Asma Chile

NEUMOLOGIA P E D I A T R I C A2006 Volumen 1 Nmero 2 Pginas 42-94 CONTENIDOEditorial I. Snchez .....................................................................................................................................................................42 Definicin MA. Palomino. ..............................................................................................................................................................44 Consideraciones Epidemiolgicas del Asma en Latinoamrica V. Lezana, JC. Arancibia ................................................................................................................................................45 Aspectos Fisiopatolgicos R. Gonzlez, MA. Prez................................................................................................................................................49 Factores de Riesgo para Asma Infantil JA. Castro-Rodrguez ...................................................................................................................................................55 Fenotipos del Asma Infantil D. Payne, A. Bush ........................................................................................................................................................59 Diagnstico P Bertrand.....................................................................................................................................................................63 . Clasificacin del Asma en Nios M. Calvo .......................................................................................................................................................................66 Funcin Pulmonar en Asma M. Linares, I. Contreras ...............................................................................................................................................69 Corticoides Inhalados NL. Holmgren ..............................................................................................................................................................73 Opciones Teraputicas en el Asma Infantil A. Bush .........................................................................................................................................................................77 Tratamiento de Urgencia G. Rodrigo ....................................................................................................................................................................79 Asma de Difcil Control ML. Boza ......................................................................................................................................................................82 El Buen Control del Asma: Previene la Remodelacin? F. Prado, P Brockmann .................................................................................................................................................85 . Asma Infantil en Chile P Astudillo ....................................................................................................................................................................91 . Comunicado SOCHINEP ..............................................................................................................................................94

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

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EDITORIAL INVITADO ESPECIALLa evidente importancia del asma en la Salud Respiratoria de los nios ha hecho que un nmero completo de la Revista Neumologa Peditrica se dedique a este tema. Este nmero, rene artculos de destacados especialistas de Chile -de diversos centros de Santiago y provincias - y del extranjero, los que resumen la enfermedad en sus diferentes mbitos y aspectos epidemiolgicos, fisiopatolgicos, clnicos, de laboratorio, formas de evolucin y pronstico. En pases industrializados se ha observado un aumento progresivo en la prevalencia de asma, demostrando que en diferentes centros, existen prevalencias que pueden variar entre 3 y 30% en los nios de 6 y 7 aos. En nuestro pas, los datos muestran frecuencia de 22% en nios de 6-7 y 11% a los 13-14 aos respectivamente, con evidencia que revela un aumento significativo de su frecuencia, y en especial en varios colegios del sector oriente de Santiago que corresponden a los grupos de mejor nivel socioeconmico. Hay factores involucrados en este aumento de prevalencia que actuaran especialmente en las primeras etapas de la vida, incluso en la vida intrauterina, tales como la desnutricin de la madre y del feto, el hbito tabquico de la madre, la ausencia de lactancia materna y la presencia de frecuentes infecciones respiratorias tanto virales como bacterianas durante los primeros aos de la vida. En relacin al tabaquismo intradomiciliario, existen muchos trabajos que demuestran los efectos deletreos de la exposicin pasiva del humo de tabaco, y su relacin con el aumento de sntomas de asma en el nio. A lo anterior se suman los cambios en la incidencia de enfermedades alrgicas que pueden explicar el aumento en la prevalencia del asma. La teora de la higiene, vale decir la mejora en la condiciones de vida de los nios, es otra razn importante en los cambios descritos, ya que no los hace verse expuestos en forma tan frecuente a infecciones respiratorias en sus primeros aos de vida. Esto fue demostrado con la unificacin de Alemania, en que la parte occidental presentaba un significativo mayor componente alrgico y asmtico, lo que estaba en relacin a sus mejores condiciones de vida. Tambin se ha visto en nios que no asisten a salas cunas o en que tienen un ncleo familiar reducido debido a la disminucin notoria del nmero de hijos que se ha visto en las ltimas dcadas. Lo anterior hara que los nios crezcan en un ambiente con menor exposicin a infecciones y con una mayor tendencia a desarrollar un componente asmtico. De la nueva forma de vida occidental es destacable lo que sucede con el sedentarismo, la aficin de los nios por los juegos computacionales, y con permanecer largas horas inactivos en espacios cerrados, con la consecuente exposicin prolongada a polvo de habitacin y a alergnos intradomiciliarios; la disminucin del ejercicio fsico y en forma muy especial, el marcado aumento del porcentaje de nios con sobrepeso y obesidad que se ha visto en la ltima dcada en nuestro pas. Existe relacin entre la frecuencia de asma y obesidad, en especial en mujeres en edad escolar, poblacin que parece ser la de mayor riesgo. De la misma forma, se ha demostrado que algunos alimentos son protectores y otros estn involucrados en el aumento de los afectados por asma; sin embargo, la informacin an no es concluyente. Desde el punto de vista fisiopatolgico, el engrosamiento de la membrana basal es la caracterstica patolgica del asma y resulta conveniente medirlo. Lo anterior ha sido el centro de muchos estudios de remodelamiento, pero cabe destacar que solamente es un componente de un proceso complejo. El paradigma inicial fue que los repetidos ciclos inflamatorios llevan finalmente a establecer el remodelamiento, lo que ya no es sostenible. Diversos estudios de engrosamiento de la membrana basal en asma severa establecieron que este engrosamiento estaba presente en nios con asma severa que era igualmente pronunciado en adultos con asma leve o severa, y que el grado de engrosamiento de la membrana basal no guardaba relacin con la duracin del asma o la inflamacin de la va area. Es interesante observar que no se encuentra presente (tampoco inflamacin de la va area) en nios sintomticos en el primer ao de vida, indicando que existe una ventana de uno a tres aos en que sera posible la intervencin teraputica. El diagnstico precoz de la enfermedad permite controlar los sntomas y evitar su progresin. Otro de los aspectos importantes a destacar es el nuevo conocimiento en relacin a los fenotipos de asma en el nio, tema que se desarrolla en forma muy completa y concisa por el destacado grupo de investigadores del Hospital Royal Brompton, en Inglaterra. Los fenotipos asmticos en pre-escolares ayudan en el diagnstico diferencial para poder distinguir a los asmticos verdaderos en este grupo etreo, en que las pruebas de funcin pulmonar ayudan en forma parcial, y en que las infecciones virales y la atopia son factores que pueden colaborar a un sobrediagnstico de la enfermedad. En los ltimos aos ha habido importantes adelantos en la medicin de la funcin pulmonar en nios, en particular en los pre-escolares (3 a 5 aos), en que nuevas tcnicas permiten una mayor colaboracin de los pacientes. Junto a esto, el gran desarrollo de las tcnicas de funcin pulmonar ha permitido conocer mejor los mecanismos envueltos en la fisiologa del crecimiento y desarrollo pulmonar. En este nmero se describen tambin las alternativas de tratamiento, tanto en la Urgencia, como desde el punto de vista de una enfermedad crnica, considerando nuevos esquemas teraputicos, los datos publicados en la poblacin peditrica y adulta, y los efectos adversos, en particular secundarios al uso de los corticoides inhalatorios. Se

