70% de los embarazos

Fenómeno mediado por progesterona

Diferencia con asma

Falta de obstrucción, tos y sibilancias.

Cardiomiopatía del embarazo

Prowse CM, Gaensler EA. Respiratory and acid-base changes during pregnancy.

Anesthesiology 1965;26:381–92; Review.

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Provocación de obstrucción bronquial

Contraindicación relativa

Riesgo de causar exacerbación hipóxica de asma

Pruebas cutáneas

Potencial riesgo de anafilaxia.

Se puede solicitar IgE sérica específica

Radiografías

Dombrowski M. Asthma and pregnancy. Obstet Gynecol 2006;108: 667–81.

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Asma controlada

Síntomas mínimos durante día y noche, no

limitación diaria, no exacerbaciones, uso mínimo de

inhaladores de rescate y pruebas de función

pulmonar “normales”.

Peak Flow 380-550 L/min

Espirometría

Dombrowski M. Asthma and pregnancy. Obstet Gynecol 2006;108: 667–81.

Dra. Ramos

CRAIC Mty

El asma "no controlada” requiere un tratamiento más agresivo con cualquiera de los siguientes:

(1) Síntomas más de 2 días a la semana

(2) Despertares nocturnos más de dos veces al mes

(3) Hay "interferencia con las actividades normales”

(4) FEM es <80% del mejor valor personal

(5) se requirieron esteroides sistémicos por una exacerbación en el año anterior.

Se incrementa el nivel cada 1 a 2 semanas si no se logra el control, con la consideración de saltar dos pasos si hay síntomas significativos.

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Dra. Ramos

CRAIC Mty

GINA

La mujeres embarazadas con asma, deben ser

notificadas de que el asma no controlada y sus

exacerbaciones dan un mayor riesgo para el

producto que el dado por el mismo tratamiento.

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv

Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100.

Clasificación C (NO se puede descartar riesgo), debido a que no hay estudios controlados en mujeres embarazadas

Dra. Ramos

CRAIC Mty

+

Diego J. Maselli.

Management of

asthma during

pregnancy. Ther

Adv Respir Dis.

2013; 7:(2) 87–

100.

Dra. Ramos

CRAIC Mty

+


CRAIC Mty

+

Broncodilatadores más eficaces.

SABAs: (salbutamol)

Alivio rápido de síntomas

Seguros

LABAs: (formoterol, salmeterol)

En combinación con ICS se utilizan en el asma moderada-grave

No se conoce su seguridad a largo plazo.

Sólo se utilizan si los ICS a dosis media + SABAs no funcionan.

CATEGORÍA: C


Cuando el SABA se utiliza más de dos

veces a la semana hay que subir step

Dra. Ramos

CRAIC Mty

+

Tx angular para el asma no controlado.

Se utilizan si posterior al uso de SABAs

persisten los síntomas.

Todos son categoría C a excepción de la

Budesonida (B).

Disminuyen ingresos hospitalarios por asma

No se ha mostrado relación entre el uso de

ICS y el RCIU u otros defectos congénitos.


CRAIC Mty

+

Si antes del embarazo se utilizaba un ICS no debe cambiarse.

Si se inicia en el embarazo: Budesonida

Se recomienda iniciar con dosis bajas de ICS y posteriormente aumentar a media antes de agregar un LABA por un mayor perfil de seguridad.


CRAIC Mty

Budesonida (dosis baja): 360 μg bid.

Categoría B de la FDA

Budesonida (dosis media): 600-1200 μg

Equivalencia de esteroides inhalados

• Fluticasona (260-440)

Budesonida (dosis alta): >1200 μg qd

Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, et al. The relationship of asthma medication use to perinatal outcomes.

J Allergy Clin Immu- nol 2004;113:1040–5 Dra. Ramos

CRAIC Mty

SEGURIDAD DE ESTEROIDES

Producto RN con peso y talla normal

No embarazos múltiples o abortos.

No relación entre dosis bajas de esteroides y

peso bajo

. Norjavaara E, de Verdier MG. Normal pregnancy outcomes in a population-based study including 2,968

pregnant women exposed to budesonide. J Allergy Clin Immunol 2003;111:736–42 Dra. Ramos

CRAIC Mty

+

Se utilizan en las exacerbaciones agudas.

Se prefieren los inhalados por menos efectos

adversos.

Se asocian a un mayor riesgo de

preeclampsia, diabetes gestacional, y la

necesidad de parto por cesárea.

Datos adversos en cuanto a labio hendido.

Estos efectos adversos son probablemente

menores que los que implica un asma no

controlada.


