ASFIXIA NEONATAL HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NIÑO

“SAN BARTOLOMÉ”

DR. RAÚL URQUIZO ARÉSTEGUI

JEFE DEL DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA

2012

TASA DE ASFIXIA NEONATAL EN

DIFERENTES HOSPITALES DEL PERÚ

HOSPITAL AÑO Tasa (x1000n.v.)

Hospital “San Bartolomé” (SIP 2000) 2010 1.43%o

Instituto Materno Perinatal, Lima (Portal) 2008 3.79 %0

Hospital Edgardo Rebagliati, Lima (SVP) 2008 4 %o

Hospital Hipólito Unanue, Tacna (Ticona) 1992-2001 3.96 %o

Hospital Regional Trujillo (Caballero) 1991 3.9 %o

Hospital Guillermo Almenara Lima (Salazar) 2003 0.8 %0

ASFIXIA []

Del Griego : “A” sin ---- pulso

“Pérdida de la conciencia debido a

escaso oxígeno y demasiado CO2 en

la sangre”….

La asfixia perinatal se podría definir como :

1) Algún evento durante el período neonatal en la que se

reduce severamente el aporte de oxígeno a los tejidos,

dando lugar a acidosis

2) Falla en la función de al menos dos órganos (incluye

cerebro, corazón, pulmones, riñones, intestino, hígado y

hematológico) como efecto de una hipoxia aguda.

La encefalopatía hipóxico-isquémica es la consecuencia

de la deprivación de oxígeno al cerebro, bien por

hipoxemia arterial o por isquemia cerebral, o por la

concurrencia de ambas situaciones.

DEFINICION

“Porque no llora mi hijo”…. “El único momento de la vida en que

el llanto de un bebe produce

alegría a todos es cuando nace”……

“El primer minuto de la vida

es el más importante”….

“MINUTO DE ORO”

Al menos una persona calificada en reanimación

neonatal debe estar presente en sala de partos

Personal rápidamente disponible

Equipo coordinado: médico gineco-obstetra y pediatra

Conocer la historia obstétrica con bastante anticipación

(SIP 2000)

Reanimación vigilando la respuesta del recién nacido

Equipo disponible y en buen estado de funcionamiento

PRINCIPIOS DE UNA REANIMACIÓN

EXITOSA

Factores Anteparto

• Diabetes materna

• Hipertensión inducida por el

embarazo

• Hipertensión crónica

• Anemia o isoinmunización

• Muerte fetal o neonatal previa

• Sangrado en 2º o 3º trimestre

• Infección materna

• Enfermedad materna cardiaca,

renal, pulmonar, tiroidea o

neurológica

• Polihidramnios-oligoamnios

• Ruptura prematura de

membranas

• Gestación post-término

• Gestación múltiple

• Discrepancia de tamaño para la

edad (PEG)

• Terapéutica medicamentosa

:oxitocina, magnesio, drogas

bloqueantes adrenérgicas.

• Abuso materno de drogas

• Malformación fetal

• Actividad fetal disminuida

• No control prenatal

• Edad <15 o >35 años

D R . R AU L U R Q U I Z O A .

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON

NECESIDAD DE REANIMACIÓN NEONATAL

Factores Intraparto

• Cesárea de emergencia

• Parto con fórceps o vacum

• Presentación anormal

• Trabajo prematuro

• Trabajo de parto precipitado

• Corioamnionitis

• Ruptura prolongada de

membranas (mayor de 24 hs.)

• Trabajo de parto prolongado

(mayor de 24 h.)

• Segundo estadio de trabajo de

parto prolongado (< 2 horas)

• Patron de FC fetal anormal

• Uso de anestesia general

• Administración innecesaria

oxitocina

• Hipertonía uterina

• Narcóticos administrados a la

madre dentro de las 4 horas

previas al nacimiento.

• Líquido amniótico teñido de

meconio

• Prolapso de cordón

• Abruptio placentae

• Placenta previa

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON

NECESIDAD DE REANIMACIÓN NEONATAL

Dos millones de recién nacidos fallecen en las primeras

24 horas en el mundo por año (OMS- 2006), 99% en

países en desarrollo

Cada hora fallecen 450 recién nacidos, principalmente

por causas prevenibles.