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realiza una especial mencin al asma de difcil control, en que en primer trmino hay que evaluar que el diagnstico sea el correcto y que no existan otros problemas agregados que impliquen una compleja respuesta a tratamiento. Dentro de los aspectos importantes a considerar en el desarrollo futuro de la investigacin en asma en el nio, se puede mencionar la utilidad de los estudios endoscpicos en el diagnstico de asma (utilidad y seguridad de la biopsia endobronquial en nios), correlacin con la respuesta al tratamiento, en especial en los casos de asma de difcil manejo y su respuesta a corticoides, variaciones de la anatoma patolgica (remodelacin de la va area), en respuesta al crecimiento, edad, injuria viral, efecto de la atopia y respuesta a tratamiento antiinflamatorio, etc. Por otra parte, otro de los elementos a considerar en el nuevo conocimiento de la enfermedad, y que ha sido fuente de importantes y variadas investigaciones, es el tema de la forma de monitorizar la inflamacin de la va area desde el punto de vista clnico; desde el uso de la flujometra, espirometra, pruebas de provocacin bronquial, hasta la implementacin del xido ntrico exhalado y recuento de eosinfilos en el esputo. Todas stas nuevas tcnicas nos permitirn indicar con mayor precisin el tipo y la dosis de los corticoides inhalatorios, y en especial poder conocer el mejor momento de la suspensin de una terapia que puede ser de largo plazo, pero no necesariamente debe acompaar el perodo de crecimiento del nio. Para finalizar, destaco este nmero como una excelente iniciativa, la que dirigida por la Sociedad de Neumologa Peditrica debe continuar con la actualizacin de un Consenso Nacional del Asma en el Nio, considerando todo el progreso que se ha presentado en esta rea. De acuerdo a este proceso y su realizacin y xito, esta metodologa puede ampliarse a otras patologas de la especialidad, como son el diagnstico y manejo del lactante sibilante, neumona, dao pulmonar crnico del prematuro, displasia broncopulmonar, fibrosis qustica y otros cuadros clnicos de manejo complejo y multidisciplinario.

