El objetivo principal de este trabajo es dar a conocer toda la gama de técnicas periodontales, relacionadas con objetivos protésicos, tal es el caso de la regeneración tisular guiada, y la regeneración ósea guiada, los cuales nos permiten por un lado cambiar el pronóstico de un diente en paticular y por otro lado obtener suficiente tejido óseo para la colocación de implantes, así como también es importante mantener la estética periodontal.

Material proporcionado por:

Dr. Javier Leonardo Martínez TéllezC.I.# 11.921.322 República Bolivariana de VenezuelaUniversidad Santa María - Facultad de Odontologíae-mail: javilemartinez@hotmail.com

Introducción

El objetivo principal de este trabajo es dar a conocer toda la gama de técnicas periodontales, relacionadas con objetivos protésicos, tal es el caso de la regeneración tisular guiada, y la regeneración ósea guiada, los cuales nos permiten por un lado cambiar el pronóstico de un diente en paticular y por otro lado obtener suficiente tejido óseo para la colocación de implantes, así como también es importante mantener la estética periodontal. Otro punto de importancia es que debe existir siempre una correcta relación entre los tejidos periodontales y las restauraciones realizadas, por eso debemos siempre tener en cuenta el espacio biológico y en los casos donde éste sea insuficiente restituirlo por medios quirúrgicos, además también tenemos que tomar en cuenta la recesión gingival, la cual nos trae problemas estéticos e incrementa la hipersensibilidad dentinaria.

La regeneración tisular guiada se refiere a la restauración de hueso, cemento y ligamento periodontal a sus niveles originales antes de ser dañados por la enfermedad periodontal, y puede ser viable por una variedad de procedimientos quirúrgicos incluyendo el injerto óseo. (1)

La regeneración requiere la restitución de todo el periodonto perdido (formación de nuevo hueso, nuevo cemento, inserción y una nueva orientación de las fibras colágenas periodontales del ligamento). (6) Para lograr este objetivo se hace necesario una migración selectiva de células derivadas del ligamento periodontal y el hueso alveolar, las matrices cumplen la función de impedir que lleguen al sitio receptor tanto las células epiteliales como los fibroblastos gingivales. (6)Las células provenientes del ligamento tienen un alto nivel de actividad de la fosfatasalcalina, y un gran potencial de diferenciación celular, así que estas células juegan un rol importante en la regeneración tisular. (6)

La adhesión de estas células y su migración depende de factores intrínsecos y factores extrínsecos, intrínsecos (citoesqueleto intracelular, componentes de la matriz extracelular); extrínsecos, sustrato al que se adhieren. Los fibroblastos gingivales no poseen capacidad de regenerar el periodonto perdido, de hecho afectan negativamente este proceso pero competitivamente tienen ventaja sobre los fibroblastos del ligamento, ya que los fibroblastos gingivales proliferan más rápidamente. (7)

Un factor importante en la cicatrización de heridas y que estimula respuestas regenerativas es el PDGF-BB. Este factor de crecimiento juega un papel importante en la regulación de las actividades de las células mesenquimáticas.Este factor hace que les células del ligamento periodontal proliferen más rápidamente

El material ideal de injerto es uno que sea osteoinductor, fácil de manipular, absorbible y abundante. Bio-Oss es hueso mineral desproteinizado de bovino utilizado como material de relleno para aumentar una deficiente cresta alveolar. (2) El biomaterial actúa como un andamio para la formación de hueso nuevo, y puede, por el modelado y remodelado óseo, ser en parte o completamente removido del sitio receptor. La degradación de las partículas de Bio-Oss es evidentemente un proceso muy lento, probablemente por actividad osteoclástica. Frecuentemente se observan partículas de Bio-Oss dentrodel ligamento periodontal pero nunca en contacto directo con la superficie radicular.

En la colocación de injertos se ha utilizado antibioticoterapia porque los antimicrobianos pueden mejorar la consecución de una nueva inserción y el establecimiento de procedimientos de regeneración ósea. El mantenimiento de un área estéril favorece la nueva inserción de los tejidos y aumenta las posibilidades de éxito de los injertos óseos y no óseos. (2) La antibioticoterapia en periodontitis puede darnos un éxito clínico más predecible y reducir el tiempo de tratamiento, esfuerzo, incomodidad y costo. (2)El Bio-Oss demostró ser un material con alto grado de osteoconductividad y tener una excelente osteointegración; su uso ayuda a cumplir el objetivo del tratamiento de las periodontitis al reducirse la profundidad de bolsa e

incrementarse el nivel de inserción clínico. Es de considerarse el empleo de éste o de otros métodos de regeneración como alternativa de tratamiento periodontal. (2)

Para la regeneración tisular guiada se debe tener en cuenta los siguientes aspectos:

- Biocompatibilidad. (3)- Integración con los tejidos. (3)- Separación tisular. (3)- Mantenimiento del espacio. (3)

Indicaciones

- Furcas clase II. (3)- Defectos infraoseos (2 – 3 paredes). (3)- Recesión. (3)- Perforación del seno maxilar. (3)- Pérdida ósea provocada por abseso periapical. (3)- Aumento de reborde para colocación de implantes. (3)- Aumento oseo para estabilizar el implante. (3)

Contraindicaciones

- Idealmente debe existir un nivel óseo interproximal adecuado, debe existir una encía queratinizada de 1 mm como mínimo. (4)

- No debe existir infección activa en el sitio receptor, además si existe inflamación, el procedimiento debe de ser pospuesto o evitado debido a que se necesita una buena calidad de los tejidos blandos. (4)

- Mala higiene oral. (4)

- Fumar (Contraindicación relativa ya que se necesita que el fumador deje de fumar una semana antes hasta una semana después de realizar el procedimiento). (4)

La biocompatibilidad del material es crítica para el éxito de la regeneración tisular guiada. Dicho material debe ser bien tolerado por los tejidos periodontales. (3)

Las barreras utilizadas en la regeneración tisular guiada se clasifican en dos grandes grupos, las no reabsorbibles y las reabsorbibles. (3) Las membranas no reabsorbibles tienen la desventaja de que necesitan de una segunda cirugía después de 4 a 6 semanas de realizada la primera. (3) Las membranas reabsorbibles evitan la necesidad de una segunda cirugía, reducen el riesgo de un trauma adicional, reduciéndose así los costos.

