TRATAMIENTO DEL NIÑO ASMÁTICO:

Utilidad de las nuevas Guías Clínicas

Servando García de la RubiaGrupo de Asma de la SEPEAPAtención Primaria Los Dolores. Murcia

Consenso sobre Tratamiento del Asma en Pediatría 2007

SEICAP

Diagnóstico y tratamiento del asma en los niños y adolescentes: informe del Consenso del PRACTALL

The

European Pediatric

Asthma

Group

Hay que considerar el diagnóstico de asma si se han documentado > 3 episodios de obstrucción bronquial reversible en los 6 meses anteriores.

Sibilancias

recurrentes y/o tos persistentes en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes.

Definición

SEICAP

Consenso del PRACTALL

Sibilancias recurrentes en el lactante: fenotipos

Sibilancias precoces transitorias (40-60%)Sibilancias persistente no atópicas(≈20%)Sibilancias atópicas (≈ 20%)

Edad (años)

3 6 11

Pre

vale

ncia

de

sibi

lanc

ias

S. Transitorias No atópicos Atópicos

IPA

Predicción del fenotipo asmáticoFactores de riesgo mayores

Diagnóstico médico de asma en los padresDiagnóstico médico de dermatitis atópica

Factores de riesgo menoresRinitis alérgicaSibilancias no relacionadas con resfriadosEosinofilia >4%

Fenotipos

de asma

en niños

> 2 años¿Está

el niño

completamente

asintomático

entre los episodios?

Son los resfriados

el factor precipitante

más

habitual?

Es el ejercicio

el factor precipitante

más

habitual ó

el único?

Tiene

el niño

alguna

sensibilización

clínicamente

relevante?

Asma

inducida

por

virusaAsma

inducida

por

ejercicioaAsma

inducido

por

alergenoAsma

de etiología

desconocidaa,b

SI No

No No

SI SI SI No

aLos

niños

tambien pueden

ser atopicosbDiferentes

etiologias, incluyendo

exposicion

a irritantes

y alergias

todavia

no evidentes, pueden

estar

incluidas

aquiAdaptado

de Bacharier

LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Consenso del PRACTALL

Tratamiento del asma

Tratamiento del episodio agudo

Tratamiento de mantenimientoTratamiento farmacológicoInmunoterapiaEducación

TRATAMIENTO

DEL EPISODIO AGUDO

DE ASMA

Consideraciones sobre el tratamiento del episodio agudo

El abordaje de la crisis depende de su gravedadExisten escasos protocolos sobre el episodio agudo del lactante, nos basamos en la extrapolación del niño mayorSería recomendable que los CS tuvieran pulsioxímetroLas crisis leves y moderadas pueden tratarse en atención primaria

Valoración de la crisis de asma

1.

Valoración clínica de la gravedad

2.

Pulsioximetría

3.

Historia de su asma y crisis actual

Pulmonary Score (PS)

Puntuación

0

1

2

3

< 6 â

< 30

31-45

46-60

> 60

≥

6 â

< 20

21-35

36-50

> 50

Sibilancias

No

Final esp.(estet.)

Toda esp.(estet.)

Insp. y esp. (sin estet.)*

Retrac-ECM

No

Dudoso increm.

Increm evidente

Actividad Mx.

Frecuencia Resp.

* Si no hay sibilancias y las retracciones son evidentes puntuar

3

Integración de PS y SpO2

Leve

Moderada

Severa

PS

0 –

3

4 –

6

7 -

9

SpO2

> 94 %

91 -

94 %

< 91 %

• En caso de discordancia, utilizar el de mayor gravedad

Tratamiento episodio agudo: objetivos

Oxigenar

Broncodilatar

Evitar recaídas

SEICAP

Recomendaciones

para

el tratamiento: ß2

adrenérgicos

Primera línea de tratamiento

Vía inhalatoria es de elección

El sistema de inhalador presurizado con cámara espaciadora es tan eficaz, si no más, que los nebulizadores (evidencia A)