Ignacio Snchez D. Departamento de Pediatra Pontificia Universidad Catlica de Chile

REFERENCIAS1. Beasley R, Ellwood P Asher I. International patterns of the prevalence of pediatric , asthma: the ISAAC program. Pediatr Clin North Am 2003; 50:539-53. 2. J Mallol, E Cortez, L Amarales, I Snchez, M Calvo, Kylling A, I Sanhueza, A Stricker, S Soto, C Albornoz. Prevalencia comparativa del Asma en escolares chilenos. Estudio descriptivo de 24.470 nios. Rev Med Chil 2000; 128: 279-85. 3. Payne D, Saglani S, Suri R, Hall P Wilson N, Bush A. Asthma: beyond the guidelines. , Current Paediatrics 2004; 14:336-46. 4. Guill MF Asthma update: epidemiology and pathophysiology. Pediatr Rev 2004; . 25:299-305. 5. Nockher W A, Renz H. Neurotrophins and Asthma: Novel insight into neuroimmune interaction. JACI 2006;117:67-71. 6. Slade D.J., Kraft M. Airway remodeling from the bench to the bedside: Current perspectives. Clin Chest Med 2006;27:71-85. 7. Castro-Rodrguez JA, Holberg CJ, Morgan WJ, et al. Increased incidence of asthma like symptoms in girls who become overweight or obese during the school years.

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DefinicinM. Anglica PalominoHospital Roberto del RoResumen Asma es la enfermedad inflamatoria crnica ms frecuente en la edad peditrica; sin embargo, es frecuente encontrar diversas definiciones en torno a una misma enfermedad. Los aspectos clnicos de ella, descansan sobre un sustrato fisiopatolgico inflamatorio que en la prctica, no siempre puede ser objetivado y mucho menos medido; mas an, los criterios epidemiolgicos definidos y aceptados mundialmente, son inespecficos. En el presente trabajo se comentan algunos aspectos relevantes en torno a esta frecuente condicin.Palabras Claves: Asma, GINA, definicin, nios.

INTRODUCCIN No existe una definicin simple y precisa de asma. Diferentes sociedades cientficas han elaborado una definicin clnica de consenso. La estrategia global para el asma (GINA) la define como inflamacin crnica de las vas areas en la que tienen un papel destacado determinadas clulas y mediadores. Esto se asocia a hiperreactividad bronquial (HRB) con episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, especialmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin generalizada al flujo areo, reversible en forma espontnea o con tratamiento. Inflamacin Algunos autores especifican el tipo de inflamacin, donde cumplen un rol prioritario los linfocitos Th2, mastocitos y eosinfilos, recordando la importancia de la cronicidad (remodelacin de la va area) en la clnica y la HRB. Otra proposicin de definicin de asma es la elaborada con fines epidemiolgicos, basada en la presencia de sntomas sugerentes en el ltimo ao y la demostracin de HRB mediante pruebas de provocacin. La reciente aplicacin de un mtodo estandarizado de medicin de la prevalencia de asma y sibilancias en nios y adultos ha permitido hacer comparaciones regionales de la prevalencia de asma. El International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) ha permitido la comparacin de la HRB, funcin pulmonar, variabilidad en el peak flow y atopia en nios. Aspectos operacionales Como definicin operacional podemos decir entonces que el asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vasCorrespondencia: M. Anglica Palomino. Pediatra Broncopulmonar. Universidad de Chile. Hospital Roberto del Ro. E-mail: [email protected] ISSN 0718-3321