Las membranas reabsorbibles se clasifican en dos tipos: las hechas con polímeros sintéticos y las hechas con materiales naturales. (3) Entre las hechas con materiales sintéticos tenemos Atrisorb, la cual esta hecha de ácido poliláctico, esta barrera puede ser realizada en el sillón dental y ser aplicada de una forma semi-sólida. (3) Resolut contiene ácido poliláctico y glicólico, esta barrera mantiene su integridad por más de 8-10 semanas y es reabsorbida a los 6 meses aproximadamente. (3) Entre los materiales naturales encontramos las matrices de colágeno, las de sulfato cálcico y las de proteínas del esmalte. (3) Las membranas de colágeno son de colágeno tipo I, el cual mantiene sus funciones por semanas. Las razones para usar este material son muchas, entre ellas tenemos: el colágeno es una de las proteínas más abundantes del cuerpo humano, posee propiedades hemostáticas lo cual incrementa el potencial de cicatrización, tiene propiedades quimitácticas para los fibroblastos, es fácil de manipular. (3)

Ventajas del colágeno:

- Biocompatibilidad: es un producto natural el cual posee una degradación enzimática. Promueve la adhesión, la migración y la proliferación celular. (4)

- Hemostático: facilita la agregación plaquetaria, facilita el cierre y cicatrización de las heridas. (4)

- Actúa como barrera: provee espacio e impide el paso de células epiteliales, además actúa como una barrera semi-permeable, permitiendo el paso de nutrientes y el intercambio de gases. (4)

- Quimitáctico: atrae a los fibroblastos. (4)

- Reabsorbible: lo cual elimina la necesidad de una segunda cirugía. (4)

- Disponible: es disponible lo cual elimina la necesidad de tener un sitio donador. (4)

La regeneración ósea guiada es un concepto moderno, que implica el uso de diferentes materiales y métodos, que tienen como objetivo crear hueso sano y suficiente en los procesos alveolares de los maxilares, para cubrir defectos óseos periodontales, o para tener procesos alveolares adecuados en donde colocar prótesis dentales de manera convencional o con implantes dentales oseointegrados, los cuales son un gran avance en la odontología actual, pero requieren para su colocación una cantidad suficiente de hueso alveolar de buena calidad que los cubra y soporte.

La regeneración ósea guiada, con injertos óseos autologos y membrana de Teflón (politetrafluoretileno expandido) (PTFE-e), esterilizada en gas de óxido de etileno, observándose buenos resultados clínicos en la regeneración ósea de procesos alveolares deficientes, alrededor de implantes oseointegrados con defectos óseos periféricos, o aún en casos de fracturas mandibulares complicadas con pseudoartrosis, reduciéndose considerablemente los costos del tratamiento. (1)

La regeneración ósea guiada, implica la colocación de una barrera que cubre al defecto óseo, separándolo del tejido gingival (epitelio y tejido conectivo), evitando su contacto con el hueso durante la cicatrización, permitiendo su regeneración y que el defecto óseo sea rellenado. Los estudios clínicos e histológicos de este procedimiento, han demostrado que las membranas de barrera deben estar perfectamente adaptadas al hueso periférico, al defecto, formando un sello que impida el ingresode células de tejido conectivo gingival al espacio formado bajo la membrana, ya que éstas compiten con las células formadoras de hueso, por lo cual es imprescindible que la membrana se mantenga estable, durante el período de cicatrización. (1)

Para el éxito de los implantes es necesario que tengamos suficiente hueso tanto en calidad como en cantidad, así como también necesitamos encía adherida no solo por razones estéticas sino para que esto nos asegure un éxito de los implantes a largo plazo. (5)

Manejo de los tejidos blando durante la colocación de implantes

Cuando vamos a realizar implantes de colocación inmediata, después de realizada la exodoncia, debemos escoger un implante de diámetro similar al diente que fue extraído, de este modo se previene una pérdida ósea importante así como también se logra una mejor relación con los tejidos gingivales.(5)

Un prerrequisito para lograr resultados estéticos de esta manera, es que debe de existir como mínimo 2 mm de hueso entre el implante y el diente adyacente, para que se permita la formación de la papila interdental. (5)

Si el grosor de la tabla vestibular es menor a 1 mm, en estos casos después de la colocación del implante se coloca un injerto óseo. (5)

Cuando los implantes son colocados en el área estética, sobre todo en los pacientes con una línea de la sonrisa alta el manejo de los tejidos blandos es de crucial importancia. (5)

En los implantes de colocación inmediata se puede conseguir un aumento espontáneo de la encía, el cual se consigue reduciendo el diente a extraer a nivel de la encía, éste es cubierto con tejido de granulación, o sea que después de la extracción no existe defecto en el tejido gingival remanente. (5)

Cuando los implantes no son de colocación inmediata a la extracción y existe suficiente espesor óseo, se recomienda un injerto pediculado del diente adyacente que no incluya la papila, la incisión debe ser realizada en distal lo cual trae como consecuencia resultados más estéticos ya que la cicatríz queda en la región distal, si se van a utilizar membranas, éstas deben ser colocadas lejos del sitio de la sutura. (5) En el injerto pediculado se toma un colgajo pediculado de la porción palatina el cual contiene tejido conectivo y es llevada a la región bucal, cuando se necesita mayor espesor del tejido esta técnica se combina con un injerto de tejido conectivo subepitelial. Este tejido se puede obtener de las tuberosidades o de la región de los premolares. (5)

Cuando se van a exponer los implantes existen básicamente dos modos de hacerlo:

- Los métodos destructivos: los cuales son rápidos, simples, y están asociados a menor dolor post-operatorio. (5) - Los métodos atraumáticos. (5)

Los métodos destructivos deben de ser limitados a casos en los cuales las estética no sea importante (regiones no visibles), y en sitios donde exista suficiente encía adherida. (5)

Cirugía plástica periodontal

Grupe y Warren en 1975 citados por Barcellos realizaban un procedimiento quirúrgico que consistía en un colgajo pediculado de espesura total en la región cercana al diente afectado, para revestir el área radicular expuesta, este procedimiento se realizaba con el fin de proteger la encía y obtener encía insertada; luego Stafilleno y Corn citados por Barcellos utilizaron áreas desdentadas como sitios donadores.

Ventajas:- Posibilidad de cubrir recesiones con tejidos gingival con un tejido armónico.- Solo un acto quirúrgico. - Posibilidad de un incremento en la altura de la adherencia.

Desventajas:- Posibilidad de recurrencia.

