Nuevos Fenotipos de Asma BronquialSibilacias en el pre-escolarDR. Mario Rivera Gálvez Servicio de Pediatría Hospital de QuilpuéJulio 2010

Sibilancias en preescolares

SibilantepersistenteSibilante

Transitorio

SibilanteTardío

¿¿¿???

Asma Bronquial: fenotipos clásicos Enfermedad variable Los intentos por aclarar sus causas han sido entorpecidos por su

genética y heterogeneidad fenotípica. Desde los primeros estudios epidemiológicos de asma en niños, se

reconoció que diferentes patrones de sibilancias (edad de inicio, frecuencia, severidad y gatillantes) tenían diferente historia natural.

Uno de los mas conocidos es el de la cohorte de Tucson, que propuso 3 patrones de sibilancias durante los primeros 6 años de vida:

a) sibilantes precoces transitorios b) sibilantes de inicio tardío c) sibilantes persistentes

F Martínez Pediatrics 2002; 109 362-67

Estudio de Tucson: Factores de riesgoSibilantes precoces

transitorios

Sibilantes tardíos

Sibilantes precoces

persistentes

Función Pulmonar NormalAlteración progresiva

IgE séricaRN normal9 m normal

6 años normal

RN normal9 m elevada

6 años elevada

RN normal9 m elevada

6 años > S. Trans

Tabaquismo materno

Muy relacionado Poco relacionado Relacionado

Atopia No Si Si

Asma materna No Si Si

¿Para que buscar fenotipos?

Para entender los mecanismos de la enfermedad.

Para distinguir genes

Para distinguir factores de riesgo ambiental

Racionalizar el tratamiento

¿Cómo definir los fenotipos?

Tradicional - Definido por el experto (subjetivo) - Unidimensional

Nuevas metodologías - Definido por los datos (objetivo) - Multidimensionales

¿Por qué buscar nuevos fenotipos de sibilancias?

La naturaleza multifactorial de sibilancias en la infancia en general (incluyendo el asma), y especialmente las sibilancias del preescolar, hacen muy probable que los fenotipos clínicos descritos sean el extremo de un amplio espectro del niño sibilante.

Existen evidencias de que los fenotipos divergen mas temprano que los 3 años de edad.

Se han descrito variaciones en la respuesta inmune entre fenotipos aparentemente homogéneos de asma mediada por IgE.

Análisis de clases latentes Método estadístico desarrollado en las ciencias sociales,

que es usado para identificar distintos subconjuntos (clases) que subyacen a la heterogeneidad de una población.

Tales “clases” no son directamente observables, y podrían ser determinados de los datos observados.

Ha sido usada en investigación medica para determinar fenotipos de enfermedades.

• Cohorte de Avon UK• 14541 embarazadas 14062 RN• Cuestionario de sibilancias a las madres 6-18-30-42-54-69-81 meses• 91 meses nuevo cuestionario ¿diagnostico médico de asma? • Análisis de clases latentes para buscar un fenotipos con similar patrón de sibilancias .• 2 niveles de respuesta en cuestionarios de sibilancias en 7 puntos de tiempo = 128 diferentes patrones de sibilancias.• Comparación de grupos en: FP, HRB a los 8-9 años, atopia (test cutáneo) a los 6 -7 años, asma y alergia clínica.

J Henderson Thorax 2008; 63 974-80

FENOTIPO % CARACTERISTICAS

1. Nunca sibilancias o infrecuentes 59% 10% de prevalencia de sibilancias a los 6 meses, luego sibilancias esporádicas

2.Sibilancias transitorias precoces 16% 50 – 60 % de prevalencia a los 18 meses a baja prevalencia a los 42 meses

3. Sibilancias prolongadas precoces 8,9% Peak de prevalencia de 65% 18 meses a baja prevalencia a los 42 meses

4. Sibilancias de inicio intermedio 2,7% Baja prevalencia hasta los 18 meses rápidamente a alta prevalencia desde los 42 meses.

