65066759 34 Asfixia Neonatal

7/29/2019 65066759 34 Asfixia Neonatal

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Asfixia neonatal

Probablemente sea uno de los temas ms importantes que hay que saber

1) Definicin: Hipoxia perinatal asociada a sntomas neonatales de compromiso parenquimatoso, que significa esto,que no existe asfixia si es que no existe dao en el parnquima y esto es un concepto clave para entender la asfixia.Entonces el nio puede nacer deprimido aletargado, pero si no existe deo parenquimatoso no es una asfixia.Hay signos de hipoxia que nos pueden ayudar a sospechar en forma antenatal que ese nio tiene riesgo de tener

una asfixia.

Prenatales: Al nacer:

Bradicardia fetal (cuando es extremo) Palidez, cianosis, depresin respiratoria Monitoreo fetal alterado Apgar 1 < 4 y/o < 7 a los 5 Perfil biofsico alterado pH arterial de cordn < 7.1 LA con meconio Hipoxemia, hipercapnia y acidosis metablica

No tiene lgica un asfixia con apgar normal, pero en algunas ocasiones se ve ya sea porque la matrona evala mal el

ndice o por que el obstetra cree que el apgar es su nota y no evala correctamente.

Como se dijo anteriormente el nio puede nacer con todas estas cosas pero si no tiene dao en parnquima no es

asfixia, seria una hipoxia neonatal, pero no asfixia.

2) Causas de asfixia:Las causas se describe generalmente que son un 20% antes del parto, 70% durante el parto, 10% post parto como

en nios con malformaciones en SNC o enfermedades neuromusculares.

Obstruccin de circulacin umbilical. Ej: procidencia de cordn, esto es una emergencia, el cordndesciende por el canal vaginal del parto y se ocluye con la cabeza obstruyendo la circulacin fetal,entonces ah hay que subir la cabeza del nio para evitar que taponee y se saca.

Alteracin de oxigenacin placentaria. Ej: DPPNI (desprendimiento prematuro de placentanormoincerta), que tambin es una emergencia, el nio puede morir.

Alteracin de flujo placentario. Ej: pre eclampsia Hipoxemia materna. Falla de transicin del RN. Ej: meconio en la va area que dificulte la respiracin.

3) Respuesta a hipoxia:En general es igual que en adultos.

Hay una redistribucin de flujo sanguneo, donde hay menor perfusin renal, digestiva, pulmonar, piel y

muscular y se intenta preservar la perfusin cerebral, suprarrenal y miocrdica. Cuando esta injuria es extrema se

sobrepasa mecanismos de compensacin y hay lesin tisular. Al haber hipoxemia comienza el metabolismo

anaerbico produciendo acidosis lctica.

4) Diagnstico :Esta basada en 4 temas principales:

Antecedentes de Hipoxia intrauterina (que pueden estar o no estar, acordarse de que hay causasintraparto y postparto)

Acidosis fetal. pH < 7.0 (en gases cordn). Esto depende de quien tome los gases, hay obstetras queno saben como tomar bien los gases en cordn, que no saben como poner las pinzas. Tambin es uncriterio que puede estar o no estar.

Apgar < 4 a los 5min < 6?. Esto debera estar, acordarse de que no es lgico una asfixia con apgarnormal. No existe un numero definido para decir que hay asfixia, pero lo que s est claro es que elapgar al 1` puede estar alterado, pero un apgar a los 5` alterado si nos puede orientar a que este nioesta hipxico y va a tener una repercusin por su hipoxia.

Manifestaciones clnicas de asfixia. Esta condicin es sinecuanon.Depresin neonatal: apgar 1 < 6 con evolucin neurolgica normal. Es un evento de hipoxia neonatal, pero que no

rene los criterios de asfixia, sea el nio tiene un apgar anormal, pero tiene un desarrollo normal y no presenta

repercusiones por la hipoxia.


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Encefalopata hipxico-isqumica: compromiso neurolgico secundario a hipoxia intrauterina. Esto en general es lo

que mas importa.

