ASMA en pediatría

DefiniciónEl asma es una enfermedad crónica caracterizada por:

1. una inflamación de la vía aérea que da lugar a una obstrucción total o parcial de la misma al flujo aéreo, obstrucción que, por lo menos en un primer momento,es reversible

2. una hiper respuesta de la vía aérea antes una ampliavariedad de estímulos.

Es la enfermedad crónica más prevalente en pediatría (se estima que afecta un 10%de la población infantil).Su incidencia está aumentando

Etiología: geneticaMás de 22 locus en 15 cromosomas autosomicosLocus que contienen genes pro-inflamatorios y proalérgicos como:-el grupo génico de la IL-4 en el cromosoma 5-polimorfismos en el gen del receptor adrenérgico β2-polimorfismo en genes implicados en la vía de la-5-lipoxigenasa-gen ADAM-33, miembro de la familia de las metaloproteínas-gen del receptor prostanoide DP -gen IL-12?-gen del receptor CRHR1

Etiología: factores ambientales

Etiología

AMBIENTE•Alérgenos•Infecciones víricas•Bacterias•Contaminantes•¿estrés?

PREDISPOSICIÓN GENETICA Y BIOLOGICA•Factores inmunológicos•Factores anatómicos de la vía aérea•Factores reparadores “aberrantes”

INFLAMACIÓN PERSISTENTE

HIPER RESPUESTA BRONQUIAL

REMODELACIÓN VÍA AÉREA

CRECIMIENTO Y DIFERENCIACIÓN ANOMALA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

Epidemiología

International Study of Asma and Allergies in Chilhood (ISAAC):-56 países: prevalencia entre 1,6% y 36,8%-prevalencia asma correlaciona bien con prevalencia comunicada de rinoconjuntivitis alérgica y eczema atópico-Asma común en las ciudades modernas-Asma poco frecuente en comunidades rurales-Inicio de la enfermedad antes de los 6 años-Sólo una minoría de los niños pequeños sibilantes tienen asma persistente al final de la infancia

Epidemiología

Epidemiología

Epidemiología: riego asma adulto

Epidemiología: tipos de asma infantil

SIBILANCIAS PRECOCES TRANSITORIAS

Comienzan antes del primer año de vida y ceden hacía los 3 años

IgE y/o pruebas cutáneas negativas, sin rasgos ni antecedentes atópicos

Función pulmonar disminuida al nacimiento, con valores bajos a los 16 años

Estudio de hiperrespuesta bronquial y variabilidad del flujo expiratorio máximo negativos a los 11 años.

Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la gestación, varón, prematuridad, convivencia con hermanos mayores y/o asistencia a guardería

Epidemiología: tipos de asma infantil

SIBILANCIAS PERSISTENTES NO ATÓPICAS

Comienzan generalmente antes del primer año de vida y persisten a los 6 años

Afectan por igual a ambos sexos

IgE y pruebas cutáneas negativas, sin rasgos ni antecedentes atópicos

Función pulmonar normal al nacimiento, con valores bajos a los 6 y 11 años

Hiperrespuesta bronquial que disminuye con la edad

Suelen desaparecer en la adolescencia.

Epidemiología: tipos de asma infantil

SIBILANCIAS ATÓPICAS

Comienzan generalmente después del primer año de vida y predominan en varones

IgE elevada y/o pruebas cutáneas positivas, rasgos o antecedentes familiares atópicos

Función pulmonar normal al nacimiento, con descenso hasta los 6 años, y posterior estabilización en valores por de bajo de la normalidad

Existe hiperrespuesta bronquial

Suelen persistir en la adolescencia.

Fenotipos asma infantil

Fisiopatología del asmaLa inflamación a nivel bronquial se asocia a la OBSTRUCCIÓN y a la HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL RESPONSABLES DE LOS SINTOMAS.•BRONCOCOSTRICIÓN por bandas musculares•HIPERSECRECIÓN DE MOCO•Por descamación células epiteliales en el lumen vía aérea•Por edema por citoquinas y quimiocinas pro-inflamatorias y pro-alergicas que modulan la inflamación (IL-4, IL5, IL-13)•Defecto en al amortiguación de la inflamación (IL-10, TGFb)

Diagnóstico: manifestaciones clínicas

SÍNTOMAS DEL ASMA INFANTIL

Tos

Sibilancias

Disnea (sensación de falta de aire)

Dolor u opresión “de pecho”

Cansancio (no especifico)

Los síntomas pueden empeorar con:durante la nochecon el ejerciciocon las infeccionescon exposición a neumoalergenos

Diagnóstico: manifestaciones clínicas

Distinguir: •situación basal intercrisis•Crisis

Diagnóstico: manifestaciones clínicas

Pulmonary Score for asma, 1984

Diagnóstico: manifestaciones clínicas

Puntuación < 6 años > 6 años Sibilancias Uso de músculos accesorios

0 < 30 < 20 ninguna No evidencia de actividad

1 31-45 21-35 Final expiración con fonendoscopio

Dudosamente aumentado

2 46-60 36-50 Toda expiración con fonendoscopio

Evidentemente aumentado

3 >60 >50 Inspiración y expiración sin fonendoscopio

Actividad máxima

Wood-Downes score for asma, 1972

Downloaded from: Nelson Textbook of Pediatrics, 18/e (on 15 November 2010 10:43 PM)

© 2007 Elsevier

diagnostico

PRUEBA DE BRONCODILATACIÓN: con salbutamol, aumento PEF del 20% (o más) y/o aumento del FEV1 del 12% (o más).

PRUEBA DE BRONCOCOSTRICIÓN: Metilcolina, histamina, adenosina monofosfato, manitol o solución hipertonica.

