INSTITUTO POLITECNICO NACIONALESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

ASMAPEDIATRÍA GRUPO: 8CM47

Hernández Martínez Magali

DEFINICIÓN Episodio agudo y progresivo de tos, opresión torácica, dificultad respiratoria y sibilancias, o de la combinación de éstas. Presencia de Inflamación y obstrucción reversible de las vías aéreas.

Epidemiologia: Se estima que existen unos 300 millones de asmáticos en el mundo.

Prevalencia media 4.5%.

La enfermedad predomina en la infancia y alcanza su punto más alto en la pubertad.

La mortalidad del asma es baja y se ha calculado en 250 000 muertes anuales en todo el mundo.

ETIOLOGÍA• Infecciosa

• Alérgico

• Inducido por ejercicio.

• Deterioro de la función respiratoria por fallo o incumplimiento del tratamiento de base.

Etiopatogenia:Predisposición innata

Factores externo

s

Asma

Factores de riesgo Factores prenatales.

Factores de riesgo postnatales.

Atopia (alternaría spp, ácaros).

Polución medioambiental.

Infecciones.

Obesidad.

PATOGENIA La contracción muscular, broncoespasmo o bronco constricción

El edema y la infiltración celular de la mucosa (inflamación).

El incremento de la secreción.

•Inervación y presencia de receptores colinérgicos en los músculos bronquiales.•Estimulación vagal produce broncoespasmo. Edema de la mucosa por vasodilatación y la hipersecreción de la mucosa.

Sistema colinérgico

•Hay abundantes receptores adrenérgicos en las fibras musculares.•Inhibe la degranulación de los mastocitos y modula la actividad colinérgica en ganglios.

Sistema adrenérgico

•Respuesta TH2: IL-4, IL-5Células, citosinas y mediadores.

Mecanismos inmunológicos involucrados Mecanismos inmunológicos involucrados en en las enfermedades alérgicaslas enfermedades alérgicas

AlergenosAlergenosMedio ambienteMedio ambiente

SubmucosaSubmucosa

Th2Th2Th2 BBB

IgE IgE específica específica

Sensibilización Re-exposcición

CPACPA

Asma Asma Rinitis Rinitis UrticariaUrticaria

EfectosEfectosclínicosclínicos

MediadoresMediadores+

Intensa y compleja interacción de diferentes células y sus productos de liberación, y estos son el resultado que producen daño al epitelio bronquial diferentes estímulos, endógenos o exógenos (virus, polvos, irritantes, ejercicio. fármacos, citocinas, fracciones del complemento u estrés psicológico).

RESPUESTA ALÉRGICA

REACCIÓN INMEDIATA

M E D I A D O R E SIL-5

IL-4

IL-13

II

Th2CD4+

II

CPA

CelP IgE

B

CC

CC

ALÉRGENO

ALÉRGENO

ALÉRGENO

Eo

REACCIÓN TARDÍA

M E D I A D O R E S

IL-5exceso

Fibro

EOTAXINAS

TNFa, IL4

MANIFESTACIONES CLÍNICAS - Paroxismo de disnea

- Sibilancias espiratorias

- Tos

- Expectoración

- Angustia

- Taquipnea

- Diaforético

- Taquicardia

Indican mayor gravedad

- Cianosis - Tiros

intercostales- Sibilancias

inspiratorias o silencio total

- Pulso paradójico

DIAGNÓSTICOHISTORIA CLÍNICA

Que desencadenó la crisis

Tiempo de evolución

Tratamiento recibido y respuesta al mismo (incluyendo dosis y dispositivos utilizados), así como tratamiento de fondo, tratamientos recibidos en anteriores ocasiones.

Frecuentación de la urgencia, hospitalizaciones previas

Existencia de otras enfermedades asociadas que pudieran agravar su situación.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Saturación de oxígeno,

frecuencia respiratoria y cardiaca,

Signos de dificultad respiratoria (utilización de músculos respiratorios accesorios)

Nivel de conciencia

capacidad para hablar, llorar o alimentarse

MEDICIÓN DEL PICO DE FLUJO ESPIRATORIO (PEF)Debe realizarse siempre que sea posible.

A partir de los 5 años.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografía de tórax

Gasometría capilar (crisis graves con insuficiencia respiratoria)

Hemograma, PCR, hemocultivo: si hay presencia de neumonía.

Muestras microbiológicas: detección/cultivo viral, serología de Mycoplasma.

Diagnostico diferencialLaringotraqueomalacia

Quistes broncogénicos

Adenomegalias o enfermedades de tiroides.