Hay causas de apgar bajo sin hipoxia:

Prematuros, en un prematuro extremo es normal que pueda tener alteraciones en la coloracin,porque puede tener membrana hialina, es normal que tenga el tono disminuido porque son

prematuros, etc. Anestesia general materna: el nio nace sedado. Sulfato de magnesio materno: se usa mucho en el manejo del Sd. hipertensivo del embarazo puede

tener efecto sedante sobre la guagua

Malformaciones del SNC que alteren el control central de la respiracin, pero si es bien manejado nodebera tener problemas

Enfermedades neuromusculares Sepsis connatal grave

5) Conductas: Apgar 5 > 7 y asintomtico => observar por 2-3 hrs y enviar con su madre (apgar 7 es normal) Apgar 5 < 7 y asintomtico => hospitalizar, reg. 0 por 12 -24 hrs, alta precoz en 24-48 hrs si buena

evolucin

Signos clnicos de asfixia => hospitalizar Si gases con BE < -19 o HCO3 < 13 => hospitalizar, reg. 0 12-24 hrs y alta segn evolucin.

Osea si los gasas o el apgar son compatibles con asfixia lo que debemos observar es si hay clnica compatible con la

asfixia y si no la tiene despus de un periodo de observacin se puede ir de alta.

Los gases de cordn se deben pedir Siempre que haya sospecha de hipoxia prenatal, RNPT < 34 sem, RN no

vigoroso, RCIU, Uso de drogas inductoras de depresin respiratoria, se deben medir con Doble pinza al cortar el

cordn umbilical y en lo posible sangre Arteriales.

Valores normales:

Arteria: representa mejor condicin fetal, pero son msdifciles de pinchar

Vena: representa mejor situacin tero-placentaria

pH: 7.27

pH: 7.34

pO2:18 pO2: 28 pCO2:50 pCO2: 41 HCO3: 22 HCO3: 21 BE: -3 BE: -2

Sospechar hipoxia cuando gases arteriales sean pH < 7, BE< -20, HCO3


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Aporte mnimo de agua libre Mantener volumen intravascular Drogas vasoactivas en caso necesario Evitar hipertermia hipotermia?, ya hay suficiente informacin que aprueba la hipotermia moderada. Fowler, cabeza lnea media Estimulacin mnima Medir diuresis Monitorizacin continua UCI neonatal

Hay que evitar todo lo que pueda producir dao neurolgico como:

Evitar bolos de sustancias hiperosmolares Reposicin rpida de volumen Todo lo que provoque alteraciones osmolares

2. Convulsiones Fenobarbital: Carga 20mg/k EV, Se puede repetir hasta completar 40-60mg/k

Mantencin 3-5mg/k/d c/12 hrs

Fenitona: (si no se logra controlar con fenobarbital)Carga 15-25mg/k/d lento (mx. 1 mg/k/m)Mantencin: 4-8mg/k/d

Lorazepam: 0.05-0.1 mg/k Midazolam: 0.06-0.4mg/k/h

Exmenes:

Iniciales: Hto., glicemia, calcemia, gases Luego: mismos + ELP, NU, creatininemia

Ck y CkMb ante sospecha de hipoxia miocrdica EEG, muy importante hacerlo en cuanto se pueda ya que tiene una buena correlacin con el pronstico. Imgenes cerebrales: ECO, TC, RMN, en la medida que se pueda.

Clasificacin de Sarnat para encefalopata hipxico - isqumica

Se ueden usar ero no de rimera lnea


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En el estadio I el pronstico es bueno, en el estadio II es incierto y en el III, es malo.