23% por asfixia al nacer.

The Lancet, 365: 9462; 891-900

¿POR QUE APRENDER A REANIMAR?

APAGAR < 3 PARALISIS CERBRAL

1 MINUTO 1.7 %

5 MINUTOS 4.7%

10 MINUTOS 16.7%

15 MINUTOS 36.0%

20 MINUTOS 57.1%

APGAR 49,000 pacientes seguimiento hasta los 7 años PC : 55% APGAR 7-10 al 1’ 73% APGAR 7-10 a 5’

KB Nelson. Pediatrics 1981. 68:36-44

APGAR Y ASFIXIA

¿QUE RECIEN NACIDOS REQUIEREN REANIMACIÓN?

El 10 % de R.N. nacen con algún problema

El 1 %, requiere extensión de RCP

DEPRESION NEONATAL

Moderada

Severa

ASFIXIA

¿CÓMO SE PRESENTA?

Depresión al nacer vs. Asfixia

De presión = Apgar bajo (solamente)

Asfixia = 4 criterios clínicos de la AAP

En el estado actual de los conocimientos, es muy difícil

determinar la presencia de una falta de aporte de

oxígeno severa y prolongada, capaz de producir un

daño cerebral irreversible en un caso individual. En

muchos de los casos, esto ocurre intraútero.

En neonatos con APGAR < 7 al nacimiento.

POR QUÉ DEPRESIÓN?

Pobre correlación entre diversos indicadores de asfixia y

apgar

Otras causas: Anestésicos y/o sedantes maternos Drogas Infección fetal Daño neurológico previo. Prematuridad Oxitocina

Phibbs, Neonatology G. Avery, JB Lppincortt Co 1995 pg 253.

DEPRESIÓN NEONATAL

EL APGAR SIRVE ENTONCES PARA:

Saber :

Cómo nació el niño.

Cómo respondió a nuestras maniobras.

Cómo quedó.

Para saber cuando parar la reanimación (daño

irreparable).

Sirve de pronóstico

¿POR QUÉ EL APGAR NO SE USA COMO

SCORE DURANTE REANIMACIÓN?

No determina : necesidad de reanimación,

cuándo usarlo y qué paso a seguir.

Inicio al minuto.

Respuesta a la RCP.

DR. RAUL URQUIZO A.

ANTICIPACION

PREPARACION

EJECUCION

DR. RAUL URQUIZO A.

Evaluar respuesta del RN al

nacer

Mantener calor posición, limpiar

vía aérea. Estímulo en el

secado, administrar oxígeno si

fuera necesario

Establecer ventilación

efectiva.

VPP con bolsa y

máscara o con TET

Masaje

cardiaco

Medicamentos

SIEMPRE

NECESARIO

NECESARIO

MENOS

FRECUENTEMENTE

RARAMENTE

NECESARIO

D R . R AU L U R Q U I Z O A .

NACIMIENTO

NO

30

SEG

¿Gestación a término?

¿Líquido amniótico claro?

¿Respira o llora?

¿Buen tono muscular?

•Proporcionar calor

•Posicionar la cabeza, limpiar

la vía aérea *(si es necesario)

•Secar, estimular, reposicionar

EVALUAR :

RESPIRACION

FRECUENCIA CARDIACA

COLOR

SATURACION OXIGENO

Reanimación Neonatal

•Proveer ventilación a

presión positiva *

•Proveer ventilación a

presión positiva *

•Administrar masaje

cardiaco*

•Administrar

adrenalina *

FC < 60

FC < 60

FC > 60

A

B

C

D

30

SEG.

30

SEG.

* Intubación endotraqueal puede

ser considerada

Apnea o

FC<100

• Administrar O2

suplementario

Respira, FC>100

pero cianótico

Cianosis persistente

Gestación a

término’

Respira o

llora?

Buen tono?