Fibrosis quística

Presencia de cuerpos extraños

neumopatías aspirativas en niños con compromiso neurologico

Displacía bronco-pulmonar

Disfunción de cuerdas vocales.

Consideraciones especiales en el dx en <5 años

Fenotipos del asma pediátrico. Según estudios epidemiológicos

• Sibilantes transitorios de comienzo temprano en la infancia• Sibilantes persistentes de comienzo temprano en la infancia• Sibilantes persistentes de comienzo tardío en la infancia.

Según el componente atópico

• Asma atópica (At+)• Asma no atópica (At-)

Según frecuencia y severidad

• Asma persistente leve • Asma persistente moderada• Asma persistente severa• Asma ocasional leve• Asma ocasional moderada• Asma ocasional severa

Según las manifestaciones clínicas

Asma clásica con episodios bronco-obstructivos, sibilantes recurrentesAsma asociada con infecciones viralesAsma variedad tosAsma inducida por ejercicioAsma asociada con factores psicosomáticos

Según la exploración funcional respiratoria

Obstrucción reversible intermitenteObstrucción reversible permanenteDe acuerdo con el grado de hiperreactividad bronquial

Según la celularidad

Asma eosinofílicaAsma neutrofílica

Categorías de niños sibilantes < de 5 años.

clasificación

Valoración de la gravedad (GINA)

OXIGENOTERAPIA

Saturación de oxígeno es inferior al 94% con cánulas nasales o mascarilla según la tolerancia

AGONISTAS Β-ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA 1ª elección

Crisis leve o leve-moderada: 1 dosis de 2-4 pulsaciones de salbutamol en MDI con cámara. Reevaluación a los 15 minutos de la administración.

Crisis moderada: 3 dosis de 6-8 pulsaciones de salbutamol en MDI con cámara, o bien 3 dosis de salbutamol nebulizado (0,03 ml/kg/dosis, máximo 1 ml) y suero salino fisiológico hasta completar 2 ml, administradas con un intervalo de 20 minutos. Reevaluación a los 15 minutosde la última dosis.

Crisis grave: 3 dosis de salbutamol nebulizado (0,03 ml/kg/dosis, máximo 1ml) diluido en suero fisiológico hasta completar 2 ml, nebulizado con oxígeno a 6-8 lpm,administradas con un intervalo de 20 minutos. Reevaluación a los 15 minutos de la última dosis.

tratamientoCONSIDERACIONES GENERALES

Corregir la hipoxemia

Vigilar al paciente y valorar la respuesta al tratamiento

Asma de riesgo vital:

Crisis graves que requirieron ingreso en UCIP

Hospitalización y/o frecuentación

Los malos cumplidores del tratamiento.

CORTICOIDES SISTÉMICOS:

prednisona1-2 mg/kg/día C/12hrs o C/8 hrs.

Dosis máxima de 60 mg/día vía oral durante 3-5 días.

En las crisis graves :

metilprednisolona

1-2 mg/kg/día i.v., cada 6 horas.

BROMURO DE IPRATROPIO

Niños menores de 12 años ó < 30 kg: 250 μg/4-6 horas.

Niños ≥ 12 años ó > 30 kg: 500 μg/4-6 horas.

SULFATO DE MAGNESIO (CRISIS GRAVES)

Dosis: 50-75 mg/kg en bolo, a pasar en 20 minutos (máximo: 2 g) i.v.

HELIOX

combinación de helio y oxígeno

dificultad respiratoria pero que no precisan mucho oxígeno suplementario.

Se puede utilizar para nebulizar la medicación.

No consideracomo

leve al niño afectado de asma persistente

Asma leve. Es la que presentan la mayoríade los niños y se caracteriza por episodios

más o menos frecuentes, de corta duración,con intercrisis asintomáticas. Según

la frecuencia de los episodios, se divide asu vez en episódica ocasional y episódica

frecuente.

Dos formas de enfocar el tratamientoescalonado

Ascendente.Descendente, más utilizada en la actualidad

Tratamiento de los distintas estadíos del asma

Asma episódica ocasional. Debe tratarse con broncodilatadores ß-adrenérgicos inhalados, “a demanda”. Cuando el paciente los necesita con frecuencia indica que debemos pasar al escalón siguiente.

Asma episódica frecuente. Medicación de base continua, preferiblemente corticoides inhalados a dosis bajas; como alternativa podemos, dar 6 semanas, con antileucotrienos o cromonas y si no logramos el control deseado debemos pasar a corticoides inhalados a dosis bajas.

Asma moderada sin control adecuadocon dosis bajas de corticoides inhalados puede precisar dosis medias o añadir un segundo fármaco (opción preferida hoy en día) que puede ser un antagonista de los leucotrienos o un ß–adrenérgico de acción prolongada. Si el paciente no se controla, subiremos la dosis de corticoides inhalados.

