Jose Murcia

Servicio de Medicina Interna

Hospital Vega Baja de Orihuela

García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Urgencias Consult as Ingresos0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Barthell Basal Barthell Ingreso Barthell Alta

p=0,003

p=0,009

Paciente PluripatológicoPaciente Pluripatológico

Paciente GeneralPaciente General

P<0,001P<0,001

PP<0,001<0,001 P<0,001P<0,001

Las TICs puede contribuir de forma eficaz a la continuidad

asistencia entre niveles asistenciales.

Establecer un programa de atención al Paciente Pluripatológico que garantice la “Continuidad Asistencial” en el que intervengan todos los niveles y servicios asistenciales disponibles en la actualidad y que

Se implemente con un “programa de formación” y apoyo entre los distintos niveles Asistenciales

A través de un servicio de Telemedicina y TICs.

Describir el perfil clínico, funcional y social de los pacientes pluripatológicos atendidos en atención primaria que precisan de valoración a través de un sistema de telemedicina

Describir los factores precipitantes que originan motivo de consulta en pacientes pluripatológicos atendidos en atención primaria a través de un sistema de telemedicina.

Describir el tipo de intervenciones llevadas a cabo a través del sistema de teleconsulta en la atención a pacientes pluripatológicos.

Describir la evolución seguida por los pacientes tras la intervención llevada a cabo a través del programa de teleconsulta.

Analizar el impacto percibido por los pacientes, profesionales y el sistema sanitario.

• Categoría A:– Insuficiencia cardíaca que en situación

de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA (síntomas con actividad física habitual)

– Cardiopatía isquémica.

• Categoría B:– Vasculitis y conectivopatías.– Enfermedad renal crónica definida por

elevación de creatinina (>1,4 mg/dl en hombres o >1,3 mg/dl en mujeres) o proteinuria, mantenidos durante 3 meses.

• Categoría C: Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con: disnea grado 2 de la MRC (disnea a paso habitual en llano), o FEV1<65%, o SaO2 ≤ 90.

• Categoría D:– Enfermedad inflamatoria crónica

intestinal.– Hepatopatía crónica con hipertensión

portal [4].

• Categoría E:- Ataque cerebrovascular.- Enfermedad neurológica con déficit

motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60).

- Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer con 5 o más errores)

• Categoría F:– Arteriopatía periférica sintomática.– Diabetes mellitus con retinopatía

proliferativa ó neuropatía sttica.• Categoría G:

• Anemia crónica por perdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hgb < de 10mg/dl en dos determinaciones separadas mas de tres meses.

• Neoplasia sólida ó hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa.

• Categoría H: Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60)

CRITERIOS PP SEGÚN PROFUND:CRITERIOS PP SEGÚN PROFUND:

PACIENTES:Pacientes PP o presenten enfermedad de órgano no

reversible

Médico de AP perciba que el paciente está siendo insuficientemente atendido por los sistemas actuales y/o se puede beneficiar de su inclusión en un programa de atención compartida con especializada

DISEÑO:Estudio prospectivo de tipo cuasi-experimental

Variables de filiación demográfica: Edad (años): Sexo (hombre/mujer): Nivel de estudios (sin estudios, primarios,

secundarios): Estado civil (casado, viudo, soltero): Convivencia habitual (conyuge, hijos, sólo,

institución): Centro de salud de referencia:

Variables clínicas:

Categorías de enfermedades crónicas que presenta.

Otras enfermedades no incluidas en las categorías.

Estadio clínico de las enfermedades que presenta.

Índice de comorbilidad de Charlson. Datos analíticos: Hemoglobina, urea,

creatinina, albúmina; hemoglobina glicolisada.

Farmacológicos: Fármacos de prescripción crónica que toma.

Valoración funcional: Índice de actividades Básicas de la vida diaria (índice de

Barthel). Índice de actividades instrumentales de la vida diaria

(Lawton y Brody).

Valoración psicoafectiva: Área cognitiva:

○ Cuestionario portátil del estado mental de Peiffer.○ Según las circunstancias clínicas completar la

valoración mediante el minimental Área afectiva: Escala de depresión geriátrica de Yasevage.

Valoración sociofamiliar: Escala sociofamiliar de Gijón. Se registrará si el paciente requiere una persona cuidadora:

la presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con más de cinco errores se considera criterios inequívocos de necesidad de una persona cuidadora.