Crisis leve

1 tanda de ß2

con cámara2-

4 puff

Reevaluar en 15 ´

Responde No Responde

ALTA

ß2

a demanda (2-4 puff). Acudir si precisa antes de 4 hPrednisona: crisis prolongada, ß2

antes de 4 h ó

mas de 4 veces/día,antecedentes de riesgo

SEICAP

Crisis moderada

3 dosis de 6-8 puff de Salbutamol

con cámara

(cada 20´)*ó

3 dosis

de Salbutamol nebulizado

0,15 mg/Kg (cada

20 ´)

Reevaluar en 15 ´

Responde No Responde

ALTA

ß2

a demanda (2-4 puff). Acudir si precisa antes de 4 hPrednisona 1mg/Kg x 3-5 días

*Tto

de elección

SEICAP

Crisis graveOxígeno para SpO2

> 94 %+

3 tandas

Nebulización *Salb. 0,15 mg/Kg + B.I. 250-500 mg

óó

3 tandas de ß2

con cámara

(cada 20´)10 puff cada

tanda

+Prednisona2mg/Kg po ó

IV

Ingreso*Tto

de elección

SEICAP

TRATAMIENTO ASMA AGUDO

Agonista ß

2

de acción corta

inhalados (espaciador): 2-4 pulverizaciones de

salbutamol

cada 10-20 minutos duranteuna hora como máximo.

Enviar al hospital

los niños que no mejoren.

Consenso del PRACTALL

Bacharier LB et al.Allergy 2008; 63:5-34.The European Pediatric Asthma Group

Agonista ß2

de acción corta

nebulizados: se pueden repetir la administración equivalente a 2,5-5 mg

de salbutamol

cada

20-30 minutos

Bromuro de ipatropio: debe combinar con la solución del agonista ß2

nebulizado a razón de 250 mg/dosis y administrar cada 20-30 minutos.

Oxigeno

a flujo alto (si disponemos de él) para garantizar una oxigenación normal

Esteroides o/iv: Se prefieren los esteroides orales a los inhalados. Dosis de 1-2 mg/kg

de prednisona o prednisolona

(Se pueden utilizar dosis mayores en hospital) Suelen ser suficientes tres días de tratamiento

TRATAMIENTO ASMA AGUDOConsenso del PRACTALL

Agonista ß2

de acción corta

por vía iv: la adición precoz de una dosis bolo de salbutamol

iv

(15 microgr/kg) puede ser un complemento eficaz, seguida de una infusión continua de 0,2 microgr/kg

minuto.

TRATAMIENTO ASMA AGUDOConsenso del PRACTALL

Unidad de cuidados intensivos pediátricos

si:

Tendencia al empeoramiento y no se puede mantener la oxigenación. Los niños pequeños con reservas respiratorias limitadas tiene un riesgo particular de insuficiencia respiratoria.

Aminofilina

en la UCI para el broncoespasmo grave o potencialmente mortal que no responde a

dosis máximas de broncodilatadores y de corticoides.

TRATAMIENTO ASMA AGUDOConsenso del PRACTALL

TRATAMIENTO

DE MANTENIMIENTO

DEL ASMA

Conseguir que los síntomas crónicos sean mínimos o inexistentesPrevenir las exacerbacionesMantener la función pulmonar lo más próxima posible a los niveles normalesEvitar los efectos adversos de la medicaciónPrevenir la evolución hacia la limitación irreversible del flujo aéreoPrevenir la mortalidad por asma

Objetivos del tratamiento de mantenimiento

Episódica ocasional

−Episodios de pocas horas o días de duración < de una vez cada10-12/semanas−Máximo 4-5 crisis al año−Asintomático en la intercrisis

con buena tolerancia al ejercicio

Exploración funcional respiratoria:−Normal en las intercrisis

(FEV1>80%, variabilidad PEF<20%)

Episódica frecuente

−Episodios < de una vez cada 5-6 semanas (máximo 6-8 crisis/año)−Sibilancias a esfuerzos intensos−Intercrisis

asintomáticas

Exploración funcional respiratoria:−Normal en las intercrisis

(FEV1>80%, variabilidad PEF<20%)

