PROGRAMA ACADMICO DE INTERNADO DE PREGRADO

UNIVERSIDAD DEL VALLE DE MXICOCAMPUS CD. VICTORIACAMPUS REYNOSA

MDULOPEDIATRA

ASMA BRONQUIAL

ASMA BRONQUIAL

El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas y constituye un serio problema de salud pblica a nivel mundial y una de las primeras causas de ingreso hospitalario en la infancia, aunque no es uniforme en los diferentes pases, y su prevalencia ha ido en aumento (Internacional Study of Asthma and Allergies in Childhood - ISAAC 2005). Y la definicin determinada por la gua de prctica clnica como una enfermedad crnica inflamatoria de las vas respiratorias que se caracteriza por obstruccin reversible o parcialmente reversible de estas, adems de hiperrespuesta a diferentes estmulos y se caracteriza clnicamente por: tos, disnea y sibilancias.

Definicin

El asma es un sndrome caracterizado por sntomas agudos o persistentes tales como disnea, dolor torcico, sibilancias y tos. Se asocia con una limitacin variable del flujo areo e hiperreactividad bronquial en respuesta a estmulos exgenos y endgenos. La inflamacin y sus efectos resultantes en la estructura de la va area son considerados como los principales mecanismos que llevan al desarrollo y persistencia del asma.

Se demostrado que la prevalencia de asma bronquial aumentaba a medida que las comunidades adoptaban un estilo de vida urbanizado, pero por falta de medios se impide precisar a diagnostico.

Patogenia

Los elementos que ocasionan la obstruccin de vas areas son el edema de la membrana mucosa, aumento de secrecin de moco y espasmo de la musculatura lisa. El comienzo de un ataque asmtico, en particular si este es sbito, tiende a desempear el principal papel patogenetico el espasmo de la musculatura lisa. A medida que la crisis asmtica evoluciona el edema de las membranas mucosas y la hipersecrecin tienden a ser los elementos claves en la patogenia del trastorno.Todos los pacientes asmticos poseen una caracterstica de hiperrreactividad de las vas areas ante una gran variedad de factores ambientales, incluyendo los irritantes de diversas clases (dixido de sulfuro, humo de tabaco y otros contaminantes), olores fuertes, temperatura.

Etiologa

El asma es un trastorno complejo en el que desempean su papel diversos factores bioqumicos, inmunolgicos, infecciosos, psicolgicos y endocrinos.

1.- Anomalas bioqumicas: En diversos estudios se ha demostrado una respuesta bioqumica anormal a la inyeccin de adrenalina. Normalmente al administrar adrenalina provoca hiperglucemia y lactacidemia como accin de los receptores beta musculares y hepticos, algo contrario a los pacientes con asma por lo que se postulo que en los individuos que sufren asma existe una anomala generalizada en la estructura o funcin de su complejo adenilciclasa-receptores adrenrgicos beta.

2.-Factores inmunolgicos: Presente en pacientes que padecen el llamado asma alrgica o extrnseca la cual siguen a la exposicin de factores ambientales (polvo, polen, pelo y alimentos) El aumento de concentraciones tanto Ig E totales como especificas es un hallazgo frecuente aunque no universal. Se ha demostrado en nios con dermatitis atpica y sensibilizacin a protenas del huevo la probabilidad de presentar asma a los cuatro aos de edad se eleva al 80%.

Se ha demostrado que lo niveles elevados de IgE total srica estn relacionados con la hiperreactividad bronquial HRB

3.-Factores infecciosos: Las infecciones respiratorias frecuentemente provocan crisis asmtica, sobre todo en pacientes con la forma intrnseca. Sin embargo no se ha demostrado que la infeccin bacteriana de las vas respiratorias desempee un papel etiolgico en la exacerbacin del asma, ni tampoco se ha demostrado la utilidad teraputica de la vacuna bacteriana hiposensibilizante. Por otro lado se ha demostrado que los agentes virales provocan exacerbacin de la respiracin dificultosa.