Referencias Bibliográficas

1- Arteaga Humberto (2000) Regeneración ósea guiada en implantes oseointegrados con injerto óseo autologo y membrana de politetrafluoretileno expandido. Revista ADM; LVII(5):165-174 167

2- Mendoza Verónica

3- Wolf Larry (2000) New clinical materials and techniques in guided tissue regeneration. International deltal journal 50 Pag 235-244

4- Wang Lay (2002) Guided Tissue regeneration – based root coverage utilizing collagen membranes : Technique and case reports quintesessence Int volume 33 number 10 pag715-721

5- Khoury Fouad (2000) Soft Tissue management in oral implantology: a review of surgical techniques for shaping and estetic and functional peri-implant tissue structure Qintenssence Int ;31:483-499

6- Isaka Jun (2001) Participation of periodontal Ligament cells with regeneration of alveolar bone J Clin Periodontol; 72:314-323

7- Payne Jonathan (1996) Migration of Human gingival fibroblast over Guiaded Tissue regeneration barriers materials J Periodontol 67:236-244

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Revista Cubana de Estomatología

versión impresa ISSN 0034-7507

Rev Cubana Estomatol v.42 n.1 Ciudad de La Habana ene.-abr. 2005

 

Artículos de revisión

Universidad FES Zaragoza, México

Injertos óseos. Una alternativa efectiva y actual para la reconstrucción del complejo cráneo-facial

CD. CMF. Sergio Soto Góngora1 y CD. Miriam Guadalupe Texis González2

Resumen

El empleo de injertos óseos como alternativa de reconstrucción de defectos óseos, ya sean congénitos u ocasionados como traumatismos, secuelas oncológicas e infecciosas, tienen como finalidad restablecer la integridad anatómica y funcional de una estructura alterada. Durante décadas, los investigadores se han dado a la tarea de encontrar en los injertos ciertas características que respondan a cada una de las necesidades de reconstrucción; este hecho a llevado a estudiar y comparar los beneficios de algunas estructuras óseas potencialmente donadoras, que incrementen las probabilidades de éxito del tratamiento y disminuyan considerablemente los posibles riesgos y complicaciones durante la toma del injerto. De igual manera, se han estudiado diversos materiales implantológicos, sin embargo, estos no poseen la capacidad natural de inducir el proceso de regeneración ósea, haciendo de ellos materiales inertes biocompatibles de "relleno", que no sustituyen las características de los injertos, pero utilizados conjuntamente si así se requiere, pueden mejorar los resultados. El presente trabajo plantea la utilización de injertos óseos como una alternativa viable, efectiva y actual en materia de reconstrucción.

Palabras clave: Injertos, injertos óseos, complejo cráneo-facial, huesos, cresta ilíaca, costilla

El primer indicio del empleo de injertos óseos para la reconstrucción de defectos óseos data de 1668, cuando Van Meekren trasplantó hueso heterólogo de un perro al hombre para restaurar un defecto en el cráneo. En 1809 Merrem, realizó el primer trasplante de injerto autólogo óseo con éxito. En 1878 Macewen, según se informa,

trasplantó con éxito un hueso alogénico en humanos. En 1891 Bardenheur fue el primero en realizar un injerto de hueso autólogo a la mandíbula. En 1908, Payr describió el uso de trasplantes libres de tibia y costilla. En 1938 Orell produjo un material de injerto de hueso bovino por medio del uso de álcalis fuerte, y en 1942 Wilson, creó un banco de huesos usando técnicas de congelación.

De acuerdo con los resultados obtenidos de estas investigaciones, se realizó la clasificación actual de injertos de acuerdo con su origen y estructura, con el propósito de establecer algunas de sus características más importantes, que permitan al cirujano realizar la elección adecuada basado en las necesidades estructurales y funcionales requeridas. Según estos criterios, los injertos han sido clasificados en:

Autólogos (autoinjertos): este tipo de injerto se compone por tejido tomado del mismo individuo, y proporciona mejores resultados, ya que es el único que cumple con los 3 mecanismos de regeneración ósea (osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción), además evita la transmisión de enfermedades y el rechazo inmunológico.

Homólogos (aloinjertos): se componen de tejido tomado de un individuo de la misma especie, no relacionado genéticamente con el receptor; cuenta con capacidad osteoinductiva y osteoconductora, y según Betts "se comporta como una estructura que permitirá la neoformación ósea a partir del remplazo gradual que sufre el injerto por el hueso del huésped, haciendo este proceso lento y con considerable perdida de volumen".1 Existen 3 tipos de aloinjertos óseos: congelados, desecados (liofilizados) y desmineralizados.

Isogénicos (isoinjertos): se componen por tejido tomado de un individuo genéticamente relacionado con el individuo receptor.

Heterólogos (xenoinjertos): se componen de tejido tomado de un donador de otra especie, además clínicamente no son aceptables debido a su gran antigenicidad.1-4

En cuanto a su estructura, los injertos óseos pueden ser: corticales y esponjosos; cada uno posee determinadas características y cualidades. La estructura cortical produce un buen relleno mecánico debido a su composición, ya que se puede adaptar y contornear fácilmente. Para su óptima función debe ser correctamente fijado al lecho receptor, por medio de placas o tornillos a presión; la estructura esponjosa se fusiona más rápidamente al lecho receptor debido a que los grandes espacios abiertos que presenta, permiten una rápida revascularización propiciando la neoformación ósea; sin embargo, tiene ciertas limitantes, ya que no tiene suficiente resistencia mecánica para tolerar tensiones en defectos de gran tamaño. Es por ello que la unión natural de una lámina cortical y esponjosa proporcionan mejores resultados colocando la porción trabecular contra el huésped y la cortical hacia la superficie externa. Sin embargo, se han considerado otras variedades de injertos óseos, tales como: médula, partículas, y pasta de hueso, entre otros.

Los injertos óseos son los únicos que tienen la particularidad de inducir de manera natural el proceso de regeneración ósea, que ocurre a partir de estos 3 mecanismos básicos:

Osteogénesis: depende exclusivamente de la supervivencia de las células trasplantadas, principalmente de los preosteoblastos y osteoblastos. Se origina principalmente en hueso esponjoso, debido a su rápida revascularización, que puede ser completa a las 2 semanas, mientras que en el cortical puede llevar varios meses.