Cuidados de rutina

Proporcionar calor

Despejar las vías

respiratorias

Secar

Evaluación continua

Si permanece con la madre

Calentar, abrir las vías

respiratorias, secar,

estimular

NO

FC < 100

Jadeo o

apnea

Dificultad

para respirar

o cianosis

persistente

NO

NO

VPP,SpO2, Monitoreo

Considerar posibilidad

de seguimiento SPO2

Considerar posibilidad

CPAP

Nacimiento

30 seg.

60 seg.

FC< 100

Asegurar una adecuada ventilación

Considerar posibilidad Intubación

endotraqueal

Cuidados post resucitación

FC < 60

NO

SI

NO

SI

AAP 2011

FC < 60

Masaje cardiaco

coordinar VPP

FC < 60

Epinefrina EV

SI

SI

AAP 2011

TIEMPO DESDE INICIO DE ASFIXIA (min)

FC

Jadeo

P.Art.

Asfixia Reanimacion

Apnea

Primaria

Ultimo

Jadeo Inicio

de

Jadeo

SeSecundaria o terminal

Respiración

regular 6

4

2

0

20

0

15

0

10

0

50

60

40

20

0

10

ADAPTADO: Dawes y Admansons

J.Pediatr. 65: 607, 1964.

0 5 15 20

¿QUÉ CAMBIOS SUCEDEN

AL NACER?

• El fluido de alveolos es absorbido.

• Los vasos umbilicales son clampados.

• Las arteriolas pulmonares se vasodilatan,

el flujo sanguíneo pulmonar aumenta y el

ductus arterioso se cierra.

Dr. Raul Urquizo A.

Dr. Raul Urquizo A.

TRANSICION NORMAL DE VIDA FETAL A

EXTRAUTERINA

SI UN RN NO INICIA SU RESPIRACION

INMEDIATAMENTE DESPUES DE SER

ESTIMULADO ES PROBABLE QUE

ESTE EN APNEA SECUNDARIA Y POR

LO TANTO REQUERIRA VPP NO

PERDER EL TIEMPO EN REALIZAR

OTRAS MANIOBRAS

¿CÓMO SE COMPORTA EL RN EN

UTERO ANTE UN COMPROMISO

PERINATAL?

Respiración Rápida

Apnea Primaria

Respiración Irregular : boqueo

Apnea Secundaria

D R . R AU L U R Q U I Z O A .

EL JADEO GENERALMENTE

INDICA UN PROBLEMA

SIGNIFICATIVO Y REQUIERE LA

MISMA INTERVENCIÓN QUE LA

AUSENCIA DE ESFUERZO

RESPIRATORIO (APNEA)

EVALUACION

SIGNOS

RESPIRACION FRECUENCIA

CARDIACA COLOR SATURACION

DE OXIGENO

AL CONTAR EL NUMERO DE LATIDOS EN 6 SEGUNDOS Y

MULTIPLICARLOS POR 10 SE TENDRA UNA ESTIMACION

RAPIDA DE LOS LATIDOS POR MINUTO

Dr. Raul Urquizo A.

LA VENTILACIÓN DE LOS PULMONES ES EL UNICO PASO MAS IMPORTANTE Y MÁS EFECTIVO EN LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR DEL RECIÉN NACIDO

Dr. Raul Urquizo A.

A.

EVALUAR

LA FC

FC< 60 FC 60-100 FC >100

CONTINUAR VPP Y

M.CARDIACO CONTINUAR VPP

RESPIRACION

ESPONTANEA

SUSPENDER VPP

PROVEER OXIGENO

FLUJO LIBRE

Dr. Raul Urquizo A.

Debe haber 120 “eventos” por minuto (90 compresiones y 30 ventilaciones)

Masaje Cardíaco : Coordinación

con la Ventilación

Dr. Raul Urquizo A.

Dr. Raul Urquizo A.

INDICACIONES

VPP por tiempo prolongado o ineficaz

Cuando se realiza masaje cardiaco

Aspiración traqueal en presencia de meconio

Para administrar medicamentos

Sospecha de hernia diafragmática

Prematuros menor de 1000 grs.

INTUBACION ENDOTRAQUEAL

Dr. Raul Urquizo A.