CRAIC Mty

Prednisona, prednisolona, metilprednisolona

Cruzan la barrera placentaria en menor

concentración que la dexametasona y

betametasona

“DOSIS MÍNIMA NECESARIA POR EL TIEMPO MÍNIMO

POSIBLE”

Dombrowski M, Schatz M, et al. Asthma During Pregnancy. Obstet Gynecol 2004;103:5–12. Dra. Ramos

CRAIC Mty

+

Controversia si los efectos adversos pueden ser por

un asma mal controlada o por el tratamiento

Enfoque: el control rapido del asma agudo o grave

sin importar los medicamentos que se tengan que

utilizar.

Siempre que se utilizen esteroides sistémicos hay

que monitorizar glucosa sanguínea para diabetes

gestacional.


CRAIC Mty

Asociación con preeclampsia

Diabetes gestacional

Nacimiento por cesárea

Nacimiento pretérmino

Peso bajo al nacimiento

Defectos orales al nacimiento

Bay Bjørn AM, Ehrenstein V, Hundborg HH, et al. Use of corticosteroids in early pregnancy is not associated

with risk of oral clefts and other congenital malformations in offspring. Am J Ther 2014;21:73–80. Dra. Ramos

CRAIC Mty

+

Puede utilizarse como un broncodilatador de

acción corta durante una exacerbación.

Este medicamento bloquea los receptores

muscarínicos de acetilcolina en el músculo

liso bronquial causando broncodilatación.

CATEGORIA: B

No hay estudios en cuanto a su seguridad y

eficacia en el embarazo, no se considera terapia

de primera línea.


CRAIC Mty

+

Los leucotrienos son moléculas de transmisión de señales en las vías de la inflamación alérgica, con un papel central en la fisiopatología del asma.

Afectan las vías:

• La inhibición de la enzima 5-lipoxigenasa (zileuton) que disminuye la producción de leucotrienos.

• El antagonismo del receptor cisteinil-leucotrieno (montelukast, zafirlukast) que limita la actividad biológica de los leucotrienos.

El uso de los LTAs en px con asma reduce las exacerbaciones y mejora la función pulmonar y la calidad de vida.


CRAIC Mty

+

La FDA clasifica a los LTAs como

medicamentos CATEGORÍA: B.

A excepción del Zileuton ( C )

Si se va a utilizar algún LTA, el montelukast

puede ser el de elección, debido a su perfil

más seguro en la lactancia.

Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100

. Norjavaara E, de Verdier MG. Normal pregnancy outcomes in a population-based study including 2,968 pregnant women exposed to

budesonide. J Allergy Clin Immunol 2003;111:736–42.

•No asociación con abortos, diabetes gestacional,

preeclampisa, peso bajo al nacer o APGAR bajo.

Dra. Ramos

CRAIC Mty

+

Uso en las ultimas 7 décadas

Mejora la función de los músculos respiratorios y funciona como un broncodilatador débil a través de la inhibición no selectiva de las fosfodiesterasas; es antagónico de los receptores de adenosina.

Mejora el control del asma y puede reducir el uso de corticoesteroides.

Los niveles del fármaco en suero deben de monitorearse:

Niveles de 10 μg / ml por lo general se consideran terapéuticos, niveles > de 20 μg / ml se asocian con mayor incidencia de toxicidad y efectos secundarios.


Dra. Ramos

CRAIC Mty

+

Ampliamente utilizada en el embarazo, con un perfil seguro en la lactancia.

CATEGORÍA: C

Debido a sus efectos secundarios (náuseas, vómitos, cefalea, hipersecreción gástrica, hipertensión, insomnio), la interacción con otros medicamentos y la necesidad de una monitorización frecuente de los niveles del medicamento, la teofilina puede no ser bien tolerada durante el embarazo y no es un agente de elección en este periodo.


CRAIC Mty

+

El nedocromil sódico y el cromoglicato de sodio impiden la liberación de histamina y de otros mediadores inflamatorios de la respuesta alérgica.

Eficaces como terapia de control para el asma.

No hay estudios concisos sobre su seguridad en el embarazo.

Pocos efectos sistémicos por su pobre absorción

No se han reportado efectos adversos graves.

CATEGORÍA: B


CRAIC Mty

+

Por la disponibilidad de nuevas terapias y más eficaces, actualmente se utilizan con una menor frecuencia.

Pueden tener un papel cuando no toleran otras clases de medicamentos o en aquellas que desarrollan broncoconstricción inducida por el ejercicio.


CRAIC Mty

+

Ac monoclonal derivado de ADN recombinante que se une selectivamente a la inmunoglobulina E humana (IgE).

Evita la interacción de la IgE con los receptores de alta afinidad en los basófilos y mastocitos.