4.- Tabaquismo: Se ha demostrado que el uso o exposicin al humo del tabaco en la infancia provoca sntomas respiratorios crnicos e induce a asma. Y la exposicin pasiva al tabaco incrementa la frecuencia e intensidad a crisis asmticas, nmero de visitas a urgencias y uso de medicamentos. Los sntomas respiratorios crnicos y el asma se pueden prevenir en los nios si la embarazada evita la exposicin al humo de tabaco.

5.- Lactancia materna: La leche materna exclusiva por cuatro meses disminuye el riesgo de sibilancias en lactantes y preescolares. Se debe aconsejar la lactancia materna exclusiva al menos durante los primeros cuatro meses de edad. La lactancia materna debe aconsejarse a las mujeres por sus beneficios generales sobre la salud infantil, incluida la disminucin en elDesarrollo de sibilancias en el lactante que no necesariamente corresponde a la presencia de asma El efecto sobre el nio mayor es ms controvertido.

En Mxico, no se cuenta con estudios epidemiolgicos acerca de la prevalencia del padecimiento en nios menores de cinco aos de edad. Sin embargo, los datos proporcionados por el Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica, dependiente de la Direccin General de Epidemiologa de la Secretara de Salud, sealaron que entre 2001 y 2006 la tendencia del asma en los nios menores de cinco aos de edad tuvo un incremento de 31%, ya que pas de 479.44 a 627.95 por 100,000 habitantes en ese lapso (Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica, dependiente de la Direccin General de Epidemiologa, SSA). Mayo 2008. Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones del proceso asmtico pueden ser de una manera insidiosa o abrupta, acompaados de tos con sensacin de picor en el mentn, nariz o trax. El proceso puede ser gradual y lenta cuando la crisis asmtica est acompaada con un proceso infeccioso respiratorio, posteriormente aparece sibilancias y la rinorrea

El paroxismo asmtico es caracterizado por una disnea progresiva son prolongacin de la fase espiratoria de la respiracin, por sibilancias y por estertores gruesos y finos. Esta entidad limita intensamente la ventilacin pulmonar reflejndose en el paciente como aleteo nasal, empleo de msculos respiratorios accesorios y en ocasiones hipercapnia, frecuencia respiratoria y cardiaca aumentada e irritabilidad. La presencia de diaforesis profusa es comn e incluso acompaada de dolor abdominal (debido a la tos intensa) hasta vomito.

En la exploracin fsica torcica suele ser hiperresonante, con sibilancias espiratorias y estertores roncos. Los hallazgos fsicos son los de un enfisema obstructivo generalizado aunado a las complicaciones acompaantes como son neumotrax, neumomediastino y atelectasias.

Historia natural del asma bronquial

El diagnstico se hace difcil en nios, especialmente en los menores de 5 aos, en los cuales los episodios de tos y sibilancias son muy frecuentes y el 60% que sibilan antes de los 5 aos dejarn de hacerlo en la edad escolar. Se han descrito 3 categorias de sibilancias:

1.-Sibilancias tempranas transitorias que se asocian a prematurez y al humo de tabaco en el ambiente familiar. En ellos se postula la presencia de una va area de menor calibre como causa de los episodios de sibilancias y generalmente superan los sntomas antes de los 3 aos de edad.

2.-Sibilancias de inicio temprano, generalmente asociadas a episodios de infeccin viral, en nios sin evidencia o historia familiar de atopa. Los sntomas suelen persistir durante el perodo escolar y an hasta los 12 aos y suelen asociarse a infecciones por virus respiratorio sincitial en nios por debajo de los 2 aos, mientras que otros virus predominan en nios mayores.

3.-Sibilancias de aparicin tarda/asma: estos nios tienen asma, que a menudo persiste en la infancia y an en la vida adulta. Tpicamente tienen historia de atopa, con la presencia de eczema y patologa de la va area con caractersticas de asma.

