TIPOS DE SUTURAS

Summary:

El manguito rotador es una estructura que pese a su gran funcionalidad en el miembro superior es susceptible a lesionarse. Lo componen los msculos que contienen origen e insercin en la regin escapular y tercio superior del humero (subescapular, infraespinoso, supraespinoso y redondo menor); inervados por ramas del plexo braquial y su irrigacin principalmente por la arteria supraescapular.El siguiente artculo de tipo descriptivo, tiene como fin ltimo explicar los tipos de intervenciones quirrgicas cuando una de las estructuras del manguito rotador se compromete. Para tal fin se desarrollara un modelo 3-D, escala real de una persona sexo masculino, edad de 18 aos.El modelo se presentar por medio de una cintura escapular con sus componentes musculares, seos y estructuras anexas en material de porcelanicrn, pinturas y cualquier material que facilite la explicacin de los dos tipos de suturas a explicar. Sus dimensiones sern ---cm de ancho, medida realizada con los brazos extendidos (sin el antebrazo); y ---cm de altura, que incluir las medidas como lmites de superior a inferior la clavcula y el ngulo de la escapula. Mediante este modelo se buscara representar dos tipos de suturas para reparar el tendn del manguito averiado con sus correspondientes componentes, en el artculo se describen con detalle la forma como se realizan las suturas y su aplicacin a las posibles roturas que se pueden reparar con estas.

TECNICAS QUIRURGICAS Clsicamente se han descrito las lesiones del manguito rotador ocasionadas por factores externos tales como variaciones anatmicas del arco acromial, os acromiale, contusiones, desgarros y lesiones causadas por el sometimiento a grandes esfuerzos de esta estructura sin embargo estudios recientes han demostrado que factores intrnsecos como la edad, particularmente en mayores de 40 aos pueden afectar de manera significativa la integridad del manguito rotador y predisponerlo a lesiones.

Los tipos de roturas del manguito rotador tienen diferentes variables como el tamao, el rea de manguito rotador afectada, la disposicin y forma de la lesin, numero de tendones afectados y la funcionalidad adems de las condiciones de vida que lleva el paciente como el trabajo, actividad fsica, edad e inters por el tratamiento

Roturas parciales Son aquellas que afectan el espesor del tendn, con frecuencia en el supraespinoso en su porcin articular en el tubrculo mayor. Cabe resaltar que estas lesiones son ms frecuentes en este sitio articular que debajo de la Bursa subacromial.Se clasifican en tres tipos: la profundidad de la lesin (ellman) o en porcentaje (burkhart y lo)1 adems del sitio donde se produzca la lesin en el musculo supraespinoso.De acuerdo a su localizacin pueden ser bursales; visibles en arco subacromial < 3 mm de profundidad (grado 1), articulares o tambin llamadas tipo PASTA: visibles sobre la articulacin glenohumeral de 3-6 mm de profundidad (grado 2). Las roturas intersticiales generalmente no se extienden en la superficie bursal ni articular pero son muy profundas > 6 mm de profundidad (grado 3), esta clasificacin por profundidad y localizacin fue hecha por ellman.Es importante determinar la profundidad de la lesin para determinar que tratamientos usar, lo cual se realiza con una aguja que va marcada cada 3 mm.

Roturas completas Son las que afectan totalmente el espesor del manguito rotador, se pueden observar en la porcin subacromial y en la articulacin glenohumeral.

Se clasifican segn su forma:

En cuarto de luna: Es muy comn, se desprende una pequea parte del tendn en su insercin, el desprendimiento tiene forma de cuarto de luna, permite buena movilidad.

En forma de u o v: la rotura forma un vrtice, con una forma casi triangular. El vrtice de esta rotura se encuentra medial al reborde glenoideo.

En forma de L o L invertidaPor la forma de la lesin un lado es ms mvil que otro, es importante localizar el vrtice de la L para su idnea intervencin.

Tambin hay una clasificacin para determinar el tamao de la abertura por la retraccin medial del tendn.Fase I: la rotura est a nivel de la tuberosidad mayor el tamao es mayor a 1 cm Fase II: se expone la cabeza del humero y la articulacin glenohumeral el tamao es mayor a 1 cm y menos a 3cm Fase III: se expande la rotura completamente hasta la fosa glenoidea con un tamao de 3 a 5 cm Fase IV: la retraccin sobrepasa la fosa glenoidea mayor a 5 cm y se considera una rotura masiva.

Roturas masivas Son aquellas con retraccin mayor a 5 cm, se desplazan ms all de la articulacin acromio clavicular o cuando estn implicados dos o ms tendones del manguito.

Tcnica quirrgica sutura transsea artroscpica

(ArthroTunneler)

Se introduce a travs del portal anterosuperior la gua con una broca de 2,9 mm (fig.1) un poco lateral al cartlago articular de la cabeza humeral, se taladra un tnel en direccin latero-medial oblicua con la gua ArthroTunneler. Fig. 1. Tnel medial

En el tnel medial se introduce la gua ArthroTunneler esta vez con un cabezal en forma de gancho. La cabeza del gancho se introduce por el tnel medial o vertical, pero su base queda por fuera y se debe ubicar 15mm por debajo del vrtice mayor de la tuberosidad mayor del humero. Al estar bien ubicado se acciona un botn azul de la gua ArthroTunneler hacia delante que expulsa al interior del tnel medial una especie de ojal que tiene dos funciones, la primera verificar que la broca all pasado por ah y la segunda poder recuperar el hilo de sutura que lleva consigo la broca. Con el mismo dispositivo insertado se procede a hacer el tnel de lateral hacia medial con una fresa de 2,5 mm hasta que se cruza con el tnel vertical (fig.2), en este momento es recomendable mover el botn azul hacia atrs para comprobar que la broca all atravesado el ojal, si el botn no corre completamente hacia atrs esta correcta la posicin de la broca, lo que significa que esto atraves el ojal y no lo deja subir.