Clasificación del asma (I)

Persistente moderada

−Episodios > de una vez cada 4-5 semanas−Síntomas leves en las intercrisis−Sibilancias a esfuerzos moderados−Síntomas nocturnos ≤

2 veces por semana−Necesidad de β2 -agonistas ≤

3 veces por semanaExploración funcional respiratoria:−FEV1 entre el 70% y el 80% del valor predicho−Variabilidad del PEF entre el 20-30%

Persistentegrave

−Episodios frecuentes−Síntomas en las intercrisis−Requerimientos de β2 -agonistas > 3 veces por semana−Síntomas nocturnos > 2 veces por semana−Sibilancias a esfuerzos mínimosExploración funcional en la intecrisis:−FEV1 < 70 % de su valor predicho−Variabilidad del PEF > 30%

Clasificación del asma (II)

Clasificación de la Severidad del Asma Bronquial (GINA)Sintomas/Diurnos

Sintomas/Nocturnos

PEF o FEV1 Variabilidad PEF

PASO 1Intermitente

< 1 vez a la semana

Asintomático y PEF normal entre ataques

</= 2 veces al mes

>/= 80% < 20%

PASO 2Leve Persistente

> 1 vez a la semana pero < 1 vez al día

Los ataques pueden afectar la actividad

> 2 veces al mes >/= 80% 20-30%

PASO 3Moderado Persistente

Diarios

Los ataques afectan la actividad

> 1 vez a la semana

60%-80% > 30%

PASO 4Severo Persistente

Continuos

Actividad física limitada

Frecuentes </= 60% > 30%

Muchos tendrán sibilancias transitorias.Mayoría de los episodios secundarios a infecciones virales.Inflamación ¿distinta?Pocos trabajos. Si el tratamiento no es eficaz, suspenderlo.Recomendaciones empíricas.

Consideraciones sobre tratamiento < 3 a< 3 aññosos

Fármacos < 3 años

GCIBuena respuesta en niños con factores de riesgo.Dudosa en sibilancias post-bronquiolitis o episodios de sibilancias exclusivamente por virus

ARLT:¿Menos recurrencias post-bronquiolitis?Necesidad de más estudiosPodrían ser útiles para reducir el número de exacerbaciones inducidas por virus y para disminuir la inflamación bronquial en niños atópicos

β-larga: no recomendados rutinariamente

SEICAP

Tratamiento < 3 años

s AA-β2-AL no están indicados por fichanica por debajo de los 4 años de edad

Gravedad del asma Control de base de la enfermedad Alivio síntomasElección Alternativa

AA-β2 -

AC ademanda

Episódica ocasional No precisa No precisa

Episódica frecuenteIPA − Habitualmente no precisa Valorar respuesta:

−ARLT−GCI dosis bajas

IPA+

GCI dosis bajas ARLT

Persistente moderadaAntes dar este paso es preciso replantearse el

diagnóstico y la adecuada administración del

tratamiento

GCI dosis medias GCI dosis bajas+

ARLT

Valorar respuesta a los 3 meses. Retirar si no hay respuesta y si no existen factores de riesgo

Persistente grave GCI dosis altasSe puede considerar una o varias:

−Añadir ARLT−Añadir AA-β2

-AL−Añadir GC oral

SEICAP

Fármacos < 2 años

No esta claro con qué

frecuencia deben de sobrevenir los episodios obstructivos en el niño antes de instaurar tratamiento continuo con CI o ARTL según el fenotipo atópico

o no

atópico.

Consenso del PRACTALL

Hay indicios de que los ARTL podrían ser beneficiosos en el grupo de niños de 0-2 años. No obstante, se discute si una reducción de 2,34 a 1,60 episodios al año justifica el uso de ARTL (1).

(1) Straub DA et al. Eur Respir J 2005; 25:289-294.