5. Sibilancias de inicio tardío 6% 20% de prevalencia a los 42 meses a 50% o mas prevalencia mas tarde

6. Sibilancias persistentes 6,9% 65% de prevalencia a los 6 meses90% de prevalencia posteriormente

Asociación de fenotipos sibilantes con atopia y asma/alergia de los padres:

Sibilantes persistentes Fuerte asociación con Sibilantes de inicio tardío atopia sibilantes de inicio intermedio

Sibilantes transitorios precoces no se asocian a atopia Sibilantes prolongados precoces o sensibilización alérgica

La mas fuerte asociación de asma y alergia materna fue con sibilancias persistentes.

En conclusión:- Los fenotipos sibilantes mas fuertemente asociados con atopia e HRB se caracterizaron por su inicio después de los 18 meses de edad.- Esto tiene potenciales implicaciones por el momento de las influencias ambientales sobre el inicio de las sibilancias atópicas en la temprana infancia.

Valor practico de los Fenotipos sibilantes descritos

Los fenotipos usados en los estudios epidemiológicos pueden ser aplicados solo retrospectivamente en los casos individuales.

Su uso ha mejorado nuestro conocimiento de las sibilancias en los menores de 6 años, pero tienen poco uso para el medico clínico.

En el enfrentamiento de un preescolar sibilante debemos hacer un esfuerzo para detectar al Sibilante persistente, que es el grupo de mayor riesgo por el deterioro de FP.

• > 3 episodios de SBO por año en < 3 años• 1 criterio mayor ó 2 criterios menores.

• API (+) 77% de probabilidades de asma a la edad de 6 – 13 años

• API (-) 68% de certeza de que SBO y sibilancias desaparecerán con el tiempo y no será una futuro asmático.

JA Castro-Rodríguez J Am Crit Care Med vol 162; 2000

T Guilbert J Allergy Clin Inmunol 2004; vol 114 N° 6 1282- 87

Índice predictor de Asma modificado

Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at risk for asthmaN Engl J Med 2006; 354: 1985 – 97. T Guilbert – F Martínez

285 niños de 2 -3 años con IPA (+)

Randomizados para recibir Fluticasona 88 ug2 veces/ día contra placebo por2 años.

Se siguen por unaño sin medica-mentos.

Los CI no modificanla historia natural del asma después de discontinuar el tratamiento.

Sibilancias recurrentes en los preescolares Los estudios de población muestran que 1 de cada 3 niños

presentan a lo menos 1 episodio de sibilancias antes de los 3 años de edad.

A los 6 años, la prevalencia de sibilancias es casi 50%. La mayoría de las sibilancias en los preescolares se asocia a

infecciones virales, las que son recurrentes a esta edad.

Por tanto, las sibilancias recurrentes son un problema clínico frecuente para los Pediatras en todo el mundo.

Sin embargo, aun no existen guías claras en lo referente a diagnostico y manejo basado en las evidencias.

Objetivo: producir guías para el tratamiento de las sibilancias en niños < 6 años basados en toda la evidencia disponible.

DEFINICIONES Las definiciones usadas en < 6 años con sibilancias recurrentes

son confusas. Aunque a muchos niños que mas tarde se les diagnostica

Asma, inician sus síntomas en el periodo preescolar, hacer el diagnostico de Asma en esa edad es difícil.

GINA define Asma como un síndrome con un espectro clínico altamente variable, caracterizado por inflamación de la vía aérea.

La inflamación ha sido poco estudiada en preescolares, y podría esta ausente.

Por tanto, ellos deciden adoptar una aproximación descriptiva basada en síntomas para definirlas.

Definiciones del patrón temporal de sibilancias Sibilancias episódicas (viral): - Episodios de sibilancias intermitentes. - Ausencia de sibilancias entre los episodios - A menudo asociados con evidencia clínica de resfríos virales (rinovirus, VRS, Parainfluenza, ADV, hMPV, coronavirus) - Los episodios repetidos tienden a ocurrir estacionalmente. - Las sibilancias episódicas: - comúnmente en el tiempo. - desapareciendo hacia los 6 años. - puede continuar como sibilancias episódicas en edad escolar - puede cambiar a sibilancias multigatilladas o desaparecer a > edad.