areas, en la cual existe obstruccin parcial o totalmente reversible, acompaada de HRB. Esta visin del asma tiene implicancias en el diagnstico y el tratamiento. Cuando nos referimos a nios en edades tempranas de la vida, donde la fisiopatologa del asma es desconocida, la definicin ms adecuada es la de los consensos peditricos: sibilancias recurrentes y tos persistentes en una situacin en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes tales como fibrosis qustica, inmunodeficiencia, etc. En el grupo de pacientes con asma atpica es de ayuda utilizar el ndice clnico predictivo de asma de Castro-Rodriguez. Este ndice permite predecir con un 77% de certeza que un nio que presenta ms de 3 episodios de sibilancias en un ao y tiene al menos un criterio mayor (dermatitis atpica o antecedentes de asma en los padres) o dos criterios menores (rinitis alrgica, sibilancias no asociadas a resfros y eosinofilia perifrica mayor o igual a 4% en los primeros 3 aos de la vida) presentar asma en la edad escolar. Por el contrario, sino cumple con estos requisitos permite asegurar con un 70% de certeza que el nios no presentar asma en la edad escolar. A partir de los 3 aos el diagnstico de asma se hace progresivamente ms definitivo y a partir de los 6 a 7 aos, ya pueden aplicarse las definiciones fisiopatolgicas ms estrictas de los consensos generales. LECTURAS RECOMENDADAS1. Guidelines on the management of Asthma. Statement of the British Thoracic Society, Research Unit of the Royal College of Physicians of London, King's Found Centre, National Asthma Campaign. Thorax 1993;48 (Suppl 2): S1-S24. 2. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. National Institutes of Health. Heart, Lung and Blood Institute. 1995. 3. ISAAC Steering Committee. World-wide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema: ISAAC. Lancet 1998;351:12251232. 4. Castro-Rodriguez JA, Wright AL, Taussig LM, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in joung children with recurrent wheezing. Am J Resp Crit Care Med 2000;162:1403-1406. 5. Consenso sobre tratamiento del asma en Pediatra. Busquet Monge RM, Escribano Montaner A, Garca Marcos L et al. Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica y Sociedad Espaola de Alergia e Inmunologa peditrica. An Pediatr (Barc) 2006; 64:365-78.

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Consideraciones epidemiolgicas del asma en LatinoamricaViviana Lezana, J. Carlos ArancibiaUniversidad de Valparaso Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del MarResumen La epidemiologa del asma en Latinoamrica ha sido abordada recientemente gracias a estudios poblacionales comparativos en todo el mundo, los cuales han mostrado grandes diferencias geogrficas, tnicas, socioeconmicas y culturales, entre otras, asociadas a factores protectores y favorecedores no siempre congruentes; por lo que debe observarse con cautela a la luz de nuevos conocimientos que revelen los estudios an en proceso de anlisis. Se revisa la realidad Latinoamericana en base a estas investigaciones a nivel general y particular, de acuerdo a los trabajos realizados en los pases de la regin.Palabras Claves: Asma, epidemiologa, Latinoamrica, Chile.

INTRODUCCIN El asma es la enfermedad respiratoria crnica ms frecuente en pediatra. Su prevalencia se ha estimado gracias a grandes estudios poblacionales, siendo el ms relevante para Latinoamrica el Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Infancia (ISAAC, por sus siglas en ingls). Hemos aprendido que la evolucin no siempre es predecible en base a los antecedentes y factores de riesgo y que la variacin geogrfica dentro de un mismo pas puede dar cuenta de fenotipos muy distintos y de evoluciones errticas que no permiten hasta hoy definir con certeza qu nios sern asmticos, quines evolucionarn a una forma leve, moderada o severa y quines respondern adecuadamente a un determinado frmaco o terapia. El estudio de la epidemiologa en el mundo y en particular en nuestra regin, nos permitir evaluar los actuales programas en marcha para proyectar estrategias que signifiquen un real aporte y beneficio para los pacientes que acuden a los distintos niveles de atencin sanitaria, con el objetivo de prevenirlos, aliviarlos, mejorarlos y -por qu no- algn da no lejano, curarlos de su patologa respiratoria. Historia natural Los estudios de cohortes han permitido identificar diferentes fenotipos de la enfermedad asmtica as como posibles escenarios evolutivos, aplicables a Latinoamrica con diferencias en la proporcin de pacientes que evolucionar hacia uno u otro de ellos. En forma sinttica, podemos agruparlos en tres fenotipos clnicos:Correspondencia: Juan Carlos Arancibia. Pediatra Broncopulmonar. Universidad de Valparaso. Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del Mar. E-mail: [email protected] ISSN 0718-3321

1. 2. 3.

Sibilancias tempranas transitorias Sibilancias-asma persistente no atpica Sibilancias-asma persistente atpica

Prevalencia El ISAAC es un proyecto mundial de investigacin sobre la prevalencia y factores de riesgo asociados a asma y enfermedades alrgicas en la infancia. El total de centros colaboradores (donde se desarrolla efectivamente cada estudio) es de 156, distribuidos en los 5 continentes del globo. En su fase 1, se han investigado 721.601 nios. El Tabla 1.- ISAAC Amrica Latina. Prevalencia de asma en 52549 nios de 13-14 aos de edad Centro Cuernavaca Costa Rica David-Panam Recife Lima Salvador Sao Paulo Asuncin Curitiva Puerto Alegre Rosario Santiago Sur Santiago Centro Buenos Aires Montevideo Valdivia Punta Arenas N 3102 3200 2885 3086 3158 3162 3007 2966 3004 3195 3008 3051 2944 2996 3072 3231 3482 Asma (%) 5.5 18.5 16.9 20.9 28.0 12.5 10.0 12.2 8.6 21.9 7.9 11.5 12.4 6.6 15.3 11.9 7.3