(Fig. 2) apertura de tnel latero-medialSe procede a retirar la broca y se inserta en la parte posterior del arthrotunnel un mecanismo que lleva consigo el hilo de sutura, se coloca el botn azul hacia delante primero y se procede a empujar el hilo a travs del tnel latero-medial, este pasara a travs del ojal (fig.3). Se retira el trasportador del hilo suavemente y se ( fig.3) tracciona el botn azul hacia atrs para recuperar la sutura.

Al sacar el hilo llamado recupera sutura que forma un ojal se meten a travs del ojal varios hilos de Sutura entre dos o tres. Se tira del lado del tnel latero-medial el hilo recupera suturas para hacer pasar el hilo de suturas por el tnel medial y seguidamente saldr por el latero medial (fig. 4)

Fig. 4 traccin del hilo recupera suturasAhora se atraviesa el tendn del manguito rotador con los hilos de sutura, el siguiente paso es hacer la sutura ms conveniente.Al reparar el manguito pueden hacerse distintos tipos de suturas, como en colchonero (fig 4a), puntos simples o puntos de masson-allen que son la combinacin de estos dos.

Fig 4a. a) puntos simples. B) puntos horizontales. C)puntos de masson- allen

Tcnica quirrgica sutura: The Diamondback repair.Con la creacin de nuevas tecnicas quirrgicas ha surgido la duda de saber cual es la que permitira una mejor traccin y resistencia con el paso de los aos. La tcnica de doble hilera es en la actualidad una de las ms resistentes y a la vez permite una mayor movilidad, la caracterstica principal de esta tcnica es la de utilizar el doble de pernos que en la de hilera simple (fig.5), permitiendo la rotacin medial y lateral con naturalidad.

(fig.5) DH reparacin, con 1- doble hilera medial y 2- doble hilera lateral, sin unin entre hilera medial y lateral.Con base a esta doble hilera, el doctor Stephen Burkhart, creo una nueva tcnica de reparacin llamada Diamondback, consta de 2 dobles- cargados mediales y de 3 puntos de fijacin laterales. De esta forma provee 3 veces ms puntos de interseccin que la tcnica transosea equivalente.

El punto de anclaje antero-medial, est ubicado en el punto postero-lateral del surco bicipital (surco intertubercular), mientras que el anclaje postero-medial se localiza en la margen postero-medial de la ruptura del maguito rotador, desde estos puntos, se pasan los extremos de los cuatro pares de cuerdas ( dos cuerdas por anclaje), siendo en total ocho cuerdas las cuales penetraran al musculo supraespinoso mediante el estilo colchn ( donde se accede por la cara inferior del musculo). Los extremos 4-5 que son los extremos ms mediales del segundo y tercer par de cuerdas se van atar, luego se cortaran (fig.6), los extremos sobrantes de las cuerdas 4-5 que serian los 3-6 seran jalados, con el fin de fijar el supraespinoso mediante la atadura realizada anteriormente.

(fig.6) Reparacin de DBK . ( A) Dos tacos en mediales se colocan junto a la margen articular de la huella del manguito rotador. ( B) Todos los puntos de sutura se pasan por separado a travs del manguito rotador medial. Un punto de colchonero se ata entre la extremidad de una sutura desde el anclaje anterior y la extremidad de una sutura desde el anclaje posterior. Los extremos libres de estas suturas anudadas continuacin, se tensan , con los ojales de las 2 anclas siendo utilizados como poleas para tirar del nudo hacia abajo sobre el manguito. ( C) Las suturas restantes estn vinculados como puntos de colchn , pero las colas de sutura no se cortan . Las colas de sutura restantes estn atravesados sobre la huella , haciendo coincidir las extremidades de sutura y que pasa cada uno de estos pares de sutura a travs de los ojales cerrados de 3 tacos -in sin nudo separado. ( D ) la reparacin final despus de la fijacin lateral. El recuadro muestra el patrn de diamante de la reparacin .

Los extemos restantes se van a unir y atar en los anclajes laterales, siguiendo el siguiente patrn: la cuerda 1 con 6, 2 con 7 y 3 con 8, siendo estiradas y ancladas en los puntos laterales con la siguiente pauta: en el posterior se ubicaran los extremos 1-6, en el medio extremos 2-7 y en el anterior extremo 3-8, de esta forma se generan tres puntos oblicuos que proporcionan estabilidad y durabilidad. (Fig.7)

( fig.7) DBK reparar con 2 anclajes de doble cargado medial , vinculados a 3 anclas lateralmente . Esta configuracin de reparacin ofrece el doble de suturas compresivas oblicuas vinculados y 3 veces ms intersecciones de sutura como los que permite la tcnica transsea equivalente estndar.

DISCUSION

BIBLIOGRAFIA.Eduardo sanchez alepuz. Sutura transosea artrsocopica en las roturas del manguito rotador. MBA inst. 2013;(2)1-14.Burkhart S, Denard P, Obopilwe E, Mazzocca A. Optimizing Pressurized Contact Area in Rotator Cuff Repair:The Diamondback Repair. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 28, No 2 (February), 2012: pp 188-195.

Miguel ngel Ruiz Ibn,, Roque Prez Expsito, Jorge Daz Heredia, Miguel Garcia Navlet, Ricardo Cullar, Jose Luis vila Lafuente et al. Reparacin artroscpica de las roturas del manguito rotador. Rev. artros. Y ciruga articular. 2 0 1 4;21(2):114.