COMPLICACIONES PROBABLES DE LA INTUBACIÓN

HIPOXIA

BRADICARDIA/HIPOXIA

NEUMOTORAX

CONTUSIÓN/LACERACIÓN

PERFORACIÓN DE TRAQUEA O ESÓFAGO

INFECCIÓN

INTUBACION ENDOTRAQUEAL

MINIMIZAR LA HIPOXIA DURANTE LA

INTUBACIÓN

• UTILIZAR FLUJO LIBRE DE OXÍGENO

• LIMITAR LA INTUBACION A 20 SEGUNDOS

• VENTILACIÓN ENTRE INTENTOS INTUBACIÓN

Aplicar la presión

en el tercio inferior

del esternón.

Evitar el apófisis

xifoides.

Línea

mamaria

Esternon

Xifoides Area de masaje

Puntos de referencia para masaje

cardiaco

FC < 60 a pesar de

la ventilación a

presión positiva

efectiva durante 30

segundos

Circulation 2005 112 [Suppl I]: IV-188 - IV-195

FC < 100

Proveer ventilación a presión positiva *

FC< 60 FC >100

•Proveer ventilación a presión positiva*

•Dar masaje cardiaco*

* La intubación endotraqueal se puede considerar en

diversos pasos

INJURIA CEREBRAL

Daño inicial

Necrosis o alteración de las funciones

celulares + inflamación

Daño celular

Edema y necrosis (apoptosis).

INJURIA CEREBRAL EHI

Estadio I : Irritable, hiperalerta, llanto persistente,

hiperreflexia.

Estadio II : Compromiso de conciencia, convulsiones,

hipotonía, hiporreflexia.

Estadio III : Ausencia de reflejos, convulsiones, coma.

Sarnat y Sarnat 1979

ENCEFALOPATÍA NEONATAL H-I

Ocurre en 2-4 por 1000 RN vivos

20% muere durante período neonatal

25% de los sobrevivientes: déficits clínicos permanentes

COMPROMISO DE ORGANOS

SNC 72 %

RENAL 42 %

CARDIACO 29 %

GASTROINTESTINAL 29 %

PULMONAR 26 %

Martin – Ancel A. J. Pediatr 127: 786-93, 1995

COMO SE PRESENTA LA ASFIXIA

Injuria cerebral.

Compromiso multiorgánico.

¿POR QUÉ EL RN PRETERMINO ES DE ALTO

RIESGO?

Disminución de surfactante.

Mayor pérdida de calor.

Potencialmente infectado.

Alto riesgo de hemorragia intraventricular.

DR. RAUL URQUIZO A.

¿Por qué corren mayor riesgo los bebes prematuros

Pulmones deficientes en surfactante Desarrollo inmaduro del cerebro: Afecta patrón

respiratorio. Músculos débiles Piel fina, gran superficie corporal y falta de grasa:

>Perdida de calor Probabilidad de infección asociada Capilares cerebrales frágiles: sangrado Poco volumen sanguíneo Tejidos inmaduros que se dañan mas facilmente

por el oxigeno.

¿Qué hacer si cualquiera de estos signos

vitales (respiración, FC o color) y saturación

de oxígeno son anormales?

La acción más efectiva e importante en la reanimación de un neonato comprometido es da VENTILACION ASISTIDA a presión positiva con una bolsa y mascara.

INCIDENCIA

En 1 - 1.5 % de los nacimientos en la mayoría

de centros.

En 0.5 % de los neonatos mayores de 36

semanas.

Causa el 20 % de las muertes perinatales.

12 - 15 % de los afectados fallecen.

De los sobrevivientes el 25% tendrá secuelas

- Si no hay Frecuencia cardiaca

detectable durante 10 minutos

suspender la RCP

-Considerar mas allá de 10 minutos

si hay otros factores hasta los 20

minutos

De todos los casos de EN:

25% factores de riesgo pre e intra parto

4% sólo intraparto

Incidencia de EN atribuible a hipoxia intraparto

(sin anomalías preconcepcionales o anteparto):

2/10.000

Obstet Gynecol Abril, 2004

Encefalopatía Neonatal (EN) Resumen Ejecutivo

Alrededor del 90% de los casos de asfixia son

intrauterinos.

Vigilancia a la madre es crítica.