Los ARTL han disminuido los episodios asmáticos en niños de 2-5 años (2)

(2) Bisgaard H et al. Respir Crti Care Med 2005; 171:315-325.

Fármacos < 2 añosConsenso del PRACTALL

En estudios doble ciego aleatorizados

y controlados en lactantes afectados de asma Leve(1) o grave(2) y tratados con corticoides nebulizados (budesonida) presentaron menos síntomas asmáticos diurnos y nocturnos y menos exacerbaciones.

En un estudio de niños pequeños dependiente de corticosteroides, la budesonida

nebulizada redujo los

síntomas asmáticos diurnos y nocturnos y disminuyó

al mismo tiempo la necesidad de corticosteroides orales (3)

(1) Zielen S et al. Curr Med Res Opin 2006; 22:367-373.(2) De Blic J et al. J Allergy Clin Inmuno 1996; 98:14-20.(3) Llangovan P et al. Arch Dis Child 1993; 68:356-359.

Fármacos < 2 añosConsenso del PRACTALL

Sin embargo, varios estudios han señalado que el uso de corticosteroides Inhalados al principio de la lactancia no influye en la evolución natural del asma ni en la aparicición

de sibilancias

en una etapa más tardía de la

infancia (4,5)

(1) Bisgaard H et al. N England J Med 2006; 354: 1998-2005.(2) Murray CSet al. Lancet 2006; 368: 754-762.

Fármacos < 2 añosConsenso del PRACTALL

Fármacos < 2 añosConsenso del PRACTALL

Los macrólidos poseen un efecto antiinflamatorio demostrado. Un metaanálisis

de siete ensayos clínicos

aleatorizados

y controlados de niños y adultos (n=416) con asma y tratados con macrólidos o placebo durante 4 semanas no aportó

datos suficientes para recomendar o

rechazar su uso en pacientes con asma crónica (3).

(1) Richeldi L et al.Cochrane Database Syst REv 2005;CD002997.

A pesar de los datos contradictorios, los agonistas β2

inhalados

de forma intermitente son la primera elección.

Tratamiento con ARTL

para las sibilancias de origen viral (tratamiento a corto y largo plazo).

Corticoides nebulizados o inhalados

(inhalador dosificador y espaciador) como tratamiento diario para el asma persistente, sobre todo si es grave o precisa tratamiento frecuente con corticosteroides orales.

Tratamiento < 2 añosConsenso del PRACTALL

Los signos de atopia/alergia disminuyen el umbral para el uso de corticoides inhalados, y estos fármacos se pueden utilizar como tratamiento de primera línea en tales casos.

Se deben emplear corticosteroides orales

(ej. 1-2 mgr de prednisona) durante 3-5 días cuando los episodios agudos recurren frecuentemente.

Tratamiento < 2 añosConsenso del PRACTALL

Hasta los 6 años se solapan algunos con transitoria.El papel de la atopia debe ser aclarado ya que constituye el principal factor de riesgo de asma persistente.A partir de los 6 años son pocos los que tienen sibilancias transitorias.

Consideraciones sobre tratamiento > 3 a> 3 aññosos

Fármacos > 3 años

GCI: eficacia bien contrastada.Agonistas β-adrenérgicos de larga:

Ensayos clínicos con buenos resultados y efectos secundarios superponibles a los de corta.Necesidad de más estudios sobre eficacia y seguridad, en niños < 12 años.

Antagonistas leucotrienos: datos suficientes de efectividad pero con capacidad antiinflamatoria menor que GCI.Cromonas: efecto no mejor que placebo.

SEICAP

Gravedad del asma Control de base de la enfermedad Alivio síntomas

Tratamiento farmacológico Inmunoterapia

AA-

β2-

ACa

demanda

Elección Alternativa

Episódica ocasional No precisa No precisa

Episódica frecuente GCI dosis bajas ARLT IT*

Persistente moderada CGI dosis medias GCI dosis bajas + AA-

β2-

AL#

óGCI dosis bajas + ARLT

IT*

Persistente grave GCI dosis medias/altas + AA-β2-

ALSe puede considerar una o varias:−

Añadir GC oral−

Añadir ARLT−

Añadir metilxantinas−

Añadir Anticuerpos monoclonales anti-IgE

*Valorar según apartado 4.2. #En niños mayores de 4 años

Tratamiento > 3 años

SEICAP

Los CI

representan la primera elección: budesonida

ó fluticasona

mediante cámara.