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Consideraciones epidemiolgicas del asma en Latinoamrica

46 En aquellos pases latinoamericanos donde se ha realizado el ISAAC, tenemos que Mxico, Chile y Argentina sitan su prevalencia entre el 5-10%. Uruguay, Panam y Paraguay entre el 15-20%. Por encima de este porcentaje aparecen Per, Costa Rica y Brasil. FACTORES DE RIESGO No existe duda que el asma est determinada genticamente, pero los factores que determinan que en algunos pacientes se desarrolle ms precozmente y los que se relacionan con la severidad de la enfermedad estn siendo estudiados. Las lneas de investigacin epidemiolgicas actuales se encaminan en dos direcciones: la bsqueda de los genes que determinan el asma y la valoracin de los factores de riesgo que determinan cundo y de qu manera se desarrolla el asma. Gentica Su forma de transmisin sera polignica lo cual explica las variaciones de severidad de la enfermedad y sus diferentes formas de presentacin. Habra, al menos, tres tipos de genes relacionados con la enfermedad: genes que determinan de forma primaria tener o no asma; genes que modularan el grado de severidad del asma y genes relacionados con la respuesta de tratamiento. Algunos aspectos muy relacionados con el asma tambin tienen un componente gentico: atopia; hiperreactividad bronquial; remodelacin de la va area. En un reciente estudio realizado en Qatar(1), donde se evalu factores de riesgo para desarrollar asma en escolares, se encontr como factores predictivos de la enfermedad: alergia a alimentos y medicamentos; historia de asma de los padres, madre y hermanos; hbito tabquico de los padres. Este estudio revela que la historia familiar de asma contribuye ms que los factores ambientales intra o extradomiciliarios, destacando la importancia del componente gentico en la enfermedad. En Amrica Latina no existe evidencias claras sobre el componente gentico, pero el factor ambiental parece jugar un rol muy importante en el desarrollo de asma. Gnero En el nio pequeo y en el escolar, el asma es ms frecuente en varones, en lo cual coincide la gran mayora de los estudios, con una relacin que vara entre 1,2:1 y 1,5:1. En el estudio ISAAC la prevalencia de asma en reposo, tanto alguna vez, como en el ltimo ao, es ms alta en varones, pero esto no coincide con lo publicado por algunos autores que encuentran en adolescentes de sexo femenino una mayor proporcin de sntomas de asma. En Latinoamrica, la aplicacin del cuestionario del estudio ISAAC en una poblacin escolar de Brasil, demostr ms sntomas relacionados con asma en el sexo femenino. Industralizacin y nivel socioeconmico Publicaciones a nivel mundial coinciden en sealar que la

objetivo principal en su primera fase fue obtener datos comparativos de prevalencia y severidad de asma, rinitis y eczema en nios de 6-7 y 13-14 aos viviendo en diferentes localidades del mundo, con obvias diferencias culturales, socio-econmicas, genticas y ambientales. En la regin de Amrica Latina, participaron 18 centros de 9 pases, que produjeron cerca de 90.000 encuestas evaluables que incluyen datos de asma, rinitis y eczema para cada nio, y datos obtenidos por video-cuestionario referentes a asma en los nios de 13 aos. La (tablas 1 y 2) muestran la prevalencia del asma en la regin Latinoamericana. Tabla 2.- ISAAC Amrica Latina. Prevalencia de asma en 36264 nios de 6-7 aos de edad Centro Cuernavaca Costa Rica David-Panam Sao Paulo Asuncin Puerto Alegre Rosario Santiago Sur Santiago Centro Buenos Aires Montevideo Valdivia Punta Arenas N 3097 2942 3043 3005 2966 2846 3007 3182 1458 3005 3071 3136 3060 Asma (%) 5.1 26.9 19.3 10.0 6.1 16.8 6.5 10.5 4.1 6.6 12.0 16.5 10.4

La tabla 3 muestra la prevalencia de sntomas de asma en un contexto mundial, situndose Latinoamrica en una posicin intermedia con amplio rango entre los pases. Tabla 3.- Prevalencia de sntomas de asma segn regin en nios de 13-14 aos en los ltimos 12 meses (n=463.800 encuestas)* Regin del Mundo Europa Occidental Europa del Norte y del Este Mediterrnea del Este Amrica Latina frica Asia Pacfico Australia y Nueva Zelanda Asia Suroriental Norte Amrica Prevalencia global* El rango est entre parntesis