Osteoinducción: se inicia por medio de la transformación de células mesenquimales indiferenciadas perivasculares de la zona receptora, a células osteoformadoras en presencia de moléculas reguladoras del metabolismo óseo. Dentro de estas moléculas cabe destacar el grupo de las proteínas morfogenéticas, pero también se encuentran otra serie de proteínas implicadas en el metabolismo óseo, como son el PDGF16, 17, FGF18, 19, IGF20, 21, 22, 23, 24, 25, EGF26, 27, TGF14, 15 y VEGF15. La fuente de estas proteínas son los injertos autólogos, el plasma rico en factores de crecimiento y las proteínas morfogenéticas obtenidas mediante técnicas de ingeniería genética. La proteína morfogenética, que se deriva de la matriz mineral del injerto, es reabsorbida por los osteoclastos y actúa como mediador de la osteoinducción; esta y otras proteínas deben ser removidas antes del inicio de esta fase, que comienza 2 semanas después de la cirugía y alcanza un pico entre las 6 semanas y los 6 meses, para decrecer progresivamente después.4-6

Osteoconducción: es un proceso lento y prolongado, donde el injerto tiene la función de esqueleto. Este tipo de curación predomina sobre todo en los injertos corticales, donde el injerto es progresivamente colonizado por vasos sanguíneos y células osteoprogenitoras de la zona receptora, que van lentamente reabsorbiéndolo y depositando nuevo hueso.

Las 3 fases (osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción), ocurren simultáneamente siempre y cuando se trate de un injerto autólogo trabecular, cortico-trabecular o cortical. El hueso trabecular induce el proceso de osteogénesis. El cortico-trabecular además de ser útil para la reconstrucción anatómica, provee la mayor parte de la proteína osteogénica, de gran importancia en la segunda fase de la cicatrización ósea. La cortical sola como injerto provee una estructura muy resistente, para su cicatrización se da únicamente la fase de osteoconducción, además puede actuar como barrera de invasión del tejido blando, comportándose de manera similar a una membrana microporosa utilizada para la regeneración ósea guiada. 5,7

El rechazo inmunológico, representa un problema común y latente principalmente con aloinjertos y xenoinjertos; es el resultado de la reacción celular del huésped a los antígenos trasplantados. Los antígenos responsables de este rechazo son los pertenecientes al sistema del antígeno de histocompatibilidad mayor. Sin embargo, el empleo de algunos métodos pueden prolongar la supervivencia del injerto, como el tratamiento con inmunosupresores, que se ha convertido en una necesidad práctica en todas las combinaciones

donante-receptor. En la actualidad se utilizan como agentes inmunosupresores la azatioprina, los corticosteroides, la ciclosporina, las globulinas antilinfocitarias y los anticuerpos mononucleares anti-células T.

A pesar de que la inmunosupresión ha permitido lograr grandes avances en la supervivencia de los injertos, también tiene grandes contratiempos, ya que aumenta la sensibilidad a las infecciones oportunistas provocadas por hongos, virus y otros microorganismos.8 Es por ello que la similitud genética entre el receptor y el donador de un tejido trasplantado, parece ser el principal factor responsable del éxito del injerto. Tal es el caso del isoinjerto, pero principalmente del autoinjerto, por ello este último es considerado como el injerto idóneo de reconstrucción de primera elección, ya que cumple con los siguientes criterios:

Son biológicamente aceptables, es decir, no provocan ningún tipo de respuesta inmunológica adversa.

Inducen de forma activa el proceso osteogénico. Se puede obtener estructura cortical, esponjosa o cortico-

esponjosa, que sea capaz de soportar las fuerzas mecánicas producidas en el sitio quirúrgico, además de contribuir al soporte interno de la zona.

Además, con el objetivo de incrementar las probabilidades de éxito del injerto, es necesario realizar un manejo adecuado durante la toma del injerto, así como una cuidadosa manipulación extracorpórea del mismo, a manera de incrementar la viabilidad de las células osteogénicas supervivientes, para lo cual es conveniente:

Evitar el calentamiento óseo por fricción generado mediante la osteotomía y ostectomía de la toma del injerto, y el remodelado de este; no deberá sobrepasar los 42 ºC.

Se deberá preservar el periostio, ya que este posee un gran potencial osteogénico.

Conservar en un medio adecuado al injerto, ya que el potencial osteogénico del injerto se pierde si se mantiene expuesto al aire durante más de media hora e inmerso en suero salino por más de una hora, o si es sumergido en soluciones antibióticas como bacitrina o neomicina.

Fijar al injerto mediante tornillos de compresión al lecho receptor, para disminuir la reabsorción del injerto.4,10,11

El sitio receptor debe estar libre de contaminación para evitar la infección.11

La elección del sitio donador debe realizarse tomando en cuenta algunos factores importantes como: el tamaño del injerto requerido, el tipo de estructura ósea adecuada, la conformación anatómica, la cicatriz del sitio donador, el acceso al sitio donador, los posibles inconvenientes, complicaciones y secuelas del sitio donador y la habilidad del cirujano, entre otros. Actualmente el manejo de diferentes regiones potencialmente donadoras, facilita la toma del injerto y la reconstrucción anatómica. En este trabajo se propone el empleo de injertos tomados de: costilla, cresta ilíaca, calota, diáfisis tibial, radio, maxilar (tuberosidad, espina nasal anterior y pared anterior del seno maxilar), mandíbula (cuerpo, rama y sínfisis mentoniana).

A continuación se mencionaran algunas de las características, beneficios y posibles complicaciones de cada una de las regiones anteriormente citadas, dejando al criterio del cirujano la técnica y empleo de los injertos óseos en materia de reconstrucción. Por otra parte, algunos autores refieren que "las zonas donantes de injertos óseos más empleadas en cirugía craneofacial son: calota craneal, cresta ilíaca y costilla".4

Injerto óseo costal

La toma de injerto costal ha sido el sitio de mayor elección durante décadas; su principal ventaja radica en que se pueden obtener grandes bloques cortico-esponjosos de hasta 10 a 15cm, además su gran maleabilidad lo hace fácilmente adaptable a las complejas formas del esqueleto craneofacial, en tanto que su principal desventaja es la gran reabsorción que sufre el injerto según se reporta en algunas investigaciones, además de las posibles complicaciones operatorias y posoperatorias, como el neumotórax, dolor pleurítico y depresiones en el tórax, entre otras.4

Toma de injerto costal

La extensión de la incisión varía según la proporción del tejido que se pretenda obtener, se disecan los músculos pectoral mayor, menor, serrato anterior y hacia la parte posterior el dorsal ancho, se preserva intacto el periostio (figs. 1-3).10

         

Fig. 1. Diseño de la incisión.                Fig. 2. Incisión.

Fig. 3. Disección y exposición de la séptima costilla.      

La extracción del injerto se realiza por medio de cizallas seccionando en cada uno de los extremos, se realizan los cuidados necesarios evitando perforar la cavidad pleural (fig. 4).

Fig. 4. Injerto costal.

Sutura por planos, aproximando los músculos seccionados sobre el lecho costal (fig. 5).

