Asma Normativa

Click here to load reader

  • date post

    13-Aug-2015
  • Category

    Documents

  • view

    33
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Asma Normativa

Diagnstico y tratamiento del asma aguda y crnicaALFREDO DE DIEGO DAMIA JUAN BAUTISTA GALDIZ ITURRI PERE CASAN CLAR FERNANDO DUCE GRACIA ANTOLN LPEZ VIAS NICOLS COBOS BARROSO FEDERICO MANRESA PRESAS CSAR PICADO VALLS VICENTE PLAZA MORAL LEOPOLDO SNCHEZ AGUDO E. PREZ YARZA JOAQUN SANCHIS ALDS

Recomendaciones SEPAR

PrlogoLa importancia actual del asma, debido tanto a su prevalencia como al coste econmico y de recursos humanos, est fuera de toda discusin y se ha reflejado en una inquietud en el estamento mdico, lo que ha generado la publicacin de diferentes normativas y consensos para su tratamiento. Todos han tenido el objetivo comn de profundizar en un mejor conocimiento y manejo del paciente asmtico, haciendo hincapi en puntos fundamentales como el de resaltar la importancia del tratamiento de fondo y diferenciarlo del de rescate. Tambin hemos asistido a la introduccin de nuevos frmacos ms eficaces, con mejores sistemas de administracin, lo que ha conllevado una continua revisin en las pautas de tratamiento. Otros apartados como la educacin del paciente asmtico se han incorporado a la prctica totalidad de estas normativas. Nuestro pas ha sido fiel reflejo de esta continua evolucin, habindose publicado por nuestra Sociedad, ms concretamente por el Grupo de Asma e Hiperreactividad, diversas publicaciones en los ltimos aos sobre este tema. Con esta normativa se ha pretendido complementar y actualizar dichas orientaciones, intentando incluir los aspectos ms interesantes que se han producido en los ltimos aos. Como novedad respecto de normativas previas, y creemos que complementa perfectamente la filosofa de esta normativa, hemos incluido un apartado referente al control del paciente peditrico, que unifica criterios independientemente de la edad del paciente asmtico, lo que seguro redundar en una mayor eficacia en su control. No creemos que ninguna normativa deba ser dogmtica en su empleo, sino que debe prevalecer el criterio propio de cada mdico con sus pacientes, sin que esto implique la no validez de las normativas como guas de dicho tratamiento. No ha sido por tanto el objetivo de esta normativa la originalidad, sino tratar de continuar una lnea de permanente revisin en el manejo del paciente asmtico que, a buen seguro, tendr posteriores actualizaciones en los prximos aos.

Diagnstico y tratamiento del asma aguda y crnica

IntroduccinDefinicinAunque el asma es una entidad reconocida desde hace siglos, hasta muy recientemente no se ha establecido una definicin suficientemente aceptada para su comparacin clnica o su identificacin en estudios epidemiolgicos. Los criterios diagnsticos utilizados en el asma son diversos y no unnimemente compartidos. Algunas de las definiciones propuestas en los ltimos aos son:

Woolcock (1989). El asma es una forma de inflamacin de las vas areas, caracterizada por edema, infiltracin por clulas inflamatorias (especialmente eosinfilos), hipertrofia de las glndulas y del msculo liso y lesin epitelial. Esta inflamacin es el resultado de la liberacin anormal de mediadores, pero las causas y mecanismos patognicos no son conocidos completamente. Este proceso inflamatorio facilita el cierre de las vas areas frente a una amplia variedad de estmulos, que se traducirn en crisis o ataques. En general, cuanto ms severa sea el asma, ms frecuentes e intensos sern los ataques. National Institute of Health (Iniciativa global 1995). El asma es una alteracin inflamatoria crnica de las vas areas en la que participan varias clulas, especialmente mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. En los individuos susceptibles, esta inflamacin produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente por la noche o de madrugada. Estos sntomas se asocian generalmente con un grado variable de limitacin al flujo areo, parcialmente reversible de forma espontnea o con el tratamiento. La inflamacin tambin se acompaa de un incremento de la respuesta de las vas areas frente a una amplia variedad de estmulos. A la luz de las recientes definiciones queda abierto el camino a que podamos considerar tambin la reaccin asmtica como una respuesta inflamatoria. Probablemente, diferentes tipos de asma pueden mostrar distintos patrones de alteracin y acabemos por definir especficamente la inflamacin en el asma en base al protagonismo de los diferentes marcadores biolgicos que intervengan en cada momento. A la luz, pues, de todas estas consideraciones, la interpretacin ms plausible que hacemos del concepto de asma es posiblemente que no se trata de una enfermedad nica, sino que es el lugar comn de una serie de factores, genticos y ambientales, que coinciden en producir determinados cambios inflamatorios, con la consiguiente disfuncin tisular que origina obstruccin en la luz bronquial y una respuesta exagerada frente a estmulos muy diversos. Este complejo maremgnum de conceptos ha hecho que A. Woolcock ofreciera recientemente una definicin prctica del asma, en la que elimina lo evidente y destaca lo persistente: Asma. Vas areas que se obstruyen fcilmente ante una gran variedad de estmulos.