PRUEBA DE HIPERRESPUESTA BRONQUIAL: sustancia a testar diluida, o con el ejercicio, disminución del FEV1 del 20% (o más) .

Diagnostico: medida del flujo espiratorio máximo (FEM)

Variación PEF

La variación del FEM > 20% es compatible con asma

Diagnostico: medida del óxido nítrico expirado

Fracción Expirada de Oxido Nítrico (FeNO)

NO: marcador de la inflamación eosinífilica de la vía respiratoria en el asma

Puede apoyar el diagnostico

Útil en el seguimiento

Diagnostico: radiologíaRx Tórax AP y L a menudo normal.Posible hallazgos: hiper-insuflación, aplanamiento de los diafragmas,engrosamiento peri-bronquial, aumento aire retro-cardiaco, síndrome del lóbulo medio

IMPORTANTE al diagnóstico paradescartar otras patologías

ÚTIL para el diagnostico de las complicaciones, neumotórax y atelectasias

TC: casos especiales

Diagnostico: de alergia

Historia clínica que relaciona síntomas con aeroalergenos,lugares, estacionalidad. Antecedentes familiares o personales de atopia, alergia, dermtitis, alergia alimentos,

HASTA 80% DE POSITIVOS EN ESCOLARES

RECOMENDACIONESEn el asma persistente se aconseja evaluar el potencial papel de los aeroalérgenosmediante valoración clínica y pruebas de prick o IgE. Es importantebasar el diagnóstico en la concordancia entre la historia clínica y laspruebas diagnósticas

Algoritmo de diagnostico

Diagnóstico diferencial

en GEMA 2009

Tratamiento

Tratamiento: objetivosMantener actividad normal

Acudir de forma regular al colegioRealización de ejercicio físico, deportes y actividades recreativas

Evitar trastornos del sueñoEvitar síntomas crónico de asmaEvitar las exacerbaciones, especialmente las gravesMantener una función pulmonar normalExperimentar pocos o ningún efecto adverso el tratamiento

Tratamiento: componentes EVALUACIÓN Y VIGILANCIA REGULARES

visitas periódicas, frecuentes hasta el controlvigilancia de la evolución de la función pulmonar

CONTROL DE FACTORES QUE INFLUYEN A LA GRAVEDAD DEL ASMA

Eliminar exposición a antígenos e irritantesTratar infecciones rino-sinusales, reflujo gastro-esofágico

FARMACOPEA DEL ASMAMedicamento modificadores de la enfermedadMedicamentos de alivioEnfoque individualizado Enfoque escalonadoTratamiento de las exacerbaciones

EDUCACIÓN DEL PACIENTE (Y DE LOS CUIDADORES)Tratamiento diarioIdentificación de las crisis y plan especifico

Tratamiento: dispositivos MDI

MDI: metered-dose-inhalerAerosol en inhalador con válvula dosificadoraRequieren coordinación

Tratamiento: cámaras espaciadoras

1. Reducen la coordinación2. Mejoran el deposito de fármacoen la vía respiratoria inferior3. Minimizan los riesgos de efectos secundarios por el propelente

Tratamiento: dispositivos DPISencillos de usarRequieren un flujo inspiratorio mínimo.Se activan con la inspiraciónNo precisan cámara espaciadora

Tratamiento: dispositivos para nebulización

• Flujo de O2 a 6-8 lpm

• Flujo de aire

• técnica sencilla “pasiva”• Deposito de medicación distal

a pesar de:

respiración nasal

FR elevada

vía aérea pequeña

volumen corriente bajo

Tratamiento controlador

REGLA DE LOS TRES GOLPES:•Síntomas o uso de medicación de alivio al menos 3 veces por semana•Se despierta por la noche al menos 3 veces por semana•Requiere al menos 3 envases de medicación de alivio por año

Indicación: AÑADIR TRATAMIENTO CONTROLADOR

Corticosteroides inhaladosAsociación agonista β2 acción larga + Corticosteroides inhaladosAntagonistas receptores de los leucotrienos

Tratamiento controlador: Corticosteroides inhalados

• Primera línea en todas las edades de asma persistente• Pueden conseguir todos los objetivos del tratamiento del asma• Efectos adversos:

– Cadidiasis oral, disfonía– Suspensión transitoria del crecimiento, sin repercusión sobre talla

final– ¿osteoporosis?

Tratamiento controlador: agonista β de acción larga

Salmeterol con fluticasona 25/50 mcg; 25/125 mcg; 25/250 mcg. 50/100 mcg; 50/250 mcg; 50/500 mcg.

Formoterol con budesonida 4,5/80 mcg; 4,5/160 mcg. 9/320 mcg.

Tratamiento controlador: antagonistas de los receptores de los leucotrienos

Antagonistas receptores leucotrienos

Montelukast4 mg/24 horas5 mg/24 horas

Tratamiento controlador: otros

• Corticoides orales: asma grave que no responde a otro tratamiento (importantes efectos secundarios).

• Teofilinas: pueden tener utilidad en asma grave cortico-dependiente (estrecha ventana terapéutica).

• Inmunoterapia: pacientes adecuadamente seleccionados, sensibilizados, usar antigenos biológicamente estandardizados.

• Anticuerpos monoclonales anti-IgE OMALIZUMAB(>12 años).

Tratamiento: fármacos de alivio rápido

• Agonista β2 de acción corta: inducen la relajación músculo liso de la vía respiratoria, reducen permeabilidad vascular, edema vía respiratoria, mejoran la limpieza mucociliar. Inhalados

(posibilidad de vía oral NO recomendada, vía i.v. en crisis de riesgo vital) SALBUTAMOL

• Bromuro de ipratropio: acción anti-colinergica se usa asociado al b2 de acción corta en crisis moderadas graves (efecto sinérgico). Inhalado