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Asma BronquialSociedad Médica 2011

Rodrigo Gil DibClínica Las CondesUniversidad de Chile

Definición

• Inflamación crónica de la vía aérea

Definición

• Inflamación crónica de la vía aérea• Hiperreactividad bronquial

Definición

• Inflamación crónica de la vía aérea• Hiperreactividad bronquial• Obstrucción bronquial reversible con

tratamiento o espontáneamente

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Definición

• Inflamación crónica de la vía aérea• Hiperreactividad bronquial• Obstrucción bronquial reversible con

tratamiento o espontáneamente• Obstrucción irreversible en paciente mal

controlado

Epidemiología

Prevalence of clinical asthma

GINA 2004

In this report an arbitrary figure of 50% of the pr evalence of ‘current wheezing’ in children (self-reported wheezing in the previous 12-month period i n 13- to 14-year old children) has been used as the prevalence of "clinical asthma’. The prevalence rat es for ‘clinical asthma’ reported in this report represent a conservative estimate. Data from: Inter national Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) and the European Community Respir atory Health Survey (ECRHS).

Inflamación

• Bronquial y bronquiolar• Células y mediadores• Obstrucción de vía aérea

– Contracción muscular– Edema– Secreciones

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Obstrucción Irreversible

• Engrosamiento membrana basal• Depósito de colágeno• Hipertrofia muscular

Etiología

• Factores genéticos• Mecanismos inmunológicos• Hipótesis de la higiene• Factores ambientales

Polen, sin asma Polen, con asma

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Virus, sin asma Virus, con asma

Diagnóstico

Síntomas

• Tos• Dificultad respiratoria• Pecho apretado (preguntarlo de

distintas maneras)• Sibilancias

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Características Síntomas

• Variables• Intermitentes• Peor en la noche

Características Síntomas

• Gatillados por desencadenantes:– Específicos: alergenos– No específicos: aire frío, olores

fuertes, humo, virus, medicamentos

Examen Físico

• Puede ser completamente normal• Sibilancias espiratorias• La ausencia de sibilancias no descartan

obstrucción– Estrechez vía aérea– Flujo de aire mínimo

Exámenes

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Espirometría

Epirometría Normal

SegundosSegundosSegundosSegundos

Volumen %Volumen %Volumen %Volumen %

Normal Versus Asma

SegundosSegundosSegundosSegundos

Volumen%Volumen%Volumen%Volumen%

Epirometría Que Se Normaliza

SegundosSegundosSegundosSegundos

Volumen %Volumen %Volumen %Volumen %

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Reversibilidad

SegundosSegundosSegundosSegundos

Volumen %Volumen %Volumen %Volumen % >12% y 200 ml

PEF

Flujo Espiratorio Máximo

Flujo Espiratorio Máximo

PEF L/min

PEF AM - PM > 20%.

Flujo Espiratorio Máximo

PEF L/min

500 – 190 / 500 = 0,62

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Uso del PEF

• Sosténgalo sin obstruir el marcador• Tome el máximo de aire• Coloque la boquilla dentro de la boca• Sople lo más fuerte y rápido que pueda

Problemas Diagnósticos

• Considere asma si:– Los resfríos se “van a los bronquios”– Duran más de 10 días– Mejoran con broncodilatadores

Problemas Diagnósticos

• Los pacientes fumadores pueden tener asma

• El asma puede asociarse a exposiciones laborales

La duda continúa

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VEF1 %normal

Hiperreactividad Bronquial

Límite normal

Normalidad - Asma

Gravedad del Asma

Nivel de Control del AsmaCaracterísticas Controlada Parcial Descontrolada

Síntomas diarios

≤ 2 semana › 2 semana ≥ 3 características de control parcial

Limitaciones No Si

Síntomas nocturnos

No Si

Uso B2 ≤ 2 semana ≤ 2 semana

PEF o VEF1 Normal < 80%

Exacerbaciones No ≥ 1 año 1 esa semana

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Tratamiento

Objetivos

• Mínimos síntomas• Exacerbaciones infrecuentes• Sin consultas de urgencia• Mínimo uso de B2 PRN• Sin limitaciones físicas• PEF (casi) normal• Variabilidad del PEF <20%• Sin efectos adversos por tratamiento

Objetivos

• Mínimos síntomas• Exacerbaciones infrecuentes• Sin consultas de urgencia• Mínimo uso de B2 PRN• Sin limitaciones físicas• PEF (casi) normal• Variabilidad del PEF <20%• Sin efectos adversos por tratamiento

Vida Normal

Poor asthma control in Europe 2008Uncontrolled patient: ACT score <20

51

67 67

4751

0

10

20

30

40

50

60

70

France Germany Italy Spain UK

Pro

porti

on

of a

sthm

a p

atie

nts

not

wel

l co

ntro

lled

(%)

Demoly et al. Eur Respir Rev 2010

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Reduction in asthma hospitalisations in Salvador, Brazil

Souza-Machado et al. ERJ 2010

2002 2003 2004 2005 2006

Year

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ast

hma

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atio

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1000

in

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s

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Patients enrolled in ProAR/ received

ICS per 1000 inhabitants

2002 2003 2004 2005 2006

Year

Programme for Control of Asthma in

Bahia (ProAR)

Patients enrolled in the ProAR

Dispensed units of medication containing inhaled corticosteroids

Seasonal variations in US emergency department visits by asthma patients� 10-year data on 673,141 emergency department visits to 11 hospitals

� Revealed a sharp decrease in visits as summer approached, and an annual peak in early October

Silverman et al. Ann Emerg Med 2003

The weekly average of daily visits for 10 years are combined to display the overall seasonal pattern. Each small tick on the horizontal axis represents 1 week and the larger ticks correspond to the first day of the indicated month.