Indicación:

Px con asma moderada a grave que tienen un nivel elevado de IgE, pruebas positivas para alérgenos perennes, y que estas condiciones no puedan ser controladas con dosis medias a altas de ICS y un LABA.


CRAIC Mty

+

Varios estudios han demostrado la eficacia terapéutica y la seguridad del omalizumab.

Se ha demostrado una disminución clínicamente significativa en la frecuencia de exacerbaciones de asma, los requerimientos de los corticoesteroides sistémicos, visitas a emergencias, y los síntomas generales.

CATEGORÍA: B

Limitada experiencia durante el embarazo.


CRAIC Mty

Inicio de inmunoterapia específica

Contraindicación por riesgo de anafilaxia

Pacientes ya en inmunoterapia

No progresar concentración

Available from http://www.xolair.com/hcp/overview-of-dosing-and- administration.html.

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Dra. Ramos

CRAIC Mty

+

Evitar la compresión de la VCI, elevando la cadera

derecha 10-15 cm.

Sedación: Benzodiacepinas o propofol.

Iniciar soporte nutricional lo más pronto posible.


CRAIC Mty

Incidencia del 6% atribuidas a casos de asma grave o difícil de tratar.

Riesgo de exacerbaciones Asma leve: 8%

Asma moderada 47%

Asma grave 65%

25.1± 9 semanas de gestación

Monitoreo cercano con suplementación de oxígeno (meta: SatO2 de 95%)

SABA

Esteroides sistémicos

Murphy VE, Gibson P, Talbot PI, Clifton VL. Severe asthma exac- erbations during pregnancy.

Obstet Gynecol 2005;106:1046–54.

Dra. Ramos

CRAIC Mty

+

La evaluación de px embarazadas con asma en

urgencias debe ser similar con ciertas

consideraciones.

Involucrar a un obstetra especialista en embarazos

de alto riesgo.

Especialista en asma.

Se debe realizar un monitoreo estrecho y un

tratamiento temprano.

Realizar mediciones del pico flujo y comparar

con niveles predichos o sus propios controles.

Si esta en tx con teofilina: medir niveles para

descartar toxicidad.


Dra. Ramos

CRAIC Mty

+

Gasometría arterial:

• Durante el embarazo existe una alcalosis respiratoria compensada, y un CO2 arterial normal de 40 mm Hg puede indicar hipercapnia relativa y signos de fatiga.

Tratamiento debe instalarse lo mas rápido posible.


CRAIC Mty

+

Nebulizaciones con bromuro de ipratropio a 0.25-5 mg/ 30 minutos hasta completar 3 dosis si FEV1< al 40% o mala

respuesta al salbutamol.

Corticoesteroides VO o IV

Salbutamol inhalado:

2.5 mg cada 20 minutos.


CRAIC Mty

+

Pacientes con asma moderada-grave:

Monitorización en cama

Embarazo avanzado monitorizar madre/feto:

Perfil biofísico.

Evaluación de respuesta al Tx cada 30-60

min.

A las 4 horas : alta o ingreso.

Alta: 5 a 10 días de prednisona (40-80 mg /día)

para prevenir recurrencias.

Hospitalización: 5.8% de embarazadas con asma

por exacerbaciones.


CRAIC Mty

+

Si no hay mejoría o hay empeoramiento a pesar Tx máximo:

Monitorización e ingreso a UCIA

Posibles indicaciones ingreso a UCIA:

VEF1 < 25% del predicho o si mejora < del 10% despues del

Tx.

Corregir hipoxia materna inmediatamente: SatO2 > 95%.

EPINEFRINA: Evitarse en embarazo por efectos teratogénicos y

vasoconstricción de vasos de útero y placenta.


CRAIC Mty

+

Terbutalina (agonista β2) puede ser administrada por vía subcutánea, a dosis de 0.25 mg cada 15-30 minutos por tres dosis en caso de que la broncoconstricción no mejore.

Sulfato de magnesio a 1-2 g IV durante 30 minutos con beneficios comprobados en la función pulmonar en crisis asmática aguda grave.

Una mezcla de helio/oxígeno (70:30 o 60:40) mejora el traslado de los medicamentos a las vías aéreas distales y así reduce el trabajo de la respiración.


CRAIC Mty

+

Adecuado manejo de liquidos: prevenir cambios en el flujo entre placenta y feto

Px en 3er trimestre, y a pesar del Tx máximo, sigue con deterioro, hay reportes que indican que el embarazo tiene que terminar como una medida para salvar la vida y lograr el control del asma.