Anticipación es de gran importancia para el

neonatólogo, permitiéndole estar preparado

para la reanimación

GENERALIDADES

Causa importante de mortalidad y morbilidad

Recuperación neurológica total

Déficit permanente

Compromiso multiorgánico.

CRITERIOS CLINICOS DE ASFIXIA

(Academia Americana de Pediatría)

1.- Acidemia metabólica o mixta con pH menor de 7. 0

en sangre arterial del cordón.

2.- Puntaje de Apgar menor de 3 a los 5 minutos

3.- Disfunción neurológica temprana (estadíos de Sarnat)

en el que incluyan convulsiones, hipotonía, coma u

otros signos de encefalopatía hipóxico isquémica.

4.- Evidencias de falla multisistémica en el período

neonatal inmediato.

Pediatr Clin N America 51 (2004) 737– 745

CARACTERÍSTICAS

ESENCIALES AAP COMMITTEE FETUS AND NEWBORN COMMITTEE OF OB/GYN, PEDIATR 1996

3 de 4 de los siguientes criterios:

1. pH < 7.0 en sangre arterial de cordón

umbilical

2. Score de Apgar 0-3 a los 5 minutos

3. Fallo multisistémico

4. Encefalopatía Hipóxico Isquémica

El diagnóstico de asfixia perinatal sólo

puede hacerse retrospectivamente AAP 1992 Guidelines for Perinatal Care

CARACTERISTICAS ESENCIALES

Evento o condición durante el período perinatal que

reduzca severamente la entrega de oxígeno y conduzca

a acidosis.

Y que además cause un intercambio gaseoso alterado

y una disminución en la perfusión tisular, provocando

una falla orgánica.

CRITERIOS PARA DEFINIR UN EVENTO

HIPOXICO AGUDO INTRAPARTO

1. CRITERIOS ESENCIALES (Deben estar todos).

2. CRITERIOS COLECTIVOS que sugieren

ocurrencia del evento durante el parto.

ACOG, AAP Enero 2003

CRITERIOS ESENCIALES

- DEBEN ESTAR TODOS -

pH < 7 y EB > 12 mmol/dl.

EHI aparición temprana en RN > 34 sem.

Parálisis cerebral de tipo cuadripléjico o disquinético.

Exclusión de otras etiologías identificables (Trauma,

infección, trastornos de la coagulación, etc.)

CRITERIOS COLECTIVOS

QUE SUGIEREN OCURRENCIA INTRAPARTO

Evento centinela (pre - intra - post).

Bradicardia fetal súbita y sostenida o ausencia de

variabilidad de la FC fetal.

APGAR de 0 - 3 más allá del 5º minuto.

Falla multiorgánica dentro de las 72 horas.

Estudios de imagen que muestren lesiones cerebrales

no focales agudas.

COMPROMISO MULTISISTEMICO

SNC

CV

PULMONAR

Encefalopatía Hipóxico-isquémico, infarto, hemorragia intracraneal, secreción inapropiada hormona antidiurética, muerte cerebral.

Miocardiopatía hipóxica, isquemia, insuficiencia mitral o tricuspídea, hipotensión, choque, arritmias.

HTTP, aspiración de meconio, hemorragia pulmonar, pulmón de choque, déficit de surfactante.

COMPROMISO MULTISISTEMICO

RENAL

SUPRARRENAL

GASTROINTESTINAL

Necrosis tubular aguda o cortical, hematuria, proteinuria, mioglobinuria, síndrome de vejiga asfixiada.

Hemorragia suprarrenal.

ECN, perforaciones, úlceras con hemorragias, necrosis.

Hígado: aumento de enzimas, hiperamonemia.

COMPROMISO MULTISISTEMICO

METABOLICO

HEMATOLOGICO

PIEL

Hipoglicemia, hipocalcemia, acidosis, hiperpotasemia, alteración de termorregulación.

Plaquetopenia, CID.

Necrosis grasa subcutánea

Recordar :

Si no reanimamos oportunamente

y adecuadamente el daño puede

ser irreversible para toda la vida

del neonato

Dr. Raul Urquizo A.

GRACIAS

PREGUNTAS