Agonistas β2

de acción corta: salbutamol

o terbutalina 1-2 pulverizaciones con intervalos de 4 horas a

demanda, como medicación de rescate.

Se pueden emplear ARTL

en monoterapia en vez de CI si los síntomas son intermitentes o persistentes leves.

Si no se consigue un control total con CI, hay que añadir el ARTL

(montelukast).

Tratamiento 3 -

5 añosConsenso del PRACTALL

Si continúa sin controlarse la enfermedad, hay que considerar las opciones siguientes (no secuenciales):

-

Añadir ABAP

al menos de forma intermitente (aunque hay que tener en cuenta la falta de datos publicados que apoyen el uso en este grupo de edad).

-

Aumentar la dosis de CI

-

Añadir teofilina

Tratamiento 3 -

5 añosConsenso del PRACTALL

CONTROL

DEL

ASMA

http://www.respirar.org/calidadvida/can.htm

Controlado

Parcialmente

controlado

No controlado

Exacerbación

NIVEL DE CONTROL

Encontrar

el mínimo

nivel

que logre

el control

Valorar

subir

hasta obtener

el control

Subir

hasta

obtener

el control

Tratar

como

exacerbación

TRATAMIENTO

ESCALONES DE TRATAMIENTOREDUCIR INCREMENTAR

1 2 3 4 5 6

RED

UC

IRA

UM

ENTA

R

Tratamiento escalonado

Medicaciónde control

Medicación de rescate

Evaluación del cumplimiento

y técnica inhalatoria.

Control ambiental.

1 Sin medicación de control

Broncodilatadoracción rápidaa demanda

2 GCI dosis bajaó

ARLT

3 GCI dosis mediasó

GCI dosis baja + ARLT

4 GCI dosis medias + ARLT

5 GCI dosis altas + ARLT

Si no control añadir:AA-β2-AL*

6 GC oral

-Gra

do d

e C

ontr

ol +

0

36

Tratamiento escalonado < 3 años

*Los AA-β2-AL no están indicados por fichatécnica por debajo de los 4 años de edad

SEICAP

Tratamiento escalonado

Medicaciónde control

Medicación de rescate

Evaluación del

cumplimiento y técnica

inhalatoria.

Control ambiental.

1 Sin medicación de control

Broncodilatadoracción rápida

a demanda

2 GCI dosis bajasó

ARLT

3 GCI dosis mediasó

GCI dosis baja + AA-β2-ALó

GCI dosis baja + ARLT

4 GCI dosis medias+ AA-β2-

ALó

GCI dosis media + ARLT

5 GCI dosis altas+ AA-β2-AL

Si no control añadir:ARLT, Metilxantinas

6 GC oral Omalizumab

-Gra

do d

e C

ontr

ol +

0

36

Tratamiento escalonado > 3 años

SEICAP

Tratamiento Farmacológico del Asma en niños > 2 años

ICS(200 µg BDP ó

equivalente)LTRA

(dosis

dependiendo

edad)

CONTROL INSUFICIENTE

Aumentar

dosis

ICS ó

Añadir

ICS a LTRA(400 µg BDP ó

equivalente)

CONTROL INSUFICIENTE

Aumentar

dosis

ICS (800 µg BDP ó

equivalente)ó

Añadir

LTRA a ICSó

Añadir

LABA

CONTROL INSUFICIENTE

Considerar

otras

opcionesTeofilinas,

corticosteroides Orales, Anti IgE

Aum

enta

rel t

topa

raal

canz

arel

con

trol

Dis

min

uirs

ipro

cede

Dis

min

uirs

ipro

cede

Consenso del PRACTALL