Sibilancias (%) 16.9 (2.7-36.7) 9.7 (2.6-19.8) 10.9 (5.6-17) 17 (6.6-27) 10.7 (1.9-17.1) 8.1 (2.1-13.5) 29.7 (24.7-3.5) 6.6 (1.6-17.8) 24.4 (19.8-0.6) 14.3 (1.6-36.7)

47 Estudio ISAAC Prevalencia de sntomas de asma infantil en pases latinoamericanos

Lezana V, et al.

medida por test cutneo(4). Estos hallazgos sugieren que otros factores independientes de la sensibilizacin alrgica (factores ambientales) juegan un rol importante en el desarrollo de asma, rinoconjuntivitis y eczema atpico en la poblacin susceptible. Contaminacin atmosfrica

Mxico 6% Costa Rica 22% Panam 17% Per 27% Chile 6-12% Brasil 19-16% Paraguay 17% Uruguay 16% Argentina 10%

prevalencia de asma en los pases industrializados ha ido aumentando, particularmente en los nios y adultos jvenes. Este hallazgo sugiere que factores ambientales relacionados con las condiciones de vida en estos pases pueden ser importantes. La teora de la higiene propone factores ambientales que actuaran como protectores de asma", que son de baja ocurrencia en pases industrializados. Los factores protectores propuestos son(3): mayor nmero de hijos; alta ocurrencia de parasitosis gastrointestinales; mayor carga anual de infecciones respiratorias agudas virales; presencia precoz de bacterias en tracto respiratorio y digestivo y deficientes niveles de higiene. En Latinoamrica, estos factores protectores no son aplicables. En la mayora de los pases de esta regin, estos factores estn presentes y, sin embargo, la prevalencia de asma es alta. Un ejemplo es Per, que tiene una prevalencia de asma tan alta como pases desarrollados y una severidad mayor de la enfermedad. Se sugiere que en pases menos industrializados y de menor condicin socioeconmica, factores ambientales adversos en la infancia temprana (como infecciones respiratorias agudas bajas), no seran protectores y favoreceran un fenotipo diferente de asma caracterizado por una enfermedad ms severa en los nios pequeos (menores de 2 aos), ms hiperreactividad bronquial y menor grado de atopia(3). Enfermedad alrgica El estudio ISAAC demostr que la prevalencia de otras enfermedades alrgicas como rinoconjuntivitis y eczema atpico, no se relaciona con la prevalencia de asma. Adems se ha demostrado que la diferencia en la prevalencia de asma en diferentes poblaciones, no se relaciona con la prevalencia de sensibilizacin alrgica. En un estudio efectuado en Per, en el que se analiz la asociacin de asma y atopia, no se la encontr entre la primera y sntomas relacionados con atopia

En el estudio ISAAC se demostr que la contaminacin ambiental no es un factor de riesgo importante para el desarrollo de asma. En Latinoamrica, la contaminacin atmosfrica aparece jugando un rol paradojal: en localidades con mayor contaminacin, la prevalencia de asma no fue mayor; por el contrario, la tendencia fue a ser menor, como se ha observado y descrito previamente en estudios europeos. La aplicacin del estudio ISAAC en Chile(5) encontr que en localidades con alta contaminacin atmosfrica (Santiago Centro y Santiago Sur) hubo una prevalencia actual de sntomas de asma igual o menor que en lugares con mucho menor contaminacin como Valdivia y Punta de Arenas. Este hallazgo ha sido tambin informado por Oyarzn y colaboradores en Chile(6), cuando estudi la prevalencia de sntomas sugerentes de asma y reactividad bronquial, respectivamente, en nios de ciudades con niveles notablemente diferentes de contaminacin del aire, encontrando que las prevalencias fueron iguales o menores en ciudades con alto grado de contaminacin atmosfrica. Se especula que quiz la va area consigue acostumbrarse a la inhalacin crnica de aire contaminado y subsecuentemente disminuye su respuesta. Este mecanismo adaptativo resultara en una disminucin de la respuesta sintomtica de la va area en los individuos crnicamente expuestos(5). MORTALIDAD En la mayora de los pases, la mortalidad por asma fue aumentando desde mediados de los aos 70 hasta alcanzar en la dcada de los 90 una meseta y comenzar un progresivo descenso. La tasa bruta de mortalidad por asma en el mundo estimada por la OMS en el ao 2001 fue de 3,73 por 100.000 habitantes(7). Mxico, tiene una tendencia descendente(8); sin embargo, en Sao Paulo (Brasil), aunque la mortalidad se mantiene en rangos similares en las dos ltimas dcadas en la poblacin general(9), ha aumentado en la poblacin peditrica (10). En Uruguay, la mortalidad global y muy especialmente la peditrica, se est reduciendo(11). CONCLUSIONES De lo expuesto, se desprenden las siguientes conclusiones: 1) Existe gran variabilidad de las prevalencias de asma entre los centros latinoamericanos. 2) Los factores que eventualmente actuaran como protectores para asma parecen no ser aplicables en esta Regin, pues existen en mayor o menor grado en los centros que participaron en ISAAC Amrica Latina; sin embargo, sus