Asma grave necesitará usarcorticoides inhalados a dosis altas en

combinacióncon otro/s fármaco/s, y en ocasiones,

corticoides orales.

Protocolo de actuación ante una crisis asmática

puntaje Músculos accesorios sibilancias Grado de disnea

0 No retracciones No sibilancias No disnea

1 Retracciones intercostales

Sibilancias espiratorias Disnea mínima – actividad normal

2 Retracciones intercostales, subcostales y supraesternales

Sibilancias espiratorias e inspiratorias

Disnea moderada –disminución de la actividad

3 Retracciones severas y aleteo nasal

Sibilancias audibles a sin estetoscopio o silencio auscultatorio

Disnea severa en reposo – se concentra en respirar

Puntaje de 0: no crisisPuntaje de 1-3: leve

Puntaje de 4-6: moderadaPuntaje de 7-9: severa

Índice clínico de severidad de la crisis

Valoración funcional de la crisisParámetros Leve Moderado Severo

Disminuida Disminuida Normal o aumentada

pH Alcalosis respiratoria Alcalosis respiratoria Alcalosis respiratoria o mixta

Más del 50% 30% - 50% Menos 30%

PEF Más del 50% 30% - 50% Menos 30%

flujo espiratoriopico (PEF).

es> 80% leves, del

50-70% en las moderadas y

menor del 50% enlas graves

inhalador de dosis medida

(MDI )

(salbutamol, 100 mg/dosis, o terbutalina,

250 mg/dosis) o por vía nebulizada (habitualmente

0.15 mg/kg (0,03 ml/kg), hasta unmáximo de 5 mg, de salbutamol

solución pararespirador, 5 mg/ml

tera

péuti

ca

TERAPÉUTICA Fármaco Nombre comercial Presentación Dosis Número de dosis en el

inhalador

Salbutamol Ventolin, ProAir, Proventil

AccuNeb

Proventil Repetabs, Vospire ER

Proventil, genérico

Genérico

Inhalador- hidrofluoroalcano

sol. nebulizador

Tabletas de liberación prolongada

Tabletas

Jarabe

90 ug/disparo

0.63, 1.25 o 2.5 mg/vial; 5mg/ml

4 u 8 mg

2 o 4 mg

2 mg/ 5 ml

200

Levalbuterol Xopenex Inhalador. hidrofluoroalcano

sol. nebulizador

45 ug/ disparo

0.31, 0.63 o 1.25 mg/vial

200

Metaproterenol Alupent, genérico

Alupent, genérico

sol. nebulizador

Tabletas o jarabe

10 o 15 mg/vial; 50 mg/ml

10 o 20 mg; 10 mg/5 ml

Pirbuterol Maxair Inhalador 200 ug/ disparo 400

Agonistas beta adrenérgicos de corta acción

Fármaco Nombre comercial Presentación Dosis por inhalación (ug) Número de dosis en el inhalador

Edad paciente

Beclometasona Qvar Inhalador- hidrofluoroalcano 40 u 80 100 > 5

Budesonida Pulmicort Inhalador polvo seco

sol. nebulizador

90 o 180

250 o 500

60 o 120

viales prellenados

> 6

1- 8

Ciclesonida Alvesco Inhalador- hidrofluoroalcano 80 o 160 60 >12

Flunisolida Aerobid Inhalador fluoroclorocarbono 250 100 > 6

Fluticasona Flovent Inhalador- hidrofluoroalcano;

Inhalador polvo seco

44, 110 o 220

50 o 100

120

60

> 4

Mometasona Asmanex Inhalador polvo seco 110 o 220 30, 60, 120 >4

Triamcinolona Asmacort Inhalador fluoroclorocarbono 75 240 >6

Corticoesteroides inhalables

Fármaco Nombre comercial

Presentación Dosis por inhalación (ug)

Número de dosis en el inhalador

Edad del paciente

Budesonida + Formoterol

Symbicort Inhalador- hidrofluoroalcano

80 o 60 + 4.5 ug formoterol

120 >12

Fluticasona + Salmeterol

Advair Inhalador hidrofluoroalcano

Inhalador polvo seco

45, 115 o 230 + 21 ug salmeterol

100, 250 0 500 + 50 ug salmeterol

120

60

>12

>4

Corticoesteroides inhalables con beta agonistas de larga duración

Fármaco Nombre comercial

Formulación Dosis (ug) Edad del paciente

Arformoterol

Brovana Liquido para nebulizador

15 por disparo

Adultos

Formoterol Foradil

Perforomist

Dosis única

Liquido para nebulizador

12 por cápsula

20 por disparo

> 5

Adultos

Salmeterol Serevent sol. (60 dosis por frasco)