Recomendaciones SEPAR

DiagnsticoEl diagnstico del asma se fundamenta en la historia clnica, en los datos de la exploracin funcional respiratoria y en la informacin que proporcionan las pruebas cutneas alrgicas.

Historia clnicaLa historia clnica es fundamental para el diagnstico del asma. Los datos que han merecido una atencin prioritaria se refieren a la presencia de tos irritativa, expectoracin mucosa difcil de obtener, disnea de esfuerzo y sibilancias ocasionales. La disnea es de predominio nocturno y despierta al paciente en muchas ocasiones. En otras est directamente relacionada con los desencadenantes y el paciente lo advierte. Se acompaa de tos escasamente productiva, con gran dificultad para lograr una pequea cantidad de moco viscoso y pegajoso, como en perlas. En ocasiones la tos es absolutamente seca y muy irritativa. Las sibilancias acompaan casi siempre a estos sntomas. Su ausencia durante la evolucin de una crisis obliga a descartar un empeoramiento por cierre total de las vas areas. Estos sntomas, en una crisis leve o moderada, desaparecen generalmente con el tratamiento convencional. En caso de que se trate de una crisis ms importante, no slo no desaparecen, sino que se aprecia taquipnea y taquicardia, participacin de los msculos accesorios de la respiracin, cianosis, sudacin profusa y pulso paradjico. En esta fase es notable la existencia de tapones de moco que ocluyen acusadamente la luz bronquial y que, en caso de que se logre expectorar, permiten observar la presencia de eosinfilos. El principal criterio al valorar los datos clnicos es precisamente este carcter episdico, con alternancia entre perodos asintomticos y pocas de afectacin clara. En todos los casos debe recogerse informacin sobre los antecedentes familiares y personales de atopia, edad de inicio de los sntomas, frecuencia e intensidad de las crisis, estmulos capaces de provocar los sntomas y formas de aliviarlos, as como los tratamientos previamente instaurados. La cronologa de los sntomas es muy importante para establecer el carcter perenne o estacional del proceso, as como el momento del da o de la noche en que predominan. El impacto que los sntomas producen sobre la calidad de vida del paciente merece tambin un inters primordial. La exploracin fsica es el complemento imprescindible en la valoracin del paciente asmtico. La presencia o ausencia de sibilancias, la exploracin del rea nasal y sinusal, la utilizacin de msculos accesorios de la respiracin, la existencia de cianosis, sudacin, taquicardia, taquipnea, etc., son datos que nos permiten valorar la intensidad de una agudizacin.

Pruebas funcionales respiratoriasLos estudios de funcin pulmonar son una pieza fundamental tanto para establecer el diagnstico como para valorar el pronstico o juzgar la teraputica y el seguimiento en el asma. El elemento clave es demostrar la presencia de obstruccin

Diagnstico y tratamiento del asma aguda y crnica

al flujo areo. Si utilizamos la espirometra forzada convencional, la obstruccin se define a partir de la reduccin de la relacin FEV1/FVC. La obstruccin en el asma es, por lo general, variable y reversible. Variable en el sentido de poder demostrar valores espiromtricos poco repetibles en una misma persona y en momentos muy prximos. Este exceso de variacin en las lecturas puede cuantificarse fcilmente utilizando un medidor porttil de flujo espiratorio mximo (FEM) (peak-flow meter) y anotando las lecturas matutinas y vespertinas. De esta forma, un buen ndice de variabilidad es (FEM noche FEM maana / 1/2 [FEM noche + FEM maana] 100). Una variacin diurna 20% es muy caracterstica del asma y, al mismo tiempo, refleja una mayor inestabilidad en la va area, probablemente un empeoramiento en los sntomas y la necesidad de mayor cantidad de medicacin broncodilatadora. Tambin resulta de gran utilidad en el diagnstico del asma profesional y en los casos de diagnstico dudoso o difcil. La reversibilidad se define como la mejora en la obstruccin, sea espontneamente o por la accin de los frmacos. Es tambin una caracterstica de la obstruccin en el asma, que puede observarse mediante la prueba broncodilatadora. La respuesta se considera significativa cuando se constata un incremento superior a 200 ml o del 10-15% sobre el valor previo, sea con unos valores basales disminuidos o en el rango de referencia. La prueba broncodilatadora puede realizarse tambin sobre el FEM, pero entonces el valor significativo es del +35-40%. La medicin de volmenes pulmonares estticos (RV, FRC, TLC) es tambin de utilidad para valorar el grado de atrapamiento areo. En cualquier caso, y especialmente ante la sospecha no confirmada de asma, est indicado determinar la presencia o ausencia de una hiperrespuesta bronquial frente a estmulos inespecficos. Para ello puede utilizarse el test de provocacin con m