Injerto óseo de cresta ilíaca

Según la experiencia de diversos autores que han utilizado varios tipos de injertos óseos como el de calota, clavícula, costilla y cresta ilíaca, refieren que éste último es el que tiene mejores resultados e integración.12,13

Existen diferentes técnicas para la obtención de injerto de cresta ilíaca (toma de espina ilíaca anterior superior, toma de partículas de médula y toma ilíaca de espesor total). Estas dependen del tipo de estructura ósea que se pretenda obtener, como bloques cortico-esponjosos de 12 a 14 cm, hasta grandes cantidades de médula ósea (50 cc), que pueden ser utilizadas para aumentar contornos, estabilizar hendiduras, obturar grietas alveolares, así como reconstruir diversos defectos óseos. Entre las posibles complicaciones posquirúrgicas que se pueden presentar están: dolor, dificultad para caminar, parestesia temporal o permanente del nervio femoral cutáneo, defectos del contorno de la cresta, íleo paralítico, entre otros. Para ello es necesario tomar en cuenta algunas consideraciones durante la toma del injerto como: evitar lesionar el nervio femoral cutáneo, por lo que la incisión debe realizarse hacia un lado y oblicuamente con respecto a la cresta ilíaca, además si el borde de la cresta no es necesaria para la reconstrucción, se utiliza un segmento por debajo de la cresta, abordando la parte medial del hueso.2,4,11,12,14,15

La siguiente técnica ilustra la toma de injerto de la espina ilíaca anterior superior.

Toma de injerto de cresta ilíaca

Se realiza una incisión oblicua con orientación inferior y posterior a la cresta ilíaca, a 1 cm del dorso de la espina y de una longitud aproximada de 5 cm, se seccionan las inserciones anteriores de los músculos abdominales oblicuo externo e interno y un segmento de la facia del tensor latáe, hasta llegar al periostio. El paquete vásculo- nervioso cutáneo femoral lateral y el nervio cutáneo femoral lateral son las únicas estructuras que no deben ser dañadas durante la disección (figs.6 y 7).

       Fig. 6. Incisión.

Fig. 7. Disección.

Se realiza un corte con osteotómo, aproximadamente a 2 cm del borde de la cresta, produciendo una fractura de la cortical dejando expuesto el hueso esponjoso (figs. 8 y 9).

 

Fig. 8.

Fig.9. Extracción de hueso esponjoso.

Se seccionan las tablas óseas, por medio del osteotómo, para obtener un injerto de tipo cortical (figs. 10-12).

  

                Fig. 10.                           Fig. 11. Tablas corticales.

Fig. 12. Sutura por planos.

Injerto óseo de calota craneal

"Actualmente los injertos de hueso autógeno tomados de la bóveda craneana se han convertido en los más solicitados en cirugía craneofacial".16 La extracción de hueso parietal u occipital de espesor total o parcial, han constituido un injerto de excelente calidad para un gran número de procedimientos reconstructivos del complejo craneofacial, debido a que los injertos de origen membranoso, han demostrado clínica y experimentalmente tener un índice de reabsorción muy por debajo de su homólogo endocondral, manteniendo así el volumen inicial del injerto. Los injertos craneales de espesor total deben tomarse en colaboración con un neurocirujano.2,4,14,16,17

Algunas ventajas adicionales de esta zona son la ausencia de dolores posoperatorios (en relación con la toma de cresta ilíaca o de costilla), además la cicatriz queda oculta por el pelo; la principal desventaja del injerto es la dificultad de modelarlo debido a su gran componente cortical. Tessier ha propuesto para esto conservar el periostio en su cara externa, para que sirva de soporte a las microfracturas que se producen al contornear estos injertos. Las complicaciones posibles son: hematoma epidural o subdural, seroma, fístula del líquido cefalorraquídeo, daño cerebral, dehiscencia de la herida, rasgadura de la duramadre, hemorragia aracnoidea e infección de la herida.4,14

Según algunos estudios experimentales realizados por Díaz Fernández y colaboradores, demostraron que con el método de extracción del injerto con división in situ, se ofrecieron mejores posibilidades de reconstrucción en cuanto a forma, volumen y flexibilidad, por lo que se recomienda en defectos pequeños y medianos sobre todo en la región frontal y áreas adyacentes, en donde el contorno y la simetría son los 2 aspectos fundamentales que se deben conseguir.

Toma de injerto de calota craneal

Cuando se requieren cantidades pequeñas de hueso se limita la incisión y la disección, se aborda la región parieto-occipital, descubriendo la cortical externa (figs. 13-15).

Se realizan osteotomías para delimitar el injerto de espesor parcial, con riguroso cuidado para no lesionar estructuras internas (fig. 16)

     

Figs. 13 y 14. Preoperatorio, región parieto-occipital.

                                

Fig. 15. Incisión y disección.                                Fig. 16. Osteotomía.

Por medio de elevadores se toma la cortical externa, dejando expuesto el hueso trabecular que une ambas tablas óseas (figs. 17-20).

                                          

  Fig. 17. Extracción del injerto de espesor parcial.        Fig. 18. Lecho quirúrgico, cortical interna.

               

Fig. 19. Injerto cortical de espesor parcial.              Fig. 20. Sutura.

Injerto óseo de diáfisis tibial

La tibia es el segundo hueso más largo del cuerpo, localizado en la cara interna de la pierna, se articula con el fémur, peroné y talón. Entre las principales ventajas que ofrece esta zona donadora, son la extracción del injerto bajo anestesia regional, pudiendo obtener bloques de hueso cortico-esponjoso con acceso al canal médular; su exéresis no condiciona trastornos funcionales si se conservan de 5 a 8 cm proximales en cada uno de sus extremos, para estabilizar tanto la rodilla como el tobillo, se pueden transferir de 20 a 25 cm de hueso cortical.17

Toma de injerto de diáfisis tibial

Se realiza una incisión y se disecan los tejidos sobre la cara externa de la pierna, con objeto de que la incisión no se ubique sobre la cresta tibial, debido a que en esta zona la tibia solo esta recubierta por piel, un fino panículo adiposo y aponeurosis, por dicha razón, las cicatrices sobre la cresta son dolorosas y la sutura por planos es difícil por la escasez de tejido (fig. 21). (Lonato Ponce JA, Parada Mediana A. Alternativas en reconstrucción mandibular. Tesis. UNAM. FES-Zaragoza; 2002).

Fig. 21. Incisión.

Se realizan múltiples osteotomías para delimitar el injerto (figs. 22 y 23).