Patrón temporal de sibilancias: Sibilancias multigatilladas: - Sibilancias que muestran exacerbaciones separadas - pero también presentan síntomas entre los episodios - los virus son los mas comunes gatillantes - Si bien no existen estudios sistemáticos de otros gatillantes,

se mencionan: tabaco, exposición a alergenos, llanto risa o ejercicio.

- El termino sibilancias multigatilladas en preescolares ha sugerido a muchos que reflejaría una inflamación crónica alérgica de la vía aérea ¿asma?, pero existe poca evidencia para sostener esto.

- El termino tampoco es equivalente a sibilancias persistentes.

RECOMENDACIONES :definición de fenotipos(bajo nivel de evidencia)

Para propósitos clínicos las sibilancias debieran ser descritas en términos de su patrón temporal y clasificadas como episódicas (viral) o sibilancias multigatilladas.

El uso de los términos sibilancias transitorias, de inicio tardío o sibilancia persistente, debieran limitarse a estudios de cohorte basados en poblaciones, y no ser usadas clínicamente.

El termino Asma no debiera usarse en niños preescolares.

Evaluación: Historia y examen físico El propósito de ellas es: confirmar que el paciente tiene un trastorno sibilante Identificar el patrón de síntomas La severidad de su condición Identificar posibles factores gatillantes Buscar rasgos sugerentes de otros diagnósticos (2°), o

condiciones asociadas. Niños que tienen sibilancias confirmadas por médicos tienen

mayor resistencia de la vía aérea que quienes solo relatan sibilancias.

Lo mas importante del examen físico es buscar rasgos inusuales y atípicos que pueden orientar a otras condiciones.

Recomendaciones de la evaluación(muy bajo nivel de evidencia) En la historia clínica evaluar: - el patrón y los gatillantes de las sibilancias, - historia personal o familiar de atopia, - tabaquismo intradomiciliario. El antecedente de sibilancias de los padres, debería ser

confirmado por un profesional de la salud si es posible. Otros exámenes no se deberían usar a menos que: - las sibilancias sean inusualmente severas, - tengan resistencia al tratamiento, - tengan rasgos clínicos inusuales.

Recomendaciones tratamiento Farmacológico(bajo nivel de evidencia) Sibilancias multigatilladas: Uso de CIs en dosis de 400 µg/día beclometasona o equivalente

por un periodo de 3 meses. Mala respuesta terapéutica, no dosis, sino suspenderlo y

reevaluar. Respuesta favorable: - mantener hasta resolución de sibilancias, y suspender

(semanas ó meses) - ¿efecto terapéutico o resolución natural de síntomas? - Recurrencia de sibilancias después de suspensión con buena

respuesta a reintroducción mantención. Supervisar crecimiento de talla.

Sibilancias episódicas (virales) Montelukast 4 mg /día podría usarse en las sibilancias

episódicas virales. Puede ser iniciado cuando desarrolla síntomas de resfrío viral.

Considerar uso de CI , frente a episodios recurrentes o si tiene historia de Asma positiva.

Pediatrics Marzo 2009; vol 123 N° 3

Este meta-análisis muestra que los CI son útiles en lactantes y preescolares con sibilancias recurrentes o asma: - tienen menos exacerbaciones - mejoran sus síntomas y función pulmonar - estos resultados apoyan las recomendaciones de muchas guías internacionales de asma.

En conclusión: Los fenotipos clásicos de asma y los nuevos fenotipos solo

tienen valor retrospectivamente frente a un caso individual.

El mejor enfoque clínico actual de las sibilancias en preescolares es el uso de los términos de sibilante episódico (viral), y sibilancias multigatilladas.

El uso de los CI en las sibilancias en preescolares ha mostrado ser útil en el control de síntomas y recurrencias, pero deben ser usados de manera prudente y juiciosa.