En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuiddora se registrará la persona o personas que ejercen como tal, ya sea un familiar, profesional o institución y en su defecto la carencia de la misma.

Variables asistenciales: Número de consultas médicas realizadas a atención

primaria, consulta especializada, servicios de urgencias e ingresos hospitalarios en los 6 meses previos a la inclusión.

Calidad de Vida: Cuestionario SF-36.

Variables relacionadas con el motivo de consulta: Descompensación de su patología crónicaProblema agudo intercurrenteModificaciones o ajuste de su tratamiento

habitual.Interacciones farmacológicasOtras especificar.

Variables de intervención:

Maniobras diagnostico terapéuticas: Terapéuticas: cuando tras la intervención realizada a través del sistema de

tele-consulta se produzca como hecho principal una modificación en el tratamiento habitual del paciente.

Exploraciones complementarias: cuando tras la intervención realizada a través del sistema de tele-consulta se produzca como hecho principal la solicitud de exploraciones complementarias para atender a la necesidad del paciente.

Maniobras de Intervención: cuando tras la intervención realizada a través del sistema de telemedicina se

produzca como hecho principal la derivación del paciente a consulta hospitalaria, urgencias o planta de hospitalización.

Variables evolutivas: Analizar la tasa de mortalidad al año.

Analizar el número y días de ingreso hospitalario, visitas al área de urgencias y deterioro funcional a los 12 meses.

Número de visitas programables realizadas a los 12 meses.

Comparar los resultados de adecuación y adherencia a la prescripción farmacológica de los pacientes incluidos con sus basales pre-intervención.

Impacto en el paciente: • grado de satisfacción percibida por el paciente a

través de entrevista personal.

Impacto en los profesionales sanitarios: • analizar el grado de satisfacción percibida por los

profesionales sanitarios a través de entrevista personal.

Impacto en el sistema sanitario: • Análisis de costes por proceso teniendo en cuenta

los ingresos hospitalarios y días de ingresos.

• Intranet de la Conselleria:• Historia Clínica• Radiología• Técnicas: ecocardiogría, endoscopia digestiva• Datos de laboratorio• AP

• Instalación de un sistema de videoconferencia • Lista de correo electrónico• Foro de opinión• Teléfono móvil

• Atención Primaria • Centros de salud Albatera• Centro de salud Almoradí• Centro de salud Orihuela II

• Atención Especializada Medicina Interna Urgencias UCE UHD

Programa tele-consulta:Sesión de videoconferencia semanal con

cada centro de salud

Correo electrónico: entre AP-internista de referencia

Móvil corporativo

Programa tele-formaciónSesión de videoconferencia semanal entre

los diferentes niveles implicados

Elaboración de un damero de sesiones de acorde a las necesidades asistenciales:Mejoras organizativas en la atención.Mejora en la atención clínicaMejora en los cuidadosMejora de la farmacoterapia

PLAN DE TRABAJOPLAN DE TRABAJO

Atención PrimariaAtención Primaria

Internista de referenciaInternista de referencia

UHDUHD

Maniobras intervenciónManiobras intervenciónManiobras dx-terapéuticaManiobras dx-terapéutica

ConsultaConsulta Hospitalización

UCE-MIN

Hospitalización

UCE-MIN

Sistemas telemáticos

Video-conferencia (una semanal):CS Álvarez de la Riva: Martes.CS Albatera: MiércolesCS Almoradí: Jueves

Telefono móvil corporativo: 445409 Ó 445427Operativo de lunes a viernes de 10 horas a 14 horas

Lista de correo electrónico:Pendiente de concretar

Foro:Pendiente de conocretar

¿CÓMO ACTIVO EL PAC?¿CÓMO ACTIVO EL PAC?

Este proyecto nos va a permitir evaluar el impacto clínico de un modelo de intervención basado en la atención compartida entre atención primaria y hospitalaria cuyos resultados nos van a permitir:

Estratificar las intervenciones en función del riesgo. Ofrecer un plan de cuidados y abordajes terapéuticos individualizados Establecer objetos objetivos estratégicos globales en la asistencia a los

pacientes pluripatológicos

Estos objetivos contribuirán a mejorar nuestra práctica clínica habitual en la atención a pacientes pluripatológicos.

APLICABILIDAD Y UTILIDAD APLICABILIDAD Y UTILIDAD PRÁCTICA DE LOS PRÁCTICA DE LOS RESULTADOSRESULTADOS