VM: px con hipoxia refractaria a modalidades no invasivas de oxigenación, en acidosis respiratoria grave, estado mental alterado, o fatiga materna

Asegurada la vía endotraqueal iniciar con VT a 6-10 ml/kg.

Evitar la alcalosis respiratoria y barotrauma


CRAIC Mty

El tratamiento consiste en:

SABA

Hidratación

Evitar AINE´s

Morfina

Liberación de histamina

Fentanilo

Cesárea controversial

Exacerbación post nacimiento

Cydulka RK, Emerman CL, Schreiber D, et al. Acute asthma among pregnant women presenting to the

emergency department. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:887–92.

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Hemorragia Oxitocina

Prostaglandinas E2 y E1 (broncoespasmo)

Tocolíticos Utilizar terbutalina y magnesio (broncodilatador)

No utilizar indometacina si reacción previa a AAS o a AINES por riesgo de broncoespasmo.

Medicamentos durante la lactancia Concentraciones insignificantes

No contraindicar lactancia.

Ito S. Drug therapy for breast-feeding women. N Engl J Med 2000;343:118–26. Review; Dra. Ramos

CRAIC Mty

Dra. Ramos

CRAIC Mty

+

1) Educación del paciente

2) Medicamentos preferidos debido a su historia de seguridad. Ej: budesonida inhalada

3) “Disminuir pasos de tratamiento o terapia”. Generalmente se difiere hasta el nacimiento del producto

4) Monitoreo frecuente (mensual)

5) En raras ocasiones, los medicamentos utilizados al momento del parto pueden afectar los síntomas de asma.

Dra. Ramos

CRAIC Mty

EDUCACIÓN OTROS

Seguimiento del tratamiento

Monitoreo en casa con “Pico Flujo”

Entendimiento del asma mejores desenlaces

Conocimiento de la seguridad de los medicamentos

Plan de acción para asma por escrito

Uso de inhaladores

Evitar el tabaco

Evitar infecciones

Recibir vacunación

Evadir alérgenos

Control ambiental

Actividad física como disparador

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Consiste en brindar al paciente información sobre su enfermedad y sus características, causas, factores desencadenantes y tratamientos adecuados, pero sobre todo, lograr su participación activa y la de su familia para el control de su enfermedad, a través de cambios en su estilo de vida y cuidado de su salud, que permitan incrementar su calidad de vida

Natalio Salmun, Sandra Nora González,

Educación en asma, Asma enfoque

integral y nuevas tendencias, 2da ed.

Edidtorial Panamericana, Nueva York

2014 pp 561-569 Dra. Ramos

CRAIC Mty

+

No se recomienda diminuir pasos en el

tratamiento aunque se encuentre controlada

despues de 3 meses, por el riesgo de perder

el control del asma.

Embarazadas con asma que desarrollan

deterioro en la disnea deben ser evaluadas y

descartar:

Embolia venosa pulmonar, embolia de líquido

amniótico, edema pulmonar y neumonía.


CRAIC Mty

Mensual

Conjunto con ginecólogo Crecimiento intrauterino

Frecuencia de síntomas

Calidad de vida

Uso de MEDICAMENTOS DE RESCATE

Peak flow

Maselli DJ, Adams SG, Peters JI, Levine SM. Management of asthma during pregnancy.

Ther Adv Respir Dis 2013;7:87–100; Review.

Dra. Ramos

CRAIC Mty

1.-Método más objetivo para monitoreo

en casa.

2.-Más útil en asma moderada y grave

3.-Cómo se usa:

-Colocar indicador en 0

-Inhalar profundamente

-Colocar la boquilla dentro de sus boca

-Exalar fuerte y rápido

-Realizar la medición 3 veces

-Tomar en cuanta la mejor

-Monitorizar segun gravedad

Medición del FEM

Dra. Ramos

CRAIC Mty

+

El diagnóstico precoz y el tratamiento del asma en el embarazo es

fundamental para la salud de la madre embarazada y el feto en el

útero.

El tratamiento debe basarse en una evaluación objetiva, evitar los

desencadenantes, educación del paciente y el tratamiento

escalonado.

Los medicamentos para el asma, son generalmente considerados

como seguros. La relación riesgo-beneficio debe balancearse

cuidadosamente.

El tratamiento óptimo del asma se ha correlacionado con mejores

resultados fetales y maternos.

La importancia de adherencia al medicamento de control es factor

clave.

Seguimiento cada 1 – 2 semanas hasta controlar el asma.

Todos los medicamentos para el asma deben continuarse durante el

embarazo y la lactancia. Dra. Ramos

CRAIC Mty

Asma y embarazo 2015

Health & Medicine

Transcript of Asma y embarazo 2015