Compromiso miocrdico:

Sospecha:o SDR, hipoperfusin o insuficiencia cardacao ECG: depresin ST en V3/V4, inversin onda T en precordiales izq.o CkMb > 5-10% de Ck totalo Ecocardiografa: contractilidad disminuida, HTPP

Manejo:o Ventilacin y oxigenacin adecuadaso Corregir acidosiso Glicemia y calcemia normaleso Balance electrolticoo Evitar sobrecarga de volumeno Introposo Mantener PAM normal

3. Compromiso renalRiesgo de necrosis tubular aguda y secrecin inapropiada de ADH

Manejo general:

Diuresis horaria Sonda Foley Densidad urinaria (1005-1020) Examen de orina completa Asegurar volemia normal y PAM normal Oliguria ( bolo SF 20cc/k, en poco tiempo. Si no responde se puede repetir bolo Monitoreo PVC Si responde => compromiso prerrenal Si oliguria con volemia normal y PAM normal => probable compromiso parenquimatoso renal

Dao parnquima renal: FeNa elevada > 4 (pre-renal 11 (pre-renal 500 Mosm/lt enRNPT y > 800 Mosm/lt en RNT)Tratamiento => restriccin hdrica

NTA: Oliguria, Aumento de peso, Sedimento urinario alterado, cilindros, Restriccin hdrica (no estndrenando).

Tratamiento: Manejar hiperkalemia, Peritoneo dilisis

Compromiso Tubo digestivo

Riesgo de enterocolitis necrotizante

Tratamiento:

Rgimen 0 inicial 48-72 hrs Alimentar con trnsito intestinal presente, RHA(+) y hemodinamia estable Incrementos no > 20cc/k/d, tiene que ser de poca cuanta para evitar la enterocolitis

necrotizante Preferir LM


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4. Compromiso Sistema respiratorio

Puede haber Aspiracin de meconio, Hipertensin pulmonar persistente (esta es la que se llama primaria, es la

tpica del asfixiado y se produce por la falta del estimulo del O2 para cerrar el ductus, que es el principal

estimulo), Hemorragia pulmonar, Consumo de surfactante, Edema pulmonar. Todo esto puede llegar hasta

ventilacin mecnica.

5. Compromiso HematolgicoRiesgo de coagulacin intravascular diseminada

Manejo: Control de plaquetas, pruebas de coagulacin, Aporte de plasma y plaquetas

6. Compromiso hepticoRiesgo de insuficiencia heptica

Manejo: Evaluacin de pruebas hepticas, amonemia, protrombinemia

7) Factores de mal pronstico: Apgar < 3 a 10

Encefalopata grado III Convulsiones precoces de difcil manejo Examen neurolgico alterado al alta. Hipodensidades en ECO cerebral al mes de vida Encefalomalacia en TC al mes de vida Oliguria > 24 hrs. EEG anormal Potenciales evocados visuales alteradosRNT con EHI grado II y III. Pronstico segn apgar

Apgar < 4 mortalidad parlisis cerebral

10 min 18% 5%

15 min 48% 9%

20 min 59% 57%


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Reanimacin neonatal

10% de RN requieren algn apoyo para iniciar la respiracin al nacer, este puede ser muy bsico comomoverlo un poco o algo ms avanzado.

1% requiere resucitacin avanzada. Intentar anticipar la necesidad de reanimacin. Siempre personal entrenado en reanimacin en todo parto (hasta ventilacin y masaje) Reanimador completo disponible rpidamente (TET, drogas)

Anticipacin de la reanimacin

Factores preparto:

Diabetes SHE Polihidroamnios Oligohidroamnios bitos fetales previos

Gestacin mltiple RCIU Madre drogadicta Medicamentos maternos (anestesia, magnesio)

Factores intraparto:

Presentacin distcica (podlicapor ej.)

Prematurez RPM LA con meconio Alteraciones del ritmo cardaco

Anestesia general Hipertona uterina Prolapso de cordn Desprendimiento de placenta Narcticos maternos

Equipamiento

Siempre en buen funcionamiento y con revisiones: Cuna radiante Mantillas calientes Sistema de aspiracin Bolsa autoinflable o Neopuff Mscaras faciales Tubos endotraqueales: 2.5, 3.0,

3.5

Laringoscopio: hojas n 0 y 1.pilas

Tijeras Guantes Tela adhesiva Fonendoscopio Catteres umbilicales: 3.5 y 5 fr Sonda nasogstrica

Medicamentos

Adrenalina 1:10.000 Expansores de volumen: SF, ringer lactato Bicarbonato de sodio Naloxona Agua destilada

Todo el equipo disponible en forma permanente y en perfecto estado Personal experto presente en todo parto de riesgo (neonatlogo en hospitales grandes o med. gral en los

chicos)

Personal entrenado en todo parto


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Preguntas

Siempre se deberan hacer estas preguntas:

Segn las guas del 2006

RN de trmino? LA claro? El RN respira y llora? El RN tiene buen tono muscular?