Fig. 22. Osteotomía.                           Fig.23. Delimitación del injerto.

Por medio de cinceles se libera la cortical conservando el injerto en un contenedor con suero fisiológico y se sutura por planos (figs. 24 y 25).

            

                      Fig. 24. Extracción del injerto.              Fig. 25. Sutura.

Injerto óseo radial

Es un hueso largo del antebrazo, se encuentra dispuesto paralelamente al cúbito; su extremidad proximal es pequeña y forma parte de la articulación del codo, en tanto el extremo distal es grande y forma parte de la articulación de la muñeca. De esta región se puede obtener un bloque cortico-esponjoso de hasta 8 cm con acceso al canal medular (fig. 26).

 

Toma de injerto radial

Se efectúa la incisión de aproximadamente 2 cm sobre la cara anterior del radio, proximal a la línea metafisiaria (figs. 26 y 27).

              

                                 Fig. 26. Preoperatorio.                                Fig. 27. Incisión.

Se realiza la disección de músculos y tejidos blandos, descubriendo el periostio (figs. 28 y 29).

                    

                Fig. 28. Músculo extensor de la muñeca y los dedos.    Fig. 29. Disección de tejidos.

Se realizan múltiples osteotomías para delimitar al injerto. Posteriormente por medio de cinceles se extrae la cortical, dejando expuesto el canal medular (figs. 30-33).

         

Fig. 30. Osteotomías.                 Fig. 31. Ostectomía.

Fig. 32. Exposición del injerto cortical y medular.         Fig. 33. Sutura por planos.

Injerto óseo mandibular (rama)

El injerto de rama mandibular es ideal para la reconstrucción de defectos óseos de pequeño tamaño. De esta zona se pueden obtener láminas de hueso cortical y esponjoso de hasta 2,5 cm. Su empleo ofrece grandes ventajas, ya que no deja cicatriz externa, conserva las estructuras vitales de la zona, no altera la función muscular ni articular y el acceso permite una visión amplia (figs. 34 y 35).18

Este procedimiento debe llevarse a cabo de acuerdo con los tiempos quirúrgicos representados en las figuras 34-37, previa asepsia, antisepsia y anestesia regional.

     

Fig. 34 y 35. Previo diseño del injerto.

          

Fig. 36. Incisión y disección.                Fig. 37. Osteotomías.

Este procedimiento se realiza bajo anestesia regional. Se realiza una incisión sobre el contorno de la línea oblicua

externa, hacia el proceso alveolar del primer molar inferior, con una longitud aproximada de 2 cm (fig. 36).

Con fresas quirúrgicas y pieza de mano de baja velocidad, se realizan múltiples osteotomías, para diseñar y facilitar la extracción del injerto, evitando profundizar excesivamente para no lesionar la arteria y el nervio dentario inferior (fig. 37).

Mediante un escoplo o cincel plano y fino, se practica la ostectomía del fragmento vestibular (figs. 38 y 39).

Se coloca la lámina ósea obtenida en solución fisiológica. Se sutura con seda negra 3-0.

        

Fig. 38. Extracción del injerto.                Fig. 39. Injerto córtico-esponjoso.

Conclusiones

Indudablemente los injertos óseos, y de estos, principalmente los autoinjertos, ofrecen grandes y mayores beneficios comparados con materiales implantológicos (aloplásticos, biocerámicos, polímeros, composites, entre otros) empleados para la reconstrucción de defectos óseos del complejo cráneo-facial. Las regiones potencialmente donadoras (costilla, cresta ilíaca, calota craneal, radio, diáfisis tibial, mandíbula, maxilar, entre otros), proporcionan al cirujano un tipo de injerto idóneo para cada necesidad de reconstrucción, por lo que se deja a criterio de este su elección y utilización.

Summary

BONE GRAFTS. AN EFFECTIVE AND CURRENT ALTERNATIVE FOR THE RECONSTRUCTION OF THE CRANIOFACIAL COMPLEX

The use of bone grafts as an alternative to reconstruct osteal congenital or caused defects, such as traumatisms, oncological and infectious sequelae, is aimed at restoring the anatomical and functional integrity of an altered structure. During decades, investigators have tried to find in grafts certain characteristics that response to each of the reconstruction needs. This fact has led to the study and comparison of the benefits of some osteal structures that are potential donors and may increase the chances of success and considerably reduce the possible risks and complications during the graft taking. Likewise, diverse implantation materials have been studied, but they do not have the natural capacity to induce the osteal regeneration process, which makes them inert biocompatible "filling" materials that do not substitute the characteristics of the grafts, but they can improve the results if they are used together. The present paper recommends the use of bone grafts as a viable, effective and current alternative as regards reconstruction.

Key words: Grafts, bone grafts, craniofacial complex, bones, iliac crest, rib.

Referencias bibliográficas

1. Betts N, Fonseca R. Allogenic grafting of dentoalveolar clefts. Oral Maxilofac Clinic North 1991;3(3): 122.         [ Links ]

2. Mendoza Herrera DC. Injertos óseos alveolares (Internet) 2000 (fecha de acceso 09 de abril del 2003); 197: 1-5. Disponible en: http://www.encolombia.com/ortopedivol197-revision10-2.hmt [ Links ]

3. William B I. Actualizaciones en cirugía bucal. Vol. II. Argentina: Editorial;1981.         [ Links ]

4. Raspall G. Cirugía maxilofacial. Madrid : Panamericana; 1997. [ Links ]

5. Misch CE, Diets F. Bone-grafting materials in implant dentistry. Implant Dent 1993; 3(2):158-67.         [ Links ]

6. Bowen Antolín A, Benet Iranzo F, Carmona Rodríguez J, Mallagray Martínez R, Ortega López J, González de la Vega, Pomar A. Técnicas quirúrgicas avanzadas para la regeneración ósea en implantología. Dent Dig (Internet) Mayo 2002 (fecha de acceso 09 de abril del 2003); (128): 1-6. Disponible en: http://www.gacetadental.com/foyci [ Links ]

7. Arteaga Ortiz H, Martínez Bravo J, Martínez Echevarría H, Ortega Arteaga V. Regeneración ósea guiada en implantes oseointegrados con injerto óseo autólogo y membrana de polietrafluoretileno expandido de uso en plomería. Rev ADM 2000; LVII (5):165 -74.         [ Links ]

