Asma SOAPE

ASMADr. Hiram O. Martín De Mera

MR1 Medicina FamiliarMiércoles 8 de agosto del 2012

Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.Martín 2

OBJETIVOS• Conocer el abordaje diagnóstico del asma• Saber hacer el diagnóstico diferencial del

Asma• Clasificar el asma dependiendo de sus

características• Tratar el Asma dependiendo de la clasificación

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INTRODUCCIÓN• Enfermedad crónica tratable• Todas las edades y amplio espectro de severidad• Afecta 300 millones de personas mundialmente• Síntomas inespecíficos: SubDx/SobreDx• Factores de Riesgo modificables y tratables

GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION. 20118/8/2012


DEFINICIÓN

“Desorden crónico común de las vías aéreas complejo y caracterizado por síntomas variables y recurrentes,

obstrucción de la vía aérea, hiperreactividad bronquial e inflamación subyacente”

Diagnosis of asthma in adolescents and adults. UpToDate 19.3

“Desorden definido por sus características clínicas, fisiológicas y patológicas. La característica

predominante en la historia clínica es disnea episódica, particularmente nocturna, a veces acompañada de tos”

GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION. 2011

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FISIOPATOLOGÍAMastocito

Eosinófilo

Cambios estructurales:Hipertrofia/Hiperplasia del Músculo LisoIncremento de Vasos Sanguíneos de la vía aéreaHipersecreción de Moco Hipersensibilidad Nerviosa local

Mediadores químicos:LeucotrienosHistaminaCitokinasÓxido NítricoProstaglandina D2

Células Involucradas:Mastocitos, Eosinófilos, Células T, Células Dendríticas, Macrófagos, Neutrófilos

Broncoespasmo



SOAPE• Subjetivo: Hx Cl, Factores de Riesgo • Objetivo: Síntomas y Signos• Análisis: Diagnóstico y Dx Dif.• Plan: Tratamiento• Educación: Recomendaciones

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• Historia Clínica Completa:– Enfermedad Actual = Síntomas clásicos

S:Sibilancias

• Espiratorias

Tos

• Nocturna?• Ejercicio?• Seca vs.

Productiva

Disnea

• “Pecho apretado”

• Puede aparecer un solo síntoma• Episódico?; Frecuencia de los síntomas• Característica de cada síntoma

• Desencadenantes• Cambios bruscos de temperatura

Diagnosis of asthma in adolescents and adults. UpToDate 19.38/8/2012


• Factores de Riesgo:

S:Paciente Ambientales (Desencadenantes)

Genético:• Atopia• Hiperreactividad Bronquial

Alergenos: Ácaros, Pelo animal, cucarachas, polvo, hongos, polen

Obesidad Infecciones: Virus

Género Fármacos: Aspirina

Sensibilizadores Ocupacionales: 300 sustancias laborales

Tabaco: Fumador activo y pasivo

Contaminación: Humo, Biomasa

Dieta: Comidas procesadasLactancia materna (Factor protector)



• Examen físico: – Asintomático:• Puede aparecer normal… espiración forzada revelaría

sibilancia• ORL:

– Mucosa nasal pálida– Mucosa nasal congestiva– Pólipos nasales

O:



• Examen físico: Sintomático– SIBILANCIAS: no definen severidad del cuadro• Todo el campo pulmonar, distintos tonos,

inician/terminan en cualquier momento del ciclo respiratorio, predominantemente espiratorios.

– HIPERINSUFLACIÓN: Hiperresonancia a la percusión

O:



• Examen físico: Sintomático Severo– Sibilancias pueden estar ausentes– Fase espiratoria prolongada– Posición sentada en trípode– Uso de músculos respiratorios accesorios– Taquicardia; Cianosis– Dificultad para hablar

O:

Síntomas de Obstrucción de vía aérea



• Laboratorios:– BHC: No necesario para diagnóstico…• Interés en Diferencial Manual de GB: Eosinofilia >15% (Alergia

vs. Parasitosis)• Anemia: Puede causar disnea que no responde a la terapia

contra el asma

– Niveles de IgE: • >1000 IU/ml sugiere causa alérgica. Pacientes con eczema y

Pacientes expuestos al Moho (Aspergyllus)

– Pruebas de Alergenos:• Pruebas en Piel y IgE específicos contra alergenos

O:



• Gabinete:– Placa PA tórax: Normal en el Asmático• Sirve para descartar otras condiciones o el asmático que tiene

presentaciones atípicas

– Pruebas de Función Pulmonar• Miden severidad de limitación del flujo aéreo• Reversibilidad y variabilidad• Confirma diagnóstico• Espirometría: Volumen Espiratorio Forzado en 1 seg (FEV1) y