Si todas SI => no requiere reanimacin.

Si cualquiera NO => requiere reanimacin

Segn guas 2010 preguntar:

RN de trmino? El RN respira y llora? El RN tiene buen tono muscular? Elimina pregunta de LA Si todas SI => no requiere reanimacin.Si cualquiera NO => requiere reanimacin

Categoras de accin (guas 2006)

A: estabilizacin inicial: calor, posicionar y limpiar va area, secar, estimular, reposicionar. A muchos les basta

solo con eso

B: ventilacin

C: masaje cardaco

D: Drogas: adrenalina y/o expansores de volumen.

Progresin de categora segn respiracin, FC y color, cada 30 seg.


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OJO: este flujograma es del 2006, el ltimo es del 2010 y es un poco distinto a este.

En neonatologa a diferencia de los adultos la principal causa de paro cardiaco es la hipoxia, entonces es

fundamental una buena ventilacin, en adultos casi da lo mismo ventilar pero en estos nios es fundamental

hacerlo.


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Flujograma del ao 2010

Cambios en la evaluacin con respecto al 2006

Respiracin: apnea, gasping y dificultad respiratoria Frecuencia cardaca: mayor o menor de 100x Oximetra de pulso (no cianosis) => desde 1-2 minutos (si hay buena perfusin y gasto cardaco). Utilizar si

se usa presin positiva u 02

Hay que saber que los nios al principio saturan mal por eso los datos del monitor pueden salir alterados pero eso

es normal, los valores de saturacin se pueden normalizar a los 10 minutos (Al lado derecho del flujograma estn

los valores de saturacin), antes de los 10 min. la cianosis puede ser normal y la cianosis tiene mala correlacin conniveles de P02. Puede haber riesgo de artefactos en la oximetra por mala perfusin, movimiento, piel hmeda.


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Una de las grandes novedades de la gua del 2010 es la incorporacin de la oximetra de pulso y se usa cuando:

Reanimacin anticipadaPresin positiva prolongadaCianosis persistenteUso de 02

Los pasos iniciales segn 2006 son:

1. Calor: Todas las medidas que se toman en cualquier parto adems Bolsas plsticas y calor radiante enRN < 1500gr, tener cuidado con la hipertermia. (ojo que en la encefalopata isqumica el tratamiento eshipotermia, con estas medidas queremos evitar la encefalopata I.)

2. Posicin3. Aspiracin: antes se aspiraban todos los lquidos apenas la guagua asomaba la cabeza, pero la aspiracin

de por s puede provocar reflejos de broncoespasmos, bradicardia, etc., entonces hay que aspirar solocuando hayan secreciones que dificulten la respiracin. Esto es un cambio con respecto a las guas

anteriores que todava no se est aplicando en muchos lados, cuesta mucho que se apliquen de formainmediata los cambios. Entonces:

LA claro => aspirar solo si secreciones dificultan respiracin LA con meconio => no realizar aspiracin intraparto Aspiracin endotraqueal => slo si RN no vigoroso Vigoroso: buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y FC > 100

4. SecarUso de Oxigeno

Segn las Guas 2006: En relacin al oxigeno sabemos que la hipoxemia provoca dao tisular y ese es el problema

de la asfixia, tambin sabemos que O2 al 100% tambin provoca dao tisular, entonces en las guas se discute unpoco con cuanto reanimar, si con21% o con Fio2 al 100% y lamentablemente todava no esta tan claro, pero seplantea que se podra iniciar con 21% y suplementar 02 si respira y sigue ciantico o si requiere presin positiva.Quizs guiarse por oximetra.