Riesgo de asma en nios pequeos con sibilancias recurrentes

Criterios Mayores Criterios Menores

1.- Antecedentes familiares de asma1.- Diagnostico de rinitis alrgica

2.- Diagnostico de eczema 2.- Sibilancia fuera de resfriado viral

3.- Eosinofilia (> 4 %)

Resultado Positivo : Sibilancias + 1 Criterio Mayor

Resultados Positivo: Sibilancia + 2 Criterios menores

Existen diagnsticos diferenciales de sibilancias transitorias a considerar en el primer ao de vida como son:

Reflujo gastroesofgico Fibrosis qustica Displasia broncopulmonar Malformaciones congnitas respiratorias, cardacas y/o digestivas

Diagnostico y Clasificacin del Asma en nio y adolescente

El diagnostico de asma se realiza clnicamente por lo que es de suma importancia la historia clnica y exploracin fsica.Los sntomas que deben observarse para realizar un posible diagnstico de asma son los siguientes: episodios recurrentes de sibilancias, disnea, tos y sensacin de opresin en el pecho.

Caractersticas clnicas para evaluar la probabilidad de asma.Nios menores de 5 aos

Aumenta la posibilidad de asmaDisminuye la posibilidad de asma

1 o + de los siguientes signos :Sntomas solamente con resfros, sin

Sibilancias , Tos , Disneasntomas en los intervalos

Signos empeoran por la noche oTos aislada en ausencia de sibilancias o

en la maanadificultad en la respiracin

Los signos ocurren en respuesta o seCaractersticas clnicas orientadoras a

empeoran despus de: ejercicio,diagnsticos alternativos

exposicin a alrgenos, fro o aire

hmedo, emociones

Los signos son independientes deExamen fsico respiratorio repetidamente

infecciones viralesnormal

Historia personal de afecciones atpicaHistoria de tos catarral

Historia familiar de atopa y/o asma

Sibilancias francas a la auscultacin

Historia de mejora de los sntomas oPico flujo espiratorio o espirometra

funcin pulmonar como respuestanormal cuando hay sntomas

a una terapia adecuada.

Gua Columbia Britnica

En el caso de sospecha clnica de asma con funcin respiratoria normal, sern necesarios para el diagnstico los tests de provocacin bronquial.

El ndice predictivo de asma IPA permite detectar a los lactantes con sibilancias recurrentes que tienen riesgo de desarrollar asma en la edad escolar. El IPA est basado en el antecedente de sibilancias antes de los tres aos de edad, ms de tres episodios de sibilancias en el ltimo ao y un factor de riesgo mayor (diagnstico de asma o dermatitis atpica en alguno de los padres) y dos de los tres factores de riesgo menores (diagnstico de rinitis alrgica, sibilancias no relacionados con resfriados y eosinfilos en sangre perifrica > 4%)

Clasificacin

Se ha clasificado el asma segn etiologa, fenotipo y gravedad, pero ninguno ha sido de gran utilidad gracias a las grandes variantes de presentacin del cuadro clnico.

Clasificacin segn grados de severidad

Se basa en principalmente en las caractersticas de los sntomas en relacin a intensidad y frecuencia y las medidas del Pico Flujo Espiratorio (PFE) en relacin con el predictivo del paciente o su mejor valor personal. Lograr el diagnstico de la enfermedad y su severidad evita el subtratamiento, que junto a la demora en el inicio, son las razones reconocidas de prolongacin de la crisis y muerte por asma.

CLASIFICACIN DE GRADO DE SEVERIDAD DEL ASMA

SINTOMASSINTOMAS NOCTURNOSFUNCION PULMONAR

NIVEL 4Sntomas continuosFrecuentesVEF1 o PFE 30%

NIVEL 3Sntomas diarios> 1 vez porVEF1 o PFE >60% 30%

actividad

Exacerbaciones >2 veces por

semana, pueden durar dasVEF1 o PFE >80% del valor

NIVEL 2Sntomas 2 veces alpredictivo

PERSISTENTEsemana.mesVariabilidad PEF 20 30%

LEVEExacerbaciones pueden

afectar la actividad

NIVEL 1Sntomas 80% del valor

Asintomtico, con PFE< 2 veces alpredictivo

normal entre lasmesVariabilidad PFE