8. Robbins SL . Cotran RS. Patología estructural y funcional. 2ª ed. México: Interamericana; 1998.         [ Links ]

9. Christmann EF. Técnica quirúrgica. Argentina: El Ateneo; 1987. [ Links ]

10. Geneser Finn. Histología. 3ª ed. México: Panamericana; 2003. [ Links ]

11. Lore John M. Cirugía de cabeza y cuello. 3 ed. Argentina: Panamericana; 1990.         [ Links ]

12. Kimura Fujikami T, Gutiérrez Acuña AP. Reconstrucción mandibular. Rev ADM 1994; LI (4): 226-32.         [ Links ]

13. Richter M. Two rare tumors of the mandible. Renoval and reconstruction. Acta Stomatol Belg 1989;. 86(4): 265-74.         [ Links ]

14. Kaban L. Cirugía bucal y maxilofacial en niños. México: Interamericana Mc Graw-Hill; 1992.         [ Links ]

15. Moreno Delgado M. Reporte clínico de cirugía de elevación sinusal bilateral con hueso esponjoso de cresta iliaca, preparatoria para el transplante de los gérmenes de los terceros molares superiores, a un lecho óseo neoformado. Rev ADM 1999; Vol. LVI (1): 12-17. [ Links ]

16. Díaz Fernández JM, Rodríguez Román L. Caracterización del injerto parietal. Rev. Cubana Cir. 1996; 35(2):1-4.         [ Links ]

17. Piccò Díaz I, López Haro, Herrera Pineda. Reconstrucción maxilar con injerto de calota e implantes dentales. Rev ADM 2001; LVIII(6): 229-32.         [ Links ]

18. Palacios Gómez A. Técnicas quirúrgicas de cabeza y cuello. México: Interamericana;1967.         [ Links ]

Recibido: 24 de febrero de 2004. Aprobado: 12 de junio de 2004. CD. CMF. Sergio Soto Góngora.

1Académico del área de cirugía bucal en la FES-Zaragoza UNAM. 2Cirujano Dentista egresada de la FES-Zaragoza UNAM.

 

©  2010  1995, Editorial Ciencias médicas

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Cuba

ecimed@infomed.sld.cu

Injertos óseos y Regeneración ósea

Uno de los requisitos fundamentales para las instalación de los implantes oseo integrados es la disponibilidad

ósea. Esto se refiere a la cantidad y la forma del hueso donde se va colocar la raíz artificial de titanio.Como

regla general necesitamos como mínimo 10 mm de altura y 5 mm de ancho para que un implante tenga éxito.

Si existe menos, se tiene que crear el hueso faltante. Esto se hace mediante técnicas complementarias a la

instalación de implantes que son los injertos óseos y la Regeneración ósea.

¿Porque puede faltar hueso donde instalar los implantes?

Después de una extracción dentaria, el hueso que esta alrededor de la raíz se empieza a perder en forma

progresiva. Esto se llama reabsorción ósea de reborde residual. El grado de perdida ósea puede verse

agravado por el uso de prótesis removibles que se apoyan sobre la mucosa produciendo una presión adicional

sobre el hueso subyacente.

La enfermedad periodontal(problemas a las encías), también puede producir una pérdida avanzada de hueso lo

que llevará a regenerar el hueso para instalar los implantes.

Otra causa de la perdida de hueso es la perdida dentaria por traumatismo lo que lleva muchas veces a la

fractura del hueso generando un defecto que habrá que reconstruir.

Técnicas Regenerativas.

Existen varias maneras de aumentar el hueso residual. La elección de la técnica dependerá de la cantidad de

hueso faltante, la forma del hueso faltante, ubicación del defecto y necesidades estéticas.Después de un

minucioso estudio del caso a partir de, modelos de estudio,radiografias panoramicas, tomografías y escáner el

especialista determinará si el paciente es candidato a complementar los implantes con las tecnicas

regenerativas.-

Relleno óseo para mantener el reborde:

Muchas veces después de una extracción no se puede realizar el implante inmediatamente. Entonces se puede

rellenar el espacio dejado por la pieza dentaria con un injerto, evitando y minimizando la perdida de hueso.

Los injertos pueden ser de vario tipos(véase injertos aloplásticos, alogénicos, xenogénicos).

Regeneración ósea guiada

Consiste en regenerar en hueso faltante a traves de una membrana que se coloca sobre el defecto óseo

aislandolo de la encía que lo cubre.Se forma un compartimento bajo la membrana donde se puede desarrollar

la formación de hueso sin la interferencia de la encía. En este compartimento se coloca habitualmente un

injerto particulado para mantener el espacio y fomentar el proceso.La membrana puede ser no-reabsorbible o

reabsorbible. La primera(Gore-Tex) se tiene que retirar, lo que implica un procedimiento quirúrgico adicional.

La segunda , como es de colágeno ,el mismo organismo la elimina por lo que el no hay que retirarla.

La ROG se indica en defectos pequeños y medianos o cuando el implante no queda completamente cubierto

por hueso.

Injertos aloplásticos, alogénicos, xenogénicos

En general estos injertos cumplen con la función llamada osteconducción. Esto consiste en servir como una

matriz o entramado para que el hueso se regenere a través de esta. Esta matriz o entramado luego se recambia

paulatinamente por hueso normal.

Aloplasticos: Son injertos sintéticos compuesto principalmente de hidroxiapata,principal componente mineral

cristalino del hueso.

Alogénicos: Son injertos obtenidos de huesos de otros seres humanos que son rigurosamente procesados y

esterilizados para eliminar cualquier contaminación. Además de servir también como matriz, pueden contener

ciertas proteínas que inducen o estimulan la regeneración ósea.

Xenogénicos: Son injertos obtenidos principalmente de hueso bovino donde se extrae solo la parte mineral.

Este mineral es rigurosamente procesado y se expende de forma particulada. Tiene la particularidad de tener

una estructura tridimensional muy similar el hueso humano. Por lo que las células óseas de paciente lo

reconoce y regenera a través de él, constituyendo una excelente matriz que posteriormente se reemplazará por

hueso vivo y funcional.

Injertos de Seno Maxilar.

Cuando se pierden los molares o premolares del maxilar superior se puede producir también, en algunos

pacientes la perdida de hueso a expensas del agrandamiento del seno maxilar. Los senos maxilares son dos

cavidades llenas de aire y revestidas por una membrana, ubicadas a ambos lados de las narices, bajo los ojos y

por arriba de los molares superiores. Cuando se pierde un molar superior ,este seno puede invadir el espacio

donde antes estaba el molar, disminuyendo la altura para colocar los imaplntes.

Mediante una cirugía se puede crear un espacio bajo la membrana del seno rellenando este espacio con

injertos. De esta forma de puede aumentar el espacio disponible para la colocación de implantes.