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prevalencias de asma son por lo menos tan altas como varios de los pases desarrollados en los cuales estos supuestos factores protectores son mnimos o no existen. 3) La contaminacin ambiental aparece jugando un rol paradojal, puesto que en localidades con mayor contaminacin atmosfrica la prevalencia de asma no fue mayor; por el contrario, la tendencia fue a ser menor, como se ha observado y descrito previamente en estudios realizados en Europa (Alemania)(12). 4) El grado de industrializacin no se relaciona con la prevalencia de asma; las prevalencias obtenidas en Amrica Latina son tan altas como las obtenidas en pases industrializados y con alto grado de desarrollo. 5) La mortalidad ha evolucionado hacia un descenso sostenido. 6) No hay suficientes estudios en la Regin para evaluar en forma integral el impacto del asma en salud (morbilidad directa y asociada), a nivel social (ausentismo laboral y escolar) y econmico (costos directos e indirectos) que permitan racionalizar los recursos disponibles para la atencin de los pacientes y sus familias, y tomar la medidas polticas para enfrentar la llamada epidemia del siglo XXI. REFERENCIAS1. Bener A, et al. Genetics and environmental risk factor associated with asthma in schoolchildren. Allerg Immunol 2005;37:163-68. 2. Maia JG, et al. Prevalence of asthma and symptoms among 13 and 14 years old schoolchildren. Brazil. Rev Saude Pblica 2005;39:319-20. 3. Mallol J. Satellite symposium: Asthma in the World. Asthma among children in Latin America. Allergol Immunopathol 2004;323:100-3. 4. Penny ME, et al. Respiratory symptoms, asthma, exercise test spirometry, and atopy in schoolchildren from a Lima shanty town. Thorax 2001;56:607-12. 5. Mallol J, et al. Prevalencia del asma en escolares chilenos: Estudio descriptivo de 24.470 nios. ISAAC -Chile. Rev Md Chile 2000;128:279-285. 6. Oyarzn M, et al. Bronchial hyperresponsiveness and air pollution: the baseline of a cohort study in Chilean schoolchildren. Am Rev Respir Dis 1993;147:A826. 7. OMS. Proyecciones de mortalidad para el ao 2001. Disponible en www.who.int 8. Salas Ramirez M, et al. Asthma mortality trends in Mexico. Bol Oficina Sanit Panam 1994;116:298-306. 9. Ro EM, et al. Asthma mortality in the city of Sao Paulo, Brazil. Rev Saude Publica 2002; 36: 149-54. 10. Salto Junior JJ, et al. Asthma and respiratory disease mortality rates in the state of Sao Paulo, Brazil: 1970-1996. Allergol Immunopathol (Madr) 2002; 30: 30-5. 11. Baluga JC, et al. Asthma mortality in Uruguay, 1984-1998. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 87: 124-8 12. Tamburlini G, et al. Childrens health and environment: A review of evidence. A joint report from the European Environment Agency and the WHO regional Office for Europe. EEA. Report # 29. April 2002.

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Aspectos fisiopatolgicosRamiro Gonzlez, M. Anglica PrezDepartamento de Pediatra. Universidad de Chile Sede Sur Hospital Exequiel Gonzlez CortsResumen Durante los ltimos 20 aos, grandes estudios de la labilidad de la va area en asma se han desarrollado, para entender mejor los diferentes mediadores y las clulas involucradas en la patogenia de esta condicin crnica. La composicin del cuadro es que es una compleja enfermedad, que afecta a sujetos diferentes y en tiempos distintos. En nios, la inflamacin crnica puede ser responsable de cambios irreversibles de la funcin y estructura de la va area, que puede agravar ms tarde la expresin clnica de la enfermedad.Palabras Claves: Asma, etiopatogenia, fisiopatologa, inflamacin.