No.

of v

isits

per

day

300

250

200

150

100

50

0

Jan Mar May July Sept Nov

Derivación Derivación

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DerivaciónTreating ongoing inflammation� Rate of response of different measures of asthma control over 18

months of ICS treatment

AHR, airway hyperresponsiveness; FEV1, forced expiratory volume in 1 second; ICS, inhaled corticosteroid; PEF, peak expiratory flow

AHR is a marker of inflammation

AHR

Rescue medication useImpaired am PEF

Impaired FEV1

Start of treatment (months)

% R

educ

tion

2 4 6 18

Nightsymptoms

Short termACHIEVE CONTROL

Long termMaintain CONTROL

An ongoing requirement for rescue medication is a sign that the underlying inflammation is uncontrolled

Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009

WELL-CONTROLLED asthmaContinued improvements with sustained treatment

20

80

100

0

60

40

Pat

ient

s co

ntro

lled

each

wee

k (%

)

Week

ICS/LABA (n=1709)

ICS (n=1707)

–4 0 4 40 44 4812 16 24 28 32 36 528 20

All patients

Bateman et al. Am J Respir Crit Care Med 2004Proportion of patients achieving a well-controlled week (noncumulative)over Weeks 4 to 52 for all strata combined on treatmentwith salmeterol/fluticasone or fluticasone propionate

TOTAL CONTROL: Continued improvements with sustained treatment

All patients

20

80

100

0

60

40

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Week

ICS/LABA

ICS

-4 0 4 40 44 4812 16 24 28 32 36 528 20

GSK Data on File 2011

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Maintenance of asthma controlduring step down

14 16 18 20 22 24

ICS 250 bid0

20

40

60

80

100

2 4 6 8 10 12

% o

f wel

l-co

ntro

lled

subj

ects

Weeks

Open-label period

ICS/LABA 50/250

Run-in

Double-blind period

4 wksWell

controlled

ICS/LABA 50/250 bid

(two lines show groups that were randomised during blinded phase)

ICS/LABA 50/100 bid

Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2006

Tratamiento Inicial

Educación

• Evitar factores de riesgo• Uso correcto de medicamentos• Entender diferencia entre

medicamentos preventivos y aliviadores• Evaluarse con síntomas o PEF• Cambiar tratamiento según evaluación• Consultar a tiempo

Evaluación Gravedad

• Síntomas nocturnos• Limitaciones en su vida diaria• Mayor uso de broncodilatadores• Consultas a urgencia

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Evitar Desencadenantes

• Dermatofagoides• Humo de cigarrillo• Alergenos de animales domésticos• Alergenos de Baratas y hongos• Pólenes• Medicamentos• Ejercicio físico

Tratamiento De Las Crisis De Asma

Crisis De Asma

• No subestime una crisis• Pacientes de alto riesgo

– Crisis graves– Hospitalización < 1 año– Intubación– Uso de corticoides orales

Crisis Grave

• Disneico, usa palabras, no frases, inclinado hacia delante

• Se siente agotado• Taquipnea > 30 por minuto• Taquicardia > 120 por minuto• PEF < 50% predicho o mejor valor

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ReposoHablarCaminar

Disnea

AgitadobuenobuenoEstado de conciencia

< 50%50 a 80> 80PEF

> 120100 a 120< 100Frecuencia cardíaca

≥≥≥≥30< 30< 30Frecuencia respiratoria

GraveModerada

Leve

Clasificación de Gravedad

< 200 L/min< 200 L/min

Tratamiento Inicial

� Oxígeno: 4-5 litros por minuto.� ß2 inhalador: 4-8 puff c/20 min por 3

veces.� ß2 solución: 0,5-1 ml c/20 min por 3

veces.� Prednisona 0,5 mg/kg/día o

equivalente (hidrocortisona 4 mg/kg).

Criterios de Derivación

• Paciente en riesgo vital: compromiso de conciencia, bradicárdico, hipotenso.

• No mejora (síntomas, PEF<50%) después de 60 min de tratamiento.

• Comorbilidad descompensada (diabetes, cirrosis, insuficiencia cardíaca).

Indicaciones Post Crisis

• ß2: 2 puff c/4-6 horas.• Beclometasona 250: 2 puff c/8 horas.• Prednisona: 0,5 mg/kg/día por 7 días.• Antibiótico si sospecha infección

bacteriana.• Instrucciones para uso de inhalador.• Control en 48 horas, consultorio o

especialista.

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Muchas Gracias