Segn las guas 2010: Hay mayor sobrevida si se inicia resucitacin sin 02 respecto a 02 100% (meta-anlisis), No

est titulada Fi02 ideal, Ajustar Fi02 guiado por oximetra, Bradicardia luego de 90 seg de resucitacin => 02 100%

Ventilacin

Hay que ventilar cuando haya Apnea, Gasping, FC < 100 luego de 30 seg. de maniobras iniciales, Cianosis central a

pesar de 02. Se recomienda aplicar FR 40-60x suficiente para mantener FC >100 y puede ser por bolsa flujo-

inflable, bolsa autoinflable o pieza T. La mscara larngea puede ser una alternativa en RNT o cercanos al trmino.

Pero no en RNPT, con masaje cardaco (hay que entubar), con meconio o necesidad de drogas por TET (tubo

endotraqueal). Acordarse de que en adultos la entubacin ha ido perdiendo importancia, pero en nios sigue

siendo primordial saber intubar.

TET:

Aspiracin de meconioVentilacin con mscara inefectiva o

prolongada

Si se necesita masaje cardaco

Si se necesita administrar drogas por TETCircunstancias especiales: hernia

diafragmtica o RNPT < 1000gr.


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Para saber si el TET est en la va area hay que ver:

Mejora de FC CO2 exhalado => mejor mtodo Aire exhalado condensado. Expansin torcica. Visualizacin directa de la glotis (segn el Dr. es lo mejor)

Masaje cardaco:

Si FC < 60 luego de 30 seg de ventilacin con 02 1/3 inferior del esternn Reduccin de 1/3 de dimetro del trax. dos pulgares (recomendada) o dos dedos 3 compresiones/1 ventilacin. 90 compresiones/30

ventilaciones por minuto (1/2 segundo c/u)

Reevaluar c/ 30 segundos Suspender cuando RN mantenga FC > 60 espontneamente.

Maniobra de dos dedos

Medicamentos

Raro que sean necesarios, generalmente la bradicardia es por hipoxemia y mejora al ventilar, por eso si

uno hace una buena tcnica ventilatoria el uso de adrenalina debera ser un evento extraordinario.

Si la FC < 60 luego de 30 seg. de ventilacin, 02 y masaje usar adrenalina y/o expansores de volumen.

La adrenalina debe ser usada EV tan pronto como sea posible: EV: 0,01-0,03mg/k/dosis

TET: 0,1 mg/k

Expansores de volumen son ms raros aun y se usa cuando se sospecha de hemorragia, Signos de shock

(palidez, hipoperfusin, pulso dbil), mala respuesta a reanimacin. Hay que tener Precaucin

en RNPT por riesgo de HIV (algo intraventricular, no entiendo que dice).

Expansor de Vol.: Cristaloide isotnico 10ml/k. Se puede repetir.

Naloxona (0,1 mg/k EV o IM):No de primera lnea, en paciente ventilado. Es un antagonista de B-bloqueo,entonces enmadres que se ha usado fentanil o morfina por ej., puede ser necesaria en el nio, pero se usa

cuando el nio ya esta intubado.

Cuidados post-resucitacin:

GlucosaHipotermia=> RN mayores de 36 semanas con EHI moderada o severa33.5-34.5 ha demostrado menor mortalidad y mejor pronstico neurolgico a los 18 meses. Puede ser

solo en la cabeza o todo el cuerpo.

No reanimar:

Alta probabilidad de muerteo RNPT < 23 semo RNPT < 400gr.

AnencefaliaTrisoma 13 o 18


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Suspender reanimacin:

Si no hay signos de vida (latido cardaco o esfuerzo respiratorio) luego de 10 minutos de reanimacin

efectiva. Ahora si ha costado intubar o se demoro algo en eso se prolonga un poco el tiempo, pero se ha visto que

despus de 10 minutos la probabilidad de salir es muy baja o el dao neurolgico es muy grande.

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