Capacidad Vital Forzada (CVF)• Flujo espiratorio pico (PEF)

O:



• Gabinete: Espirometría• Curva volumen vs. Tiempo (FEV1 y CVF)

– Severidad; Limitación del flujo y Reversibilidad– Mide una sola espiración forzada… CVF y FEV1– Relación Normal FEV1/CVF >80%, menor sugiere patrón obstructivo – Incremento del FEV1 >12% y >200ml luego de broncodilatador

• PEF: Seguimiento– Máximo flujo alcanzado durante la determinación de la Capacidad Vital

forzada– En el asmático, el FEV1 está disminuido, por ende el PEF también– Incremento de 60L/min o >20% del PEF luego del broncodiltador

O:



Diagnóstico definitivo se establece con:1. Historia y/o presencia de Síntomas y Signos consistentes con

Asma2. Demostración de la variabilidad de la obstrucción del flujo

aéreo

• Diagnóstico– ¿Asma?; Dx. Dif:

– EPOC– Síndrome de Hiperventilación y Ataque de Pánico– Obstrucción de la Vía aérea superior– Disfunción de las cuerdas vocales

A:



ComponenteDe la Severidad Clasificación

Intermitente Persistente Leve

Persistente Moderado

Persistente Severo

Síntomas ≤ 2 días por semana> 2 veces por

semana pero no diario

Diario Durante el día

Despertar Nocturno ≤ 2 veces al mes 3 ó 4 veces por

semana> Una por semana

pero no días consecutivos

Todos los días

Uso de BACA para el control de los síntomas

≤ 2 días por semana > 2 veces por semana pero no

más de una por díaDiario Varias veces al día

Interferencia con la actividad

normalNinguna Menor limitación Alguna Limitación Extremadamente

limitada

Función Pulmonar

FEV1 N entre Crisis; FEV1>80%

FEV1/CVF N

FEV1 ≥80%FEV1/CVF N

FEV1 60-80%FEV1/CVF reducido 5%

FEV1<60%FEV1/CVF

reducido >5%8/8/2012


• Tratamiento– Objetivo:

• Reducir factores de riesgo• Reducir Disminución de la Funcionabilidad normal

– Tipos de Tratamiento:• Control o Mantenimiento

– A largo plazo para mantener el control clínico y disminuir la inflamación– Corticosteroides VO o IV, BALA con Esteroides Inh, Modificadores de

Leucotrienos

• Alivio o Rescate– Por razones necesarias– BARA, Anticolinérgicos Inh, Xantinas

P:

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Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.Martín 188/8/2012


Terapias de RescateMedicamento Dosis Efectos Adversos ComentariosSalbutamol Inh90 mcg/puff

2 puff prn q4-6hÓ5 mins previo ejercicio

Taquicardia, Temblor Muscular, Hipokalemia, Hiperglicemia, CefaleaIncremento Ác. Láctico

Elección evento AgudoNo opcionales en uso crónicoSe puede Doblar dosis en exacerbaciones severas

Salbutamol Soln1.25mg/3ml 2.5mg/3ml5 mg/ml

1.25 – 5mg en 3cc SSN q 4-8h prn

Ipratropio Inh17mcg/puff

2-3 puff q6h Boca seca, disminuye secreciones respiratorias

Menos estímulo CV, efectivo en Broncoespasmo sec. A BBlockersIpratropio Soln

0.25mg/ml0.25mg q6h

MetilprednisolonaPrednisolonaPrednisona

40-60mg PO o IV díaÓDividido q12h 3-10d“Short Burst”

Resistencia a insulina, Aumenta el apetito, Retención de fluidos, Ganancia de peso, Rubor, Ulcera péptica. IV: Herpes, Varicella, TBC, HTA, DM2.

Inicio acción en 1h, se continúan hasta alcanzar el 80% FEV1 del individuo o que los síntomas resuelvan.Metilprednisolona

Acetato240mg IM dosis única

National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3. 20078/8/2012


Terapias a largo plazoMedicamento Dosis Efectos Adversos Comentarios

Betagonistas de Larga acciónSalmeterol IPS 50mcg 50mcg q12h Taquicardia, Temblor

Muscular, Hipokalemia, efecto broncoprotector con el uso crónico no comprobado

No se utiliza en exacerbaciones. Solo utilizar con Corticoides inhalados.Formoterol Cápsula

Inhalada de 12mcg12mcg q12h

Corticosteroides Orales Sistémicos

MetilprednisolonaPrednisolonaPrednisona

7.5-60mg PO Do única en a.m. ó 40-60mg PO o IV díaÓ Dividido q12h 3-10d

Resistencia a insulina, Aumenta el apetito, Retención de fluidos, Ganancia de peso, Rubor, Ulcera péptica. IV: Herpes, Varicella, TBC, HTA, DM2.