ORGENES Y EVOLUCIN Por dcadas el asma haba sido mirada como una clsica reaccin de hipersensibilidad de tipo I de Gell y Coombs, mediada por IgE con liberacin de mediadores celulares que conducan a la broncoconstriccin intermitente que la caracteriza. Estos mecanismos son importantes, pero no explican muchos hechos biolgicos descritos en la enfermedad. El asma es una compleja entidad caracterizada fisiolgicamente por una obstruccin variable al flujo areo y patolgicamente por mltiples anormalidades de la va area, en su epitelio, lmina propia y submucosa. Los sntomas clnicos de sibilancias, disnea y expectoracin, reflejan estas anomalas y no pueden explicarse slo por una alteracin en la reactividad del msculo liso bronquial. Cualquier explicacin fisiopatolgica del asma debe darse en el contexto que es una enfermedad heredable, con mltiples fenotipos, que en largo plazo conduce a prdida de funcin pulmonar, fuertemente asociada a atopia y actualmente con una prevalencia en aumento. La inflamacin y remodelacin de la va area son dos caractersticas del asma que se han estudiado profundamente en los ltimos 20 aos; el reconocimiento de que la inflamacin es el hecho clave en el asma, producida por una compleja interaccin entre clulas inflamatorias y clulas residentes de la va area, ha llevado a formular hiptesis sobre cul o cules de stas clulas puedan dirigir este proceso. As mastocitos, eosinfilos, clulas epiteliales y linfocitos CD4 han sido propuestos cmo las clulas que conducen el proceso inflamatorio. Existe un creciente consenso sobre la teora de la evolucin del asma, que propone que individuos susceptibles genticamente y que estn expuestos tempranamente en la

vida a un medio ambiente especfico, desarrollan un tipo peculiar de inflamacin linfoctica de la va area que resulta en asma. As, si el feto es programado por la madre en la vida intrauterina y tiene una ausencia relativa de infecciones o exposicin limitada a los organismos microbianos en la niez, se puede crear un ambiente biolgico por el que se estimule a las clulas de T inmaduras del recin nacido para diferenciarse hacia un subtipo Th2. Existen evidencias recientes de que las infecciones virales que ocurren el primer trimestre de la vida, pueden tener el mismo efecto (Figura 1). Figura 1.- Orgenes y evolucin del asma segn S. HolgateRiesgo de enfermedad Induccin a la enfermedad Consolidacin de la enfermedad Inflamacin aguda Progresin de la enfermedad Mediadores

Alergenos Genes de Virus Factores de Sntomas suceptibilidad Polucin crecimiento Citoquinas Dieta Desviacin Inflamacin Remodelacin inmune crnica tisular a Th2 Citoquinas Citoquinas Ambiente en infancia Alergenos (+) Infecciones (-) Polucin ()

Correspondencia: Ramiro Gonzlez. Pediatra Broncopulmonar. Departamento de Pediatra. Universidad de Chile Sede Sur. Hospital Exequiel Gonzlez Corts E-mail: [email protected] ISSN 0718-3321

La secrecin de las citoquinas Th2 tales como IL-4, IL-5, e IL-13 en la va area pueden promover la inflamacin eosinoflica y por mastocitos y tambin los cambios estructurales tpicos del fenotipo asma. La inflamacin crnica de la va area originada de esta manera, puede exacerbarse por los episodios de inflamacin aguda, causados por exposiciones virales o alergenos, que se potencian entre s, generando ciclos de inflamacin adicionales, que contribuyen a producir remodelacin y a reactividad anormal de la va area. EstaNEUMOLOGIA PEDIATRICA

Aspectos fisiopatolgicos

50 juegan un rol importante en la expresin de la enfermedad. Otra posibilidad es que los productos de las citoquinas de las clulas Th2, tales como IL-13 e IL-4, acten directamente para intervenir parcialmente o totalmente en el fenotipo del asma. En este panorama, las clulas B, los mastocitos y eosinfilos pueden tener un rol que aumenten o intervengan en las caractersticas del asma encontradas en algunos individuos, pero pueden ser no indispensables para la expresin de la enfermedad. MECANISMOS INMUNES Clulas dendrticas, presentacin del antgeno, clulas T y citoquinas Aunque muchas clulas (incluyendo las clulas epiteliales y los macrfagos) pueden presentar antgenos, las clulas dendrticas son las clulas presentadoras de antgeno ms importante y las ms potentes en iniciar y la inflamacin. Las clulas dendrticas o clulas de Langerhans se encuentran en y debajo del epitelio, idealmente situadas para recibir, procesar y presentar el antgeno. Estas clulas tienen un perodo de vida corto (

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