50 por inhlación

>4

Beta agonistas inhalables de acción prolongada

Fármaco Nombre comercial

Formulación Dosis (mg) Edad del paciente

Comentarios

Montelukast Singulair Gránulos, tabletas masticables o tabletas

Gránulos 4; tabletas masticables 4 o 5; tabletas 10

Gránulos: 1-2 ; masticables: 2- 5 de 4mg; 6-14 de 5 mg; tabletas >15

Una vez al día

Zarfilukast Accolate Tabletas 10 o 20 5-11 de 10 mg, > 12 de 20 mg

Una tableta dos veces al día

Zileutón Ziflo Tabletas de liberación prolongada

600 >12 Dos tabletas diarias (después de la comida)

Modificadores de los leucotrienos

- Terapia anti-IgE (Omalizumab) - Inmunoterapia - Evitar la exposición con los alergenos

Valoración de respuesta al tratamiento

BUENA RESPUESTA:

– Mejoría clínica.

– Saturación de O2 > 95% con aire ambiental.

– PEF > 80% (si estuviera indicado).

El paciente se deja en observación durante 1 hora.

Si la respuesta inicial se mantiene, se remite al domicilio.

RESPUESTA INCOMPLETA: RESPUESTA INICIAL BUENA, PERO NO MANTENIDA

DURANTE EL TIEMPO DE OBSERVACIÓN

– Escasa mejoría clínica.

– Saturación de O2 de 91-95% con aire ambiental.

– PEF 60-80% (si estuviera indicado).

Se administran 3 dosis con intervalo horario de salbutamol nebulizado con bromuro de ipratropio y corticoides orales, si no se hubieran administrado antes. Se evalúa a los 15 minutos de la última dosis.

Si, al cabo de las 3 horas de tratamiento, la respuesta es buena, se puede dar el alta. Si no es así, se ingresará en planta.

Se considera que la saturación de O2 < 92% es un buen predictor de la necesidad de ingreso.

tras 15 minutos de la última dosis

RESPUESTA MALA: EMPEORAMIENTO INICIAL EN MENOS DE UNA HORA, O TRAS

UNA RESPUESTA INCOMPLETA

– Nula mejoría o empeoramiento.

– Saturación de O2 ≤ 90% con aire ambiental.

– PEF < 60% (si estuviera indicado).

Se administran las 3 dosis de salbutamol nebulizado con intervalo horario, con corticoides sistémicos y bromuro de ipratropio si no los había recibido.

Si al cabo de 1 hora la respuesta fuese buena se procede al ingreso en planta.

Si la respuesta fuese incompleta o mala se procederá al ingreso, valorarando la necesidad de ingreso en UCIP.

CRITERIOS DE ALTA El tratamiento administrado.

• El tratamiento a seguir, con dosis e intervalo de administración. Si el

paciente estuviese recibiendo corticoides inhalados se valorará aumentar la dosis hasta que sea controlado por su pediatra.

• Los signos y síntomas a observar por los cuidadores que indiquen empeoramiento y necesidad de volver a urgencias.

• Recomendación de que acuda a su médico en las siguientes 24-48 horas.

Previo al alta debemos valorar cuidadosamente:

– Cuidadores responsables.

– Comprobación de que las técnicas de inhalación se aplican correctamente.

– Facilidad de acceso al hospital.

– Comprobación de acceso a la medicación y, en caso contrario, facilitarla.

CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA

• Falta de respuesta o respuesta incompleta tras el tratamiento completo.

• Respuesta incompleta con mejoría en las crisis graves.

• Imposibilidad/incapacidad para el manejo domiciliario de la crisis.

CRITERIOS DE INGRESO EN UCIP

criterios de gravedad:

• Flujo pico < 40-50%.

• Frecuencias cardiaca y respiratoria en aumento.

• Uso importante de la musculatura accesoria.

• Disnea grave.

• Disminución de ruidos respiratorios con aumento de insuficiencia respiratoria.

• Obnubilación y letargia.

• Retención progresiva de CO2 o SatO2 < 90% o PaO2 < 60 con FiO2 0,6.

• Presencia de complicaciones: neumotórax o neumomediastino.

Bibliografía

Rodríguez U., Mejía G.,(2009). Guias de pediatría practica basadas en la evidencia.(2ed.).México: panamericana. Pp 205-213, 217-222.

Amparo Escribano Montaner*, Marcel Ibero Iborra**, Protocolos terapéuticos en el asma infantil.