Alternar los días de la terapia a largo plazo provoca menos supresión suprarrenal

Metilprednisolona Acetato

240mg IM dosis única



Terapias a largo plazoMedicamento Dosis Efectos Adversos Comentarios

Modificadores de LeucotrienosMontelukast 10mg h.s. Escasos reportes de

falla hepática reversible

Atenúa broncoespasmo inducido por ejercicio. No reemplaza Corticoides.Inhiben CytP450Monitorizar Enzimas Hepáticas

Zafirlukast 40mg qd ó 20mg bid

Inh. De la Lipooxigenasa:Zileuton

600mg PO quid



Códigos por colores de

Inhaladores

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• Seguimiento:– Consultorio de 2 a 4 semanas para monitorizar

mejora de síntomas agudos– 3 meses se observa el beneficio completo y se

reevalúa paso de tratamiento

P:



• Cuándo referir: (Neumólogo/Alergólogo)– Exacerbación que requirió manejo

intrahospitalario intensivo– Exacerbación que casi cuesta la vida– Requerimiento de tratamiento de Paso 4– Asma no controlada en 3-6 meses con Tx activo y

seguimiento estrecho– Requerimiento de terapia inmunomoduladora

P:



• Reducción de factores de riesgo:– Limpieza– Exposición laboral– Eliminación de cigarrillo– Manejo de las alergias– Manejo del RGE– Variación de la dieta (Camarones, Vino, Frutas

secas, papas procesadas = Sulfitos)

E:



EXACERBACIÓN AGUDA DE ASMA

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CARACTERÍSTICAS• Episodios progresivos de Disnea, tos,

sibilancias y opresión torácica• No sobreestimar la severidad del ataque• Respuesta al tx inicial con Broncodilatador es

nula y no mejora en las próximas 3h• No mejora entre las 2-6h luego de tratamiento

con corticosteroides orales• Empeoramiento del estado general

Severe asthma exacerbation in adults: Rapid overview. UpToDate 19.38/8/2012


Parámetro Leve Moderado Severo Arresto Respiratorio

Disnea Camina, puede acostarse

Habla, prefiere sentarse

En reposoPosición trípode

Habla Oraciones Frases Palabras

Estado de Alerta

Puede estar agitado

Usualmente agitado

Usualmente agitado

Mareado o confundido

Freq Resp Incrementado Incrementado Mayor a 30/min

Retracciones Supraesternales No Usualmente Usualmente

Disociación Toraco

Abdominal

Sibilantes Moderado, espiratorio Alto Alto Ausente

Freq. Card Menor a 100 100 - 120 Mayor a 120 Bradicardia

PaO2 No necesario Mayor a 60mmHg

Menor a 60mmHg Cianosis

PCO2 Menor a 45mmHg

Menor a 45mmHg

Mayor a 45mmHg

SO2% Mayor a 95% 91-95% Menor a 90%

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MANEJO• BACA Inh:– 4-8 puff q20mins por 4h– Nebulización Salb 2.5mg q20mins #3– Nebulización constante Salb 10-15mg por 1h

• Ipratropio: – 500 mcg Neb q20mins #3– 8 puff q20mins por 3h

• Corticoides: Vía IM si no es posible IV– Metilprednisolona 60-125mg IV– Prednisona 40-60mg PO– Dexametasona 6-10mg IV– Hidrocortisona 150-200mg IV



• Hidratación IV repone pérdidas insensibles• Oxígeno para mantener SO2 >92%• MgSO4 2g IV pp IV en 20mins en Tx previo

refractario• Epinefrina 0.2-0.5ml (1:1000) SC asma severa

refractaria ó Terbutalina 0.25mg SC q20mins #3dosis (Nunca Ambas)

MANEJO



CONCLUSIONES

• El Diagnóstico del asma se basa tanto en las manifestaciones clínicas como en la Espirometría

• Es importante establecer un diagnóstico diferencial

• El Estadiaje del paciente es importante como base para el abordaje terapéutico

• Es una enfermedad crónica tratable

8/8/2012


BIBLIOGRAFÍA• Diagnosis of asthma in adolescents and adults.

UpToDate 19.3• An overview of asthma management. UpToDate

19.3• Severe asthma exacerbation in adults: Rapid

overview. UpToDate 19.3• GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT

AND PREVENTION. 2011• National Asthma Education and Prevention

Program. Expert Panel Report 3. 20078/8/2012


GRACIAS…8/8/2012

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