Injertos autógenos (hueso del mismo paciente o autotransplante)

Son los mejores injertos porque además de aportar una matriz o entramado para la regeneración del

hueso,aporta celulas vivas e induce la transformación de hueso. La ventaja es que la converción en hueso es

mucho más rápida que los otros materiales de injerto. Se puede obtener en forma particulada o en bloque.Los

de forma particulada se puede obtener a partir de un filtro de hueso durante la instalación del implante. Esto

se ocupa para defectos pequeños. Otra forma de obtener particulado es obtenerlo a partir de otro sitio mentón

o tibia. Este particulado normalmente se ocupa para relleno de seno maxilar o para grandes defectos con

regeneración osea guiada.

Para usarlo en bloque se necesita extraer un bloque ya sea del menton o cresta iliaca.

La desventaja de estos procedientos es que se necesita un segundo sitio quirurgico lo que incrementa un poco

el costo y tiempo de tratamiento, además de las molestias inherentes a otro operación.

Injertos óseos autógenos intraorales(mentón)

Cuando existe una perdida ósea mayor, existiendo muy poco ancho y/o alto de reborde óseo que nos permita

instalar el implante en una posición adecuada, esta indicado aumentar el hueso con un injerto en bloque.

Mediante una operación bajo los dientes inferiores, se saca un trocito de hueso y se fija en la parte de afuera

del reborde que se quiere aumentar. Se esperan 5 meses y se puede colocar el implante. Esta tecnica sirve para

recostruir entre 2 a 3 piezas dentarias. Espacios de más piezas necesitan de un injerto de fuera de la boca

como la cresta iliaca. Las ventajas de los injertos son: recuperación más rápida, menos sangramiento, incisión

intraoral y requerimiento de solo anestesia local.

Injertos óseos autógenos extraorales (tibia, cresta iliaca)

Se ocupan cuando se necesita reconstruir grandes defectos o severas perdidas de hueso, lo que permite

obtener grandes cantidades de hueso y modelarlo según la forma requerida. Las desventajas son el uso de un

sitio fuera de la boca, leve cicatriz externa, periodo de recuperación más largo y la necesidad de anestesia

general la mayoría de las veces.

Plasma Rico en Plaquetas.

Las plaquetas son elementos sanguineos que circulan en la sangre cuya función es de participar

principalmente en la coagulación sanguinea. Junto con esto se ha descubierto que contienen en su interior

ciertas sustancias químicas llamadas factores de crecimiento. Se ha visto que estos factores pueden estimular

la regeneración haciéndola más rápida y de mejor calidad.

La técnica del plasma rico en plaquetas consiste en obtener un poco de sangre del paciente antes de la cirugía,

se intruduce en una máquina cetrífuga que por gradiente de densidad separa las plaquetas de los otros

elementos sanguineos. Así se obtiene un concentrado plaquetario que tiene factores de crecimiento. Este

concentrado posteriormente en la cirugía se mezclara con el injerto aumentando y estimulando su capacidad

regenerativa.

MARCAS

Gen Ox Inorg ESPONJOSO Injerto óseo desproteinizado de origen bovinCARACTERISTICAS" Substituto óseo con reabsorción más lenta y mayor estructura. Posee matriz inorgánica de hueso bovino y estructura similar al hueso humano " Actúa como elemento osteo-conductor, confiriendo resistencia al lecho óseo a medida en que es reabsorbido " Para procesos con pérdida de paredes. Reabsorción más lenta, permitiendo la manutención del volumen y estructura ósea.VENTAJAS" Indicado como material de injerto para relleno de cavidades óseas en las áreas de implantodontía, periodontía, bucomaxilofacial y cirugías orales óseas en general, con tiempo de reparo previsto entre 9 y 11 meses (lenta absorción).BENEFICIOS" Tiene amplio estudio clínico que comprueba su eficacia seguridad " Debe ser hidratado con suero fisiológico o sangre del paciente en el

momento del uso " Debe ser utilizado en locales que tengan tres paredes óseas, permitiendo soporte físico al material.PRESENTACIONDosis Aprox.: 0,5cc 1,0cc Granulometría: 0,5-1,0mmPeso Aprox.: 0,5g 1,0g

**********Gen Ox Org Cortical Injerto óseo Baumer Orgánico Injerto óseo desmineralizado de origen bovina...

CARACTERISTICAS" Matriz orgánica porosa extraída de la cortical ósea bovina " Para procesos rápidos de regeneración. Ejemplos: defectos intra-óseos y alvéolos con manutención de las paredes sin la posibilidad de la colocación de implantes.VENTAJAS" Indicado para implantodontía, periodontía, bucomaxilofacial y cirugías orales óseas en general " Actúa como elemento osteoconductor, sirviendo como soporte poroso para células de potencial osteogénico " Fornece superficie de adhesión más favorable y condiciones más apropiadas para invaginación de vasos sanguíneos, proliferación y maturación celular para producción de matriz ósea.BENEFICIOS" Tiene amplio estudio clínico que comprueba su eficacia seguridad " Debe ser utilizado después de la hidratación con suero fisiológico o sangre del paciente " Debe ser utilizado en locales que poseen tres paredes óseas, permitiendo soporte físico al material.PRESENTACIONDosis Aprox.: 0,5cc 1,0cc 2,0cc Granulometría: 0,5-1,0mmPeso Aprox.: 0,3g 0,5g 1,0g

****************************Gen Mix Injerto óseo bovino compuesto..

CARACTERÍSTICAS" Injerto óseo compuesto de origen bovina " Material estéril, biocompatible para el uso en medicina y odontología en situaciones donde hubo perdida de tejido óseo " Indicado para injertos en seno maxilar.VENTAJAS" Reparo óseo en menor tiempo

" Excelentes resultados en el seno maxilar " Ofrece mejor resultado, obtenido a través de la combinación de porciones orgánicas e inorgánicas.BENEFICIOS" Contiene componentes orgánicos inorgánicos y colágeno, permitiendo fácil manipulación, optimización del proceso de neoformación, ofreciendo estructura para osteo-conducción " Excelente relación coste beneficio.PRESENTACIONGranulometría: Microgranular - 0,25 - 1,0mmDosis: 0,75cc, 1,5cc e 3,0cc

INSTITUTO UNIVERSITARIO DEL ESTADO DE MÉXICO.

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA

PERIODONCIA

“TIPOS DE HUESO”

E. en P. UBALDO VIEITEZ MARTÍNEZ

BLANCA ELENA GUADARRAMA CABRERA

METEPEC, EDO. DE MÉXICO, 2010.